manajemen varisela dalam kehamilan

MANAJEMEN VARISELA DALAM KEHAMILAN
dr. Tjokorda Gde Agung Suwardewa, SpOG(K)
BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
2012
1
BAB I
PENDAHULUAN
Variselaatau cacar air(Chicken pox) merupakan penyakit yang jarang
ditemukan dalam kehamilan.Namun apabila ditemukan dalam kehamilan,
penyakit ini dapat memberikan keadaan klinis yang lebih berat dibandingkan
tanpa adanya kehamilan.Penyakit ini berpotensi menyebabkan keadaan serius atau
fatal baik bagi ibu, janin maupun bayi baru lahir.Varisela yang terjadi selama
kehamilan dapat menyebabkan infeksi intra-uterin, cacat bawaan pada
janin,lebihberisiko menyebabkan komplikasi seperti maternalpneumonia yang
berat, bahkan hingga timbulnya kematian.
Pengaruh merugikan yang dapat ditimbulkandari varisela dalam kehamilan
bagi janin dalam rahim tergantung waktu atau usia kehamilan pada saat ibu
terkena varisela. Pada dua trimester pertama, varisela ibu dapat mengakibatkan
sindrom varisela bawaan pada janin.Infeksi pada ibu hamil saat trimester tiga
terutama saat kehamilan hampir atermdapat menyebabkan risiko komplikasi
varisela untuk maternal meningkat, sehingga morbiditas dan mortalitas ibu
tentunya lebih berat.Varisela pada ibu hamil hampir aterm juga berhubungan
dengan risiko varisela neonatal, yang dapat menjadi suatu keadaan varisela berat
dan dapat melibatkan organ visceral dengan angka mortalitas yang lebih tinggi1.
Dengan demikian, karena adanya potensi yang serius dari varisela dalam
kehamilan, setiap ibu hamil yang menderita varisela perlu manajemen atau
penanganan yang lebih intensif, sehingga morbiditas maupun mortalitas ibu
maupun janinnya dapat ditekan serendah mungkin.Sari pustaka ini bertujuan
untuk membahas konsekuensi klinis dan penanganan varisela dalam kehamilan
dari sudut pandang obstetri.
2
BAB II
KAJIAN PUSTAKA
2.1
Definisi, Epidemiologi, Patogenesis dan Diagnosis Varisela
2.1.1
Definisi Varisela
Varisela adalah penyakit sistemik akut yang sangat menular yang
disebabkanoleh
infeksi
virus
varisela
zoster
atau
varisela-zoster
virus
2
(VZV) .Biasanya varisela merupakan penyakitringan berjangka waktu pendek
pada anak-anak yang sehat dengangejala seperti demam, flu, pada umumnya
merasatidak enak badan dan ruam kulit yang kemudian melepuh.Namun penyakit
ini lebih parah pada orang dewasa, dapatmenyebabkan sakit serius bahkan fatal
pada orang-orangyang menderita imunosupresi, termasuk dalam kehamilan.
Variseladalam kehamilan ini dapat menyebabkan morbiditas serius berupa cacat
bawaan pada bayihingga kematian ibu3,4.
VZV
adalah
anggota
subfamili
Alphaherpesvirinae
dalam
famili
Herpesviridae.Virus ini berbentuk bulat atau spherical denganbesar partikel virus
berukuran 120 - 300 nm,memiliki kapsul yang terdiri dari lipid dan glikoprotein,
capsid icosahedric yang terdiri dari 162 kapsomers, danterdiri dari sebuah linear
genom DNA untai ganda dengan sekitar 125.000 pasangan basa. Pertumbuhan
virus ini sangat tergantung pada sel dan hampir secara eksklusif terbatashanya
pada sel-sel manusia1,5.
Gambar 2.1 Struktur Virus Varisela Zoster5.
3
2.1.2
Epidemiologi Varisela
Epidemiologi varisela berbeda dimasing-masing belahan dunia yang
memiliki perbedaan antara temperature dan iklim tropis.Mereka yang lahir di
daerah tropis dan subtropis dianggap lebih rentan terkena varisela3,4.Termasuk
wanita usia reproduksi dari daerah tropis dan subtropis lebih besar kemungkinan
memiliki seronegatif untuk IgG VZV sehingga lebih berisiko tertular infeksi
varisela7.
Sebelum vaksin varisela dikembangkan di Amerika Serikat, hampir semua
orang pernah menderita varisela.Saat ini di Amerika Serikat sekitar 11.000 orang
dirawat dan 100 orang meninggal setiap tahunnya karena varisela.Data
menunjukkan bahwa 97% orang Amerika yang lahir antara tahun 1960 dan 1980
telah imun terhadap varisela. Di Australia, setiap tahunnya terdapat 124.000
kasus, dimana 1.500 orang dirawat dan 7 orang meninggal karena varisela3,4.
Sekitar 90% kasus varisela di beberapa negara seperti Amerika, Jepang,
dan Eropa terjadi padausai dibawah 15 tahundengan kejadiantertinggi adalah pada
kelompok usia antara 10 dan 14 tahun2,3,4. Di Inggris, Varisela merupakan
penyakit
endemik
dengan
lebih
dari
85%
dari
dewasa
muda
telah
terinfeksi6.Sementara di Negara tropis, infeksi yang terjadi dibawah usia 15 tahun
bervariasi antara 25-85%. Karena itu di Negara-negara tropis,seperti India,
Singapura, termasuk di Indonesia, kejadian infeksi varisela pada wanita usia
reproduksi dianggap lebih tinggi, karena sekitar 20-40% orang dewasa berisiko
terinfeksi2,8.
