peran mri dalam diagnostik kanker servik

PERAN MRI DALAM DIAGNOSTIK
KANKER SERVIK
dr. I Nyoman Gede Budiana, SpOG(K)
BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
2014
BAB I
Pendahuluan
1.1
Latar Belakang
Kanker serviks merupakan penyebab utama di seluruh dunia kematian
terkait jenis kanker pada wanita, terutama di negara-negara berkembang.
Insiden kanker serviks dunia diperkirakan 496.000 kasus baru pertahun dimana
75-80% terdapat di negara-negara sedang berkembang; termasuk Indonesia(Parkin
dkk, 2006). Di Asia Tenggara pada tahun 2002, insiden kanker serviks adalah
42.538 kasus dengan jumlah kematian sebanyak 22.594 (Azis, 2009). Di
Indonesia, prevalensi kanker serviks adalah 27% dari seluruh jenis kanker pada
wanita dan menempati urutan pertama selama 3 dasa warsa (POI, 2010).
Sementara di Bali, insiden kanker serviks adalah 0,98% atau 150/100.000 wanita
berisiko (See and Treat Bali, 2008). Selain itu,terdapat kecenderungan
peningkatan insiden kanker serviks di dunia yaitu dari 2,7‰ pada tahun 1972
menjadi 3,0‰ pada tahun 1989 dan 4,1‰ pada tahun 1998(WHO, 2000). Hal
yang sama juga terjadi di Indonesia dimana insiden kanker serviks mengikuti
hukum alam, termasuk Provinsi Bali.
Kematian akibat kanker serviks di dunia bervariasi terkait dengan stadium
ketika diagnosis ditegakkan. Di Eropa dan Amerika, kanker serviks menduduki
posisi kedua setelah kanker payudara akan tetapi merupakan penyebab kematian
nomor enam (Ferlay dkk, 2004).Di Indonesia, setiap satu jam terjadi kematian
oleh kanker serviks (Depkes, 2008). Sementara di Bali, terdapat satu kematian
setiap dua hari (Suwiyoga, 2010). Mortalitas kanker serviks masih menempati
urutan teratas terkait dengan keterlambatan diagnosis (Schellekens dkk, 2004).
Berbagai upaya telah dilakukan untuk menurunkan insiden dan mortalitas
kanker serviks melalui prevensi primer seperti penyuluhan dan vaksinasi. Dan
prevensi sekunder melalui papsmear,kolposkopi,inspeksi visual asam asetat. Akan
tetapi upaya menurunkan mortalitas melalui diagnosis dini dan penanganan yang
memadai tersebut tampaknya belum membuahkan hasil yang memadai (Azis,
2009).
Penyebab kanker serviks adalah infeksi human papillomavirus (HPV)
kelompok onkogenik risiko tinggi, terutama HPV-16 dan 18yaitu mencapai 73,5%
(Suwiyoga, 2005; Doorbar, 2006). Infeksi HPV merupakan hal yang sering
dimana sepanjang hidup seorang wanita berisiko menderita infeksi HPV adalah
80% (Snijder, 2006). Sebagian besar infeksi ini terjadi transien dan segera
dibersihkan oleh sistem imun dalam 1-2 tahun(Ho dkk, 2009). Akan tetapi, respon
imun humoral pada infeksi HPV alamiah adalah rendah, karena virus HPV
umumnya tidak masuk ke pembuluh darah. Selain itu, kurang dari 5% keberadaan
virus ini diisolasi dalam darah penderita yang menunjukkan bahwa HPV
berafinitas kuat dengan sel epitel mukosa
Federasi Internasional Ginekologi dan Obstetri merekomendasikan
penetapan stadium selama operasi , namun, penetapan stadium saat operasi tidak
akurat dalam kasus kanker yang lebih lanjut. Umumnya , dalam kasus ini ,
penetapan stadium dilakukan dengan cara pemeriksaan klinis dan ginekologi dan
analisa pencitraan dasar . Pendekatan semacam itu gagal untuk menunjukkan
sejauh mana sebenarnya penyakit , dan tidak termasuk faktor prognostik yang
signifikan seperti volume tumor , invasi stroma dan keterlibatan kelenjar getah
bening . Magnetic Resonance Imaging telah semakin digunakan dalam penetapan
stadium kanker serviks , karena pada tahap awal penyakit ini kinerjanya dapat
dibandingkan dengan temuan intraoperatif dan , pada stadium lanjut , hal itu
menunjukkan lebih unggul evaluasi klinis . Selain itu pencitraan resonansi
magnetik menyajikan resolusi gambar yang sangat baik untuk kepadatan yang
berbeda dari struktur panggul , tidak memerlukan radiasi pengion , nyaman bagi
pasien. Meningkatnya penetapan stadium dengan MRI , memungkinkan deteksi
dini kekambuhan dan identifikasi faktor-faktor prognostik yang handal yang
berkontribusi proses pengambilan keputusan dan hasil prediksi terapi dengan
efektivitas biaya yang sangat baik .
Federasi Internasional Ginekologi dan Obstetri merekomendasikan
penentuan stadium selama operasi , namun, penentuan stadium bedah - patologis
tidak akan layak dalam kasus kanker yang lebih maju . Umumnya , dalam kasus
ini , penentuan stadium dilakukan dengan cara pemeriksaan klinis dan ginekologi
dan studi pencitraan dasar . Namun, pendekatan semacam itu gagal untuk
menunjukkan sejauh mana sebenarnya penyakit , dan tidak termasuk faktor
prognostik yang signifikan seperti volume tumor , invasi stroma dan keterlibatan
kelenjar getah bening .
Magnetic Resonance Imaging telah semakin digunakan dalam penentuan
stadium kanker serviks , karena pada tahap awal penyakit ini kinerjanya dapat
dibandingkan dengan temuan intraoperatif dan , pada stadium lanjut , hal itu
menunjukkan lebih unggul evaluasi klinis . Selain itu , pencitraan resonansi
magnetik menyajikan resolusi gambar yang sangat baik untuk kepadatan yang
berbeda dari struktur panggul , tidak memerlukan radiasi pengion , nyaman bagi
pasien , meningkatkan de penentuan stadium , memungkinkan deteksi dini
kekambuhan dan identifikasi faktor-faktor prognostik yang handal yang
berkontribusi proses pengambilan keputusan dan hasil prediksi terapi dengan
efektivitas biaya yang sangat baik . Artikel ini ditujukan untuk mengkaji aspek
yang paling penting dari pencitraan resonansi magnetik pada stadium kanker
serviks .
Saat ini, karsinoma serviks uterus merupakan masalah kesehatan masyarakat yang
signifikan.Meskipun kelangsungan hidup lebih lama dari pasien karena diagnosis
awal dan terapi yang lebih efektif, penyakit ini masih tetap sebagai penyebab
utama kematian terkait kanker perempuan di sebagian besar negara-negara
berkembang (1).Karsinoma serviks adalah penyakit tumbuh lambat, biasanya
menyerang vagina dan ruang paraserviks sepanjang parametrium dan ligamentum
uterosakrum.Juga, kandung kemih, rektum, panggul dan kelenjar getah bening
paraaortik dapat menyerang (2).Pola penyebaran panggul karsinoma serviks
membatasi pemanfaatan bedah pengobatan untuk tahap awal penyakit ini,
mengingat kurangnya margin keamanan dalam reseksi tumor yang mungkin sudah
mempengaruhi ruang paraserviks.Penentuan stadium yang direkomendasikan oleh
International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) diadopsi secara
luas baik untuk perencanaan terapi dan terapi pasca-ikutan, namun telah terbukti
tidak akurat dalam estimasi tingkat tumor yang sebenarnya.
Namun, di negara berkembang, peralatan pencitraan dasar tidak selalu tersedia
secara luas dalam pelayanan kesehatan, maka pemeriksaan ginekologi akhirnya
menjadi alternatif utama untuk penentuan stadium karsinoma serviks. Keterlibatan
parametrium dievaluasi dengan pemeriksaan rektal merupakan parameter yang
sering ciri karsinoma stadium lanjut (6). Kesalahan dapat terjadi, terutama akibat
meremehkan jumlah penyakit sebagai konsekuensi dari keterbatasan pemeriksaan
klinis-ginekologi (7) .
BAB II
Tinjauan Pustaka
2.1 Kanker Serviks
2.1.1 Pengertian kanker serviks dan penyebabnya
Kanker serviks adalah tumor ganas primer yang berasal dari metaplasia
epitel di daerah skuamokolumner junction yaitu daerah peralihan mukosa vagina
dan mukosa kanalis servikalis. Kanker serviks merupakan kanker yang terjadi
pada serviks atau leher rahim, suatu daerah pada organ reproduksi wanita yang
merupakan pintu masuk ke arah rahim, letaknya antara rahim (uterus) dan liang
senggama atau vagina.
