- Free Documents

REFERAT TUBERKULOSIS PADA KEHAMILAN
Pembimbing dr.Edihan, Sp.OG
Oleh Felicia Lukito Tia Listyana
DEPARTEMEN ILMU KANDUNGAN amp KEBIDANAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA
ATMA JAYA JAKARTA
BAB I PENDAHULUAN
. Latar Belakang Tuberkulosis TB masih merupakan masalah kesehatan di seluruh dunia.
Menurut World Health Organization WHO, insidens TB pada tahun adalah , juta dan , juta di
antaranya menginfeksi wanita. TB merupakan salah satu penyebab terbesar kematian pada
wanita, yaitu sekitar . kematian setiap tahun, dan sepertiga dari kematian tersebut terjadi
pada wanita usia subur. Suatu penelitian lain yang dilakukan di UK pada tahun , insidens TB
pada kehamilan adalah , per . kehamilan. TB pada kehamilan dapat bermanifestasi sebagai
TB pulmoner dan TB ekstrapulmoner. Pada penelitian yang dilakukan di UK, dan dari wanita
hamil dilaporkan mengalami TB ekstrapulmoner. Indonesia belum mempunyai data
prevalensi TB pada perempuan hamil. Di poliklinik tuberkulosis Persatuan Pemberantasan
Tuberkulosis Indonesia PPTI tahun dan terdapat , perempuan hamil yang mengidap TB.
Angka tersebut sebanding dengan prevalensi TB pada masyarakat umum. Untuk itu
diasumsikan bahwa penyebaran TB pada perempuan hamil minimal tidak berbeda dengan
sebaran di kalangan masyarakat. Oleh karena itu usaha penapisan seharusnya dapat
dilakukan pada populasi perempuan hamil mengingat risiko yang lebih tinggi yang akan
didapat oleh ibu dan janin. Periode prenatal dengan jadwal pemeriksaan berkala yang telah
ditetapkan oleh WHO memberi kesempatan untuk membantu usaha ini dengan melakukan
pemeriksaan dan pengobatan, terutama pada perempuan hamil yang mempunyai risiko
tinggi terinfeksi penyakit ini. Pada perempuan hamil TB memberi pengaruh pada kehamilan
dan janin terkait dengan keterlambatan pengobatan. Lebih dari perempuan hamil dengan TB
aktif muncul dari populasi perempuan hamil dengan infeksi tuberkulosis yang tidak diobati.,,
Mortalitas perinatal pada perempuan hamil yang menderita TB enam kali lebih tinggi jika
dibandingkan kontrol dengan insidens
prematuritas dan berat badan lahir rendah meningkat dua kali lipat. Diagnosis dan
pengobatan yang terlambat berhubungan dengan meningkatnya morbiditas ibu empat kali
lebih tinggi. Pada masa sebelum ditemukannya kemoterapi, didapatkan kematian sampai
disebabkan oleh TBC pada wanita usia reproduksi. Setelah kemoterapi ditemukan insidens
TBC meningkat kembali, hal ini dikarenakan timbulnya bermacammacam faktor, salah
satunya infeksi human immunodeficiency viral HIV. TBC pada kehamilan mempunyai gejala
klinis yang serupa dengan TBC perempuan tidak hamil. Diagnosis mungkin ditegakkan
terlambat karena gejala awal yang tidak khas. Keluhan yang sering ditemukan batuk,
demam, malaise, penurunan berat badan dan hemoptisis., Pemeriksaan penunjang dalam
hal ini pemeriksaan uji tuberkulin diikuti oleh foto toraks merupakan pemeriksaan yang
dianjurkan pada kelompok TBC risiko tinggi. Faktor lain yang berperan adalah pemberian
regimen terapi yang tepat. Risiko yang dihadapi oleh ibu dan janin lebih besar bila tidak
mendapatkan pengobatan TBC dibandingkan risiko pengobatan itu sendiri. Pemberian
regimen kemoterapi yang tepat dan adekuat akan memperbaiki kualitas hidup ibu,
mengurangi efek samping obat anti tuberculosis OAT terhadap janin dan mencegah infeksi
yang terjadi pada bayi yang baru lahir.,
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
. Definisi Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi yang menular dan dapat menyerang
berbagai organ dalam tubuh, dan terutama menyerang paru. Infeksi ini disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis.
. Etiologi dan Mikrobiologi Tuberkulosis Penyebab dari penyakit tuberculosis adalah
Mycobacterium tuberculosis,yang mempunyai karakteristik mikrobiologi yaitu bersifat an
aerobic, nonsporeforming, nonmotile bacillus, merupakan salah satu dari lima anggota
Mycobacterium tuberculosis complex, di mana yang lain adalah M. bovis, M. ulcerans, M.
Africanum, andM. microti, akan tetapi M. tuberculosis adalah yang bersifat pathogen pada
manusia. Golongan mycobacterium lain yang juga dapat menginfeksi manusia adalah
Mycobacterium leprae, M. avium, M. Intracellulare, and M. scrofulaceum.
. Patofisiologi Tuberkulosis Tuberkulosis dapat menyerang hampir semua organ tubuh, tetapi
yang biasa diserang adalah paru lebih kurang .,. Pada pasien pengidap HIV, pola dari infeksi
TBC ini agak berbeda, yang mana cenderung terjadi TBC extrapulmonal. Hampir semua
infeksi TBC disebabkan oleh penularan melalui inhalasi dari partikelpartikel yang infeksius
yang dikeluarkan oleh pasien pengidap TBC lewat batuk, bersin, berbicara, atau
menggunakan tissue yang mengandung kuman TBC. Cara penularan lain yang mungkin
terjadi yaitu lewat mulut dengan mengkonsumsi susu yang tidak dioasteurisasi dan bisa juga
melalui implantasi langsung melalui kulit yang tidak intact atau melalui conjunctiva.
