osteosarkoma - Komite Penanggulangan Kanker Nasional

PEDOMAN NASIONAL
PELAYANAN KEDOKTERAN
OSTEOSARKOMA
KEMENTERIAN
KESEHATAN
KOMITE PENANGGULANGAN
KANKER NASIONAL
BAB I
i
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN
KEDOKTERAN
OSTEOSARKOMA
Disetujui oleh:
Perhimpunan Dokter Spesialis Orthopaedi dan Traumatologi Indonesia
(PABOI)
Perhimpunan Hematologi Onkologi Medik Penyakit Dalam Indonesia
(PERHOMPEDIN)
Perhimpunan Dokter Spesialis Onkologi Radiasi Indonesia (PORI)
Ikatan Ahli Patologi Anatomi Indonesia (IAPI)
Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Fisik & Rehabilitasi Indonesia
(PERDOSRI)
Perhimpunan Dokter Spesialis Gizi Klinik Indonesia (PDGKI)
i
DAFTAR KONTRIBUTOR
DR.dr. Achmad Fauzi Kamal, Sp.OT(K)
dr. Yogi Prabowo, Sp.OT(K)
DR.dr. Nugroho Prayogo, Sp.PD-KHOM
dr. Irwan Ramli, Sp.Rad(K)Onk.Rad
dr. Siti Annisa Nuhonni, Sp.KFR(K)
dr. Indriani, Sp.KFR(K)
dr. Fenny Lovitha Dewi, Sp.KFR
dr. Andi Dala Intan Sapta Nanda, Sp.KFR
DR. dr. Fiastuti Witjaksono, MSc, MS, SpGK(K)
dr. Nurul Ratna Mutu Manikam, MGizi, SpGK
dr. Lily Indriani Octovia, MT, MGizi, SpGK
ii
KATA PENGANTAR
iii
PENYANGKALAN
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) ini merupakan pedoman
yang dibuat berdasarkan data dan konsensus para kontributor terhadap tata
laksana saat ini yang dapat diterima.PNPK ini secara spesifik dapat
digunakan sebagai panduan pada pasien dengan keadaan pada umumnya,
dengan
asumsi
penyakit
tunggal
(tanpa
disertai
adanya
penyakit
lainnya/penyulit) dan sebaiknya mempertimbangkan adanya variasi respon
individual. Oleh karena itu PNPK ini bukan merupakan standar pelayanan
medis yang baku. Para klinisi diharapkan tetap harus mengutamakan kondisi
dan pilihan pasien dan keluarga dalam mengaplikasikan PNPK ini.
Apabila terdapat keraguan, para klinisi diharapkan tetap menggunakan
penilaian klinis independen dalam kondisi keadaan klinis individual yang
bervariasi dan bila diperlukan dapat melakukan konsultasi sebelum
melakukan suatu tindakan perawatan terhadap pasien.
PNPK ini disusun dengan pertimbangan pelayanan kesehatan dengan
fasilitas dan SDM sesuai kompetensi yang dibutuhkan tersedia.
Bila fasilitas atau SDM dengan kompetensi yang dibutuhkan tidak
terpenuhi, agar melaksanakan sistem rujukan.
iv
KLASIFIKASI TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN
Tingkat Pelayanan Primer {I}
KLASIFIKASI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN BERDASAR TINGKAT PELAYANAN
KLASIFIKASI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN BERDASAR TINGKAT PELAYANAN
dengan
fasilitas
Tingkat
Pelayanan
Primer
{I}
pelayanan
kesehatan
dalam
Yang
dimaksud
tingkatan
pelayanan
dasar (Primer)
adalah:fasilitas
Yang
dimaksud
dengan
pelayanan kesehatan dalam tingkatan
Dokter Praktik Mandiri,
pelayanan dasar (Primer) adalah:
KlinikPratama (DokterUmum) dan
Dokter Praktik Mandiri,
Puskesmas.
KlinikPratama (DokterUmum) dan
Tingkat PelayananSekunder {II}
Puskesmas.
Tingkat PelayananSekunder {II}
Yang
dimaksud
dengan
fasilitas
pelayanan
kesehatan
dalam fasilitas
tingkatan
Yang
dimaksud
dengan
pelayanan
kesehatanadalah:
dalam tingkatan
pelayanan sekunder
pelayanan sekunder adalah:
Klinik Utama (Spesialistik),
Klinik Utama (Spesialistik),
RS Tipe B, C, dan D.
RS Tipe B, C, dan D.
Tingkat PelayananTersier {III}
Tingkat PelayananTersier {III}
Yang
Yang
dimaksud
dimaksud
dengan
dengan
fasilitas
fasilitas
pelayanan
pelayanan kesehatan
kesehatan dalam
dalam tingkatan
tingkatan
pelayanan
A.A.
pelayanantersieradalah:
tersieradalah: RS
RSTipe
Tipe
Segala tindak tatalaksana diagnosis dan
Segala tindak tatalaksana diagnosis dan
terapi pada Panduan Praktik Klinis ini
terapi pada Panduan Praktik Klinis ini
ditujukan untuk panduan penanganan di
ditujukanPelayananTersier
untuk panduan penanganan
Tingkat
{III}. Namun di
Tingkat PelayananTersier
{III}. Namun
demikian,
tidak menutup kemungkinan
bahwa
hal tidak
tersebut
dapat dilakukan
di
demikian,
menutup
kemungkinan
Tingkat
Pelayanan
{II} bila di
bahwa hal
tersebutSekunder
dapat dilakukan
kompetensi
SDM
dan
fasilitas
yang
Tingkat Pelayanan Sekunder {II} bila
tersedia memenuhi persyaratan.
kompetensi
SDM
dan
fasilitas
yang
Tindakan
promotif dan
preventif dapat
tersedia memenuhi
persyaratan.
dilakukan mulai dari Tingkat Pelayanan
Tindakan promotif dan preventif dapat
dilakukan mulai dari Tingkat Pelayanan
v
DAFTAR ISI
Daftar kontributor
ii
Kata pengantar
iii
Penyangkalan
iv
Klasifikasi tingkat pelayanan kesehatan
v
Daftar isi
vi
Bab I. Pendahuluan
1
1.1 Latar Belakang
1
1.2 Permasalahan
2
1.3 Tujuan
2
1.4 Sasaran
3
Bab II. Metodologi
6
2.1 Penelusuran kepustakaan
6
2.2 Penilaian-telaah kritis kepustakaan
6
2.3 Peringkat bukti
6
2.4 Derajat rekomendasi
7
Bab III. Hasil dan Diskusi
8
3.1 Epidemiologi
8
3.2 Faktor risiko
8
3.3 Diagnosis
10
3.4 Klasifikasi histologi dan stadium
14
3.5 Prognosis
15
3.6 Tatalaksana
15
3.7 Rehabilitasi
25
3.8 Dukungan nutrisi
31
3.9 Algoritma tatalaksana
46
BAB IV. Simpulan dan Rekomendasi
47
vi
Daftar Pustaka
52
Lampiran. Prinsip Kemoterapi
58
vii
BAB I
PENDAHULUAN
1.1
Latar belakang
Osteosarkoma adalah tumor ganas tulang primer yang berasal dari sel
mesenkimal primitif yang memproduksi tulang dan matriks osteoid.
Osteosarkoma merupakan tumor ganas tulang primer non hemopoetik yang
paling sering ditemukan. Insiden osteosarkoma pada semua populasi
menurut WHO sekitar 4-5 per 1.000.000 penduduk. Perkiraan insiden
osteosarkoma meningkat menjadi 8-11 per 1.000.000 penduduk per tahun
pada usia 15-19 tahun. Di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo terdapat 219
kasus (16.8 kasus/tahun) dalam kurun waktu 13 tahun (1995-2007) yang
merupakan jumlah terbanyak dari seluruh keganasan tulang (70,59%) dengan
distribusi terbanyak pada dekade ke-2.
Osteosarkoma konvensional lebih sering terjadi pada pria daripada wanita
dengan perbandingan 3:2. Hal ini bisa disebabkan masa pertumbuhan tulang
pada pria lebih lama daripada wanita. Tumor ini paling sering diderita oleh
anak-anak usia dekade ke-2 kehidupan, lebih dari 60% pada pasien kurang
dari 25 tahun. Insiden osteosarkoma dapat meningkat kembali pada usia di
atas 60 tahun, sehingga penyakit ini disebut juga memiliki distribusi yang
bersifat bimodal.
Dahulu osteosarkoma memiliki prognosis yang buruk dengan kesintasan
sekitar 20%, meskipun untuk osteosarkoma yang masih terlokalisir.
Perkembangan kemoterapi dan teknik operasi mampu menurunkan
morbiditas dan meningkatan kesintasan secara signifikan, dengan kesintasan
5 tahun dapat mencapai diatas 60%.
1
Penegakan diagnosis penyakit ini membutuhkan ketrampilan dan sarana
yang tidak sederhana dan memerlukan pendekatan multidisiplin kedokteran.
Penanganan penyakit ini membutuhkan kerja sama yang erat dan terpadu.
Penemuan osteosarkoma pada stadium terlokalisir akan sangat membantu
penderita, dan penemuan diagnosis dalam waktu yang lebih cepat
memungkinkan penderita memperoleh kualitas hidup yang lebih baik dalam
perjalanan penyakitnya.
1.2
Permasalahan
Diagnosis dan penatalaksanaan osteosarkoma memerlukan
pendekatan
multidisiplin; sementara itu belum terdapat keseragaman secara nasional
dalam pendekatan diagnostik dan terapi yang komprehensif. Selain itu
terdapat kesenjangan fasilitas dan sumber daya manusia dari berbagai
fasilitas/institusi layanan kesehatan di Indonesia. Atas dasar permasalahan
tersebut diperlukan panduan diagnostik dan penatalasanaan osteosarkoma,
agar masing masing fasilitas kesehatan dapat berperan
optimal dan
menghasilkan keluaran onkologi dan fungsional yang baik.
1.3
1.3.1
Tujuan
Tujuan umum
Meningkatkan upaya penatalaksanaan osteosarkoma yang maksimal secara
komprehensif
sehingga
dapat
meningkatkan
angka
harapan
hidup
keseluruhan (angka kesintasan), bebas penyakit, dan peningkatan fungsi
ekstremitas dan kualitas hidup pasien osteosarkoma di Indonesia
2
1.3.2
Tujuan khusus
1. Mendukung
usaha-usaha
menurunkan
insidensi
dan
morbiditas
osteosarkoma pada masyarakat umum dan pada kelompok risiko tinggi.
2. Mendukung usaha diagnosis dini pada masyarakat umum dan pada
kelompok risiko tinggi.
3. Membuat pedoman diagnostik secara multidisiplin melalui pertemuan
clinico-pathological conference secara rutin, yang melibatkan ahli:
orthopaedi onkologi, radiologi muskuloskeletal, dan patologi anatomi.
4. Membuat pedoman berdasarkan evidence based medicine dalam
penatalaksanaan pasien osteosarkoma yang melibatkan berbagai ahli ;
orthopaedi onkologi, radiologi muskuloskeletal, patologi anatomi,
hematologi onkologi deawasa dan anak, radiasi onkologi, rehabilitasi
medik dan ahli terkait lainnya.
5. Memberi rekomendasi bagi fasilitas pelayanan kesehatan primer sampai
dengan tersier serta penentu kebijakan untuk penyusunan protokol
setempat atau Panduan Praktik Klinis (PPK), dengan melakukan adaptasi
terhadap Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) ini.
6. Meningkatkan usaha rujukan dini, pencatatan dan pelaporan yang
konsisten
1.4
1.
Sasaran
Seluruh jajaran tenaga kesehatan yang terlibat dalam penatalaksanaan
osteosarkoma, sesuai dengan tugas, wewenang, dan kondisi sarana dan
prasarana yang tersedia di pelayanan kesehatan masing-masing.
2.
Pembuat kebijakan di seluruh tingkat layanan kesehatan, institusi
pendidikan, serta kelompok profesi terkait.
3.
BPJS
3
Daftar Pustaka
1. Ando K, Heymann M, Stresing V, Mori K, Redini F, Heymann D.
Current therapeutic strategies and novel approaches in osteosarcoma.
Cancers. 2013;5:591-616
2. Salter R. Neoplasm of musculoskeletal tissues. In: Textbook of
disorder and injuries of musculoskeletal system. 3rd ed. Philadelphia:
Lippincott-Williams-Wilkins. 1999; p. 400-3.
3. Raymond
AK,
Ayala
AG,
Knuutila
S
dkk.
Conventional
osteosarcoma. In: World health organization classification of tumors
of soft tissue and bone. 1st ed. Lyon: IARC Press. 2002; p. 264-85.
4. Ritter J,
Bielack
SS.
Osteosarcoma.
Annals
of
oncology.
2010;21:320-5
5. Messerschmitt PJ, Garcia RM, Karim FW, Greenfield EM, Getty PJ.
Osteosarcoma. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17:515-27
6. Kamal AF, Ismail, Mi’raj F, Hutagalung EU. Outcomes of stage IIB
osteosarcoma treated by LSS surgery using extracorporeally
irradiated (ECI) autograft. Med J Indones. 2011;20:131-7
7. Bacci G, Ferrari S, Ari S. Osteosarcoma of the limb, amputation or
LSS in patients treated by neoadjuvant chemotherapy, J Bone Joint
Surg. 2002;84B:88-92
8. Ward WG, Mikaelian K, Mirra JM. Pulmonary metastases of stage
IIB extremity osteosarcoma and subsequant pulmonary metastases. J
Clin Oncol. 2004;12:1894-58
9. DiCaprio MR, Friedlander GE. Malignant bone tumors: limb sparing
versus amputation. J am Acad Orthop Surg. 2003;11:25-37
10. Meyers P, Gorlick R. General principles of chemotherapy. In :
Menendez LR ed. Orthopaedic knowledge update : musculoskeletal
tumors. 1st ed, AAOS. 2001:49-58
4
11. Hutagalung EU, Gumay S, Budiatmoka B. Neoplasma tulang:
diagnosis dan terapi. PT Galaxy Puspa Mega. 2005;p. 69-73
12. Unni KK. Osteosarcoma. In: Dahlin’s bone tumors, 5 th ed.
Philadelphia: Lippicott-Raven Publishers. 1996; p. 122-43
13. Leung KS, Fung KP, Sher AHL. Plasma bone-specific alkaline
phosphatase as an indicator of osteoblastic activity. J Bone Joint
Surg. 1993;75:288-92
14. Mirabello L, Troisi RJ, Savage SA. International osteosarcoma
incidence patterns in children and adolescent, middle ages, and eldery
persons. Int J Cancer 2009;125(1):229-234.
5
BAB II
METODOLOGI
2.1
Penelusuran kepustakaan
Penelusuran pustaka dilakukan secara elektronik dan secara manual.
Penelusuran bukti sekunder berupa uji klinis, meta-analisis, uji kontrol
teracak samar (randomised controlled trial), telaah sistematik, ataupun
pedoman berbasis bukti sistematik dilakukan pada situs Cochrane Systematic
Database Review, dan termasuk semua istilah-istilah yang ada dalam
Medical Subject Heading (MeSH). Penelusuran bukti primer dilakukan pada
mesin pencari Pubmed, Medline, dan Tripdatabase dengan kata kunci yang
sesuai. Penelusuran secara manual dilakukan pada daftar pustaka artikelartikel review serta buku-buku teks yang ditulis 5 tahun terakhir.
2.2
Penilaian – telaah kritis kepustakaan
Seluruh bukti yang diperoleh telah dilakukan telaah kritis oleh dokter
spesialis/subspesialis yang kompeten sesuai dengan kepakaran keilmuan
masing-masing.
2.3
Peringkat bukti (level of evidence)
Dalam menetapkan rekomendasi untuk pengelolaan, sejauh mungkin dipakai
tingkatan bukti ilmiah tertinggi. Level of evidence ditentukan berdasarkan
klasifikasi yang dikeluarkan oleh Oxford Centre for Evidence Based
Medicine Levels of Evidence yang dimodifikasi untuk keperluan praktis,
sehingga peringkat bukti adalah sebagai bukti :
 IA metaanalisis, uji klinis
 IB uji klinis yang besar dengan validitas yang baik
 IC all or none
6
 II uji klinis tidak terandomisasi
 III studi observasional (kohort, kasus kontrol)
 IV konsensus dan pendapat ahli
2.4
Derajat Rekomendasi
Berdasarkan peringkat itu dapat dibuat rekomendasi sebagai berikut:
 Rekomendasi A bila berdasar pada bukti level IA, IB atau IC
 Rekomendasi B bila berdasar atas bukti level II
 Rekomendasi C bila berdasar atas bukti level III
 Rekomendasi D bila berdasar atas bukti level IV
Daftar Pustaka
1.
Sudigdo S. Telaah kritis makalah kedokteran. Dalam: Sudigdo S, Ismail
S, editor. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. Edisi ke-2.
Jakarta:CVSagung Seto. 2002. Hal.341-364.
7
BAB III
HASIL DAN DISKUSI
3.1.
Epidemiologi
Osteosarkoma adalah keganasan pada tulang yang merupakan salah satu
keganasan tersering pada anak-anak dan usia dewasa muda. Insidensi
osteosarkoma memiliki sifat bimodal yaitu dengan usia tersering pada anakanak dan dewasa muda serta usia tua di atas 65 tahun serta lebih sering
terjadi pada laki-laki daripada wanita dengan perbandingan 1.2:1.
Predileksi tersering pada: daerah lutut yaitu distal femur, proksimal tibia,
proksimal humerus, osteosarkoma muncul terutama pada daerah metafisis
tulang panjang dengan rasio pertumbuhan yang cepat meskipun tidak
menutup kemungkinan dapat terjadi pada semua tulang.
3.2.
Faktor risiko
Menurut Fuchs dan Pritchad (2002) osteosarkoma dapat disebabkan oleh
beberapa faktor :
1. Senyawa kimia : Senyawa antrasiklin dan senyawa pengalkil,
beryllium dan methylcholanthrene merupakan senyawa yang dapat
menyebabkan perubahan genetik
2. Virus : Rous sarcoma virus yang mengandung gen V-Src yang
merupakan proto-onkogen, virus FBJ yang mengandung protoonkogen c-Fos yang menyebabkan kurang responsif terhadap
kemoterapi.
3. Radiasi, dihubungkan dengan sarcoma sekunder pada orang yang
pernah mendapatkan radiasi untuk terapi kanker.
4. Lain-lain
8