Kanker leher rahim biasanya menyerang wanita berusia
35-55 tahun. Sebanyak 90% dari kanker leher rahim berasal dari sel skuamosa
yang melapisi serviks dan 10% sisanya berasal dari sel kelenjar penghasil lendir
pada saluran servikal yang menuju ke rahim.
Kanker seviks uteri adalah tumor ganas primer yang berasal dari sel epitel
skuamosa. Sebelum terjadinya kanker, akan didahului oleh keadaan yang disebut
lesi prakanker atau neoplasia intraepitel serviks (NIS). Penyebab utama kanker
leher rahim adalah infeksi Human Papilloma Virus (HPV). Saat ini terdapat 138
jenis HPV yang sudah dapat teridentifikasi yang 40 di antaranya dapat ditularkan
lewat hubungan seksual. Beberapa tipe HPV virus risiko rendah jarang
menimbulkan kanker, sedangkan tipe yang lain bersifat virus risiko tinggi. Baik
tipe risiko tinggi maupun tipe risiko rendah dapat menyebabkan pertumbuhan
abnormal pada sel tetapi pada umumnya hanya HPV tipe risiko tinggi yang dapat
memicu kanker. Virus HPV risiko tinggi yang dapat ditularkan melalui hubungan
seksual adalah tipe 7,16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 69, dan
mungkin masih
terdapat beberapa tipe yang lain.
Beberapa penelitian
mengemukakan bahwa lebih dari 90% kanker leher rahim disebabkan oleh tipe 16
dan 18.Yang membedakan antara HPV risiko tinggi dengan HPV risiko rendah
adalah satu asam amino saja.Asam amino tersebut adalah aspartat pada HPV
risiko tinggi dan glisin pada HPV risiko rendah dan sedang (Gastout et al,
1996).Dari kedua tipe ini HPV 16 sendiri menyebabkan lebih dari 50% kanker
leher rahim. Seseorang yang sudah terkena infeksi HPV 16 memiliki resiko
kemungkinan terkena kanker leher rahim sebesar 5%. Dinyatakan pula bahwa
tidak terdapat perbedaan probabilitas terjadinya kanker serviks pada infeksi HPV16 dan infeksi HPV-18 baik secara sendiri-sendiri maupun bersamaan (Bosch et
al, 2002). Akan tetapi sifat onkogenik HPV-18 lebih tinggi daripada HPV-16
yang dibuktikan pada sel kultur dimana transformasi HPV-18 adalah 5 kali lebih
besar dibandingkan dengan HPV-16. Selain itu, didapatkan pula bahwa respon
imun pada HPV-18 dapat meningkatkan virulensi virus dimana mekanismenya
belum jelas. HPV-16 berhubungan dengan skuamous cell carcinoma serviks
sedangkan HPV-18 berhubungan dengan adenocarcinoma serviks. Prognosis dari
adenocarcinoma kanker serviks lebih buruk dibandingkan squamous cell
carcinoma. Peran infeksi HPV sebagai faktor risiko mayor kanker serviks telah
mendekati kesepakatan, tanpa mengecilkan arti faktor risiko minor seperti umur,
paritas, aktivitas seksual dini/prilaku seksual, dan merokok, pil kontrasepsi,
genetik, infeksi virus lain dan beberapa infeksi kronis lain pada serviks seperti
klamidia trakomatis dan HSV-2 (Hacker, 2000).
2.1.2 Faktor resiko Kanker Serviks
Menurut Diananda (2007), faktor yang mempengaruhi kanker serviks yaitu :
• Usia> 35 tahun mempunyai risiko tinggi terhadap kanker leher rahim. Semakin
tua usia seseorang, maka semakin meningkat risiko terjadinya kanker laher
rahim. Meningkatnya risiko kanker leher rahim pada usia lanjut merupakan
gabungan dari meningkatnya dan bertambah lamanya waktu pemaparan
terhadap karsinogen serta makin melemahnya sistem kekebalan tubuh akibat
usia.
• Usia pertama kali menikah. Menikah pada usia kurang 20 tahun dianggap
terlalu muda untuk melakukan hubungan seksual dan berisiko terkena kanker
leher rahim 10-12 kali lebih besar daripada mereka yang menikah pada usia >
20 tahun. Hubungan seks idealnya dilakukan setelah seorang wanita benarbenar matang.Ukuran kematangan bukan hanya dilihat dari sudah menstruasi
atau belum.Kematangan juga bergantung pada sel-sel mukosa yang terdapat di
selaput kulit bagian dalam rongga tubuh.Umumnya sel-sel mukosa baru matang
setelah wanita berusia 20 tahun ke atas. Jadi, seorang wanita yang menjalin
hubungan seks pada usia remaja, paling rawan bila dilakukan di bawah usia 16
tahun. Hal ini berkaitan dengan kematangan sel-sel mukosa pada serviks.
Pada usia muda, sel-sel mukosa pada serviks belum matang. Artinya, masih
rentan terhadap rangsangan sehingga tidak siap menerima rangsangan dari luar
termasuk zat-zat kimia yang dibawa sperma. Karena masih rentan, sel-sel
mukosa bisa berubah sifat menjadi kanker.Sifat sel kanker selalu berubah
setiap saat yaitu mati dan tumbuh lagi.Dengan adanya rangsangan, sel bisa
tumbuh lebih banyak dari sel yang mati, sehingga perubahannya tidak
seimbang lagi.Kelebihan sel ini akhirnya bisa berubah sifat menjadi sel kanker.
Lain halnya bila hubungan seks dilakukan pada usia di atas 20 tahun, dimana
sel-sel mukosa tidak lagi terlalu rentan terhadap perubahan.

Wanita dengan aktivitas seksual yang tinggi, dan sering berganti-ganti
pasangan. Berganti-ganti pasangan akan memungkinkan tertularnya penyakit
kelamin, salah satunya
Human Papilloma Virus (HPV).
Virus ini akan
mengubah sel-sel di permukaan mukosa hingga membelah menjadi lebih
banyak sehingga tidak terkendali sehingga menjadi kanker.

Penggunaan antiseptik.
Kebiasaan pencucian vagina dengan menggunakan
obat-obatan antiseptik maupun deodoran akan mengakibatkan iritasi di serviks
yang merangsang terjadinya kanker.

Wanita yang merokok. Wanita perokok memiliki risiko 2 kali lebih besar
terkena kanker
serviks dibandingkan dengan wanita yang tidak merokok.
Penelitian menunjukkan, lendir serviks pada wanita
perokok mengandung
nikotin dan zat-zat lainnya yang ada di dalam rokok. Zat-zat tersebut akan
menurunkan daya tahan serviks di samping merupakan ko-karsinogen infeksi
virus. Nikotin, mempermudah semua selaput lendir sel-sel tubuh bereaksi atau
menjadi terangsang, baik pada mukosa tenggorokan,
paru-paru maupun
serviks. Namun tidak diketahui dengan pasti berapa banyak jumlah nikotin
yang dikonsumsi yang bisa menyebabkan kanker serviks.

Riwayat penyakit kelamin seperti kutil genitalia. Wanita yang terkena penyakit
hubungan seksual berisiko terkena virus HPV, karena virus HPV diduga
sebagai penyulit utama terjadinya kanker leher rahim sehingga wanita yang
mempunyai riwayat penyakit kelamin berisiko terkena kanker serviks.

Paritas (jumlah kelahiran). Semakin tinggi risiko pada wanita dengan banyak
anak, apalagi dengan jarak persalinan yang terlalu pendek. Dari berbagai
literatur yang ada, seorang perempuan yang sering melahirkan (banyak anak)
termasuk golongan risiko tinggi untuk terkena penyakit kanker leher rahim.
Dengan seringnya seorang ibu melahirkan, maka berdampak pada seringnya
terjadi perlukaan di organ reproduksinya yang akhirnya dari luka tersebut akan
memudahkan timbulnya Human Papilloma Virus (HPV) sebagai penyebab
terjadinya penyakit kanker serviks.

Penggunaan kontrasepsi oral dalam jangka waktu lama.
Penggunaan
kontrasepsi oral dipakai dalam jangka lama yaitu lebih dari 4 tahun dapat
meningkatkan risiko kanker serviks 1,5-2,5 kali. Kontrasepsi oral mungkin
dapat meningkatkan risiko kanker serviks karena jaringan leher rahim
merupakan salah satu sasaran yang disukai oleh hormon steroid perempuan.
Hingga tahun 2004, telah dilakukan studi epidemiologis tentang hubungan
antara kanker leher serviks dan
penggunaan kontrasepsi oral.