Aerosolized tuberculosis particles dengan besar
partikel antara m dapat dibawa ke udara bebas dan dapat menyebar ke tempat yang jauh
dan dapat menginfeksi orangorang di sekitarnya. Setelah sampai di paru, maka terjadi reaksi
dari tubuh, terjadi proses fagositosis oleh makrofag paru, terjadi reaksi granulomatous, yang
mana kemudian menimbulkan pembentukan Ghons focus. Basil TBC ini tetap berada dalam
kondisi dorman dalam Ghons focus ini untuk waktu yang lama, yang mana suatu saat dapat
berubah menjadi reaktif terutama bilamana seseorang mengalami kondisi
immunocompromised atau mengidap penyakit lain yang melemahkan sistem imunnya. ,
. Tuberkulosis pada Kehamilan Berbagai opini dari praktisi medis mengenai tuberkulosis
pada kehamilan secara singkat direfleksikan sebagai suatu kondisi kesehatan masyarakat
yang signifikan. Hal tersebut digambarkan dengan pisau bermata dua, sisi pertama adalah
efek tuberkulosis pada kehamilan dan pola perkembangan neonatus, sisi lainnya merupakan
efek kehamilan terhadap perkembangan tuberkulosis. Tuberkulosis tidak hanya
menyumbang proporsi yang signifikan dalam beban penyakit global, juga merupakan
kontributor yang signifikan untuk kematian ibu, merupakan salah satu penyakit dari tiga
penyebab utama kematian di kalangan wanita usia tahun. Angka insiden TB pada kehamilan
tidak tersedia di banyak negara karena banyak faktor perancu. Namun demikian,
diperkirakan bahwa kejadian TB pada wanita hamil akan sama tingginya pada populasi
umum, dengan kejadian mungkin lebih tinggi di negara berkembang. .. Efek Kehamilan pada
Tuberkulosis Peneliti dari zaman Hippocrates telah menyatakan kekhawatiran mereka
tentang efek tak diinginkan yang mungkin ada pada kehamilan dengan TB paru. Terjadinya
TB diyakini sebagai akibat dari peningkatan tekanan intraabdomen terkait dengan
kehamilan. Keyakinan ini dipegang secara luas sampai awal abad keempat belas. Peneliti
seperti Hedvall dan Schaefer menunjukkan tidak adanya keuntungan maupun efek samping
dari kehamilan terhadap progresi TB. Namun, kehamilan yang berurutan dapat memberikan
efek negatif yaitu menimbulkan reaktivasi tuberkulosis laten. Namun demikian, penting untuk
dicatat bahwa diagnosis tuberkulosis pada kehamilan mungkin lebih sulit dilakukan, karena
gejala awalnya mungkin dianggap berasal dari
kehamilan.Penurunan berat badan yang berhubungan dengan penyakit juga mungkin
tertutupi oleh kenaikan berat badan normal pada kehamilan. .. Efek Tuberkulosis terhadap
Kehamilan Efek TB terhadap kehamilan dipengaruhi oleh berbagai faktor, termasuk tingkat
keparahan penyakit, umur kehamilan saat didiagnosis TB, adanya penyebaran
ekstrapulmoner, koinfeksi HIV dan pengobatan yang diberikan. Prognosis paling buruk
terjadi pada wanita dengan diagnosis penyakit yang sudah lanjut pada masa nifas, begitu
juga pada wanita dengan koinfeksi HIV.Kegagalan pengobatan juga memperburuk
prognosis. Namun, data mengenai efek TB terhadap maternal dan luaran neonatal masih
belum jelas. Beberapa penelitian mengatakan bahwa dengan pengobatan yang tepat dalam
jangka waktu yang benar, infeksi TB tidak memberikan efek negatif terhadap kehamilan. Dari
suatu penelitian prospektif di India, tidak ada perbedaan pada komplikasi kehamilan pada
wanita yang didiagnosis TB dan diterapi dengan wanita hamil yang tidak terkena TB.Namun,
terdapat suatu pengecualian pada wanita hamil yang terlambat memulai terapi TB, terjadi
peningkatan mortalitas neonatus dan tingginya angka prematur. Dalam penelitian, diagnosis
dan terapi TB dimulai pada umur gestasi antara dan minggu . Hasil dari terapi seperti
konversi sputum, stabilisasi penyakit dan angkat terjadinya relaps hampir sama dengan
penderita TB yang tidak hamil, Namun dalam penelitian ini, ibu hamil yang terinfeksi TB,
tidak terinfeksi HIV. Pada wanita hamil dengan HIV, efek dari TB lebih berkaitan dengan
infeksi HIV daripada keadaan kehamilannya. Berlawanan dengan penelitian di atas, sebuah
review retrospektif di Taiwan, ibu hamil yang didiagnosis TB mengalami peningkatan risiko
terjadinya kelainan pada kehamilan dibandingkan dengan ibu yang tidak terinfeksi TB. Pada
ibu hamil dengan TB mempunyai angka persentase berat lahir rendah dan bayi yang lebih
kecil daripada usia gestasi yang tinggi, namun tidak ada perbedaan mengenai kelahiran
prematur pada dua kelompok tersebut. Meskipun demikian, diagnosis dan terapi TB yang
cepat merupakan suatu hal yang penting.TB masih menjadi penyebab morbiditas dan
mortilitas maternal yang signifikan, terutama dalam konteks koinfeksi HIV. Komplikasi
obstetrik lainnya yang dilaporkan adalah abortus spontan, uterus yang kecil, peningkatan
berat badan hamil yang tidak optimal.Lainnya adalah lahir prematur, berat badan lahir
rendah, dan meningkatnya mortalitas neonates, seperti yang sudah disebutkan
diatas.Diagnosis dan
terapi TB yang cepat merupakan suatu hal yang penting.TB masih menjadi penyebab
morbiditas dan mortalitas maternal yang signifikan, terutama dalam konteks koinfeksi
HIV.Diagnosis yang telat merupakan faktor independen dimana akan meningkatkan
morbiditas sebanyak empat kali lipat, dan kelahiran premature meningkat sebanyak
sembilan kali lipat.
