Peran Indocyanine Green pada Prognosis Pasien Sirosis Hepatis

Peran Indocyanine Green
pada Prognosis Pasien Sirosis Hepatis
An Evidence-based Case Report
Penulis
Rizka Ismailia Puteri Iskandar
NPM: 1106140893
Divisi Hepatologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM
Jakarta, Juli 2013
1
Latar Belakang
Pemeriksaan fungsi hati secara umum dapat dibagi menjadi dua; yaitu pemeriksaan statis dan
dinamik atau dengan kata lain pemeriksaan fungsi hati kuantitatif. Skor Child Turcotte Pugh
(CTP) dan Model for End-stage Liver Disease (MELD) yang selama ini digunakan, termasuk
dalam pemeriksaan statis. Kedua skor tersebut sering digunakan untuk menilai prognosis suatu
penyakit hati, namun kekurangannya adalah ketidakmampuan dalam mengidentifikasi cadangan
fungsi hati.1 Sedangkan pemeriksaan fungsi hati secara dinamik di Indonesia belum banyak
digunakan. Indocyanine green (ICG) merupakan salah satu pemeriksaan hati dinamik yang
mengukur bersihan dari substansi/zat pelacak dan menyediakan informasi yang lebih daripada
pemeriksaan statis.
ICG adalah pewarna cyanine yang digunakan dalam diagnostik medis. Pewarna ICG dapat
digunakan untuk menentukan curah jantung, fungsi hati, dan aliran darah hati, serta angiografi
pada mata. Pewarna tersebut dapat dieliminasi oleh hati tanpa metabolisme ekstrahepatik dan
ekskresi, dan bersihan darah telah diaplikasikan dalam menentukan risiko operasi sebelum
tindakan hepatektomi,2 ataupun sebagai panduan dalam pemilihan tipe reseksi hati yang akan
dilakukan. dan juga untuk mengevaluasi fungsi hati donor dalam transplantasi.
ICG juga berperan banyak dalam tindakan transplantasi hati. Mulai dari mengukur fungsi hati
yang tepat dan cadangan fungsi hati yang tersisa pada penyakit hati tahap akhir, juga
mengevaluasi fungsi hati selama dan pasca transplantasi pada donor, resipien dan graft.3,4.
Selain berperan dalam mengevaluasi fungsi hati, pemeriksaan bersihan ICG juga
diketahui berguna untuk menilai prognosis pasien sirosis,5 namun belum banyak
publikasi yang mengungkapkan kegunaan ICG tersebut.
2
Resume Kasus
Seorang laki-laki 49 tahun dengan sirosis hepatis dan hepatitis B kronik datang ke rumah sakit
untuk menjalani ligasi varises esophagus yang ke-empat. Pasien pertama kali terdiagnosis sekitar
setahun yang lalu setelah mengalami muntah darah. Kemudian ia menjalani endoskopi dan ligasi
sebanyak tiga kali. Setelah itu, pasien tidak pernah mengalami kejadian muntah darah ataupun
buang air besar berwarna kehitaman atau seperti ter.
Pasien menyangkal riwayat hubungan seksual tanpa proteksi dengan seseorang yang terinfeksi
hepatitis B atau memiliki kontak seksual sesama jenis. Pasien juga menyangkal memiliki
penyakit menular seksual, berbagi jarum selama penggunaan obat narkotika intravena, berbagi
barang pribadi dengan seseorang yang terinfeksi hepatitis B, memiliki pekerjaan yang terpapar
dengan darah manusia, atau menjalani hemodialisis untuk penyakit ginjal tahap akhir.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran limpa dengan hati yang tidak teraba. Tidak ada
stigmata sirosis. Dari pemeriksaan esofagogastroduodenoskopi (EGD) menunjukkan varises
esophagus grade II, gastropati hipertensi portal.
Laboratorium menunjukkan hasil normal darah perifer lengkap, HBsAg and HBeAg reaktif,
normalAlbumin3.66,CHE2365,AFP1,8;peningkatantransaminaseSGOT194/SGPT161;
Normal Bilirubin (total 0.93/direct 0.35/indirect 0,58); normal ureum creatinin dan
elektrolit;pemanjanganPT17.1/32danAPTT59.7/32
Tatalaksana pasien saat ini adalah propranolol 3x10 mg po, spironolakton 1x50 mg po,
omeprazole2x20mgpo,lactulax3x15ml,HpPro3x7,5mgpo.
