evaluasi penggunaan obat hipoglikemia pada
advertisement
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI EVALUASI PENGGUNAAN OBAT HIPOGLIKEMIA PADA PASIEN DI INSTALASI RAWAT INAP BANGSAL BAKUNG RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL PERIODE AGUSTUS 2015 SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S. Farm.) Program Studi Farmasi Oleh: Megarista Afriana Putri NIM: 128114108 FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2016 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI EVALUASI PENGGUNAAN OBAT HIPOGLIKEMIA PADA PASIEN DI INSTALASI RAWAT INAP BANGSAL BAKUNG RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL PERIODE AGUSTUS 2015 SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S. Farm.) Program Studi Farmasi Oleh: Megarista Afriana Putri NIM: 128114108 FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2016 i PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI ii PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI iii PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI HALAMAN PERSEMBAHAN “NEVER GIVE UP ON WHAT YOU REALLY WANT TO DO. THE PERSON WITH BIG DREAMS IS MORE POWERFUL THEN THE ONE WITH ALL THE FACTS” Albert Einstein “Janganlah kamu kuatir tentang apapun juga, tetapi nyatakanlah dalam segala hal keinginanmu kepada Allah dalam doa dan permohonan dengan ucapan syukur” Filipi 4:6 Karya ini saya persembahkan kepada : Tuhan Yesus Kristus yang senantiasa membimbing studi saya dan kehidupan saya Ayahanda dan Ibunda atas cinta kasih, doa, dan semangat Sahabat dan Teman-temanku yang selalu mendukung Almamaterku Sanata Dharma iv PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI v PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI vi PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PRAKATA Puji dan syukur kepada Tuhan Yesus Kristus atas segala limpahan kasih, berkat dan bimbingan-Nya penulis dapat menyelesaikan penulisan skripsi yang berjudul “Evaluasi Penggunaan Obat Hipoglikemia Pada Pasien Di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati bantul Periode Agustus 2015” dengan baik. Penulisan skripsi ini ditujukan untuk memenuhi salah satu syarat memperoleh gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.) pada program studi Farmasi, Jurusan Farmasi, Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Penulis menyadari bahwa dalam penulisan skripsi ini banyak dibantu dan didukung oleh berbagai pihak sehingga penulis mampu menyelesaikan skripsi ini dengan baik. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada: 1. Direktur dan staf RSUD Panembahan Senopati Bantul atas kesediaannya memberikan ijin untuk melakukan penelitian. 2. Dekan Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta atas kesempatan dan ijin yang diberikan untuk melakukan penelitian. 3. Maria Wisnu Donowati, M.Si., Apt., selaku dosen pembimbing yang telah memberikan arahan, bimbingan, saran dan dukungan dalam proses penyusunan skripsi. 4. dr. Fenty, M.Kes., Sp.PK. selaku dosen penguji yang telah memberikan saran dan masukan dalam penyusunan skripsi ini. 5. Christianus Heru Setiawan, M.Sc., Apt. selaku dosen penguji yang telah memberikan saran dan masukan dalam penyusunan skripsi ini. vii PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 6. Ayahanda Gono Tri Seno Putro dan Ibunda Ari Kristini tercinta yang senantiasa mendukung dan memberikan semangat serta doa kepada penulis dalam menyelesaikan penyusunan skripsi ini. 7. Adik-adikku, Deaventa Arfiantika Putri dan Ivandro Arsena Putra tercinta yag selalu mendukung dan memberikan doa kepada penulis dalam menyelesaikan penyusunan skripsi ini. 8. Sahabat dan teman-teman yang selalu mendukung dan memberikan semangat kepada penulis dalam menyelesaikan penyusunan skripsi ini. 9. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu per satu dan telah membantu dalam penyelesaian skripsi ini. Penulis menyadari bahwa dalam penulisan skripsi ini terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh sebab itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak. Semoga skripsi ini dapat berguna bagi penulis dan pembaca. Yogyakarta, 25 Januari 2016 Penulis viii PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ........................................................................................... i HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ................................................... ii HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................ iii HALAMAN PERSEMBAHAN ......................................................................... iv PERNYATAAN KEASLIAN KARYA .............................................................. v PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ................................................ vi PRAKATA ....................................................................................................... vii DAFTAR ISI ..................................................................................................... ix DAFTAR TABEL ............................................................................................ xiii DAFTAR GAMBAR ........................................................................................ xv DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................... xvii INTISARI ...................................................................................................... xviii ABSTRACT ...................................................................................................... xix BAB I. PENGANTAR ........................................................................................ 1 A. Latar Belakang ........................................................................................ 1 1. Perumusan Masalah .......................................................................... 3 2. Keaslian Penelitian ........................................................................... 4 3. Manfaat Penelitian ............................................................................ 6 B. Tujuan Penelitian .................................................................................... 6 1. Tujuan Umum ................................................................................... 6 2. Tujuan Khusus .................................................................................. 7 BAB II. PENELAAHAN PUSTAKA ................................................................. 8 ix PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI A. Diabetes Melitus ...................................................................................... 8 1. Definisi ............................................................................................. 8 2. Faktor Risiko .................................................................................... 9 3. Etiologi ........................................................................................... 10 4. Patofisiologi ................................................................................... 11 5. Manifestasi Klinis ........................................................................... 12 6. Diagnosis ........................................................................................ 13 7. Penyakit Penyerta ........................................................................... 13 8. Komplikasi ..................................................................................... 15 9. Tujuan Terapi ................................................................................. 17 10. Algoritma Terapi Diabetes Melitus Tipe 2 ...................................... 18 B. Obat Hipoglikemia ................................................................................ 21 1. Obat Hipoglikemia Oral .................................................................. 21 2. Insulin ............................................................................................ 24 C. Keterangan Empiris ............................................................................... 29 BAB III. METODE PENELITIAN ................................................................... 30 A. Jenis dan Rancangan Penelitian ............................................................. 30 B. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional ......................................... 31 1. Variabel Penelitian .......................................................................... 31 2. Definisi Operasional ....................................................................... 31 C. Ruang Lingkup Penelitian ...................................................................... 34 D. Subyek Penelitian .................................................................................. 35 E. Instrumen Penelitian .............................................................................. 35 x PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI F. Lokasi Penelitian ................................................................................... 36 G. Tata Cara Penelitian .............................................................................. 36 1. Tahap Analisis Situasi ..................................................................... 36 2. Tahap Pengumpulan Data ............................................................... 37 3. Tahap Analisis Data ........................................................................ 37 H. Tata Cara Analisis Hasil ........................................................................ 38 I. Keterbatasan Kelemahan Penelitian ....................................................... 39 BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN .......................................................... 40 A. Profil Penggunaan Obat Hipoglikemia Di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul ........................................ 40 1. Demografi Pasien ........................................................................... 40 a. Jenis Kelamin ........................................................................... 40 b. Usia .......................................................................................... 41 c. Lama Perawatan ........................................................................ 43 d. Distribusi Jenis Obat ................................................................. 43 e. Penyakit Penyerta dan Komplikasi ............................................ 44 2. Profil Penggunaan Obat Hipoglikemia ............................................ 47 a. Penggunaan Obat Hipoglikemia Tunggal .................................. 50 b. Penggunaan Obat Hipoglikemia Kombinasi .............................. 52 B. Hasil Evaluasi Keamanan Penggunaan Obat Hipoglikemia Berupa Interaksi Obat Hipoglikemia .................................................................. 54 C. Hasil Evaluasi Efektivitas Berupa Ketepatan Pemilihan Obat, Ketepatan Dosis, dan Waktu Terjadinya Perbaikan Kondisi Pasien ........................ 60 xi PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 1. Ketepatan Pemilihan Obat ............................................................... 60 2. Ketepatan Dosis .............................................................................. 62 3. Waktu Terjadinya Perbaikan Kondisi Pasien ................................... 63 D. Proporsi Penggunaan Obat Hipoglikemia yang Efektif .......................... 65 BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................ 67 A. Kesimpulan ........................................................................................... 67 B. Saran ..................................................................................................... 67 DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 69 LAMPIRAN ..................................................................................................... 76 BIOGRAFI PENULIS ...................................................................................... 94 xii PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI DAFTAR TABEL Tabel I. Manajemen Dislipidemia pada Diabetes Melitus (ESC, 2011) .............. 14 Tabel II. Profil Farmakokinetika Insulin (Dipiro, et al, 2008) ............................ 26 Tabel III. Klasifikasi Preparat Insulin (Dipiro, et al, 2008) ................................ 28 Tabel IV. Distribusi Pasien Rawat Inap Berdasarkan Kelompok Usia di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 .................................................................................................... 42 Tabel V. Distribusi Lama Perawatan Pasien Rawat Inap di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 .... 43 Tabel VI. Distribusi Jenis Obat Yang Diterima Per Hari Selama Dirawat di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 ....................................................................................... 44 Tabel VII. Klasifikasi Penyakit Penyerta dan Komplikasi Pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 .................................................................................................... 45 Tabel VIII. Jenis dan Persentase Komplikasi Pasien Di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 .... 46 Tabel IX. Jenis dan Persentase Penyakit Penyerta Di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 ................. 47 Tabel X. Profil Penggunaan Obat Hipoglikemia Berdasarkan Golongan Obat yang Diterima Pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 .............................................................. 49 xiii PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Tabel XI. Kejadian Interaksi Obat Selama Perawatan Pasien Di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 56 Tabel XII. Kejadian Interaksi Obat Berdasarkan Sifat Interaksi Obat Pada Pasien Di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 ....................................................................................... 57 Tabel XIII. Kejadian Interaksi Obat Yang Melibatkan Obat Hipoglikemia Pada Pasien Di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 ............................................................................ 58 Tabel XIV. Ketepatan Pemilihan Obat Hipoglikemia Pada Pasien Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 .... 61 Tabel XV. Ketepatan Dosis Obat Hipoglikemia Pada Pasien Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 ................. 63 Tabel XVI. Waktu Terjadinya Perbaikan Kondisi Pasien Berdasarkan Hari Rawat Di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 ....................................................................................... 64 xiv PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Algoritma Terapi Diabetes Melitus Tipe 2 (PERKENI, 2011) .......... 19 Gambar 2. Algoritma Terapi Diabetes Melitus Tipe 2 Berdasarkan HbA1c (PERKENI, 2011) ............................................................................................. 20 Gambar 3. Algoritma Pemberian Kombinasi Insulin dan OHO (PERKENI, 2011) 25 Gambar 4. Skema Penelitian Payung .................................................................. 34 Gambar 5. Persentase Demografi Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin ................ 41 Gambar 6. Distribusi Jenis Preparat Insulin yang Diterima Oleh Pasien Di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 ....................................................................................... 48 Gambar 7. Distribusi Jenis Obat Tunggal yang Diterima Oleh Pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 .................................................................................................... 50 Gambar 8. Distribusi Jenis Obat Kombinasi yang Diterima Oleh Pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 ....................................................................................... 52 Gambar 9. Diagram Persentase Kejadian Interaksi Obat Pada Pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 .................................................................................................... 55 Gambar 10. Diagram Proporsi Interaksi Obat Antara Obat Hipoglikemik Dengan Obat Hipoglikemik Dan Interaksi Obat Antara Obat Hipoglikemik Dengan Obat Lain Pada Pasien Di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 .............................................................. 60 xv PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Gambar 11. Diagram Proporsi Efektivitas Penggunaan Obat Berdasarkan Perbaikan Kondisi Pada Pasien Di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 ......................................... 65 xvi PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Data Evaluasi Efektivitas Penggunaan Obat Hipoglikemia ............ 77 Lampiran 2. Data Evaluasi Keamanan Penggunaan Obat Berupa Interaksi Obat 84 Lampiran 3. Formulir Blangko Pengambilan Data ............................................. 90 Lampiran 4. Surat Perijinan RSUD Panembahan Senopati Bantul ..................... 91 Lampiran 5. Surat Perijinan BAPPEDA Daerah Istimewa Yogyakarta .............. 92 Lampiran 6. Surat Perijinan Sekretariat Daerah Istimewa Yogyakarta ............... 93 xvii PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Intisari Pasien dengan diabetes melitus memerlukan terapi dalam jangka panjang. Sebagian besar penderita diabetes melitus mendapatkan jenis obat hipoglikemia lebih dari satu macam, oleh karena itu diperlukan peran farmasis untuk melakukan evaluasi penggunaan obat. Evaluasi yang dapat dilakukan adalah keamanan dan efektivitas. Evaluasi efektivitas dilihat dari outcome perbaikan kondisi pasien sedangkan evaluasi keamanan dilihat dari kejadian interaksi obat. Penelitian ini melihat profil penggunaan obat, keamanan, waktu terjadinya perbaikan kondisi dan proporsi penggunaan obat yang efektif pada pasien di instalasi rawat inap bangsal bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul periode bulan Agustus 2015. Penelitian ini merupakan penelitian non eksperimental dengan rancangan penelitian deskriptif yang bersifat case series dengan pengambilan data secara prospektif. Data yang digunakan dalam penelitian ini adalah rekam medis pasien. Efektivitas penggunaan obat hipoglikemia dievaluasi berdasarkan standar PERKENI tahun 2011. Keamanan penggunaan obat dievaluasi berdasarkan acuan Medscape tahun 2015, sedangkan proporsi penggunaan obat yang efektif dinilai dari perbaikan kondisi pasien sesuai acuan Silvio dan Inzucchi tahun 2011. Pasien pada penelitian ini berjumlah 17 pasien dengan jumlah kasus sebanyak 140 kasus. Profil penggunaan obat hipoglikemia berupa obat tunggal dan kombinasi. Kejadian interaksi obat yang ditemukan seluruhnya bersifat potensial. Waktu terjadinya perbaikan kondisi pasien paling banyak terjadi pada hari rawat ke-5. Proporsi kasus pengobatan yang efektif sebesar 53% pada 9 pasien. Kata kunci: Obat Hipoglikemia, Efektivitas, Keamanan xviii PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI ABSTRACT Diabetes mellitus patients require long-term therapy. Most of them may get many kinds of hypoglycemic drugs. Therefore, the role of pharmacist is required to evaluate drug usage which is related to pharmaceutical care practice. Evaluations that can be done by pharmacist are the safety and effectiveness of the drugs. Effectiveness can be evaluated by outcome and improvement of patient’s condition, while safety can be evaluated by incidences of drug interactions. The aims of this study is to describe profile of hypoglycemic drugs, safety, timing of improved conditions, and effective proportion of the drugs applied to inpatient at Bakung wards Panembahan Senopati Bantul Hospital in August 2015. This study is non experimental research with descriptive design with case series study design and prospective data collection. Data were collected from patient’s medical record. The effectiveness of hypoglycemia drug usage was evaluated based on standard PERKENI 2011. Safety was evaluated based on Medscape 2015, while effective proportion of the drugs was assessed according to Silvio and Inzucchi 2011. Participants in this study were 17 patients with 140 numbers of cases. Profiles of hypoglycemic drugs used in this study were in single and combination forms. The drug interaction incidences of all are potential. Time of improvement condition related to blood glucose target occured on the fifth day of hospitalization. The effective proportion of drugs was found in 9 patients (53%). Key words: Hypoglycemic drugs, effectiveness, safety xix PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI BAB I PENGANTAR A. Latar Belakang Pharmaceutical care merupakan salah satu tugas farmasis dimana farmasis mampu bertanggung jawab terhadap obat yang diberikan kepada pasien. Tujuan pharmaceutical care adalah untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Pharmaceutical care atau asuhan kefarmasian merupakan tanggung jawab farmasis atas kebutuhan terapi obat yang diterima oleh pasien adalah yang paling efektif dan paling aman. Pengobatan yang efektif dapat dilihat dari pemilihan obat yang digunakan dan dosisnya sedangkan pengobatan yang aman dapat dilihat dari adanya interaksi dari obat yang digunakan (Cipolle dan Strand, 2004). Diabetes melitus merupakan gangguan metabolik yang ditandai dengan kenaikan kadar gula darah atau hiperglikemia yang disebabkan karena pengaruh sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya. (American Diabetes Association, 2013). Diabetes melitus memerlukan terapi seumur hidup, karena penyakit ini tidak dapat sembuh secara total namun hanya dapat dikontrol (Sutedjo, 2010). Diabetes melitus menempati peringkat 10 besar penyakit rawat inap di Indonesia pada tahun 2009 sebesar 2,2% dan pada tahun 2010 sebesar 2,36%. Data tersebut menggambarkan pula adanya tingkat kefatalan menyebabkan kematian berdasarkan Case Fatality Rate (CFR) dengan tingkat kematian akibat diabetes melitus sebesar 5,75% pada tahun 2009 dan 4,59% pada tahun 2010 (Kementrian kesehatan RI, 2012). 