Lampiran 1. Formulir Persetujuan Partisipasi Dalam Penelitian

Lampiran 1. Formulir Persetujuan Partisipasi Dalam Penelitian
FORMULIR PERSETUJUAN PARTISIPASI DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Sebagai salah satu persyaratan dalam menyelesaikan studi perkuliahan
pada Program Studi Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Udayana
Denpasar akan dilakukan suatu penelitian Tesis yang berjudul “Pengaruh Paparan
Asap Rokok Pada Ibu Hamil di Rumah Tangga Terhadap Kejadian BBLR di
Kabupaten Gianyar”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui “Pengaruh
Paparan Asap Rokok di Rumah Tangga Terhadap Kejadian BBLR di Kabupaten
Gianyar”.
Adapun manfaat dan keuntungan yang dapat ibu peroleh dari penelitian
yaitu mengetahui adanya pengaruh paparan asap rokok Pada Ibu Hamil sebagai
faktor risiko terjadinya BBLR di Kabupaten Gianyar. Sedangkan keuntungannya
adalah ibu mengetahui bahaya dari paparan asap rokok bagi kesehatan sehingga
dapat melakukan pencegahan secara dini.
Partisipasi dari ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, tanpa ada
paksaan dari siapapun. Bila pada saat dilakukan wawancara ibu tidak berkenan,
ibu dapat menolak atau menghentikan wawancara ini. Semua informasi dari hasil
penelitian ini akandijaga kerahasiaannya, hanya ibu dan peneliti saja yang
mengetahuinya. Atas perhatian dan kerjasama yang baik dari ibu, peneliti ucapkan
terimakasih.
Gianyar,…….. ……. 2014
Peneliti
Responden
ID Kode Responden
KUESIONER PENGARUH PAPARAN ASAP ROKOK PADA IBU HAMIL
DI RUMAH TANGGA TERHADAP KEJADIAN BAYI BERAT LAHIR
RENDAH DI KABUPATEN GIANYAR
A. KETERANGAN PEWAWANCARA
01
Tanggal/Bulan/Tahun Wawancara
:
02
Nama Pewawancara
:
03
Wawancara Dimulai Jam :
: Selesai Jam :
04
Lama Wawancara
:
05
Tanda Tangan Pewawancara
:
BAGIAN I. KARAKTERISTIK RESPONDEN
06
Berapakah usia ibu saat ini?
07
Tanggal,
bulan,
dan
:
tahun :
Tingkat
pendidikan
Tanggal
…………
Bulan
.,…………. Tahun …………..
berapakah ibu lahir?
08
.................... Tahun
apa
yang :
1. Tidak Sekolah
paling tinggi yang pernah ibu
2. SD
tempuh?
3. SMP
4. SMA
5. PT
BAGIAN II. BAYI BERAT LAHIR
09
Tanggal/ Bulan/ Tahun Lahir
:
10
Jenis Kelamin
:
11
Umur Kehamilan Ibu
:
BAGIAN III. RIWAYAT KEHAMILAN
12
Dimana
tempat
melakukan
ibu
biasanya :
pemeriksaan
kehamilan?
1. Dukun
2. Puskesmas
3. Rumah Sakit
4. Klinik Swasta
5. Bidan Praktek Swasta
6. Dokter Praktek Swasta
13
Siapakah
yang
memeriksa :
kehamilan ibu?
1. Dukun
2. Dokter
3. Bidan
4. Perawat
14
Berapa kali jumlah hamil yang :
pernah ibu alami?
15
Berapa kali jumlah keguguran :
yang pernah ibu alami?
16
Berapa kali jumlah persalinan yang :
pernah ibu alami?
17
Berapa jumlah anak yang pernah :
ibu lahirkan?
18
Berapa tahunkah rata-rata jarak :
antar anak yang ibu lahirkan?
BAGIAN IV. PERILAKU MEROKOK
19
Apakah ibu merokok?
:
1. Ya, jika ya lanjut ke P20
2. Tidak, jika tidak lanjut ke P23
20
Apakah ibu merokok setiap hari
:
1. Ya
2. Tidak
21
Sejak berapa lama ibu sudah :
……………. Tahun
merokok?
22
Berapa batang rokok yang ibu :
habiskan dalam 1 hari?
23
Apakah suami ibu merokok?
:
1. Ya, jika ya lanjut ke P24
2. Tidak, jika tidak lanjut ke P30
24
25
Apakah suami ibu merokok setiap :
1. Ya
hari
2. Tidak
Sejak berapa lama suami ibu sudah :
……………. Tahun
merokok?
26
Berapa batang rokok yang suami
ibu habiskan dalam 1 hari?
27
28
Dimanakah biasanya suami ibu :
1. Di dalam rumah, lanjut ke P28
merokok?