Meskipun
demikian, efek penggunaan kontrasepsi oral terhadap risiko kanker leher rahim
masih kontroversional. Sebagai contoh penelitian yang dilakukan oleh
Khasbiyah (2004) dengan menggunakan studi kasus control Hasil studi tidak
menemukan adanya peningkatan risiko pada perempuan pengguna dan mantan
pengguna kontrasepsi oral karena hasil penelitian tidak memperlihatkan
hubungan dengan nilai p>0,05.
2.1.3 Klasifikasi stadium kanker serviks
Penentuan tahapan klinis penting dalam memperkirakan penyebaran
penyakit, membantu prognosis rencana tindakan, dan memberikan arti
perbandingan dari metode terapi. Tahapan stadium klinis yang dipakai sekarang
ialah pembagian yang ditentukan oleh The International Federation Of
Gynecologi And Obstetric (FIGO) tahun 1976. Pembagian ini didasarkan atas
pemeriksaan klinik, radiologi, suktase endoserviks dan biopsi. Tahapan –tahapan
tersebut yaitu :
a. Karsinoma pre invasif
b. Karsinoma in-situ, karsinoma intraepitel
c. Kasinoma invasive
Tabel 2.1.
Stadium kanker serviks menurut klasifikasi FIGO (Wiknyosastro
(1997)
2.1.4 Jenis histopatologis pada kanker serviks
Jenis skuamosa merupakan jenis yang paling sering ditemukan, yaitu ±
karsinoma sel skuamosa (KSS), adenokarsinoma 5% dan jenis lain sebanyak
skuamosa terlihat sebagai jalinan kelompok sel-sel yang berasal dari sk
pertandukan atau tidak, dan kadang-kadang tumor itu sendiri berdiferensiasi bu sel
yang disebut small cell, berbentuk kumparan atau kecil serta bulat seta mtumor
stroma tidak jelas. Sel ini berasal dari sel basal atau reserved cell. Sedang terlihat
sebagai sel-sel yang berasal dari epitel torak endoserviks, atau dari kel yang
mengeluarkan mukus (Notodiharjo, 2002).
Klasifikasi histologik kanker serviks ada beberapa, di antaranya :
1. Skuamous carcinoma
• Keratinizing
• Large cell non keratinizing
• Small cell non keratinizing
• Verrucous
2. Adeno carcinoma
• Endocervical
• Endometroid (adenocanthoma)
• Clear cell - paramesonephric
• Clear cell - mesonephric
• Serous
• Intestinal
3. Mixed carcinoma
• Adenosquamous
• Mucoepidermoid
• Glossy cell
• Adenoid cystic
4. Undifferentiated carcinoma
5. Carcinoma tumor
6. Malignant melanoma
7. Maliganant non-epithelial tumors
• Sarcoma : mixed mullerian, leiomysarcoma, rhabdomyosarcoma
• Lymphoma
2.1.5 Patofisiologi kanker serviks
Karsinoma serviks adalah penyakit yang progresif, mulai dengan
intraepitel, berubah menjadi neoplastik, dan akhirnya menjadi kanker serviks
setelah 10 tahun atau lebih.Secara histopatologi lesi pre invasif biasanya
berkembang melalui beberapa stadium displasia (ringan, sedang dan berat)
menjadi karsinoma insitu dan akhirnya invasif.Berdasarkan karsinogenesis umum,
proses perubahan menjadi kanker diakibatkan oleh adanya mutasi gen pengendali
siklus sel. Gen pengendali tersebut adalah onkogen, tumor supresor gene, dan
repair genes. Onkogen dan tumor supresor gen mempunyai efek yang berlawanan
dalam karsinogenesis, dimana onkogen memperantarai timbulnya transformasi
maligna, sedangkan tumor supresor gen akan menghambat perkembangan tumor
yang diatur oleh gen yang terlibat dalam pertumbuhan sel. Meskipun kanker
invasif berkembang melalui perubahan intraepitel, tidak semua perubahan ini
progres menjadi invasif. Lesi preinvasif akan mengalami regresi secara spontan
sebanyak 3 -35%.
Bentuk ringan (displasia ringan dan sedang) mempunyai angka regresi yang
tinggi. Waktu yang diperlukan dari displasia menjadi karsinoma insitu (KIS)
berkisar antara 1 – 7 tahun, sedangkan waktu yang diperlukan dari karsinoma
insitu menjadi invasif
adalah 3
–
20 tahun (TIM FKUI, 1992). Proses
perkembangan kanker serviks berlangsung lambat, diawali adanya perubahan
displasia yang perlahan-lahan menjadi progresif. Displasia ini dapat muncul bila
ada aktivitas regenerasi epitel yang meningkat misalnya akibat trauma mekanik
atau kimiawi, infeksi virus atau bakteri dan gangguan keseimbangan hormon.
Dalam jangka waktu 7
–
10 tahun perkembangan tersebut menjadi bentuk
preinvasif berkembang menjadi invasif pada stroma serviks dengan adanya proses
keganasan. Perluasan lesi di serviks dapat menimbulkan luka, pertumbuhan yang
eksofitik atau dapat berinfiltrasi ke kanalis serviks.Lesi dapat meluas ke forniks,
jaringan pada serviks, parametria dan akhirnya dapat menginvasi ke rektum dan
atau vesika urinaria. Virus DNA ini menyerang epitel permukaan serviks pada sel
basal zona
transformasi, dibantu oleh faktor risiko lain mengakibatkan perubahan gen pada
molekul vital yang tidak dapat diperbaiki, menetap, dan kehilangan sifat serta
kontrol pertumbuhan sel normal sehingga terjadi keganasan (Suryohudoyo, 1998;
Debbie, 1998). Berbagai jenis protein diekspresikan oleh HPV yang pada
dasarnya merupakan pendukung siklus hidup alami virus tersebut.Protein tersebut
adalah E1, E2, E4, E5, E6, dan E7 yang merupakan segmen open reading frame
(ORF). Di tingkat seluler, infeksi HPV pada fase laten bersifat epigenetik.
Pada infeksi fase laten, terjadi terjadi ekspresi E1 dan E2 yang menstimulus
ekspresi terutama terutama L1 selain L2 yang berfungsi pada replikasi dan
perakitan virus baru. Virus baru tersebut menginfeksi kembali sel epitel serviks.
Di samping itu, pada infeksi fase laten ini muncul reaksi imun tipe lambat dengan
terbentuknya antibodi E1 dan E2 yang mengakibatkan penurunan ekspresi E1 dan
E2. Penurunan ekspresi E1 dan E2 dan jumlah HPV lebih dari ± 50.000 virion per
sel dapat mendorong terjadinya integrasi antara DNA virus dengan DNA sel
penjamu untuk kemudian infeksi HPV memasuki fase aktif (Djoerban, 2000).
Ekspresi E1 dan E2 rendah hilang pada pos integrasi ini menstimulus ekspresi
onkoprotein E6 dan E7. Selain itu, dalam karsinogenesis kanker serviks terinfeksi
HPV, protein 53 (p53) sebagai supresor tumor diduga paling banyak berperan.
Fungsi p53 wild type sebagai negative control cell cycle dan guardian of genom
mengalami degradasi karena membentuk kompleks p53-E6 atau mutasi
p53.Kompleks p53-E6 dan p53 mutan adalah stabil, sedangkan p53 wild type
adalah labil dan hanya bertahan 20-30 menit.
Apabila terjadi degradasi fungsi p53 maka proses karsinogenesis berjalan tanpa
kontrol oleh p53. Oleh karena itu, p53 juga dapat dipakai sebagai indikator
prognosis molekuler untuk menilai baik perkembangan lesi pre-kanker maupun
keberhasilan terapi kanker serviks (Kaufman et al, 2000).Dengan demikian
dapatlah diasumsikan bahwa pada kanker serviks terinfeksi HPV terjadi
peningkatan kompleks p53-E6. Dengan pernyataan lain, terjadi penurunan p53
pada kanker serviks terinfeksi HPV. Dan, seharusnya p53 dapat dipakai indikator
molekuler untuk menentukan prognosis kanker serviks.Bila pembuluh limfe
terkena invasi, kanker dapat menyebar ke pembuluh getah bening pada servikal
dan parametria, kelenjar getah bening obtupator, iliaka eksterna dan kelenjar getah
bening hipogastrika.Dari sini tumor menyebar ke kelenjar getah bening iliaka
komunis dan pada aorta.Secara hematogen, tempat penyebaran terutama adalah
paru-paru, kelenjar getah bening mediastinum dan supravesikuler, tulang, hepar,
empedu, pankreas dan otak (Prayetni, 1997).