Insidensi varisela secara umum dari total populasi adalah sekitar 13-16
kasus setiap 1.000 orang pertahunnya. Risiko kematian variselalebih tinggi adalah
pada usia ekstrim, yaitu dewasa dengan risiko 23-29 kali lebih tinggi, dan pada
bayi dengan risiko 4 kali lebih tinggi, dibandingkan dengan anak-anak5.
Insidensi varisela dalam kehamilan yang sebenarnya tidak diketahui secara
pasti.Hal ini karena di sebagia besar Negara di dunia, termasuk di Indonesia, tidak
mengharuskan varisela yang terjadi dalam kehamilan untuk dilaporkan.Secara
keseluruhan di dunia, estimasi insidensi varisela dalam kehamilan diperkirakan
mengenai 2-3 wanita dari setiap 1.000 kehamilan, sementara untuk kasus dalam
4
persalinan insidensinyaadalah antara 5-6 kasus per 10.000 persalinan1,3.Insidensi
ini menyerupai kejadian di Inggris, dimana didapatkan juga estimasi risiko infeksi
adalah 2-3 per 1.000 kehamilan. Sementara di Amerika Serikat, kejadiannya
adalah antara 1,6-4,6 per 1.000 kehamilan8. Frekuensi infeksi VZV tidak
meningkat pada wanita hamil dibandingkan dengan populasi umum.Proporsi
seronegatif diseluruh dunia pada wanita dewasa muda bervariasi antar negara
sekitar 1,2-14%6. Secara teori wanita yang non-imun memiliki risiko infeksi
variselalebih tinggi pada saat kehamilan berikutnya karena paparan terhadap anakanak muda atau teman dekat mereka yang sebaya6.
Gambar 2.2Estimasi Kejadian Varisela dalam Kehamilan, CVS dan Neonatal
Varisela.(A) Kejadian dari wanita melahirkan di Inggris dan (B) di Bangladesh.
5
Tampak dari gambar diatas estimasi kejadian varisela dan akibatnya lebih tinggi
terjadi di Bangladesh, yang termasuk negara tropis.8
6
2.1.3
Patogenesis Varisela
Infeksi VZV mudah menular melalui droplet yang menyebar ketika
seseorang dengan varisela batuk atau bersin, kontak langsung dengan sekret
saluran pernapasan atau dengan lesi pada kulit yang belum berkrusta, penyebaran
melalui udara, dan transmisi melalui plasenta.Infeksi primer VZV selama
kehamilan dapat mengakibatkan transmisi virus ke janin atau bayi baru
lahir.Transmisi intrauterin VZV dapat menyebabkan CVS, varisela neonatal, atau
herpes zoster selama janin dalam kandungan3.
Masa inkubasi varisela (durasi dari paparan hingga onset munculnya ruam)
dapat berkisar antara 10-21 hari, dengan rata-rata 14-16 hari.Apabilavaricellazoster immune globulin (VZIG) diberikan, periode inkubasi diperkirakan bisa
lebih lama hingga 28 hari bahkan lebih1,3.
Mekanisme pasti infeksi VZV dalam kandungan belum diketahui.Hipotesis
yang ada mengatakan bahwa selama periode inkubasi terjadi dua kali fase
maternal viremia.Infeksi VZV dimulai dari adhesi virus melalui mukosa,
kemudian memasuki sel tersebut dan menyebar diantara sel-sel mukosa
tersebut.VZV diperkirakan memperbanyak dirinya pada kelenjar getah bening
regional sebelum terjadi viremia primer subklinis.Pada viremia primer yang
terjadi pada hari ke 4-6 setelah infeksi ini, virus menyebar melalui peredaran
darah dan sistem getah bening ke hepar, sistim retikuloendothelial, dan berkumpul
terutama dalam monosit/makrofag, disana virus bereplikasi lebih lanjut.Kemudian
terjadi fase viremia sekunder sekitar 14 hari setelah infeksi (antara hari ke 1021).Pada fase viremia sekunder, virus menyebar ke mukosa, terutama mukosa
nasofaringeal, dan ke kulit, menyebabkan timbul gejala dan diikuti ruam
makulopapular-vesikular sesuai dengan lesi varisela pada akhir fase tersebut.
Selama kedua fase viremia ini terdapat kemungkinan transmisi virus
transplasental, namun viremia kedua diperkirakan memegang peranan lebih
penting pada transmisi virus2,5,8,9.
7
Gambar 2.3 Skema Patogenesis Infeksi Virus Varisela Zoster5.
Periode penularan atau infeksiosus dimulai 2 hari sebelum timbulnya ruam
dan berakhir dengan timbulnya krusta pada lesi di kulit (biasanya 4-7 hari setelah
timbulnya ruam pertama kali)3. Tingkat infeksiosusvarisela dari kontak hubungan
yang dekat atau menularkan terhadap penghuni serumah adalah sekitar 70-90%6.
