KOnSEP LUKA - S1 Keperawatan UMM

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
* KOnSEP LUKA *
Dewi Baririet Baroroh., S.Kep., Ns
Basic Nursing Department
PSIK FIKES UMM 2011
1. KULIT
Bagian kulit :
1. Epidermis : paling atas dan tipis
2. Dermis : dalam dan tebal. Terdiri atas rambut, kelenjar, pemuluh darah, dan saraf.
3. Subcutan
4. Otot
* Hipodermis : lapisan antara jaringan dan organ : fasia. Letaknya di bawah dermis, sebelum sub cutan.
Fungsi Kulit :
1. Proteksi :
a. Melindungi kulit untuk mencegah masuknya microorganisme ke dalam tubuh
b. Mencegah masuknya substansi asing masuk dalam tubuh
c. Mempertahankan dari bahan kimia yang masuk dalam tubuh
d. Tempat keluar masuknya air dalam tubuh
e. Melindungi lapisan di bawahnya
f. Melindungi dari ultraviolet
g. Bantalan untuk mencegah trauma organ di dalam tubuh
h. Memproduksi zat
i. Mengatur regulasi air
2. Termoregulasi
a. Mengontrol suhu badan dengan konveksi, evaporasi, konduksi dan radiasai
b. Membantu tubuh menyesuaikan dengan suhu lingkungan
c. Menghilangkan panas saat beraktivitas
d. Membuat tubuh menggigil dan bulu uduk berdiri, untuk mempertahankan tubuh tetap hangat
walau di suhu dingin
e. Mendinginkan tubuh saat terjadi evaporasi
3. Metabolisme
a. Membantu aktivasi vitamin D dan mengunakan vitamin D
b. Membantu tubuh mengeluarkan zat sisa
c. Menyerap medikasi
d. Menyimpan lemak
e. Berperan dalam regulasi cardiac output dan tekanan darah
4. Sensasi
a. Merasakan adanya sensai : dingin, panas, nyeri, tekanan dan sentuhan
b. Menyalurkan sensai sosial dan seksual
c. Membantu keintiman secara fisik
5. Komunikasi
a. Mengkomunikasikan preasaan dan mood yang terlihat dari ekspresi wajah
b. Mengambarkan marah, malu atau takut (merah, berkeringat, pucat)
Drainage : pengaliran kotoran dari luka. Biasanya mengandung protein dan jaringan yang mati, yang
merupakan produk infeksi > eksudat/nanah>serous jernih.
Tipe drainase :
1. Serosa : kandunganya adalah serum, biasanya jernih, tipis dan berair
2. Serosanguin : tersusun atas serum dan darah
3. Sanguin : berdarah, tersusun sebagian besar darah
4. Purulent : mengandung nanah
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Penyebab kerusakan kulit :
1. Imobilitas : rendahnya aktifitas (duduk dan berbaring terlalu lama, paralisis)
2. Nutrisi tidak adekuat (kurus, ketidakcukupan protein)
3. Tingkat hidrasi (kelebihan dan kekurangan volum cairan)
4. Kelembapan lingkungan (urin, feses)
5. Kerusakan mental
6. Penambahan usia
7. Kerusakan imun (SLE< AIDS)
8. Cancer atau neoplasma
2. LUKA
Pengertian
Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit ( Taylor, 1997). Luka adalah kerusakan
kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh lain (Kozier, 1995).
Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :
1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ
2. Respon stres simpatis
3. Perdarahan dan pembekuan darah
4. Kontaminasi bakteri
5. Kematian sel
Jenis-Jenis Luka
Luka sering digambarkan berdasarkan bagaimana cara mendapatkan luka itu dan menunjukkan derajat
luka (Taylor, 1997).
1. Berdasarkan tingkat kontaminasi
a. Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah takterinfeksi yang mana tidak terjadi proses
peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan, genital dan urinari
tidak terjadi. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan
drainase tertutup (misal; Jackson – Pratt). Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.
b. Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan luka pembedahan dimana
saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi
tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% - 11%.
c. Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan
dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna;
pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka
10% - 17%.
d. Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya mikroorganisme pada luka.
2. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka
a. Stadium I : Luka Superfisial (“Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis
kulit.
b. Stadium II : Luka “Partial Thickness” : yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan
bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi,
blister atau lubang yang dangkal.
c. Stadium III : Luka “Full Thickness” : yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi
kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi
tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan
epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis
sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.
d. Stadium IV : Luka “Full Thickness” yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan
tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.
3. Berdasarkan waktu penyembuhan luka
a. Luka akut : yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep
penyembuhan yang telah disepakati.
b. Luka kronis yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan,
dapat karena faktor eksogen dan endogen.
Mekanisme terjadinya luka :
1. Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal
yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura
seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi)
2. Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan
dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.
3. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang
biasanya dengan benda yang tidak tajam.
4. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau
yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.
5. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau
oleh kawat.
6. Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya
lukanya akan melebar.