Penyakit lain : Paget’s disease, osteomielitis kronis,
osteochondroma, poliostotik displasia fibrosis, eksostosis
herediter multipel dll.

Genetik : Sindroma Li-Fraumeni, Retinoblastoma, sindrom
Werner, Rothmund-Thomson, Bloom.

lokasi implan logam.
Aspek molekuler/genetik
Perubahan genetik yang paling penting pada osteosarkoma adalah loss of
heterozygosity dari gen retinoblastoma (RB) yang merupakan tumor
suppressor gen. TGF- yang merupakan faktor pertumbuhan ditemukan
dalam level yang tinggi pada osteosarcoma high-grade dan dikenal dapat
menghambat produksi gen RB.
Mutasi P53 (gen tumor supresor) juga dihubungkan dengan osteosarcoma.
Human Epidermal Growth Factor Receptor (Her-2 atau Erb-2) adalah aspek
molecular lain yang dihubungkan dengan osteosarcoma. Over ekspresi Her-2
dihubungkan dengan agresifitas tumor, dan peningkatan potensial metastatis,
rekurensi yang memendek, dan kesintasan yang lebih buruk.
P-Glycoprotein sebagai mediator multidrug resistance pada sel tumor dan
VEGF dilaporkan berhubungan dengan prognosis osteosarkoma.
3.3.
Diagnosis
Ditegakkan berdasarkan anamnesis (usia umumnya muda, adanya keluham
nyeri), pemeriksaan fisik (lokalisasi, besar tumor), dan pemeriksaan
penunjang.
9
3.3.1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, dapat ditemukan tanda dan gejala,
antar lain:

Nyeri lokal yang semakin progresif (yang awalnya ringan dan
intermiten namun lama kelamaan menjadi semakin hebat dan
menetap)

Massa (pada ekstremitas yang membesar dengan cepat, nyeri pada
penekanan dan venektasi)

Edema jaringan lunak ( ± ) 
Fraktur patologis dapat terjadi pada 5-10% pasien osteosarkoma

Keterbatasan gerak (range of motion )

Penurunan berat badan 
Anemia 3.3.2. Pemeriksaan Penunjang
3.3.2.1. Radiografi konvensional
Merupakan pemeriksaan radiologi pertama pada kasus-kasus osteosarkoma.

Osteosarkoma konvensional menunjukkan lesi litik moth eaten atau
permeatif, lesi blastik, destruksi korteks, reaksi periosteal tipe agresif
(segi tiga Codman, sunburst, hair on end), massa jaringan lunak, dan
formasi matriks (osteoid maupun campuran osteoid dan khondroid). 
Osteosarkoma parosteal menunjukkan massa eksofitik berlobulasi
dengan kalsifikasi sentral berdensitas tinggi, berlokasi di dekat
tulang, kadang disertai gambaran string sign. Osteosarkoma
periosteal memperlihatkan massa jaringan lunak dengan reaksi
periosteal perpendikuler, erosi kortikal, dan penebalan korteks.

High
grade
surface
osteosarcoma
menunjukkan
ossifikasi
10
berdensitas tinggi, reaksi periosteal, erosi dan penebalan korteks.
Dapat juga ditemukan invasi intramedular.

Osteosarkoma telangiektatik memperlihatkan lesi litik geografik
ekspansil asimetrik, tepi sklerotik minimal dan destruksi korteks yang
menunjukkan pola pertumbuhan agresif. Dapat ditemukan fraktur
patologik dan matriks osteoid minimal.

Small cell osteosarcoma memperlihatkan lesi litik permeatif,
destruksi korteks, massa jaringan lunak, reaksi periosteal, serta
kalsifikasi matriks osteoid.

Low grade central osteosarcoma memperlihatkan lesi litik destruktif
ekspansil, disrupsi korteks, massa jaringan lunak dan reaksi
periosteal.
Pasca kemoterapi, radiografi konvensional dapat digunakan untuk menilai
pengurangan ukuran massa, penambahan ossifikasi, dan pembentukan
peripheral bony shell.
Foto x-ray thorax proyeksi AP/PA, untuk melihat
adanya metastasis paru dengan ukuran yang cukup besar,
3.3.2.2. Computed Tomography (CT) Scan
Ct-scan dapat berguna untuk memperlihatkan detil lesi pada tulang kompleks
dan mendeteksi matriks ossifikasi minimal. Selain itu dapat digunakan untuk
mendeteksi metastasis paru. Kegunaan lain dari CT scan adalah tuntunan
biopsi tulang (CT guided bone biopsy). CT scan thoraks berguna untuk
mengidentifikasi adanya metastasis mikro pada paru dan organ thoraks.
3.3.2.3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI merupakan modalitas terpilih untuk evaluasi ekstensi lokal tumor dan
membantu menentukan manajemen bedah yang paling sesuai.
MRI dapat
menilai perluasan massa ke intramedular (ekstensi longitudinal, keterlibatan
11
epifisis, skip lesion), perluasan massa ke jaringan lunak sekitarnya dan
intraartikular, serta keterlibatan struktur neurovaskular. Pemberian kontras
gadolinium dapat memperlihatkan vaskularisasi lesi, invasi vaskular, dan
area kistik atau nekrotik.
Pasca kemoterapi, MRI digunakan untuk menilai ekstensi massa dan
penambahan komponen nekrotik intramassa. Dynamic MRI juga dapat
digunakan untuk menilai respon pasca kemoterapi.
3.3.2.4. Kedokteran Nuklir
Bone scintigraphy digunakan untuk menunjukkan suatu skip metastasis atau
suatu osteosarkoma multisentrik dan penyakit sistemik
3.3.2.5. Biopsi
Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan menggunakan biopsi jarum
halus (fine needle aspiration biopsy-FNAB) atau dengan core biopsy bila
hasil FNAB inkonklusif. FNAB mempunyai ketepatan diagnosis antara 7090%.
Penilaian skor Huvos untuk mengevaluasi secara histologis respons
kemoterapi neoadjuvant. Pemeriksaan ini memerlukan minimal 20
coupe.
Penilaian dilakukan secara semi kuantitatif dengan membanding kan
luasnya area nekrosis terhadap sisa tumor yang riabel :
•
Grade 1 : sedikit atau tidak ada nekrosis (0 - 50%)
•
Grade 2 : nekrosis>50 - <90 %
•
Grade 3 : nekrosis 90 - 99 %
•
Grade 4 : nekrosis 100 %
12
Penilaian batas sayatan diperoleh dari jaringan intramedulari segmen tulang
proksimal.
3.3.2.6 .Pemeriksaan lainnya
Pemeriksaan lainya sebagai penunjang, adalah fungsi organ-organ sebagai
persiapan operasi, radiasi maupun kemoterapi. Khususnya kemoterapi
merupakan pemberian sitostatika, bersifat sistemik baik khasiat maupun efek
samping, sehingga fungsi organ-organ harus baik.
Disamping itu juga diperiksa adanya komorbiditas yang aktif, sehingga harus
diobati, atau dicari jalan keluarnya sehingga penderita tidak mendapat efek
samping yang berat, bahkan dapat menyebabkan morbidatas, bahkan
mungkin mortalitas pada waktu terekspose kemoterapi (treatment related
morbidity/mortality).
Pemeriksaan tersebut: fungsi paru, fungsi jantung (echo), fungsi liver , darah
lengkap, termasuk hemostasis, D-Dimer, fungsi ginjal, elektrolit, dan LDH
sebagai cermin adanya kerusakan sel yang dapat digunakan sebagi prognosis.
Pada waktu tindakan, fungsi organ yang relevan harus dapat toleran terhadap
tindakan tersebut.
3.4.
Klasifikasi histologi dan stadium
3.4.1. Klasifikasi histologi
Terdapat tiga jenis sub tipe secara histologi :
1. Intramedullary
a. High- grade intramedullary osteosarcoma
b. Low-grade intramedullary osteosarcoma
2. Surface
13
a. Parosteal osteosarcomas
b. Periosteal osteosarcomas
c. High –grade surface osteosarcoma
3. Extraskeletal
3.4.2. Penentuan stadium
Terdapat 2 jenis klasifikasi stadium, yaitu berdasarkan Musculoskeletal
Tumor Society (MSTS) untuk stratifikasi tumor berdasarkan derajat dan
ekstensi lokal serta stadium berdasarkan American Joint Committee on
Cancer (AJCC) edisi ke 7.
Sistem Klasifikasi Stadium MSTS (Enneking)
•
IA : derajat keganasan rendah, lokasi intrakompartemen, tanpa
metastasis
•
IB : derajat keganasan rendah, lokasi ekstrakompartemen, tanpa
metastasis
•
IIA : derajat keganasan tinggi, lokasi intrakompartemen, tanpa
metastasis
: derajat keganasan tinggi, lokasi ekstrakompartemen,
•
IIB : tanpa metastasis
•
III : ditemukan adanya metastasis
Sistem Klasifikasi AJCC edisi ke 7
•
IA derajat keganasan rendah, ukuran ≤ 8 •
IB derajat keganasan rendah, ukuran > 8 atau adanya diskontinuitas
•
IIA derajat keganasan tinggi, ukuran ≤ 8 •
IIB derajat keganasan tinggi, ukuran > 8 •
III derajat keganasan tinggi, adanya diskontinuitas
14
•
IVA metastasis paru •
IVB metastasis lain 3.5.
Prognosis
Beberapa faktor yang menentukan prognosis pada pasien osteosarkoma
1. Tumor related:
•
Lokasi tumor •
Ukuran tumor •
Histopatologi (high grade, low grade)
•
Luasnya
(infiltrati,
kelenjar
regional,
penyebaran/metastasis
lokal,/jauh)
•
Respon terhadap pengobatan  Respon histologi terhadap
kemoterapi ( Huvos )
•
Tipe dan margin operasi •
ALP dan LDH level : menggambarkan luasnya lesi
•
D dimer (hiperkoagulasi)
2. Patient related