. Tuberkulosis pada Neonatus Transmisi TB ibu ke anak dapat terjadi di dalam uterus
dengan penyebaran hematogen melalui vena umbilikus dan aspirasi atau menelan cairan
amnion yang terinfeksi dan juga selama proses kelahiran melalui kontak dengan cairan
amnion yang terinfeksi atau sekresi genital. Infeksi postpartum dapat terjadi melalui
penyebaran di udara atau melalui cairan susu yang terinfeksi dari lesi tuberkulosis aktif di
payudara. Walaupun transmisi melalui ASI dapat diabaikan, bayi dari ibu dengan TB aktif
masih dapat terinfeksi melalui penyebaran lewat udara.Jika ibu baru saja didiagnosa, belum
di terapi, dan TB aktif, maka ibu harus dipisahkan dari anaknya untuk mencegah penularan.
Diagnosis TB pada neonatus bukan hal yang mudah, kecurigaan klinis terhadap gejala non
spesifik dan sulit dibedakan dengan gejalan kongenital lainnya merupakan hal penting. Pada
TB kongenital, gejala terlihat pada umur dan minggu. Diagnosis definitif yaitu dengan kultur
M.tuberkulosis dari jaringan atau cairan. Gambaran radiologi dada yang abnormal sering
ditemukan, setengahnya memberikan gambaran pola miliar.Jika terdiagnosa TB aktif, harus
diberikan terapi penuh. Jika tidak terdiagnosis TB aktif, maka diberikan profilkasis isoniazid.
Tuberkulosis kongenital merupakan komplikasi di dalam uterus yang jarang terjadi
sementara itu risiko transmisi setelah kelahiran tinggi. Tuberkulosis kongenital merupakan
hasil penyebaran hematogen melalui vena umbilkal ke hati janin atau melalui penelanan atau
aspirasi cairan amnion yang terinfeksi. Fokus primer terbentuk di hati dengan adanya
keterlibatan nodus limfe periportal. Basil tuberkel menginfeksi paru secara sekunder,
berbeda pada dewasa yang infeksi primer terjadi di paru. Tuberkulosis kongenital mungkin
sulit dibedakan dengan infeksi neonates atau infeksi kongenital dengan gejalan yang mirip
pada umur dua sampai tiga minggu. Gejalagejalanya adalah hepatosplenomegaly, repiratory
distress, demam, dan limfadenopati.Abnormalitas radiografi dapat terlihat namun secara
umum terlihat belakangan. Diagnosis tuberkulosis neonates ditegakkan dengan kriteria
diagnosis Cantwell et al, yaitu adanya kompleks primer hepar/ granuloma
kaseseosa pada biopsy hepar perkutaneus saat kelahia, plasenta yang terinfeksi, atau
tuberkulosis traktus genital maternal, dan lesi saat minggu pertama kehidupan.
Kemungkinan transmisi setelah kelahiran harus disingkirkan dengan menelaah semua
riawayat kontar termasuk kontak dengan tenaga medis dan penjenguk. Sebanyak setengah
dari neonatus dengan tuberkulosis kongenital meninggal dunia terlebih lagi pada kasus yang
tidak diterapi.
. Diagnosis Tuberkulosis pada Kehamilan Untuk mendiagnosis kondisi tersebut, riwayat
paparan terhadap individu dengan batuk kronis atau berkunjung ke daerah endemik
tuberkulosis harus diperoleh. Riwayat gejala, mirip dengan gejala yang dialami oleh wanita
tidak hamil. Perhatian harus ditingkatkan mengingat gejala pada ibu hamil tidak spesifik,
yaitu keringat di malam hari, demam di malam hari, batuk darah, penurunan berat badan
yang progresif, dan batuk kronis selama lebih dari tiga minggu. Tahap penting dalam
membuat diagnosis pada kehamilan yaitu untuk mengidentifikasi faktor risiko untuk infeksi
TB dan gejalagejala infeksi. Pemeriksaan rutin terhadap TB selama masa kehamilan bukan
merupakan suatu standar yang dilakukan diberbagai tempat pelayanan, dan hal ini menjadi
salah satu faktor keterlambatan diagnosis dan meningkatkan angka mortalitas maternal.
Pada suatu penelitian di Soweto, Afrika Selatan, pemeriksaan penyaring TB dengan
menanyakan beberapa pertanyaan saat melakukan kunjungan antenatal dirasakan mudah
untuk dilakukan. Oleh karena itu, direkomedasikan cara tersebut dilakukan di daerah dengan
prevalensi HIV tinggi, dimana angka infeksi TB pada wanita hamil juga tinggi dalam keadaan
tersebut. Alat diagnositik yang biasa digunakan adalah pemeriksaan sputum bakteri tahan
asam, kultur sputum, dan spesimen lainnya, dan radiografi dada. Tes tuberkulin mempunyai
nilai diagnosis pada infeksi laten TB, kecuali di daerah dengan prevalensi dan insiden TB
yang tinggi. Pada wanita hamil dengan gejala dan tanda TB, harus dilakukan tes tuberkulin.
Tes tersebut sudah dinyatakan aman untuk dilakukan pada ibu hamil. Namun, masih
diperdebatkan mengenai sensitivitas tuberkulin saat kehamilan.Penelitian awal mengatakan
bahwa adanya penurunan sensitivitas tuberkulin saat kehamilan, sementara itu penelitian
terakhir mengatakan tidak adanya perbedaan antara populasi hamil dan tidak hamil.
Dua tipe tes kulit tuberkulin yang dibahas yaitu Tes Tine Tes ini menggunakan beberapa
jarum yang sudah dicelupkan pada bakteri TB yang sudah dimurnikan, disebut dengan old
tuberculin OT. Kulit ditusuk dengan jarum tersebut dan reaksi dianalisa jam kemudian.
