jaminan kesehatan masyarakat (jamkesmas)

JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS)
I.
Latar Belakang
Pasal 33 UUD Negara RI Tahun 1945 mengamanatkan penyelenggaraan
jaminan sosial bagi seluruh rakyat. Pasal 34 ayat (2) juga mengamanatkan
bahwa negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan
memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu, sesuai dengan
martabat kemanusiaan. Kemudian Pasal 28 H UUD Negara RI Tahun 1945 dan
UU No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan, menetapkan bahwa setiap orang
berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Karena itu setiap individu, keluarga
dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya, dan
negara bertanggung jawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi
penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu.
Sebagai pelaksanaan Pasal 28H, Pasal 33, dan Pasal 34 ayat (2) UUD
Negara RI Tahun 1945 serta UU No. 23 Tahun 1992, maka dalam UU No. 40
Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN), telah
menggariskan bahwa Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara nasional
berdasarkan prinsip Asuransi Sosial dan prinsip ekuitas. Pasal 19 UU ini
menyebutkan bahwa jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan
menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Selanjutnya Pasal
17 ayat (4) menegaskan bahwa iuran program jaminan sosial bagi fakir miskin
dan orang yang tidak mampu dibayar oleh pemerintah.
Pada akhir tahun 2004, Pemerintah mengeluarkan suatu program
kebijakan sebagai salah satu model dari sistem jaminan sosial khususnya
dalam bidang kesehatan, yaitu Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi
Masyarakat Miskin (PJKMM) yang diberlakukan dengan Surat Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
(SK
Menkes
RI)
No.
1241/Menkes/SK/XI/2004 dimana pemerintah menunjuk PT Askes (persero)
Sebagai Badan Pelaksana (Bapel) Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Bagi Masyarakat Miskin. Surat keputusan tersebut diperkuat dengan SK
Menkes RI No. 56/Menkes/SK/I/2005 tentang Penyelenggaraan Program
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin (PJKMM) Tahun 2005,
sehingga PT Askes (Persero) mengemban tugas baru sebagai pengelola
program PJKMM disamping tugas yang telah ada sebagai institusi yang
mengelola jaminan pembiayaan kesehatan Pegawai Negeri Sipil (PNS).
Program PJKMM ini merupakan kebijakan yang relatif berbeda dengan
kebijakan-kebijakan pemerintah sebelumnya yang bertujuan hampir sama.
Sebelum PJKMM telah diberlakukan program Jaring Pengaman Sosial Bidang
Kesehatan (JPSBK) tahun 1998 – 2002 dengan dana pinjaman dari Asian
Development Bank (ADB) yang diluncurkan untuk mengatasi dampak buruk
krisis ekonomi tahun 1997 terhadap derajat kesehatan keluarga miskin (gakin).
Program JPSBK dilanjutkan dengan Program Penanggulangan Dampak
Sie Infokum – Ditama Binbangkum
1
Pengurangan Subsidi Bahan Bakar Minyak Bidang Kesehatan (PDPSE Bidkes)
untuk pelayanan rujukan/rumah sakit bagi gakin yang diberlakukan pada tahun
2001 dan 2002. Tahun 2003 pelayanan dasar dan rujukan untuk gakin ini
diubah menjadi Program Kompensasi Pengurangan Subsidi Bahan Bakar Minyak
Bidang Kesehatan (PKPS BBM Bidkes). Program-program tersebut bertujuan
untuk mempertahankan dan meningkatkan derajat kesehatan dengan
meningkatkan pelayanan kesehatan gakin.
Pada saat itu dilakukan uji coba Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Keluarga Miskin (JPK Gakin) di 3 provinsi dan 13 kabupaten, sedangkan daerah
lain melaksanakan PKPS BBM dengan dana yang disalurkan langsung ke rumah
sakit, puskesmas dan bidan di desa 3 (BDD). Dalam model JPK Gakin
penyelenggaraan pelayanan kesehatan dilakukan dengan ikatan kerja antara
Dinas Kesehatan provinsi/kabupaten/kota dengan pengelola JPK Gakin dan
PPK. Pengelola JPK Gakin memantau keberadaan gakin, penyaluran dan
pendayagunaan dana serta pemanfaatan pelayanan gakin di PPK. Dalam JPK
Gakin ada beberapa ketentuan yaitu:
1. paket pelayanan kesehatan dasar;
2. adanya kontribusi dana dari daerah (APBD);
3. pengelola bertanggung jawab pada administrasi dan manajemen JPK Gakin;
dan
4. pembayaran kepada rumah sakit dan puskesmas berdasarkan perhitungan
kapitasi yang disepakati berdasarkan data gakin yang telah diverifikasi.