3
Formulasi Pertanyaan Klinis
Pertama kali, tentukan PICO (Patients/Problem, Intervention, Comparison, Outcome). Dalam
jurnal ini, P: pasien sirosis, I: indocyanine green, C: model for end-stage liver disease (MELD), O:
penilaian prognosis. Dari PICO, dapat diformulasikan pertanyaan menjadi “apakah
indocyanine green dapat memberikan informasi prognosis yg lebih baik dibandingkan model
for end-stage liver disease (MELD) pada pasien sirosis hepatis?“
Pencarian bukti ilmiah
Dalam menjawab pertayaan tersebut, dilakukan pencarian melalui PubMed dengan
menggunakan tiga kata kunci, sebagai berikut “indocyanine green” AND “model for end-stage
liver disease” AND liver cirrhosis pada tanggal 18 Januari 2013. Berdasarkan strategi pencarian
ini , ditemukan 13 artikel. Pada pencarian ini, dilakukan seleksi artikel yang tersedia naskah
lengkap dan didapatkan 12 artikel dengan naskah lengkap. Dari dua belas artikel, hanya dua
artikel yang focus menjawab pertanyaan penelitian sehingga 2 artikel tersebut yang masuk dalam
telaah kritis (critical appraisal). Artikel pertama berjudul “Indocyanine green clearance test
(using spectrophotometry) and its correlation with Model for End Stage Liver Disease (MELD)
score in Indian patients with cirrhosis liver.”6 dan artikel ke-2 berjudul “Evaluation of
Indocyanine green clearance and model for end-stage liver disease for estimation of short term
prognosis in decompensated cirrhosis.”7
4
Gambar 1. Sistematika Pencarian Bukti
Telaah kritis (critical appraisal)
Untuk artikel, kami menggunakan telaah uji prognostik dari JAMA.8 Dalam telaah yang
sederhana ini, sebuah studi prognostik diharapkan memiliki beberapa poin, yaitu pertanyaan
klinis yang jelas, validitas, hasil yang jelas, serta hasil yang dikemukakan dapat membantu
pasien kita. Berikut adalah telaah kritis menurut JAMA pada artikel-artikel yang kami dapatkan.
5
Gupta dkk.
Stauber dkk
DOES THE STUDY ADDRESS A CLEAR QUESTION?
Yes
Is there a clearly focussed question?
Consider
 Patients
 Disease/condition
 Outcome
ARE THE RESULTS VALID?
2.
Was a defined, representative sample of patients
assembled at a common (usually early) point in the
course of their disease?
3.
Was the follow-up of these patients sufficiently long
and complete?
4.
Were objective and unbiased outcome criteria used?
Consider
 Did the individual assessing the outcome
criteria know whether or not the patient had a
potential prognostic factor,i.e. were they
blinded
5.
Was there adjustment for important prognostic factor?
Consider:
 Was there standardization for potentially
important prognostic factors e.g. age?
Can’t
tell
No
Yes
Can’t
tell
No
1.
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V


Were different sub-groups compared?
Was there validation in an independent group
of patients?
WHAT ARE THE RESULTS?
6.
How likely are the outcome event (s) over a specified
period of time?
7.
How precise are the estimates of this likelihood?
Consider:
 Are the results presented with confidence
intervals?
WILL THE RESULTS HELP ME WITH THIS PATIENT?
8.
Were the study patients similar to this patient?
9.
Will the results lead directly to selecting or avoiding a
treatment?
10. Are the results useful for reassuring or counseling my
patient?
Consider:
 Will the evidence make a clinically important
impact on your conclusions about what to
offer or tell this patients?
Tabel 1. Telaah Kritis Uji Prognosis
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
6
Diskusi
EBCR yang diperlihatkan dalam artikel ini adalah laporan dengan format yang telah
distandarisasi menurut standarisasi British Medial Journal ( BMJ).Telaah kritis dlakukan dengan
menggunakan panduan dari JAMA untuk uji prognosis.
Kedua artikel tersebut dapat memaparkan pasien, penyakit dan keluaran dalam bentuk
pertanyaan yang terfokus secara jelas. Untuk menilai validitas hasil, terdapat beberapa poin yang
diperhatikan. Pada poin ke-2, 3 dan 4, kedua artikel dapat menggambarkan secara jelas validitas
hasil berdasarkan sampel pasien yang representatif, pemantaun yang menyeluruh serta keluaran
yang objektif dan tidak bias. Namun, pada poin ke-5, kedua artikel tidak dapat memberikan
informasi mengenai penyesuaian yang penting pada faktor prognostik seperti faktor usia,
perbandingan antar subgrup dan validasi dalam kelompok pasien.
Telaah kritis selanjunya, adalah mengenai hasil atau keluaran, dimana terdapat perbedaan
signifikan diantara kedua artikel. Stauber,dkk dapat memaparkan angka kesintasan dalam suatu
periode tertentu serta memprediksi ketepatannya. Berbeda dengan
Gupta, dkk yang tidak
memaparkan hal-hal tersebut. Terakhir, adalah telaah kritis mengenai aplikabilitas artikel. Pada
poin ke-8, karakteristik subjek di kedua artikel
dapat dikatakan serupa dengan pasien.