Usia

Status gizi (BMI)

Performonce status

Komorbiditas (mis. TB,Hepatitis, gagal ginjal, gagal jantung.)
3. Management related

Delay diagnosis dan terapi

Pengalaman tenaga medis (operasi, kemoterapi, radiasi dan suprtif
terapi)

Fasilitas kurang (tenaga dan alat)
15
3.6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan osteosarkoma meliputi terapi pembedahan (limb salvage
surgery (LSS) atau amputasi), kemoterapi dengan atau tanpa radioterapi
yang diberikan konkuren ataupun sekuensial sesuai indikasi.
Terapi pada keganasan muskuloskeletal mengalami perubahan drastis dalam
beberapa dekade terakhir. Sebelum tahun 1970, manajemen osteosarkoma,
sebagai keganasan tulang yang paling sering ditemukan, dilakukan secara
rutin dengan amputasi dan disartikulasi. Tindakan tersebut hanya memiliki
kesintasan 5 tahun antara 10-20%. Dengan pemberian kemoterapi
neoadjuvant, adjuvant, atau kombinasi keduanya kesintasan jangka panjang
dapat mencapai 75-80%.
Pemberian
kemoterapi
berguna
untuk
mengontrol
mikrometastasis,
memungkinkan penilaian histopatologi untuk melihat respons kemoterapi
(Huvos), memungkinkan perencanaan limb salvage surgery (LSS) serta
memudahkan tindakan reseksi tumor pada saat tindakan LSS.
Pembedahan merupakan terapi utama osteosarkoma melalui prinsip reseksi
secara en bloc dengan mempertahankan fungsi semaksimal mungkin.
Protokol penatalaksanaan osteosarkoma meliputi pemberian kemoterapi 3
siklus neoadjuvan terlebih dahulu. Jika setelah neoadjuvan ukuran tumor
mengecil tanpa disertai keterlibatan struktur neuro-vaskular utama (sesuai
indikasi LSS), yang ditunjang oleh pemeriksaan radiologi (restaging),
dilanjutkan dengan pembedahan LSS. Sebaliknya, bila terjadi pertumbuhan
tumor yang progresif disertai keterlibatan struktur neuro-vaskuler utama atau
ekstensi jaringan yang sangat luas, amputasi menjadi pilihan utama
pembedahan. Pasca pembedahan, pasien dipersiapkan untuk peberian
16
kemoterapi adjuvant 3 siklus dengan regimen yang sama (bila hasil Huvos
minimal 3); Bila hasil Huvos kurang dari 2, regimen kemoterapinya harus
diganti dengan obat anti kanker lainnya (second line).
Kontraindikasi untuk tindakan LSS adalah bila :
•
Ada keterlibatan pembuluh darah ataupun struktur saraf,
•
Pathologial Fracture (kontra indikasi relatif)
•
Contaminated biopsy
•
Infeksi
•
Immature skeletal age. Leg-length discrepancy should not more than
8 cm.
•
Ekstensi tumor yang sangat luas ke jaringan lunak.
Amputasi
pada osteosarkoma dilakukan bila persyaratan LSS tidak
terpenuhi. Pada osteosarkoma derajat keganasan tinggi yang tidak
memungkinkan pemberian kemoterapi neoadjuvan ( misalnya : adanya
ulkus, peradarahan, tumor dengan ukuran yang sangat besar) maka langsung
dilakukan pembedahan terlebih dahulu, selanjutnya diikuti dengan
pemberian kemoterapi adjuvant.
Pada
pasien
osteosarkoma
yang
sudah
bermetastasis
maka
penatalaksanaannya juga terbagi menjadi dua yaitu resectable dan
unresectable. Pada yang resectable (metastasis paru, visceral) maka terapi
untuk tumor primernya sama dengan penatalaksanaan osteosarkoma derajat
keganasan tinggi dan didukung dengan kemoterapi dan juga metastasectomy.
Metastasis ke organ lain bukanlah kontraindikasi untuk LSS. Sedangkan
pada yang unresectable penatalaksanaan yang dilakukan adalah kemoterapi,
radioterapi dan melakukan evaluasi ulang tumor primer untuk mengontrol
17
tumor secara lokal, paliatif treatment.
Pada pembedahan dengan margin positif yang memberikan respons buruk
terhadap kemoterapi maka pertimbangkan mengganti kemoterapi dan juga
terapi tambahan secara lokal (surgical resection) dan atau radioterapi.
Pada
pasien yang menolak dilakukan tindakan pembedahan amputasi. pemberian
kemoterapi dan radioterapi dipertimbangkan sebagai pilihan terapi utama.
Pada osteosarkoma, radioterapi
berperan relatif kecil karena kanker ini
masuk dalam golongan kelompok radioresisten dan sifat metastasisnya yang
cenderung hematogen tidaklah begitu sesuai dengan konsep radioterapi
sebagai terapi lokoregional. Walaupun demikan peran radioterapi saat ini
menjadi lebih besar karena kemajuan teknologi dan komputer. Radioterapi
terutama diberikan sebagai ajuvan pasca bedah; dukungan radiasi dosis
sangat tinggi pada limb sparing surgery; pada kelompok derajat keganasan
relatif
rendah,
Ewing sarcoma, Chondrosarkoma
dan pada tindakan
paliatif untuk daerah metastasis. Radioterapi juga diindikasikan pada lokasi
axial skeleton dan osteosarkoma pada tulang muka karena keterbatasan
tindakan bedah dan masalah kosmesis. Oleh karena di Indonesia sebagian
besar kasus datang sudah dalam stadium lanjut maka radioterapi juga
dipertimbangkan pada kasus sisa tumor pasca operasi/ margin positif, dan
kasus yang sangat lanjut, serta pada kasus residif yang tak mungkin di
operasi.
3.6.1
Pembedahan
Limb Salvage Surgery
Limb salvage surgery (LSS) merupakan suatu prosedur pembedahan yang
dilakukan untuk menghilangkan tumor, pada ekstremitas dengan tujuan
18
untuk menyelamatkan ekstremitas. Prosedur LSS merupakan tindakan yang
terdiri dari pengangkatan tumor tulang atau sarkoma jaringan lunak secara
en-bloc dan rekonstruksi defek tulang atau sendi dengan megaprostesis
(endoprostesis), biological reconstruction (massive bone graft baik auto
maupun allograft) atau kombinasi megaprostesis dan bone graft.
Dalam melakukan tindakan LSS harus dipertimbangkan hal-hal sebagai
berikut:
1. Rekurensinya dan survival rate pasien tidak lebih buruk daripada
amputasi
2. Prosedur yang dilakukan tidak boleh menunda terapi adjuvant
3. Fungsi ekstremitas harus lebih baik dari amputasi. Fungsi ekstremitas
pascarekonstruksi harus mencapai functional outcome yang baik,
mengurangi morbiditas jangka panjang dan mengurangi/meminimalkan
perlunya pembedahan tambahan.
4. Rekonstruksi yang dilakukan tidak boleh menimbulkan komplikasi yang
membutuhkan pembedahan berikutnya atau hospitalisasi yang berulangulang.
3.6.1.1. Limb Salvage Surgery dengan Megaprostesis
Megaprostesis adalah alat yang terbuat dari logam yang didesain sebagai
pengganti segmen tulang dan atau sendi pada defek tulang yang terjadi pasca
reseksi. Penggunaan megaprostesis, memungkinkan pasien lebih cepat pulih
dan lebih awal menjalani rehabilitasi dan weight bearing. Dalam dua minggu
pasca operasi latihan isometrik atau non-bending exercise dapat dimulai.
Dalam periode enam minggu pasien sudah berjalan weight bearing sesuai
dengan toleransi pasien.
19
3.6.1.2. Limb Salvage Surgery dengan Biological Reconstruction
Biological reconstruction adalah metode rekonstruksi yang ditandai dengan
integrasi autograft dan atau proses inisiasi pembentukan tulang secara de
novo pada rekonstruksi defek tulang atau sendi. Dalam ruang lingkup
onkologi ortopaedi, biological reconstruction diklasifikasikan menjadi tiga
kelompok, yaitu: 1). transplantasi tulang yang vital-vascularized atau nonvascularized autograft, 2). implantasi tulang non-vital berupa extracorporeal
devitalized autograft (allograft), dan 3). sintesis tulang secara de novo
dengan distraction osteogenesis. Pendekatan LSS dengan metode biological
reconstruction dapat dilakukan dengan menggunakan teknik rotational
plasty, free microvascular bone transfer, extracorporeal irradiation
autograft, pasteurized autograft, serta dengan allograft.
3.6.1.3. Limb Salvage Surgery dengan metode lainnya
Metode LSS lainnya dilakukan pada ostaeosarkoma yang mengenai tulang
expandable seperti fibula proksimal, ulna distal, ilium dengan indikasi pelvic
resection tipe I, costae yang diindikasikan untuk reseksi tanpa rekonstruksi.
Pada ekstremitas dengan defek tulang massif yang tidak memungkinakan
dilakukan rekonstruksi dengan megaprostesis atau biological reconstruction,
seperti defek tulang pada tibia atau distal femur, rekonstruksi dapat
dilakukan dengan IM nail atau plate dengan bone cement atau disesuaikan
dengan fasilitas yang tersedia di RS setempat.
Amputasi
Amputasi
pada osteosarkoma dilakukan bila persyaratan LSS tidak
terpenuhi. Pada osteosarkoma derajat keganasan tinggi yang tidak
memungkinkan pemberian kemoterapi neoadjuvan ( misalnya : adanya
ulkus, peradarahan, tumor dengan ukuran yang sangat besar) maka langsung
20
dilakukan pembedahan terlebih dahulu, selanjutnya diikuti dengan
pemberian kemoterapi adjuvant.
3.6.2. Kemoterapi
Osteosarkoma salah satu dari solid tumor dimana adjuvant kemoterapi
terbukti bermanfaat.
Ketentuan umum;
a.
Karena kemoterapi adalah sistemik terapi, akan memmpengaruhi dan
dipengaruhi organ-organ lain. Oleh karena itu dilakukan oleh dokter
penyakit dalam dan spesialis onklologi medis. Atau paling sedikit oleh
internis plus latihan singkat onkologi medis, bersertifikat. (internis plus).
b.
Pemeriksaan pendahuluan (work up) adalah, patologi anatomi:
osteosarkoma, grade, stadium.
c.
Performance status 0,1 (WHO) , fungsi organ-organ (jantung, paru,
liver, ginjal) baik. Komorbid infeksi, TB,hepatitis B dan C., bila ada
diobati.
d.
Pasca kemoterapi; follow up: respon terapi yang terukur, diameter,
vaskularisasi, konsistensi, berkala, klinis dan radiologi (RECIST) darah
perifer lengkap, ureum–kreatinin dan fungsi organ lain yang terkait oleh
internis.
e.
Kemoterapi neoadjuvant diberikan 2-3 siklus, setelahnya dilakukan
evaluasi pre-operasi (penilaian respon histopatologi berdasarkan kriteria
HUVOS). Bila menurut HUVOS kurang respon, maka diberikan
kemoterapi second line.
f.
Bila adjuvant 6 siklus .
g.
Pada kemoterapi palliative, tergantung respons penyakit. Prinsipnya
kualitas hidup diperbaiki dan survival dapat diperpanjang.
21
Dengan demikian efek samping yang merugikan secara dini bisa diketahui
dan pencegahan atau pengobatan dini bisa dilakukan.
Kemoterapi terdiri dari berbagai obat kemo dan berbagai protokol. Namun
untuk mempermudah dibagi dalam berbagai kelompok.:
1. First line therapy (primary/neoadjuvant/adjuvant therapy or metastatic
disease) :
•
Cisplatin dan doxorubicin •
MAP ( High-dose Methotrexate, cisplatin dan doxorubicin ) •
Doxorubicin, cisplatin, ifosfamide dan high dose methotrexate •
Ifosfamide, cisplatin dan epirubicin
Protokol tersebut merupakan komponen utama. Dengan bukti reccurent
rate 80% tanpa adjuvant versus 30% dengan adjuvant kemoterapi. Dan
2 tahun bebas relaps adalah 17% pada kelompok observasi versus 66%
pada kelompok adjuvant. (Mayo clinic).
Penelitian EOI (European Osteosarcoma
Intergroup), 6 siklus
cisplatin-doxorubicyn versus 4 cylus High-dose MTX, doxorubicyn dan
cisplatin, walau stastitik tidak bermakna, pada kelompok cisplati –
doxorubicyn, overall survival (OS) lebih tinggi 64% versus 50%. Dan 5
tahun disease free survival (DFS) pada kelompok cisplatin-doxorubicyn
lebih tinggi, yakni 57% versus 41%, dimana secara statistik bermakna
p=0,02. (Mayo clinic). Pemilihan protokol dianjurkan cisplatindoxorubicyn sebagai first line.
2. Second line therapy (relapsed/ refractory or metastatic disease)