Gambar 2.4 Perjalanan Varisela3.
Infeksi variselaumumnya menghasilkan kekebalan imunitas seumur hidup.
Mereka yang pernah terinfeksi dan kembali terinfeksiVZV,akan terjadi reinfeksi
asimptomatik yang meningkatkan kadar titer antibodi VZV (booster). Reinfeksi
VZVsangat jarang menyebabkan timbulnya varisela yang kedua kali1,3.Bayi baru
lahir pada beberapa bulan pertama secara umum kebal terhadap infeksi varisela
karena immunitas pasif apabila ibu kandungnya pernah terkena varisela
sebelumnya. Kekebalan ini akan hilang dalam waktu 4-12 bulan4.
8
Setelah infeksi VZV primer, infeksi varisela menetap dalam keadaan tidak
aktif atau dormant dalam serabut saraf dorsalis (dorsalis-root ganglia).Reaktivasi
infeksi VZV mengakibatkan timbulnya herpes zosteratau shingles3.Hingga saat ini,
ibu hamil yang terkena herpes zoster selama kehamilan, tidak ditemukan adanya
CVS, dan bayi mereka tidak menunjukkan adanya serokonversi antibodi pada
tahun pertama kehidupannya. Herpes Zoster ini tidak terbukti berisiko atau
berbahaya terhadap janin ataupun neonatus6,10,11.
2.1.4
Diagnosis Varisela
Manifestasi Klinis varisela terdiri atas 2 stadium yaitu stadium prodormal
dan stadium erupsi.Stadium Prodormaltimbul 10-21 hari, setelah masa inkubasi
selesai. Individu akan merasakan demam yang tidak terlalu tinggi selama 1-3 hari,
mengigil, nyeri kepala, anoreksia, dan malaise.Stadium erupsi terjadi 1-2 hari
kemudian yang ditandai dengan timbulnya ruam-ruam pada kulit yang berlajut
dengan vesikel varisela2,12.
Diagnosis kerja varisela biasanya dapat dibuat hanya berdasarkan temuan
klinis.Lesi yang timbul pada varisela diawali dengan ruam papul kemerahan yang
segera menjadi vesikel jernih.Vesikel ini biasanya berukuran dari 1 hingga 4 mm.
Vesikel ini kemudian menjadi pustul keruh dan, setelah itu, mengering berbentuk
krusta.Lesi yang timbul dari ruam hingga mengering menjadi krusta terjadi dalam
4-5 hari.Lesi biasanya dimulai pada wajah dan badan yang kemudian menyebar
secara sentripetal ke ekstremitas.Ruam atau lesi ini dapat ditemukan pada semua
tahap perkembangan vesikel atau bersifat multiformis,dari ruam kemerahan,
vesikel dengan dasar kemerahan, pustula umbilikasi, hingga lesi berkrusta.Lesi
yang terbentuk ini terasa gatal.Total lesi yang ditemukan biasanya sekitar250-500
buah. Mayoritas penderita akan mendapatkan 300-400 lesi dan kadang disertai
demam. Perlu dibedakan dengan herpes zoster, dimana lesi yang timbul bersifat
unilateral, distribusi dermatomal dengan ruam vesikuler yang nyeri2,3,9.
Krusta akan lepas dalam 1-2 minggu tergantung pada dalamnya kelainan
kulit. Bekasnya akan membentuk cekungan dangkal berwarna merah muda, dapat
terasa nyeri, kemudian berangsur-angsur hilang. Lesi-lesi pada membran mukosa
9
(hidung, faring, laring, trakea, saluran cerna, saluran kemih, vagina dan
konjungtiva) tidak membentuk krusta, vesikel-vesikel akan pecah dan membentuk
luka yang terbuka, kemudian sembuh dengan cepat. Lesi kulit terbatas hanya
terjadi pada jaringan epidermis dan tidak menembus membran basalis, maka
penyembuhan terjadi dalam 7-10 hari tanpa meninggalkan jaringan parut.Lesi
dengan
hiper
atau
hipo
pigmentasi
mungkin
dapat
menetap
sampai
beberapa bulan. Pecahnya lesi pada kulit dan rusaknya membran basalis dapat
menyebabkan luka sikatrik yang permanen3,5.
Tes laboratorium rutin biasanya tidak diperlukan.Dalam keadaan tertentu
atau kasus bermasalah, terutama jika tampilan penyakit atipikal atau tidak khas,
pemeriksaan
serologi
varisela-zoster
dapat
dilakukan
untuk
konfirmasi
diagnosis.Tes yang biasanya dilakukan adalah tes imunitas varisela dengan
memeriksa immunoglobulin(IgM dan IgG).Infeksi akut akan didapatkan hasil
positif antibodi IgM dan negatif antibodi IgG. Selain itu dapat juga dilakukan
pemeriksaan Rapid varisela zoster identification dengan tes Polymerase Chain
Reaction(PCR) dan hasil didapat dalam beberapa jam. Kultur virus jarang
diperlukan3,9.
Diagnosis infeksi VZV dapat dibuat dengan adanya riwayat paparan
terhadap VZV atau herpes zoster dalam 3 minggu terakhir, dalam keadaan
rentan.Penentuan infeksi VZV ini membutuhkan pertimbangan matang dan
pengawasan lanjutan untuk mengkonfirmasi diagnosis atau memberikan
profilaksis3.
