BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Infeksi Saluran Kemih 1. Pengertian

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Infeksi Saluran Kemih
1. Pengertian
Infeksi saluran kemih adalah suatu infeksi yang melibatkan ginjal,
ureter,buli-buli, ataupun uretra. Infeksi saluran kemih (ISK) adalah istilah
umum yang
menunjukkan keberadaan mikroorganisme dalam urin
(Sukandar, 2004). Bakteriuria bermakna (significant bacteriuria): bakteriuria
bermakna menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme murni lebih dari 105
colony forming
unit (CFU/ml) pada biakan urin. Bakteriuria bermakna
mungkin tanpa disertai
presentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria
asimtomatik (convert bacteriuria). Sebaliknya bakteriuria bermakna disertai
persentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria bermakna asimtomatik. Pada
beberapa keadaan pasien dengan persentasi klinis tanpa bekteriuria bermakna.
Piuria bermakna (significant pyuria),
bila ditemukan netrofil > 10 per
lapangan pandang (Sukandar, 2004).
2. Klasifikasi
Infeksi dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi infeksi di dalam
saluran kemih. Akan tetapi karena adanya hubungan satu lokasi dengan lokasi
lain sering didapatkan bakteri di dua lokasi yang berbeda. Klasifikasi
diagnosis Infeksi Saluran Kemih dan Genitalia Pria yang dimodifikasikan dari
panduan European Association of Urology (EAU) dan Infectious Disease
Society of America (IDSA) terbagi kepada ISK non komplikata akut pada
wanita, pielonefritis non komplikata akut, ISK komplikata, bakteriuri
asimtomatik, ISK rekurens, uretritis dan urosepsis (Naber et al., 2001).
Pielonefritis akut (PNA) adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang
disebabkan infeksi bakteri. Pielonefritis kronis (PNK) mungkin akibat lanjut
dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi
saluran kemih dan refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik
Uji Sensitivitas Antibiotik..., Adzkie Muhammad, Fak. Farmasi UMP 2017
sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai
pielonifritis kronik yang spesifik. (Sukandar, 2004)
a) Infeksi Saluran Kemih (ISK) Bawah
Presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender. Pada
perempuan, terdapat dua jenis ISK bawah pada perempuan yaitu sistitis dan
sindrom uretra akut. Sistitis adalah presentasi klinis infeksi kandung kemih
disertai bakteriuria bermakna. Sindrom Uretra Akut (SUA) adalah
presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril), sering
dinamakan sistitis bakterialis. Penelitian terkini SUA disebabkan
mikroorganisme anaerob. Pada pria, presentasi klinis ISK bawah mungkin
sistitis, prostatitis, epidimidis, dan uretritis.
b) Infeksi Saluran Kemih (ISK) Atas
1) Pielonefritis akut (PNA). Pielonefritis akut adalah proses inflamasi
parenkim ginjal yang disebabkan infeksi bakteri.
2) Pielonefritis kronik (PNK). Pielonefritis kronik mungkin akibat lanjut
dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil.
Obstruksi saluran kemih dan refluks vesikoureter dengan atau tanpa
bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim
ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik. Bakteriuria
asimtomatik kronik pada orang dewasa tanpa faktor predisposisi tidak
pernah menyebabkan pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal.
3. Epidemiologi
Epidemiologi ISK dibagi menjadi 2 kategori yaitu infeksi yang
berhubungan dengan kateter (infeksi nosokomial) dan infeksi yang tidak
berhubungan dengan kateter (acquired infections). Agen penyebab ISK tidak
hanya dapat menyerang laki-laki, namun dapat juga menyerang wanita dalam
bermacam umur, remaja maupun orang tua. Selama periode usia beberapa
bulan dan lebih dari 65 tahun, perempuan cenderung menderita ISK dibanding
laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang dilaporkan, kecuali disertai faktor
predisposisi (pencetus). Prevalensi bakteriuri asimtomatik lebih sering
Uji Sensitivitas Antibiotik..., Adzkie Muhammad, Fak. Farmasi UMP 2017
ditemukan pada perempuan. Prevalensi selama periode sekolah 1% meningkat
menjadi 5% selama periode aktif secara seksual. Prevalensi infeksi
asimtomatik meningkat mencapai 30%, baik laki-laki maupun perempuan bila
disertai faktor pencetus.