2.1.6 Gejala klinis kanker serviks
Menurut Dalimartha (2004),
gejala kanker serviks pada kondisi pra-
kanker ditandai dengan Fluor albus (keputihan) merupakan gejala yang sering
ditemukan getah yang keluar dari vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat
infeksi dan nekrosis jaringan. Dalam hal demikian, pertumbuhan tumor menjadi
ulseratif. Perdarahan yang dialami segera setelah bersenggama (disebut sebagai
perdarahan kontak) merupakan gejala karsinoma serviks (75 - 80%). Pada tahap
awal, terjadinya kanker serviks tidak ada gejala-gejala khusus. Biasanya timbul
gejala berupa ketidak teraturannya siklus haid, amenorhea, hipermenorhea, dan
penyaluran sekret vagina yang sering atau perdarahan intermenstrual, post koitus
serta latihan berat. Perdarahan yang khas terjadi pada penyakit ini yaitu darah
yang keluar berbentuk mukoid.
Nyeri dirasakan dapat menjalar ke ekstermitas bagian bawah dari daerah
lumbal.Pada tahap lanjut, gejala yang mungkin dan biasa timbul lebih bervariasi,
sekret dari vagina berwarna kuning, berbau dan terjadinya iritasi vagina serta
mukosa vulva. Perdarahan pervagina akan makin sering terjadi dan nyeri makin
progresif. Menurut Baird (1991) tidak ada tanda-tanda khusus yang terjadi pada
klien kanker serviks. Perdarahan setelah koitus atau pemeriksaan dalam (vaginal
toussea) merupakan gejala yang sering terjadi.Karakteristik darah yang keluar
berwarna merah terang dapat bervariasi dari yang cair sampai menggumpal.Gejala
lebih lanjut meliputi nyeri yang menjalar sampai kaki, hematuria dan gagal ginjal
dapat terjadi karena obstruksi ureter.Perdarahan rektum dapat terjadi karena
penyebaran sel c
kanker yang jugamerupakan gejala penyakit lanjut. Pada
pemeriksaan Pap Smear ditemukannya sel-sel abnormal di bagian bawah serviks
yang dapat dideteksi melalui, atau yang baru-baru ini disosialisasikan
yaitu dengan Inspeksi Visual dengan Asam Asetat. Sering kali kanker serviks
tidak menimbulkan gejala.
Namun bila sudah berkembang menjadi kanker
serviks, barulah muncul gejala-gejala seperti pendarahan serta keputihan pada
vagina yang tidak normal, sakit saat buang air kecil dan rasa sakit saat
berhubungan seksual (Wiknjosastro, 1997).
2.1.7 Diagnosis kanker serviks
Stadium klinik seharusnya tidak berubah setelah beberapa kali
pemeriksaan.Apabila ada keraguan pada stadiumnya maka stadium yang lebih
dini dianjurkan. Pemeriksaan berikut dianjurkan untuk membantu penegakkan
diagnosis seperti palpasi, inspeksi, kolposkopi, kuretase endoserviks, histeroskopi,
sistoskopi, proktoskopi, intravenous urography, dan pemeriksaan X-ray untuk
paru-paru dan tulang. Kecurigaan infiltrasi pada kandung kemih dan saluran
pencernaan sebaiknya dipastikan dengan biopsi.Konisasi dan amputasi serviks
dapat dilakukan untuk pemeriksaan klinis.
Interpretasi dari limfangografi,
arteriografi, venografi, laparoskopi, ultrasonografi, CT scan dan MRI sampai saat
ini belum dapat digunakan secara baik untuk staging karsinoma atau deteksi
penyebaran karsinoma karena hasilnya yang sangat subyektif.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan sebagai berikut
(Suharto, 2007) :
1. Pemeriksaan pap smear
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendeteksi sel kanker lebih awal pada
pasien yang tidak memberikan keluhan.Sel kanker dapat diketahui pada sekret
yang diambil dari porsi serviks. Pemeriksaan ini harus mulai dilakukan pada
wanita usia 18 tahun atau ketika telah melakukan aktivitas seksual sebelum itu.
Setelah tiga kali hasil pemeriksaan pap smear setiap tiga tahun sekali sampai usia
65 tahun. Pap smear dapat mendeteksi sampai 90% kasus kanker leher rahim
secara akurat dan dengan biaya yang tidak mahal, akibatnya angka kematian
akibat kanker leher rahim pun menurun sampai lebih dari 50%. Setiap wanita
yang telah aktif secara seksual sebaiknya menjalani pap smear secara teratur yaitu
1 kali setiap tahun.
Apabila selama 3 kali berturut-turut menunjukkan hasil
pemeriksaan yang normal, maka pemeriksaan pap smearbisa dilakukan setiap 2
atau 3 tahun sekali.
Hasil pemeriksaan pap smear adalah sebagai berikut
(Prayetni,1999):
a. Normal.
b. Displasia ringan (perubahan dini yang belum bersifat ganas).
c. Displasia berat (perubahan lanjut yang belum bersifat ganas).
d. Karsinoma in situ (kanker terbatas pada lapisan serviks paling luar).
e. Kanker invasif (kanker telah menyebar ke lapisan serviks yang lebih
dalam atau ke organ tubuh lainnya).
Tabel 2.2. Kategorisasi diagnosis deskriptif
Bethesda
Pap smear berdasarkan sistem
2.Pemeriksaan DNA HPV
Pemeriksaan ini dimasukkan pada skrining bersama-sama dengan Pap’s
smear untuk wanita dengan usia di atas 30 tahun. Penelitian dalam skala besar
mendapatkan bahwa Pap’s smear negatif disertai DNA HPV yang negatif
mengindikasikan tidak akan ada CIN 3 sebanyak hampir 100%.
Kombinasi
pemeriksaan ini dianjurkan untuk wanita dengan umur diatas 30 tahunkarena
prevalensi infeksi HPV menurun sejalan dengan waktu. Infeksi HPV pada usia 29
tahun atau lebih dengan ASCUS hanya 31,2% sementara infeksi ini meningkat
sampai 65% pada usia 28 tahun atau lebih muda. Walaupun infeksi ini sangat
sering pada wanita muda yang aktif secara seksual tetapi nantinya akan mereda
seiring dengan waktu. Sehingga, deteksi DNA HPV yang positif yang ditentukan
kemudian lebih dianggap sebagai HPV yang persisten. Apabila hal ini dialami
pada wanita dengan usia yang lebih tua maka akan terjadi peningkatan risiko
kanker serviks.
3. Biopsi
Biopsi dilakukan jika pada pemeriksaan panggul tampak suatu
pertumbuhan atau luka pada serviks, atau jika hasil pemeriksaan pap smear
menunjukkan suatu abnormalitas atau kanker.
Biopsi ini dilakukan untuk
melengkapi hasil pap smear. Teknik yang biasa dilakukan adalah punch biopsy
yang tidak memerlukan anestesi dan teknik cone biopsy yang menggunakan
anestesi.
Biopsi dilakukan untuk mengetahui kelainan yang ada pada
serviks.Jaringan yang diambil dari daerah bawah kanal servikal. Hasil biopsi akan
memperjelas apakah yang terjadi itu kanker invasif atau hanya tumor saja
(Prayetni, 1997).
4. Kolposkopi
Kolposkopi dilakukan untuk melihat daerah yang terkena proses
metaplasia. Pemeriksaan
ini kurang efisien dibandingkan dengan pap smear, karena kolposkopi
memerlukan keterampilan dan kemampuan kolposkopis dalam mengetes daerah
yang abnormal (Prayetni, 1997).
5. Tes Schiller
Pada pemeriksaan ini serviks diolesi dengan larutan yodium. Pada serviks
normal akan membentuk bayangan yang terjadi pada sel epitel serviks karena
adanya glikogen. Sedangkan pada sel epitel serviks yang mengandung kanker
akan menunjukkan warna yang tidak berubah karena tidak ada glikogen (Prayetni,
1997).
6. Radiologi
a) Pelvik limphangiografi, yang dapat menunjukkan adanya gangguan pada
saluran pelvik atau peroartik limfe.
b) Pemeriksaan intravena urografi, yang dilakukan pada kanker serviks tahap
lanjut, yang dapat menunjukkan adanya obstruksi pada ureter terminal.
Pemeriksaan radiologi direkomendasikan untuk mengevaluasi kandung
kemih dan rektum yang meliputi sitoskopi, pielogram intravena (IVP),
enema barium, dan sigmoidoskopi. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
atau scan CT abdomen / pelvis digunakan untuk menilai penyebaran lokal
dari tumor dan / atau terkenanya nodus limpa regional (Gale & charette,
1999).
2.2 MRI
Magnetic Resonance Imaging (MRI) adalah suatu alat kedokteran di bidang
pemeriksaan diagnostik radiologi, yang menghasilkan rekaman gambar potongan
penampang tubuh /organ manusia dengan menggunakan medan magnet
berkekuatan antara 0,064 – 1,5 tesla (1 tesla = 1000 Gauss) dan resonansi getaran
terhadap inti atom hydrogen.
Beberapa faktor kelebihan yang dimilikinya terutama kemampuannya membuat
potongan koronal, sagital, aksial dan oblik tanpa banyak memanipulasi posisi
tubuh pasien sehingga sesuai untuk diagnostik jaringan lunak.