Pada tahun 2007, Center for Disease Control and Prevention (CDC)
mengeluarkan kriteria "Bukti imunitas terhadap varisela"untuk menentukan
apakah seseorang memiliki imunitasterhadap varisela.Dengan kriteria ini,
kekebalan dari mereka yang terpapardapat segera ditentukan. Jika salah satu dari
empat kondisi berikut ini terpenuhi, dianggap imun atau memiliki kekebalan
tubuh:
1) Riwayat vaksin varisela (dokumentasi dengan baik dua dosis vaksinasi).
2) Riwayat varisela atau herpes zoster (didokumentasikan oleh tenaga kesehatan).
10
3) Bukti Laboratorium (IgG positif) atau konfirmasi laboratorium saat terkena
penyakit.
4) Memenuhi seluruh kriteria berikut : lahir di Amerika Serikat sebelum tahun
1980 dan tidak hamil, tidak dalam keadaan imunosupresi (jika terinfeksi HIV,
CD4 <1000 mg / dL), dan bukan petugas kesehatan.
Mereka yang tidak memiliki catatan atau dokumentasi yang disebutkandi atas,
dianggap tidak memiliki bukti yang valid terhadap riwayat varisela3.
A
B
Gambar 2.5 Tampilan Klinis Varisela. Lesi varisela pada wajah
(A)9Tampilan Penderita Varisela (B)13
Beberapa komplikasi dapat terjadi pada infeksi varisela, diantaranya
2,7,8
adalah
:
1. Infeksi sekunder, biasanya terjadi akibat infeksi bakteri sekunder stafilokokus
pada lesi varisela.
2. Varisela Pneumonia, terutama terjadi pada penderita imunokompromis, dan
kehamilan. Pneumonia ini dapat terjadi akibat viral maupun bakterial.
3. Reye sindrom, terutama terjadi pada pasien yang menggunakan aspirin atau
asam salisilat.
4. Ensefalitis, dijumpai 1 pada 1000 kasus varisela dan biasanya timbul pada hari
3-8 setelahtimbulnya ruam, biasanya disertai adanya gangguan imunitas.
11
ensefalitis menunjukkan gejala susah tidur, nafsu makan menurun,
hiperaktif,iritabel, sakit kepala, dan fotofobia.
5. Hemorragik varisela.
6. Hepatitis
7. Komplikasi lain Komplikasi yang dapat ditemukan namun jarang terjadi
diantaranya adalah neuritis optik, orkitis, arthritis, hingga kematian.
Pneumonia varisela memiliki gejala berupa demam disertai dengan batuk
kering, sesak napas, dan hipoksemia ringan, yang biasanya timbul pada minggu
pertama sejak timbulnya ruam. Sementara ensefalitis perlu dicurigai apabila
timbul gejala khas neurologis menetap seperti nyeri kepala hebat dan fotofobia8.
Sebuah perbedaan penting antara varisela dan variola (small pox)adalah
saat urutan munculnya ruam.Pada varisela, tahapan lesi yang berbeda (makula,
papula,
vesikel
dan
keropeng)
muncul
pada
waktu
yang
bersamaan
(multiformis).Pada variola, tahapan lesi muncul secara simultan atau berurutan,
berevolusi dari makula untuk papul untuk pustula selama beberapa hari, dengan
setiap tahap berlangsung 1-2 hari (uniformis).Lesi Variola timbul terutama pada
wajah dan ekstremitas distal dan, tidak seperti varisela, variola dapat ditemukan
pada telapak tangan dan telapak kaki3.
2.2
Pengaruh Varisela terhadap Kehamilan
Penyakit varisela dalam kehamilan tentu sangat mengganggu bagi ibu
hamil dan memiliki kemungkinan risiko berbagai komplikasi, terutama karena
adanya penurunan daya tahan tubuh pada ibu hamil.Tetapi mayoritas ibu hamil
yang menderita varisela sembuh dengan baik dan janin mereka pun dalam
keadaan baik6,7.
Risiko infeksi intrauterin bervariasi dan meningkat sesuai umur kehamilan,
hal ini diperkirakan karena menurunnya fungsi barier plasenta.Risiko infeksi
intrauterin untuk usia kehamilan dibawah 28 minggu sebesar 10%, antara 28
hingga 36 minggu sebesar 25%, dan untuk diatas 36 minggu sebesar 50%6.Infeksi
ini dikenal dengan sebutan fetal varicella6,7.
12
13
Tabel 2.1 Infeksi Virus Varisela Zoster dan Akibat yang Mungkin Terjadi dalam
Kehamilan1.