Berbeda dengan program-program sebelumnya yang jenis kegiatannya
lebih luas dan bersifat komprehensif serta melibatkan institusi kesehatan di
daerah (Dinas Kesehatan dan jajarannya), maka Program PJKMM lebih terfokus
pada upaya kuratif (menyembuhkan) dan untuk itu maka berdasarkan
Peraturan Menkes No. 1241/Menkes/SK/XI/2004, Pemerintah menunjuk PT.
Askes (persero) sebagai Badan pelaksana (Bapel) PJKMM.
II.
Pelaksanaan PJKMM
Berdasarkan pendataan BPS tahun 2004, jumlah masyarakat miskin di
Indonesia sebesar 36.146.700 jiwa. Jumlah tersebut menjadi dasar PT. Askes
dalam menetapkan quota masyarakat miskin (maskin) yang akan dijamin oleh
program. Kenyataannya, sebagian besar kabupaten/kota memiliki gakin jauh
lebih banyak dari yang ditetapkan sesuai data BPS tersebut di atas, sehingga
pada awal penerapan SK Menkes No. 1241/Menkes/SK/XI/2004 tersebut di
berbagai
daerah
menimbulkan
kebingungan
bagaimana
menjamin
pemeliharaan kesehatan maskin yang tidak tercakup dalam quota PT. Askes.
Masalah perbedaan jumlah gakin antara hasil pendataan BPS dengan data yang
tersedia di daerah tersebut berkaitan dengan masalah kriteria gakin,
mekanisme pendataan, verifikasi dan pemutakhiran data.
Dalam Penjelasan Umum UU No. 40 Tahun 2004 tentang SJSN
disebutkan bahwa penyelenggara jaminan sosial tidak berorientasi pada
keuntungan dan mendasarkan pada prinsip nirlaba. Selama ini askes wajib PNS
Sie Infokum – Ditama Binbangkum
2
yang dikelola PT. Askes membebankan urun bayar (cost sharing) bagi peserta
PNS serta pembatasan yang lain. Kekhawatiran yang lain yaitu jaminan maskin
ini dimanfaatkan oleh mereka yang tidak miskin atau gakin tidak dapat
memanfaatkan jaminan karena tidak terdata atau tidak dapat akses ke
pelayanan kesehatan.
Untuk mengatasi kekhawatiran yang mungkin timbul, maka disepakati
bahwa PT Askes akan mengelola secara terpisah dana PJKMM tersebut dari
dana yang dihimpun berasal dari askes sosial PNS dan askes komersial dan
berprinsip nirlaba. PT. Askes (Persero) sebagai bapel melakukan administrasi
pengelolaan dana program secara tersendiri dengan prinsip nirlaba,
transparansi, akuntabilitas, likuiditas dan solvabilitas. Prinsip nirlaba diartikan
bahwa apabila setelah dilakukan audit terdapat Sisa Hasil Usaha (SHU), akan
menjadi sumber dana tahun berikutnya untuk peningkatan pelayanan
kesehatan kepada gakin. Bila terdapat kekurangan dana akan diperhitungkan
pada tahun berikutnya. Dana program dialokasikan untuk dana pelayanan
kesehatan sebesar 95% (terdiri dari dana pelayanan kesehatan langsung 90%
dan dana pelayanan kesehatan tidak langsung 5%) serta dana kegiatan
penunjang sebesar 5%. Administrasi kartu merupakan bagian dana pelayanan
kesehatan tidak langsung. Dana kegiatan penunjang terdiri dari dana-dana
untuk persiapan pelaksanaan program, biaya administrasi, SIM dan
pencatatan/pelaporan program, serta bunga bank sepenuhnya menjadi sumber
dana untuk pelayanan kesehatan.