Teknik penggambaran MRI relative kompleks karena gambaran yang dihasilkan
tergantung pada banyak parameter.
Bila pemilihan parameter tersebut tepat,
kualitas gambar MRI dapat memberikan gambaran detail tubuh manusia dengan
perbedaan kontras, sehingga anatomi dan patologi jaringan tubuh dapat dievaluasi
secara teliti.
Untuk menghasilkan gambaran MRI dengan kualitas yang optimal sebagai alat
diagnostic, maka harus memperhitungkan hal-hal yang berkaitan dengan teknik
penggambaran MRI, antara lain :
a. Persiapan pasien serta teknik pemeriksaan pasien yang baik
b. Kontras yang sesuai dengan tujuan pemeriksaannya
c. Artefak pada gambar , dan cara mengatasinya
d. Tindakan penyelamatan terhadap keadaan darurat
Selanjutnya MRI bila ditinjau dari tipenya terdiri dari :
a. MRI yang memiliki kerangka terbuka (open gantry) dengan ruang yang
luas
b. MRI yang memiliki kerangka (gantry) biasa yang berlorong sempit.
Bila ditinjau dari kekuatan magnetnya terdiri dari :
a. MRI Tesla tinggi ( High Field Tesla) memiliki kekuatan di atass 1 – 1,5 T
b. MRI Tesla sedang ( Medium Field Tesla ) memiliki kekuatan di atas 1,5
– 0,5 T
c. MRI Tesla rendah ( Low Field Tesla ) memiliki kekuatan dibawah 0,5 T
Sebaiknya suatu rumah sakit memilih MRI yang memiliki tesla tinggi karena alat
tersebut dapat digunakan untuk teknik Fast Scan yaitu suatu teknik yang
memungkinkan 1 gambar irisan penampang dibuat dalam hitungan detik, sehingga
kita dapat membuat banyak irisan penampang yang bervariasi dalam waktu yang
singkat. Drngan banyaknya variasi gambar membuat suatu lesi menjadi lebih
spsifik.
2.2.1
Sejarah MRI
Pada tahun 1946, Felix Bloch dan Purcell mengemukakan teori,bahwa inti
atom bersifat sebagi magnet kecil, dan inti atom membuat spinning dan
prscessing. Dari hasil penemuat kedua orang diatas kemudian lahirlah alat Nuclear
Magnetic Resonance (NMR) Spectrometer yang penggunaannya terbatas pada
kimia saja.
Setelah lebih dari sepuluh tahun Raymond Damandian bekerja dengan alat NMR
Spectrometer, maka pada tahun 1971 ia menemukan alat tersebut untuk
pemeriksaan pasien. Pada tahun 1979, The University of Nottingham Group
memproduksi gambaran potongan coronal dna sagittal (disamping potongan
aksial) dengan NMR. Selanjutnya karena kekaburan istilah yang digunakan untuk
alat NMR dan dibagian apa sebaiknya NMR diletakan, maka disarankan oleh
American Collage of Radiologi (1984), NMR dirubah menjadi Magnetic
Resonance Imaging (MRI) dan diletakan di bagian radiologi.
2.2.2
Prinsip Dasar MRI
Struktur atom hidrogern dalam tubuh manusia saat diluar medan magnet
mempunyai arah yang acak dan tidak membentuk suatu keseimbangan. Kemudian
saat diletakan dalam alat MRI (gantry), maka atom H akan sejajar derngan arah
medan magnet. Demikian juga arah spinning dan precessing akan sejajar dengan
arah medan magnet. Saat diberikan frekuensi radio maka atom H akan
mengabsorbsi enenrgi dari frekuensi radio tersebut. Akibatnya dengan
bertambahnya energy atom H akan mengalami pembelokan sedangkan besarnya
arah dipengaruhi oleh besar dan lamanya energy radio frekuensi yang diberikan.
Sewaktu radio frekuensi dihentikan maka atom H akan sejajar kembali dengan
arah medan magnet. Pada saat kembali inilah atom H akan memancarkan energy
yang dimilikinya. Kemudian energy yang berupa sinyal tersebut dideteksidengan
detector yang khusus dna diperkuat. Selanjutnya computer akan mengolah dan
merekonstruksi citraa berdasarkan sinyal yang diperoleh dari berbagai irisan.
2.2.3
Instrumen MRI
Secara garis besar instrument MRI terdiri dari :
a. System magnet yang berfungsi membentuk medan magnet
b. System pencitraan yang berfungsi membentuk citra yang terdiri dari tiga
buah kumparan koil, yaitu :
a. Gradient koil X untuk membentuk citra potongan sagital
b. Gradient koli Y untuk membentuk citra potongan koronal
c. Gradient koil Z untuk membentuk citra potongan aksial.
Bila gradient koil X, Y, Z bekerja secara bersamaan maka akan terbentuk
potongan oblik.
c. System frekuensi radio berfungsi membangkitkan dan memberikan radio
frekuensi serta mendeteksi sinyal
d. System computer berfunsi untuk membangkitkan sekuens pulsa,
mengontrol semua komponen alat MRI dan menyimpan memori berupa
citra
e. System pencetakan citra , berfungsi untuk mencetak gambar pada film
rongent atau menyimpan citra.
2.2.4
Aplikasi Klinik Pemeriksaan MRI
Pemeriksaan MRI bertujuan mengetahui karakteristik morfologik (lokasi,
ukuran, bentuk, perluasan dan lain-lain dari keadaan patologis.Tujuan tersebut
dapat diperoleh dengan menilai salah satu atau kombinasi gambar penampang
tubuh aksial, sagital, koronal atau oblik tergantung dari letak organ dan
kemungkinan patologinya. Adapun jenis pemeriksaan MRI sesuai dengan organ
yang akan dilihatnya :
1. Pemeriksaan kepala untuk melihat kelainan pada : kelenjar pituitary,
lobang telinga dalam, rongga mata, sinus
2. Pemeriksaan Otak untuk mendeteksi : stroke / infark, gambaran fungsi
otak, perdarahan, infeksi, tumor kelainan bawaan, kelainan pembuluh
darah seperti anaeurisma, angioma, proses degenerasi, atrofi
3. Pemeriksaan tulang belakanguntuk melihat proses degenerasi, tumor,
infeksi, trauma,kelainan bawaan
4. Pemeriksaan Muskuloskeletal untuk organ : lutut, bahu, siku, pergelangan
tangan, kaki, untuk mendeteksi robekan tulang rawan, tendon, ligament,
tumor , infeksi, trauma
5. Pemeriksaan abdomen untuk melihat hati, ginjal,kantong dan saluran
empedu, pancreas limpa, organ ginekologis, prostat, buli-buli
6. Pemeriksaan thorax untuk melihat : paru-paru, jantung.
2.2.5
Penalaksanaan Pasien dan Teknik Pemeriksaan
Pada pemeriksaan MRI perlu diperhatikan bahwa alat-alat seperti tabung
oksigen, alat resusitasi, kursi roda, dan lain-lain yang bersifat feromagnetik tidak
boleh dibawa ke ruang MRI.
Untuk keselamatan pasien diharuskan memakai baju pemeriksaan dan
menanggalkan benda benda feromagnetik, seperti jam tangan, kunci, perhiasan
jepit rambut, gigi palsu dan lainnya.
Screening dan pemberian informasi kepada pasien dilakukan dengan cara
mewawancarai
pasien,
untuk
mengetahui
apakah
ada
sesuatu
yang
membahayakan pasien bila dilakukan pemeriksaan MRI, misalnya pasien
menggunakan alat pacu jantung, logam dalam tubuh pasien seperti IUD, sendi
palsu, neurostimulator, dan klep anurisma serebral dan lain-lain.
Transfer pasien menuju ruangan MRI, khususnya pasien yang tidak dapat berjalan
(non ambulantory) lebih kompleks dibandingkan pemeriksaan imaging yang
lainnya. Hal ini karena medan magnet pesawat MRI selalu dalam keadaan on
setiap saat dapat terjadi resiko kecelakaan, dimana benda-benda feromagnetik
dapat tertarik dan kemungkinan mengenai pasien atau personil lainnya. Salah satu
upaya untuk mengatasi hal tersebut, meja pemeriksaan MRI dibuat mobile dengan
tujuan pasien dipindahkan ke meja MRI di luar ruang pemeriksaan dan dapat
segera dibawa keluar ruangan MRI bila terjadi hal-hal yang emergensi.Selain itu
meja cadangan pemeriksaan perlu disediakan agar dapat mempercepat penangan
pasien berikutnya sebelum pemeriksaan pasien sebelumnya selesai. Upaya untuk
kenyamanan pasien diberikan antara lain dengan memberikan earplugs bagi
pasien pasien untuk mengurangi kebisingan, penggunaan penyangga lutut /
tungkai, pemberian selimut bagi pasien, tutup kepala.