Penyakit
Maternal
Varisela
Herpes
Zoster
2.2.1
Usia kehamilan
Konsekuensi untuk ibu, janin, dan
neonatus
Usia kehamilan berapapun Kematian janin dalam rahim, herpes
zoster neonatal
5-20 (24) minggu
Sindrom varisela congenital (Risiko
hingga 2%, mortalitas 30%)
Usia kehamilan
berapapun, terutama pada
trimester ke-tiga
Pneumonia maternal (Risiko 1020%, mortalitas 10-45%)
Hampir aterm >5 hari
sebelum melahirkan
Varisela neonatal pada usia 10-12
hari (risiko 20-50%, mortalitas 0%)
Hampir aterm <4-5 hari
sebelum hingga 2 hari
setelah melahirkan
Varisela neonatal 0-4 hari setelah
lahir (risiko 20-50%, mortalitas 03%); Varisela neonatal pada usia 510 hari (risiko 20-50%, mortalitas
20-25%)
Usia kehamilan berapapun Tidak ada risiko berat untuk ibu,
janin, maupun neonatus
Congenital Varisela Syndrome
Meskipun jarang, infeksi VZV intrauterin ini dapat menyebabkan suatu
abnormalitas tersendiri yang dikenal sebagai Congenital Varisela Syndrome
(CVS)6,8,9.CVS juga dikenal sebagai Fetal Varisela Syndrome, atauvarisela
infection of the newborn (infeksi varisela pada bayi baru lahir)7.Di Inggris, setiap
tahunnya sekitar 10 bayi lahir dengan CVSakibat infeksi varisela dalam
kandungan6.
Di
Australia,
insidensi
CVS
adalah
1
dari
107.000
kehamilan14.Angka kejadian CVS berbeda pada setiap usia kehamilan1,4, dan akan
dibahas pada pembahasan subbab berikutnya.
Manifestasi klinis dari CVS diantaranya adalah jaringan parut pada kulit
sesuai distribusi dermatomal, berat badan lahir rendah, lesi pada mata
(korioretinitis, katarak, mikropthalmia), atrofi kortikal, retardasi mental, gangguan
14
neurologis multi sistim yang berat (kelainan kontrolsphingter, obstruksi intestinal,
Horner sindrom), abnormalitas sistim gastrointestinal, abnormalitas sistem
urogenitalia, abnormalitas skeleton, dan hipoplasia anggota gerak6,8,9.
Hipotesis yang ada saat ini mempercayai bahwa CVSdapat terjadi karena
reaktivasi virus yang bersifat dorman pada saraf atau adanya manifestasi berupa
herpes zoster, baik secara dermatomal maupun menyeluruh/disseminated, saat
janin masih di dalam rahim14.
2.2.2
Infeksi Varisela pada Usia Kehamilan 20 Minggu Pertama
Risiko terjadinya CVS diperkirakan sekitar 0,4% (kurang dari 1%) ketika
ibu terinfeksi diantara periode waktu konsepsi dan 12 minggu pertama kehamilan,
dan risiko meningkat menjadi 2% ketika infeksi terjadi pada usia kehamilan antara
12 dan 20 minggu. Pada 20 minggu pertama kehamilan, dikatakan infeksi
maternal yang menyebabkan CVSmemiliki angka kematian yang cukup tinggi,
yaitu sekitar 30%.Walaupun pada usia kehamilan diatas 20 minggu risiko
timbulnya CVS lebih rendah, beberapa laporan kasus menunjukkan bahwa
abnormalitas janin tetap dapat terjadi6,9,15.
A
B
Gambar 2.6Congenital Varicella Syndrome dengan Deformitas Ekstremitas
Bawah.CVS dengan tungkai bawah yang pendek dan skar pada kulit (A)(AAP,
2009).Deformitas pada kedua ekstremitas bawah(B)13
Beberapa pendapat mengatakan varisela dapat menyebabkan keguguran
spontan.Namun hingga saat ini, pendapat mengenai infeksi VZV dapat
meningkatkan risiko keguguran atau tidak masih merupakan hal yang
15
kontroversial.Hanya sedikit bukti yang mendukung bahwa kehamilan dengan
varisela pada trimester pertama dapat menyebabkan keguguran1,6,9.
2.2.3
Infeksi Varisela pada Usia Kehamilan diatas 20 Minggu
Infeksi intrauterin VZV dilaporkan dapat menyebabkan gangguan pada
janin seperti kerusakan korioretinal, mikrosefali, dan jaringan parut yang terjadi
setelah maternal varisela pada usia kehamilan antara 20 hingga 28 minggu.
Namun risiko kejadian ini lebih rendah apabila dibandingkan dengan maternal
varisela yang terjadi kurang dari 20 minggu15. Tidak ada kejadian CVS yang
dilaporkan ketika infeksi maternal terjadi pada usia kehamilan diatas 28 minggu7.
Bayi yang lahir dengan infeksi varisela pada usia kehamilan antara 20
hingga 37 minggu mungkin dapat timbul varisela zoster pada tahun-tahun pertama
kehidupannya, dengan risiko sebesar 0,8 – 1,7% pada dua tahun pertama.
Kejadian ini dikarenakan reaktivasi dari virus yang dorman pada saraf setelah
infeksi primer intrauterin yang terjadi dalam kehamilan sebelum bayi
dilahirkan6,9,16.
Hal yang menjadi perhatian, infeksi maternal yang terjadi dalam 5 hari
sebelum hingga 2 hari setelah melahirkanberhubungan dengan risiko tertinggi
infeksi neonatus15.Sekitar 50% neonatus yang terpapar maternal varisela dalam
periode risiko tertinggi ini akan terkena varisela (neonatal varicella), walaupun
diberikan VZIG. Tanpa pemberian asiklovir, sekitar 30% dari bayi yang terkena
varisela tersebut akan berakhir dengan kematian. Manifestasi berat yang dapat
terjadi dari neonatal varisela adalah infeksi mukokutaneous yang luas, infeksi
organ viseral, dan pneumonia9,11,12.