2. Di luar rumah, lanjut ke P30
Berapa lama biasanya suami ibu
merokok di dalam rumah?
29
30
31
:
:
Apakah saat suami ibu merokok, :
1. Ya
ibu berada dekat dengan suami?
2. Tidak
Apakah ada anggota keluarga ibu :
1. Ada, jika ya lanjut ke P31
yang lain juga merokok?
2. Tidak, jika tidak lanjut ke P37
Apakah
anggota
keluarga
ibu :
merokok setiap hari
32
………………………………
1. Ya
2. Tidak
Siapa saja anggota keluarga ibu :
yang merokok di dalam rumah?
1. ………………..
2. ………………..
3. ………………..
4. ………………..
5. Dst
33
Sejak
berapa
lama
anggota :
1. ……………….. Tahun
keluarga ibu sudah merokok?
2. ……………….. Tahun
3. ……………….. Tahun
4. ……………….. Tahun
5. Dst
34
Berapa
batang
rokok
yang
1.
………………..
2.
………………..
3.
………………..
4.
………………..
5.
Dst
1.
………………..
2.
………………..
3.
………………..
4.
………………..
5.
Dst
Apakah saat anggota keluarga ibu :
1.
Ya
merokok,
2.
Tidak
dihabiskan dalam 1 hari?
35
:
Berapa lama biasanya anggota
keluarga ibu tersebut merokok di :
dalam rumah?
36
ibu
berada
dekat
dengannya?
37
Selain
anggota
keluarga
ibu,
apakah ada orang lain yang ikut
1. Ada, jika ya lanjut ke P38
2. Tidak, jika tidak lanjut ke P43
merokok di dalam rumah?
38
39
Apakah orang tersebut merokok :
1. Ya
setiap hari
2. Tidak
Siapa saja orang tersebut selain :
keluarga ibu yang merokok di
dalam rumah?
1. ………………..
2. ………………..
3. ………………..
4. ………………..
5. Dst
40
Sejak berapa lama orang tersebut :
sudah merokok di dalam rumah
1. ……………….. Tahun
2. ……………….. Tahun
ibu?
3. ……………….. Tahun
4. ……………….. Tahun
5. Dst
41
Berapa
batang
rokok
yang :
1. ………………..
2. ………………..
dihabiskan dalam 1 hari?
3. ………………..
4. ………………..
5. Dst
42
Berapa
lama
biasanya
orang :
1. ………………..
tersebut merokok ada di dalam
2. ………………..
rumah?
3. ………………..
4. ………………..
5. Dst
43
Apakah
saat
merokok,
ibu
orang
berada
tersebut :
dekat
1. Ya
2. Tidak
dengannya?
BAGIAN V. PAPARAN ASAP ROKOK PADA RESPONDEN
44
Selama ibu berada di dalam rumah,
kira-kira berapa jam ibu terpapar :
asap rokok?
45
Selama ibu berada di luar rumah :
pada saat bersama dengan teman,
kira-kira berapa jam ibu terpapar
asap rokok?
BAGIAN VI. PEKERJAAN DAN PENDAPATAN RESPONDEN
46
Apakah saat ini ibu bekerja?
:
1. Ya, jika ya lanjut ke P47
2. Tidak, jika tidak lanjut ke P49
47
Apakah pekerjaan ibu saat ini?
:
1. Petani
2. Buruh/Kuli
3. Wiraswasta
4. Swasta
5. PNS
6. TNI
7. POLRI
48
Berapakah pendapatan ibu per :
bulan?
49
Apakah saat ini suami ibu bekerja?
:
1. Ya, jika ya lanjut ke P50
2. Tidak, jika tidak lanjut ke P52
50
Apakah pekerjaan suami ibu saat :
1. Petani
ini?
2. Buruh/Kuli
3. Wiraswasta
4. Swasta
5. PNS
6. TNI
7. POLRI
51
Berapakah pendapatan suami ibu
per bulan?
52
Berapakah
biaya
keluarkan
untuk
merokok per bulan?
yang
ibu
keperluan
BAGIAN VII. DATA RESPONDEN BERDASARKAN REGISTER
KOHORT DI PUSKESMAS
53
Nama ibu
:
54
Nama suami
:
55
Alamat
:
56
Umur ibu
:
57
Umur kehamilan
:
58
Hamil ke
:
59
Jarak kehamilan
:
60
Berat badan
:
61
Tinggi badan
:
62
Ukuran LILA
:
63
Kadar Hb
:
64
Imunisasi TT
:
65
Penolong Persalinan
:
66
Bayi lahir hidup/ lahir mati
:
67
Berat badan lahir bayi
:
68
Tanggal Kunjungan
:
UCAPKAN TERIMAKASIH
CATATAN TAMBAHAN