7. Luka Bakar (Combustio)
* Decubitus/luka tekan : karena proses tertekan yang lama di area tertentu bagian tubuh. Tekanan tersebut
menyebakan gangguan sirkulasi, memperberat nekrosis, timbulnya lecet kemerahan.
 Luka stasis vena = biasanya di ekstremitas bawah. Merupakan respon local hipoksia yang dialami
oleh bagian tubuh tertentu
 Luka diabetik + pasien dg dekubitus
Fase penyembuhan luka :
1. Vascular response : beberapa detik setelah terjadinya luka pada tipe apapun, respon tubuh dengan
penyempitan pembuluh darah (konstriksi) untuk menghambat perdarahan dan mengurangi pajanan
terhadap bakteri. Pada saat yang sama, protein membentuk jaringan fibrosa untuk menutup luka. Ketika
trombosit bersama protein menutup luka, luka menjadi lengket dan lemb membentuk fibrin. Setelah
10-30 menit setelah terjadinya luka, pembuluh darah melebar karena serotonin yang dihasilkan trombosit.
Plasma darah mengaliri luka dan melawan toxin yang dihasilkan microorganisme, membawa oksigen
dan nutrisi yang dibutuhkan untuk penyembuhan luka dan membawa agen fagosit untuk melawan bakteri
maupun jaringagan yang rusak.
2. Infmamasi : Bagian luka akan menjadi hangat dan merah karen aprose fagositosis. Fase inflamasi terjadi
4-6 hari seteah injury. Tujuan inflamasi untuk membatasi efek bakteri dengan menetralkan toksin dan
penyebaran bakteri.
3. Proliferasi/resolusi : penumpukan deposit kolagen pada luka, angiogenesis (pembentukan pembuluh
darah baru), proliferasi dan pengecilan lebar luka. Fase ini berhenti 2 mgg setelah terjadinya luka, tetapi
proses ini tetap berlangsung lambat 1- 2 tahun. Fibroblast mensistesis kolagen dan menumbuhkan
sel baru. Miofibroblas menyebabkan luka menyempit, bila tidak terjadi penyempitan akan terjadi
kematian sel. Contohnya jika terjadi scar atau kontraktur. Epitelisasi adalah perpindahan sel epitel
dari area sekitar folikel rambut ke area luka. Perpingahan tersebut terbatas 3 cm. Epitelisai akan lebih
cepat jika luka dalam keadaan lembab.
4. Maturasi/rekontruksi : fase terakhir penyembuhan dengan remodelling scaryang terjadi. Biasanya
terjadi selam asetahun atau lebih seteleh luka tertutup. Selama fase ni fibrin di bentuk ulang,
pembuluh darah menghilang dan jaringan memerkuat susunananya. Remodeling ini mencakup
sintesis dan pemecahan kolagen.
Faktor yang Mempengaruhi Luka
1. Usia
Anak dan dewasa penyembuhannya lebih cepat daripada orang tua. Orang tua
lebih sering terkena penyakit kronis, penurunan fungsi hati dapat mengganggu sintesis
dari faktor pembekuan darah.
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
2. Nutrisi
Penyembuhan menempatkan penambahan pemakaian pada tubuh. Klien memerlukan diit
kaya protein, karbohidrat, lemak, vitamin C dan A, dan mineral seperti Fe, Zn. Klien
kurang nutrisi memerlukan waktu untuk memperbaiki status nutrisi mereka setelah
pembedahan jika mungkin. Klien yang gemuk meningkatkan resiko infeksi luka dan
penyembuhan lama karena supply darah jaringan adipose tidak adekuat.
3. Infeksi
Infeksi luka menghambat penyembuhan. Bakteri sumber penyebab infeksi.
Sirkulasi (hipovolemia) dan Oksigenasi
Sejumlah kondisi fisik dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Adanya
sejumlah besar lemak subkutan dan jaringan lemak (yang memiliki sedikit pembuluh
darah). Pada orang-orang yang gemuk penyembuhan luka lambat karena jaringan lemak
lebih sulit menyatu, lebih mudah infeksi, dan lama untuk sembuh. Aliran darah dapat
terganggu pada orang dewasa dan pada orang yang menderita gangguan pembuluh darah
perifer, hipertensi atau diabetes millitus. Oksigenasi jaringan menurun pada orang yang
menderita anemia atau gangguan pernapasan kronik pada perokok.
Kurangnya volume darah akan mengakibatkan vasokonstriksi dan menurunnya
ketersediaan oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka.
4. Hematoma
Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka secara bertahap
diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi jika terdapat bekuan yang besar
hal tersebut memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga menghambat
proses penyembuhan luka.
5. Benda asing
Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan terbentuknya
suatu abses sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini timbul dari serum, fibrin,
jaringan sel mati dan lekosit (sel darah merah), yang membentuk suatu cairan yang
kental yang disebut dengan nanah (“Pus”).
6. Iskemia
Iskemia merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah pada
bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat terjadi akibat dari
balutan pada luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat faktor internal yaitu adanya
obstruksi pada pembuluh darah itu sendiri.