16
Tabel 2.2 TemuanKlinisCongenital Varicella Syndrome1.
A
B
Gambar2.7Skar Luka pada Congenital VaricellaSyndrome17.
A
B
Gambar 2.8Congenital Varicella Syndrome dengan Deformitas Ekstremitas
Atas.Tampak atrofi lengan kiri dan tidak ada ibu jari sebelah kiri(A).Pembentukan
skar pada daerah bahu kiri(B)13
17
Gambar 2.9Bayi perempuan yang lahir meninggal dengan lesi kulit sikatrik.
Tampak lesi sikatrik pada ekstrimitas atas kiri dan permukaan abdomen kiri
setelah varisela maternal yang terjadi antara usia kehamilan 13-15 minggu.1
Gambar 2.10Bayi berusia 14 bulan dengan herpes zoster. Tampak lesi sesuai pola
dermatomal klasik dan terdapat riwayat maternal varisela pada usia kehamilan 28
minggu13.
2.3
Pengaruh Kehamilan terhadap Varisela
Secara umum telah diketahui bahwa keadaan hamil telah menyebabkan
menurunnya daya tahan tubuh secara umum.Sehingga kehamilan dianggap suatu
keadaan klinis yang meningkatkan risiko timbulnya varisela yang berat dan
mempermudah timbulnya komplikasi.Penyakit ini dalam kehamilan menjadi lebih
berat dan dapat menyebabkan sakit serius dan bahkan fatal3,4,14,15.Masa periode
18
inkubasi VZV diperkirakan menjadi lebih panjang dengan adanya penerununan
daya tahan tubuh, hingga 28 hari3.
Pada prinsipnya, pneumonia varisela merupakan komplikasi yang paling
berat dalam kehamilan dan harus ditangani sebagai kegawatdaruratan medis.Pada
satu penelitian dikatakan pneumonia varisela ini mengenai 17% dari ibu hamil
dengan varisela18.Risiko tertinggi pneumonia maternal tampaknya berhubungan
dengan infeksi pada usia kehamilan diatas 20 minggu. Sejumlah penelitian
menunjukkan risiko pneumonia pada wanita hamil dengan variselasemakin
meningkat saat mendekati aterm. Tingkat mortalitasvarisela pneumonia pada ibu
hamil mencapai 20-40%, lebih tinggi apabila dibandingkan dengan wanita tidak
hamil, yaitu sekitar 12%.Hal ini diperkirakan karena imunosupresi yang semakin
jelas sesuai dengan semakin tuanya kehamilan.Bahkan dengan terapi yang
adekuat, sekitar 40% penderita pneumonia varisela memerlukan bantuan
pernapasan mekanik.Gejala klinis pernapasan pada pneumonia varisela timbul
setelah ruam kulit telah muncul antara hari ke 2 hingga ke 5.Gejala sesuai dengan
pneumonia pada umumnya, diawali oleh batuk kering yang diikuti oleh produksi
dahak yang semakin bertambah, sesak, takipnoe, nyeri dada, sianosis, hingga
gagal napas. Gambaran foto Rontgen menunjukkan adanya infiltrate interstisial
dan noduler yang tersebar. Umumnya pneumonia varisela ini akan membaik
dalam 7 hari6,12,18.
Risiko berat lainyang diakibatkan ibu hamil terhadap varisela adalah
timbulnya lesi berdarah atau hemorragik, dan timbul lesi pada mukosa mulut.
Ruam pada mulut ini dapat sangat mengganggu dan menyebabkan pasien tidak
mau makan dan minum. Hal ini membutuhkan pengawasan ketat akan tanda-tanda
kekurangan nutrisi dan dehidrasi. Yang tentu saja kekurangan nutrisi, cairan,
disertai tingkat metabolism yang tinggi pada ibu hamil akan mempermudah
timbulnya dehidrasi dan secara tidak langsung akan mempermudah timbulnya
komplikasi varisela7,8.Selain itu, ensefalitisjuga merupakan komplikasi lain yang
jarang dengan tingkat mortalitas 5-10%6.
19
Gambar2.11 Infeksi Varisela dengan Lesi Hemorragik pada Ibu Hamil(A).
Pada autopsi pasien tersebut, didapatkan paru-paru dalam keadaan kongesti berat
akibat pneumonia varisela (B)18
2.4
Manajemen Varisela dalam Kehamilan Secara Umum
Varisela dalam kehamilan merupakan suatu infeksi varisela terkomplikasi,
sama halnya dengan varisela pneumonia atau varisela pada penderita dengan
penurunan daya tahan tubuh, sehingga penanganannya harus di konsultasikan
dengan dokter ahli. Dokter ahli yang terlibat disini adalah multidisipliner, yang
terdiri dari dokter ahli kebidanan dan kandungan atau konsultan fetomaternal
(fetal medicine), virologist, neonatologist, dan bila memerlukan dapat ditangani
juga bersama dengan doketr ahli perawatan intensif3,7.