Untuk persiapan pelaksanaan pemeriksaan perlu dilakukan beberapa hal berikut.
Persiapan konsul yaitu berupa identitas pasien seperti nama, usia dan lain lain,
mengatur posisi tidur pasien sesuai dengan obyek yang akan diperiksa. Memilih
jenis koil yang akan digunakan untuk pemeriksaan, misalnya untuk pemeriksaan
kepala digunakan head coil, untuk pemeriksaan tangan, kaki dan tulang belakang
digunakan surface coil. Memilih parameter yang tepat, misalnyauntuk citra
anatomi dipiulih parameter yang repetition time dan echo time pendek sehingga
pencitraan jaringan dengan konsentrasi hydrogen tinggi akan berwarna hitam.
Untuk citra pathologis dipilih parameter yang repetition time dan echo time
panjang, sehingga misalnya untuk gambaran cairan serebro spinalis dengan
konsentrasihidrogen tinggi akan tampak berwarna putih. Untuk kontras citra
antara antara dipiulih parameter repetition time panjang dan echo pendek sehingga
gambaran jaringan den konsentrasi hydrogen tinggi akan tampak berwarna abuabu.
Untuk mendapat kan hasil gambar yang optimal perlu penentuan center magnet
(land marking patiernt) sehingga coil dan bagian tubuh yang diamati harus sedekat
mungkin ke center magnet, misalnya pemeriksaan MRI kepala,pusat magnet pada
hidung.
Untuk menentukan bagian tubuh dibuat Scan Scout (panduan pengamatan),
dengan parameter, ketebalan irisan dan jarak antar irisan serta format gambaran
tertentu.Ini merupakan gambaran tiga dimensi dari sejumalah sinar yang telah
diserap. Setelah tergambar scan scout pada TV monitor, maka dibuat pengamatanpengamatan berikut sesuai dengan kebutuhan. Pemeriksaan MRI yang
menggunakan kontras media hanya pada kasus-kasus tertentu saja.Salah satu
kontras media untuk pemeriksaan MRI adalah Gadolinium DTPA yang disuntikan
intra vena.
2.2.6
Peran MRI dalam diagnosis Kanker Serviks
Magnetic resonance imaging (MRI) dapat mengevaluasi sejauh mana penyebaran
dari kanker serviks dengan adanya resolusi spasial dan kontras tinggi untuk
jaringan panggul dan organ panggul.
Sistem penentuan stadium FIGO tidak mempertimbangkan faktor prognostik yang
relevan seperti volume tumor, vaskularisasi, endofit atau pertumbuhan exophytic,
invasi stroma dan keterlibatan kelenjar getah bening (3,4). Mengingat kelemahan
ini, Komite FIGO pada Gynecologic Oncology mulai merekomendasikan bahwa
pasti penentuan stadium didasarkan pada dokter bedah dan temuan intraoperatif
patologis (Gambar 1) (5)
Dalam kasus di mana karsinoma serviks lanjut secara lokal (di atas IIb), sebagian
besar pusat-pusat khusus telah memilih untuk radioterapi eksklusif atau
radioterapi dalam hubungannya dengan kemoterapi.Oleh karena itu, temuan klinis
yang tidak dapat dikonfirmasi intraoperatively harus didasarkan terutama pada
studi yang sangat akurat.
Beberapa keuntungan yang didapat dari MRI adalah waktu akuisisi yang pendek
dengan gambar multi planar, kenyamanan bagi pasien, dengan tidak adanya
radiasi pengion,
reproduksibilitas tinggi dalam evaluasi musculotendinous
struktur di panggul yang sangat relevan dalam evaluasi parametrium (8).
Selain mengidentifikasi tumor primer dan luasnya, Gambar T2-tertimbang juga
memberikan gambaran yang sangat baik dari anatomi serviks dan uterus normal..
Stroma serviks yang normal menghasilkan sinyal dengan kepadatan rendah, dan
sekitar 95% dari tumor serviks muncul sebagai massa yang sedikit hyperintense
dibandingkan dengan stroma sekitarnya (9) (Gambar 2).
Lesi pra-invasif kanker
serviks tidak dapat diidentifikasi pada gambar T2-
tertimbang, tetapi dapat digambarkan sebagai daerah yang ditandai peresapan
awal dalam fase arteri MRI studi dinamis (10).
Parameter prognosis yang mempengaruhi dalam pilihan terapi yang tepat, dan
yang dapat dievaluasi dengan cara pemeriksaan ginekologi, dapat dievaluasi
dengan MRI dengan rasio efektivitas biaya baik, mengingat bahwa pasien dengan
kanker serviks disampaikan kepada MRI sebagai metode penentuan stadium awal,
membutuhkan lebih sedikit tes atau prosedur dibandingkan dengan yang
disampaikan dengan metode penentuan stadium tradisional (11,12
Merupakan suatu fakta bahwa MRI telah memberikan akurasi yang lebih baik
daripada pemeriksaan klinis dan computed tomography (CT) sebagai metode
penentuan stadium, khususnya dalam evaluasi parametrium. Studi banding dari
tiga metode (MRI, CT dan pemeriksaan klinis) telah menunjukkan akurasi 92%
untuk MRI dibandingkan dengan 78% untuk pemeriksaan klinis, dan 70% untuk
CT (13).
Dengan adanya urutan turbo baru dan bertahap-array kumparan, sensitivitas
didapat untuk invasi parametrium adalah 100% (14). Penulis lain menyoroti nilai
98% negatif prediktif untuk invasi parametrium di T2-tertimbang turbo spin-echo
(TSE) dan tau pendek inversi pemulihan (Sospol) urutan (15,16). Korelasi antara
rahim serviks karsinoma penentuan stadium diusulkan oleh FIGO dan temuan
MRI dijelaskan pada Tabel 1 (17)
Teknik pemeriksaan MRI untuk penentuan stadium rahim tumor serviks harus
mencakup dari bidang yang melewati batas bawah ginjal sampai ke vulva
termasuk
daerah
paraaortik
dan
panggul.Band
saturasi
anterior
harus
dimanfaatkan sebagai rutinitas untuk mengurangi pernapasan dan artefak
peristaltik.Di sisi lain, band saturasi posterior harus dibuang. Penggunaan agen
anti peristaltik empat sampai enam jam sebelum pemeriksaan juga dianjurkan
untuk mengurangi artefak yang dihasilkan dari gerakan peristaltik usus (3,10)
Array kumparan bertahap meningkatkan signal rasio noise, yang memungkinkan
akuisisi gambar yang lebih rinci dibandingkan dengan kumparan tubuh
sebelumnya digunakan, dan, akibatnya meningkatkan resolusi pencitraan.Namun,
koil tubuh mungkin berguna untuk pasien obesitas dengan perut yang sangat
menonjol, atau untuk evaluasi retroperitoneal (18).Pemanfaatan kumparan
endorectal dan endovaginal telah digambarkan sebagai sarana untuk menghasilkan
gambar-sinyal tinggi, tapi, meskipun tingkat tinggi definisi, penggunaannya
dibatasi karena kurangnya konsensus tentang keunggulan mereka atas kumparan
array bertahap (19).
Penentuan stadium tumor serviks uterus membutuhkan tiga pesawat di TSE urutan
T2-tertimbang dalam resolusi tinggi, yakni 512 matriks, kecil, bagian selalu <5
mm (sebaiknya 3-4 mm), dengan gap bidang-of-view (FOV) dari nol, semuanya
diperoleh pada bidang aksial.Selain itu, TSE urutan T1-tertimbang pada bidang
aksial sebenarnya dari pelvis dengan besar FOV sangat penting untuk akuisisi
pandangan panggul dunia (17).
Gambar sagital berguna untuk menunjukkan hubungan antara tumor dan leher
rahim, badan rahim, vagina dan organ yang berdekatan seperti kandung kemih dan
rektum. Di sisi lain, gambar aksial relevan untuk mendeteksi invasi parametrium
dan dinding panggul, ureter dan keterlibatan kelenjar getah bening. Pesawat
koronal, dalam hubungannya dengan sagital dan aksial, berguna dalam evaluasi
parametrium, dan terutama diperlukan untuk pengukuran volume tumor (Gambar
3)
T2 TSE adalah urutan pilihan dalam evaluasi keterlibatan kelenjar getah bening,
karena dalam urutan ini, otot dan pembuluh muncul hyperintense, berbeda dari
kelenjar getah bening. Penekanan lemak meningkatkan bahkan lebih identifikasi
struktur atau lesi dikelilingi oleh jaringan adiposa seperti parametrium dan
kelenjar getah bening (15,20) (Gambar 4).