Docetaxel dan gemcitabine
22

Cyclophosphamide dan etoposide

Gemcitabine

Ifosfamide dan etoposide

Ifosfamide, carboplatin dan etoposide

High dose methotrexate, etoposide dan ifosfamide
Follow-up kemoterapi dilakukan tiap minggu, yakni pemeriksaan darah
perifer ditambah absolute neutrophil count. Bila rendah dikoreksi dengan
dengan growth factor ataupun transfuse. Pemeriksaan ureum/creatinin tiap 3
minggu. Echocardiografi bila ada indikasi. Hal ini supaya pasien bisa
mendapat kemoterapi sesuai jadwal tiap 3 minggu.
Jadwal kontrol pasien dilakukan tiap 3 bulan pada tahun pertama dan kedua
terapi, tiap 4 bulan pada tahun ke 3 , tiap 6 bulan pada tahun ke 4 dan 5, dan
follow up pada tahun berikutnya dilakukan setahun sekali. Jika terjadi relaps
maka dilakukan kemoterapi dan / atau reseksi jika memungkinkan, targeted
therapy (mTOR inhibitor, sorafenib ), transplatasi stem cell (HDT/SCT) atau
terapi suportif.
Apabila pasien relaps, target adalah palliative terapi, yaitu kualitas hidup,
dan bila mungkin desertai survival lebih panjang. Apabila memungkinkan di
dilakukan salvage kemoterapi paliatif dengan regimen sebagai berikut:

Ifosfamide–etoposide

High dose MTX–carboplatin

Gemcitabine -docetaxel.
23
3.6.3. Radioterapi
Prinsip radioterapi pada osteosarkoma dapat dibedakan untuk lokasi tumor
primer dan lesi metastasis.
Radiasi pada tumor primer

Radiasi eksterna dipertimbangkan pada kasus batas sayatan positif
pasca operasi, reseksi subtotal, dan kasus yang tidak dapat dioperasi

Dosis radiasi pasca operasi: 54-66 Gy

Dosis radiasi pada kasus unresectable: 60-70 Gy, bergantung pada
toleransi jaringan sehat
Radiasi juga dapat diberikan sebagai terapi paliatif pada kasus metastasis,
misalnya nyeri hebat atau perdarahan. Dosis paliatif biasanya 40 Gy yang
dapat terbagi dalam fraksinasi konvensional, 2 Gy per hari atau
hipofraksinasi.
3.6.4. Localized disease
Menurut rekomendasi guidelines, wide excision merupakan terapi primer
pada pasien dengan low grade (intramedullary dan surface) oteosarkoma
dan
lesi
pariosteal.
Pada
periosteal
osteosarkoma
penatalaksanaan
disesuaikan dengan highgrade osteosarkoma lainnya. Setelah wide excision
maka dilanjutkan dengan kemoterapi setelah operasi. Operasi re-reseksi
dengan atau tanpa radioterapi perlu dipertimbangkan untuk pasien dengan
margin jaringan positif.
3.6.5. Osteosarkoma yang disertai metastasis
Sepuluh sampai dengan 20 % pasien osteosarkoma terdiagnosis saat sudah
terjadi metastasis. Walau kemoterapi menunjukan hasil yang membaik pada
24
pasien non metastatik, high grade, localized osteosarcoma kemoterapi justru
menunjukan hasil kurang memuaskan pada osteosarkoma yang disertai
metastasis.
Pada yang resectable dengan metastasis paru, visceral, atau tulang, maka
terapi untuk tumor primernya sama dengan penatalaksanaan osteosarkoma
derajat
keganasan
tinggi
dan
didukung
dengan
kemoterapi
serta
metastasektomi. Pada yang unresectable penatalaksanaan yang dilakukan
adalah kemoterapi, radioterapi dan melakukan evaluasi ulang tumor primer
untuk mengontrol tumor secara lokal.
3.6.6
Tatalaksana Nyeri
Tatalaksana nyeri dapat mengikuti tiga langkah stepladder WHO:

Nyeri ringan: analgetik sederhana seperti NSAID atau paracetamol

Nyeri sedang: opioid lemah dan analgetik sederhana 
Nyeri berat: pioid kuat dan analgetik sederhana Terapi nyeri adjuvan seperti kortikosteroid (deksamatason), antikonvulsan
(gabapentin) atau antidepresan (amitriptilin) juga dapat diberikan sebagai
tambahan.
Nyeri breakthrough dapat ditangani dengan opioid kerja cepat
seperti morfin lepas cepat, morfin intravena atau fentanil intravena.
3.7.
Rehabilitasi medik pasien osteosarkoma
Layanan rehabilitasi medik pada pasien osteosarkoma bertujuan untuk
pengembalian kemampuan fungsi dan aktivitas kehidupan sehari-hari serta
meningkatkan kualitas hidup pasien dengan cara aman dan efektif, sesuai
kemampuan fungsional yang ada. Pendekatan layanan tersebut dapat
diberikan sedini mungkin sejak sebelum pengobatan definitif diberikan dan
25
dapat dilakukan pada berbagai tingkat tahapan dan pengobatan penyakit
yang disesuaikan dengan tujuan penanganan rehabilitasi kanker yaitu bersifat
prefentif, restorasi, suportif atau paliatif.
3.7.1. Disabilitas pada Pasien Kanker Osteosarkoma
Kedokteran fisik dan rehabilitasi memerlukan konsep fungsi
dan
keterbatasan dalam penanganan pasien. Pada kanker osteosarkoma, penyakit
dan penanganannya dapat menimbulkan gangguan fungsi pada manusia
sebagai makhluk hidup seperti gangguan fisiologis, psikologis ataupun
perilaku yang berpotensi mengakibatkan terjadinya keterbatasan dalam
melakukan aktivitas (disabilitas) dan partisipasi sosial dalam kehidupan
sehari-hari. Gangguan mobilitas dan perawatan diri umum terjadi pada
sarkoma ekstremitas bawah (45%) dan atas (15%).
Keterbatasan Aktivitas
1. Nyeri, akibat massa tumor pada muskuloskeletal, pascaoperasi dan radiasi
serta kemoterapi; impending fracture atau fraktur patologis
2. Gangguan mobilisasi akibat :
- Nyeri (lihat butir 1)
- Gangguan defek anggota tubuh pada musculoskeletal :
 Impending fracture / fraktur patologis
 Keterbatasan lingkup gerak sendi (sesuai lokasi massa tumor) sebelum
dan atau sesudah operasi: amputasi, limb sparing procedure dengan
rekonstruksi, eksisi luas
 Pembengkakan ekstremitas/limfedema pada disfungsi drenase limfatik.
- Gangguan kekuatan otot pada cedera saraf tepi pra dan atau pasca
operasi
3. Impending / sindrom dekondisi akibat tirah baring lama
26
4. Gangguan fungsi kardiorespirasi pada metastasis paru, sindrom dekondisi
5. Gangguan fungsi psikososial-spiritual
Hambatan Partisipasi
1. Gangguan aktivitas sehari-hari
2. Gangguan prevokasional dan okupasi
3. Gangguan leisure
4. Gangguan seksual pada disabilitas
Pemeriksaan/ Asesmen
- Asesmen nyeri
- Uji fleksibilitas dan lingkup gerak sendi
- Uji kekuatan otot
- Uji kemampuan fungsional dan perawatan
- Evaluasi alat bantu jalan dan prostesis
- Pemeriksaan komprehensif Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
Pemeriksaan Penunjang
- Bone Scan, spot foto, roentgen thorax
- CT Scan/ MRI (sesuai indikasi)
Tujuan Tatalaksana
- Pengontrolan nyeri
- Pengembalian dan pemeliharaan fungsi lingkup gerak sendi (fleksibilitas)
- Mengoptimalkan pengembalian kemampuan mobilisasi
- Memaksimalkan dan memelihara endurance / kebugaran kardiorespirasi
- Memelihara dan atau meningkatkan fungsi psiko-sosial-spiritual
27
- Meningkatkan kualitas hidup dengan mengoptimalkan kemampuan
aktivitas fungsional
3.7.2. Tatalaksana Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Pasien Kanker
Osteosarkoma
A. Sebelum Tindakan (operasi, kemoterapi, dan radioterapi)
1. Promotif: peningkatan fungsi fisik, psikososial dan kualitas hidup
2. Preventif terhadap keterbatasan/ gangguan fungsi yang dapat timbul
3. Penanganan terhadap keterbatasan/ gangguan fungsi yang sudah ada
B. Pasca Tindakan (operasi, kemoterapi dan radioterapi)
1. Penanggulangan keluhan nyeri
Nyeri yang tidak diatasi dengan baik dan benar dapat menimbulkan
disabilitas.
- Edukasi, farmakoterapi, modalitas kedokteran fisik dan rehabilitasi
- Edukasi pasien untuk ikut serta dalam penanganan nyeri memberi efek
baik pada pengontrolan nyeri (Level 1).
Rekomendasi
Pasien sebaiknya diberi informasi dan instruksi tentang nyeri dan
penanganan serta didorong berperan aktif dalam penanganan nyeri
(Rekomendasi B)
- Terapi medikamentosa sesuai prinsip tatalaksana nyeri World Health
Organization (WHO) (Level 4) & WHO analgesic ladder (Level 2).
- Terapi non medikamentosa  modalitas kedokteran fisik dan
rehabilitasi


Trans Electrical Nerve Stimulation (TENS) (Level 1)
Mengoptimalkan pengembalian mobilisasi dengan modifikasi
aktifitas aman dan nyaman (nyeri terkontrol), dengan atau tanpa
alat bantu jalan serta dengan pendekatan psikososial-spiritual
28
Rekomendasi
- Prinsip pengontrolan nyeri WHO sebaiknya digunakan ketika
mengobati pasien kanker dengan nyeri (Rekomendasi D)
- Penggunaan WHO Analgesic ladder pada pasien kanker dengan nyeri
digunakan sesuai dengan tingkat nyeri pasien (Rekomendasi B)
- Asesmen nyeri kronis secara komprehensif termasuk skirining
rutin psikologis (Rekomendasi B)
√ Rekomendasi terbaik : penanganan optimal pasien nyeri kanker
memerlukan pendekatan multidisiplin
2. Preventif terhadap gangguan fungsi yang dapat terjadi pasca tindakan:
keterbatasan lingkup gerak sendi (fleksibilitas), gangguan mobilitas,
dan sindrom dekondisi.
3. Penanganan gangguan fungsi/ disabilitas yang ada (lihat butir C).
C. T atalaksana Gangguan Fungsi/ Disabilitas
1. Tatalaksana Gangguan Fungsi Mobilisasi, pada :
1.1 Nyeri (lihat butir B.1)
1.2 Gangguan defek anggota tubuh / musculoskeletal pada kasus :
1.2.1 Impending fracture atau sudah terjadi fraktur patologis
Tatalaksana pencegahan fraktur patologis :

Edukasi pencegahan fraktur patologis : prinsip menjaga kesegarisan
dan pengurangan beban pada tulang dengan gangguan / hendaya

Latihan ambulasi dan latihan keseimbangan aman dengan alat bantu
jalan, pembebanan sesuai kondisi tulang