Jika timbul keadaan yang tidak baik, seperti demam yang menetap, atau
munculnya ruam terus berlangsung setelah 6 hari, atau timbul gejala gangguan
pada system pernapasan, ibu hamil tersebut harus segera dirujuk untuk
penanganan lebih lanjut di Rumah Sakit. Ambang batas untuk pertimbangan
perawatan di Rumah Sakit harus lebih rendah bagi ibu hamil dengan varisela.
Beberapa kriteria indikasi perawatan di Rumah Sakit adalah14,15:
Indikator Absolut :
-
Gejala Pernapasan
-
Gejala neurologis lain selain sakit kepala (seperti fotofobia)
-
Ruam atau lesi yang berdarah
-
Penyakit yang berat (Timbulnya ruam pada mukosa)
-
Penurunan daya tahan tubuh yang signifikan
20
Faktor lainnya :
-
Kehamilan hampir aterm
-
Riwayat obstetrik buruk
-
Perokok
-
Penyakit paru kronis
-
Keadaan sosial ekonomi rendah
-
Tidak adanya tenaga atau fasilitas kesehatan yang dapat memonitor pasien
secara teratur
Gambar 2.12Pemeriksaan pada Varisela dalam Kehamilan Berdasarkan
Waktu Terjadinya Infeksi1.
2.4.1
Profilaksis Varisela dalam Kehamilan
2.4.1.1Profilaksis Varicella-Zoster Immunoglobulin
Wanita dengan IgG VZV seronegatif harus dianjurkan untuk menghindari
kontak dengan varisela dan herpes zoster selama kehamilan dan segera
menginformasikan kepada tenaga kesehatan apabila mereka terpapar7.Jika seorang
ibu hamil tidak imun terhadap VZV dan telah terpapar secara signifikan, maka hal
21
ini merupakan indikasi diberikannya terapi profilaksis.Metode profilaksis yang
paling banyak dianjurkan adalah pemberian VZIG.Pemberian profilaksis VZIG ini
bertujuan untuk mencegah infeksi dan mengurangi morbiditas maternal. Apabila
secara klinis telah timbul gejala varisela, maka VZIG ini tidak efektif dan tidak
boleh diberikan4,14.
VZIG diberikan secara intramuskular dengan dosis satu vial untuk 10 kg
berat badan, hingga maksimum 5 vial. Idealnya VZIG harus diberikan dalam 96
jam setelah paparan, namun masih dianggap efektif jika diberikan sampai dengan
10 hari setelah terpapar. Jika VZIG diberikan, wanita hamil tetap dianggap
berpotensi menular dalam 8-28 hari setelah VZIG (8-21 hari jika VZIG tidak
diberikan)7,9.Duration of Action dari VZIG belum diketahui, tetapi efek
perlindungan setidaknya bertahan hingga waktu paruh immunoglobulin, yaitu
sekitar 3 minggu8.Dengan demikian, dosis kedua VZIG diperlukan apabila terjadi
paparan kembali setelah tiga minggu dari pemberian dosis terakhir7.
Jika seorang wanita dengan riwayat varisela atau vaksinasi jelas dan tidak
sengaja dilakukan pemeriksaan antibodi varisela, maka anjuran berikut ini harus
diikuti.Apabila hasil IgG VZV equivocal atau positif menandakan VZIG tidak
diperlukan. Apabila IgG VZV negative dengan pemeriksaan yang sensitive, maka
perlu diberikan VZIG dalam waktu 10 hari sejak kontak atau paparan pertama.
Apabila paparan berikutnya terjadi lebih dari 6 minggu sejak pemberian IgG VZV,
maka pemeriksaan antibodi perlu dilakukan ulang dengan ketentuan seperti
diatas6.Wanita yang terpapar dengan varisela atau herpes zoster (baik mereka
diberikan maupun tidak diberikan VZIG) harus memberitahu dokter secepatnya
jika muncul ruam7.
Karena VZIG tidak selalu mencegah varisela, sehingga penerima VZIG
tersebut harus dianggap tetap infeksiosus untuk 8-28 hari setelah pemberian VZIG
dan harus dianjurkan untuk segera menemui dokter apabila timbul ruam.Hingga
50% penerima VZIG didapatkan timbulnya gejala klinis namun dalam bentuk
yang lebih ringan. Terdapat laporan bahwa pneumonia maternal akibat varisela
tetap terjadi walaupun telah diberikan VZIG6,15.
22
Efek pastidari pemberian VZIG terhadap janin dalam kandungan, baik
perlindungan maupun risikonya, hingga saat ini masih belum diketahui, Risiko
infeksi varisela pada janin dari ibu yang telah menerima VZIG tetap ada4,14.
Demikian juga halnya dalam hal menyusui, hingga saat ini belum ada laporan atau
penelitian yang cukup mengenai efek merugikan dari pemberian VZIG selama ibu
menyusui19.
Sayangnya, satu-satunya produsen yang memiliki lisensi untuk VZIG di
Amerika Serikat sudah menghentikan produksinya sejak tahun 2004.Karena itu,
suplai VZIG mulai sulit didapatkan sejak tahun 2006.Pada tahun 2006, ada satu
produsen di Kanada, mulai membuat VZIG (dengan merk VariZIG®) dalam
jumlah terbatas, namun belum memiliki lisensi resmi dari FDA, dan digunakan
hanya tujuan untuk penelitian atau permintaan khusus.Di Amerika Serikat dan
Kanada pun VZIG ini hanya bisa didapatkan dalam jumlah terbatas dari
perusahaan farmasi dengan formulir permintaan khusus. Dengan demikian, VZIG
tidak bisa didapatkan dengan mudah2,19,20.