Namun tes ini tidak lagi popular kecuali untuk uji penyaring pada populasi yang besar. Tes
Mantouk Injeksi intradermal derivat protein yang sudah dimurnikan sebanyak . mL tuberculin
units, dan reaksi kulit dianalisis jam kemudian berdasarkan diameter indurasi terbesar yang
terbentuk. Tes ini lebih akurat daripada tes tine. Positif palsu dapat terjadi pada pasien yang
sudah mendapatkan vaksin BCG, yang sudah mendapatkan pengobatan untuk tuberkulosis,
ataupun pasien yang sudah terinfeksi dengan spesies mycobacterium lainnya. Negatif palsu
dapat terjadi karena sistem imun yang menurun dan kesalahan teknis. Pemeriksaan
radiologi dada dengan penutup di bagian perut dapat dilakukan setelah tes kulit tuberkulin,
walaupun pemeriksaan radiografi dada tertunda karena kekhawatiran akan efek radiasi
terhadap janin. Pemeriksaan mikroskopik sputum atau specimen lain untuk bakteri tahan
asam masih menjadi dasar diagnosis untuk TB dalam kehamilan. Tiga contoh sputum harus
diperiksa untuk smear, kultur, dan uji kerentanan obat. Pewarnaan bakteri tahan asam
menggunakan ZiehlNeelsen, flouresen, AuramineRhodamine, dan teknik
Kinyoun.Pemeriksaan dengan mikroskop floresen light emitting diode LED barubaru ini
diperkenalkan untuk meningkatkan kepastian diagnosis.Menurut laporan WHO mengenai
pengendalian TB secara global, pemeriksaan TB terdeteksi positif sebanyak .Pemeriksaan
dengan pewarnaan mungkin tidak kuat untuk diagnosis, karena hasil yang negatif mungkin
dapat luput.Individu dengan basil yang sedikit, pemeriksaan mikroskopis tidak cukup untuk
menegakkan diagnosis. Radiografi dada dan penilaian suara napas merupakan alat bantu
penting untuk membuat diagnosis dari pemeriksaan mikroskop TB yang negatif. Namun,
gambaran radiografi dada dapat normal pada pasien dengan kultur
TB positif. TB ekstrapulmonar juga jarang terjadi pada kehamilan, dan klinisi harus segera
mencurigai apabila terdapat gejala atipikal. Kultur tradisional dengan menggunakan media
LowensteinJensen memakan waktu sekitar minggu. Namun, mungkin dapat berguna untuk
kasus yag meragukan dan dalam terapi tuberkulosis yang diduga resisten. Saat ini terdapat
alat diagnostik baru yang didukung oleh WHO, yaitu kultur dengan media cairan bactec.
Media kultur lainnya yang juga digunakan adalah media Lowenstein, media Petragnani,
media Trudeau committee, media Peizer, media Dubos Middlebrook, agar darah Tashis.
Media Middlebrooks H, Middlebrooks H, dan Middlebrooks H.Likuidisasi dan dekontaminasi
dengan NAcetylLCysteine dalam solusi Sodium Hydroxide sebelum inokulasi dapat
meningkatkan sensitivitas.M.tuberkulosis memproduksi niasin dan katalase sensitive panas
dan kurang nya pigmen.Hal ini dapat membedakannya dari spesies Mycobacterium
lainnya.Molecular Line Probe Assay LPA dan polymerase chain reaction PCR digunakan
untuk mengidentifikasi tuberkel basil. Konfirmasi terhadap infeksi M.tuberkulosis masih sulit
dilakukan, dengan teknologi yang tidak akurat dan ketinggalan jaman.Pengembangan
teknologi masih menjadi prioritas utama. Interferonc release assays dan the
OuantiFERONTB Gold InTube assay telah digunakan untuk diagnosis infeksi laten TB.
Pemeriksaan tersebut telah ditingkatkan spesifisitasnya dan keakuratan diagnosis nya,
selain itu juga tidak terpengaruh oleh vaksinasi BCG atau infeksi oleh mycobacteria
nontuberkulosis. The OuantiFERONTB Gold InTube assay aman digunakan pada ibu hamil
namun belum divalidasi untuk diginakan pada ibu hamil Kontrol terhadap infeksi merupakan
hal penting dalam kontrol penyebaran TB, dimana infeksius hanya ketika di paru atau laring,
dan tidak menyebar dengan kontak singkat.Anggota keluarga dari ibu hamil yang terinfeksi
harus diberikan informasi mengenai cara penyebaran dan perlu dilakukan tes penyaring.
. Tatalaksana TB pada Kehamilan Penatalaksanaan pasien TBC pada kehamilan tidak
berbeda dengan TBC tanpa kehamilan. Halhal yang harus diperhatikan adalah pemberian
OAT yang bisa menimbulkan efek teratogenik terhadap janin. Penatalaksanaan secara
umum terbagi atas penderita dengan TBC aktif dan TBC laten.,,
Wanita hamil dengan TBC aktif biasanya diterapi dengan tidak mempertimbangkan
trisemester kehamilan. OAT yang digunakan tidak berbeda dengan wanita yang tidak hamil.
Golongan utama OAT seperti isoniazid, rifampisin, etambutol digunakan secara luas pada
wanita hamil. Obatobat tersebut dapat melalui plasenta dalam dosis rendah dan tidak
menimbulkan efek teratogenik pada janin., Pada pemberian isoniazid sebaiknya diberikan
piridoksin mg/hari untuk mencegah terjadinya neuropati perifer. Pemeriksaan fungsi hati
sebaiknya dilakukan saat pemberian isonizid dan rifampisin. Pemberian vitamin K dilakukan
pada akhir trismester ketiga kehamilan dan bayi yang baru lahir. Resistensi terhadap
obatobat TBC pertama kali terjadi di United States pada awal tahun yang mana diikuti
terjadinya epidemic dari tahun sampai tahun . Centers for Disease Control and Prevention, b.
Oleh karena itu Centers for Disease Control and Prevention a merekomendasikan
pemakaian jenis obat untuk inisiasi pengobatan pada pasien dengan tuberkulosis yang
simptomatik, yaitu isoniazid, rifampin, pyrazinamide, and ethambutol. Pada kasus kehamilan
dengan multidrug resistant MDR digunakan pirazinamid, akan tetapi pirazinamid tidak
digunakan secara rutin pada wanita hamil karena terdapat efek teratogenik.