1 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 2 Kejadian diabetes melitus tipe 2 sembilan kali lebih banyak dibandingkan diabetes melitus tipe 1. Lima hingga sepuluh persen penderita diabetes adalah tipe 1 sedangkan 90-95% penderita diabetes adalah tipe 2 (Klivert dan Fox, 2010). Penderita diabetes melitus terus mengalami kenaikan setiap tahunnya sehingga menurut penelitian WHO, kejadian diabetes mellitus di Indonesia diperkirakan akan terjadi peningkatan dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030 (PERKENI, 2011). Menurut data International Diabetes Federation, pada tahun 2006 memperkiraan penduduk Indonesia yang mengidap diabetes melitus pada tahun 2007 sebesar 2,9 juta orang dan pada tahun 2013 sebesar 8,5 juta orang serta pada tahun 2035 diperkirakan sebesar 14,1 juta orang (International Diabetes Federation, 2006). Dari hasil Riset Kesehatan Dasar pada tahun 2013 prevalensi diabetes yang terdiagnosis dokter tertinggi terdapat di wilayah DI Yogyakarta sebesar 2,6% (Kementrian Kesehatan RI, 2013). Berdasarkan hasil data yang telah dipaparkan, jumlah penderita diabetes melitus di Indonesia mengalami peningkatan sebanyak 2-3 kali lipat. Diabetes melitus merupakan masalah kesehatan masyarakat yang sangat serius yang memerlukan terapi obat dalam jangka waktu lama. Pasien dengan diabetes melitus harus rutin menjalani terapi sebagai upaya pencegahan terjadinya komplikasi yang lebih luas. Sebagian besar penderita diabetes melitus mendapatkan terapi obat hipoglikemia kombinasi atau lebih dari satu macam, maka diperlukan evaluasi terhadap penggunaan obat tersebut. Farmasis adalah sebuah profesi yang diharapkan dapat melakukannya. Salah satu jenis evaluasi penggunaan obat yang dapat dilakukan oleh farmasis adalah efektivitas dan keamanan penggunaan obat. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 3 Efektivitas penggunaan obat berhubungan dengan pemilihan obat yang sesuai indikasi dan ketepatan dosis. Keamanan penggunaan obat berhubungan dengan adanya interaksi obat yang mungkin terjadi. Berdasarkan alasan diatas, maka perlu dilakukan penelitian mengenai “Evaluasi Penggunaan Obat Hipoglikemia pada Pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015”. Penelitian ini dilakukan di RSUD Panembahan Senopati sebagai model karena rumah sakit ini merupakan rujukan di Kabupaten Bantul. Penelitian ini dilakukan di instalasi rawat inap bangsal bakung karena bangsal ini merupakan salah satu dari dua bangsal penyakit dalam di RSUD Panembahan Senopati Bantul. 1. Perumusan Masalah Berdasarkan latar belakang yang telah dikemukakan diatas, maka dapat dirumuskan permasalahan sebagai berikut: a. Seperti apakah profil penggunaan obat hipoglikemia yang diberikan pada pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul selama periode bulan Agustus 2015? b. Seperti apakah keamanan penggunaan obat terkait interaksi obat di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Agustus 2015? c. Pada hari ke berapa terjadi perbaikan kondisi pada pasien terkait dengan perbaikan nilai gula darah pasien? PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 4 d. Berapa proporsi penggunaan obat yang efektif pada terapi pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Agustus 2015? 2. Keaslian Penelitian Penelitian mengenai Evaluasi Penggunaan Obat Hipoglikemia Pada Pasien Di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 belum pernah dilakukan akan tetapi, terdapat beberapa penelitian yang terkait dengan efektivitas dan keamanan penggunaan obat yang telah dilakukan oleh beberapa peneliti lain, diantaranya yaitu: a. Penelitian yang dilakukan oleh Lestari (2013) tentang Gambaran Efektivitas Penggunaan Obat Antidiabetik Tunggal dan Kombinasi Dalam Mengendalikan Gula Darah Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe II di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Fatmawati Tahun 2012. Penelitian yang dilakukan secara retrospektif ini untuk mengidentifikasi efektivitas penggunaan obat antidiabetik dengan terkendalinya kadar gula darah sewaktu. Hasil penelitian ini ditemukan penggunaan ADO tunggal yang efektif adalah Metformin dengan gula darah sewaktu terkendali pada hari ke-4 dan Sulfonilurea dengan gula darah sewaktu terkendali pada hari ke-5 sedangkan penggunaan ADO kombinasi yang efektif adalah Gludepatic dengan Gliquidone dengan gula darah sewaktu terkendali pada hari ke-3. b. Penelitian yang dilakukan oleh Susilowati dan Rahayu (2012) yang meliputi identifikasi Drug Related Problem (DRPs) yang Potensial Mempengaruhi Efektivitas Terapi Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Rawat Inap RSUD PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 5 Tugurejo Semarang periode 2007-2008. Penelitian ini dilakukan secara retrospektif untuk mengetahui gambaran penggunaan antidiabetik, angka kejadian DRPs, jumlah kejadian DRPs beserta penyebab yang potensial mempengaruhi efektivitas terapi pada pasien Diabetes Melitus Tipe 2. Hasil penelitian menunjukkan angka kejadian DRPs yang mempengaruhi efektivitas terapi sebesar 23,3% dari 43 pasien dengan ketidaktepatan pemilihan obat sebanyak 11 kasus, dosis terlalu rendah 1 kasus. c. Penelitian yang dilakukan oleh Arifin, Prasetyanigrum dan Andayani (2006) mengenai Evaluasi Kerasionalan Pengobatan Diabetes Melitus Tipe 2 Pada Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang Tahun 2006 secara retrospektif, mengkaji ketepatan pemilihan obat, ketepatan dosis serta interaksi obat yang terjadi. Hasil kajian ditemukan sebanyak 100% pemilihan obat yang tepat, 100% dosis tepat dengan obat paling banyak digunakan adalah metformin (46,87%). Interaksi obat yang terjadi ditemukan 1 kasus pada antidiabetik dengan diuretik tiazid. d. Penelitian yang dilakukan oleh Mayasari (2015) mengenai Analisis Potensi Interaksi Antidiabetik Injeksi Insulin Pada Peresepan Pasien Rawat Jalan Peserta Askes Rumah Sakit Dokter Soedarso Pontianak Periode April-Juni 2013. Penelitian ini dilakukan dengan rancangan retrospektif secara deskriptif mengkaji potensi interaksi obat antidiabetik injeksi insulin. Hasil penelitian ini berupa potensi interaksi obat terjadi 20% pada resep yang menerima <5 jenis obat dan 46% pada resep yang menerima >5 jenis obat. Hasil penelitian juga PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 6 terdapat 107 kejadian interaksi obat dengan mekanisme interaksi farmakokinetik 3,74%, farmakodinamik 59,81% dan tidak diketahui 36,45%. Perbedaan penelitian ini dibandingkan dengan penelitian lain yang telah disebut diatas adalah penelitian ini dilakukan untuk mengetahui efektivitas dan keamanan penggunaan obat hipoglikemia di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul. Perbedaan dengan peneliti terdahulu terletak pada sifat pengambilan data, subyek yang diteliti, periode pelaksanaan penelitian, serta tempat penelitian. Persamaan dengan peneliti terdahulu terletak pada kajian penelitian mengenai efektivitas penggunaan obat hipoglikemia yang meliputi ketepatan dosis dan pemilihan obat serta keamanan penggunaan obat yang meliputi adanya interaksi obat yang mungkin terjadi. 3. Manfaat Penelitian Hasil dari penelitian ini dapat digunakan untuk menerapkan Pharmaceutical Care sebagai pendukung proses terapi pasien dalam pelaksanaan praktek farmasi klinik oleh farmasis di RSUD Panembahan Senopati Bantul serta digunakan untuk meningkatkan mutu pelayanan terapi. B. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk mengkaji penggunaan obat hipoglikemia pada pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Agustus 2015. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 7 2. Tujuan Khusus a. Untuk mengidentifikasi profil penggunaan obat hipoglikemia pada pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Agustus 2015. b. Untuk mengidentifikasi keamanan penggunaan obat terkait interaksi obat pada pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Agustus 2015. c. Untuk mengidentifikasi waktu terjadinya perbaikan kondisi pasien yang diamati melalui perbaikan kadar gula darah pasien. d. Untuk mengetahui proporsi penggunaan obat yang efektif pada pasien dilihat dari hasil pemeriksaan yang telah ditentukan. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI BAB II PENELAAHAN PUSTAKA A. Diabetes Melitus 1. Definisi Diabetes melitus merupakan penyakit gangguan metabolik kronis yang ditandai dengan hiperglikemia yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak dan protein yang disebabkan karena terjadinya penurunan sekresi insulin, autoimun dan berkurangnya sensitivitas insulin pada jaringan perifer (Amod et al, 2012). Diabetes melitus merupakan penyakit kronis yang kompleks dimana memerlukan perawatan medis secara terus-menerus dan dalam jangka waktu yang panjang untuk mengontrol kadar glukosa di dalam tubuh. Diabetes melitus dapat diklasifikasikan menjadi empat tipe berdasarkan penyebab dan proses terjadinya penyakit (American Diabetes Association, 2014). Klasifikasi diabetes melitus terdiri dari: a. Diabetes melitus tipe 1 Pada penyakit diabetes melitus tipe 1, sel-sel beta pankreas yang berfungsi untuk menghasilkan insulin mengalami kerusakan yang disebabkan oleh reaksi autoimun sehingga mengakibatkan insulin tidak dapat disekresikan sehingga terjadi defisiensi insulin (Goldenberg dan Punthakee, 2013). Diabetes Melitus tipe 1 umumnya timbul pada masa anak, bermanifestasi pada masa pubertas (Dipiro et al, 2008). 8 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 9 b. Diabetes melitus tipe 2 Diabetes melitus tipe 2 berhubungan dengan resistensi dan gangguan sekresi insulin sehingga insulin tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan (Mitchell, 2009). Penyakit ini dapat menyerang segala usia namun penderita diabetes melitus tipe 2 pada umumnya adalah orang dewasa yang menderita obesitas diatas umur 40 tahun (Hasaan et al, 2013). c. Diabetes melitus gestasional Diabetes melitus gestasional (DMG) merupakan suatu gangguan toleransi karbohidrat yang terjadi atau diketahui pertama kali pada saat kehamilan sedang berlangsung dan umumnya bersifat sementara (PERKENI, 2011). Diabetes melitus gestasional terjadi pada wanita selama masa kehamilan dan kembali normal setelah proses kehamilan. Diabetes melitus gestasional cenderung terjadi sekitar 24 minggu setelah kehamilan (Thompson et al, 2013). d. Diabetes melitus tipe lain Diabetes melitus tipe lain adalah diabetes yang disebabkan oleh defek genetik fungsi sel beta, defek genetik insulin, penyakit eksokrin pankreas, endrokrinopati, diabetes karena obat atau zat kimia, infeksi, imunologi atau sindroma genetik lain yang berkaitan dengan diabetes melitus (PERKENI, 2011). 2. Faktor Risiko Faktor risiko diabetes melitus dapat dibedakan menjadi 2 yaitu faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 10 Faktor risiko yang dapat dimodifikasi meliputi obesitas, kurangnya aktivitas fisik, merokok, mengonsumsi alkohol, pola makan, diet yang rendah serat dan rendah kadar lemak jenuh yang tinggi. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi meliputi usia, jenis kelamin, dan faktor genetik (Goldstein, and Wieland, 2008). Peningkatan berat badan dapat mengakibatkan berkurangnya sensitivitas tubuh terhadap efek insulin sehingga menyebabkan terjadinya resistensi insulin. Obesitas berhubungan dengan berkurangnya reseptor insulin pada otot, hati dan permukaan sel lemak yang dapat memperparah resistensi insulin (Abdullah et al, 2009). 3. Etiologi Diabetes melitus tipe 2 dapat disebabkan penurunan sekresi insulin dan resistensi insulin (Kaku, 2010). Resistensi insulin yaitu ketidakmampuan sel -sel sasaran insulin dalam merespon insulin secara normal (Mitchell, 2009). Resistensi insulin merupakan resistensi terhadap efek insulin pada saat penyerapan, metabolisme atau penyimpanan glukosa sehingga menyebabkan berkurangnya penyerapan glukosa di jaringan lemak dan otot (Ganda et al, 2010). Resistensi insulin ditandai dengan peningkatan lipolisis, peningkatan produksi asam lemak bebas, peningkatan produksi glukosa di hati serta penurunan pengambilan glukosa pada sel otot (Robbins and Cotran, 2009). Diabetes melitus tipe 1 disebabkan karena disfungsi sel beta pankreas, yaitu ketidakmampuan sel-sel beta pankreas dalam beradaptasi terhadap kebutuhan jangka panjang insulin di jaringan perifer seperti otot, hati dan lemak. Sel-sel beta pankreas tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan insulin PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 11 di dalam tubuh sehingga kadar glukosa akan meningkat dan mengakibatkan gangguan pengontrolan glukosa di dalam darah (D’adamo and Caprio, 2011). 4. Patofisiologi Pada keadaan normal glukosa di dalam tubuh diatur oleh hormon insulin yang diproduksi oleh sel-sel beta pankreas. Hormon insulin mengatur kadar glukosa di dalam darah selalu berada dalam batas aman baik saat keadaan puasa maupun tidak. Kadar glukosa didalam tubuh dipertahankan antara 70-120 mg/dL (Ganong and McPhee, 2006). Dalam keadaan normal, insulin akan berikatan dengan reseptor khusus di permukaan sel beta pankreas. Sekresi insulin dipengaruhi oleh kadar glukosa di dalam darah. Apabila glukosa telah mencapai kadar tertentu, insulin akan disekresikan untuk membuka sel-sel hati, otot dan lemak sehingga glukosa dapat masuk ke dalam sel-sel tersebut. Maka, jumlah glukosa di dalam darah tidak menumpuk dan kadar glukosa di dalam darah tetap dipertahankan normal (Ganong and McPhee, 2006). Diabetes melitus tipe 2 dapat terjadi karena berkurangnya kemampuan jaringan perifer dalam merespon insulin atau sel-sel sasaran insulin gagal merespon insulin secara normal sehingga terjadi resistensi insulin (Huether and McCance, 2008). Pada Diabetes melitus tipe 2, sel beta kelenjar pankreas dapat memproduksi insulin, namun insulin yang diproduksi tidak dapat berfungsi dan tidak dapat merangsang reseptor untuk melekat pada reseptor insulin. Tidak melekatnya insulin pada reseptor maka glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel sehingga glukosa yang semakin banyak diproduksi akan meningkat di dalam darah (Dipiro et al, 2008). Kelainan fungsi pada reseptor juga merupakan faktor PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 12 terjadinya resistensi insulin. Aktivasi reseptor insulin pada jaringan berkaitan dengan translokasi transporter glukosa atau GLUT-4 ke membran sel. GLUT-4 berfungsi mengangkut glukosa dari ekstraseluler ke intraseluler. Glukosa yang ditransfer ini akan digunakan sebagai substrat energi atau disimpan dalam bentuk glikogen (Nugroho, 2012). Pada diabetes melitus tipe 1 terjadi disfungsi sel beta pankreas yang dapat menyebabkan insulin tidak dapat diproduksi sehingga insulin tidak ditangkap oleh reseptor insulin pada permukaan sel otot, yang menyebabkan glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel dan tidak dapat digunakan untuk metabolisme menjadi energi serta akibatnya tidak dapat mengatasi terjadinya hiperglikemia (Huether and McCance, 2008). 5. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis dari diabetes melitus tipe 1 adalah keluhan klasik DM berupa poliuria (sering buang air kecil), polidipsia (sering merasa haus), polifagia (sering merasa lapar), dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain yang sering muncul dapat berupa lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita. Diabetes melitus tipe 1 umumnya lebih sering terjadi pada orang usia muda (PERKENI, 2011). Manifestasi klinis pada diabetes melitus tipe 2 umumnya hampir tidak ada. Diabetes melitus tipe 2 seringkali muncul tanpa diketahui dan penanganan baru dimulai beberapa tahun kemudian ketika penyakit sudah berkembang dan komplikasi sudah terjadi. Penderita diabetes melitus tipe 2 umumnya lebih mudah PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 13 terkena infeksi, sukar sembuh dari luka, daya penglihatan makin buruk, dan umumnya menderita hipertensi, hiperlipidemia, obesitas, dan juga komplikasi pada pembuluh darah dan syaraf (Dipiro et al, 2008). 6. Diagnosis Diagnosis diabetes melitus dipastikan oleh peningkatan glukosa darah yang memenuhi salah satu dari kriteria berikut: a. Glukosa darah sewaktu >200 mg/dL (11,1 mmol/L) dengan gejala dan tanda klasik seperti poliuria, polidipsi, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya. b. Glukosa darah puasa >126 mg/dL pada lebih dari satu kali pemeriksaan. c. Tes toleransi glukosa oral (TTGO) yang abnormal jika glukosa >200 mg/dL 2 jam setelah pemberian karbohidrat standar 75 g glukosa anhidrus (PERKENI, 2011). 7. Penyakit Penyerta a. Dislipidemia Dislipidemia pada penyandang diabetes lebih meningkatkan risiko timbulnya penyakit kardiovaskuler. Gambaran dislipidemia pada penyandang diabetes yaitu peningkatan kadar trigliserida, penurunan kadar kolesterol HDL, sedangkan kadar kolesterol LDL normal atau sedikit meningkat. Pada penyandang diabetes tanpa disertai penyakit kardiovaskular target LDL <100 mg/dl (2,6 mmol/L). Pada pasien usia >40 tahun, dianjurkan untuk diberikan terapi statin untuk menurunkan LDL sebesar 30-40% dari kadar awal (PERKENI, 2011). PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 14 Tabel I. Manajemen Dislipidemia pada Diabetes Melitus (ESC, 2011) Profil Lipid Monoterapi Terapi Kombinasi LDL ↑, HDL (N), TG Resin atau Statin atau Resin+Niacin/Statin atau (N) Niacin atau Ezetimibe Statin+Niacin atau Statin+Ezetimibe LDL ↑ , TG ↑ Statin Statin+Niacin TG ↑ Niacin atau Fibrat Niacin+Fibrat LDL ↑, HDL ↓ Niacin atau Statin Niacin+Statin b. Hipertensi Sasaran target penurunan tekanan darah yaitu <130/80 mmHg, apabila disertai proteinuria >1 gram / 24 jam maka target penurunan tekanan darah <125/75 mmHg. Obat antihipertensi yang dapat digunakan yaitu penghambat ACE, penyekat reseptor angiotensin II, penyekat reseptor beta selektif dengan dosis rendah, diuretik dosis rendah, penghambat reseptor alfa dan antagonis kalsium. Pasien dengan tekanan darah sistolik antara 130-139 mmHg atau tekanan diastolik antara 80-89 mmHg diharuskan melakukan perubahan gaya hidup. Pasien dengan tekanan darah sistolik >140 mmHg atau tekanan darah diastolik >90 mmHg, dapat diberikan terapi farmakologis (PERKENI, 2011). Pasien dengan nilai tekanan darah rata-rata 24 jam >135/85 mmHg memiliki risiko kejadian kardiovaskular dua kali lipat dibandingkan pasien dengan nilai tekanan darah rata-rata 24 jam <135/85 mmHg (Verdecchia, 2000). c. Obesitas Kejadian diabetes melitus dan gangguan toleransi glukosa sering dijumpai pada penyandang obesitas. Obesitas sentral secara bermakna berhubungan dengan sindrom dismetabolik (dislipidemia, hiperglikemia, hipertensi) yang didasari oleh resistensi insulin (PERKENI, 2011). Penurunan berat badan merupakan manajemen diabetes melitus tipe 2. Penurunan berat PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 15 badan 5-10% dari berat badan dapat memperbaiki sindrom dismetabolik dan menurunkan risiko penyakit jantung koroner. Pengelolaan obesitas yang dapat dilakukan yaitu terapi nutrisi dan aktivitas fisik (Handelsman et al., 2011). d. Gangguan Koagulasi Bagi penyandang diabetes melitus tipe 2 yang merupakan faktor risiko kardiovaskuler, termasuk pasien dengan usia >40 tahun yang memiliki riwayat keluarga penyakit kardiovaskular dan kebiasaan merokok, menderita hipertensi, dislipidemia atau albuminuria, dapat diberikan terapi aspirin 75160 mg/hari sebagai strategi pencegahan primer (PERKENI, 2011). 