Form IPPT - dpmptsp kota bogor

Form IPPT
Perihal : Permohonan Izin Penggunaan
Pemanfaatan Tanah (IPPT)
KepadaYth.
Walikota Bogor
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP) Kota Bogor
Di
BOGOR
Dengan Hormat , Bersama ini kami sampaikan permohonan Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah (IPPT)
untuk .............................................................................................................................................................
I.
II.
Data Pemohon
1. Nama
2. Pekerjaan
3. Alamat
: ................................................................ Telp. ........................................
: ..................................................................................................................
: .............................................................................. RT ........... RW ...........
Data Tanah
1. Luas Tanah
2. Alamat Lokasi
Kelurahan
3. Jenis Tanah
4. Status Tanah
5. Kondisi Fisik
: .............................. M2 Tinggi : ……………………………….. M
: .............................................................................. RT ........... RW ...........
: ...................................... Kecamatan : ......................................................
: Darat / Sawah
: Sertifikat / AJB / Sewa / Kontrak ( ........ m2)
: Sudah / Belum dibangun ( ........ m2)
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan berkas sebagai berikut :
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
PERSYARATAN
Fotokopi KTP yang masih berlaku, bagi pemohon berbadan hukum dilengkapi akte pendirian
Surat kuasa dan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang diberi kuasa dalam hal permohonan bukan dilakukan
oleh pemohon sendiri, bermeterai cukup
Fotokopi NPWP Perusahaan/NPWP Cabang Bogor bagi usaha yang kantor pusatnya berada di luar Kota Bogor, NPWP
Perorangan untuk usaha perorangan, yang telah diverifikasi dan sesuai dalam Sistem Konfirmasi Status Wajib Pajak
(KSWP)
Fotokopi bukti kepemilikan tanah berupa sertifikat atau akta jual beli, surat pelepasan hak (SPH) atas nama
pemohon, yang disyahkan oleh pejabat yang berwenang
Surat keterangan tanah tidak sengketa dari pemohon yang diketahui oleh Lurah dan Camat bagi tanah yang belum
bersertifikat, bermeterai cukup
Peta bidang/peta ukur yang disyahkan oleh BPN
Fotokopi Pembayaran Lunas Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun berjalan
Melampirkan Rekomendasi Kawasan Keselamatan Operasional Penerbangan (KKOP) dari Lanud Atang Sanjaya untuk
ketinggian bangunan diatas 5 (lima) lantai atau diatas 15 (lima belas) meter dan bangunan Menara/Tower pada Zona
Green Field dan untuk menara Roof Top pada bangunan di atas 5 (lima) lantai/15 (lima belas) meter
Gambar Pra Siteplan/layout, dengan denah lokasi yang dimohon
Gambar Siteplan awal bagi yang bermaksud memperluas/ mengembangkan lahan
Fotokopi SK IP dan/atau IL kecuali bagi yang dikecualikan
Fotokopi izin Prinsip PMA/PMDN
Rekomendasi Teknis Hasil Penilaian Analisis Dampak Lalu-Lintas / Saran Teknis Lalu Lintas
Fotokopi IMB dan foto bangunan eksisting apabila bermaksud bongkar-berdirikan/alih fungsi bangunan/ Perluasan
Surat Pemberitahuan pada tetangga bagi pemohon yang wajib SPPL dan/atau UKL/UPL, bermeterai cukup, disetujui
Ketua Rukun Tetangga (RT), Ketua Rukun Warga (RW), Lurah, dan Camat, serta dilampiri fotokopi KTP tetangga
Rekomendasi dari Dinas Kesehatan, untuk permohonan Rumah Sakit
Surat pernyataan dari pemohon mengenai jumlah kursi untuk rumah makan, atau jumlah tempat tidur bagi klinik
dengan rawat inap, bermeterai cukup
Surat pernyataan penggunaan tanah dari pemilik bahwa perizinannya diatas namakan penyewa, bermeterai cukup
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat
ketidak-sesuaian informasi yang kami sampaikan, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.
Bogor,
20....
Pemohon,
(……………………………………………)
SURAT PERNYATAAAN
MEMATUHI KETENTUAN TEKNIS DAN MENANGGUNG RESIKO
KONSTRUKSI BANGUNAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :
1.
2.
3.
4.
Nama
No. KTP
Pekerjaan
Alamat
5. Lokasi Bangunan
: ...........................................................................................................
: ...........................................................................................................
: ...........................................................................................................
: ...........................................................................................................
: ...........................................................................................................
: Jalan ..................................................................................................
Kelurahan ..........................................................................................
Kecamatan ........................................................................................
Dengan ini menyatakan sanggup mematuhi peraturan dan ketentuan yang ditetapkan oleh Pemerintah
Kota Bogor tentang :
1. Ketentuan Teknis yang meliputi :
a. Peruntukan Pemanfatan Lahan/Aturan Zonasi.
b. Intensitas Bangunan
➢ Koefisien Dasar Bangunan (KDB)
➢ Koefisien Lantai Bangunan (KLB)
➢ Koefisien Dasar HIjau (KDH)
➢ Garis Sepadan Bangunan (GSB)
➢ Garis Sepadan Sungai/Saluran/Situ (GSS)
➢ Garis Sepadan Pagar
2. Membangun sesuai dengan gambar rencana bangunan yang telah disahkan
3. Menjamin dan bertanggungjawab penuh terhadap perencanaan struktur pada bangunan yang
dimohon dan apabila ada kesalahan dalam perencanaan struktur dan perhitungan konstruksi maka
tidak akan melibatkan Pemerintah Kota Bogor sebagai penerbit izin.
4. Menangung resiko konstruksi bangunan pada saat proses pembangunan maupun saat bangunan
difungsikan.
5. Tidak membangun terlebih dahulu sebelum SK IMB yang dimohon diterbitkan oleh DPMPTSP Kota
Bogor.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila ternyata melanggar pernyataan
tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku. Bangunan yang melanggar ketentuan teknis bersedia membongkar sendiri atau
dibongkar oleh Pemerintah Kota Bogor.
Bogor,
Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
(
)
SURAT PERNYATAAAN
TIDAK KEBERATAN DARI TETANGGA
Yang bertandatangan dibawah ini telah menerima pemberitahuan:
Nama
: ...........................................................................................................
Alamat
: ...........................................................................................................
: .....................................................................(No.Tlp).........................
Yang bermaksudakan Mendirikan / Bongkar Berdirikan / Memperbaiki / Memperluas bangunan
: ................................................................................ dengan ketinggian........................................
lantai yang terletak di persil jalan ..................................................................................................
Kelurahan ..........................................................Kecamatan .........................................................
dan saya telah memahami maksud dari pemberitahuan tersebut dan menyatakan tidak
keberatan atas kegiatan pembangunan tersebut.
Demikian agar yang berkepentingan maklum.
Bogor, ......................... 20.....
Hormat saya,
(Pemilik Bangunan)
No
Nama
Alamat
TandaTangan
Ketreangan
Mengetahui,
Ketua RW,
Camat,
Ketua RT,
Lurah,