7. Diabetes
Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula darah,
nutrisi tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan terjadi penurunan
protein-kalori tubuh.
8. Keadaan Luka
Keadaan khusus dari luka mempengaruhi kecepatan dan efektifitas penyembuhan
luka. Beberapa luka dapat gagal untuk menyatu.
9. Obat
Obat anti inflamasi (seperti steroid dan aspirin), heparin dan anti neoplasmik
mempengaruhi penyembuhan luka. Penggunaan antibiotik yang lama dapat membuat
seseorang rentan terhadap infeksi luka.
a. Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh terhadap cedera
b. Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan
c. Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri penyebab
kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah luka pembedahan tertutup, tidak
akan efektif akibat koagulasi intravaskular.
Penangan medis dalam penyembuhan luka :
1. Stimulasi elektrik : stimulate DNA sintesis, aliran darah, prolierasi fibroblas dan mendorong migrasi sel
epitel.
2. HBO (hiperbarik oksigen) : memberikan oksigen dengan kadar tinggi. Menaikkan kandungan oksigen
jarina yang lka sehingganutri dan fibroblas meningkat.
3. Pemberian hormon pertumbuhan
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
4. Rawat luka
Komplikasi Penyembuhan Luka
1. Infeksi
Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama pembedahan atau
setelah pembedahan. Gejala dari infeksi sering muncul dalam 2 – 7 hari setelah
pembedahan. Gejalanya berupa infeksi termasuk adanya purulent, peningkatan drainase,
nyeri, kemerahan dan bengkak di sekeliling luka, peningkatan suhu, dan peningkatan
jumlah sel darah putih.
2. Perdarahan
Perdarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan, sulit membeku pada
garis jahitan, infeksi, atau erosi dari pembuluh darah oleh benda asing (seperti drain).
Hipovolemia mungkin tidak cepat ada tanda. Sehingga balutan (dan luka di bawah
balutan) jika mungkin harus sering dilihat selama 48 jam pertama setelah pembedahan
dan tiap 8 jam setelah itu.Jika perdarahan berlebihan terjadi, penambahan tekanan
balutan luka steril mungkin diperlukan. Pemberian cairan dan intervensi pembedahan
mungkin diperlukan.
3. Dehiscence dan Eviscerasi
Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling serius.
Dehiscence adalah terbukanya lapisan luka partial atau total. Eviscerasi adalah keluarnya
pembuluh melalui daerah irisan. Sejumlah faktor meliputi, kegemukan, kurang nutrisi,
,multiple trauma, gagal untuk menyatu, batuk yang berlebihan, muntah, dan dehidrasi,
mempertinggi resiko klien mengalami dehiscence luka. Dehiscence luka dapat terjadi 4 –
5 hari setelah operasi sebelum kollagen meluas di daerah luka. Ketika dehiscence dan
eviscerasi terjadi luka harus segera ditutup dengan balutan steril yang lebar, kompres
dengan normal saline. Klien disiapkan untuk segera dilakukan perbaikan pada daerah
luka.
Mekanisme luka
Penyembuhan luka sering kali di hubungkan dengan luka pada kulit, tetapi sebenarnya tidak hanay
pada kulit, bias tulang, tendon, otot, oragan dan jaringan. Tujuan utama penyembuhan luka agar jaringan dapat
kembali ke bentuk semula dan berfungsi secara normal. Hasil minimal yang dicapai adalah kerusakan yang
terjadi minimal, tidak ada komplikasi dari luka dan luka dapat berproliferasi.
Penyembuhan luka adalah proses komplek dan dinamis dalam proses perbaikan jaringan secara
anatomi dan fungsinya. Penyembuhan luka ibarat proses membangun rumah. Bahan untuk membuatnya harus
cukup, seperti nutrisi, aliran darah, dan oksigen. Idealnya proses penyembuhan meliputi anatomi, fungsi dan
penampakan.
3. PENGKAJIAN LUKA :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Letak anatomi luka
Berapa lama sudah terjadi
UKURAN : lebar, panjang dan dalam
Warna dan penampakan luka dan jaringan sekitar
Tipe jaringan luka (granulasi, subcutan, otot, escar, nanah)
Ada tidaknya eksudat
Teraba panas, dingi, keras, lembut, dan observasi lainnya
Keluhan nyeri, gatal, tertarik
4. Intervensi keperawatan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Diet makanan sehat : memenuhi kebutuhan energi dan protein
Minum yang cukup
Medikasi
Aktivitas
Tidak merokok
Rawat Luka
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
PUSTAKA
Black&Hawks.2005.Medical - Surgical Nursing, Clinical Management
Edition.Missouri:Elsevier Saunders
Price&Wilson.2001.Patofisiologi.Jakarta:EGC
Rosdahi&Kowalski.2008.Textbook of Basic Nursing.Philadelphia:Lippincot
Stillman,Richard M.2010.Wound care.www.webmd.com.21 November 2010
For
Positive
Outcomes
7th