Selain itu, ISK juga dinyatakan sebagai ISK uncomplicated (simple)
dan ISK complicated. ISK simple adalah infeksi yang terjadi pada insan sehat
dan tidak menyebar ke tempat tubuh yang lain. ISK simple ini biasanya
sembuh sempurna sesuai dengan pemberian obat. Sementara ISK complicated
adalah infeksi yang disebabkan oleh kelainan anatomis pada seluran kemih,
menyebar ke bagian tubuh yang lain, bertambah berat dengan underlying
disease, ataupun bersifat resisten terhadap pengobatan. Berbanding dengan
yang simple, ISK complicated lebih sukar diobati.
4. Etiologi
Pada keadaan normal urin adalah steril. Umumnya ISK disebabkan
oleh kuman gram negatif. E. Coli merupakan penyebab terbanyak baik pada
yang simtomatik maupun yang asimtomatik yaitu 70 - 90%. Enterobakteria
seperti Proteus mirabilis (30% dari infeksi saluran kemih pada anak laki-laki
tetapi kurang dari 5% pada anak perempuan), Klebsiella pneumonia dan
Pseudomonas aeruginosa dapat juga sebagai penyebab. Organisme gram
positif seperti Streptococcus faecalis (enterokokus), Staphylococcus
epidermidis
dan Streptococcus viridans jarang ditemukan. Pada uropati
obstruktif dan kelainan struktur saluran kemih pada anak laki-laki sering
ditemukan Proteus species. Pada ISK nosokomial atau ISK kompleks lebih
sering ditemukan kuman Proteus dan Pseudomonas (Lumbanbatu, 2003).
5. Patofisilogi
Pada individu normal, biasanya laki-laki maupun perempuan urin
selalu steril karena dipertahankan jumlah dan frekuensi kencing. Utero distal
Uji Sensitivitas Antibiotik..., Adzkie Muhammad, Fak. Farmasi UMP 2017
merupakan tempat kolonisasi mikroorganisme nonpathogenic fastidious
Gram-positive dan gram negative.(Sukandar, 2004).
Hampir semua ISK disebabkan invasi mikroorganisme asending dari
uretra ke dalam kandung kemih. Pada beberapa pasien tertentu invasi
mikroorganisme dapat mencapai ginjal. Proses ini, dipermudah refluks
vesikoureter. Proses invasi mikroorganisme hematogen sangat jarang
ditemukan di klinik, mungkit akibat lanjut dari bakteriema. Ginjal diduga
merupakan lokasi infeksi sebagai akibat lanjut septikemi atau endokarditis
akibat Stafilokokus aureus. Kelainan ginjal yang terkait dengan endokarditis
(Stafilokkokus aureus) dikenal Nephritis Lohein. Beberapa penelitian
melaporkan pielonefritis akut (PNA) sebagai akibat lanjut invasi hematogen.
(Sukandar, 2004).
Distribusi bakteri penyebab ISK pada perempuan yaitu E. Coli 27,2%,
A. Anitratus 5,2%, dan K. pneumoniae 6,9%.
B. Antibiotik
1. Definisi Antibiotik
Antibiotika ( anti = lawan, bios = hidup ) adalah zat – zat kimia yang
dihasilkan oleh fungi dan bakteri, yang memiliki khasiat mematikan atau
menghambat pertumbuhan kuman, sedangkan toksisitasnya bagi manusia relatif
kecil. Turunan zat – zat ini yanf dibuat secara semi-sintesis juga termasuk
kelompok ini, begitu pula senyawa sintesis dengan khasiat antibakteri.
2. Mekanisme Antibiotik
Berdasarkan sifatnya antibiotik dibagi menjadi dua:
a. Antibiotik yang bersifat bakterisidal, yaitu antibiotik yang bersifat
destruktif terhadap bakteri.
b. Antibiotik yang bersifat bakteriostatik, yaitu antibiotik yang bekerja
menghambat pertumbuhan atau multiplikasi bakteri.