Sedangkan pada poin ke-9 dan ke-10 memiliki perbedaan yang nyata, dimana hasil dari
Stauber,dkk dapat mengarahkan penulis dalam memilih sistem penilaian yang tepat dan
memberikan hasil yang berguna untuk konseling ke pasien, sedangkan Gupta dkk, tidak dapat
memenuhi kedua poin tersebut.
Berdasarkan telaah kritis tersebut maka dapat disimpulkan bahwa artikel Gupta,dkk tidak cukup
kuat dalam menopang keluarannya, sehingga ICGR15 tidak lebih superior dibandingkan MELD
dalam menilai prognosis pasien sirosis. Sedangkan Stauber,dkk dapat memaparkan informasi
yang lebih menyeluruh, sehingga MELD dapat dikatakan superior dibandingkan ICG
PDR(plasma dissapearance rate) untuk estimasi kesintasan jangka pendek pada pasien dengan
sirosis dekompensata.
Namun, terdapat artikel yang membahas mengenai penggabungan ICG dengan MELD, dengan
tujuan mendapatkan keakuratan yang lebih dalam memprediksi kesintasan pada pasien sirosis
menengah hingga lanjut daripada MELD dan MELD –Na.9
7
Kesimpulan
Dari pemaparan telaah kritis kedua artikel tersebut, maka didapatkan kesimpulan berdasarkan
EBCR, diantaranya:
1. Meskipun ICG termasuk ke dalam pemeriksaan fungsi hati dinamik, namun skor ICG
tampak lebih banyak kekurangannya jika dibandingkan dengan skor MELD yang dapat
memberikan informasi prognosis yang lebih baik pada pasien. Hal ini sesuai dengan studi
yang dilakukan oleh Stauber, dkk.7
2. Untuk menghasilkan jurnal yang terjaga validitasnya, diperlukan beberapa perbaikan
pada jurnal Gupta dkk, yang sebaiknya dapat menggunakan sampel pasien yang lebih
banyak, lebih detail dipaparkan mengenai perbandingan antara sub grup terhadap
kesintasan pada suatu periode waktu tertentu serta pemaparan data dengan memberikan
nilai confidence interval.
8
Daftar Pustaka
1. Jalan R, Hayes PC. Review article: quantitative test of liver function. Aliment Pharmacol Ther.
1995;9:263-70
2. Mullin EJ, Metcalfe MS, Maddern GJ. How much liver resection is too much? Am J Surg, 2005;
190:87-97
3. Kame H, Fujimoto Y, Nagai S, Suda R, Yamaoto H, Kiuchi T. Impact of non congestive graft
size in living donor liver transplantation:new indicator for additional vein reconstruction in right
liver graft. Liver Transpl. 2007; 13: 1295-301
4. Hsihe CB, Chen CJ, Chen TW, Yu JC, Shen KL, Chang TM, et al. Accuracy of indocyanine
green pulse spectrophotometry clearance test for liver function prediction in transplanted
patients. World J Gastroenterol. 2004;10:2394-6
5. Sheng QS, Lang R, He Q, Yang YJ, Zhao DF, Chen DZ. Indocyanine green clearance test and
model for end-stage liver disease score of patients with liver cirrhosis. Hepatobiliary Pancreat
Dis Int. 2009;8:46-9
6. Gupta S, Chawla Y, Kaur J, Saxena R, Duseia A, Dhiman RK, Choudhary NS. Indocyanine
green clearance test (using spectrophotometry) and its correlation with Model for End Stage
Liver Disease (MELD) score in Indian patients with cirrhosis of liver. Tropical Gastroenterology
2012;33(2):129-134
7. Stauber RE, Wagner D, Stadlbauer, Stefan P, Gurakuqi G, Kniepeiss D, Iberez F, Smolle KH,
Haas J,Trauner M. Evaluation of indocyanine green clearance andmodel for end-stage liver
disease for estimation of short-term prognosis in decompensated
Cirrhosis. Liver International 2009; 1516-1520
8. Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P. Users’ guides to the medical literature. V.
How to use an article on prognosis. JAMA. 1994; 272: 234-237.
9. Zipprich A, Kuss P, Rogowski S, Kleber G, Lotterer E, Seufferlein T, Fleig WE, Dollinger MM.
Incorporating indocyanin green clearance into the Model for End Stage Liver Disease (MELDICG) improves prognostic accuracy in intermediate to advanced cirrhosis. Gut 2010;59:963-968.
9
10