Terapi medikamentosa untuk menghambat progresivitas metastasis
tulang: biphosponate, kemoterapi, dan lain-lain sesuai dengan
penyebab
29
1.2.2 Keterbatasan lingkup gerak sendi pada area sekitar massa tumor
atau area operasi, sejak sebelum dan atau sesudah operasi.
Tatalaksana sesuai jenis operasi dan hendaya yang ada :
- Operasi amputasi, tatalaksana :
o pemeliharaan lingkup gerak sendi dan penguatan sisi puntung
o evaluasi prostesis sesuai tipe operasi
o latihan ambulasi dan keseimbangan dengan alat bantu jalan,
dengan atau tanpa prosthesis.
o Pemilihan alat bantu jalan sesuai gangguan pasca operasi
- Limb sparing procedure dan operasi fiksasi interna
o latihan sesuai hendaya pasca tindakan
o latihan ambulasi dengan atau tanpa alat bantu jalan.
o Pemilihan alat bantu jalan sesuai gangguan pascaoperasi
- Operasi eksisi : latihan lingkup gerak sendi dan peregangan sesuai
hendaya, precaution, dan toleransi
1.2.3 Tungkai bengkak / limfedema ektremitas bawah pada disfungsi
drenase limfatik. Tatalaksana ditujukan untuk pengontrolan
tungkai bengkak dan komplikasi / keluhan serta pengembalian
fungsi tungkai terkena dengan: edukasi, reduksi edema dengan
manual lymphatic drainage (MLD) dan kompresi eksternal, serta
kompresi
garmen
dengan
balutan/stocking,
latihan
gerak
ekstremitas dan pernafasan. Atasi komplikasi: nyeri, infeksi,
limforrhoea.
1.3 Gangguan kekuatan otot pada cedera saraf tepi sebelum dan atau
sesudah operasi. Tatalaksana sesuai hendaya / gangguan yang ada:
latihan penguatan dan stimulasi saraf dari otot yang terganggu serta
pengembalian kemampuan aktivitas.
30
1.4 Kelemahan umum, fatigue dan sindrom dekondisi akibat tirah baring
lama. Tatalaksana sesuai hendaya / gangguan yang ada. Pencegahan
sindrom dekondisi dengan latihan pernapasan, lingkup gerak sendi,
penguatan otot, ketahanan kardiopulmonar, ambulasi dan keseimbangan,
dan Electrical Stimulation (ES / NMES).
2. Penanganan Gangguan Fungsi / Disabilitas pada Sistem Organ Lain
akibat Kanker Tulang Osteosarkoma
Gangguan fungsi kardiorespirasi akibat metastasis paru, infeksi, tirah
baring lama, dan efek penanganan. Tatalaksana sesuai gangguan fungsi
pada hendaya paru dan jantung  latihan respirasi dan ketahanan
kardiopulmonal.
3.Evaluasi dan Tatalaksana Kondisi Psikososial dan Spiritual
4. Adaptasi aktivitas Kehidupan Sehari-hari
5.Rehabilitasi Prevokasional dan Rehabilitasi Okupasi
6.Rehabilitasi Medik Paliatif
3.8. Dukungan Nutrisi
Sebanyak
5080%
pasien
kanker
mengalami
kaheksia,
termasuk
osteosarkoma. Pasien osteosarkoma harus menjalani terapi pembedahan,
kemoterapi dan radioterapi, yang dapat meningkatkan meningkatkan stress
metabolisme dan risiko malnutrisi, sehingga pasien perlu mendapatkan
tatalaksana nutrisi secara optimal. Tatalaksana nutrisi dimulai dari skrining,
diagnosis, serta tatalaksana, baik umum maupun khusus, sesuai dengan
kondisi dan terapi yang dijalani pasien. Pasien yang menjadi penyintas masih
memerlukan tatalaksana nutrisi, yang meliputi edukasi dan terapi gizi untuk
meningkatkan kualitas hidup pasien.
31
3.8.1. Skrining
Masalah nutrisi perlu mendapat perhatian serius dalam tatalaksana pasien
kanker, sehingga harus dilakukan skrining dan diagnosis lebih lanjut.
European Partnership for Action Against Cancer (EPAAC) dan The
European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)
menyatakan bahwa pasien kanker perlu dilakukan skrining gizi untuk
mendeteksi adanya gangguan nutrisi, gangguan asupan makanan, serta
penurunan berat badan (BB) dan indeks massa tubuh (IMT) sejak dini, yaitu
sejak pasien didiagnosis kanker dan diulang sesuai dengan kondisi klinis
pasien. Pasien kanker dengan hasil skrining abnormal, perlu dilakukan
penilaian objektif dan kuantitatif asupan nutrisi, kapasitas fungsional, dan
derajat inflamasi sistemik. Pada semua pasien kanker lanjut, disarankan
untuk dilakukan skrining rutin untuk menilai asupan nutrisi yang tidak
adekuat serta penilaian BB dan IMT, yang apabila berisiko, perlu dilakukan
diagnosis lebih lanjut.
Rekomendasi tingkat A
 Disarankan untuk melakukan srining rutin pada semua pasien
kanker lanjut, baik yang menerima maupun tidak menerima terapi
antikanker, untuk menilai asupan nutrisi yang tidak adekuar,
penurunan berat dan IMT yang rendah, dan apabila berisiko maka
dilanjutkan dengan assesmen gzi
Rekomendasi tingkat A
Syarat pasien kanker yang membutuhkan tatalaksana nutrisi:
 Skrining gisi dilakukan untuk mendeteksi gangguan nutrisi,
gangguan asupan nutrisi, serta penurunan BB dan IMT sedini
mungkin
 Skrining gizi dimulai sejak pasien didiagnosis kanker dan dilang
sesuai dengan kondisi klinis pasien
 Pada pasien dengan hasil skrining abnormal, perlu dilakukan
penilaian objektif dan kuantitaif asupan nutrisi, kapasitas
fungsional, dan derajat inflamasi sistemik.
32
3.8.2. Diagnosis
Permasalahan nutrisi yang sering dijumpai pada pasien kanker adalah
malnutrisi dan kaheksia. Secara umum, World Health Organization (WHO)
mendefinisikan malnutrisi berdasarkan IMT <18,5 kg/m 2, namun diagnosis
malnutrisi menurut ESPEN 2015 dapat ditegakkan berdasarkan kriteria:
-
Pilihan 1: IMT <18,5 kg/m2
-
Pilihan 2: Penurunan BB yang tidak direncanakan >10% dalam kurun
waktu tertentu atau penurunan berat badan >5% dalam waktu 3
bulan, disertai dengan salah satu pilihan berikut:
1. IMT <20 kg/m2 pada usia <70 tahun atau IMT <22 kg/m2
pada usia ≥70 tahun
2. Fat free mass index (FFMI) <15 kg/m2 untuk perempuan atau
FFMI <17 kg/m2 untuk laki-laki
Selain diagnosis malnutrisi, dapat ditegakkan diagnosis kaheksia apabila
tersedia sarana dan prasarana yang memungkinkan. Kaheksia adalah suatu
sindrom kehilangan massa otot, dengan ataupun tanpa lipolisis, yang tidak
dapat dipulihkan dengan dukungan nutrisi konvensional, serta dapat
menyebabkan gangguan fungsional progresif. Diagnosis kaheksia ditegakkan
apabila terdapat penurunan BB ≥5% dalam waktu ≤12 bulan atau IMT<20
kg/m2 disertai dengan 3 dari 5 kriteria: (1) penurunan kekuatan otot, (2)
fatique atau kelelahan, (3) anoreksia, (4) massa lemak tubuh rendah, dan (5)
abnormalitas biokimiawi, berupa peningkatan petanda inflamasi (C Reactive
Protein (CRP) >5 mg/L atau IL-6 >4pg/dL), anemia (Hb <12 g/dL),
penurunan albumin serum (<3,2 g/dL), yang selanjutnya dapat dilihat pada
Box 1.
33
Kriteria diagnosis sindrom kaheksia:
Adanya penurunan BB 5% dalam 12 bulan atau kurang
(atau IMT < 20 kg/m2)
Ditambah
3 dari 5 gejala berikut ini:
1.
2.
3.
4.
5.
Berkurangnya kekuatan otot
Fatigue
Anoreksia
Indeks massa bebas lemak rendah
Laboratorium abnormal:
 Peningkatan petanda inflamasi(IL-6 >4 pg/dL, CRP >5 mg/L )
 Anemia (Hb < 12 g/dL)
 Hipoalbuminemia (<3,2 g/dL)
Berdasarkan kriteria diagnosis tersebut, dapat dijelaskan beberapa hal berikut
ini:
1. Fatigue
diartikan
sebagai
kelelahan
fisik
ataupun
mental
dan
ketidakmampuan melakukan aktivitas fisik dengan intensitas dan
performa sebaik sebelumnya.
2. Anoreksia diartikan sebagai asupan makanan yang kurang baik,
ditunjukkan dengan asupan energi kurang dari 20 kkal/kg BB/hari atau
kurang dari 70% dari asupan biasanya atau hilangnya selera makan
pasien.
3. Indeks massa bebas lemak rendah menunjukkan penurunan massa otot,
diketahui dari:
1. Hasil pengukuran lingkar lengan atas (LLA) kurang dari persentil 10
menurut umur dan jenis kelamin, atau
2. Bila memungkinkan, dilakukan pengukuran indeks otot skeletal
dengan dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA), diperoleh hasil
pada laki-laki <7,25 kg/m2 dan perempuan <5,45 kg/m2.
34
3.8.3. Tatalaksana nutrisi umum
Sindrom kaheksia membutuhkan tatalaksana multidimensi yang melibatkan
pemberian nutrisi optimal, farmakologi, dan aktifitas fisik. Pemberian nutrisi
optimal pada pasien kaheksia perlu dilakukan secara individual sesuai
dengan kondisi pasien.
1. Kebutuhan nutrisi umum:
a. Kebutuhan energi
Idealnya, perhitungan kebutuhan energi pada pasien kanker
ditentukan dengan kalorimetri indirek.
Namun, apabila tidak
tersedia, penentuan kebutuhan energi pada pasien kanker dapat
dilakukan dengan formula standar, misalnya rumus Harris Benedict
yang ditambahkan dengan faktor stres dan aktivitas, tergantung dari
kondisi dan terapi yang diperoleh pasien saat itu. Penghitungan
kebutuhan energi pada pasien kanker juga dapat dilakukan dengan
rumus rule of thumb:
 Pasien ambulatory
: 3035 kkal/kg BB/hari
 Pasien bedridden
: 2025 kkal/kg BB/hari
 Pasien obesitas
: menggunakan berat badan ideal
Pemenuhan energi dapat ditingkatkan sesuai dengan kebutuhan dan
toleransi pasien.
Rekomendasi tingkat A
 Direkomendasikan, untuk tujuan praktis, bahwa kebutuhan energi
total pasien kanker, jika tidak diukur secara individual,
diasumsikan menjadi agak mirip dengan subyek sehat dan
berkisar antara 25-30 kkal/kg BB/hari
 Selama menjalani terapi kanker, perlu dipastikan bahwa pasien
mendapat nutrisi adekuat
35
b. Makronutrien
 Kebutuhan protein
: 1.22,0 g/kg BB/hari, pemberian
protein perlu disesuaikan dengan
fungsi ginjal dan hati.
 Kebutuhan lemak
: 2530% dari energi total
3550% dari energi total untuk
pasien
kanker
dengan
stadium
penurunan
lanjut
BB
(rekomendasi tingkat A)
 Kebutuhan karbohidrat (KH) : sisa dari perhitungan protein dan
lemak
c. Mikronutrien
Sampai saat ini, pemenuhan mikronutrien untuk pasien kanker hanya
berdasarkan empiris saja, karena belum diketahui jumlah pasti
kebutuhan mikronutrien untuk pasien kanker. ESPEN menyatakan
bahwa suplementasi vitamin dan mineral dapat diberikan sesuai
dengan angka kecukupan gizi (AKG).
Rekomendasi tingkat A
 Direkomendasikan pemberian vitamin dan mineral sebesar satu
kali angka kecukupan gizi
d. Cairan
Kebutuhan cairan pada pasien kanker umumnya sebesar:
 Usia kurang dari 55 tahun : 3040 mL/kgBB/hari
 Usia 55−65 tahun
: 30 mL/kgBB/hari
 Usia lebih dari 65 tahun
: 25 mL/kgBB/hari
36
Kebutuhan cairan pasien kanker perlu diperhatikan dengan baik,
terutama pada pasien kanker yang menjalani radio- dan/atau kemoterapi, karena pasien rentan mengalami dehidrasi. Dengan demikian,
kebutuhan cairan dapat berubah, sesuai dengan kondisi klinis pasien.
Rekomendasi tingkat E
 Pada pasien kaheksia, direkomendasikan pemberian cairan dan
natrium kurang dari 30mL/kg BB/hari dan 1 mmol/kg BB/hari
e. Nutrien spesifik
1) Branched-chain amino acids (BCAA)
BCAA juga sudah pernah diteliti manfaatnya untuk memperbaiki
selera makan pada pasien kanker yang mengalami anoreksia,
lewat sebuah penelitian acak berskala kecil dari Cangiano (1996).
Penelitian intervensi BCAA pada pasien kanker oleh Le Bricon,
menunjukkan bahwa suplementasi BCAA melalui oral sebanyak
3 kali 4,8 g/hari selama 7 dapat meningkatkan kadar BCAA
plasma sebanyak 121% dan menurunkan insiden anoreksia pada
kelompok BCAA dibandingkan plasebo.
Selain melalui suplementasi, BCAA dapat diperoleh dari bahan
makanan sumber yang banyak dijumpai pada putih telur, ikan,
ayam, daging sapi, kacang kedelai, tahu, tempe, dan polongpolongan.
Rekomendasi tingkat D
 Pasien kanker lanjut yang tidak merespon terapi nutrisi
standar, disarankan untuk mempertimbangkan suplementasi
BCAA untuk meningkatkan massa otot
37
2) Asam lemak omega-3
Suplementasi asam lemak omega-3 secara enteral terbukti
mampu mempertahankan BB dan memperlambat kecepatan
penurunan BB, meskipun tidak menambah BB pasien. Konsumsi
harian asam lemak omega-3 yang dianjurkan untuk pasien kanker
adalah setara dengan 2 gram asam eikosapentaenoat atau
eicosapentaenoic acid (EPA).
Jika suplementasi tidak memungkinkan untuk diberikan, pasien
dapat dianjurkan untuk meningkatkan asupan bahan makanan
sumber asam lemak omega-3, yaitu minyak dari ikan salmon,
tuna, kembung, makarel, ikan teri, dan ikan lele.
Rekomendasi tingkat D
 Pada pasien kanker yang menjalani kemoterapi berisiko
mengalami penurunan BB, disarankan untuk menggunakan
suplementasi asam lemak omega-3 atau minyak ikan untuk
menstabilkan/meningkatkan selera makan, asupan makan, massa
otot, dan berat badan
2. Jalur pemberian nutrisi
Pilihan pertama pemberian nutrisi melalui jalur oral. Apabila asupan
belum adekuat dapat diberikan oral nutritional supplementation (ONS)
hingga asupan optimal.
Bila 57 hari asupan kurang dari 60% dari kebutuhan, maka indikasi
pemberian enteral. Pemberial enteral jangka pendek (kurang dari 46
minggu) dapat menggunakan pipa nasogastrik (NGT). Pemberian enteral
38
jangka panjang (lebih dari 46 minggu) menggunakan percutaneus
endoscopic gastrostomy (PEG). Penggunaan pipa nasogastrik tidak
memberikan efek terhadap respons tumor maupun efek negatif berkaitan
dengan kemoterapi. Pemasangan pipa NGT tidak harus dilakukan rutin,
kecuali apabila terdapat ancaman ileus atau asupan nutrisi tidak adekuat.
Nutrisi parenteral digunakan apabila nutrisi oral dan enteral tidak
memenuhi kebutuhan nutrisi pasien, atau bila saluran cerna tidak
berfungsi normal misalnya perdarahan masif saluran cerna, diare berat,
obstruksi usus total atau mekanik, dan malabsorpsi berat.
Pemberian edukasi nutrisi dapat meningkatkan kualitas hidup dan
memperlambat toksisitas radiasi pada pasien kanker dibandingkan
pemberian diet biasa dengan atau tanpa suplemen nutrisi.
Jalur pemberian nutrisi dapat dilihat pada bagan
Rekomendasi tingkat A
 Direkomendasikan intervensi gizi untuk meningkatkan asupan
oral pada pasien kanker yang mampu makan tapi malnutrisi atau
berisiko malnutrisi, meliputi saran diet, pengobatan gejala dan
gangguan yang menghambat asupan makan, dan menawarkan
ONS.
 Direkomendasikan pemberian nutrisi enteral jika nutrisi oral tetap
tidak memadai meskipun telah dilakukan intervensi gizi, dan
pemberian nutrisi parenteral apabila nutrisis enteral tidak cukup
atau memungkinkan
 Direkomendasikan untuk memberikan edukasi tentang bagaimana
mempertahankan fungsi menelan kepada pasien yang
menggunakan nutrisi enteral
 Nutrisi parenteral tidak dianjurkan secara umum untik pasien
radioterapi; nutrisi parenteral hanya diberikan apabila nutrisi oral
dan enteral tidak adekuat atau tidak memungkinkan, misalnya
enteritis parah, mukositis berat, atau obstruksi massa kanker
kepala-leher/esofagus
39
Bagan pemilihan jalur nutrisi
Pemilihan jalur nutrisi
Asupan 75100%
dari kebutuhan
Asupan 5075%
dari kebutuhan
Asupan <60% dari kebutuhan
Tidak dapat makan selama 57
hari atau lebih.
Saluran cerna berfungsi
Asupan <50% dari kebutuhan
Tidak dapat makan selama 57 hari
atau
lebih
Saluran cerna tidak berfungsi optimal
(ileus,fistula high output, diare berat)
Edukasi dan terapi
gizi
ONS
Jalur enteral
Jalur parenteral
pipa nasogastrik/gastrostomi
<7 hari:
parsial
parenteral
>7 hari:
parenteral total
dengan
pemasangan
central venous
cathether (CVC)
40
3. Farmakoterapi
Pasien kanker yang mengalami anoreksia memerlukan terapi multimodal,
yang meliputi pemberian obat-obatan sesuai dengan kondisi pasien di
lapangan:
a. Progestin
Studi meta-analisis menunjukkan bahwa MA bermanfaat dalam
meningkatkan selera makan dan meningkatkan BB pada kanker
kaheksia, namun tidak memberikan efek dalam peningkatan massa
otot dan kualitas hidup pasien. Dosis optimal penggunaan MA adalah
sebesar 480–800 mg/hari. Penggunaan dimulai dengan dosis kecil,
dan ditingkatkan bertahap apabila selama dua minggu tidak
memberikan efek optimal.
Rekomendasi tingkat D
 Direkomendasikan untuk mempertimbangkan menggunakan
kortikosteroid untuk meningkatkan selera makan pasien kanker
anorektik untuk jangka pendek, tetapi dengan mempertimbangkan
potensi efek samping (misalnya muscle wasting)
b. Kortikosteroid
Kortikosteroid merupakan zat oreksigenik yang paling banyak
digunakan. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa pemberian
kortikosteroid pada pasien kaheksia dapat meningkatkan selera
makan dan kualitas hidup pasien.
Rekomendasi tingkat D
 Disarankan untuk menggunakan progestin untuk meningkatkan
selera makan pasien kanker anorektik untuk jangka pendek, tetapi
dengan mepertimbangkan potensi efek samping serius.
41
c. Siproheptadin
Siproheptadin merupakan antagonis reseptor 5-HT3, yang dapat
memperbaiki selera makan dan meningkatkan BB pasien dengan
tumor karsinoid. Efek samping yang sering timbul adalah mengantuk
dan pusing. Umumnya digunakan pada pasien anak dengan kaheksia
kanker,
dan
tidak
direkomendasikan
pada
pasien
dewasa
(Rekomendasi tingkat E).
4. Aktivitas fisik
Direkomendasikan untuk mempertahankan atau meningkatkan aktivitas fisik
pada pasien kanker selama dan setelah pengobatan untuk membantu
pembentukan massa otot, fungsi fisik dan metabolisme tubuh (Rekomendasi
tingkat A).
5. Terapi nutrisi operatif
a. Pra pembedahan
 Makanan padat dapat diberikan hingga 6 jam dan makanan cair
hingga 2 jam sebelum induksi anestesi.
 Jika klinis dan fasilitas memungkinkan, pasien dapat diberikan
karbohidrat oral prapembedahan pada pasien non-diabetes,
sedangkan pada pasien diabetes, karbohidrat oral diberikan
bersama dengan obat diabetes (Rekomendasi tingkat A)
b. Pasca pembedahan
 Pasien dapat diberikan nutrisi secara dini berupa makanan biasa,
sedangkan ONS diberikan untuk mendukung pencapaian nutrisi
total (Rekomendasi tingkat A).
 Pemasangan NGT tidak rutin dilakukan pascapembedahan
(Rekomendasi tingkat A).
42
3.8.4. Tatalaksana nutrisi khusus
Pasien osteosarkoma dapat mengalami gangguan saluran cerna, berupa
nausea, vomitus, kembung, konstipasi, disgeusia, dan fatique, akibat
tindakan pembedahan serta kemo- dan /atau radio-terapi. Tatalaksana khusus
pada kondisi tersebut, diberikan sesuai dengan kondisi pasien:
1. Nausea dan Vomitus
a. Edukasi dan terapi gizi
b. Medikamentosa (antiemetik)
Antiemetik digunakan sebagai anti mual dan muntah pada pasien
kanker, tergantung sediaan yang digunakan, misalnya golongan
antagonis reseptor serotonin (5HT3), antihistamin, kortikosteroid,
antagonis reseptor neurokinin-1 (NK1), antagonis reseptor dopamin,
dan benzodiazepin.
Berikan anti emetik 5-HT3 antagonis (ondansetron) 8 mg atau 0,15
mg/kg BB (i.v) atau 16 mg (p.o). Jika keluhan menetap dapat
ditambahkan deksametason. Pertimbangkan pemberian antiemetik IV
secara kontinyu jika keluhan masih berlanjut. Penanganan antiemetik
dilakukan berdasarkan penyebabnya, yaitu:
Tabel 1. Pemberian antiemetik berdasarkan penyebab
Penyebab
Tatalaksana
Gastroparesis
Metokloperamid 4 x 5–10 mg (p.o), diberikan
30 menit sebelum makan
Obstruksi usus
Pembedahan, pemasangan NGT atau PEG,
nutrisi parenteral total
43
Obstruksi karena
 Dekompresi
tumor intra
 Endoscopic stenting
abdomen,
 Pemberian kortikosteroid, metokloperamid,
metastasis hati
Gastritis
penghambat pompa proton
 Penghambat pompa proton
 H2 antagonis
2. Kembung
a. Edukasi dan terapi gizi
b. Medikamentosa
Apabila memungkinkan, pasien dapar diberikan simetikon.
3. Konstipasi
a. Edukasi dan terapi gizi
b. Suplementasi dan medikamentosa