Antibiotik yang mempunyai sifat bakterisidal membunuh bakteri target
dan cenderung lebih efektif serta tidak perlu menggantungkan pada sistem
Uji Sensitivitas Antibiotik..., Adzkie Muhammad, Fak. Farmasi UMP 2017
imun manusia. Sangat perlu digunakan pada pasien dengan penurunan sistem
imun. Yang termasuk baterisidal adalah β-laktam, aminoglikoside, dan kuinolon.
Bakteriostatik justru bekerja menghambat pertumbuhan bakteri dan
dapat memanfaatkan sistem imun inang, obat bakteriostatik yang khas adalah
tetrasiklin, sulfonamid, dan klindamisin (Jawetz, 2001).
3. Antibiotik yang digunakan pada ISK
Pada pasien rawat di RSUD Prof. Dr Margono Soekarjo Purwokerto ada
beberapa antibiotik yang digunakan untuk ISK yaitu
a. Asam Pipemidat
Fluoroquinolon efektif untuk infeksi saluran kemih dengan atau
tanpa penyulit termasuk yang disebabkan oleh kuman-kuman yang
multiresisten dan P. Aeruginosa. Fluoroquinolon merupakan agen yang
efektif untuk infeksi saluran kemih walaupun infeksi infeksi itu
disebabkan oleh bakteri yang resisten terhadap banyak obat seperti
pseudomonas (Katzung., 2004). Asam pipemidat merupakan antibiotika
golongan kuinolon yang bekerja dengan cara menghambat enzim DNA
girase bakteri dan biasanya bersifat bakterisid terhadap kebanyakan
kuman penyebab infeksi saluran kemih. Obat ini menghambat E.coli,
Proteus sp., Klebsiella sp dan kuman Koliform lainnya.
Spektrum Bakteri kuinolon yang lama aktif dalam beberapa kuman
Gram-negatif, antara lain E. Coli, proteus, klebsiella dan Enterobacter.
Kuinolon bekerja dengan menghambat subunit A dan enzim DNA girase
kuman. Akibatnya replikasi DNA berhenti.
Fluorokuinolon lama
(siprofloksasin, ofloksasin, norfloksasin, dan lain-lain) mempunyai daya
antibakteri yang sangat kuat terhadap E. Coli, Klebsiella, Enterobacter,
proteus, H. influenzae, providencia, serratia, salmonella, N Meningitis, N.
Gonorrhoeae, B. catarrhalis dan Yersinia enterocolitica. Terhadap kuman
Gram-positif, daya antibakterinya kurang baik. Mekanisme resistensi
melalui plasmid yang banyak terjadi pada antibiotika lain tidak dijumpai
pada golongan kuinolon, namun resistensi pada kuinolon dapat terjadi
Uji Sensitivitas Antibiotik..., Adzkie Muhammad, Fak. Farmasi UMP 2017
melalui 3 mekanisme yaitu: Pertama Mutasi gen gyr A yang menyebabkan
subunit A dari DNA girase kuman berubah sehingga tidak dapat diduduki
molekul obat lagi. Kedua, perubahan pada permukaan sel kuman yang
mempersulit penetrasi obat ke dalam sel,dan ketiga Peningkatan
mekanisme pemomopaan obat keluar sel. Ini merupakan mekanisme
penting
yang menyebabkan
resistensi
S.
pneumoniae
terhadap
fluorokuinolon.
b. Cefixime
Cefixime adalah antibiotik sefalosporin generasi ketiga yang stabil
terhadap enzim β-Lactamase yang diproduksi oleh organisme seperti
strain Streptococcus, Haemophillus influenzae, Neisseria gonorrhoeae dan
mayoritas Enterobakteriaceae. Antibiotik ini bersifat bakterisidae dengan
spectrum luas terhadap bakterim gram positif (Streptococcus sp,
Streptococcus pneumonia) dan gram negatif (E. coli, Proteus sp,
Haemophillus influenzae). Cefixime menghambat sintesis dinding sel
mikroorganisme. Cefixime memiliki afinitas yang tinggi untuk
pembentukan protein penicillin, dengan tempat aktivitas yang bervariasi
tergantung pada organismenya. Aktivitas cefixime menurun terhadap
Staphylococcus aureus, Enterococci, Listeria monocytogenes, dan
Pseudomonas sp. Insiden bakteri yang resisten cefixime dilaporkan sangat
rendah.