Secara normatif, sesuai dengan ketentuan dalam UU No. 40 Tahun 2004
tentang SJSN, penyelenggaraan jaminan kesehatan nasional termasuk program
PJKMM, menganut prinsip-prinsip sebagai berikut :
1. Penyelenggaraannya berdasarkan prinsip asuransi sosial, meliputi :
a. Kegotongroyongan, antara yang kaya dan miskin, yang sehat dan sakit,
yang tua dan muda, dan yang berisiko tinggi dan rendah; sehingga
terjadi pooling of risk dan menciptakan subsidi silang.
b. Kepesertaan bersifat wajib dan tidak selektif; dilaksanakan secara
bertahap, sesuai dengan kesiapan dari berbagai aspek.
c. Iuran berdasarkan prosentase upah/penghasilan.
d. Penyelenggaraannya bersifat nirlaba dan merupakan dana amanah,
untuk sebesar-besarnya kepentingan peserta.
2. Menjamin adanya azas ekuitas yaitu kesamaan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan medisnya yang tidak terikat dengan besaran
iuran yang dibayarkannya.
3. Pelayanan kesehatan bersifat komprehensif (promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang cost effective
dan rasional, mengacu pada prinsip dasar managed care dan dilaksanakan
secara terstruktur dan berjenjang.
4. Daftar dan harga tertinggi obat-obatan serta bahan medis habis pakai,
ditetapkan dengan peraturan perundangan.
Sie Infokum – Ditama Binbangkum
3
5. Pengelolaan dana bersifat transparan, akuntabel, dengan menganut prinsip
kehati-hatian, efisien dan efektif.
Ditetapkan pula bahwa iuran bagi masyarakat miskin dan orang terlantar
dibayar oleh Pemerintah. Premi peserta oleh pemerintah dianggarkan melalui
DIPA Departemen Kesehatan dalam APBN.
Selanjutnya Pemerintah melalui Depkes mengatur kembali pelaksanaan
PJKMM dengan menerbitkan SK Menkes No. 1202/Menkes/SK/VIII/2005
tentang Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) di Puskesmas dan jaringannya,
Rujukan Rawat Jalan dan Rawat Inap kelas III Rumah Sakit yang dijamin
Pemerintah, ditetapkan bahwa pengelolaan dana pelayanan kesehatan rujukan
rawat jalan dan rawat inap kelas III RS dilakukan oleh PT. Askes (Persero).
Ditetapkan pula bahwa pengelolaan dana pelayanan kesehatan dasar di
Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. Sebelumnya
(semester pertama tahun 2005) ditetapkan bahwa baik RJTP, rujukan rawat
jalan dan rawat inap di rumah sakit semuanya dikelola oleh PT. Askes. Mulai
bulan Juli 2005 (sampai dengan 31 Desember 2005), pengelolaan biaya
pelayanan kesehatan untuk gakin di pelayanan tingkat pertama (Puskesmas
dan jaringan pelayanan dibawahnya) dilakukan kembali oleh Dinas Kesehatan
kabupaten/kota dengan penunjukan nama pemegang rekening di Puskesmas.
III.
Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas)
Setelah dilakukan evaluasi dan dalam rangka efisiensi dan efektivitas,
maka pada tahun 2008 dilakukan perubahan dalam sistem penyelenggaraan
JPKMM. Perubahan pengelolaan program tersebut adalah dengan pemisahan
fungsi pengelola dengan fungsi pembayaran, yang didukung dengan
penempatan tenaga verifikator di setiap rumah sakit. Nama program tersebut
juga berubah menjadi Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas),
dengan jumlah target peserta tetap sebanyak 19,1 juta Rumah Tangga Miskin
(RTM) atau sebanyak lebih kurang 76,4 juta jiwa. Pelaksanaan pelayanan
kesehatan dan pengelolaan keuangan, termasuk pembayaran klaim
dilaksanakan oleh Depkes. Hal tersebut atas dasar pertimbangan untuk
mengendalikan pelayanan kesehatan, peningkatan mutu, transparansi dan
akuntabiltas, serta mengingat keterbatasan pendanaan, maka pengelolaan
program Jamkesmas tahun 2008 dilakukan langsung oleh Departemen
Kesehatan.