Suplemen serat

Laksatif, terdiri atas golongan surfaktan (stool softener), lubrikan,
salin, stimulan, hiperosmotik, prokinetik, dan antagonis reseptor
opioid.
6. Disgeusia
Pasien diberikan edukasi dan terapi gizi
7. Fatigue
Pasien diberikan edukasi dan terapi gizi
44
3.8.5. Nutrisi bagi Penyintas Osteosarkoma
Penyintas kanker perlu mendapat edukasi dan terapi gizi serta preskripsi gizi.
Para penyintas disarankan memiliki BB ideal dan menerapkan pola makan
yang sehat, tinggi buah, sayur dan biji-bijian, serta rendah lemak, daging
merah, dan alkohol. Para penyintas kanker juga dianjurkan untuk melakukan
aktivitas fisik sesuai kemampuan masing-masing.
Rekomendasi tingkat A
 Penyintas kanker sebaiknya memiliki BB ideal dan menerapkan
pola makan yang sehat, tinggi buah, sayur, dan biji-bijian, serta
rendah lemak, dging merah, dan alcohol.
 Direkomendasikan bagi para penyintas kanker untuk terus
melakukan aktivitas fisik sesuai kemampuan secara teratur dan
menghindari sedentari
45
3.9. Algoritma diagnosis dan tatalaksana
Anamnesis & pem.fisik
Lab & Pemeriksaan Radiologi
FNAB/Core Biopsy
Osteosarkoma dengan indikasi
amputasi absolut, sep :
·! Ulkus
·! Perdarahan
·! Ukuran sangat besar
Clinico-pathological
conference : diagnosis dan
staging osteosarkoma
Low grade osteosarkoma :
·! Parosteal osteosarkoma
·! Low grade
intramedularry ost
Highgrade osteosarkoma :
·! Osteosarkoma
konvensional
·! Highgrade surface ost
·! Periosteal osteosarkoma
Amputasi
Clinico-pathological confrence
Evaluasi Diagnostis dan
batas sayatan
Kemoterapi neoadjuvan
Pembedahan :
LSS atau amputasi*
Rehabilitasi Medik
& Follow up
Lesi metastasis
soliter :
metastatektomi
Kemoterapi
adjuvan
Stage II - Pembedahan :
LSS atau amputasi*
Clinico-pathological confrence
Evaluasi batas sayatan &
Huvos*
Stage III Ennecking
Pembedahan :
LSS atau amputasi*
Evaluasi batas sayatan
&Huvos*
Batas sayatan
bebas tumor
Lab & Pemeriksaan Radiologi :
Re-staging
!
Lesi metastasis
multipel : paliatif
Batas sayatan
bebas tumor
Batas sayatan
tidak bebas
Re-eksisi*
Radioterapi
Kemoterapi
adjuvan
Batas sayatan
tidak bebas
Kemoterapi adjuvan
Re-eksisi*
Radioterapi
Kemoterapi adjuvan
Rehabilitasi Medik
Follow up
Rekuren
CPC ulang
Kemoterapi dan
Pembedahan
46
BAB IV
SIMPULAN DAN REKOMENDASI
Osteosarkoma adalah keganasan pada tulang yang merupakan salah satu
keganasan tersering pada anak-anak dan usia dewasa muda. Beberapa faktor
risiko yang dikaitkan dengan patogenesis terjadinya osteosarkoma. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan anamnesis (usia umumnya muda, adanya keluham
nyeri), pemeriksaan fisik (lokalisasi, besar tumor), dan pemeriksaan
penunjang.
Radiologi konvensional merupakan pemeriksaan radiologi pertama pada
kasus-kasus osteosarkoma. Radiografi konvensional juga dapat digunakan
untuk evaluasi pasca kemoterapi. Foto x-ray thorax proyeksi AP/PA, untuk
melihat adanya metastasis paru dengan ukuran yang cukup besar. CT-scan
dapat berguna untuk memperlihatkan detil lesi pada tulang kompleks dan
mendeteksi matriks ossifikasi minimal, tuntunan biopsi tulang (CT guided
bone biopsy), dan deteksi metastasis paru (CT scan thoraks). MRI
merupakan modalitas terpilih untuk evaluasi ekstensi lokal tumor dan
membantu menentukan manajemen bedah yang paling sesuai. Bone
scintigraphy digunakan untuk menunjukkan suatu skip metastasis atau suatu
osteosarkoma multisentrik dan penyakit sistemik.
Pemeriksaan laboratorium darah (LDH / ALP )
Untuk mengevaluasi status
keadaan umum dan persiapan terapi
Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan menggunakan biopsi jarum
halus (fine needle aspiration biopsy-FNAB) atau dengan core biopsy bila
hasil FNAB inkonklusif. Penilaian skor Huvos untuk mengevaluasi secara
47
histologis respons kemoterapi neoadjuvant. Pemeriksaan ini memerlukan
minimal 20 coupe.
Penilaian batas sayatan diperoleh dari jaringan
intramedulari segmen tulang proksimal.
Penegakkan
diagnosis
dan
penentuan
stadium
dengan
pendekatan
multidisiplin melalui pertemuan clinico-pathological conference secara rutin,
yang melibatkan ahli: orthopaedi onkologi, radiologi muskuloskeletal, dan
patologi anatomi.
Terdapat 2 jenis klasifikasi stadium, yaitu berdasarkan Musculoskeletal
Tumor Society (MSTS) untuk stratifikasi tumor berdasarkan derajat dan
ekstensi lokal serta stadium berdasarkan American Joint Committee on
Cancer (AJCC) edisi ke 7.
Seperti halnya penegakkan diagnosis, penatalaksanaan pasien osteosarkoma
juga membutuhkan pendekatan multidisiplin, yang melibatkan berbagai ahli:
orthopaedi
onkologi,
radiologi
muskuloskeletal,
patologi
anatomi,
hematologi onkologi deawasa dan anak, radiasi onkologi, rehabilitasi medik
dan ahli terkait lainnya.
Penatalaksanaan osteosarkoma meliputi terapi pembedahan (limb salvage
surgery (LSS) atau amputasi), kemoterapi dengan atau tanpa radioterapi
yang diberikan konkuren ataupun sekuensial sesuai indikasi.
Pembedahan merupakan terapi utama osteosarkoma melalui prinsip reseksi
secara en bloc dengan mempertahankan fungsi semaksimal mungkin.
Protokol penatalaksanaan osteosarkoma meliputi pemberian kemoterapi 3
siklus neoadjuvan terlebih dahulu. Jika setelah neoadjuvan ukuran tumor
48
mengecil tanpa disertai keterlibatan struktur neuro-vaskular utama (sesuai
indikasi LSS), yang ditunjang oleh pemeriksaan radiologi (restaging),
dilanjutkan dengan pembedahan LSS. Sebaliknya, bila terjadi pertumbuhan
tumor yang progresif disertai keterlibatan struktur neuro-vaskuler utama atau
ekstensi jaringan yang sangat luas, amputasi menjadi pilihan utama
pembedahan. Pasca pembedahan, pasien dipersiapkan untuk peberian
kemoterapi adjuvant 3 siklus dengan regimen yang sama (bila hasil Huvos
minimal 3); Bila hasil Huvos kurang dari 2, regimen kemoterapinya harus
diganti dengan obat anti kanker lainnya (second line). Amputasi
pada
osteosarkoma dilakukan bila persyaratan LSS tidak terpenuhi.
Pada osteosarkoma derajat keganasan tinggi yang tidak
memungkinkan
pemberian kemoterapi neoadjuvan ( misalnya : adanya ulkus, peradarahan,
tumor dengan ukuran yang sangat besar) maka langsung dilakukan
pembedahan terlebih dahulu, selanjutnya diikuti dengan pemberian
kemoterapi adjuvant.
Pada
pasien
osteosarkoma
yang
sudah
bermetastasis
maka
penatalaksanaannya juga terbagi menjadi dua yaitu resectable dan
unresectable. Pada yang resectable (metastasis paru, visceral) maka terapi
untuk tumor primernya sama dengan penatalaksanaan osteosarkoma derajat
keganasan tinggi dan didukung dengan kemoterapi dan juga metastasectomy.
Metastasis ke organ lain bukanlah kontraindikasi untuk LSS. Sedangkan
pada yang unresectable penatalaksanaan yang dilakukan adalah kemoterapi,
radioterapi dan melakukan evaluasi ulang tumor primer untuk mengontrol
tumor secara lokal, paliatif treatment.
Pada pembedahan dengan margin positif yang memberikan respons buruk
49
terhadap kemoterapi maka pertimbangkan mengganti kemoterapi dan juga
terapi tambahan secara lokal (surgical resection) dan atau radioterapi.
Pada
pasien yang menolak dilakukan tindakan pembedahan amputasi. pemberian
kemoterapi dan radioterapi dipertimbangkan sebagai pilihan terapi utama.
Osteosarkoma salah satu dari solid tumor dimana adjuvant kemoterapi
terbukti bermanfaat. Pemilihan protokol dianjurkan cisplatin-doxorubicyn
sebagai first line Kemoterapi neoadjuvant diberikan 2-3 siklus, setelahnya
dilakukan evaluasi pre-operasi (penilaian respon histopatologi berdasarkan
kriteria HUVOS). Bila menurut HUVOS kurang respon, maka diberikan
kemoterapi second line. Bila adjuvant 6 siklus. Pada kemoterapi palliative,
tergantung respons penyakit. Prinsipnya kualitas hidup diperbaiki dan
survival dapat diperpanjang.
Radiasi eksterna dipertimbangkan pada kasus batas sayatan positif pasca
operasi, reseksi subtotal, dan kasus yang tidak dapat diperasi. Radiasi juga
dapat diberikan sebagai terapi paliatif pada kasus metastasis, misalnya nyeri
hebat atau perdarahan.
Follow up pasien dilakukan tiap 2 bulan pada tahun pertama dan kedua
terapi, tiap 3 bulan pada tahun ke 3, tiap 6 bulan pada tahun ke 4 dan 5, dan
follow up pada tahun berikutnya dilakukan setahun sekali. Jika terjadi
rekurensi maka dilakukan kemoterapi, LSS atau amputasi, radioterapi paliatif
( radium–223, Samarium-1 , 153Sm-EDTMP) dan terapi suportif.
Pada kanker osteosarkoma, penyakit dan penanganannya dapat menimbulkan
gangguan fungsi pada manusia sebagai makhluk hidup seperti gangguan
fisiologis, psikologis ataupun perilaku yang berpotensi mengakibatkan
50
terjadinya keterbatasan dalam melakukan aktivitas (disabilitas) dan
partisipasi sosial dalam kehidupan sehari-hari. Layanan rehabilitasi medik
pada pasien osteosarkoma bertujuan untuk pengembalian kemampuan fungsi
dan aktivitas kehidupan sehari-hari serta meningkatkan kualitas hidup pasien
dengan cara aman dan efektif, sesuai kemampuan fungsional yang ada.
Pendekatan layanan tersebut dapat diberikan sedini mungkin sejak sebelum
pengobatan definitif diberikan dan dapat dilakukan pada berbagai tingkat
tahapan dan pengobatan penyakit yang disesuaikan dengan tujuan
penanganan rehabilitasi kanker yaitu bersifat prefentif, restorasi, suportif
atau paliatif.
Pasien osteosarkoma harus menjalani terapi pembedahan, kemoterapi dan
radioterapi, yang dapat meningkatkan meningkatkan stress metabolisme dan
risiko malnutrisi, sehingga pasien perlu mendapatkan tatalaksana nutrisi
secara optimal. Tatalaksana nutrisi dimulai dari skrining, diagnosis, serta
tatalaksana, baik umum maupun khusus, sesuai dengan kondisi dan terapi
yang dijalani pasien. Pasien yang menjadi penyintas masih memerlukan
tatalaksana nutrisi, yang meliputi edukasi dan terapi gizi untuk meningkatkan
kualitas hidup pasien.
51
DAFTAR PUSTAKA
1.
Ando K, Heymann M, Stresing V, Mori K, Redini F, Heymann D.
Current therapeutic strategies and novel approaches in osteosarcoma.
Cancers. 2013;5:591-616
2.
Salter R. Neoplasm of musculoskeletal tissues. In: Textbook of
disorder and injuries of musculoskeletal system. 3 rd ed. Philadelphia:
Lippincott-Williams-Wilkins. 1999; p. 400-3.
3.
Raymond AK, Ayala AG, Knuutila S dkk. Conventional osteosarcoma.
In: World health organization classification of tumors of soft tissue and
bone. 1st ed. Lyon: IARC Press. 2002; p. 264-85.
4.
Ritter J, Bielack SS. Osteosarcoma. Annals of oncology. 2010;21:3205
5.
Messerschmitt PJ, Garcia RM, Karim FW, Greenfield EM, Getty PJ.
Osteosarcoma. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17:515-27
6.
Kamal AF, Ismail, Mi’raj F, Hutagalung EU. Outcomes of stage IIB
osteosarcoma treated by LSS surgery using extracorporeally irradiated
(ECI) autograft. Med J Indones. 2011;20:131-7
7.
Bacci G, Ferrari S, Ari S. Osteosarcoma of the limb, amputation or
LSS in patients treated by neoadjuvant chemotherapy, J Bone Joint
Surg. 2002;84B:88-92
8.
Ward WG, Mikaelian K, Mirra JM. Pulmonary metastases of stage IIB
extremity osteosarcoma and subsequant pulmonary metastases. J Clin
Oncol. 2004;12:1894-58
9.
DiCaprio MR, Friedlander GE. Malignant bone tumors: limb sparing
versus amputation. J am Acad Orthop Surg. 2003;11:25-37
10.
Meyers P, Gorlick R. General principles of chemotherapy. In :
Menendez LR ed. Orthopaedic knowledge update : musculoskeletal
tumors. 1st ed, AAOS. 2001:49-58
52
11.
Hutagalung EU, Gumay S, Budiatmoka B. Neoplasma tulang:
diagnosis dan terapi. PT Galaxy Puspa Mega. 2005;p. 69-73
12.
Unni KK. Osteosarcoma. In: Dahlin’s bone tumors, 5 th ed.
Philadelphia: Lippicott-Raven Publishers. 1996; p. 122-43
13.
Leung KS, Fung KP, Sher AHL. Plasma bone-specific alkaline
phosphatase as an indicator of osteoblastic activity. J Bone Joint Surg.
1993;75:288-92
14.
Mirabello L, Troisi RJ, Savage SA. International osteosarcoma
incidence patterns in children and adolescent, middle ages, and eldery
persons. Int J Cancer 2009;125(1):229-234. 15.
Huvos AG. Bone Tumors : Diagnosis, Treatment, and Prognosis. 2nd
edition. Philadelphia : W.B. Saunders Company, 1991 16.
National Comprehensive Cancer Network. Bone Cancer. NCCN
Guidelines Version 1.2015. Available at: http://www.nccn.org/
professionals/physician_gls/pdf/bone.pdf 17.
http://www.cancer.org/cancer/osteosarcoma 18.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0002616
19.
ESMO guidelines working group. Clinical practice guidelines.