Paraaminosalisilat PAS telah digunakan secara aman pada wanita hamil akan tetapi obat
tersebut ditoleransi tubuh secara buruk. Bilamana diperlukan dapat diberikan obat TBC lini
kedua. Tuberkulosis laten adalah pasien dengan uji tuberkulin positif dan secara klinis tidak
ada tandatanda terjadi tuberkulosis aktif. Terapi pada TBC laten tergantung faktor risiko dan
hasil konversi uji tuberkulin. Pemberian terapi pada TBC laten biasanya ditunda sampai
bulan setelah kelahiran. Pada pasien yang mempunyai risiko kontak dengan individu BTA
positif dan infeksi HIV, terapi diberikan setelah trisemester pertama pada kehamilan dengan
konversi uji tuberkulin positif dalam tahun terakhir. Sedangkan pada wanita hamil dengan
TBC laten yang sebelumnya telah diterapi secara adekuat tidak memerlukan terapi
profilaksis isoniazid. Akan tetapi pada kondisi atau lingkungan yang berisiko TBC laten dapat
diberikan terapi yang aman dengan INH isoniazid mg sekali sehari atau kali dalam seminggu
selama selama bulan kurang lebih bulan, sebaiknya disertai pemberian vitamin B pyridoxine.
Penatalaksanaan TBC pada wanita hamil harus diberikan secara tepat dan adekuat, serta
mencegah timbulnya efek samping teratogenik pada janin. Pasien TBC aktif dengan sputum
BTA positif diberikan isoniazid, rifampisin, etambutol dan piridoksin selama bulan pada
populasi
risiko TBC rendah. Pada populasi dengan risikoTBC tinggi dan adanya resisten obat anti
TBC tinggi perlu penambahan pirazinamid., Pasien dengan uji tuberkulin positif, sputum BTA
negatif, biakan negatif dan foto toraks menunjukkan infiltrat atau adanya kavitas, diberikan
isoniazid, rifampisin, etambutol dan piridoksin selama bulan. Sedangkan bila pada foto
toraks terlihat proses penyakit yang telah menyembuh terdapat kalsifikasi pada kelenjar
getah bening dan lesi parenkim, dilakukan observasi pada pasien. Pengobatan diberikan
secara tepat setelah melahirkan atau diberi pengobatan profilaksis dengan isoniazid dan
piridoksin selama bulan yang dimulai pada trisemester kedua kehamilan., Pasien dengan
konversi uji tuberkulin terbaru positif, foto toraks normal serta pemeriksaan bakteriologis
negatif, maka dilakukan observasi selama kehamilan, pengobatan diberikan setelah
melahirkan atau dengan pemberian profilaksis isoniazid dan piridoksin selama bulan dimulai
pada trisemester kedua kehamilan., Pasien dengan resistensi organisme maka diberikan
isoniazid, rifampisin, etambutol, pirazinamid sesuai dengan uji sensitivitas. Pada pasien
dengan ketidakmampuan mentoleransi isoniazid dan rifampisin, maka diberikan etambutol
atau obat lain yang tersedia. Tabel . Kelompok risiko tinggi mendapatkan infeksi
Tuberkulosis laten. Petugas medis Riwayat kontak dengan pasien TBC Infeksi HIV Lahir di
luar negeri Alkoholisme Pengguna obatobat terlarang Narapidana Gelandangan
From Centers for Disease Control and Prevention a.
.. Obat Antituberkulosis selama Kehamilan OAT yang diberikan dibagi atas golongan yaitu
obat lini pertama first line dan obat lini kedua second line. Yang merupakan OAT lini pertama
adalah Rifampisin, Isoniazid INH, Etambutol EMB, dan Pirazinamid PZA, sedangkan yang
termasuk OAT lini kedua adalah Streptomisin, Kanamisin, Etionamid, Kapreomisin,
Fluoroquinolones, Amoxycillin/Clavulanic
Acid, ParaAminosalicylic Acid PAS, Amikacin, Ethionamide and Prothionamide, serta
Cycloserine. Rifampisin merupakan obat lini pertama yang terutama bekerja pada sel yang
sedang tumbuh, tetapi juga memperlihatkan efek pada sel yang sedang tidak aktif resting
cell. Bekerja dengan menghambat sintesa RNA M. tuberculosis sehingga menekan proses
awal pembentukan rantai dalam sintesa RNA. Bekerja di intra dan ekstra sel. Pada
konsentrasi , , mg/l akan menghambat pertumbuhan M. tuberculosis secara in vitro. Obat ini
juga menghambat beberapa Mycobacterium atipikal, bakteri gram negatif dan gram positif.
Secara in vitro, rifampisin dapat meningkatkan aktivitas streptomisin dan isoniazid terhadap
M. tuberculosis dan juga mempunyai mekanisme post antibiotic effect terhadap bakteri gram
negatif. Diabsorpsi dengan baik melalui saluran cerna, absorpsi rifampisin dapat berkurang
bila diberikan bersama makanan. Absorpsi rifampisin akan berkurang jika diberikan bersama
dengan antasida. Pemberian antasida akan meningkatkan PH lambung dan akan
mengurangi proses dissolution rifampisin sehingga akan menghambat absorpsi. Rifampisin
dengan mudah didistribusikan ke sebagian besar organ, jaringan, tulang, cairan
serebrospinal dan cairan tubuh lainnya termasuk eksudat serta kavitas tuberkulosis paru.
Obat ini menimbulkan warna orange sampai merah bata pada urin, saliva, feses, sputum, air
mata dan keringat. Volume distribusi L/kg BB, ikatan protein plasma , waktu paruh jam dan
akan memanjang bila terdapat gangguan fungsi hepar. Metabolisme terjadi melalui
deasetilasi dan hidrolisis, sedangkan ekskresinya terutama melalui empedu. Dapat melewati
barier plasenta dan dapat dijumpai konsentrasi rendah di ASI. Rifampisin melewati plasenta
dengan kadar yang sama dengan ibu. Pada akhir trismester ke rasio konsentrasi pada tali
pusat dan ibu besarnya , ,. Studi yang dilakukan pada tikus, hewan pengerat dan kelinci
dengan pemberian dosis , kali dosis yang masuk ke uterus tidak menunjukkan peningkatan
kelainan kongenital. Pada perempuan hamil yang minum rifampisin, termasuk perempuan
yang terpajan selama trismester pertama tidak terdapat peningkatan kelainan janin secara
bermakna. Beberapa studi yang menunjukkan insidens malformasi ratarata , , pada
kehamilan., Pada kelinci telah dilaporkan terjadi spina bifida dan cleft palates., Efek samping
ringan dapat timbul pada pemberian rifampisin antara lain sindrom kulit seperti gatalgatal
kemerahan, sindrom flu berupa demam, menggigil, nyeri tulang dan sindrom perut berupa
nyeri perut, mual, muntah dan kadangkadang diare. Efek samping yang berat tetapi jarang
terjadi adalah sindrom respirasi, purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal ginjal.