8. Komplikasi Hiperglikemia kronik dan gangguan metabolisme yang ditimbulkannya dapat menyebabkan kerusakan sekunder di berbagai sistem organ terutama ginjal, mata, saraf, dan pembuluh darah (Mitchell, 2009). Diabetes melitus dapat menyebabkan komplikasi jangka panjang yang dapat dikategorikan menjadi dua yaitu: a. Komplikasi makrovaskuler meliputi penyakit arteri koroner, penyakit arteri perifer, dan stroke. 1) Penyakit arteri koroner Penyakit arteri koroner atau aterosklerosis koroner ditemukan pada 5070% penderita diabetes. Gangguan koroner ini dapat menimbulkan angina pektoris (nyeri dada paroksisimal serta tertindih benda berat yang dirasakan di daerah rahang bawah, bahu, lengan hingga pergelangan PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 16 tangan) yang timbul saat beraktifitas atau emosi dan akan mereda setelah beristirahat atau mendapat nitrat sublingual (Permana, 2009). 2) Penyakit arteri perifer Penyakit pembuluh darah pada diabetes lebih sering terjadi pada penderita diabetes dan mengenai arteri distal (dibawah lutut). Pada diabetes melitus, penyakit pembuluh darah perifer biasanya terlambat di diagnosis. Faktor-faktor seperti neuropati, makroangiopati dan mikroangiopati yang disertai infeksi merupakan faktor utama terjadinya proses gangrene diabetik. Penderita dengan gangrene dapat mengalami amputasi, sepsis ataupun kematian (Permana, 2009). 3) Stroke Pada penderita diabetes, stroke lebih sering timbul dengan prognosis yang lebih serius. Stroke disebabkan karena berkurangnya aliran arteri karotis interna dan arteri vertebralis yang timbul akibat gangguan neurologis (Permana, 2009). b. Komplikasi mikrovaskuler meliputi nefropati diabetik, neuropati diabetik dan retinopati diabetik (Soumya and Srilatha, 2011). 1) Nefropati diabetika Nefropati diabetika menyebabkan kerusakan ginjal yang spesifik pada diabetes melitus karena adanya perubahan fungsi penyaring sehingga molekul-molekul besar seperti protein dapat masuk ke dalam kemih. Nefropati diabetika mengakibatkan timbulnya kegagalan ginjal yang PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 17 progresif. Nefropati diabetika ditandai dengan adanya protein persisten sebanyak >0,5 gram / 24 jam (Permana, 2009). 2) Neuropati diabetika Neuropati diabetika yang paling sering yaitu neuropati perifer berupa hilangnya sensasi distal. Komplikasi ini berisiko tinggi untuk terjadinya ulkus kaki. Gejala yang sering dirasakan yaitu kaki terbakar dan bergetar sendiri serta terasa lebih sakit di malam hari. Terapi untuk mengurangi rasa sakit dapat diberikan duloxetin, antidepresan trisiklik atau gabapentin (PERKENI, 2011). Manifestasi klinis pada neuropati diabetika berupa gangguan sensoris, motorik dan otonom. Bagian tubuh yang sering terserang neuropati yaitu saraf tungkai dan lengan (Permana, 2009). 3) Retinopati diabetika Retinopati diabetika berawal dari gejala berkurangnya ketajaman penglihatan atau gangguan lain pada mata yang dapat mengarah pada kebutaan. Retinopati diabetika dibagi menjadi dua yaitu retinopati non proliperatif dan proliperatif. Retinopati non proliperatif merupakan stadium awal yang ditandai dengan adanya mikroaneurisma. Retinopati proliperatif ditandai dengan adanya pertumbuhan pembuluh darah kapiler, jaringan ikat dan adanya hipoksia retina (Permana, 2009). 9. Tujuan Terapi Tujuan terapi diabetes melitus adalah memperbaiki gejala, mengurangi risiko komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskuler, menurunkan angka kematian serta meningkatkan kualitas hidup. Target pengendalian kadar glukosa darah PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 18 sewaktu <180 mg/dL, glukosa darah puasa <100 mg/dL dan glukosa darah sesudah makan <140 mg/dL (PERKENI, 2011). 10. Algoritma Terapi Diabetes Melitus Tipe 2 Penatalaksanaan terapi diabetes melitus tipe 2 sesuai dengan standar algoritma PERKENI tahun 2011 sebagai berikut yang mengatakan bahwa: a. Pasien dengan kadar HbA1c <7% maka dilakukan terapi gaya hidup sehat (GHS) berupa penurunan berat badan, mengatur diit, dan latihan jasmani teratur. Bila target terapi tidak tercapai, dapat memulai monoterapi. b. Pasien dengan kadar HbA1c 7-8%, dilakukan terapi GHS dan monoterapi berupa metformin atau golongan sulfonilurea. Apabila target terapi tidak tercapai, dapat memulai terapi kombinasi. c. Pasien dengan kadar HbA1c 8-9% dilakukan GHS dan terapi kombinasi 2 obat seperti kombinasi metformin dengan obat hipoglikemik oral lainnya. Jika target terapi belum dapat tercapai, dapat memulai kombinasi 3 obat hipoglikemik oral, insulin basal atau insulin intensif. d. Pasien dengan kadar HbA1c >9% dapat dilakukan GHS dan terapi kombinasi 3 obat hipoglikemik oral. Jika belum tercapai target terapi, dapat diberikan insulin basal atau insulin intensif. e. Pasien dengan kadar HbA1c 9-10% dapat dilakukan GHS dengan kombinasi 2 obat hipoglikemia oral dan insulin basal. Jika belum tercapai target terapi, dapat memulai pemberian insulin intensif. f. Pasien dengan kadar HbA1c >10% dapat dilakukan GHS dengan terapi insulin intensif. Insulin intensif yaitu penggunaan insulin basal bersamaan PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 19 dengan insulin prandial. Jika insulin intensif sudah dimulai, maka obat hipoglikemia oral dapat dihentikan dengan diturunkan secara perlahan sampai berhenti dengan pertimbangan tidak bersifat sinergis. Gambar 1. Algoritma Terapi Diabetes Melitus Tipe 2 (PERKENI, 2011) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 20 Gambar 2. Algoritma Terapi Diabetes Melitus Tipe 2 Berdasarkan HbA1c (PERKENI, 2011) Kombinasi dua obat hipoglikemia yang direkomendasikan berdasarkan algoritma terapi diabetes melitus tipe 2 adalah metformin, sulfonilurea, glinid, thiazolidindion, DPP-IV inhibitor, dan akarbosa. Penggunaan kombinasi obat hipoglikemik oral dengan insulin dapat dilakukan jika kombinasi dua obat hipoglikemik oral dan gaya hidup sehat tidak memberikan respon membaik pada kadar glukosa darah. Selanjutnya dapat memulai kombinasi tiga obat hipoglikemia oral atau kombinasi dua obat hipoglikemia oral dengan insulin basal. Jika pemberian terapi ini belum juga memberikan respon membaik pada kadar glukosa darah pasien maka, dapat dilanjutkan dengan terapi insulin intensif (PERKENI, 2011). PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 21 B. Obat Hipoglikemia 1. Obat Hipoglikemia Oral Menurut PERKENI (2011) terdapat 5 golongan obat antidiabetes oral (ADO) atau obat hipoglikemia oral (OHO) berdasarkan cara kerjanya dibagi menjadi 5 golongan. a. Pemicu Sekresi Insulin 1) Sulfonilurea Obat golongan ini memiliki efek utama untuk meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas serta digunakan sebagai pilihan utama bagi pasien dengan berat badan normal dan kurang namun, masih dapat diberikan bagi pasien dengan berat badan lebih (PERKENI, 2011). Sulfonilurea memiliki mekanisme kerja utama yaitu meningkatkan pelepasan sekresi insulin atau merangsang pelepasan insulin dari sel-sel beta pankreas (Inzucchi et al, 2012). Sulfonilurea generasi pertama yaitu tolbutamid, klorpopamid dan tolazamid sedangkan sulfonilurea generasi kedua terdiri dari glimepirid, gliburid atau glibenklamid, glipizid, glikazid dan gliquidon (Inzucchi et al, 2012). Penggunaan sulfonilurea generasi kedua lebih banyak digunakan dibandingkan sulfonilurea generasi pertama karena memiliki efek samping yang lebih jarang terjadi dan jarang terjadi interaksi dengan obat lain (Katzung, 2012). Glimepirid dapat diberikan dengan dosis harian 1-6 mg/hari. Glibenklamid dapat diberikan dengan dosis harian 2,515 mg satu sampai dua kali sehari (PERKENI, 2011). PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 22 2) Glinid Glinid merupakan obat dengan cara kerja yang sama dengan sulfonilurea, dengan penekanan pada peningkatan sekresi insulin fase pertama. Golongan ini terdiri dari dua macam obat yaitu Repaglinid (derivat asam benzoat) dan Nateglinid (derivate fenilalanin). Obat ini dapat digunakan untuk mengatasi hiperglikemia post prandial (PERKENI, 2011). Repaglinid dapat diberikan dengan dosis harian 1,5-6 mg 3 kali sehari sebelum makan sedangkan Nateglinid dapat diberikan dengan dosis harian 360 mg 3 kali sehari sebelum makan (PERKENI, 2011). b. Peningkat Sensitivitas Terhadap Insulin 1) Tiazolidindion Obat ini sering disebut juga pioglitazon yang berikatan dengan Peroxisome Proliferator Activated Receptor Gamma (PPAR-γ) yang merupakan suatu reseptor ini di sel otot dan sel lemak. Obat golongan ini memiliki efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa sehingga dapat meningkatkan pengambilan glukosa di perifer dengan mengaktivasi reseptor PPAR-γ (PERKENI, 2011). Pengaruh tiazolidindion berupa peningkatan ekspresi GLUT-1 dan GLUT-4, penurunan asam lemak bebas, peningkatan diferensisasi sel-sel preadiposit menjadi adiposit (Suzuki and Frye, 2013). Pioglitazone dapat diberikan dengan dosis harian 15-45 mg/hari (PERKENI, 2011). c. Penghambat Glukoneogenesis 1) Metformin PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 23 Obat ini memiliki efek utama mengurangi produksi glukosa hati (glukoneogenesis) serta memperbaiki pengambilan glukosa perifer. Metformin sering digunakan pada individu dengan berat badan berlebih. Metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (serum kreatinin >1,5 mg/dL) dan hati (PERKENI, 2011). Metformin digunakan sebagai pilihan terapi utama pada pasien diabetes melitus tipe 2 yang tidak dapat dikontrol dengan pengaturan pola diet dan gaya hidup. Metformin dapat dikombinasikan dengan obat hipoglikemia oral lainnya dan insulin. Metformin memiliki keuntungan tidak menimbulkan efek hipoglikemia dibandingkan sulfonilurea dan insulin (Inzucchi et al, 2012). Metformin dapat diberikan dengan dosis 250-3000 mg satu sampai tiga kali sehari bersamaan saat makan atau sesudah makan (PERKENI, 2011). d. Penghambat absorpsi glukosa 1) Akarbose Obat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus halus sehingga memiliki efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan (PERKENI, 2011). Mekanisme akarbose dengan cara menghambat enzim alfa glukosidase pada dinding usus halus. Terjadinya proses inhibisi enzim ini dapat mengurangi absorpsi karbohidrat sehingga dapat mengurangi peningkatan kadar glukosa pada penderita diabetes melitus tipe 2. Pemberian dosis obat ini harus dimulai dari yang terendah kemudian ditingkatkan secara perlahan (Katzung, 2012). Akarbose dapat diberikan dengan dosis harian 100-300 mg 3 kali sehari bersamaan dengan suapan pertama saat makan (PERKENI, 2011). PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 24 e. DPP-IV inhibitor 1) Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) GLP-1 merupakan perangsang kuat pelepasan insulin sekaligus sebagai penghambat sekresi glukagon. Namun, secara cepat GLP-1 akan diubah oleh enzim dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) menjadi metabolit GLP-1-(9,36)-amide yang tidak aktif. Maka sekresi GLP-1 akan menurun pada penderita diabetes melitus tipe 2. Peningkatan konsentrasi GLP-1 dapat dicapai dengan pemberian obat yang menghambat kinerja enzim DPP-4 atau analognya (GLP-1 agonis). Obat golongan DPP-4 inhibitor mampu menghambat kerja DPP-4 sehingga GLP1 tetap dalam konsentrasi yang tinggi dalam bentuk aktif sehingga mampu merangsang pelepasan insulin serta menghambat pelepasan glukagon (PERKENI, 2011). Terdapat lima senyawa DPP-4 inhibitor yaitu sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin, alogliptin (Capuano, 2013). Dosis harian sitagliptin yang dianjurkan yaitu 25-100 mg/hari sedangkan dosis harian vildagliptin yang dianjurkan yaitu 50-100 mg satu sampai dua kali sehari. Saxagliptin dapat diberikan dengan dosis harian 5mg/hari. Penggunaan obat golongan ini tidak bergantung dengan jadwal makan (PERKENI, 2011). 2. Insulin Sekresi insulin fisiologis terdiri dari sekresi basal dan sekresi prandial. Terapi insulin diupayakan mampu meniru pola sekresi insulin yang fisiologis. Defisiensi insulin basal menyebabkan timbulnya hiperglikemia pada keadaan puasa, sedangkan defisiensi insulin prandial akan menimbulkan hiperglikemia PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 25 setelah makan. Penyesuaian dosis insulin dapat dilakukan dengan menambah 2-4 unit setiap 3-4 hari bila sasaran terapi belum tercapai (PERKENI, 2011). Terapi insulin digunakan apabila pasien mengalami hiperglikemia meskipun sudah mengkonsumsi beberapa obat antidiabetes. Selain itu, Jika HbA1C >9%, terapi insulin dapat dijadikan pilihan utama. Ada beberapa hal yang harus diperhatikan ketika menggunakan insulin, antara lain: motivasi pasien, adanya penyakit kardiovaskular dan komplikasi organ, usia, kesejahteraan pasien, resiko hipoglikemia, dan status kesehatan secara menyeluruh (AACE, 2013). Gambar 3. Algoritma Pemberian Kombinasi Insulin dan OHO (PERKENI, 2011) Menurut PERKENI tahun 2011, berdasarkan lama kerja, insulin dibagi menjadi empat jenis yaitu: PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 26 1. Insulin kerja cepat (rapid acting insulin) Insulin ini memiliki kerja dan onset yang cepat. Lama kerja insulin ini antara 3 hingga 5 jam sehingga dapat mengurangi risiko terjadinya efek hiperglikemia setelah makan (Sheeja, 2010). 2. Insulin kerja pendek (short acting insulin) Insulin ini memiliki onset 30 menit dan dapat mencapai kadar puncak dalam waktu 2 hingga 3 jam setelah disuntikkan melalui subkutan atau intravena. Maka, insulin ini dapat diberikan 30 menit sebelum makan (Khalil, 2009). 3. Insulin kerja menengah (intermediate acting insulin) Insulin ini memiliki masa kerja sedang dan memiliki onset 2 hingga 5 jam (Katzung, 2012). 4. Insulin kerja panjang (long acting insulin) Insulin ini memiliki masa kerja yang lama. Terdapat dua jenis insulin kerja panjang yaitu insulin glargine dan insulin detemir. Insulin glargin memiliki onset 1 hingga 1,5 jam dan mencapai efek maksimum dalam 4 hingga 6 jam. Insulin detemir memiliki onset 1 hingga 2 jam dengan lama kerja selama 24 jam (Katzung, 2012). Tabel II. Profil Farmakokinetika Insulin (Dipiro, et al, 2008) Insulin Kerja cepat (insulin lispro, aspart dan glulisine) Regular NPH (Neutral Hagedorn) Insulin glargine Insulin detemir Protamine Onset (jam) 5-25 menit 0,5-1 Puncak (jam) 30-90 menit 2-3 Durasi (jam) <5 Kenampakan 5-8 Jernih 2-4 4-12 12-18 Keruh 1,5 - 20-24 Jernih 3-8 Relatif datar 5,7-23,2 Jernih Jernih PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 27 Pengaturan regimen insulin pada diabetes melitus tipe 2 terbagi menjadi: 1. Split-mix regimen a. Injeksi satu kali sehari. Penggunaan insulin kerja menengah atau kombinasi kerja cepat/pendek dengan insulin kerja menengah (AACE, 2013). b. Injeksi dua kali sehari. Penggunaan campuran insulin kerja cepat/pendek dan kerja menengah yang diberikan sebelum makan pagi dan sebelum makan malam (AACE, 2013). c. Injeksi tiga kali sehari. Penggunaan Insulin campuran kerja cepat/pendek dengan kerja menengah diberikan sebelum makan pagi, insulin kerja cepat/pendek diberikan sebelum makan siang atau snack sore. Insulin kerja menengah dapat digunakan menjelang tidur pada malam hari (AACE, 2013). 2. Basal-bolus regimen Penggunaan insulin kerja cepat/pendek diberikan sebelum makan utama. Insulin kerja menengah diberikan pada pagi dan malam hari, atau dengan insulin basal (glargine, detemir) yang diberikan sekali sehari (pagi atau malam hari) (AACE, 2013). 3. Pre-mixed regimen Penggunaan insulin kombinasi merupakan gabungan antara insulin yang memiliki masa kerja menengah dengan insulin yang memiliki masa kerja cepat (Katzung, 2012). Contoh dari insulin kombinasi ini yaitu analog insulin premixed yang terdiri dari humalog mix 75/25 (75% neutral protamine lispro, PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 28 25% lispro), novolog mix 70/30 (70% aspart protamine suspension, 30% aspart), humalog mix 50/50 (50% neutral protamine lispro, 50% lispro) dan kombinasi NPH yang terdiri dari humulin 70/30, novolin 70/30 dan humulin 50/50 (Triplitt, 2008). Tabel III. Klasifikasi Preparat Insulin (Dipiro, et al, 2008) Tipe Insulin Nama Merek/Dagang Kerja Cepat Insulin lispro Insulin aspart Insulin glulisine Kerja Pendek Regular Produsen Manufaktur Humalog Novolog Apidra Lilly Novo Nordisk Sanofi-Aventis Humulin R Novolin R Lilly Novo Nordisk Kerja Menengah NPH (Neutral Hagedorn) Protamine Humulin N Lilly Novolin N Novo Nordisk Insulin glargine Lantus Sanofi-Aventis Insulin detemir Insulin Kombinasi Campuran NPH/regular (70%/30%) Campuran insulin aspart protamine/insulin aspart (70%/30%) Campuran insulin NPL/insulin lispro (75%/25%) Levemir Novo Nordisk Humulin 70/30 Lilly Novolog Mix 70/30 Novo Nordisk Humalog Mix 75/25 Lilly Kerja Panjang PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 29 KETERANGAN EMPIRIS Diabetes melitus merupakan penyakit metabolik yang memiliki angka prevalensi yang tinggi baik di Indonesia maupun di dunia. Tujuan terapi pengobatan penyakit ini adalah untuk memperbaiki gejala, mengurangi risiko komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskuler, menurunkan angka kematian serta meningkatkan kualitas hidup. Pada umumnya, terapi pengobatan pada pasien diabetes merupakan terapi kombinasi dari bermacam-macam obat. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya penurunan efektivitas pengobatan serta kemungkinan terjadinya interaksi obat. Efektivitas dan keamanan merupakan aspek yang dipertimbangkan dalam pemberian terapi obat untuk menjamin pengobatan yang diberikan berhasil atau mencapai target terapi. Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi mengenai efektivitas dan keamanan penggunaan obat hipoglikemia pada pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis dan Rancangan Penelitian Penelitian Evaluasi Penggunaan Obat Hipoglikemia pada Pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 merupakan penelitian non eksperimental dengan rancangan penelitian deskriptif bersifat case series dengan cara pengambilan data secara prospektif. Penelitian non eksperimental yang dilakukan dengan cara mengobservasi tanpa manipulasi atau intervensi dari peneliti. Jenis penelitian ini berupa deskriptif evaluatif karena data yang diperoleh dievaluasi berdasarkan studi pustaka kemudian dideskripsikan gambaran fenomena yang terjadi dalam suatu populasi tertentu dan ditampilkan dalam bentuk tabel dan gambar. Fenomena disajikan secara apa adanya tanpa manipulasi dan peneliti tidak mencoba menganalisis bagaimana dan mengapa fenomena tersebut bisa terjadi, oleh karena itu penelitian ini tidak memerlukan adanya suatu hipotesis (Nursalam, 2008). Rancangan penelitian case series merupakan penelitian yang terdiri dari sekelompok pasien yang telah terdiagnosis dengan kondisi yang sama selama periode tertentu yang mana tidak terdapat kelompok pembanding. Rancangan penelitian case series menetapkan kasus tunggal yang spesifik dan menjadikannya dalam suatu laporan (Apparasu and Bentley, 2015). Penelitian prospektif merupakan penelitian yang bersifat longitudinal dengan mengikuti proses perjalanan penyakit ke depan berdasarkan urutan waktu. Tujuan penelitian 30 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 31 prospektif dimaksudkan untuk menemukan insidensi penyakit pada kelompok yang terpajan oleh faktor risiko maupun pada kelompok yang tidak terpajan, sehingga dapat diketahui apakah terdapat hubungan sebab akibat antara pajanan dan penyakit yang diteliti (Budiarto dan Anggraeni, 2003). Data diperoleh dari lembar rekam medis dan informasi hasil klarifikasi dari tenaga kesehatan yaitu perawat. Pengambilan data pasien dilakukan dengan cara mengikuti proses perjalanan penyakit ke depan berdasarkan urutan waktu dan memantau kondisi pasien setiap hari melalui lembar pengobatan pasien. B. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional 1. Variabel Penelitian Variabel penelitian berupa hasil laboratorium, penggunaan obat hipoglikemia dan kondisi pasien di instalasi rawat inap bangsal bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul. 2. Definisi Operasional a. Hasil laboratorium yang dimaksud meliputi hasil pemeriksaan hematologi, hitung jenis, fungsi hati, fungsi ginjal, glukosa sewaktu, dan elektrolit. b. Obat hipoglikemia merupakan obat yang mempunyai efek menurunkan kadar gula darah meliputi golongan penghambat glukoneogenesis yaitu biguanida, golongan pemicu sekresi insulin yaitu sulfonilurea, golongan peningkat sensitivitas terhadap insulin yaitu tiazolidindion, golongan insulin kerja cepat (insulin aspart), insulin kerja panjang (insulin detemir) dan insulin kombinasi (campuran insulin aspart protamine/insulin aspart 70%/30%). PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 32 c. Kondisi pasien yang dimaksud adalah pemeriksaan tanda vital yang dituliskan di rekam medis terdiri dari tekanan darah, suhu, denyut nadi dan laju pernapasan. d. Kasus yang dimaksud adalah hari rawat tiap pasien. Kasus yang dievaluasi adalah hari rawat pasien yang menerima obat hipoglikemia dan terdapat pemeriksaan kadar gula darah sewaktu pada hari rawat tersebut. e. Evaluasi penggunaan obat hipoglikemia meliputi kajian keamanan dan efektivitas. f. Evaluasi keamanan penggunaan obat merupakan kajian interaksi obat dengan kriteria sifat interaksi obat meliputi minor, signifikan dan serius. Kategori serius adalah interaksi yang mengancam nyawa dan memerlukan penanganan medis sesegera mungkin. Kategori signifikan adalah apabila memperburuk keadaan pasien dan memerlukan perubahan terapi. Kategori minor adalah apabila pasien mengalami perubahan pada kondisi klinis tetapi tidak memerlukan perubahan terapi dan kontraindikasi ketika tidak direkomendasikan pemberian obat bersamaan serta memerlukan monitoring (Albadr et al, 2014). g. Interaksi obat adalah kemungkinan terjadinya interaksi antara obat hipoglikemia dengan obat lain yang digunakan selama pasien menjalani perawatan di rumah sakit berdasarkan acuan Medscape (2015). Interaksi obat yang dimaksud meliputi interaksi obat potensial dan interaksi obat aktual. h. Evaluasi efektivitas penggunaan obat hipoglikemia dengan kajian ketepatan pemilihan obat dan ketepatan dosis berdasarkan standar PERKENI tahun PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 33 2011, sedangkan perbaikan kondisi pasien dengan parameter tercapainya target penurunan gula darah sewaktu berdasarkan acuan Silvio dan Inzucchi tahun 2011. i. Kajian ketepatan pemilihan obat dilakukan dengan melihat kesesuaian pemilihan obat berdasarkan algoritma standar PERKENI tahun 2011 yaitu pemilihan obat dikatakan tepat jika nilai rata-rata pemeriksaan kadar gula darah sewaktu dalam sehari <180 mg/dL sedangkan pemilihan obat dikatakan kurang tepat jika nilai rata-rata pemeriksaan kadar gula darah sewaktu dalam sehari >180 mg/dL. j. Perbaikan kondisi pasien dinilai dengan rata-rata pengukuran kadar gula darah sewaktu. Kriteria perbaikan kondisi pasien adalah tercapainya rata-rata kadar gula darah sewaktu 100-180 mg/dL (Silvio and Inzucchi, 2011) pada tiap hari rawat. Penilaian terhadap waktu terjadinya perbaikan kondisi pasien dilakukan dengan menghitung modus hari terjadinya perbaikan kondisi pasien. k. Pengukuran gula darah yang digunakan adalah rata-rata pengukuran kadar gula darah sewaktu dalam satu hari pemberian obat. l. Proporsi penggunaan obat yang efektif adalah jumlah pasien yang menggunakan obat hipoglikemia dan mencapai proporsi perbaikan kondisi pasien >0,5 dibandingkan jumlah pasien keseluruhan. Proporsi perbaikan kondisi pasien adalah perbandingan antara jumlah perbaikan kondisi pasien dengan jumlah hari rawat pasien. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 34 m. Komplikasi diabetes melitus meliputi komplikasi mikrovaskuler dan makro vaskuler. Komplikasi mikrovaskuler terdiri dari neuropati, retinopati dan nefropati. Komplikasi makrovaskuler meliputi penyakit arteri koroner, penyakit arteri perifer dan stroke. n. Penyakit penyerta diabetes melitus meliputi osteoarthritis, dislipidemia, hipoalbuminea, anemia, dan hematemesis. C. Ruang Lingkup Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian payung Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma dengan tujuan penelitian secara garis besar adalah untuk mengevaluasi penggunaan obat pada pasien terdiagnosa diabetes melitus dan hipertensi di instalasi rawat inap bangsal Bakung dan Cempaka RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Agustus 2015. Kajian yang diangkat oleh peneliti adalah “Evaluasi Penggunaan Obat Hipoglikemia pada Pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015”. Kajian penelitian payung ini ditunjukkan pada skema Gambar 4. Gambar 4. Skema Penelitian Payung PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 35 D. Subyek Penelitian Subyek penelitian adalah pasien yang dirawat mulai bulan Agustus 2015 di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul. Kriteria inklusi adalah pasien rawat inap di Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul yang menggunakan obat hipoglikemia dan pasien masuk rumah sakit pada bulan Agustus 2015 melalui poliklinik atau IGD (Instalasi Gawat Darurat) di RSUD Panembahan Senopati Bantul. Kriteria ekslusi adalah pasien yang dipindahkan ke bangsal lain dan pasien masuk ke bangsal Bakung pindahan dari bangsal lain di RSUD Panembahan Senopati Bantul. Penelitian yang dilakukan selama periode Agustus 2015 terdapat 23 pasien yang memenuhi kriteria inklusi yang dirawat di Iinstalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul dan menggunakan obat hipoglikemia. Subyek penelitian yang memenuhi kriteria penelitian adalah 17 pasien dan 6 pasien diekslusi dengan alasan pasien dipindahkan ke bangsal lain dan tidak memenuhi ruang lingkup penelitian. E. Instrumen Penelitian Instrumen atau bahan penelitian yang digunakan adalah blangko pengambilan data. Blangko pengambilan data disusun berdasarkan hasil studi pendahuluan di RSUD Panembahan Senopati Bantul yang disesuaikan dengan jenis data yang diperlukan untuk penelitian ini. Formulir blangko pengambilan data terlampir pada Lampiran 3. Blangko pengambilan data berisi data identitas pasien meliputi nama, usia, jenis kelamin, tanggal masuk rumah sakit, tanggal keluar rumah sakit, status PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 36 keluar rumah sakit dan diagnosa. Blangko pengambilan data juga berisi data hasil laboratorium, obat yang diterima pasien selama dirawat, hasil pemeriksaan tanda vital pasien selama dirawat di rawat inap bangsal bakung, obat yang dibawa pulang pasien apabila pasien sudah pulang serta penilaian dan rekomendasi. F. Lokasi Penelitian Penelitian dilakukan di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Panembahan Senopati Bantul yaitu di Jalan Dr. Wahidin Sudiro Husodo, Bantul, Yogyakarta. G. Tata Cara Penelitian 1. Tahap Analisis Situasi Tahap analisis situasi diawali dengan pencarian pustaka mengenai penggunaan obat hipoglikemia yang digunakan untuk melakukan evaluasi penggunaan obat hipoglikemia. Selanjutnya menentukan masalah dengan pencarian informasi terkait penelitian meliputi lokasi rumah sakit dan prosedur yang harus dilakukan dalam penelitian. Selanjutnya melakukan penyusunan proposal usulan penelitian dan pengajuan perijinan serta dilanjutkan studi pendahuluan di RSUD Panembahan Senopati Bantul. Pada studi pendahuluan, peneliti mengidentifikasi obat hipoglikemia yang digunakan pada pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Agustus 2015. Peneliti memilah jenis data dari rekam medis pasien yang diperlukan sebagai dasar dalam membuat instrumen penelitian. Studi pendahuluan di bangsal bakung juga untuk mengetahui waktu yang efektif bagi peneliti untuk melakukan pengambilan data di RSUD PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 37 Panembahan Senopati Bantul. Studi pendahuluan dilakukan untuk dapat melakukan penelitian sesuai dengan kode etik yang berlaku. 2. Tahap Pengumpulan Data Pada tahap ini, dilakukan pengambilan data sekunder. Pengumpulan data sekunder dilakukan dengan mengumpulkan data dari rekam medis pasien. Data rekam medis yang dikumpulkan adalah data rekam medis pasien yang berada di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung. Selanjutnya, peneliti mengumpulkan data pasien dengan mengikuti perjalanan penyakit pasien. Data rekam medis pasien yang dicatat dalam blangko adalah nama, umur, jenis kelamin (identitas pasien), tanggal masuk, tanggal keluar, diagnosis masuk, diagnosis kerja, diagnosis keluar, nama obat, dosis pemberian, frekuensi pemberian (obat yang diberikan), suhu tubuh, tekanan darah, denyut nadi, kecepatan napas (pemeriksaan tanda vital), pemeriksaan laboratorium, anamnese pasien saat masuk rumah sakit dan hasil status keluar pasien setelah menjalani perawatan. 3. Tahap Analisis Data Data pengobatan pasien dievaluasi pada hari saat pengambilan data terkait keamanan dan efektivitas. Hasil temuan kajian keamanan dan efektivitas kemudian disampaikan kepada apoteker di RSUD Panembahan Senopati Bantul. Data yang telah diperoleh secara lengkap kemudian diolah dan disajikan dalam bentuk tabel dengan beberapa keterangan. Data tersebut kemudian dievaluasi berdasarkan standar PERKENI tahun 2011 untuk kajian efektivitas penggunaan obat meliputi ketepatan pemilihan obat, ketepatan dosis dan penggolongan macam PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 38 obat yang diterima pasien sedangkan evaluasi perbaikan kondisi pasien menggunakan acuan Silvio dan Inzucchi tahun 2011. Kajian keamanan penggunaan obat meliputi interaksi obat dievaluasi berdasarkan literatur Medscape (2015). H. Tata Cara Analisis Hasil Analisis data dilakukan secara deskriptif dengan pengelompokan data berdasarkan: 1. Mengelompokkan obat hipoglikemia berdasarkan golongan penghambat glukoneogenesis yaitu metformin, golongan pemicu sekresi insulin yaitu sulfonilurea, golongan peningkat sensitivitas terhadap insulin yaitu tiazolidindion, golongan insulin kerja cepat (insulin aspart), insulin kerja panjang (insulin detemir) dan insulin kombinasi (campuran insulin aspart protamine/insulin aspart 70%/30%). 2. Menyajikan hasil evaluasi keamanan yang berupa temuan interaksi obat dalam bentuk tabel. 3. Menyajikan hasil temuan efektivitas yang berupa ketepatan pemilihan obat hipoglikemia, ketepatan dosis hipoglikemia dan perbaikan kondisi berdasarkan klinis pasien yaitu ketercapaian rata-rata pemeriksaan kadar gula darah sewaktu 100-180 mg/dL dalam sehari. 4. Menghitung proporsi penggunaan obat hipoglikemia yang efektif dengan cara menghitung jumlah pasien yang mengalami perbaikan kondisi dibagi dengan keseluruhan pasien kemudian dikalikan 100%. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 39 I. KETERBATASAN KELEMAHAN PENELITIAN Penelitian ini terbatas pada hasil evaluasi efektivitas yaitu evaluasi dosis penggunaan insulin dan ketepatan pemilihan obat. Evaluasi ketepatan dosis penggunaan insulin dilakukan berdasarkan data berat badan pasien, tetapi tidak diketahuinya data berat badan mengakibatkan evaluasi tidak dapat dilakukan. Hasil klarifikasi dengan perawat, data berat badan pasien nihil. Ketepatan pemilihan obat dinilai berdasarkan data rata-rata pemeriksaan kadar gula darah sewaktu. Dengan demikian hasil penelitian tidak dapat mewakili keseluruhan penilaian efektivitas penggunaan obat yang diterima pasien. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN Hasil dan pembahasan pada penelitian ini akan dibagi menjadi empat bagian. Bagian pertama yaitu profil penggunaan obat hipoglikemia berdasarkan golongan obat meliputi demografi pasien dan profil penggunaan obat hipoglikemia. Bagian kedua yaitu hasil evaluasi keamanan yang meliputi interaksi obat. Bagian ketiga yaitu hasil temuan efektivitas yang meliputi ketepatan pemilihan obat, ketepatan dosis dan waktu terjadinya perbaikan kondisi pasien. Bagian keempat yaitu proporsi penggunaan obat hipoglikemia yang efektif. A. Profil Penggunaan Obat Hipoglikemia Di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul 1. Demografi Pasien Hasil penelitian ditemukan 17 pasien dengan diabetes melitus tipe 2 di instalasi rawat inap bangsal bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul memiliki karakteristik: a. Jenis Kelamin Pengelompokan pasien berdasarkan jenis kelamin dilakukan untuk mengetahui perbandingan jumlah pasien laki-laki dan perempuan. Hasil penelitian diperoleh perbandingan pasien yang paling banyak mengalami diabetes melitus tipe 2 adalah pasien perempuan dengan perbandingan persentase disajikan dalam gambar berikut: 40 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 41 (10) 59% (7) 41% Laki-laki Perempuan Gambar 5. Persentase Demografi Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin Perbedaan jumlah berdasarkan jenis kelamin ini sejalan dengan hasil penelitian Gautam (2009) di RSUD Koja yang menyatakan bahwa prevalensi diabetes melitus tipe 2 yang terjadi pada wanita lebih besar dibandingkan prevalensi laki-laki dan Stipanovic (2002) tentang kualitas hidup pasien diabetes melitus tipe 2 di India yang sebagian besar (65%) berjenis kelamin perempuan. Perbedaan ini disebabkan karena perempuan memiliki komposisi lemak tubuh yang lebih tinggi dibandingkan laki-laki dan estrogen. Komposisi lemak yang lebih tinggi mengakibatkan perempuan akan lebih mudah gemuk yang berakibat risiko obesitas dan obesitas dapat meningkatkan resistensi insulin (Mihardja, 2009). Hormon estrogen mengatur fungsi sel beta pankreas dan paparan estrogen jangka panjang dapat meningkatkan insulin, ekspresi gen target insulin dan pengeluaran insulin, dengan demikian wanita yang mengalami menopause memiliki risiko (Faulds et al, 2012). b. Usia Pengelompokan pasien berdasarkan kelompok usia dilakukan untuk mengetahui karakteristik usia pasien yang menerima obat hipoglikemia. Pengelompokan usia pasien dilakukan menurut pustaka Rustiyanto (2010) menjadi tiga kelompok usia dengan jumlah pasien yang paling banyak mengalami PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 42 diabetes melitus tipe 2 pada kelompok usia 45-65 tahun. Pengelompokan usia pasien yang menerima obat hipoglikemia disajikan dalam tabel berikut. Tabel IV. Distribusi Pasien Rawat Inap Berdasarkan Kelompok Usia di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 Kelompok Usia < 44 tahun 45-64 tahun > 65 tahun Total Jumlah Pasien 2 12 3 17 Persentase (%) 12 70 18 100 Hasil penelitian yang serupa dilakukan oleh Susilowati dan Rahayu (2009) dimana persentase terbesar penderita diabetes melitus tipe 2 juga ditemukan pada kelompok usia 45-64 tahun (67,4%). Diabetes melitus tipe 2 umumnya terjadi pada usia diatas 40 tahun karena pada usia tersebut mulai terjadi peningkatan intoleransi glukosa (Budhiarta, 2005). Data ini juga sesuai dengan pernyataan dari American Diabetes Association (ADA) tahun 2004 bahwa usia di atas 45 tahun merupakan salah satu faktor risiko terjadinya diabetes melitus tipe 2. Pada usia lebih dari 45 tahun umumnya manusia mengalami penurunan fungsi fisiologis dengan cepat sehingga terjadi defisiensi sekresi insulin karena gangguan pada sel beta pankreas dan resistensi insulin (Sukarmin, 2008). Adanya proses penuaan juga menyebabkan berkurangnya kemampuan sel beta pankreas dalam memproduksi insulin (Zahtamal, 2007). PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 43 c. Lama Perawatan Hasil penelitian berdasarkan pengelompokan durasi lama perawatan pasien rawat inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Agustus 2015 yang menggunakan obat hipoglikemia adalah lama perawatan pasien yaitu 2 hari rawat pada batas bawah dan 20 hari rawat pada batas atas dengan rata-rata lama perawatan pasien yaitu 9 hari rawat, secara rinci disajikan dalam tabel berikut. Tabel V. Distribusi Lama Perawatan Pasien Rawat Inap di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 Lama Perawatan (hari) Jumlah Pasien Persentase (%) 2-8 9 53 9-15 5 29 16-22 3 18 Total 17 100 Menurut Fraze et al (2010) suatu pemantauan kadar glukosa diperlukan untuk menjaga kestabilan dan meminimalkan fluktuasi kadar glukosa darah. Pemantauan ini juga dilakukan agar kadar glukosa darah pasien serta parameter komplikasi yang menyertainya tetap berada dalam rentang normal sehingga dapat menurunkan risiko terjadinya morbiditas dan mortalitas akibat penyakit diabetes melitus tipe 2. d. Distribusi Jenis Obat Hasil penelitian dikelompokkan berdasarkan distribusi jumlah jenis obat yang diterima pasien di instalasi rawat inap bangsal bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Agustus 2015 pada setiap hari rawatnya. Dari 17 pasien ditemukan sebanyak 161 hari rawat. Setiap pasien menerima jumlah jenis obat yang berbeda antara pasien yang satu dengan yang lain. Setiap pasien juga PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 44 menerima jenis obat yang jumlahnya tidak sama setiap harinya. Uraian jumlah penggunaan masing-masing jenis obat pada setiap hari rawat pasien disajikan dalam tabel VI berikut dengan distribusi jenis obat yang paling banyak diterima pasien pada tiap hari rawat yaitu 5-7 jenis obat setiap hari sebanyak 88 hari rawat (55%). Tabel VI. Distribusi Jenis Obat Yang Diterima Per Hari Selama Dirawat di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 Σ Jenis Obat Per Hari Σ Hari Rawat Persentase (%) 2-4 66 41 5-7 88 55 8-10 7 4 Total 161 100,0 Hasil penelitian ini serupa dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Mayasari (2015) dimana jumlah pasien dengan diabetes melitus tipe 2 yang mendapat jumlah obat paling banyak adalah kelompok jumlah obat >5 obat sebesar 62,5%. e. Penyakit Penyerta dan Komplikasi Diabetes melitus dapat menyebabkan komplikasi jangka panjang yang meliputi mikrovaskuler dan makrovaskuler. Pasien mungkin saja dapat menderita bermacam-macam komplikasi. Hal ini bergantung pada kesadaran pasien selain dari pengendalian dan keberhasilan terapi yang dijalani. Semakin rendah kesadaran pasien untuk memperhatikan kestabilan gula darahnya, maka semakin tinggi pula risiko pasien menderita komplikasi. Hasil pengelompokkan yang disajikan pada Tabel VII, 6 pasien (35%) dengan komplikasi, 4 pasien (23%) dengan penyakit penyerta, 3 pasien (18%) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 45 dengan komplikasi dan penyakit penyerta, 3 pasien (18%) tanpa komplikasi dan penyakit penyerta dan 1 pasien (6%) meninggal. Tabel VII. Klasifikasi Penyakit Penyerta dan Komplikasi Pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 Klasifikasi Komplikasi Penyakit penyerta Komplikasi + Penyakit penyerta Tanpa komplikasi dan penyakit penyerta Meninggal Total Jumlah Pasien 6 4 3 3 1 17 Persentase (%) 35 23 18 18 6 100 Hasil penelitian ini hampir sama dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Lestari (2013) bahwa ditemukan sebanyak 70 dari 97 pasien (72%) dengan diabetes melitus tipe 2 mengalami komplikasi baik mikrovaskuler atau makrovaskuler dan keduanya. Hasil penelitian ini juga hampir serupa dengan penelitian yang dilakukan oleh Hongdiyanto, Yamlean, Supriati (2014) ditemukan 31 dari 46 kasus (67%) diabetes melitus tipe 2 dengan penyakit komplikasi. Banyaknya kasus diabetes melitus tipe 2 yang mengalami komplikasi dapat disebabkan karena diabetes merupakan penyakit kronis yang diderita seumur hidup sehingga progresifitas penyakit terus berjalan hingga suatu saat dapat menimbulkan komplikasi. Kadar gula darah yang tinggi dan terus menerus dapat menyebabkan suatu keadaan gangguan pada berbagai organ tubuh. Akibat keracunan yang menetap ini, timbul perubahan-perubahan pada organ-organ tubuh sehingga timbul berbagai komplikasi (Permana, 2009). Tabel VIII menyajikan rincian jenis komplikasi pada 17 pasien dengan komplikasi yang paling banyak ditemukan yaitu ulkus. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 46 Tabel VIII. Jenis dan Persentase Komplikasi Pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 Jumlah Persentase Jenis Komplikasi Pasien Pasien (%) Mikrovaskuler Neuropati (Ulkus) Ulkus Nefropati CKD (Chronic Kidney Disease) Makrovaskuler Stroke 8 47 A, D, E, F, G, J, K, N 1 6 I 2 12 F, G Neuropati diabetik merupakan komplikasi vaskuler yang paling utama dan spesifik pada pasien diabetes melitus tipe 1 maupun tipe 2. Prevalensi terjadinya polineuropati pada pasien diabetes melitus tipe 2 meningkat setiap tahunnya (Tesfaye et al, 2005). Komplikasi neuropati yang banyak dialami oleh pasien di instalasi rawat inap bangsal bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Agustus 2015 yaitu ulkus. American Diabetes Association (2005) menyebutkan bahwa ulkus terutama pada kaki merupakan komplikasi utama yang paling sering terjadi pada penderita diabetes. Hal ini dapat terjadi karena penderita diabetes melitus rentan mengalami kejadian infeksi. Ulkus terjadi disebabkan karena berkurangnya aliran darah yang menuju ke bagian bawah tubuh sehingga risiko terjadinya kerusakan jaringan akibat infeksi juga meningkat. Pasien diabetes melitus memiliki kecenderungan menderita ulkus hingga 50 kali sehingga pasien diabetes melitus harus sedapat mungkin menghindari terjadinya ulkus dengan menjaga kadar gula darah (Tjokroprawiro, 1996). PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 47 Ulkus pada pasien diabetes melitus merupakan manifestasi beberapa faktor risiko, yaitu makroangiopati dan mikroangiopati, neuropati dan kerentanan terhadap infeksi. Pada pengelolaan yang tidak adekuat, dapat terjadi peningkatan angka kejadian amputasi akibat gangrene tungkai. Amputasi dapat menyebabkan pasien mengalami depresi dan berkurangnya kualitas hidup (Handini, 2005). Selain keluhan komplikasi, pada pasien diabetes melitus juga mengeluh akibat penyakit penyerta yang dialami seperti gangguan sendi, gangguan saluran pencernaan, serta penyakit penyerta lain. Pada tabel IX berikut disajikan jenis penyakit penyerta diabetes melitus tipe 2 yang dialami oleh 7 dari 17 pasien (41%). Tabel IX. Jenis dan Persentase Penyakit Penyerta di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 Jumlah Persentase Pasien Penyakit Penyerta Pasien (%) OA (Osteoarthritis) dan Abses 1 6 C Dispepsia 1 6 G Dislipidemia 1 6 F Hipoalbuminea dan Anemia 1 6 J Hematemesis 1 6 P Selulitis 1 6 B ISK (Infeksi Saluran Kemih) 1 6 O 2. Profil Penggunaan Obat Hipoglikemia Obat hipoglikemia yang diterima oleh pasien berupa obat tunggal dan obat kombinasi. Golongan obat hipoglikemia yang paling banyak diterima oleh pasien adalah preparat insulin yaitu Novomix® (insulin aspart 30%, protaminated insulin aspart 70%), insulin Novorapid® (insulin aspart) dan insulin Levemir® (insulin detemir) diterima oleh 1 pasien. Dengan demikian diketahui bahwa 15 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 48 dari 17 pasien (88%) mendapatkan terapi dengan preparat insulin. Rincian penggunaan preparat insulin disajikan dalam gambar diagram berikut. (1) 7% (5) 33% (9) 60% Novomix® Novorapid® Levemir® Gambar 6. Distribusi Jenis Preparat Insulin yang Diterima Oleh Pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 Pada penelitian ini, ditemukan 153 hari rawat yang menggunakan obat hipoglikemia dan 8 hari rawat yang tidak menggunakan obat hipoglikemia artinya ada pasien yang tidak menerima obat hipoglikemia selama hari perawatannya. Pada Tabel X disajikan penggunaan obat hipoglikemia dan penggolongannya. Golongan obat hipoglikemia yang paling banyak ditemukan penggunaannya adalah preparat insulin dengan jenis insulin premixed (Novomix®) dan penggunaan obat hipoglikemia oral golongan biguanid (metformin). Obat golongan biguanid memiliki efek utama mengurangi produksi glukosa hati dan meningkatkan sensitivitas insulin. Penggunaan metformin lebih banyak ditemukan karena penggunaannya tidak menyebabkan terjadinya hipoglikemi karena metformin tidak menstimulasi pankreas untuk memproduksi insulin (Dipiro et al, 2008). PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 49 Tabel X. Profil Penggunaan Obat Hipoglikemia Berdasarkan Golongan Obat yang Diterima Pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 Macam Terapi Tunggal Kombinasi Pengobatan Jumlah Hari rawat Golongan Insulin Premixed Insulin Kerja Cepat Biguanid Sulfonilurea Biguanid + Insulin Premixed Jenis Obat Novomix® Novorapid® Metformin Glimepirid Metformin + Novomix® Biguanid + Insulin Kerja Cepat Metformin + Novorapid® 21 Sulfornilurea + Biguanid Glimepirid + Metformin 4 Thiazolidindion + Insulin Kerja Cepat + Insulin Kerja Panjang Pioglitazone + Novorapid® + Levemir® 1 Biguanid + Insulin Kerja Cepat + Insulin Kerja Panjang Metformin + Novorapid® + Levemir® 1 Thiazolidindion + Biguanid + Insulin Kerja Cepat + Insulin Kerja Panjang Insulin Kerja Cepat + Insulin Kerja Panjang Pioglitazone + Metformin + Novorapid® + Levemir® 6 Novorapid® + Levemir® 4 76 17 4 5 14 Total Total 102 51 153 Metformin juga dapat mengendalikan kondisi kadar gula darah yang tinggi menjadi normal dan menurunkan efek toksik glukosa pada pankreas sehingga dapat memperbaiki fungsi sel beta pankreas (Soegondo, 2002). Pemberian obat hipoglikemia oral berupa metformin pada proses awal terapi merupakan rekomendasi yang disarankan karena metformin merupakan obat hipoglikemia oral pilihan pertama untuk memulai terapi pada pasien dengan diabetes melitus tipe 2 (PERKENI, 2011). Menurut PERKENI (2011) kombinasi obat hipoglikemia oral yang digunakan adalah kelompok obat yang memiliki PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 50 mekanisme kerja yang berbeda sehingga efektivitas dalam pengendalian kadar gula darah akan semakin baik. a. Penggunaan Obat Hipoglikemia Tunggal Penggunaan obat hipoglikemia tunggal atau sebagai monoterapi yang diterima oleh pasien, diberikan secara oral maupun injeksi. Gambar 7 berikut menunjukkan gambaran pengunaan obat tunggal pada pasien rawat inap bangsal bakung di RSUD Panembahan Senopati periode Agustus 2015. Penggunaan obat hipoglikemia pada 153 hari rawat, diketahui bahwa pemakaian obat tunggal digunakan pada 102 hari rawat (67%) yang meliputi 93 hari rawat (91%) menggunakan preparat insulin dan 9 hari rawat (9%) menggunakan obat hipoglikemia oral. Jenis preparat insulin yang banyak digunakan sebagai obat tunggal yaitu Novomix® dan Novorapid® sedangkan jenis obat hipoglikemia oral yang banyak digunakan sebagai obat tunggal adalah Glimepirid dan Metformin. (17) 17% (4) (5) 4%5% Novomix® (76) 74% Novorapid® Metformin Glimepirid Gambar 7. Distribusi Jenis Obat Tunggal yang Diterima Oleh Pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 Preparat insulin Novomix® merupakan insulin premixed dengan kerja pendek dan menengah. Penggunaan insulin sebagai obat hipoglikemia berbeda antar individu, sehingga diperlukan penyesuaian dosis pada tiap pasien. Pasien diabetes melitus pada awalnya memerlukan insulin kerja menengah kemudian PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 51 ditambahkan insulin kerja pendek untuk mengatasi hiperglikemia setelah makan (Arifin et al, 2007). Insulin diperlukan oleh pasien pada keadaan: penurunan berat badan yang cepat, hiperglikemia berat yang disertai ketosis, ketoasidosis diabetik (KAD), hiperglikemia hiperosmolar non ketotik, hiperglikemia dengan asidosis laktat, gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal, stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke), kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makanan, gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat, kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO (PERKENI, 2011). Obat golongan sulfonilurea memiliki mekanisme meningkatkan sekresi insulin. Sulfonilurea akan berikatan dengan reseptor sulfonilurea spesifik atau sel beta pankreas. Ikatan ini akan menutup kanal ion kalium tetapi membuka kanal ion kalsium kemudian terjadi influks kalsium. Peningkatan kalsium intraseluler akan menyebabkan eksositosis granul insulin. Sekresi insulin yang meningkat akan terdistribusi melewati vena dan menekan produksi glukosa hepatik. Pemilihan obat golongan sulfonilurea dimungkinan dengan alasan sulfonilurea merupakan obat pilihan utama setelah metformin serta dapat diberikan secara monoterapi (Dipiro et al, 2008). Penggunaan obat hipoglikemia golongan sulfonilurea kemungkinan juga disebabkan karena obat ini merupakan obat pilihan untuk penderita diabetes melitus dewasa baru dengan berat badan normal atau kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya (Handoko dan Suharto, 2000). Namun, PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 52 sebagian efek merugikan yang paling sering ditemukan pada golongan sulfonilurea adalah pertambahan berat badan (Chang et al, 2010). b. Penggunaan Obat Hipoglikemia Kombinasi Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, didapatkan penggunaan obat hipoglikemia kombinasi pada 51 hari rawat (33%). Kombinasi obat yang diterima oleh pasien berupa 2 macam kombinasi, 3 macam kombinasi dan 4 macam kombinasi. Pada Gambar 8 berikut disajikan distribusi jenis obat kombinasi yang diterima oleh pasien di instalasi rawat inap bangsal bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Agustus 2015. Penggunaan obat hipoglikemia kombinasi yang terbanyak adalah kombinasi 2 macam obat yaitu Novorapid® dan metformin kemudian kombinasi Novomix® dan metformin, kombinasi Novorapid® dan Levemir® dan kombinasi glimepirid (sulfonilurea) dan metformin (biguanid). (6) (1) 12% 2% (1) 2% (4) 8% Metformin + Novomix® (4) 8% (14) 27% (21) 41% Metformin + Novorapid® Glimepirid + Metformin Pioglitazone + Novorapid® + Levemir® Metformin + Novorapid® + Levemir® Pioglitazone + Metformin + Novorapid® + Levemir® Novorapid® + Levemir® Gambar 8. Distribusi Jenis Obat Kombinasi yang Diterima Oleh Pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 Penggunaan obat hipoglikemia kombinasi lebih dianjurkan daripada meningkatkan dosis satu macam obat hipoglikemia yang dapat meningkatkan PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 53 risiko toksisitas dan efek samping. Dua atau lebih obat hipoglikemia dengan mekanisme aksi yang berbeda bila digunakan secara bersama dapat memberikan manfaat yang lebih baik dalam mengontrol kadar glukosa darah (PERKENI, 2006). Kombinasi sulfonilurea dengan biguanid merupakan kombinasi yang rasional karena cara kerja kedua golongan ini berbeda dan saling aditif. Kombinasi kedua obat ini memberi hasil perbaikan terhadap gangguan sensitifitas jaringan terhadap insulin dan defisiensi insulin. Kombinasi ini dapat menurunkan kadar glukosa lebih banyak dibandingkan pengobatan tunggal masing-masing (Suyono, 2006). Glimepirid termasuk golongan sulfonilurea yang mempunyai mekanisme kerja merangsang fungsi sel beta dan meningkatkan sekresi insulin (PERKENI, 2006) sedangkan metformin berkerja langsung pada hati (hepar) dan menurunkan produksi glukosa hati. Sulfonilurea akan mengawali dengan merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk senyawa biguanida bekerja efektif. Kedua golongan obat hipoglikemia oral ini memiliki efek terhadap sensitivitas reseptor insulin sehingga kombinasi keduanya mempunyai efek yang saling menunjang (Bina Farmasi Komunitas dan Klinik, 2005). Pemberian obat hipoglikemia kombinasi dapat pula antara jenis insulin kerja cepat sebagai koreksi defisiensi insulin prandial dengan insulin kerja panjang untuk koreksi defisiensi insulin basal, dapat juga dilakukan kombinasi dengan obat hipoglikemia oral (Katzung, 2012). PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 54 Kombinasi 3 macam obat juga ditemukan dalam penelitian ini yaitu pioglitazon (tiazolidindion), Novorapid® (insulin aspart) dan Levemir® (insulin detemir) serta kombinasi metformin (biguanid), Novorapid® (insulin aspart) dan Levemir® (insulin detemir). Kombinasi 4 macam obat yaitu pioglitazon (tiazolidindion), metformin (biguanid), Novorapid® (insulin aspart) dan Levemir® (insulin detemir). Penggunaan terapi kombinasi obat hipoglikemik disertai gaya hidup sehat bertujuan untuk mengontrol kadar glukosa darah, memperbaiki fungsi sel beta pankreas dan tidak merusak ginjal pasien. Kombinasi yang dilakukan adalah pengunaan kombinasi antara dua golongan obat hipoglikemia oral atau obat hipoglikemia oral dengan insulin (PERKENI, 2011). B. Hasil Evaluasi Keamanan Penggunaan Obat Hipoglikemia Berupa Interaksi Obat Hipoglikemia Hasil penelitian menemukan terdapat lebih dari satu kejadian interaksi obat dalam satu hari rawat dan juga ditemukan hari rawat yang tidak terdapat kejadian interaksi obat. Gambar 9 berikut menunjukkan hal tersebut bahwa ditemukan pada 64 hari rawat (40%) tidak ada kejadian interaksi obat. Pada penelitian ini ditemukan 175 kejadian interaksi obat pada 97 hari rawat dan disajikan pada Tabel XI. Banyaknya kejadian interaksi pada pasien pengguna obat hipoglikemia didukung oleh pernyataan Syamsudin (2011) dan Triplitt (2006) bahwa diabetes melitus tipe 2 menerima lebih dari satu macam obat mungkin mengalami interaksi obat. Selain itu, obat hipoglikemia juga berpotensi menyebabkan terjadinya interaksi obat (Sengupta, 2012). PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 55 (64) 40% (97) 60% Terdapat interaksi obat Tidak terdapat interaksi obat Gambar 9. Diagram Persentase Kejadian Interaksi Obat Pada Pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 Pada Tabel XI, kejadian interaksi obat yang paling banyak ditemukan adalah interaksi antara metformin dengan insulin aspart (Novorapid®) sebanyak 27 kejadian (15%). Interaksi dari kedua obat ini memiliki mekanisme farmakodinamik yang mengakibatkan peningkatan efek obat satu sama lain sehingga pasien akan berisiko untuk mengalami hipoglikemia. Pada penelitian ini terdapat dua jenis interaksi obat yaitu interaksi farmakodinamik dan interaksi farmakokinetik. Interaksi farmakodinamik terjadi antara obat yang memiliki efek farmakologis, antagonis, sinergis atau efek samping yang hampir sama. Interaksi farmakokinetik terjadi ketika suatu obat mempengaruhi absorbsi, distribusi, metabolisme dan eksresi (ADME) dari obat lainnya (Wilcox and Gisela, 2005). Hasil penelitian ini, jenis interaksi obat yang paling banyak terjadi adalah interaksi farmakodinamik sebanyak 100 kejadian interaksi (57%), interaksi farmakokinetik sebanyak 66 kejadian interaksi (38%) dan interaksi obat yang tidak diketahui sebanyak 9 kejadian interaksi (5%). Hasil penelitian ini serupa dengan penelitian Pattiwael (2004) dimana jenis interaksi obat farmakodinamik PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 56 memiliki persentase yang lebih tinggi yaitu 80,7% dibandingkan jenis interaksi obat farmakokinetik yaitu 19,2%. Hasil ini juga hampir sama dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Kapadia, et al (2013) dimana jenis interaksi obat farmakodinamik memiliki jumlah yang lebih besar yaitu 57,1% dibandingkan dengan jenis interaksi obat farmakokinetik yaitu 42,9%. Tabel XI. Kejadian Interaksi Obat Selama Perawatan Pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 Interaksi Obat Omeprazole + Alprazolam Natrium diklofenak + Metronidazole Fenitoin + Lansoprazole Fenitoin + Atorvastatin Metronidazole + Cilostazol Metoclopramid + Fosfomycin Sucralfat + Lansoprazole Ranitidin + Cefuroxime Ranitidin + Metformin Simvastatin + Gemfibrozil Gemfibrozil + Glimepirid Ciprofloxacin + Insulin aspart Ciprofloxacin + Metformin Ciprofloxacin + Pioglitazone Metformin + Insulin aspart Metformin + Insulin detemir Metformin + Novomix Natrium diklofenak + Ketorolac Pioglitazone + Insulin aspart Pioglitazone + Insulin detemir Aspirin + Glimepirid Gemfibrozil + Insulin aspart Meloxicam + Ciprofloxacin Total Mekanisme Farmakokinetik Farmakokinetik Farmakokinetik Farmakokinetik Farmakokinetik Farmakokinetik Farmakokinetik Farmakokinetik Farmakokinetik Farmakodinamik Farmakodinamik Farmakodinamik Farmakodinamik Farmakodinamik Farmakodinamik Farmakodinamik Farmakodinamik Farmakodinamik Farmakodinamik Farmakodinamik Farmakodinamik Tidak diketahui Tidak diketahui Jumlah Interaksi 3 4 3 8 4 10 2 12 20 5 4 11 6 7 27 6 12 3 7 7 5 7 2 175 Pada Tabel XII berikut disajikan jumlah kejadian interaksi obat berdasarkan sifat interaksi obat. Sifat kejadian interaksi obat yang paling banyak terjadi yaitu bersifat signifikan sebanyak 140 (80%). Terdapat 3 kejadian interaksi obat yang bersifat serius yaitu interaksi obat antara fenitoin dengan lansoprazole. Efek yang mungkin terjadi dari interaksi obat tersebut adalah dapat menurunkan PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 57 efek lansoprazole sehinga diperlukan pemantauan (monitoring) terhadap kondisi pasien. Seluruh kejadian interaksi obat yang ditemukan sebanyak 175 kejadian interaksi obat dan seluruhnya merupakan kejadian interaksi obat yang potensial sehingga efek interaksi obat yang ditemukan tidak terjadi pada pasien akan tetapi memiliki kemungkinan efek interaksi obat dapat terjadi sehingga perlu dilakukan pemantauan. Tabel XII. Kejadian Interaksi Obat Berdasarkan Sifat Interaksi Obat Pada Pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 Jenis Interaksi Sifat Interaksi Jumlah Interaksi Potensial Persentase (%) Aktual Persentase (%) Minor 32 32 18 0 0 Signifikan 140 140 80 0 0 Serius 3 3 2 0 0 Total 175 175 100 0 0 Menurut Medscape (2015) pada kategori interaksi obat serius, kombinasi obat tidak dapat digunakan atau harus dihindari karena dapat membahayakan keadaan pasien sehingga dibutuhkan alternatif untuk pemilihan obat lain yang tidak membahayakan kondisi pasien. Pada kategori interaksi obat signifikan harus dilakukan monitoring terhadap kombinasi obat yang diberikan kepada pasien, dapat juga dilakukan penyesuaian dosis jika diperlukan dan dapat juga dilakukan modifikasi waktu pemberian obat jika diperlukan. Pada kategori interaksi obat minor, obat masih dapat diberikan kepada pasien karena tidak menimbulkan efek yang membahayakan bagi pasien serta dengan pertimbangan jika manfaatnya lebih besar daripada risikonya. Terdapat perbedaan kategori interaksi obat berdasarkan Medscape (2015) dengan acuan menurut Albadr et al (2014) yaitu pada kategori serius memerlukan PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 58 penanganan medis segera karena interaksi mengancam nyawa. Pada kategori signifikan, pasien memerlukan perubahan terapi jika interaksi obat memperburuk keadaan pasien. Pada kategori minor, jika terdapat kontraindikasi dalam pemberian obat secara bersamaan dan pasien tidak memerlukan perubahan terapi tetapi dilakukan monitoring. Interaksi obat yang terjadi dapat menimbulkan efek yang menguntungkan maupun merugikan bagi pasien (Tatro, 2007). Interaksi obat juga merupakan penyebab dari timbulnya toksisitas obat yang berhubungan dengan penggunaannya dalam pengobatan sehingga sangat perlu dilakukan monitoring. Pemberian kombinasi obat kepada pasien dengan tujuan untuk menimbulkan interaksi obat yang menguntungkan, tidak perlu dihindari namun harus tetap dilakukan monitoring pada kondisi pasien supaya tujuan pengobatan dapat tercapai (Nah, 2007). Tabel XIII. Kejadian Interaksi Obat Yang Melibatkan Obat Hipoglikemia Pada Pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 Interaksi Obat Aspirin + Glimepirid Metformin + Novomix Ciprofloxacin + Insulin aspart Ciprofloxacin + Pioglitazone Pioglitazone + Insulin detemir Pioglitazone + Insulin aspart Ciprofloxacin + Metformin Metformin + Insulin aspart Metformin + Insulin detemir Gemfibrozil + Insulin aspart Ranitidin + Metformin Gemfibrozil + Glimepirid Total Sifat Interaksi Obat Minor Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Jumlah Interaksi Obat 5 12 11 7 7 7 6 27 6 7 20 4 119 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 59 Pada Tabel XIII diatas, dipaparkan jumlah kejadian interaksi obat yang melibatkan obat hipoglikemia pada pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul. Terdapat sejumlah 119 kejadian interaksi obat yang melibatkan obat hipoglikemia (68%). Kejadian interaksi obat yang melibatkan obat hipoglikemia paling banyak terjadi pada penggunaan obat metformin dengan insulin aspart (Novorapid®) sebanyak 27 interaksi obat (23%). Kedua obat ini berinteraksi dengan mekanisme sinergis farmakodinamik sehingga dapat saling meningkatkan efek masing-masing obat yang dapat menyebabkan hipoglikemia. Pada penelitian ini, efek interaksi kedua obat tersebut tidak terjadi pada pasien artinya penggunaan kedua obat tersebut dilakukan untuk mendapatkan efek interaksi obat yang bersifat menguntungkan yaitu untuk menjaga kadar gula darah sewaktu berada pada rentang yang diharapkan. Penggunaan kedua obat ini juga diperlukan monitoring gula darah pasien untuk mencegah terjadinya efek interaksi obat yang tidak diharapkan yaitu hipoglikemia. Sifat interaksi obat yang melibatkan obat hipoglikemia paling banyak terjadi pada kategori signifikan sebanyak 114 kejadian interaksi obat (96%) sehingga memerlukan pemantauan terhadap kondisi gula darah pasien. Dari 119 kejadian interaksi obat yang melibatkan obat hipoglikemia, terdapat interaksi obat antara obat hipoglikemik dengan obat hipoglikemik dan interaksi obat antara obat hipoglikemik dengan obat lain pada pasien di instalasi rawat inap bangsal bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Agustus 2015 yang disajikan pada Gambar 10. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 60 (60) 50% (59) 50% Obat hipoglikemik dengan obat hipoglikemik Obat hipoglikemik dengan obat lain Gambar 10. Diagram Proporsi Interaksi Obat Antara Obat Hipoglikemik Dengan Obat Hipoglikemik Dan Interaksi Obat Antara Obat Hipoglikemik Dengan Obat Lain Pada Pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 Hasil kejadian interaksi obat hipoglikemik dengan obat hipoglikemik sebanyak 59 kejadian interaksi obat (50%) sedangkan hasil kejadian interaksi obat hipoglikemik dengan obat lain sebanyak 60 kejadian interaksi (50%). Jumlah kejadian interaksi obat hipoglikemik dengan obat hipoglikemik dan interaksi obat hipoglikemik dengan obat lain tidak terdapat perbedaan yang signifikan. Proporsi kejadian interaksi obat keduanya hampir sama. C. Hasil Evaluasi Efektivitas Berupa Ketepatan Pemilihan Obat, Ketepatan Dosis dan Waktu Terjadinya Perbaikan Kondisi Pasien 1. Ketepatan Pemilihan Obat Ketepatan pemilihan obat merupakan kesesuaian pemilihan suatu obat diantara beberapa jenis obat hipoglikemia. Evaluasi ketepatan pemilihan obat pada penelitian ini menggunakan standar algoritma pada pengobatan diabetes melitus tipe 2 menurut PERKENI tahun 2011. Ketepatan pemilihan obat dinilai berdasarkan rata-rata pemeriksaan kadar gula darah sewaktu mencapai <180 mg/dL pada setiap kasus. Dari total 161 hari rawat dari 17 pasien, didapatkan sebanyak 140 hari rawat yang menjadi kasus. Sebanyak 21 hari rawat tidak menjadi kasus karena pada hari rawat tersebut tidak PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 61 mendapatkan obat hipoglikemia dan tidak terdapat pemeriksaan kadar gula darah sewaktu. Pada tabel XIV disajikan hasil kajian ketepatan pemilihan obat pada 140 kasus berdasarkan PERKENI tahun 2011. Tabel XIV. Ketepatan Pemilihan Obat Hipoglikemia pada Pasien Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015. Keterangan Tepat pemilihan obat Tidak tepat pemilihan obat Total Jumlah Kasus 72 68 Persentase (%) 51 49 140 100 Nomor Kasus 1, 13, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 50, 52, 53, 54, 56, 71, 74, 75, 76, 77, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 90, 91, 93, 98, 99, 102, 104, 106, 110, 117, 118, 121, 122, 129, 130, 131, 132, 134, 135, 136, 137, 142, 147, 152 Berdasarkan hasil evaluasi ketepatan pemilihan obat pada pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015, ditemukan sebanyak 68 kasus yang tidak tepat pemilihan obat. Ketidaktepatan pemilihan obat disebabkan karena penggunaan obat tersebut tidak dapat mencapai target nilai rata-rata pemeriksaan kadar gula darah sewaktu <180 mg/dL sesuai PERKENI tahun 2011. Penilaian ketepatan pemilihan obat yang dinilai dari hari ke hari pada setiap hari rawat diharapkan dapat mencapai outcome terapi pasien. Evaluasi ketepatan pemilihan obat hipoglikemik jika dievaluasi dari kesesuaian dengan algoritma terapi menurut PERKENI (2011) pemilihan obat sudah dapat dikatakan tepat jika hasil rata-rata pemeriksaan kadar gula darah sewaktu mencapai <180 mg/dL pada setiap hari rawatnya. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 62 Jumlah kasus pemilihan obat hipoglikemia pada pasien rawat inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Agustus 2015 yang sesuai dengan PERKENI (2011) sebanyak 72 dari 140 kasus (51%). Terdapat 68 kasus (49%) yang tidak tepat pemilihan obat karena rata-rata pemeriksaan kadar gula darah sewaktu tidak dapat mencapai <180 mg/dL pada setiap hari rawat. Hasil pada penelitian ini hampir serupa dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Susilowati dan Rahayu (2012) bahwa terdapat ketidaktepatan pemilihan obat sebanyak 11 kejadian dari 12 kejadian yang dipengaruhi efektivitas terapinya. Ketidaktepatan pemilihan obat disebabkan karena obat yang digunakan bukan pilihan obat menurut algoritma terapi diabetes melitus tipe 2. Hal ini menunjukkan bahwa ketidaktepatan pemilihan obat dapat mempengaruhi efektivitas terapi. 2. Ketepatan Dosis Ketepatan dosis merupakan kesesuaian dosis obat hipoglikemia yang diberikan meliputi takaran dosis dan frekuensi pemberian obat dengan standar PERKENI tahun 2011. Pada penelitian ini, setiap hari rawat dapat menerima lebih dari satu macam obat hipoglikemia tetapi terdapat juga hari rawat yang tidak menerima obat hipoglikemia. Dari total 161 hari rawat terdapat 8 hari rawat yang tidak menggunakan obat hipoglikemia. Pada penelitian ini dari 153 hari rawat ditemukan 216 penggunaan obat hipoglikemia. Pada tabel XV disajikan data penggunaan obat hipoglikemia oral dan hipoglikemia injeksi berupa insulin. Hasil evaluasi ketepatan dosis penggunaan insulin ditemukan sebanyak 12 penggunaan obat PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 63 (5%) yang tepat dosis dan penggunaan obat hipoglikemia oral sebanyak 66 (31%) penggunaan obat yang tepat dosis. Tabel XV. Ketepatan Dosis Obat Hipoglikemia Pada Pasien Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 Golongan Obat OHO Insulin Keterangan Tepat Dosis Tidak Tepat Dosis Tepat Dosis Tidak Tepat Dosis Tidak Dapat Dievaluasi Total Jumlah Penggunaan Obat 66 0 12 0 138 216 Persentase (%) 31 0 5 0 64 100 Keterangan: NOHO = 66; NInsulin = 150 Dengan demikian diketahui bahwa seluruh penggunaan obat hipoglikemia oral sudah sesuai dosis standar PERKENI tahun 2011. Hasil evaluasi ketepatan dosis insulin ditemukan sebanyak 12 penggunaan insulin sudah tepat dosis sesuai standar PERKENI tahun 2011 tetapi terdapat 138 penggunaan insulin yang tidak dapat dievaluasi. Hal ini disebabkan karena tidak diketahuinya data berat badan pasien sehingga evaluasi kesesuaian dosis insulin tidak dapat dilakukan. Terapi insulin tunggal atau kombinasi disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan respons individu, yang dinilai dari hasil pemeriksaan kadar glukosa darah harian (PERKENI, 2011). 3. Waktu Terjadinya Perbaikan Kondisi Pasien Perbaikan kondisi pasien dinilai dari parameter nilai kadar gula darah sewaktu yang mencapai target yaitu 100-180 mg/dL berdasarkan acuan Silvio dan Inzucchi (2011) pada setiap hari rawat. Penilaian waktu terjadinya perbaikan kondisi pasien dilakukan dengan melihat modus hari rawat yang paling banyak terjadi perbaikan kondisi pasien. Pada tabel XVI berikut disajikan jumlah pasien yang mengalami perbaikan kondisi pada setiap hari rawat. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 64 Pada penelitian ini waktu terjadinya perbaikan kondisi pasien paling banyak terjadi perbaikan pada hari rawat ke-5 yang ditemukan pada 9 pasien (53%) artinya penggunaan obat hipoglikemia golongan biguanida (metformin), sulfonilurea (glimepirid), insulin aspart (novorapid) dan insulin premix (novomix) dapat mengendalikan kadar gula darah sewaktu pada 9 pasien di hari rawat ke-5. Hasil penelitian ini memiliki persamaan dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Lestari (2013) yang ditemukan penggunaan obat hipoglikemia golongan sulfonilurea dapat mengendalikan kadar gula darah sewaktu pada hari ke-5. Tabel XVI. Waktu Terjadinya Perbaikan Kondisi Pasien Berdasarkan Hari Rawat di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 Pasien Jumlah hari rawat Mengalami perbaikan kondisi pada hari rawat ke- A 10 B 4 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9 2, 4 C 15 D E 12 18 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 14, 16, 17, 18 F 5 1, 2 G 9 3, 5, 6, 8, 9 H 9 I J 7 20 5, 6, 8 7 3, 12, 14, 16, 18 K 7 2, 3, 5, 6 L 5 3, 4 M 2 - N 5 O 5 1, 3, 4, 5 5 P 8 4, 5, 7, 8 Q 20 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 18 3, 15 8, 10, 12 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 65 D. Proporsi Penggunaan Obat Hipoglikemia yang Efektif Tujuan jangka pendek terapi diabetes melitus tipe 2 yaitu menghilangkan keluhan dan tanda diabetes melitus, mempertahankan rasa nyaman, dan mencapai target pengendalian glukosa darah, sedangkan tujuan terapi jangka panjang untuk mencegah dan menghambat progresifitas komplikasi dan penyakit penyerta. Salah satu perbaikan kondisi pada pasien diabetes melitus tipe 2 adalah penurunan kadar glukosa darah hingga mencapai target kadar glukosa darah yang disarankan (PERKENI, 2011). Penilaian penggunaan obat yang efektif dilakukan dengan melihat proporsi perbaikan kondisi pasien yang >0,5 yang artinya pasien mengalami perbaikan kondisi dengan tercapainya target rata-rata kadar gula darah sewaktu 100-180 mg/dL paling sedikit 50% dari keseluruhan hari rawatnya. Hasil penelitian menunjukkan bahwa ditemukan penggunaan obat yang efektif dalam mengatasi kondisi kadar glukosa darah pasien diabetes melitus tipe 2 sebanyak 53% yang dilihat dari perbaikan kondisi pasien, diikuti 47% penggunaan obat yang kurang efektif. Hasil secara rinci disajikan pada Gambar 11. (8) 47% (9) 53% Efektif Kurang Efektif Gambar 11. Diagram Proporsi Efektivitas Penggunaan Obat Berdasarkan Perbaikan Kondisi Pada Pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Agustus 2015 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 66 Efektivitas penggunaan obat berkaitan langsung dengan perbaikan kondisi pasien. Semakin tinggi efektivitas penggunaan obat diharapkan akan membaik pula kondisi pasien. Hal ini dapat dilihat dari hasil penelitian ini bahwa ditemukan penggunaan obat yang efektif sebanyak 53% dan diikuti perbaikan kondisi pasien sebanyak 53%. Hasil penelitian ini hampir serupa dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Lestari (2013) bahwa terlihat penggunaan obat hipoglikemia efektif dalam mengendalikan gula darah dengan terjadinya perbaikan kondisi gula darah sesuai target terapi yang terjadi pada 50 dari 97 pasien (52%). Proporsi penggunaan obat hipoglikemia yang efektif dihitung dari jumlah pasien dengan penggunaan obat hipoglikemia yang efektif kemudian dibandingkan dengan total keseluruhan pasien. Hasil penelitian ini terdapat 9 pasien dengan penggunaan obat hipoglikemia yang efektif dari keseluruhan 17 pasien. Dengan demikian, proporsi penggunaan obat hipoglikemia yang efektif sebanyak 53%. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa penggunaan obat hipoglikemia baik oral maupun injeksi insulin 53% sudah efektif dapat mengendalikan kadar gula darah sewaktu pada pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Agustus 2015. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan 1. Profil penggunaan obat hipoglikemia di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul adalah penggunaan obat hipoglikemia tunggal dan kombinasi. 2. Keamanan penggunaan obat terkait dengan interaksi obat pada pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul ditemukan pada 97 (60%) hari rawat dengan kejadian interaksi obat seluruhnya bersifat potensial yaitu efek interaksi obat tidak terjadi pada pasien. 3. Waktu terjadinya perbaikan kondisi pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul dengan parameter ketercapaian rata-rata pemeriksaan kadar gula darah sewaktu 100-180 mg/dL paling banyak terjadi pada hari rawat ke-5. 4. Proporsi penggunaan obat yang efektif pada pasien di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul dengan parameter perbaikan kondisi pasien ditemukan sebanyak 53% penggunaan obat yang efektif. B. Saran Bagi peneliti selanjutnya, untuk kepentingan publikasi dalam jurnal internasional, disarankan sebaiknya mendapatkan keterangan Ethical Clearance. Sebelum menyelesaikan pengambilan data disarankan juga untuk melakukan 67 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 68 konfirmasi data pasien saat masuk rumah sakit melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD) atau Poliklinik Rumah Sakit sehingga kelengkapan data pasien terutama berat badan pasien dapat dikonfirmasi lebih awal pada saat pasien masuk rumah sakit. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 69 DAFTAR PUSTAKA AACE, 2013, American Association Of Clinical Endocrinologists’ Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013 Consensus Statement, Endocrine Practice Vol 19 (Suppl 2) May/June, pp.1-48. Abdullah, A.Z., ABD, B.H., Hakim and Hanis, M., 2009, Analisis Faktor Risiko Diabetes Melitus Tipe 2 di Puskesmas Tanrutedong, Sidenreng Rappang 2007, Medika, 228-235. Albadr, Y., Bohassan, A.K., Ming, L.C., Khan, T.M, 2014, An Exploratory Study Investigating The Potential Drug-Drug Interactions In Internal Medicine Department Alahsa Saudi Arabia, Journal of Pharmaceutical Health Service Research, p.2. American Diabetes Association, 2004, Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care Journal, diakses pada tanggal 19 Oktober 2015. American Diabetes Association, 2005, Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care Journal, Volume 28, Supplement 1, pp. 27. American Diabetes Association, 2010, Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care Journal, Volume 33, Supplement 1, pp. 19. American Diabetes Association, 2013, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, Diabetes Care Journal, Volume 36, Supplement 1, pp. S67-S74. American Diabetes Association, 2014, Standars of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care Journal, pp.1, 2. Amod, A.,Evans, B.H., Berg, G.I., Blom, D.J., Brown, S.L., Carrihill, M.M, 2012, The 2012 SEMDSA Guideline for The Management of Type 2 Diabetes, Volume 17, Number 2, Journal of Endocrinology, Metabolism and Diabetes of South Africa, pp.1-4. Apparasu, R.R., and Bentley, J.P., 2015, Principles of Research Design and Drug Literature Evaluation, John & Bartlett Learning, Burlington, pp. 36, 106. Arifin, I., Prasetyaningrum, E., Andayani, T.M., 2007, Evaluasi Kerasionalan Pengobatan Diabetes Mellitus Tipe 2 Pada Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang Tahun 2006, Jurnal Ilmu Farmasi dan Farmasi Klinik, Volume 4, hal. 25. Bina Farmasi Komunitas dan Klinik, 2005, Pharmaceutical Care Untuk Penyakit Diabetes Mellitus, Departemen Kesehatan RI, Jakarta, hal. 47. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 70 Budhiarta, G., 2005, Hubungan Obesitas dengan Diabetes Melitus dan Hipertensi Pada Penduduk Balliage di Desa Pedawa Buleleng Bali, Jurnal Penyakit Dalam, Volume 6(1), hal. 1-6. Budiarto, E., dan Anggraeni, D., 2003, Pengantar Epidemiologi, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, hal. 129. Capuano, A., Sportiello, L., Maiorino, M.I., Rossi, F., Giugliano, D., and Esposito, K., 2013, Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors In type 2 Diabetes Therapy Focus On Alogliptin, Volume 7, Dove Press Journal: Drug Design Development and Therapy, pp. 989-991. Chang, E., Daly, J., Elliot, D., 2010, Patofisiologi Aplikasi Pada Praktik Keperawatan, Buku Kedokteran EGC, Jakarta, hal. 112-113. Cipolle, R.J. and Strand, L.M., 2004, Pharmaceutical Care Practice The Clinician’s Guide, Second Edition, McGraw-Hill, New York. D’adamo, E. and Caprio, S., 2011, Type 2 Diabetes in Youth: Epidemiology and Pathopysiology, Journals Diabetes Care, pp.2. Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, C.G., Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M., 2008, Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, Seventh Edition, McGraw-Hill Medical, United States of America, pp. 141, 200-215, 1210, 1220, 1221-1222. ESC, 2011, ESC/EAS Guidelines for The Management of Dyslipidemias, European Heart Journal, Volume 32, pp. 1769-1818. Faulds, M.H., Zhao, C., Wright, K.D., Gustafsson, J.A., 2012, The Diversity Of Sex Steroid Action: Regulation Of Metabolism by Estrogen Signaling, Journal of Endochrinology, pp. 7. Fraze, T., Jiang, H.J., Burgess, J., 2010, Hospital Stays For Patient With Diabetes, HCUP, pp. 93, 1-11. Ganda, P., Dokken, B.B., Kruger, D.F., Largay, J., and Sadler, C.E., 2010, Type 2 Diabetes Current and Evolving Treatment Options, Journal of The American Academy of Physician Assistants, p.5. Ganong, W.F., and McPhee, S.J., 2006, Pathophysiology of Disease: An Introduction To Clinical Medicine, Fifth Edition, diterjemahkan oleh Pendit, B.U., 2007, Buku Kedokteran EGC, Jakarta, hal. 566-567. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 71 Gautam, Y., et al, 2009, A Cross Sectional Study Of QOL of Diabetic Patient at Tertiary Care Hospital in Delhi, Indian Journal of Community Medicine, Volume 34, Number 4, pp. 346-350. Goldenberg, R. and Punthakee, Z., 2013, Definition, Classification and Diagnosis of Diabetes, Prediabetes and Metabolic Syndrome, Canadian Journal of Diabetes, pp. 24-25. Goldstein, B.J., and Wieland, D.M., 2008, Type 2 Diabetes Principles and Practice, Informa Health Care, USA, pp. 7. Handelsman, Y., Mechanick, J.I., Blonde, L., et al., 2011, American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for Developing a Diabetes Melitus Comprehensive Care Plan, Endocr Pract, volume 17 (suppl 2), pp.1-53. Handini, Y.P., 2005, Kejadian Ulkus Diabetes Pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 dengan atau Tanpa Dislipidemia, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang, hal. 5. Handoko, T., dan Suharto, B., 2000, Insulin Glukagon Dan Antidiabetik Dalam Farmakologi Dan Terapi, Edisi IV, Gaya Baru, Jakarta, hal. 469. Hasaan, G., Mohamed, Shaza, B., Mutaz, F., Olav, E., Mustafa, K., et al., 2013, Association between Oral Health Status and Type 2 Diabetes Melitus Among Sudanese Adults: A Matched Case-Control Study, Plos One, pp.13. Hongdiyanto, A., Yamlean, P.V.Y., Supriati, H.S., 2014, Evaluasi Kerasionalan Pengobatan Diabetes Melitus Tipe 2 Pada Pasien Rawat Inap Di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado Tahun 2013, Jurnal Ilmiah Farmasi, Vol. 3, No. 2, hal. 80. Huether, S.E. and McCance, K.L., 2008, Understanding Pathophysiology, Fourth Edition, Elsevier, China, pp.460-466. International Diabetes Federation, 2006, Diabetes Atlas, Third Edition, World Diabetes Foundation, pp. 101-102. Inzucchi, S.E., Bergenstal, R.M., Buse, J.B., Diamant, M., Ferrannini, E., Nauck, M., et al, 2012, Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach, Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and The European Association for The Study of Diabetes (EASD), pp. 1-12. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 72 Kaku, K., 2010, Pathopysiology of Type 2 Diabetes and Its Treatment Policy, JMAJ, Volume 53, Number 1, pp.41-46. Kapadia, J., Thakor, D., Desai, C., and Dhiksit, R.K., 2013, A Study of Potential Drug-Drug Interactions in Indoor Patients of Medicine Department at A Tertiary Care Hospital, Journal of Applied Pharmaceutical Science, Volume 3, pp.1-8. Katzung, B.G., 2012, Basic and Clinical Pharmacology, Tenth Edition, diterjemahkan oleh Nugroho, A.W., Rendy, L. dan Dwijayanthi, L., Penerbit Buku Kedokteran EGC, hal. 715-717. Kementrian kesehatan RI, 2012, Data dan Informasi Kesehatan Penyakit Tidak Menular, Kementrian Kesehatan RI, Jakarta, hal.11-12. Kementrian Kesehatan RI, 2013, Riset Kesehatan Dasar 2013, Badan Penelitian dan Pengembangan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, hal. v. Khalil, C., 2009, Australian Pharmaceutical Formulary and Handbook, 21st Edition, Pharmaceutical Society of Australia, Canberra, 353. Lestari, W.P, 2013, Gambaran Efektivitas Penggunaan Obat Antidiabetik Tunggal dan Kombinasi Dalam Mengendalikan Gula Darah Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe II di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Fartmawati tahun 2012, Skripsi, UIN Syarif Hidayatullah, Jakarta, hal. 31, 52. Mayasari, E., 2015, Analisis Potensi Interaksi Antidiabetik Injeksi Insulin Pada Peresepan Pasien Rawat Jalan Peserta Askes Rumah Sakit Dokter Soedarso Pontianak Periode April-Juni 2013, Naskah Publikasi, hal. 3. Medscape, 2015, Drug Interaction Checker, http://reference.medscape.com/druginteractionchecker, diakses tanggal 21 Oktober 2015. Mihardja, L. 2009, Faktor Yang Berhubungan Dengan Pengendalian Gula Darah Pada Penderita Diabetes Melitus di Perkotaan Indonesia, Jurnal Penelitian, pp. 418. Mitchell, N.R., 2009, Buku Saku Dasar Patologis Penyakit Robbins and Cotran, edisi 7, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, pp. 1214-1231. Nah Y.K., 2007, Interaksi Obat Yang Penting Dalam Klinik, Meditek, hal. 24. Nugroho, A.E., 2012, Farmakologi Obat-Obat Penting dalam Pembelajaran Ilmu Farmasi dan Dunia Kesehatan, Pustaka Pelajar, Yogyakarta, hal. 144-149. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 73 Nursalam, 2008, Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan: Pedoman Skripsi, Tesis dan Instrumen Penelitian Keperawatan Edisi 2, Penerbit Salemba Medika, Jakarta, hal.80-81. Pattiwael, 2004, Studi Interaksi Obat Yang Potensial Terjadi Pada Peresepan Pasien Diabetes Melitus Di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta Periode Januari-Maret 2002, Skripsi, Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta, hal.2. PERKENI, 2006, Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia 2006, Jakarta. PERKENI, 2011, Konsensus Pengendalian dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia, Jakarta, hal. 6, 21-36. Permana, H., 2009, Komplikasi Kronik Dan Penyakit Penyerta Pada Diabetes, Division of Endocrinology and Metabolism, Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran, Bandung. Praditya, 2006, Analisis penggunaan ADO Berdasarkan Penurunan Gula Darah Di RSUP Fatmawati, Skripsi, UIN Syarif Hidayatullah, Jakarta, hal. 43. Robbins, S.L. and Cotran, R.S., 2009, Pathologic Basic of Disease, Seventh Edition, diterjemahkan oleh Pendit, B.U., Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, hal. 1217-1220. Rustiyanto, E., 2010, Sistem Manajemen Rumah Sakit yang Terintegrasi, Gosyen Publishing, Jakarta, hal.29. Sengupta, S., 2012, Prospective Obaservational Study Of Drug-Drug Interactions Of Indoor Non-ICU Patients Of A Tertiary Care Hospital In Kolkata, Thesis, Department Of Pharmaceutical Technology Jadavpur, University Kolkata, pp.19. Sheeja, V.S., Reddy, M.H., Joseph, J. and Reddy, D.N., 2010, Insulin Therapy In Diabetes Management, International Journal of Pharmaceutical Sciences Review and Research, 98-103. Silvio, E., Inzucchi, M.D., 2011, Diabetes Facts and Guidelines Yale Diabetes Center, Takeda, Pharmaceuticals, North America, pp.5. Soegondo, 2002, Diabetes Mellitus Penatalaksanaan Terpadu, FKUI, Jakarta, hal. 51. Soumya, D. and Srilatha, B., 2011, Late Stage Complications of Diabetes and Insulin Resistance, Journal of Diabetes and Metabolism, p.2. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 74 Stipanovic, 2002, The Effects of Diabetes Education on Self Efficacy and Self Care, http://proquest.umi.com/pqdweb, diakses pada tanggal 20 Oktober 2015. Sukarmin, S.R., 2008, Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Eksokrin dan Endokrin Pada Pankreas, Graha Ilmu, Yogyakarta, hal.40. Susilowati, S., Rahayu, W.P., 2012, Identifikasi Drug Related Problems (DRPs) Yang Potensial Mempengaruhi Efektivitas Terapi Pada Pasien Diabetes ellitus Tipe II Rawat Inap di RSUD Tugurejo Semarang Periode 20072008, Fakultas Farmasi Universitas Wahid Hasyim, Semarang, hal. 1-7. Sutedjo, A. Y., 2010, 5 Strategi Penderita Diabetes Melitus Berusia Panjang, Penerbit Kanisius, Yogyakarta, hal. 3-4. Suyono, S., 2006, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi IV, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, hal. 1852-1856. Suzuki, M.K. and Frye, R.F., 2013, Current Clinical Evidence on Pioglitazone Pharmacogenomics, Frontiers in Pharmacology, p.7. Syamsudin, 2011, Interaksi Obat Konsep Dasar dan Klinis, Penerbit Universitas Indonesia Press, Jakarta, hal. 38. Tatro, D.S., 2007, Drug Interaction Facts, Wolters Kluwer Health, United States of America, pp. 1-4, 10, 1045-1425. Tesfaye S.C., Nish, E.M.E., Simon, D.W., John, M., Christos, I.T., Constantin, R.W., Daniel, H.F., 2005, Vascular Risk Factors An Diabetic Neuropathy, The New England Journal Of Medicine, 352(4), pp. 341-350. Thompson, D., Berger, H., Feig, D., Gagnon, R., Kader, T., Keely, E., Kozak, S., Ryan, E., Sermer, M., and Vinokuroff, C., 2013, Diabetes and Pregnancy, pp.1-4. Tjay, T.H., dan Rahardja, K., 2003, Obat-Obat Penting, Edisi V, PT. Elex Media Komputindo, Jakarta, hal. 693. Tjokroprawiro, A., 1996, Diabetes Mellitus, Klasifikasi, Diagnosis, dan Terapi, Edisi III, Penerbit Gramedia Pustaka Utama, Jakarta hal. 30-46. Triplitt, C., 2006, Drug Interactions Of Medications Commonly Used in Diabetes, Diabetes Spectrum Journals, pp. 202-208. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 75 Triplitt, C.L., Reasner, C.A., and Isley, W.L., 2008, Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, 7th Edition, Dalam: Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G. and Posey, L.M., McGrawHills Companies, USA, pp. 1230-1235. Verdecchia, P., 2000, Prognostic Value Ambulatory Blood Pressure: Current Evidence and Clinical Implications, Hypertension, volume 35, pp. 844851. Wilcox and Gisela, 2005, Insulin and Insulin Resistance, Clin Biochem Rev, Volume 26(2), pp.25. Zahtamal, 2007, Faktor-Faktor Risiko Pasien Diabetes Melitus, Berita Kedokteran Masyarakat, Volume 23(3), hal. 142-147. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 76 LAMPIRAN PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Lampiran 1. Data Evaluasi Efektivitas Penggunaan Obat Hipoglikemia Pasien No Rekam Medis A (SWD) 45 49 XX No. Kasus Hari rawat ke- 1 1 2 3 4 26 49 XX 56 21 XX 4 5 6 6 7 8 8 9 10 11 9 10 1 12 2 13 C (GRN) 3 5 7 B (SMJ) 2 3 Jenis Obat Dosis Pemberian Metformin 500mg 3x1 Novomix 8 IU 3x1 Metformin 500mg 3x1 Novomix 8 IU 3x1 Metformin 500mg 3x1 Novomix 8 IU 3x1 Metformin 500mg 3x1 Novomix 8-8-6 Metformin 500mg 3x1 Novomix 8-8-6 Metformin 500mg 3x1 Novomix 8-6-4 Metformin 500mg 3x1 Novomix 8-6-4 Metformin 500mg 3x1 Novomix 8-0-4 Metformin Metformin 500mg 3x1 500mg 3x1 Metformin 500mg 3x1 Novomix 12-0-8 Metformin 500mg 3x1 Novomix 12-0-8 Metformin 500mg 3x1 GDS (mg/dL) Rata-rata GDS (mg/dL) Ketepatan Pemilihan Obat → Tepat (jika ratarata GDS <180 mg/dL) =1, Tidak (jika rata-rata GDS >180 mg/dL)=0 241, 227 234 0 115, 141 99, 217 100, 100 128 158 100 1 1 1 85, 156 120,5 1 98, 101, 120 106,3 1 100, 140 120 1 (-) 67, 142 136 290 104,5 136 290 1 1 (-) 157 157 1 245 14 4 Novomix 12-0-8 15 16 1 2 Novomix Novomix 6-6-6 6-6-6 17 3 Novomix 6-6-6 18 4 Novomix 6-6-6 279, 244, 249 19 5 Novomix 8-8-8 20 6 Novomix 21 7 22 245 0 Dosis Standar Terjadi Perbaikan Ketepatan Kondisi (Target GDS Dosis Tepat=1, 100-180 mg/dL) Tidak=0 Terjadi=1, Tidak=0 250-3000mg 1-3x sehari 1 dosis individual (-) 250-3000mg 1-3x sehari 1 dosis individual (-) 250-3000mg 1-3x sehari 1 dosis individual (-) 250-3000mg 1-3x sehari 1 dosis individual (-) 250-3000mg 1-3x sehari 1 dosis individual (-) 250-3000mg 1-3x sehari 1 dosis individual (-) 250-3000mg 1-3x sehari 1 dosis individual (-) 250-3000mg 1-3x sehari 1 dosis individual (-) 250-3000mg 1-3x sehari 250-3000mg 1-3x sehari 1 1 250-3000mg 1-3x sehari 1 dosis individual (-) 250-3000mg 1-3x sehari 1 dosis individual (-) 250-3000mg 1-3x sehari 1 Efektif Ya (jika ᴂ >0,5) = 1, Tidak (jika ᴂ <0,5) = 0 8/10 = 0,8 Y 2/4 = 0,5 Y 1/15 = 0,06 T 0 1 1 1 1 1 1 (-) 1 1 0 1 0 140 140 1 dosis individual (-) 344, 449 277, 242, 247, 228 248, 278, 243, 396,5 248,5 0 0 dosis individual dosis individual (-) (-) 0 0 221,5 0 dosis individual (-) 0 257,3 0 dosis individual (-) 0 280, 245, 250 258,3 0 dosis individual (-) 0 8-8-8 281, 246, 251 259,3 0 dosis individual (-) 0 Novomix 8-8-8 282, 247, 252 260,3 0 dosis individual (-) 0 8 Novomix 8-8-8 283, 248, 253 261,3 0 dosis individual (-) 0 23 9 Novomix 12-0-8 284, 249, 254 250,3 0 dosis individual (-) 0 24 10 Novomix 12-0-8 285, 250, 255 263,3 0 dosis individual (-) 0 25 11 Novomix 12-0-8 286, 251, 256 264,3 0 dosis individual (-) 0 26 12 Novomix 12-0-8 287, 252, 257 265,3 0 dosis individual (-) 0 27 13 Novomix 12-0-8 288, 253, 258 266,3 0 dosis individual (-) 0 28 14 Novomix 12-0-8 289, 254, 259 267,3 0 dosis individual (-) 0 29 15 Novomix 12 95 95 1 dosis individual (-) 1 117 Proporsi perbaikan kondisi pasien (ᴂ) 1 77 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Pasien No Rekam Medis D (SNY) 47 74 XX No. Kasus Hari rawat ke- 30 1 31 2 32 3 33 4 34 35 5 6 36 7 37 8 38 39 40 41 9 10 11 12 Jenis Obat Dosis Pemberian Lavemir 0-0-10 Novorapid 10-10-10 Lavemir 0-0-10 Novorapid 10-10-10 Lavemir 0-0-10 Novorapid 10-10-10 Lavemir 0-0-14 Novorapid 14-14-14 Lavemir 0-0-14 Novorapid 18-18-18 Pioglitazone 30mg 1x1 Lavemir 0-0-14 Novorapid 18-18-18 Metformin 500mg 3x1 Pioglitazone 30mg 1x1 Lavemir 0-0-14 Novorapid Metformin Pioglitazone Lavemir 18-18-18 500mg 3x1 30mg 1x1 0-0-14 Novorapid 18-18-18 Metformin 500mg 3x1 Pioglitazone Lavemir Novorapid 18-18-18 Metformin Pioglitazone 500mg 3x1 30mg 1x1 Lavemir 0-0-14 GDS (mg/dL) Rata-rata GDS (mg/dL) Ketepatan Pemilihan Obat → Tepat (jika ratarata GDS <180 mg/dL) =1, Tidak (jika rata-rata GDS >180 mg/dL)=0 Dosis Standar 558, 481 519,5 0 dosis awal insulin kerja panjang 610dosis U (1x1 malam) individual 0 dosis awal insulin kerja panjang 610dosis U (1x1 malam) individual (-) 277, 310, 347 311,3 Terjadi Perbaikan Ketepatan Kondisi (Target GDS Dosis Tepat=1, 100-180 mg/dL) Tidak=0 Terjadi=1, Tidak=0 1 (-) 1 (-) 388, 423 405,5 0 dosis awal insulin kerja panjang 610 U (1x1 malam) dosis individual 252 252 0 dosis awal insulin kerja panjang 610dosis U (1x1 malam) individual (-) dosis awal insulin kerja panjang 6- 1 dosis individual (-) 15-45 mg/hari dosis awal insulin kerja panjang 610 U (1x1 malam) dosis individual 1 (-) 250-3000mg 1-3x sehari 1 15-45 mg/hari dosis awal insulin kerja panjang 610 U (1x1 malam) dosis individual 250-3000mg 1-3x sehari 15-45 mg/hari dosis awal insulin kerja panjang 610dosis U (1x1 malam) individual 1 386, 418 241, 311 402 276 0 0 235, 278 256,5 0 260, 154 207 0 1 1 (-) 30mg 1x1 15-45 mg/hari 1 0-0-14 dosis awal insulin kerja panjang 610dosis U (1x1 malam) individual (-) 250-3000mg 1-3x sehari 15-45 mg/hari 1 1 dosis awal insulin kerja panjang 610 U (1x1 malam) 1 Novorapid 12-12-8 Metformin 500mg 3x1 Pioglitazone Lavemir Novorapid 12-12-8 81, 330, 91, 90, 153 149 0 1 dosis individual (-) 1 30mg 1x1 15-45 mg/hari 1 0-0-14 dosis awal insulin kerja panjang 610 U (1x1 malam) dosis individual (-) 148 1 Metformin 500mg 3x1 250-3000mg 1-3x sehari 1 30mg 1x1 15-45 mg/hari 1 dosis awal insulin kerja panjang 610 U (1x1 malam) dosis individual (-) 250-3000mg 1-3x sehari 1 Lavemir 0-0-14 12 Metformin 500mg 3x1 123 123 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 Pioglitazone Novorapid T 0 1 250-3000mg 1-3x sehari 85, 173, 186 3/12 = 0,25 0 1 (-) 1 1 1 1 193,5 Efektif Ya (jika ᴂ >0,5) = 1, Tidak (jika ᴂ <0,5) = 0 1 250-3000mg 1-3x sehari 104, 283 Proporsi perbaikan kondisi pasien (ᴂ) 1 1 1 78 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Pasien No Rekam Medis E (SKT) 50 51 XX F (WDY) 48 53 XX Hari rawat No. Kasus ke- Jenis Obat Dosis Pemberian GDS (mg/dL) Rata-rata GDS (mg/dL) Ketepatan Pemilihan Obat → Tepat (jika ratarata GDS <180 mg/dL) =1, Tidak (jika rata-rata GDS >180 mg/dL)=0 284 (-) 142,2 1 dosis individual (-) 1 142 1 dosis individual (-) 1 Dosis Standar Terjadi Perbaikan Ketepatan Kondisi (Target GDS Dosis Tepat=1, 100-180 mg/dL) Tidak=0 Terjadi=1, Tidak=0 42 1 43 2 Novomix 8-8-8 44 3 Novomix 8-8-8 284 143, 116, 180, 131, 141 142 45 4 Novomix 8-8-8 204,179,121 168 1 dosis individual (-) 1 46 5 Novomix 8-8-8 167,175 171 1 dosis individual (-) 1 47 6 Novomix 8-8-8 108,132 120 1 dosis individual (-) 1 48 7 Novomix 6-6-6 96,97,103 98,6 1 dosis individual (-) 1 49 8 Novomix 6-6-6 84,150 117 1 dosis individual (-) 1 50 9 Novomix 6-6-6 113,291 202 0 dosis individual (-) 0 51 10 Novomix 8-0-4 106,215 160,5 1 dosis individual (-) 1 52 11 Novomix 8-0-4 155,223 189 0 dosis individual (-) 0 53 12 Novomix 8-0-4 162, 355 258,5 0 dosis individual (-) 0 54 13 Novomix 10-0-6 204 204 0 dosis individual (-) 0 55 14 Novomix 12-0-8 119 119 1 dosis individual (-) 1 56 15 Novomix 12-0-8 230 230 0 dosis individual (-) 0 57 16 Novomix 12-0-8 173 173 1 dosis individual (-) 1 58 59 60 17 18 1 149 155 161 1 1 1 dosis individual dosis individual 250-3000mg 1-3x sehari 250-3000mg 1-3x sehari (-) (-) 1 1 1 1 1 2 12-0-8 10-0-8 500mg 3x1 500mg 3x1 149 155 161 61 Novomix Novomix Metformin Metformin Glimepirid 2mg 1x1 pagi 1-6 mg/hari 1 62 3 250-3000mg 1-3x sehari 1 1-6 mg/hari 1 250-3000mg 1-3x sehari 1 1-6 mg/hari 1 250-3000mg 1-3x sehari 1-6 mg/hari 1 1 63 64 4 5 Metformin 500mg 3x1 Glimepirid 2mg 1x1 pagi Metformin 500mg 3x1 Glimepirid 2mg 1x1 pagi Metformin Glimepirid 500mg 3x1 2mg 1x1 pagi (-) 104 67 84 104 67 84 1 1 1 Proporsi perbaikan kondisi pasien (ᴂ) Efektif Ya (jika ᴂ >0,5) = 1, Tidak (jika ᴂ <0,5) = 0 12/18 = 0,6 Y 4/5 = 0,6 Y 0 (-) 1 1 1 79 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Pasien No Rekam Medis G (PNJ) 32 54 XX H (SGN) 56 20 XX Hari rawat No. Kasus ke- Ketepatan Pemilihan Obat → Tepat (jika ratarata GDS <180 mg/dL) =1, Tidak (jika rata-rata GDS >180 mg/dL)=0 Dosis Standar Terjadi Perbaikan Ketepatan Kondisi (Target GDS Dosis Tepat=1, 100-180 mg/dL) Tidak=0 Terjadi=1, Tidak=0 1 47, 115, 121 94,3 (-) 0 66 2 101, 128, 275 168 (-) 1 67 3 174 174 (-) 1 68 4 (-) (-) 69 5 Glimepirid 1mg 1x1 pagi 105 105 1 1-6 mg/hari 1 1 70 6 Glimepirid 1mg 1x1 pagi 115 115 1 1-6 mg/hari 1 1 71 7 Glimepirid 1mg 1x1 pagi 204 204 0 1-6 mg/hari 1 0 72 8 Glimepirid 1mg 1x1 pagi 166 166 1 1-6 mg/hari 1 1 73 9 Glimepirid 1mg 1x1 pagi 100 100 1 1-6 mg/hari 1 1 74 1 Novorapid 0-0-12 531 531 0 dosis individual (-) 0 75 2 Novorapid 12-12-12 621 621 0 dosis individual (-) 0 76 3 Novorapid 12-12-12 209, 243 226 0 dosis individual (-) Metformin 500 mg 3x1 250-3000mg 1-3x sehari 1 78 56 28 XX GDS (mg/dL) Rata-rata GDS (mg/dL) 65 77 I (NJN) Jenis Obat Dosis Pemberian 4 5 79 6 80 7 81 8 Novorapid 12-12-12 Metformin 500 mg 3x1 Novorapid 12-12-12 Metformin Novorapid Metformin Novorapid 500 mg 3x1 12-12-12 500 mg 3x1 12-12-12 Metformin 500 mg 3x1 Novorapid 12-12-12 Metformin 500 mg 3x1 Novorapid 12-12-12 433, 436, 351, 384 401 81, 397, 105, 104 171,75 152, 426, 227, 163 242 0 180, 242, 230, 278 232,5 0 276, 289, 178 247,6 0 0 1 dosis individual (-) 250-3000mg 1-3x sehari 1 dosis individual (-) 250-3000mg 1-3x sehari dosis individual 250-3000mg 1-3x sehari dosis individual 1 (-) 1 (-) 250-3000mg 1-3x sehari 1 dosis individual (-) 250-3000mg 1-3x sehari 1 dosis individual (-) Proporsi perbaikan kondisi pasien (ᴂ) Efektif Ya (jika ᴂ >0,5) = 1, Tidak (jika ᴂ <0,5) = 0 6/9 = 0,6 Y 1/9 = 0,1 T 1/7 = 0,14 T 0 0 1 0 0 0 82 9 Metformin 500 mg 3x1 216 216 0 250-3000mg 1-3x sehari 1 83 84 85 1 2 3 Novorapid Novorapid Novorapid 10-10-10 10-10-10 12-12-12 540 264, 221, 204 219 540 229,6 219 0 0 0 dosis individual dosis individual dosis individual (-) (-) (-) 0 0 0 0 86 4 Novorapid 12-12-12 291 291 0 dosis individual (-) 0 87 5 Novorapid 14-14-14 245 245 0 dosis individual (-) 0 88 6 Novorapid 14-14-14 288 288 0 dosis individual (-) 0 89 7 Novorapid 14-14-14 120 120 1 dosis individual (-) 1 80 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Pasien No Rekam Medis No. Kasus Hari rawat ke- Jenis Obat Dosis Pemberian GDS (mg/dL) Rata-rata GDS (mg/dL) Ketepatan Pemilihan Obat → Tepat (jika ratarata GDS <180 mg/dL) =1, Tidak (jika rata-rata GDS >180 mg/dL)=0 Dosis Standar J (WRT) 56 20 XX 90 1 Novorapid 10-10-10 388 388 0 dosis individual (-) 0 91 2 Novorapid 10-10-10 275 275 0 dosis individual (-) 0 92 3 Novorapid 10-10-10 178 178 1 dosis individual (-) 1 93 4 Novorapid 10-10-10 269 269 0 dosis individual (-) 0 94 5 Novorapid 10-10-10 (-) dosis individual (-) (-) 95 6 Novorapid 12-12-12 (-) dosis individual (-) (-) 96 7 Novorapid 14-14-14 dosis individual (-) Metformin 500mg 3x1 Novorapid 14-14-14 Metformin 500mg 3x1 Novorapid 16-16-16 Metformin 500mg 3x1 Novorapid 18-18-18 Metformin 500mg 3x1 Novorapid 20-20-20 Metformin 500mg 3x1 Novorapid Metformin Novorapid Metformin 20-20-20 500mg 3x1 20-20-20 500mg 3x1 97 98 9 99 10 100 12 102 13 103 14 105 106 107 108 109 40 69 XX 11 101 104 K (JMY) 8 15 16 17 18 19 20 (-) (-) 226 226 0 231 231 0 (-) 172 172 1 207 207 0 167 167 1 Terjadi Perbaikan Ketepatan Kondisi (Target GDS Dosis Tepat=1, 100-180 mg/dL) Tidak=0 Terjadi=1, Tidak=0 250-3000mg 1-3x sehari 1 dosis individual (-) 250-3000mg 1-3x sehari 1 dosis individual (-) 250-3000mg 1-3x sehari 1 dosis individual (-) 250-3000mg 1-3x sehari 1 dosis individual (-) 250-3000mg 1-3x sehari 1 dosis individual 250-3000mg 1-3x sehari dosis individual 250-3000mg 1-3x sehari (-) 1 (-) 1 dosis individual (-) Novorapid 20-20-20 Metformin 500mg 3x1 250-3000mg 1-3x sehari 1 Novorapid 20-20-20 dosis individual (-) Metformin 500mg 3x1 250-3000mg 1-3x sehari 1 Novorapid 20-20-20 dosis individual (-) Metformin Novorapid Metformin 500mg 3x1 20-20-20 500mg 3x1 250-3000mg 1-3x sehari dosis individual 250-3000mg 1-3x sehari 1 (-) 1 Novorapid 20-20-20 dosis individual (-) Metformin 500mg 3x1 250-3000mg 1-3x sehari 1 Novorapid 20-20-20 dosis individual (-) Metformin 500mg 3x1 250-3000mg 1-3x sehari 1 dosis individual (-) Novorapid 20-20-20 Metformin 500mg 3x1 188 172 209 151 188 172 209 151 0 1 0 1 (-) (-) 250-3000mg 1-3x sehari 1 Y (-) 1 0 1 0 1 0 1 (-) (-) 233 233 0 dosis individual (-) 0 111 2 Novomix 6-6-6 188, 167 177,5 1 dosis individual (-) 1 112 3 Novomix 6-6-6 147, 219, 174 180 1 dosis individual (-) 1 113 4 Novomix 6-6-6 146, 140, 242 176 1 dosis individual (-) 1 114 5 Novomix 6-6-6 166, 119, 124 136,3 1 dosis individual (-) 1 115 6 Novomix 6-6-6 146, 174 160 1 dosis individual (-) 1 116 7 dosis individual (-) 250-3000mg 1-3x sehari 1 (-) 5/7 = 0,7 0 0-0-6 10-0-6 T 0 Novomix 500mg 3x1 5/20 = 0,25 (-) 1 Novomix Efektif Ya (jika ᴂ >0,5) = 1, Tidak (jika ᴂ <0,5) = 0 (-) 110 Metformin Proporsi perbaikan kondisi pasien (ᴂ) (-) 81 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Pasien No Rekam Medis L (NMH) 25 19 XX M (KSM) N (SFH) O (ASM) P (PRP) 56 22 XX 56 23 XX 48 02 XX 52 46 XX Hari rawat No. Kasus ke- Jenis Obat Dosis Pemberian GDS (mg/dL) Rata-rata GDS (mg/dL) Ketepatan Pemilihan Obat → Tepat (jika ratarata GDS <180 mg/dL) =1, Tidak (jika rata-rata GDS >180 mg/dL)=0 Dosis Standar Terjadi Perbaikan Ketepatan Kondisi (Target GDS Dosis Tepat=1, 100-180 mg/dL) Tidak=0 Terjadi=1, Tidak=0 117 1 Novomix 12-0-8 217, 293 255 0 dosis individual (-) 0 118 2 Novomix 12-0-8 233 233 0 dosis individual (-) 0 119 3 Novomix 12-0-8 177 177 1 dosis individual (-) 1 120 4 Novomix 12-0-8 (-) dosis individual (-) (-) 121 5 Novomix 12 162 162 1 dosis individual (-) 1 122 1 Novorapid 4-4-4 249 249 0 dosis individual (-) 0 123 2 Novorapid 4-4 (-) dosis individual (-) (-) 124 1 21, 248, 154 141 (-) 125 2 227 (-) 126 3 Metformin 500mg 3x1 179,25 1 250-3000mg 1-3x sehari 1 1 127 4 Metformin 500mg 3x1 122, 188, 301, 208, 165, 178, 166 166, 109 137,5 1 250-3000mg 1-3x sehari 1 1 128 5 Metformin 500mg 3x1 117 117 1 250-3000mg 1-3x sehari 1 1 129 1 Novomix 10-10-10 526 526 0 dosis individual (-) 0 130 2 Novomix 10-10-10 355, 569, 453 459 0 dosis individual (-) 0 131 3 Novomix 10-10-10 331, 340, 269 313,3 0 dosis individual (-) 0 132 4 Novomix 14-14-14 111, 275 193 0 dosis individual (-) 0 133 134 135 136 5 1 2 3 Novomix Novomix Novomix Novomix 14-14-14 4-4-4 4-4-4 8-8-8 120, 133 251 310, 459, 313 256, 379 126,5 251 360,6 317,5 1 0 0 0 dosis individual dosis individual dosis individual dosis individual (-) (-) (-) (-) 1 0 0 0 137 4 Novomix 12-12-12 375, 73 224 0 dosis individual (-) 0 138 5 Novomix 16-0-12 189, 144 166,5 1 dosis individual (-) 1 139 6 Novomix 16-0-12 68, 194 131 1 dosis individual (-) 1 140 7 Novomix 14-0-8 204, 155 179,5 1 dosis individual (-) 1 141 8 Novomix 14-0-8 107 107 1 dosis individual (-) 1 Proporsi perbaikan kondisi pasien (ᴂ) Efektif Ya (jika ᴂ >0,5) = 1, Tidak (jika ᴂ <0,5) = 0 2/5 = 0,4 T (-) T 4/5 = 0,8 Y 1/5 = 0,2 T 4/8 = 0,5 Y 1 0 82 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Pasien No Rekam Medis Q (NRL) 56 32 XX Hari rawat No. Kasus ke- Jenis Obat Dosis Pemberian GDS (mg/dL) Rata-rata GDS (mg/dL) Ketepatan Pemilihan Obat → Tepat (jika ratarata GDS <180 mg/dL) =1, Tidak (jika rata-rata GDS >180 mg/dL)=0 Dosis Standar Terjadi Perbaikan Ketepatan Kondisi (Target GDS Dosis Tepat=1, 100-180 mg/dL) Tidak=0 Terjadi=1, Tidak=0 142 1 Novomix 0-4-4 272 272 0 dosis individual (-) 0 143 2 Novomix 4-4-4 179, 181 180 1 dosis individual (-) 1 144 3 Novomix 4-4-4 144 144 1 dosis individual (-) 1 145 4 Novomix 4-4-4 (-) dosis individual (-) (-) 146 5 Novomix 4-4-4 141 141 1 dosis individual (-) 1 147 6 Novomix 4-4-4 159, 213, 176 182,6 0 dosis individual (-) 0 148 7 Novomix 4-4-4 150, 171 160,5 1 dosis individual (-) 1 149 8 Novomix 4-4-4 156, 180 168 1 dosis individual (-) 1 150 9 Novomix 4-4-4 169 169 1 dosis individual (-) 1 151 10 Novomix 