Dasar Hukum
Program Jamkesmas dilaksanakan sebagai amanat Pasal 28 H ayat (1)
UUD Negara RI Tahun 1945, yang menyatakan bahwa ”Setiap orang berhak
hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan
lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan
kesehatan.” Selain itu berdasarkan Pasal 34 ayat (3) UUD Negara RI Tahun
1945 dinyatakan bahwa “Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas
pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak.”
Sie Infokum – Ditama Binbangkum
4
Dasar hukum penyelenggaraan program Jamkesmas adalah:
1. UU No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan;
2. UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional;
3. UU No. 45 Tahun 2007 tentang APBN Tahun 2008;
4. UU No. 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara; dan
5. UU No. 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara.
Menteri Kesehatan (Menkes) memiliki kekuasaan pengelolaan keuangan
negara di bidang kesehatan, dan pengelolaan keuangan tersebut diwujudkan
dalam bentuk bantuan sosial yang diberikan kepada masyarakat untuk
melindungi resiko sosial. Bantuan sosial tersebut direalisasikan dalam bentuk
Jaminan Kesehatan yang penyelenggaraannya dalam skema asuransi sosial.
Secara umum asuransi kesehatan dapat dibedakan menjadi dua macam
yaitu asuransi komersial (sukarela) dan asuransi sosial (wajib). Penyelenggara
asuransi komersial biasanya adalah swasta murni, dan dalam menentukan
premi dilakukan oleh badan penyelenggara atau pihak asuransi itu sendiri dan
berbasis pada kepesertaan sukarela yang tujuannya adalah mencari laba (for
profit). Sedangkan asuransi sosial penyelenggaranya adalah BUMN atau suatu
badan yang ditunjuk oleh pemerintah, dan dalam penyelenggaraannya ada
intervensi pemerintah baik dalam menetapkan tarif maupun menentukan jenis
layanan termasuk kepesertaannya, dimana basis utamanya adalah regulasi
bukan respon pasar sehingga tidak mencari laba (not for profit).
Pemerintah menggunakan dana yang berasal dari APBN untuk
membayar premi peserta. Jika melihat sejarahnya asuransi dapat dipakai
pemerintah suatu negara untuk memberikan jaminan sosial (social security)
bagi rakyatnya. Pemerintah berperan sebagai penanggung anggota
masyarakat, dan anggota masyarakat berkedudukan sebagai tertanggung.
Anggota masyarakat diwajibkan membayar iuran yang berfungsi sebagai
premi. Dalam program Jamkesmas tersebut, peserta yang merupakan
penduduk miskin dan hampir miskin dibayarkan preminya oleh negara.
Kepesertaan Jamkesmas
Peserta Program Jamkesmas adalah setiap orang miskin dan tidak
mampu yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan
kesehatan. Jumlah sasaran peserta sebesar 19,1 juta Rumah Tangga Miskin
(RTM) atau sekitar 76,4 juta jiwa. Jumlah tersebut berdasarkan data Badan
Pusat Statistik (BPS) tahun 2006, yang dijadikan dasar penetapan jumlah
sasaran peserta secara nasional oleh Menkes. Berdasarkan Jumlah Sasaran
Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota.
Bupati/Walikota wajib menetapkan peserta Jamkesmas Kabupaten/Kota dalam
satuan jiwa berisi nomor, nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan
Bupati/Walikota.
Administrasi kepesertaan Jamkesmas meliputi: registrasi, penerbitan
dan pendistribusian kartu kepada peserta. Untuk administrasi kepesertaan
Sie Infokum – Ditama Binbangkum
5
Depkes menunjuk PT Askes (Persero), dengan kewajiban melakukan langkahlangkah sebagai berikut:
1. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda, kemudian dilakukan entry oleh
PT
Askes
(Persero)
untuk
menjadi
database
kepesertaan
di
Kabupaten/Kota;
2. Entry data setiap peserta;
3. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan
didistribusikan kepada peserta;
4. PT Askes (Persero) menyerahkan kartu peserta kepada yang berhak,
mengacu kepada penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang
ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta; dan
5. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada
Bupati/Walikota, Gubernur, Depkes, Dinas Kesehatan (Dinkes) Provinsi dan
Kabupaten/Kota serta rumah sakit setempat.
