Berita Acara Peninjauan Lokasi
advertisement
PEMERINTAH KOTA TARAKAN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha Mulawarman II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 ) TANDA TERIMA BERKAS (IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI) Telah diterima berkas permohonan dari : Nama : ……………………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………………. No. Telp / Hp : ……………………………………………………………………. Persyaratan Terdiri : BARU PERPANJANGAN SEMUA BERKAS 3 RANGKAP 1. 2. 3. 4. Mengisi Formulir Permohonan Izin Usaha Konstruksi Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Direktur Yang Berlaku Fotocopy KTP Tenaga Teknis Yang Masih Berlaku Fotocopy Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi/Konsultasi Yang Masih Berlaku dan Telah Diregristasi Oleh Lembaga Berwenang 5. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan 6. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha ( SITU ) 7. Fotocopy Izin Pemasangan Reklame dan Fotocopy Bukti Pembayaran Pajak Reklame Yang Masih Berlaku 8. Fotocopy Kartu Tanda Anggota Asosiasi Jasa Pelaksana Konstruksi / Konsultasi Yang Masih Berlaku 9. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) 10. Fotocopy Ijazah Tenaga Teknis 11. Pas Foto Direktur Berwarna Latar Biru Uk. 4 x 6 (3 Lembar) 12. Pas Foto Tenaga Teknis Berwarna Latar Biru Uk. 2 x 3 (3 Lembar) 13. Data Perusahaan Yang Meliputi : a. Penanggung Jawab Teknis ( PJT ) b. Daftar Pengurus Perusahaan dan Bagan Struktur Organisasi Perusahaan c. Daftar Tenaga Teknis Tugas Penuh Perusahaan d. Surat Pernyataan Tenaga Teknis Tugas Penuh Perusahaan e. Daftar Pengalaman Kerja Tenaga Teknis Tugas Penuh Perusahaan f. Daftar Tenaga Non Teknis Tugas Penuh Perusahaan g. Daftar Pengalaman Perusahaan h. Neraca Keuangan Perusahaan ( Harus Bermaterai Rp. 6000,-) i. Daftar Peralatan Perusahaan dan Surat Keterangan Kepemilikan / Sewa Peralatan j. Sket Lokasi Perusahaan 14. SIUJK Asli (untuk Perpanjangan) (Ada / Belum) (Ada / Belum) (Ada / Belum) (Ada / Belum) (Ada / Belum) (Ada / Belum) (Ada / Belum) (Ada / Belum) (Ada / Belum) (Ada / Belum) (Ada / Belum) (Ada / Belum) (Ada / Belum) (Ada / Belum) (Ada / Belum) (Ada / Belum) (Ada / Belum) (Ada / Belum) (Ada / Belum) (Ada / Belum) (Ada / Belum) (Ada / Belum) (Ada / Belum) Terima Berkas (Hari & Tanggal) : ……………………………………………………………………. Cek Lapangan (Hari & Tanggal) : ……………………………………………………………………. Selesai Proses (Hari & Tanggal) : ……………………………………………………………………. Tarakan, .............................................. PETUGAS (............................................................) NIP. KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda di bawah ini : Nama : ....................................................................................................... Tempat Tanggal Lahir : ....................................................................................................... Pendidikan Terakhir : ....................................................................................................... Nomor Ijasah : ....................................................................................................... NRKA / NRKT : ....................................................................................................... Adalah benar Penanggung Jawab Teknik Sipil dan Arsitektur pada Badan Usaha : Nama : ....................................................................................................... Alamat : ....................................................................................................... Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sangsi dan tututan di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tarakan, ..........................................20...... Mengetahui, Yang Menyatakan Direktur …………………………. Tenaga Teknik Materai Rp. 6000 (…………………………………) (……………………….........) PERHATIAN PEMERINTAH KOTA TARAKAN 1. Penanggung jawab perusahaan tidak dibenarkan merangkap menjadi pengurus perusahaan lain dan harus bertugas penuh (full time). 2. Tenaga Teknis PenuhGedung hanya Graha dibenarkan bekerja pada Telp. satu (0551) perusahaan, satu(0551) Kegiatan JalanTugas Mulawarman Mulawarman II Lt.1-2 32370 Fax 32081 Usaha dan Satu Bidang Pekerjaan Jasa Konstruksi. T A R A K A N ( 77111 ) 3. Data Perusahaan yang disampaikan oleh perusahaan akan dipergunakan sebagai data pendukung penilaian kemampuan perusahaan dalam prakualifikasi dan sebagainya. KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor :.................................... Kepada Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Tarakan diTarakan . SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI Kegiatan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi (Kontraktor) 1. Maksud 1.1 Permohonan Izin Untuk *) 1.2 Bidang Pekerjaan 1. 2. 3. 4. Mendirikan perusahaan baru Memperpanjang izin usaha Mengubah perusahaan Mengajukan permohonan ulang ( ( ( ( ) ) ) ) 1. 2. 3. 4. 5. Pekerjaan Bangunan Gedung/Arsitektur Pekerjaan Bangunan Sipil Pekerjaan Bangunan Mekanikal Pekerjaan Bangunan Elektrikal Pekerjaan Tata Lingkungan ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) 2. Data Administrasi 2.1. Nama Perusahaan : ............................................................................ 2.2. Bentuk Perusahaan : ............................................................................ 2.3. Alamat Perusahaan : ............................................................................ Jalan dan nomor : ............................................................................ Kelurahan/ Desa : ............................................................................ RT/RW : ............................................................................ Kecamatan/ Kota : ........................................................................... Propinsi : ........................................................................... Kode Pos : ........................................................................... *) Untuk nomor 2,3,4 agar melampirkan rekaman SIUJK lama Khusus untuk nomor 4 agar dilampirkan surat persetujuan pengajuan SPI dari Kankawil 2.4. Nomor Telepon Nomor Telex 2.5. Status Perusahaan : ............................................................................ : ............................................................................ : 1. Pusat ( ) 2. Cabang ( ) 2.6. Akte Perusahaan *) 2.6.1 Pendirian Nama Notaris Nomor Tgl/bln/thn 2.6.2 Perubahan : ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................ Nama Notaris : ............................................................................ Nomor : ............................................................................ Tgl/bln/thn : ............................................................................ 2.6.3 Pendaftaran di Pengadilan Negeri Dati II : ............................................................................ Nomor : ............................................................................ Tgl/bln/thn : ............................................................................ 2.6.4 Pengesahan oleh Menteri Kehakiman Nomor : ............................................................................ Tgl/bln/thn : ............................................................................ 2.7. Surat Izin Tempat Usaha : ............................................................................ (SITU) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan*) 2.8. NPWP Perusahaan *) : ............................................................................ 3. Data Personalia 3.1 Daftar Pengurus Perusahaan sesuai Formulir P. 1.1 3.2 Daftar Tenaga Perusahaan : 3.2.1. 3.3 Tenaga Non Teknik Tugas Penuh : Sesuai Formulir P. 1.2.1 3.2.2 Tugas Teknik : Sesuai Formulir P. 1.2.2 Surat Pernyataan Tenaga 3.4 Teknik Tugas Penuh Perusahan : sesuai Formulir P.1.3 Daftar Pengalaman Kerja Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan : sesuai Formulir P.1.3.1 4. Daftar Peralatan / Perlengkapan Kantor 4.1 Luas Ruangan *) Rekaman agar dilampirkan : .................................m2 PEMERINTAH KOTA TARAKAN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha Mulawarman II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 ) 4.2 Peralatan / Perlengkapan Kantor : ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. 4.3 Peralatan : Sesuai dengan Formulir P.1.4 5. Data Keuangan Neraca Perusahaan Tahun Terakhir : sesuai dengan Formulir P. 1.5 6. Data Pengalaman Perusahaan : sesuai dengan Formulir P.1.6 Demikian surat permohonan ini tetap kami isi dan kami lengkapi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan- keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan SIUJK dan atau tuntutan sesuai dengan ketentuan hukum berlaku. Tarakan,......................................20..... Yang memohon (................................................) Cap Perusahaan, Tanda Tangan dan Nama Terang FORMULIR P.1.1 DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN NO JABATAN NAMA ALAMAT WARGA NEGARA 1 2 3 4 5 KELAHIRAN TEMPAT TGL/BLN/THN 6 7 PENDIDIKAN 8 Tarakan,……………………………20.... PT/CV…………………………………… (……………………………………………..) Catatan : 1. Lampirkan Rekaman KTP 2. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini. 3. Ditandatangani oleh Direktur Utama /Direktur/ Kepala Cabang/ Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/ jelas serta dibubuhi cap perusahaan PEMERINTAH KOTA TARAKAN FORMULIR P.1.4 KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha Mulawarman II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 ) DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN NO JENIS / MERK / TYPE KAPASITAS SEKARANG TAHUN PEMBUATAN NOMOR MESIN KONDISI JUMLAH KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Tarakan,……………………………20.... PT/CV…………………………………… (……………………………………………..) Catatan : 1. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini. 2. Ditandatangani oleh Direktur Utama /Direktur/ Kepala Cabang/ Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/ jelas serta dibubuhi cap perusahaan FORMULIR P.1.6 DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN NO 1 PROYEK NAMA 2 LOKASI 3 URAIAN PEKERJAAN INSTANSI/ PROYEK PEKERJAAN 4 5 NOMOR 6 KONTRAK TGL/BLN/THN 7 NILAI 8 BERITA ACARA PENYERAHAN NOMOR TANGGAL 9 10 Tarakan,……………………………20.... PT/CV…………………………………… (……………………………………………..) Catatan : 1. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini. 2. Ditandatangani oleh Direktur Utama /Direktur/ Kepala Cabang/ Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/ jelas serta dibubuhi cap perusahaan PEMERINTAH KOTA TARAKAN FORMULIR P.1.2.1 KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha Mulawarman II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 ) DAFTAR TENAGA NON TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN NO NAMA PENDIDIKAN TERAKHIR NOMOR IJAZAH KEAHLIAN ALAMAT 1 2 3 4 5 6 Tarakan,……………………………20.... PT/CV…………………………………… (……………………………………………..) Catatan : 1. Lampirkan Rekaman KTP 2. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini. 3. Ditandatangani oleh Direktur Utama /Direktur/ Kepala Cabang/ Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/ jelas serta dibubuhi cap perusahaan FORMULIR P.1.2.2 DAFTAR TENAGA TEKNIK PERUSAHAAN NO NAMA ALAMAT NKTT 1 2 3 4 Tarakan,……………………………20.... PT/CV…………………………………… (……………………………………………..) Catatan : 1. Lampirkan Rekaman KTP 2. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini. 3. Ditandatangani oleh Direktur Utama /Direktur/ Kepala Cabang/ Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/ jelas serta dibubuhi cap perusahaan PEMERINTAH KOTA TARAKAN FORMULIR P.1.3.1 KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha Mulawarman II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 ) DAFTAR PENGALAMAN KERJA TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN NO TAHUN 1 2 PROYEK NAMA 3 LOKASI 4 PEMBERI PEKERJAAN JABATAN 5 6 Tarakan,………………………20…... Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan (…………………………....……..) Catatan : 1. Lampirkan Rekaman KTP 2. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini. LAMPIRAN PHOTO No 1 No Jabatan Nama Jabatan Nama Alamat Direktur 2 Catatan : 1. Pas Foto Direktur Berwarna Latar Biru Uk. 4 x 6 (3 Lembar) 2. Pas Foto Tenaga Teknis Berwarna Latar Biru Uk. 2 x 3 (3 Lembar) Alamat Ket/ Status PEMERINTAH KOTA TARAKAN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha Mulawarman II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 ) PT/CV……………………………………………………………… Alamat……………………………………………………………. STRUKTUR PERSONALIA DIREKTUR WAKIL DIREKTUR TENAGA TEKNIS MANAGER TEKNIS KARYAWAN DAN PELAKSANA LAPANGAN ADMINISTRASI DAN KEUANGAN FORMULIR P.1.5 NERACA PER TGL……BULAN……………............TAHUN……………… (Dalam Ribuan Rupiah) AKTIVA I. AKTIVA LANCAR (a) Kas Bank Piutang Persediaan Barang Pekerjaan dalam Proses PASIVA IV. Rp............................ Rp............................ Rp............................ Rp............................ Rp............................ AKTIVA TETAP (b) Peralatan dan Mesin Inventarisasi Gedung- gedung Rp............................ Rp............................ Rp............................ Rp............................ Rp............................ Rp................................. II. HUTANG JANGKA PENDEK Hutang Dagang Hutang Pajak Hutang Lainnya Jumlah (d) Rp............................ Rp............................ Rp............................ V. VI. HUTANG JANGKA PANJANG Jumlah (e) Rp............................ Rp............................ Rp............................ KEKAYAAN BERSIH (a+b+c) (d+e) Rp................................ III. AKTIVA LAINNYA ( c ) Rp............................ Rp................................. Rp................................. *)Piutang jangka pendek (s/d enam bulan) Rp............................. Rp............................... Tarakan,……………………………20.... Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) Rp............................... PT/CV…………………………………… Materai Rp. 6000 Rp............................... (………………………………………..) Catatan : 1. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini. 2. Ditandatangani diatas materai Rp. 6.000,- oleh Direktur Utama /Direktur/ Kepala Cabang/ Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/ jelas serta dibubuhi cap perusahaan PEMERINTAH KOTA TARAKAN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha Mulawarman II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 ) FORMULIR SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI KEGIATAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI (KONTRAKTOR) GAMBAR SKET LOKASI U PEMERINTAH KOTA TARAKAN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha Mulawarman II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 ) Kepada Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Tarakan diTarakan Perihal : Permohonan Pengesahan Nomor Kode Tenaga Teknik Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : ................................................................................ 2. Alamat : ................................................................................ ............................................................................... ............................................................................... 3. Data Pendidikan 3.1. Tingkat Pendidikan : ................................................................................ 3.2. Bidang Keahlian : ................................................................................ 3.3. Tahun Lulus : ................................................................................ 3.4. Tempat Pendidikan (Dati II) : ................................................................................. 4. Tanggal/ Bln/Thn lahir : ................................................................................. 5. Asosiasi/ Profesi Perorangan : ................................................................................. 6. Nomor Kode Tenaga Teknik (NKTT) Demikian Nomor Kode Tenaga Teknik ini saya buat sesuai dengan petunjuk yang berlaku dan mohon untuk dapat disahkan. Tarakan,............................... (..........................................) Catatan 1. Petunjuk pengisian NKTT lihat formulir P.3.2 2. Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan P.2