Seringkali, penggunaan kontras tidak diperlukan dalam penentuan stadium,
karena, dalam banyak kasus, urutan kontras pra memberikan informasi yang
diperlukan.Selain itu, urutan dinamis sering meremehkan volume tumor dan
kedalaman invasi stroma, dan tidak boleh digunakan untuk tujuan ini (21).Namun,
penggunaan agen kontras mungkin berguna untuk memfasilitasi identifikasi
saluran fistulous pada penyakit lanjut atau dalam terapi pasca tindak lanjut (10)
Pola Pertumbuhan Tumor
Tumor muncul di kanal serviks dan meluas perifer menuju stroma serviks,
semakin menggantikannya.Sebuah invasi ketebalan penuh stroma dapat terjadi,
dan, oleh persentuhan, invasi parametrium (IIb). Obstruksi saluran leher rahim
adalah biasa, dan sering menyebabkan rongga endometrium akan buncit dengan
darah, cairan serosa atau bahan purulen (22) (Gambar 5).
Tumor meluas ke dalam rongga rahim yang berhubungan dengan prognosis
terburuk dan prevalensi yang lebih tinggi dari metastasis jauh (2).Secara klinis,
tumor dengan pertumbuhan endofit sulit untuk diukur, karena komponen terbesar
tidak dapat langsung divisualisasikan dan dievaluasi dalam pemeriksaan
ginekologis.Evaluasi klinis tumor eksofitik lebih mudah, tetapi MRI memfasilitasi
identifikasi invasi vagina mungkin.
Evaluasi parametrium dan dinding panggul
Parametrium adalah jaringan ikat antara lapisan ligamentum yang luas. Medial itu
berdekatan dengan rahim, leher rahim dan proksimal Vagina; memperluas lateral
ke dinding panggul. Inferior, hampir ligamen kardinal.Hal ini terutama terdiri dari
lemak melalui pembuluh yang berjalan rahim, saraf dan pembuluh limfatik (11).
Invasi parametrium (atas IIb) merupakan faktor prognostik yang signifikan
mempengaruhi dalam diagnosis dan pilihan terapi. Pada urutan T2-tertimbang,
antarmuka antara stroma serviks normal dan parametrium muncul seperti cincin
hypointense atau halo di sekitar leher rahim. Sebuah hypo intens halo diawetkan
merupakan nilai prediktif negatif yang tinggi untuk invasi parametrium (15,17).
Indikator invasi parametrium adalah gangguan segmental atau tidak lengkap halo
ini pada antarmuka antara stroma serviks dan lemak parametrium, atau belum,
tonjolan yang jelas tumor ke parametrium (13,23).
Beberapa penulis berkorelasi penggantian lengkap dari stroma serviks dan
perluasan tumor ke dalam tubuh rahim dengan invasi parametrium. Dalam kasus
ini, 94% dari parametrium yang diserang, dengan hubungan langsung antara
ukuran
tumor
dan
keterlibatan
parametrium
(15,22)Kehilangan
lemak
parametrium dapat menjadi indikator invasi, tapi ini adalah tanda non-spesifik,
karena peradangan peritumoral juga dapat mengakibatkan hilangnya lemak invasi
simulasi. Kontras disempurnakan urutan T1-tertimbang telah menunjukkan
akurasi yang lebih tinggi daripada T2-tertimbang dalam evaluasi parametrium
(10) (Gambar 6).Dalam kasus di mana tumor meluas ke parametrium itu dapat
mencapai ureter, menyebabkan hidronefrosis (IIIb). Hidronefrosis berhubungan
dengan massa pada servik uterus adalah tanda-tanda spesifik dari invasi
parametrium (12).
Parametrium invasi sampai ke dinding panggul (IIIb)
didiagnosis ketika tumor tidak dapat dipisahkan dari dinding panggul pada
pemeriksaan klinis.
Pada MRI, diagnosis ini dibuat ketika jarak antara tumor dan dinding pelvis
adalah <3 mm, atau ketika urutan T2-tertimbang menunjukkan hilangnya sebagian
atau lengkap dari sebuah hyposignal normal dinding otot panggul (otot piriformis,
otot obturator internal levator ani otot atau otot coccygeal) (Gambar 7). Dalam
kasus ini, pembuluh iliaka menjadi dikompresi dan menyempit oleh tumor, dan
destruksi tulang dapat terjadi dengan ekstensi langsung dari tumor difus disusupi
(25)
Invasi pada Vagina
MRI sangat sensitif dalam mendeteksi invasi vagina , dengan akurasi 93 % ( 11 ) .
Tanda keterlibatan vagina lebih baik ditandai pada resolusi tinggi urutan T2 weighted, yang menunjukkan gangguan segmental dari sinyal hypointense normal
dari dinding vagina , atau belum penebalan vagina hyperintense ( tumor ) , atau
massa sendiri dalam persentuhan dengan vagina dinding ( Gambar 8 ) . Invasi
vagina sesuai dengan tahap IIa , ketika invasi ini meluas sampai ke sepertiga
vagina yang lebih rendah , sesuai dengan tahap IIIa ( 25 ) . Selain itu , penggunaan
gel ultrasonografi intravaginal selama akuisisi MRI dianjurkan untuk gembung
dan mengisi rongga dengan bahan yang sangat hyperintense pada T2 urutan
tertimbang dalam rangka meningkatkan kontras tumor ( sedikit hyperintense pada
urutan T2 - weighted) dan kontras dinding vagina ( ( hypointense pada T2 urutan
tertimbang ) . prosedur ini meningkatkan sensitivitas dalam evaluasi invasi vagina
. Sekitar 20 ml gel diterapkan pada saat pemeriksaan yang cukup ( 10 ) .
Invasi pada kelenjar getah bening
Beberapa penelitian telah menunjukkan pentingnya keterlibatan kelenjar getah
bening sebagai faktor yang memburuk dalam prognosis kelangsungan hidup
wanita yang terkena tumor serviks uterus (3,26). Ada tiga rute drainase dari
kelenjar getah bening leher di mana berpropagasi tumor (Gambar 9): rute lateral,
sepanjang pembuluh iliaka eksternal, rute hipogastrik, sepanjang pembuluh iliac
internal, dan rute presacral, sepanjang ligamen uterosakral. Semua dari tiga rute
mengalir ke kelenjar getah bening iliaka umum, di mana tumor dapat mencapai
kelenjar getah bening paraaortic. Umumnya, kelenjar getah bening paraserviks
dan parametrium adalah yang pertama yang akan terkena, diikuti oleh node
obturator getah bening dan, selanjutnya, kelenjar getah bening iliaka eksternal dan
internal (27).
T2 - weightedadalah urutan pilihan untuk evaluasi kelenjar getah bening panggul ,
karena dalam urutan pembuluh dan otot menjadi hypointense , memfasilitasi
diferensiasi dari kelenjar getah bening yang sedikit hyperintense pada T2 weightedurutan ( Gambar 10 ) . T2 TSE lemak ditekan urutan memungkinkan
penindasan jaringan adiposa sekitar pembuluh limfatik , meningkatkan akurasi
dalam mendeteksi pangguladenomegalies ( 12 ) ( Gambar 11 ) . Sampai saat ini,
kecurigaan metastasis kelenjar getah bening dengan menggunakan MRI terbatas
pada peningkatan ukuran kelenjar getah bening .Kelenjar getah bening > 10 mm
diameter aksial dianggap sebagai abnormal. Juga , beberapa batasan yang lebih
tinggi disarankan untuk situs tertentu ditentukan , sebagai berikut : untuk kelenjar
getah bening dalam rantai iliaka interna , 7 mm , karena kelenjar getah bening
iliaka umum , 9 mm , dan untuk node iliaka eksternal bening , 10 mm .
Positron emission tomography dengan glukosa fluorodeoxy - D ( PET - FDG )
tampaknya menawarkan spesifisitas lebih tinggi dibandingkan MRI untuk kelenjar
getah bening panggul pembesaran ( 3 ) . Ketika kelenjar getah bening nekrosis
sentral diidentifikasi , positifnilai prediktif untuk keganasan adalah 100 %. Telah
sudah menunjukkan bahwa kelenjar getah bening dengan nekrosis atau intensitas
sinyal yang mirip dengan tumor yang disajikan prognosis terburuk . Diagnosis
kelenjar getah bening nekrosis dapat meningkatkan dengan penggunaan kontras
endovenous ( 25,28 ).
Baru-baru ini , perbaikan telah dibuktikan dalam sensitivitas MRI untuk
mendeteksi metastasis kelenjar getah bening di rahim tumor serviks ,
memanfaatkan jenis baru kelenjar getah bening spesifik agen kontras disebut
ferumoxtran - 10 , dengan nanopartikel oksida besi ( USPIO ) . Namun
pemanfaatan agen kontras ini bukan konsensus belum ( 29 ) .