Management of cancer pain: ESMO clinical practice guidelines.
Annals of oncology 23 (supplement 7): vii 139 – vii154,2012
20.
Tulaar
ABM, Wahyuni
L.K, Nuhonni S.A., et al. Pedoman
Pelayanan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi pada Disabilitas. Jakarta:
Perdosri; 2015. p.13-7; 339-79.
21.
Wahyuni LK, Tulaar ABM. Pedoman Standar Pengelolaan Disabilitas
Berdasarkan Kewenangan Pemberi Pelayanan Kesehatan. Jakarta:
Perdosri; 2014.
22.
Nuhonni, S.A, Indriani, et.al. Panduan Pelayanan Klinis Kedokteran
53
Fisik dan Rehabilitasi: Disabilitas Pada Kanker. Jakarta: Perdosri;
2014. P. 109-16
23.
Vargo MM, Riuta JC, Franklin DJ. Rehabilitation for patients with
cancer diagnosis. In: Frontera W, DeLisa JA, Gans BM, Walsh NE,
Robinson LR, et al, editors. Delisa’s Physical Medicine and
Rehabilitation, Principal & Practice. 5th Edition. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 1172
24.
Malawen MM, Helman LJ, O’sullivan B. Sarcomas of bone. In:
DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Devita, Hellman, and
Rosenberg’s Cancer Principles&Practice of Oncology. 9th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2011. p. 1578-609.
25.
Vargo MM, Smith RG, Stubblefield MD. Rehabilitation of the cancer
patient. In: DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer : principles &
practice of oncology. 8th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2009. p. 2876-8.
26.
Christian M. Best practice for the management of lymphoedema.
International Consensus. London: MEP Ltd; 2006. p.3.
27.
Scottish Intercollegiate Guideline Network. Control of pain in adult
with cancer. A National Clinical Guideline. Edinburgh: Scottish
Intercollegiate Guideline Network;2008. p. 14
28.
The British Pain Society. Cancer pain management. London : The
British Pain Society; 2010. p7-8.
29.
Silver JK. Nonpharmacologic pain management in the patient with
cancer. In: Stubblefield DM, O’dell MW. Cancer Rehabilitation,
Principles and Practice. New York: Demos Medical Publishing; 2009.
p. 479-83.
30.
Yasko AW, Reece GP, Gillis AT, Pollock RE. Limb-salvage strategies
to optimize quality of life: the M.D. Anderson Cancer Center
54
Experience. CA Cancer J Clin. 1997;47(4):226-38.
31.
National Cancer Institute. Lymphedema. 2014 March 18. [cited 2014
July
11].
Available
from:
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/lymphedema/h
ealthprofessional/page2.
32.
Lymphoedema Framework. Best practice for the management of
lymphoedema. International consensus. London: Medical Education
Partnership; 2006. p. 23.
33.
Cancer Research UK. Statistics and outlook for bone cancer. 30 May
2013.
[cited
2014
Sept
26].
Available
from:
http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/type/bonecancer/treatment/statistics-and-outlook-for-bone-cancer
34.
August DA, Huhmann MB, American Society of Parenteral and
Enteral Nutrition (ASPEN) Board of Directors. ASPEN clinical
guidelines: Nutrition support therapy during adult anticancer treatment
and in hematopoietic cell transplantation. J Parent Ent Nutr 2009;
33(5): 472-500.
35.
Arends J. ESPEN Guidelines: nutrition support in Cancer. 36 th ESPEN
Congress 2014
36.
Caderholm T, Bosaeus I, Barrazoni R, Bauer J, Van Gossum A, Slek S,
et al. Diagnostic criteria for malnutrition-An ESPEN consensus
statement. Clin Nutr 2015;34:335-40
37.
Evan WJ, Morley JE, Argiles J, Bales C, Baracos V, et al. Cachexia: A
new definition. Clin Nutr 2008;27:793-799.
38.
Laviano A, Meguid MM, Inui A, Muscaritoli M, Rossi-Fanelli F.
Therapy Insight: cancer anorexia-cachexia syndrome. When all you
can eat is yourself. Nature Clinical Practice Oncology 2005;2: 158–65
39.
National Comprehensive Cancer Network Guidelines. Version 1.2016.
55
Palliative Care. 2015.
40.
Nutrition for the person with cancer during treatment: a guide for
patients
and
families.
American
Cancer
Society.
Diunduh
darihttp://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/0029
03-pdf.pdf.
41.
Clinical Practice Guideline in Oncology (NCCN Guideline). National
Comprehensive Cancer Network Version 1.2016. Palliative Care.
42.
Trentham K. Palliative Care. Dalam: Marian M, Roberts S, editor.
Clinical Nutrition for Oncology Patients. 2010. Miami: Jones and
Bartlett Publishers. Hal. 351–78.
43.
Fearon K, Strasser F, Anker S, et al. Definition and classification of
cancer
cachexia:
an
international
consensus.
Lancet
Oncol
2011;12:489-95
44.
Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, Fearon K, Muscaritoli M, Selga G, et
al.
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition : Non Surgical
Oncology.Clin Nutr 2006;25:245–59.
45.
Cohen DA, Sucher KP. Neoplastic disease. In: Nelms M, Sucher KP,
Lacey K, Roth SL, eds. Nutrition therapy and patophysiology. 12 ed.
Belmont: Wadsworth; 2011:702-74.
46.
Grant BL, Hamilton KK. Medical nutrition therapy for cancer
prevention, treatment, and recovery. In: Mahan LK, Escott-Stump S,
Raymond JL, eds. Krause’s food & nutrition therapy. 13 ed. Missouri:
Saunders Elsevier; 2013:832-56
47.
Cangiano C, Laviano A, Meguid MM, Mulieri M, Conversano L,
Preziosa I, et al. Effects of administration of oral branched-chain
amino acids on anorexia and caloric intake in cancer patients. J Natl
Cancer Inst.1996;88:550-2.
48.
T. Le Bricon. Effects of administration of oral branched-chain amino
56
acids on anorexia and caloric intake in cancer patients. Clin Nutr Edinb
Scotl1996;15:337.
49.
Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Camilo M. Individualized nutrition
intervention is of major benefit of colorectal cancer patients: long-term
follow-up of randomized controlled trial of nutritional therapy. Am J
Clin Nutr 2012;96: 1346–53.
50.
Gustafsson OU, Scott MJ, Schwenk W, Demartines N, Roulin D,
Francis N, et al. Guidelines for perioperative in elective colon surgery:
Enhance recovery after surgery (ERAS) society recommendation. Clin
Nutr 2012;31: 783–800.
51.
Ruiz GV, Lopez-Briz E, Corbonell Sanchis R, Gonzavez Parales JL,
Bort-Marti S. Megesterol acetate for treatment of cancer-cachexia
syndrome (review). The Cochrane Library 2013, issue 3
52.
Arends J. Nutritional Support in Cancer: Pharmacologic Therapy.
ESPEN
Long
Life
Learning
Programme.
Available
from:
lllnutrition.com/mod_lll/TOPIC26/m 264.pdf
53.
Tazi E, Errihani H. Treatment of cachexia in oncology. Indian J
Palliant Care 2010;16:129-37
54.
Argiles JM, Olivan M, Busquets S, Lopez-Soriano FJ. Optimal
management of cancer anorexia-cachexia syndrome. Cancer Manag
Res 2010;2:27-38
55.
Radbruch L, Elsner F, Trottenberg P, Strasser F, Baracos V, Fearon K.
Clinical practice guideline on cancer cachexia in advanced cancer
patients with a focus on refractory cachexia. Aachen: Departement of
Palliative Medicinen/European Paliative Care Research Collaborative:
201
57
LAMPIRAN 1. Prinsip Kemoterapi
Prinsip Kemoterapi (1)
Adapun regimen kemoterapi yang dapat diberikan adalah :
• Doxorubicin dan Cisplatin (AP) • Metotreksat dosis tinggi, Cisplatin dan Doxorubicin (MAP) • Doxorubicin, Cisplatin, Ifosfamid+Mesna, Metotreksat dosis tinggi • Ifosfamid+Mesna, Cisplatin, Epirubicin • Etoposide, Ifosfamid dosis tinggi+Mesna • Doxorubicin, Ifosfamid+Mesna, Dacarbazin
Obat-obatan Simptomatik
 Keluhan yang biasa timbul saat sedang dikemoterapi terutama adalah akibat reaksi akut pada mukosa mulut, berupa nyeri untuk
mengunyah dan menelan.
• Keluhan ini dapat dikurangi dengan obat kumur yang mengandung tanda septik dan adstringent, (diberikan 3 – 4 sehari). • Sedangkan untuk keluhan umum, misalnya nausea, anoreksia dan sebagainya dapat diberikan terapi simptomatik. 58
Prinsip Kemoterapi (2) Nama regimen
DOXORUBICIN DAN CISPLATIN
Osteosarkoma baru terdiagnosis, resectable Tujuan kuratif, neoajuvan, adjuvant, metastasis
Jenis kanker
Regimen Kemoterapi
Protokol ini biasanya digunakan sebagai terapi neoajuvan. Biasanya diberikan 3 siklus sebelum pembedahan dan dilanjutkan 3
siklus lagi setelah pembedahan. Doxorubicin diberikan intravena secara kontinyu selama 72 jam (hari 1-3), sedangkan cisplatin
diberikan hanya pada hari pertama. Siklus diulang setiap 21 hari.
Penggunaan Rasional
Terapi ini terutama diberikan sebagai kemoterapi neoadjuvan yang bertujuan untuk mengecilkan ukuran tumor primer dan
membunuh sel kanker yang menyebar ke seluruh tubuh.
B. Efek samping
Efek samping yang paling sering terjadi
 Myelosupresi dan risiko neutropenia dan sepsis
 Mual dan muntah
 Mukositis
 Alopecia
 Amenorhea
 Kardiotoksik
 Neuropati perifer
 Nefrotoksik
 Ototoksik
 Diare
59
C. Hal-hal yang harus diperhatikan
Pastikan pre dan post-hidrasi dan diuresis manitol sebagai elemen yang esensial sebelum penggunaan regimen ini. Pastikan fungsi
9
9 .
ginjal yang adekuat dan tunda penggunaan regimen ini bila neutrofil kurang dari 1,5 x 10 /L atau platelet kurang dari 100 x 10 /L.
Regimen ini memiliki potensi muntah yang tinggi pasca kemoterapi.
Pastikan penghitungan status performa dan penentuan staging
sebelum menggunakan regimen. Periksa darah lengkap, fungsi ginjal dan hepar, LDH, EKG serta elektrolit sebelum memulai terapi
regimen ini.
60
Prinsip Kemoterapi (3) Nama regimen
Jenis kanker
METOTREKSTAT DOSIS TINGGI, CISPLATIN, DAN DOXORUBICIN
Osteosarkoma high grade
Tujuan kuratif, neoajuvan, adjuvant, metastasis
Regimen Kemoterapi
Regimen kemoterapi dengan menggunakan dosis tinggi metotreksat hari 1 diikuti dengan cisplatin pada hari ke 7-9 dan doxorubicin
hari-9. Siklus ini dulang dalam 4 minggu.
Penggunaan Rasional
Regimen ini dapat digunakan sebagai lini pertama untuk osteosarkoma primer, adjuvan, neo adjuvan maupun metastasis
B. Efek samping
Efek samping yang paling sering terjadi
 Mual muntah  Nefrotoksik  Neurotoksik dan ototoksik  Myelosupresi dan infeksi  Stomatitis  Fatigue  Kardiotoksik  Transaminitis C. Hal-hal yang harus diperhatikan
Hidrasi yang cukup dengan pemberian natrium bikarbonat untuk tujuan alkalinisasi urine pada pemberian metotreksat
Selama
siklus terapi periksa fungsi ginjal setiap hari. Setelah pemberian methotrexate sistemik dosis tinggi periksa kadar methotrexate
setiap hari. Sebelum setiap siklus periksa darah lengkap, serum BUN dan Kreatinin, AST dan ALT, serta serum elektrolit
61
D. Catatan
Meskipun regimen ini relatif aman digunakan, efek samping yang berat tetap mungkin terjadi terutama pada penderita dengan status
performa yang kurang baik (ECOG 2). Penderita dengan status performa kurang baik atau penderita yang status performanya
menurun selama pengobatan, sebaiknya disarankan rawat inap agar dapat dilakukan monitor ketat untuk mencegah timbulnya efek
samping yang berat.
Selama terapi sangat penting untuk mengedukasi penderita agar mempertahankan asupan makanan dan cairan cukup untuk
mengurangi risiko terjadinya mukositis yang berat. Pemasangan selang nasogastrik sejak awal perlu dipertimbangkan untuk
mempertahankan asupan makanan dan minuman.
62
Prinsip Kemoterapi (4) Nama regimen
Jenis kanker
IFOSFAMID-MESNA, CISPLATIN, EPIRUBICIN
Osteosarkoma high grade
Tujuan kuratif, neoajuvan, adjuvan, metastasis
Regimen Kemoterapi
Regimen ini dipilih dengan tujuan mendapatkan kombinasi kemoterapi terbaik untuk osteosarkoma namun dengan efek samping
yang minimal terutama dari golongan antrasiklin, yaitu epirubicin.
Penggunaan Rasional
Regimen ini dapat digunakan sebagai lini pertama untuk osteosarkoma non metastasis
B. Efek samping
Efek samping yang paling sering terjadi
 Mual muntah  Nefrotoksik  Neurotoksik
 Myelosupresi dan infeksi  Fatigue  Kardiotoksik  Transaminitis
 Sistitis hemoragik
C. Hal-hal yang harus diperhatikan
Pemberian mesna bersamaan dengan ifosfamid dapat diberikan dalam satu kontainer yang sama ataupun terpisah. Filgrastim
disarankan untuk mencegah terjadinya neutropenia yang berat.
63
Prinsip Kemoterapi (5)
Nama regimen
Jenis kanker
ETOPOSID+IFOSFAMID DOSIS TINGGI +MESNA
Osteosarkoma rekuren/metastasis
Tujuan paliatif
Regimen Kemoterapi
Protokol ini merupakan regimen lini kedua, terutama diberikan pasien yang sebelumnya menerima metotreksat dosis tinggi,
cisplatin, dan doxorubicin sebagai bagian dari terapi awal.
Penggunaan Rasional
Osteosarkoma relaps/ refrakter atau metastasis
B. Efek samping
Efek samping yang paling sering terjadi
 Myelosupresi