Berikut bagan alur kepesertaan Jamkesmas :
Tata Laksana Pelayanan Kesehatan
Setiap peserta Jamkesmas berhak mendapat pelayanan kesehatan
dasar meliputi pelayanan kesehatan Rawat Jalan (RJ) dan Rawat Inap (RI),
serta pelayanan kesehatan rujukan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), Rawat
Inap Tingkat Lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. Pelayanan
kesehatan dalam program Jamkesmas menerapkan pelayanan berjenjang
berdasarkan rujukan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan
jaringannya. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di Balai Kesehatan
Mata Masyarakat (BKMM), Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat
(BBKPM), BKPM/BP4/BKIM dan rumah sakit (RS).
2. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat
inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus, RS TNI/POLRI
Sie Infokum – Ditama Binbangkum
6
dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan.
Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas
nama Menkes membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat,
yang diketahui Kepala Dinas Kesehatan Provinsi meliputi berbagai aspek
pengaturan.
3. Pada keadaan gawat darurat (emergency) seluruh Pemberi Pelayanan
Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun
tidak memiliki perjanjian kerjasama. Penggantian biaya pelayanan
kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola
Kabupaten/Kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku pada program ini.
4. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas
wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan
(PPK) yang bersangkutan ke Depkes.
Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di
Rumah Sakit, serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan,
pelayanan obat, penunjang diagnostik, pelayanan darah serta pelayanan
lainnya (kecuali pelayanan haemodialisa) dilakukan secara terpadu sehingga
biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu
kesatuan menurut jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta
Jamkesmas Tahun 2008, atau penggunaan sistem INA-DRG (apabila sudah
diberlakukan), sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa
sebagai dasar pengajuan klaim.
Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta, sebagai
berikut:
1. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke
Puskesmas dan jaringannya.
2. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, peserta harus menunjukkan
kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat
miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. Penggunaan SKTM
hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan
lanjutan terkait dengan penyakitnya.
3. Apabila peserta Jamkesmas memerlukan pelayanan kesehatan rujukan,
maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan
disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal
sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan, kecuali pada kasus
emergency.
Pelayanan tersebut meliputi :
1. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit,
BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM;
2. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit;
3. Pelayanan obat-obatan;
4. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostic; dan
5. Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/
BP4/BKIM dan RS peserta harus menunjukkan kartu peserta. Bila berkas
Sie Infokum – Ditama Binbangkum
7
sudah lengkap, petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan
Peserta (SKP), dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan.
Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat
komprehensif sesuai indikasi medis, kecuali beberapa hal yang dibatasi dan
tidak dijamin. Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain:
1. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya.
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP), dilaksanakan pada Puskesmas dan
jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan :
1) Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan;
2) Laboratorium sederhana (darah, urin, dan feses rutin);
3) Tindakan medis kecil;
4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi, termasuk cabut/tambal;
5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui, bayi dan balita;
6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi
disediakan BKKBN); dan
7) Pemberian obat.
b. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP), dilaksanakan pada Puskesmas
Perawatan, meliputi pelayanan :
1) Akomodasi rawat inap;
2) Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan;
3) Laboratorium sederhana (darah, urin, dan feses rutin);
4) Tindakan medis kecil;
5) Pemberian obat; dan
6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED).
c. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di
desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta.
d. Pelayanan gawat darurat (emergency).
2. Pelayanan kesehatan di RS dan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM
a. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), dilaksanakan pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan spesialistik, poliklinik spesialis RS
Pemerintah, BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi:
1) Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh
dokter spesialis/umum;
2) Rehabilitasi medik;
3) Penunjang
diagnostik:
laboratorium
klinik,
radiologi
dan
elektromedik;
4) Tindakan medis kecil dan sedang;
5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan;
6) Pelayanan
KB,
termasuk
kontap
efektif,
kontap
pasca
persalinan/keguguran,
penyembuhan
efek
samping
dan
komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN);
7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit;
8) Pelayanan darah; dan
9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit.