Mengingat bahwa sistem staging FIGO tidak mengambil keterlibatan kelenjar
getah bening menjadi pertimbangan, deteksi pembesaran kelenjar getah bening
panggul pada MRI sesuai dengan tahap IIIb , serta diagnosis pembesaran kelenjar
getah bening paraaortik sesuai dengan tahap IVb ( 12 )
Invasi pada kandung kemih dan rektum
Invasi kandung kemih atau rektum ( IVa ) mungkin sulit untuk dideteksi hanya
dengan pemeriksaan fisik . MRI telah terbukti menjadi metode yang dapat
diandalkan untuk deteksi invasi kandung kemih dengan sensitivitas 83 % ,
spesifisitas mendekati 100 % , dan akurasi 99 % . Ketika hadiah kandung kemih
diserang oleh tumor , dinding , yang biasanya adalah hypointense , menunjukkan
fokal atau difus daerah dengan peningkatan intensitas sinyal pada urutan T2 -
weighted, atau hanya berdiam massa ke dalam lumen diamatI . Untuk
mendefinisikan invasi kandung kemih , penting untuk mengamati bahwa
perubahan sinyal hadir baik untuk otot kandung kemih dan mukosa , jika tumor
mungkin hanya berdekatan dengan kandung kemih ( 4 ) . Tanda-tanda indikasi
lain dari invasi adalah hyperintensity pada permukaan internal dinding posterior ,
nodularity atau penyimpangan dalam dinding kandung kemih ( Gambar 12 ) .
Di sisi lain , persimpangan vesiko - ureter buruk dievaluasi karena visualisasi sulit
dari ureter non - dilatasi pada MRI . Invasi langsung dari ureter tidak sering ,
namun, dalam pengaturan invasi ureter , perpanjangan tumor diamati sepanjang
ligamen uterosakral . Temuan , biasanya , adalah : penebalan fokal segmental atau
gangguan dari sinyal hypointense di dinding rektum anterior ( 10 )
2.2.7
Kelebihan MRI dibandingkan CT Scan
Beberapa kelebihan MRI dibandingkan CT Scan yaitu :
1. MRI lebih unggul mendeteksi beberapa kelainan pada jaringan lunak
seperti otak, sumsum tulang serta musculoskeletal
2. Mampu memberikan gambaran detail anatomi dengan lebih jelas
3. Mampu melakukan pemeriksaan fungsional seperti pemeriksaan difusi,
perfusi dan spektoskopi yang tidak dapat dilakukan oleh CT Scan.
4. Mampu embuat gambaran potongan melintang, tegak, dan miring tanpa
merubah merubah posisi pasien.
5. Tidak menggunakan radiasi pengion
BAB III
Ringkasan
Meskipun MRI belum dimanfaatkan oleh sebagian besar layanan onkologi dan
sampai saat ini belum secara resmi disetujui oleh FIGO, MRI tetap merupakan
metode pencitraan terbaik dalam hal akurasi untuk penilaian tumor, dan
memainkan peran penting dalam perencanaan terapi dan tindakan selanjutnya ( 31
).
MRI terbukti lebih baik dari pemeriksaan klinis, saat digunakan sebagai metode
penentuan stadium awal. MRI juga mengurangi jumlah prosedur invasif dan
tindakan radiologi seperti urografi , sitoskopi dan rectosigmoidoscopy , dengan
biaya yang lebih rendah untuk pengelolaan penyakit . Selain itu, penilaian yang
tepat dari stadium tumor dan volume tumor memungkinkan perencanaan yang
optimal untuk radioterapi panggul eksternal dan brachytherapy.
Sebuah penelitian terbaru telah menunjukkan bahwa perencanaan radioterapi MRI
dibantu dapat mengurangi kemungkinan kesalahan geografis dibandingkan
dengan perencanaan radioterapi konvensional ( 32 ) . Adalah penting bahwa ahli
radiologi menafsirkan MRI panggul untuk rahim serviks tumor , yang akrab
dengan temuan dan , terutama , memberikan informasi mengenai volume tumor ,
invasi parametrium , vagina dan organ yang berdekatan , selain menunjukkan
jenis pertumbuhan tumor dan keterlibatan kelenjar getah bening .
DAFTAR PUSTAKA
1. Janis, C., Mendelson, D., Moore, S., Gendel, E., Dottino, P., Brodman, M.
1989. Staging of Cervical Carcinoma: Accuracy of Magnetic Resonance
Imaging anf Computed Tomography. Clinical Imaging Journal: 13: 114116.
2. Rigon, G., Vallone, C., Starita, A., Flavio, M., Ialongo, P., Putignani, L.,
Signore, F. 2011. Diagnostic Accurancy of MRI in Primary Cervical
Cancer. Open Journal of Radiology : 2: 14-21.
3. Moyle, P., Hampson, F., Addley, H., Freeman, S. 2012. Imaging of the
Female Pelvis. Obstetric Gynecology and Reproductive Medicine 22:10.
4. Sohaib, SA., Verma, H., Attygalle, A. D., Thomas, E.J. 2010. Imaging of
Uterine Malignancies. Semin Ultrasound CT MRI 31:377-387.
5. Loubeyre, P., Navarria, I., Undurraga, M., Bodmer, A., Ratib, O., Becker,
C., Petignat, P. 2012. Is imaging relevant for treatment choice in early
stage cervical uterine cancer? Surgical Oncology 21 e1-e6.
6. Schnall , M. D. 1994. Magnetic Resonance Evaluation of Uterine
Malignancies. Seminars in Ultrasound, CT, andMRI, Vo115, No 1: pp
27-37.
7. Maldjian, C., Schnall M.D. 1996. Magnetic Resonance Imaging of the
Uterine Body, Cervix, and Adnexa . Seminars in Roentgenology, Vol
XXXJ, No 4 : pp 257-266.
8. Wolfson , A.H. 2006. Magnetic Resonance Imaging and PositronEmission Tomography Imaging in the 21st Century as Tools for the
Evaluation and Management of Patients With Invasive Cervical
Carcinoma. Seminars in Radiation Oncology 6:186-191.
9. Camisão, C. C., Brenna, S.M.F.,. Lombardelli, K. V.P., Djahjah, M. C. R.,
Zeferino, L. C. 2007. Magnetic Resonance Imaging in the Staging of
Cervical Cancer. Radiol Bras;40(3):207–215.
10. Lebioda , A.,. Makarewicz, R., Żyromska, A., Szymański, M., Sokolska,
E. 2009. Measurement of tumour volume by MRI to evaluate risk of
pelvic nodal metastases in early cervical carcinoma patients. Rep Pract
Oncol Radiother 14/4/: 146–150.
11. Javitt, M.C F., Stein, H.L., Lovecchio, J.L. 1987. Mri In Staging Of
Endometrial And Cervical Carcinoma. Magnetic Resonance Imaging,
Vol. 5, pp 83-92.
12. . Liyanage, S.H., Roberts, C. A., Rockal, A.G. 2010. MRI And PET Scans
For Primary Staging And Detection Of
Cervical Cancer Recurrence.
Women's Health 6(2), 251–269
13. Bhattacharjya, T., Moore, N.R. 2005. MRI in Gynaecology. Reviews in
Gynaecological Practice 5 172–181.
14. Paramasivam, S., Proietto , A., Puvaneswary, M. 2006. Pelvic anatomy
and MRI. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology
Vol. 20, No. 1, pp. 3–22, 2006.
15. Mayr, N. A., Yuh W. T. C., Magnotta, V. A. , Ehrhardt, J. C., Wheeler,
J. A., Sorosky, J.I., Davis, C.S., Wen, B.C., .Douglas, M.D D., Martin.,
Pelsang, R E., Buller, R. E., Oberley, L. W. , Mellenberg, D. E., Hussey,
D. H. 1996. Tumor Perfusion Studies Using Fast Magnetic Resonance
Imaging
Technique
In
Advanced
Cervical
Cancer: A
New
Noninvasive Predictive Assay. Int. .I. Radiation Oncology Biol. Phys.,
Vol. 36, No. 3, pp. 623-633.
16. Sheua, M.H, Chang, C. Y., Wang, J.H., Yen, M.S. 2011. MR Staging Of
Clinical Stage I And Iia Cervical Carcinoma: A Reappraisal Of Efficacy
And Pitfalls. European Journal of Radiology 38: 225– 231.
17. Balleyguier,
C., Fournet, C., Hassen, E., Zareski, W.B., Morice,
P.,.Meder, C.H., Uzan, C., Gouy, S., Duvillard, P., Lhommé, C., 2013.
Management Of Cervical Cancer Detected During Pregnancy: Role Of
Magnetic Resonance Imaging. Clinical Imaging 37: 70–76.
18. Hesselink,
J.R.
Basic
Principles
Of
arp.ucsd.edu/neurow eb/Tex t/br-100.htm
MR
Imaging.
http://spinw