Efek samping
ringan sering terjadi pada saat pemberian berkala dan dapat sembuh sendiri atau hanya
memerlukan pengobatan simtomatik. Efek samping pada bayi baru lahir juga didapatkan
hemorrhagic disease of the newborn sehingga dianjurkan pemberian profilaksis vitamin K.,
Isoniazid INH menghambat biosintesis asam mikolat yang merupakan unsur penting dinding
sel Mycobacterium. Menghilangkan sifat tahan asam dan menurunkan jumlah lemak yang
terekstraksi oleh metanol dari Mycobacterium. Hanya kuman yang peka yang menyerap obat
ke dalam selnya dan proses ini merupakan proses aktif. Bersifat bakterisid, dapat
membunuh populasi kuman dalam beberapa hari pertama pengobatan. INH mudah
diabsorpsi pada pemberian oral maupun parenteral. Kelarutan INH dalam lemak tinggi, berat
molekul rendah dan melalui plasenta serta mudah mencapai janin dengan kadar hampir
sama dengan ibu. Pada penelitian, setelah pemberian INH dosis mg jangka pendek sebelum
kelahiran didapatkan rasio konsentrasi tali pusat dan ibu sebesar ,. Kadar puncak dicapai
dalam waktu jam setelah pemberian oral. Di hati, INH terutama mengalami asetilasi, dan
pada manusia kecepatan metabolisme ini dipengaruhi oleh faktor genetik asetilator
cepat/lambat yang secara bermakna mempengaruhi kadar obat dalam plasma dan masa
paruhnya. Waktu paruh berkisar jam. Mudah berdifusi ke dalam sel dan semua cairan tubuh.
Antara diekskresikan melalui urin dalam waktu jam dan seluruhnya dalam bentuk metabolit.
Isoniazid tidak bersifat teratogenik janin, meskipun konsentrasi yang melewati plasenta
cukup besar. Pada studi yang dilakukan pada hewan tidak menunjukkan retardasi
pertumbuhan serta peningkatan malformasi pada tikus dan kelinci dengan dosis kali dosis
manusia. Efek samping berat berupa hepatitis dapat timbul pada kurang lebih , penderita.
Bila terjadi ikterus, hentikan pengobatan sampai ikterus hilang. Efek samping yang ringan
dapat berupa tanda keracunan pada saraf tepi, kesemutan, nyeri otot atau gangguan
kesadaran. Efek ini dapat dikurangi dengan pemberian piridoksin dengan dosis mg per hari
atau dengan vitamin B kompleks. Efek samping pada bayi baru lahir dilaporkan adanya
perdarahan hemmorrhagic disease of the newborn sehingga dianjurkan pemberian
profilaksis vitamin K sebelum kelahiran.,,, Etambutol EMB merupakan inhibitor arabinosyl
transferases I,II,III. Arabinosyl transferase terlibat dalam reaksi polimerisasi arabinoglycan,
yang merupakan unsur esensial dari dinding sel Mycobacterium. Afinitas terhadap arabinosyl
transferase III lebih kuat dibandingkan lainnya. Arabinosyl transferase digunakan untuk
menjadikan EMBCAB operon.
Hal ini menyebabkan metabolisme sel terhambat dan sel mati. Gangguan sintesis
arabinoglycan mengubah barier sel, lipofilik meningkatkan aktivitas obat yang bersifat seperti
rifampisin dan ofloksasin. Dinding sel Mycobacterium spp sangat dibutuhkan untuk
pertumbuhan dan kelangsungan hidup organisme di penjamu. Dinding sel Mycobacterium
terdiri dari mycolic acid, arabinoglycan dan peptidoglycan. Dinding sel merupakan lapisan
lipid bilayer dan asimetris., Hampir semua galur M. tuberculosis dan M. kansasii sensitif
terhadap etambutol. Etambutol tidak efektif untuk kuman lain. Etambutol pada konsentrasi
g/ml akan menghambat pertumbuhan M.tuberculosis secara in vitro. Etambutol ini tetap
menekan pertumbuhan M.tuberculosis yang telah resisten terhadap isoniazid dan
streptomisin. Etambutol dosis mg/kg BB ini hanya aktif terhadap sel yang bertumbuh dengan
khasiat tuberkulostatik, sedangkan pada dosis mg/kg BB bersifat bakterisidal. Penggunaan
etambutol tunggal, ditemukan sputum basil tahan asam BTA negatif dalam bulan, tetapi
ditemukan resistensi dari kasus dan frekuensi relaps lebih tinggi. Efektivitas pada hewan
coba sama dengan isoniazid. Invivo, sukar menciptakan resistensi terhadap etambutol dan
timbulnya lambat. Resistensi bakteri terhadap etambutol terjadi akibat mutasi embB, embA
dan embC, kode untuk arabinosyl transferase. Resistensi ini timbul bila etambutol diberikan
tunggal. Pada pemberian oral sekitar etambutol diserap di saluran cerna. Makanan tidak
mempengaruhi absorpsi obat. Kadar puncak plasma dicapai dalam waktu jam setelah
pemberian. Dosis tunggal mg/kg BB menghasilkan kadar plasma sekitar g/ml dalam jam,
kurang dari g dalam jam. Masa paruh eliminasinya jam dan dapat memanjang sampai jam
pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Etambutol secara bebas melewati plasenta
dengan cord to maternal serum ratio adalah ,. Penelitian pada kelinci terdapat efek
monoftalmia sedangkan pada tikus terjadi penurunan kesuburan. Ratarata malformasi yang
dilaporkan pada bayi yang dilahirkan oleh ibu yang mendapat etambutol selama kehamilan
adalah ,. Secara teori etambutol menyebabkan kemungkinan toksisitas pada mata. Hal ini
diyakinkan kembali dengan penilaian pada janin yang mengalami abortus pada minggu
kehamilan, tidak didapatkan gangguan pada sistem optik embrional. Pirazinamid PZA adalah
suatu prodruk, yang memerlukan konversi enzim pirazinamidase dihasilkan oleh
mikobakterial tertentu menjadi bentuk aktif asam pirazinoat, masuk ke dalam sitoplasma M.