C. Resistensi Antibiotik
Resistensi antibiotik adalah tidak efektifnya penggunaan antibiotik yang
digunakan untuk bakteri jenis tertentu. Menurut Setyabudi (2007), secara garis
besar, mikroba dapat menjadi resisten terhadap suatu antibiotik melalui tiga
mekanisme, yaitu obat tidak dapat mencapai tempat kerja aktif dalam sel mikroba,
inaktivasi obat, dan mekanisme mikroba merubah ikatan (binding site).
Uji Sensitivitas Antibiotik..., Adzkie Muhammad, Fak. Farmasi UMP 2017
Penyebaran resistensi pada mikroba dapat terjadi secara vertikal (diturunkan dari
generasi ke generasi) atau secara horizontal dari suatu sel donor. Resistensi
dipindahkan dengan empat cara, yaitu: mutasi, transduksi, transformasi, dan
konjugasi.
1. Macam-macam resistensi:
a. Resistensi kromosomal
Resistensi kuman terhadap antibiotik yang mempunyai sebab
genetik kromosomal terjadi misalnya karena terjadinya mutasi spontan
pada lokus DNA yang mengontrol susceptibility terhadap obat tertentu
(Anonim, 1994).
b. Resistensi ekstrakromosomal
Bakteri mengandung unsur-unsur genetik ekstrakromosomal yang
dinamakan plasmid. Faktor Resistensi adalah kelompok plasmid yang
membawa gen resistensi terhadap satu atau beberapa obat antimikrobia
dan logam berat. Gen plasmid untuk resistensi antimikrobia mengontrol
pembentukan enzim yang mampu merusak antimikrobia (Jawetz et al.,
2001).
c. Resistensi silang
Suatu populasi kuman yang resisten terhadap suatu obat tertentu
dapat pula resisten terhadap obat yang lain yang dapat mempunyai
mekanisme kerja obat yang mirip satu sama lain. Hal ini misalnya terjadi
pada obat-obatan yang komposisi kimianya hampir sama misalnya antara
polimiksin B dengan kolistin, eritromisin dengan oleandromisin,
meskipun demikian adakalanya terjadi pula resistensi silang pada dua obat
yang berlainan struktur kimianya sama sekali, misalnya eritromisin
dengan linkomisin (Anonim, 1994).
Mekanisme resistensi bakteri terhadap antibiotik diantaranya melalui
mekanisme mikroorganisme menghasilkan enzim dan merusak obat yang
aktif,
mikroorganisme
merubah
permeabilitasnya
terhadap
obat,
mikroorganisme mengubah struktur target untuk obat, mikroorganisme
Uji Sensitivitas Antibiotik..., Adzkie Muhammad, Fak. Farmasi UMP 2017
mengembangkan jalur metabolisme baru menghindari jalur yang biasa
dihambat oleh obat, dan mikroorganisme mengembangkan enzim baru yang
masih dapat melakukan fungsi metaboliknya tapi sedikit dipengaruhi oleh
obat (Jawetz et al., 2001).
D. Uji Sensitivitas Terhadap Antibiotik
Keterbatasan antibiotik untuk menimbulkan efek pada hospes, mendorong
untuk dilakukan uji sensitivitas dari galur bakteri yang di isolasi dari hewan sakit
untuk menentukan jenis antibiotik yang tepat. Uji ini dikembangkan untuk
menemukan kemampuan menghambat beberapa galur bakteri dengan satu jenis
antibiotik. Ada dua macam metode untuk uji sensitivitas yaitu metode dilusi dan
metode difusi.