Sie Infokum – Ditama Binbangkum
8
b. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL), dilaksanakan pada ruang
perawatan kelas III RS Pemerintah, meliputi :
1) Akomodasi rawat inap pada kelas III;
2) Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan;
3) Penunjang
diagnostik:
laboratorium
klinik,
radiologi
dan
elektromedik;
4) Tindakan medis;
5) Operasi sedang dan besar;
6) Pelayanan rehabilitasi medis;
7) Perawatan intensif (ICU, ICCU, PICU, NICU, PACU);
8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program Jamkesmas;
9) Pelayanan darah;
10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai; dan
11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK).
c. Pelayanan gawat darurat (emergency).
3. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation), meliputi:
a. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai
maksimal Rp 150.000,- berdasarkan resep dokter;
b. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter
spesialis mata, berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan
alat tersebut di daerah;
c. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT,
pemilihan alat Bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan
ketersediaan alat tersebut di daerah;
d. Alat bantu gerak (tongkat penyangga, kursi roda, dan korset) diberikan
berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau
pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut
memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial
peserta tersebut. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang
paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah; dan
e. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. Pelayanan ini diberikan hanya
pada kasus-kasus ‘life-saving’ dan kebutuhan penegakkan diagnosa
yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh
Komite Medik.
4. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion), meliputi:
a. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan;
b. Bahan, alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika;
c. General check up;
d. Prothesis gigi tiruan;
e. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur, pengobatan tradisional)
dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah;
f. Rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dalam upaya
mendapat keturunan, termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi;
g. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam; dan
h. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial.
Sie Infokum – Ditama Binbangkum
9
Tata Laksana Pendanaan
Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran
2008 dan kontribusi APBD. Pemerintah Daerah berkontribusi dalam menunjang
dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di
daerah masing-masing. Adapun kontribusi Pemda sebagai berikut:
1. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan
Jamkesmas;
2. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008;
3. Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS
Kabupaten/Kota ke RS yang dirujuk. Sedangkan biaya transportasi
rujukkan dari puskesmas ke RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung
oleh biaya operasional Puskesmas;
4. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan;
5. Pendamping pasien rawat inap; dan
6. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas.
Dana yang digunakan untuk penyelenggaraan Program Jamkesmas
merupakan dana bantuan sosial dimana dalam pembayaran kepada rumah
sakit dalam bentuk paket, dengan berdasarkan klaim yang diajukan. Khusus
untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan
tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap rumah sakit dan peserta
tidak boleh dikenakan iuran biaya dengan alasan apapun.
Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan
kesehatan dan manajemen operasional Program Jamkesmas dengan rincian
sebagai berikut :
1. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Pemberi Pelayanan
Kesehatan (PPK); dan
2. Dana manajemen operasional.
Penyaluran Dana ke PPK
1. Puskesmas
Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan
jaringannya disalurkan langsung dari Depkes (cq. Ditjen Bina Kesehatan
Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT. Pos Indonesia.
2. Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM
Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah
Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen
Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah
Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan jumlah klaim rata-rata
perbulan tahun sebelumnya.
Sie Infokum – Ditama Binbangkum
10
Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK
1. Puskesmas
a. Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan
disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas;
b. Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat
persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat
yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana
dimaksud pada huruf a.;
c. Dana yang diterima Puskesmas, dimanfaatkan untuk membiayai:
1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi:
a) Biaya pelayanan dalam dan luar gedung;
b) Biaya jasa pelayanan kesehatan;
c) Biaya transportasi petugas;
d) Biaya rawat inap;
e) Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di
Puskesmas PONED;
f) Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan
penunjang spesialistik; dan
g) Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk
rujukan.
2) Dana pertolongan persalinan:
a) Biaya pertolongan persalinan; dan
b) Biaya pelayanan nifas.
2. Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM
Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan, disetujui
untuk dibayar oleh Depkes. Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan :
a. Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa
transisi), sambil menunggu kesiapan INA-DRG. Paket klaim tersebut
diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL, RITL,
obat dan penunjang.
b. Tarif Paket program Jamkesmas 2008 (Menurut INA-DRG).
Pembayaran Dan Pertanggungjawaban Dana di PPK
1. Puskesmas
Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan
dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan
dan rujukan), RITP, Persalinan, Transportasi Rujukan, Pelayanan
Spesialistik oleh Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota.
2. Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM
Prosedur pembayaran pelayanan kesehatan di Rumah Sakit/BKMM/
BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dilakukan secara bertahap. Tahapan pembayaran
pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah :
Sie Infokum – Ditama Binbangkum
11
a. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008.