4-4-4 161 161 1 dosis individual (-) 1 152 11 Novomix 8-8-8 180, 260,192 210,6 0 dosis individual (-) 0 153 12 Novomix 8-8-8 143, 150 146,5 1 dosis individual (-) 1 154 13 Novomix 8-8-8 112, 153, 129 131,3 1 dosis individual (-) 1 155 14 Novomix 8-8-8 135, 128, 117 126,6 1 dosis individual (-) 1 156 15 Novomix 8-8-8 132 132 1 dosis individual (-) 1 157 16 Novomix 8-8-8 99 99 1 dosis individual (-) 1 158 159 160 161 17 18 19 20 Novomix Novomix Novomix Novomix 4-4-4 4-4-4 4-4-4 4-4-4 78 101 90 84 78 101 90 84 1 1 1 1 dosis individual dosis individual dosis individual dosis individual (-) (-) (-) (-) 1 1 1 1 Proporsi perbaikan kondisi pasien (ᴂ) Efektif Ya (jika ᴂ >0,5) = 1, Tidak (jika ᴂ <0,5) = 0 16/20 = 0,8 Y 83 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 84 Lampiran 2. Data Evaluasi Keamanan Penggunaan Obat Berupa Interaksi Obat Pasien A (SWD) B (SMJ) No. Hari rawat Kasus ke1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12 2 Interaksi Obat Met + Novomix Met + Novomix Met + Novomix Met + Novomix Met + Novomix Met + Novomix Met + Novomix Met + Novomix tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi Met + Ranitidin Met + Novomix Met + Ranitidin 13 3 Met + Novomix Met + Ranitidin C (GRN) 14 4 15 16 17 18 1 2 3 4 19 20 21 5 6 8 23 24 25 26 27 9 10 11 12 13 28 14 29 15 signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan ranitidin menurunkan klirens ginjal metformin sinergisme farmakodinamik ranitidin menurunkan klirens ginjal metformin sinergisme farmakodinamik ranitidin menurunkan klirens ginjal metformin sinergisme farmakodinamik meningkatkan efek metformin signifikan meningkatkan efek satu sama lain meningkatkan efek metformin signifikan signifikan meningkatkan efek satu sama lain meningkatkan efek metformin signifikan signifikan meningkatkan efek satu sama lain signifikan meningkatkan toksisitas meningkatkan antikoagulasi meningkatkan serum kalium meningkatkan efek ketorolac serius signifikan signifikan minor meningkatkan efek na-diklo minor meningkatkan toksisitas meningkatkan antikoagulasi meningkatkan serum kalium meningkatkan efek ketorolac serius signifikan signifikan minor meningkatkan efek na-diklo minor meningkatkan toksisitas meningkatkan antikoagulasi meningkatkan serum kalium meningkatkan efek ketorolac serius signifikan signifikan minor meningkatkan efek na-diklo minor meningkatkan efek na-diklo minor kompetisi obat anionik pada kliren tubular ginjal na diklo + metroni mempengaruhi enzim metabolisme hati CYP2C9/10 na diklo + ketorolac sinergisme farmakodinamik na diklo + metroni Sifat Interaksi meningkatkan efek satu sama lain meningkatkan efek satu sama lain meningkatkan efek satu sama lain meningkatkan efek satu sama lain meningkatkan efek satu sama lain meningkatkan efek satu sama lain meningkatkan efek satu sama lain meningkatkan efek satu sama lain kompetisi obat anionik pada kliren tubular ginjal na diklo + metroni mempengaruhi enzim metabolisme hati CYP2C9/10 na diklo + ketorolac sinergisme farmakodinamik na diklo + metroni Efek sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik Met + Novomix tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi Na diklo + ketorolac sinergisme farmakodinamik 7 22 Mekanisme kompetisi obat anionik pada kliren tubular ginjal mempengaruhi enzim metabolisme hati CYP2C9/10 mempengaruhi enzim metabolisme hati CYP2C9/10 tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi Meloxi + ciprof tidak diketahui Meloxi + ciprof tidak diketahui meningkatkan risiko stimulasi CNS signifikan dan kejang dengan fluoroquinolon dosis tinggi meningkatkan risiko stimulasi CNS signifikan dan kejang dengan fluoroquinolon dosis tinggi PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 85 Pasien D (SNY) E (SKT) No. Hari rawat Kasus ke30 1 31 2 32 3 33 4 34 5 35 6 36 7 37 8 38 9 39 10 40 11 41 42 43 44 45 12 1 2 3 4 46 5 47 6 48 7 49 8 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Interaksi Obat cipro + insulin aspart cipro + insulin aspart cipro + insulin aspart cipro + insulin aspart cipro + insulin aspart cipro + piogli pio + detemir pio + aspart cipro + aspart cipro + piogli cipro + met pio + detemir pio + aspart met + aspart met + detemir cipro + aspart cipro + piogli cipro + met pio + detemir pio + aspart met + aspart met + detemir cipro + aspart cipro + piogli cipro + met pio + detemir pio + aspart met + aspart met + detemir cipro + aspart cipro + piogli cipro + met pio + detemir pio + aspart met + aspart met + detemir cipro + aspart cipro + piogli cipro + met pio + detemir pio + aspart met + aspart met + detemir cipro + aspart cipro + piogli cipro + met pio + detemir pio + aspart met + aspart met + detemir met + aspart tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi Metro + Cilos Metro + Cilos Metro + Cilos Metro + Cilos tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi Mekanisme sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik sinergisme farmakodinamik mempengaruhi metabolisme enzim CYP3A4 di hati/intestinal mempengaruhi metabolisme enzim CYP3A4 di hati/intestinal mempengaruhi metabolisme enzim CYP3A4 di hati/intestinal mempengaruhi metabolisme enzim CYP3A4 di hati/intestinal meningktkan efek insulin aspart meningktkan efek insulin aspart meningktkan efek insulin aspart meningktkan efek insulin aspart meningktkan efek insulin aspart meningkatkan efek pioglitazone meningkatan efek satu sama lain meningkatan efek satu sama lain meningktkan efek insulin aspart meningkatkan efek pioglitazone meningkatkan efek metformin meningkatan efek satu sama lain meningkatan efek satu sama lain meningkatan efek satu sama lain meningkatan efek satu sama lain meningktkan efek insulin aspart meningkatkan efek pioglitazone meningkatkan efek metformin meningkatan efek satu sama lain meningkatan efek satu sama lain meningkatan efek satu sama lain meningkatan efek satu sama lain meningktkan efek insulin aspart meningkatkan efek pioglitazone meningkatkan efek metformin meningkatan efek satu sama lain meningkatan efek satu sama lain meningkatan efek satu sama lain meningkatan efek satu sama lain meningktkan efek insulin aspart meningkatkan efek pioglitazone meningkatkan efek metformin meningkatan efek satu sama lain meningkatan efek satu sama lain meningkatan efek satu sama lain meningkatan efek satu sama lain meningktkan efek insulin aspart meningkatkan efek pioglitazone meningkatkan efek metformin meningkatan efek satu sama lain meningkatan efek satu sama lain meningkatan efek satu sama lain meningkatan efek satu sama lain meningktkan efek insulin aspart meningkatkan efek pioglitazone meningkatkan efek metformin meningkatan efek satu sama lain meningkatan efek satu sama lain meningkatan efek satu sama lain meningkatan efek satu sama lain meningkatan efek satu sama lain Sifat Interaksi signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan meningkatkan efek cilostazol signifikan meningkatkan efek cilostazol signifikan meningkatkan efek cilostazol signifikan meningkatkan efek cilostazol signifikan Efek PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 86 Pasien No. Hari rawat Kasus ke- Interaksi Obat Mekanisme Efek Sifat Interaksi F (WDY) 60 1 Simvas + Gemfi 61 2 Simvas + Gemfi Sinergisme famakodinamik Sinergisme famakodinamik Gemfi + Glimepirid Kompetisi ikatan protein plasma 62 3 Simvas + Gemfi Sinergisme famakodinamik Gemfi + Glimepirid Kompetisi ikatan protein plasma 63 4 Simvas + Gemfi Sinergisme famakodinamik Gemfi + Glimepirid Kompetisi ikatan protein plasma G (PNJ) H (SGN) 64 5 65 66 67 68 1 2 3 4 69 5 70 6 71 7 72 8 73 9 74 1 75 2 76 3 Fenitoin + atorvas Met + aspart 77 4 Fenitoin + atorvas Met + aspart 78 5 Fenitoin + atorvas Met + aspart 79 6 Fenitoin + atorvas Met + aspart 80 7 Simvas + Gemfi Gemfi + Glimepirid Kompetisi ikatan protein plasma tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi aspi + glime kompetisi ikatan protein plasma aspi + glime kompetisi ikatan protein plasma aspi + glime kompetisi ikatan protein plasma aspi + glime kompetisi ikatan protein plasma aspi + glime kompetisi ikatan protein plasma mempengaruhi metabolisme enzim CYP3A4 di hati/intestinal mempengaruhi metabolisme enzim CYP3A4 di hati/intestinal mempengaruhi metabolisme enzim CYP3A4 di hati/intestinal sinergisme farmakodinamik mempengaruhi metabolisme enzim CYP3A4 di hati/intestinal sinergisme farmakodinamik mempengaruhi metabolisme enzim CYP3A4 di hati/intestinal sinergisme farmakodinamik mempengaruhi metabolisme enzim CYP3A4 di hati/intestinal sinergisme farmakodinamik mempengaruhi metabolisme enzim CYP3A4 di hati/intestinal sinergisme farmakodinamik mempengaruhi metabolisme enzim CYP3A4 dan CYP2C19 di hati/intestinal mempengaruhi metabolisme enzim CYP3A4 di hati/intestinal sinergisme farmakodinamik mempengaruhi metabolisme enzim CYP3A4 dan CYP2C19 di hati/intestinal sinergisme farmakodinamik mempengaruhi metabolisme enzim CYP3A4 dan CYP2C19 di hati/intestinal Fenitoin + atorvas Fenitoin + atorvas Fenitoin + atorvas Met + aspart Feni + lanso 81 8 Fenitoin + atorvas Met + aspart Feni + lanso Met + aspart 82 Sinergisme famakodinamik 9 Feni + lanso dapat menyebabkan rabdomyolisis/miopati serta meningkatkan risiko kerusakan hati dapat menyebabkan rabdomyolisis/miopati serta meningkatkan risiko kerusakan hati gemfibrozil dapat meningkatkan efek glimepirid dapat menyebabkan rabdomyolisis/miopati serta meningkatkan risiko kerusakan hati gemfibrozil dapat meningkatkan efek glimepirid dapat menyebabkan rabdomyolisis/miopati serta meningkatkan risiko kerusakan hati gemfibrozil dapat meningkatkan efek glimepirid dapat menyebabkan rabdomyolisis/miopati serta meningkatkan risiko kerusakan hati gemfibrozil dapat meningkatkan efek glimepirid aspirin dapat meningkatkan efek glimepirid aspirin dapat meningkatkan efek glimepirid aspirin dapat meningkatkan efek glimepirid aspirin dapat meningkatkan efek glimepirid aspirin dapat meningkatkan efek glimepirid Minor Minor signifikan Minor signifikan Minor signifikan Minor signifikan minor minor minor minor minor menurunkan efek atorvastatin signifikan menurunkan efek atorvastatin signifikan menurunkan efek atorvastatin meningkatkan efek satu sama lain signifikan signifikan menurunkan efek atorvastatin meningkatkan efek satu sama lain signifikan signifikan menurunkan efek atorvastatin meningkatkan efek satu sama lain signifikan signifikan menurunkan efek atorvastatin meningkatkan efek satu sama lain signifikan signifikan menurunkan efek atorvastatin meningkatkan efek satu sama lain signifikan signifikan fenitoin menurunkan efek lansoprazole serius menurunkan efek atorvastatin meningkatkan efek satu sama lain signifikan signifikan fenitoin menurunkan efek lansoprazole meningkatkan efek satu sama lain serius signifikan fenitoin menurunkan efek lansoprazole serius PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 87 Pasien I (NJN) J (WRT) K (JMY) No. Hari rawat Kasus ke83 1 84 2 85 3 86 4 87 5 88 6 89 7 90 91 92 93 94 95 1 2 3 4 5 6 96 7 97 8 98 9 99 10 100 11 101 12 102 13 103 14 104 15 105 16 106 17 107 18 108 19 109 20 110 111 112 113 114 115 116 1 2 3 4 5 6 7 Interaksi Obat Mekanisme Efek Sifat Interaksi Gemfi + aspart mekanisme interaksi tidak spesifik meningkatkan efek insulin aspart signifikan Gemfi + aspart mekanisme interaksi tidak spesifik meningkatkan efek insulin aspart signifikan Gemfi + aspart mekanisme interaksi tidak spesifik meningkatkan efek insulin aspart signifikan Gemfi + aspart mekanisme interaksi tidak spesifik meningkatkan efek insulin aspart signifikan Gemfi + aspart mekanisme interaksi tidak spesifik meningkatkan efek insulin aspart signifikan Gemfi + aspart mekanisme interaksi tidak spesifik meningkatkan efek insulin aspart signifikan Gemfi + aspart mekanisme interaksi tidak spesifik tidak ada interaksi obat tidak ada interaksi obat tidak ada interaksi obat tidak ada interaksi obat tidak ada interaksi obat tidak ada interaksi obat Rani + Met menurunkan klirens ginjal Met + aspart sinergisme farmakodinamik Rani + Met menurunkan klirens ginjal Met + aspart sinergisme farmakodinamik Rani + Met menurunkan klirens ginjal Met + aspart sinergisme farmakodinamik Rani + Met menurunkan klirens ginjal Met + aspart sinergisme farmakodinamik Rani + Met menurunkan klirens ginjal Met + aspart sinergisme farmakodinamik Rani + Met menurunkan klirens ginjal Met + aspart sinergisme farmakodinamik Rani + Met menurunkan klirens ginjal Met + aspart sinergisme farmakodinamik Rani + Met menurunkan klirens ginjal Met + aspart sinergisme farmakodinamik Rani + Met menurunkan klirens ginjal Met + aspart sinergisme farmakodinamik Rani + Met menurunkan klirens ginjal Met + aspart sinergisme farmakodinamik Rani + Met menurunkan klirens ginjal Met + aspart sinergisme farmakodinamik Rani + Met menurunkan klirens ginjal Met + aspart sinergisme farmakodinamik Rani + Met menurunkan klirens ginjal Met + aspart sinergisme farmakodinamik Rani + Met menurunkan klirens ginjal Met + aspart sinergisme farmakodinamik tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi Met + Novomix sinergisme farmakodinamik meningkatkan efek insulin aspart signifikan meningkatkan efek metformin meningkatkan efek satu sama lain meningkatkan efek metformin meningkatkan efek satu sama lain meningkatkan efek metformin meningkatkan efek satu sama lain meningkatkan efek metformin meningkatkan efek satu sama lain meningkatkan efek metformin meningkatkan efek satu sama lain meningkatkan efek metformin meningkatkan efek satu sama lain meningkatkan efek metformin meningkatkan efek satu sama lain meningkatkan efek metformin meningkatkan efek satu sama lain meningkatkan efek metformin meningkatkan efek satu sama lain meningkatkan efek metformin meningkatkan efek satu sama lain meningkatkan efek metformin meningkatkan efek satu sama lain meningkatkan efek metformin meningkatkan efek satu sama lain meningkatkan efek metformin meningkatkan efek satu sama lain meningkatkan efek metformin meningkatkan efek satu sama lain signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan meningkatkan efek satu sama lain signifikan PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 88 No. Hari rawat Kasus ke117 1 L (NMH) 118 2 119 3 120 4 121 5 122 8 M (KSM) 123 9 124 1 N (SFH) 125 2 126 3 127 4 128 5 129 1 O (ASM) 130 2 131 3 132 4 133 5 134 1 P (PRP) Pasien Q (NRL) 135 2 136 3 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 152 11 153 154 155 156 157 Interaksi Obat tidak ada interaksi Ome + alpra Ome + alpra Ome + alpra tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi Rani + met Rani + met Rani + met tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi sucra + lanso sucra + lanso tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi tidak ada interaksi rani + cefu rani + cefu rani + cefu rani + cefu rani + cefu rani + cefu Mekanisme Efek Sifat Interaksi menurunkan metabolisme menurunkan metabolisme menurunkan metabolisme meningkatkan efek alprazolam meningkatkan efek alprazolam meningkatkan efek alprazolam minor minor minor menurunkan klirens ginjal menurunkan klirens ginjal menurunkan klirens ginjal meningkatkan efek metformin meningkatkan efek metformin meningkatkan efek metformin signifikan signifikan signifikan sukralfat menurunkan efek menghambat (inhibisi) absorpsi GI lansoprazole sukralfat menurunkan efek menghambat (inhibisi) absorpsi GI lansoprazole meningkatkan pH lambung meningkatkan pH lambung meningkatkan pH lambung meningkatkan pH lambung meningkatkan pH lambung meningkatkan pH lambung minor minor menurunkan efek cefuroxime menurunkan efek cefuroxime menurunkan efek cefuroxime menurunkan efek cefuroxime menurunkan efek cefuroxime menurunkan efek cefuroxime signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan signifikan metoclo + fosfo rani + cefu menghambat (inhibisi) absorpsi GI menurunkan level fosfomycin meningkatkan pH lambung menurunkan efek cefuroxime minor signifikan metoclo + fosfo rani + cefu menghambat (inhibisi) absorpsi GI menurunkan level fosfomycin meningkatkan pH lambung menurunkan efek cefuroxime minor signifikan metoclo + fosfo rani + cefu menghambat (inhibisi) absorpsi GI menurunkan level fosfomycin meningkatkan pH lambung menurunkan efek cefuroxime minor signifikan metoclo + fosfo rani + cefu menghambat (inhibisi) absorpsi GI menurunkan level fosfomycin meningkatkan pH lambung menurunkan efek cefuroxime minor signifikan metoclo + fosfo rani + cefu menghambat (inhibisi) absorpsi GI menurunkan level fosfomycin meningkatkan pH lambung menurunkan efek cefuroxime minor signifikan metoclo + fosfo rani + cefu menghambat (inhibisi) absorpsi GI menurunkan level fosfomycin meningkatkan pH lambung menurunkan efek cefuroxime minor signifikan metoclo + fosfo menghambat (inhibisi) absorpsi GI menurunkan level fosfomycin minor metoclo + fosfo menghambat (inhibisi) absorpsi GI menurunkan level fosfomycin minor metoclo + fosfo menghambat (inhibisi) absorpsi GI menurunkan level fosfomycin minor metoclo + fosfo menghambat (inhibisi) absorpsi GI menurunkan level fosfomycin minor 12 13 14 15 16 158 17 159 18 160 19 161 20 Keterangan: Met : Metformin Na diklo : Natrium diklofenak PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 89 Metroni, metro: Metronidazole Meloxi : Meloxicam Cipro, ciprof : Ciprofloxacin Pio, piogli : Pioglitazon Aspart : Insulin aspart Detemir : Insulin detemir Cilos : Cilostazol Simvas : Simvastatin Gemfi : Gemfibrozil Glime : Glimepirid Aspi : Aspirin Atorvas : Atorvastatin Feni : Fenitoin Lanso : Lansoprazole Rani : Ranitidin Ome : Omeprazole Alpra : Alprazolam Sucra : Sucralfat Cefu : Cefuroxime Metoclo : Metoclopramid Fosfo : Fosfomycin PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Lampiran 3. Formulir Blangko Pengambilan Data Nama No. RM JK Hasil Laboratorium Nilai Hasil Satuan Normal HEMATOLOGI Hb 14.0-18.0 g/dl Lekosit 4.00-11.00 10^3/uL Eritrosit 4.50-5.50 10^6/uL Trombosit 150-450 10^3/uL Hematokrit 42.0-52.0 vol% HITUNG JENIS Eosinofil 2.0-4.0 % Basofil 0-1 % Batang 2.0-5.0 % Segmen 51-67 % Limfosit 20-35 % Monosit 4.0-8.0 % Tanda Vital Nilai normal Hasil Satuan Suhu Umur BB Tgl Masuk Tgl Pulang Status Pulang Tanggal .../8 .../8 .../8 .../8 .../8 .../8 .../8 Diagnosa Hasil Laboratorium .../8 .../8 Tanggal .../8 Diagnosa Masuk .../8 .../8 Nilai Normal Satuan .../8 Hasil FUNGSI HATI SGOT < 37 U/L SGPT < 41 U/L FUNGSI GINJAL Ureum 17-43 mg/dl Kreatinin 0.90-1.30 mg/dl DIABETES Glukosa Sewaktu 80-200 mg/dl ELEKTROLIT Natrium 137.0-145.0 mmol/l Kalium 3.50-5.10 mmol/l Klorida 98.0-107.0 mmol/l Pengobatan Nama Obat Kekuatan Dosis Diagnosa Keluar Tanggal .../8 .../8 .../8 .../8 .../8 .../8 .../8 .../8 .../8 Tanggal .../8 .../8 .../8 .../8 .../8 .../8 TD Nadi RR Anamnese Obat yang dibawa pulang Penilaian dan Rekomendasi 90 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 91 Lampiran 4. Surat Perijinan RSUD Panembahan Senopati Bantul PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 92 Lampiran 5. Surat Perijinan BAPPEDA Daerah Istimewa Yogyakarta PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 93 Lampiran 6. Surat Perijinan Sekretariat Daerah Istimewa Yogyakarta PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 94 BIOGRAFI PENULIS Penulis skripsi berjudul “Evaluasi Penggunaan Obat Hipoglikemia Pada Pasien Di Instalasi Rawat Inap Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Periode Agustus 2015” ini memiliki nama lengkap Megarista Afriana Putri. Penulis dilahirkan di Surakarta pada tanggal 19 Juni 1994 dari pasangan Gono Tri Seno Putro dan Ari Kristini sebagai putri pertama dari tiga bersaudara. Penulis telah menempuh pendidikan formal pada tahun 1998-1999 di TK Kristen Asih Telukan Sukoharjo, tahun 1999-2000 di TK Kristen V Pajang Surakarta, tahun 2000-2006 di SD Negeri Mangkubumen Kidul No. 16 Surakarta, tahun 2006-2009 di SMP Negeri 1 Surakarta, tahun 2009-2012 di SMA Negeri 3 Surakarta. Pada tahun 2012 penulis melanjutkan pendidikan di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Selama menjadi mahasiswa, penulis aktif dalam kegiatan kemahasiswaan antara lain tergabung dalam organisasi DPMF tahun 2012-2013, panitia Pemilihan Gubernur BEMF dan Ketua DPMF tahun 2014, panitia Kegiatan Kampanye Informasi Obat (KIO) tahun 2014, panitia Pharmacy Competition tahun 2013 dan ketua kelompok Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) 2014.
![[makalah] DIABETES MELITUS](http://s1.studylibid.com/store/data/000135979_1-e200463769db1b92b2940e32c68e2506-300x300.png)