1. Dilusi
Pada prinsipnya antibiotik diencerkan hingga diperoleh beberapa
konsentrasi. Metode yang dipakai ada dua macam, yaitu metode dilusi kaldu
disebut juga dengan dilusi cair dan metode dilusi agar atau dilusi padat. Pada
dilusi cair, masing-masing konsentrasi obat ditambah suspensi kuman atau
bakteri dalam media. Sedangkan dalam dilusi padat, tiap konsentrasi obat
dicampur dengan media agar, lalu ditanami bakteri. Pertumbuhan bakteri
ditandai oleh adanya kekeruhan setelah 16-20 jam diinkubasi. Konsentrasi
terendah yang menghambat pertumbuhan bakteri ditunjukkan dengan tidak
adanya kekeruhan, dan disebut dengan Konsentrasi Hambat Minimal (KHM).
Masing-masing
konsentrasi
antibiotik
yang
menunjukkan
hambatan
pertumbuhan ditanam pada agar padat media pertumbuhan bakteri dan
diinkubasi. Konsentrasi terendah dari antibiotik yang membunuh 99,9%
inokulum bakteri disebut Konsentrasi Bakterisid Minimal (Jawetz et al.,
2001).
Uji Sensitivitas Antibiotik..., Adzkie Muhammad, Fak. Farmasi UMP 2017
2. Difusi
Media difusi menggunakan kertas disk yang berisi antibiotik dan telah
diketahui konsentrasinya. Pada metode difusi, media yang dipakai adalah agar
Mueller Hinton.
Ada beberapa cara pada metode difusi ini, yaitu :
a. Cara Kirby-Bauer
Cara Kirby-Bauer merupakan suatu metode uji sensitivitas bakteri
yang dilakukan dengan membuat suspensi bakteri pada media Brain Heart
Infusion (BHI) cair dari koloni pertumbuhan kuman 24 jam, selanjutnya
disuspensikan dalam 0,5 ml BHI cair (diinkubasi 4-8 jam pada suhu 37°C).
Hasil inkubasi bakteri diencerkan sampai sesuai dengan standar
konsentrasi kuman 108 CFU/ml (CFU : Coloni Forming Unit). Suspensi
bakteri diuji sensitivitas dengan meratakan suspensi bakteri tersebut pada
permukaan media agar. Disk antibiotik diletakkan di atas media tersebut
dan kemudian diinkubasi pada suhu 37°C selama 19-24 jam.
Dibaca hasilnya :
1) Zona radical
Suatu daerah disekitar disk dimana sama sekali tidak
ditemukan adanya pertumbuhan bakteri. Potensi antibiotik diukur
dengan mengukur diameter dari zona radical.
2) Zona iradical
Suatu daerah disekitar disk yang menunjukkan pertumbuhan
bakteri dihambat oleh antibiotik tersebut, tapi tidak dimatikan. Disini
akan terlihat adanya pertumbuhan yang kurang subur atau lebih jarang
dibanding dengan daerah diluar pengaruh antibiotik tersebut (Jawetz
et al., 2001).
b. Cara sumuran
Suspensi bakteri 108CFU/ml diratakan pada media agar, kemudian
agar tersebut dibuat sumuran dengan garis tengah tertentu menurut
Uji Sensitivitas Antibiotik..., Adzkie Muhammad, Fak. Farmasi UMP 2017
kebutuhan. Larutan antibiotik yang digunakan diteteskan kedalam
sumuran. Diinkubasi pada suhu 37°C selama 18-24 jam. Dibaca hasilnya,
seperti pada cara Kirby-Bauer (Jawetz et al., 2001).
c. Cara Pour Plate
Setelah dibuat suspensi kuman dengan larutan BHI sampai
konsentrasi standar (108cfu/ml), lalu diambil satu mata ose dan
dimasukkan kedalam 4ml agar base 1,5% dengan temperatur 50⁰C.
Suspensi kuman tersebut dibuat homogen dan dituang pada media agar
Mueller Hinton. Setelah beku, kemudian dipasang disk antibiotik
(diinkubasi 15-20 jam pada suhu 37⁰C) dibaca dan disesuaikan dengan
standar masing-masing antibiotik (Jawetz et al., 2001).
Uji Sensitivitas Antibiotik..., Adzkie Muhammad, Fak. Farmasi UMP 2017