Yakni pemberian dana awal selama dua bulan yang diperhitungkan dari
rata-rata biaya pelayanan tahun sebelumnya, tetapi belum dilakukan
verifikasi oleh verifikator yang dibentuk.
b. Pembayaran Dana Luncuran ke dua
Dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikas oleh verifikator.
c. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu
pada Tarif Paket Jamkesmas di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku
efektif.
Berikut adalah bagan alur penyaluran dana Jamkesmas :
Verifikasi
Dalam pelayanan kesehatan bagi peserta Jamkesmas yang dilakukan
oleh PPK dilakukan verifikasi, verifikasi terhadap pelayanan di Puskesmas
(RJTP, RITP, Persalinan, dan pengiriman spesimen, transportasi dan lainnya) di
laksanakan oleh Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota, sementara
pelayanan
kesehatan
yang
dilakukan
oleh
Rumah
Sakit,
BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi.
Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan
PPK yang dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar
penilaian klaim. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil
pelaksanaan program Jamkesmas yang menerapkan prinsip kendali biaya dan
kendali mutu. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan
pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang
tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja. Verifikasi
Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi:
1. verifikasi administrasi kepesertaan;
2. administrasi pelayanan; dan
3. administrasi keuangan.
Sie Infokum – Ditama Binbangkum
12
Pelaksana Verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di
RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah
koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. Pelaksana verifikasi
ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi atas nama Menkes yang
ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan
PPK, dengan mengacu kepada standar penilaian klaim, dan memproses klaim
sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya.
Berikut adalah bagan alur penyaluran dana berdasarkan klaim Rumah Sakit
(melalui proses verifikasi):
Sie Infokum – Ditama Binbangkum
13
Pengorganisasian
Tim Pengelola Program Jamkesmas
Tim Pengelola Jamkesmas melaksanakan pengelolaan jaminan
kesehatan bagi masyarakat miskin meliputi kegiatan-kegiatan manajemen
kepesertaan, pelayanan, keuangan, perencanaan dan SDM, informasi, hukum
dan organisasi serta telaah hasil verifikasi.
1. Tim Pengelola Jamkesmas Pusat, mempunyai tugas yaitu:
a. Penetapan kebijakan operasional dan teknis, pelaksanaan program
Jamkesmas;
b. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan, penataan sasaran, penataan
sarana pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan);
c. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka
evaluasi penyelenggaraan program;
d. Melakukan telaah hasil verifikasi, otorisasi dan realisasi pembayaran
klaim; dan
e. Melakukan
pembinaan,
pengawasan
dan
menyusun
laporan
pelaksanaan.
2. Tim Pengelola Jamkesmas Provinsi, mempunyai tugas yaitu:
a. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat
miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan;
b. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan
program Jamkesmas;
c. Melakukan verifikasi, pemantauan dan evaluasi;
d. Melakukan analisis aspek kendali biaya, dan kendali mutu; dan
e. Menyampaikan
laporan
pengelolaan
penyelenggaraan
program
Jamkesmas.
3. Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota, mempunyai tugas yaitu:
a. Melakukan manajemen kepesertaan, manajemen pelayanan kesehatan,
manajemen keuangan;
b. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK; dan
c. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada
Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Provinsi setempat.
Tim Koordinasi Program Jamkesmas
1. Tim Koordinasi Jamkesmas Pusat
Terdiri dari Pelindung, Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Tim koordinasi
bersifat lintas sektor terkait, diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian
Kordinasi
Kesejahteraan Rakyat dengan anggota terdiri dari Pejabat
Eselon I Departemen terkait dan unsur lainnya. Tim ini mempunyai tugas
yaitu :
a. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program
Jamkesmas; dan
b. Melakukan pembinaan dan pengendalian program.