tuberculosis secara difusi pasif, mengalami konversi oleh enzim
nikotinamidase/pirazinamidase menjadi bentuk aktif asam pirazinoat POA., PZA lebih aktif
terhadap basil tuberkel semidorman karena sistem pompa efluks yang lemah dibandingkan
dengan
basil sedang bertumbuh cepat, di mana pompa efluks lebih aktif. Peradangan akut akan
menurunkan pH akibat produksi asam laktat oleh selsel inflamasi, hal ini menguntungkan
aktivitas PZA. Berkurangnya peradangan akan meningkatkan pH lingkungan basil tuberkel
yang berakibat pada peningkatan konsentrasi hambat minimal PZA. Kuman dalam keadaan
dorman tidak dapat dipengaruhi karena pada saat itu ambilan PZA tidak terjadi. Banyak
penelitian menyatakan daya sterilisasi obat ini dalam makrofag, dengan konsentrasi g/ml
menghambat basil tuberculosis intraseluler. Efek bakteriostatik atau bakterisidal terhadap M.
tuberculosis tergantung dosis konsentrasi PZA, serta lamanya paparan terhadap makrofag
yang terinfeksi M. tuberculosis. Pada berbagai studi dan laporan tidak ditemukan efek
teratogenik yang bermakna pada hewan dan malformasi janin pada pasien yang telah
diterapi.,,, Penggunaan PZA pada wanita hamil telah direkomendasikan oleh International
Union Against Tuberculosis and Lung Disease secara rutin, namun di Amerika dilarang
karena tidak adanya data yang adekuat mengenai efek teratogeniknya. Efek samping utama
dari penggunaan obat ini adalah hepatitis, juga dapat terjadi nyeri sendi dan kadangkadang
dapat menyebabkan serangan arthritis gout yang kemungkinan disebabkan berkurangnya
ekskresi dan penimbunan asam urat. Pemberian intermiten dapat mengurangi kejadian
tersebut. Efek samping lain adalah anoreksia, mual, muntah, disuri, demam dan reaksi
hipersensitivitas. Streptomisin melewati plasenta dengan cepat sampai ke sirkulasi janin dan
cairan amnion serta mencapai kadar kurang dari dibandingkan kadar ibu., Efek samping
yang dilaporkan dari berbagai studi pada hewan yaitu ototoksisiti. Tuli kongenital telah
dilaporkan terjadi pada bayi yang terpajan selama dalam kandungan, walaupun tidak ada
hubungan yang pasti tentang mekanisme ototoksisiti dengan pajanan selama kehamilan.,
Hasil penelitian menggunakan audiogram menunjukkan anak tidak mengalami gangguan,
dari anak dengan kehilangan pendengaran, sampai dari anak dengan tes kalorifik tidak
normal. Hal ini merupakan kejadian ototoksisiti yang berasal dari pajanan selama dalam
kandungan. Penelitian lain menyimpulkan streptomisin dapat menyebabkan kerusakan
sistem vestibular dan kerusakan nervus kranialis ke . Pada negara berkembang dianjurkan
tidak menggunakan streptomisin selama kehamilan., Dosis streptomisin , g/hari selama hari
selanjutnya g kali seminggu secara intramuscular. Kanamisin merupakan obat lini kedua dan
merupakan variasi dari aminoglikosida, mempunyai efek samping yang sama dengan
streptomisin dan sebaiknya tidak digunakan pada kehamilan kecuali pada MDR. Dosis yang
diberikan mg/kg, BB diberikan kali seminggu
intramuscular.,,, Etionamid mempunyai penetrasi yang baik ke semua jaringan termasuk
cairan serebrospinal. Pada penelitian yang dilakukan pada tikus dan kelinci tidak ditemukan
peningkatan kerusakan system saraf pusat. Pada tikus putih didapatkan efek pada tulang
rangka dosis kali normal sedangkan terjadi retardasi pertumbuhan pada hewan pengerat.
Fluoroquinolones Ciprofloxacin, Gatifloxacin, Moxifloxicin and Norfloxacin tidak terbukti
meningkatkan kejadian kelahiran abnormal dalam penggunaannya. Akan tetapi pada
percobaan menggunakan binatang dengan ciprofloxacin dilaporkan adanya risiko kerusakan
dari articular cartilage dan subsequent juvenile arthritis dengan penggunaan jangka pendek
serta diperkirakan terjadi kerusakan dari sendi pada penggunaan jangka panjang. Oleh
karena itu harus benarbenar dipertimbangkan dalam penggunaannya. Amoxycillin/Clavulanic
Acid, belum terbukti adanya efek teratogenik pada percobaan binatang.
Amoxycillin/clavulanic acid biasa dipakai pada kehamilan trimester akhir sebagai profilaksis
pada wanita dengan prolonged rupture of membranes tanpa adanya laporan yang
merugikan, akan tetapi tidak banyak laporan pada penggunaan trimester pertama kehamilan.