 Mual dan muntah

 Demam, reaksi hipersensitivitas

 Retensi cairan
 Efek pada kulit; ruam 
 Stomatitis
 Sistitis hemorargik
 Nefrotoksik
 Sindroma fanconi
C. Hal-hal yang harus diperhatikan
Penanganan Suportif setelah induksi adalah dengan pemberian Filgrastim 5mcg/kg per hari subkutan, dimulai dari hari ke 6 dan
dilanjutkan sampai pemulihan. Regimen ini memiliki potensi muntah moderat tinggi (skor = 4) pada hari ke 1-5 pasca kemoterapi.
64
Prinsip Kemoterapi (6) Nama regimen
Jenis kanker
DOXORUBICIN + IFOSFAMID + MESNA + DACARBAZINE
Osteosarkoma high grade, resectable
Tujuan kuratif, ajuvan
Regimen Kemoterapi
Protokol ini biasanya digunakan sebagai terapi adjuvan. Biasanya diberikan 6 siklus setelah pembedahan. Doxorubicin dan
dacarbazine diberikan intravena secara kontinyu selama 96 jam (hari 1-4), sedangkan ifosfamide diberikan dengan intravena secara
kontinyu selama 72 jam (hari1-3) dicampur bersama mesna. Pemberian mesna dilanjutkan 24 jam pasca ifosfamid (hari 1-4). Siklus
diulang selama 21 hari.
Penggunaan Rasional
Terapi ini merupakan kemoterapi adjuvant yang bertujuan untuk membasmi sel tumor metastatic subklinik, menghambat atau
menunda mtastase paru dan mengontrol pertumbuhan tumor primer. Operasi di kombinasi dengan kemoterapi membuat survival 5
tahun osteosarkoma meningkat dari 20% menjadi 50% lebih.
B. Efek samping
Regimen Ifosfamide memiliki efek hematuri lebih besar namun dengan perlindungan mesna diharapkan efek samping tersebut
dapat dikurangi
Efek samping yang paling sering terjadi
 Myelosupresi dan risiko neutropenia dan sepsis

 Mual dan muntah
 Mukositis

 Alopecia

 Kardiotoksik

 Neuropati perifer 
 Nefrotoksik
65
 Encephalopathy 
 Diare
C. Hal-hal yang harus diperhatikan
Penanganan Suportif setelah induksi adalah dengan pemberian Filgrastim 5mcg/kg per hari subkutan, dimulai dari hari ke 4 dan
dilanjutkan sampai pemulihan. Regimen ini memiliki potensi muntah moderat tinggi pada hari ke 1-5 pasca kemoterap. Pastikan
9
fungsi ginjal yang adekuat dan tunda penggunaan regimen ini bila neutrofil kurang dari 1,5 x 10 /L atau platelet kurang dari 100 x
9
10 /L.
Pastikan penghitungan status performa dan penentuan staging sebelum menggunakan regimen. Periksa darah lengkap,
fungsi ginjal dan hepar, LDH, EKG serta elektrolit sebelum memulai terapi regimen ini.
66