Sie Infokum – Ditama Binbangkum
14
Struktur Tim Koordinasi Program Jamkesmas Tingkat Pusat berikut:
Pelindung : Menteri Kesehatan
Ketua
: Sekretaris Utama Menko Kesra
Anggota
: Sekjen Depkes
: Sekjen Depdagri
: Sekjen Depsos
: Deputi Bidang SDM Bappenas
: Sekjen Depkeu
: Dirjen Binkesmas
: Dirjen Yanmedik
: Ketua Komisi IX DPR RI
: Dirut PT. Askes (Persero)
Sekretariat
Ketua
: Kepala Bagian Tata Usaha PPJK
Staf sekretariat : 4 orang
2. Tim Koordinasi Jamkesmas Provinsi
Tim ini mempunyai tugas, yaitu:
a. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi
Jamkesmas yang tetap mengacu pada kebijakan pusat; dan
b. Melakukan pembinaan dan pengendalian program.
Program
Struktur Tim Koordinasi Jamkesmas Tingkat Propinsi berikut:
Pelindung : Gubernur
Ketua
: Sekretaris Daerah
Anggota
: Kadinkes Propinsi
: Asisten Kesra
: Direktur Rumah Sakit
: Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan
: Kepala PT. Askes (Persero) Regional/ Cabang
Sekretariat
Ketua
: Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program
Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan
Staf Sekretariat : 2 orang
3. Tim Koordinasi Jamkesmas Kabupaten/Kota
Tim ini mempunyai tugas, yaitu:
a. Menetapkan arah kebijakan koordinasi
Jamkesmas Tingkat Kabupaten/Kota
dan
sinkronisasi
Program
b. Melakukan pembinaan dan pengendalian Program Jamkesmas Tingkat
Kabupaten/Kota.
Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota
berikut :
Pelindung : Bupati/ Walikota
Ketua
: Sekretaris Daerah
Anggota
: Kadinkes Kabupaten/Kota
: Asisten Kesra
Sie Infokum – Ditama Binbangkum
15
: Direktur Rumah Sakit
: Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan
: Kepala PT. Askes (Persero) Cabang/ AAM
Sekretariat
Ketua
: Kasubdin/kabid
yang
bertanggung
Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan
Staf Sekretariat : 2 orang
IV.
jawab
program
Penutup
UUD Negara RI Tahun 1945 dan UU No. 23 Tahun 1992 tentang
Kesehatan, menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan
kesehatan. Karena itu setiap individu, keluarga dan masyarakat berhak
memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya, dan negara bertanggung
jawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk
bagi masyarakat miskin dan tidak mampu.
Dalam UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
(SJSN), telah menggariskan bahwa Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara
nasional berdasarkan prinsip Asuransi Sosial dan prinsip ekuitas, yang berarti
bahwa jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar
peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Sedangkan iuran program jaminan
sosial bagi fakir miskin dan orang yang tidak mampu dibayar oleh pemerintah.
Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut
diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. Kesulitan
akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya
kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal.
Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan
sebagaimana diamanatkan dalam UUD 1945, sejak tahun 2005 telah
diupayakan untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui
pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat
Miskin.
Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui
penugasan
kepada
PT
Askes
(Persero)
berdasarkan
SK
Nomor
1241/Menkes/SK/XI/2004, tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam
pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin.
Program ini dalam perjalanannya terus diupayakan untuk ditingkatkan melalui
perubahan-perubahan sampai dengan penyelenggaraan program tahun 2008.
Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran
pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi
Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara, penggunaan tarif paket Jaminan
Kesehatan Masyarakat di RS, penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah
Sakit, pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat,
Propinsi, dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam
Sie Infokum – Ditama Binbangkum
16
manajemen kepesertaan. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam
penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin, miskin
dan mendekati miskin, program ini berganti nama menjadi Jaminan Kesehatan
Masyarakat yang selanjutnya disebut Jamkesmas dengan tidak ada perubahan
jumlah sasaran.
Sumber/referensi:
1. www.jpkm-online.net;
2. Sundoyo, SH, Mkes, MHum dan Siti Maimunah Siregar, SH; Tinjauan Yuridis Penyelenggaraan
Jamkesmas 2008,; www.rohukor.depkes.go.id;
3. Mukti, Ali Ghufron, Pembiayaan dan Strategi Mutu Pelayanan Kesehatan keluarga Miskin, makalah
pada seminar Pembiayaan dan Mutu Pelayanan Kesehatan Keluarga Miskin dalam rangka Dies Natalis
FK UGM tanggal 4 Maret 2006;
4. Departemen Kesehatan RI, Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Tahun 2005.
Sie Infokum – Ditama Binbangkum
17