Amoxycillin/clavulanic acid memiliki peran kecil pada pengobatan wanita hamil dengan
MDRTB dan tidak cukup tersedia alternatifnya. Etionamid dinyatakan potensial bersifat
teratogenik dan sebaiknya dihindari penggunaan pada kehamilan kecuali jika dibutuhkan
pada kasus MDRTB. Efek samping lainnya seperti hepatitis, neuritis optic dan neuritis
perifer. Dosis , gram/hari dalam dosis terbagi., Kapreomisin merupakan obat lini kedua yang
diberikan secara intramuskular. Kapreomisin secara umum merupakan kontraindikasi untuk
ibu hamil, hanya digunakan dengan pertimbangan benarbenar terhadap risiko dan
kegunaannya. Biasanya obat ini digunakan untuk MDRTB kali seminggu. Obat ini dilaporkan
bersifat teratogenik pada percobaan menggunakan tikus yang hamil. Cycloserine juga
merupakan obat lini kedua untuk TBC kehamilan. Obat ini tidak terbukti bersifat teratogenik
pada percobaan menggunakan tikus, akan tetapi tidak cukup bukti dari studi pada manusia
utnutk konfirmasi keamanan obat ini untuk wanita hamil. Oleh karena itu harus benarbenar
dipertimbangkan penggunaannya. ParaAminosalicylic Acid PAS dilaporkan belum cukup
bukti keamanannya pada pemakaian untuk kehamilan baik studi pada manusia maupun
pada binatang. Hanya pernah ada satu studi dari pasien yang mendapatkan PAS,
melaporkan adanya angka kejadian
abnormalitas pada anggota tubuh dan telinga yang lebih tinggi dibandingkan OAT lain. Oleh
karena itu harus benarbenar dipertimbangkan penggunaannya. Amikacin adalah obat yang
tergolong aminoglycosides, yang mana semua obat golongan ini berpotensi menimbulkan
nephrotoxisitas dan ototoxisitas pada fetus dan penggunaannya tidak direkomendasikan
pada wanita hamil. Oleh karena itu penggunaan obat ini pada kehamilan seharusnya
merupakan pilihan akhir setelah benarbenar mempertimbangkan untung ruginya.
.. Pengobatan TB pada Wanita Menyusui Konsensus umum menyatakan bahwa meskipun
terdapat konsentrasi kecil dari obat antituberkulosis disekresi lewat air susu ibu, hal ini tidak
menjadi kontraindikasi bagi ibu untuk menyusui anaknya. Konsentrasi dari OAT yang
diekskresi lewat ASI ini rendah dan tidak membahayakan bagi bayi. Bahkan bilamana bayi
membutuhkan pengobatan untuk penyakit aktif yang terjadi pada bayinya atau terapi
profilaksis diberikan sesuai guidelines terapi pada anak. Idealnya ibu dan anak dipisahkan
terlebih dahulu sampai terjadi konversi dari BTA sputum. Akan tetapi hal ini tidak bisa
dilakukan terutama di negara berkembang. Oleh karena itu menyusui tetap dilakukan, yang
menjadi kontraindikasi adalah bilamana terjadi tuberculous breast abscess.
. Pencegahan Tuberkulosis Vaksin BCG telah menjadi kebijakan imunisasi nasional di
banyak negara untuk memberikan imunitas aktif sejak masa anak, terutama negara dengan
beban yang tinggi. Wanita nonimmune yang bepergian ke negaranegara endemik juga harus
divaksinasi. Perlu diketahui bahwa kontraindikasi vaksin BCG adalah wanita hamil.
Pencegahan penyakit TBC tidak hanya berhenti pada vaksin BCG mengingat penyakit ini
merupakan penyakit kemiskinan. Perbaikan kehidupan dengan ventilasi yang baik dan
menghindari kehidupan overcrowded perlu didorong. Perbaikan status gizi merupakan aspek
penting dalam pencegahan. Wanita hamil dengan HIV memiliki risiko lebih tinggi untuk TB
yang akan mempengaruhi outcome maternal dan perinatal. Pada tahun , sebanyak , juta
orang terdiagnosis dengan koinfeksi. Oleh karena itu, pencegahan primer HIV/AIDS
merupakan langkah utama dalam pencegahan tuberkulosis kehamilan. Untuk itu diperlukan
uji penapisan untuk wanita hamil dengan risiko tinggi bahkan pada mereka yang tidak
menunjukkan gejala klinis. Bagaimanapun juga, individualisasi pasien dan keputusan klinis
yang rasional diperlukan untuk memutuskan waktu yang tepat untuk memberikan Isoniazid
preventive therapy IPT pada wanita hamil dengan risiko tinggi. Komitmen pemerintah sangat
diperlukan sehingga WHO dan lembagalembaga internasional yang terlibat memerangi
tuberkulosis berhasil mengusir monster masyarakat ini.
BAB III KESIMPULAN
Tuberkulosis tidak mempengaruhi kehamilan dan kehamilan tidak mempengaruhi
manifestasi klinis dan progresitivitas tuberkulosis bila diterapi dengan tepat dan adekuat.
Penggunaan regimen pengobatan yang tepat dan adekuat dapat memperbaiki kualitas hidup
ibu hamil dan menghindari efek samping ke janin dan bayi yang baru lahir. Penggunaan obat
streptomisin dan obat lini kedua dihindari pada wanita hamil karena efek samping terhadap
janin, kecuali dalam keadaan MDR.
DAFTAR PUSTAKA
Ghosh K, Chowdhury J, Ghosh K. Tuberculosis and female reproductive health.Journal of
Postgraduate Medicine. . Mnyani C, McIntyre J. Tuberculosis in pregnancy. BJOG An
International Journal of Obstetrics ampGynaecology. Jan. Loto OM, Awowole I. Tuberculosis
in Pregnancy A Review. Journal of Pregnancy. . The Global Plan to Stop Tb Transforming
the Fight Towards Elimination of Tuberculosis, World Health Organization, Geneva,
Switzerland, . Kothari A, Girling J. Tuberculosis and pregnancy result of a study in a high
prevalence area in London. Eur J Obstet Gynecol . Laksmi Maharani, Biran Affandi, Tjandra
Yoga Aditama, Joedo Prihartono. Profil perempuan hamil penderita tuberkulosis di poliklinik
tuberkulosis Persatuan Pemberantasan Tuberkulosis Indonesia Baladewa Jakarta
Pusat.Indones J Obstet Gynecol Pathways to Better Diagnostics for Tuberculosis A Blueprint
for Development of TB Diagnostics, World Health Organization,Geneva, Switzerland, . A.
Gupta, U. Nayak, M. Ram et al., Postpartum tuberculosis incidence and mortality among
HIVinfected women and their infants in Pune, India, , Clinical Infectious Diseases, vol. , no. ,
pp. , .