Gambar 2.13 ImmunoglobulinVarisela Zoster10.
2.4.1.2 Profilaksis Antivirus
Apabila VZIG tidak tersedia, dokter harus memberikan terapi profilaksis
dengan pemberian asiklovir (800mg oral 5 kali sehari selama 7 hari) atau
valasiklovir (1000mg oral 3 kali sehari selama 7 hari). Kedua sediaan tersebut
dianggap setara dalam hal efektivitas, tetapi sediaan pertama dalam hal ekonomi
lebih murah9.
23
Asiklovir yang diberikan sebagai profilaksis atau diberikan kurang dari 10
hari sejak paparan pertama diperkirakan dapat memberikan perlindungan terhadap
infeksi hingga 84% dan dapat meringankan gejala penyakit yang timbul14. Untuk
keamanan dan cara kerja Asiklovir dibahas lebih lanjut pada bab terapi varisela.
2.4.2
Medikamentosa
Pemberian antivirus pada penderita varisela telah dibuktikan dapat
menurunkan produksi virus, mempercepat penyembuhan lesi kulit, mengurangi
durasi dan keparahan penyakitnya.Untuk mendapatkan hasil yang efektif, terapi
antiviral harus sudah diberikan dalam waktu kurang dari 72 jam sejak timbulnya
ruam3.
Obat-obatan anti-VZV seperti asiklovir berperan pada virus-encoded
timidin kinase dan DNA polimerase1.Asiklovir adalah senyawa sintetik yang
merupakan nucleoside analog dari guanine. Ketika terfosforilasi oleh enzim yang
dihasilkan oleh sel yang terinfeksi VZV, maka ia akan menghambat enzim
polimerase DNA, sehingga menghambat replikasi dari VZV tersebut8.
Asiklovir dapat melewati plasenta dan ditemukan pada jaringan janin,
darah tali pusat, juga dalam cairan amnion.Sehingga dianggap dapat menghambat
replikasi virus selama periode maternal viremia dan menghambat transportasi VZV
melalui plasenta.Hingga saat ini pencatatan prospektif yang masih terus berjalan
pada ibu hamil yang diberikan asiklovir, tidak didapatkan adanya peningkatan
risiko malformasi dibandingan dengan populasi umum8.Asiklovir termasuk obat
kategori B berdasarkan klasifikasi obat dalam kehamilan menurut Food and Drug
Administration (FDA)19,20.
Pengobatan varisela idealnya segera diberikan jika pasien telah didiagnosis
dalam 24 jam dari timbulnya ruam atau segera sesudahnya. Terapi antivirus
diberikan asiklovir oral20 mg/kg/dosis diberikan 5 dosis terbagi selama 5 - 7 hari
(maksimal 800 mg diberikan per oral 5 kali per hari, selama 5 hingga 7 hari) dan
diyakini dapat mengurangi jumlah lesi di kulit dan gejala penyerta lainnya jika
dimulai pada awal timbulnya ruam3,4,9.Pada suatu penelitian acak terkontrol yang
dilakukan oleh Wallace dkk, didapatkan bahwa pemberian asiklovir pada dewasa
24
menurunkan jumlah lesi hingga 46% (p=0.04) dan secara signifikan menurunkan
durasi
demam
dan
beratnya
gejala,
dibandingkan
dengn
pemberian
plasebo9.Famsiklovir dan valasiklovir, walaupun cara pemberian lebih sederhana,
namun tidak menunjukkan keuntungan yang berarti dibandingkan dengan
asiklovir. Agen antivirus topikal tidak terbukti bermanfaatuntuk terapi varisela3,21.
Pemberian asiklovir intravena (dan rawat inap) diindikasikan untuk
penderita dengan penurunan daya tahan tubuh dan pasien dengan komplikasi yang
berat seperti varisela pneumonia dan ensefalitis. Dosis asiklovir intravena adalah
10 mg/Kg yang diberikan setiap 8 jam selama 7 hingga 10 hari. Pada pasien
dengan obesitas, maka berat badan ideal harus digunakan untuk menghitung dosis
asiklovir3,9.
Pengobatan lain diberikan secara simptomatik. Apabila terdapat demam
diberikan parasetamol.
Pruritus
dapat
diobati
secara topikal,
misalnya
denganCalamine lotion, talk atau sejenisnya yang digunakan secara regular. Jika
perlu, dapat diberikan antihistamin sistemik untuk meminimalkan garukan dan
infeksi bakteri sekunder yang mungkin terjadi3.
2.4.3
Non-medikamentosa
Pada penderita varisela dianjurkan istirahat, asupan cairan harus adekuat
dan diet lunak.Mendapatkan waktu istirahat yang cukup membantu untuk
mengatasi infeksi dan mempercepat penyembuhan.Cairan harus adekuat untuk
mencegah dehidrasi.Jika terdapat lesi atau luka varisela di mulut, maka diet yang
dipilih adalah diet lunak atau lembut dengan minuman yang dingin. Makanan
pedas, berlemak, keras, atau renyah dapat mengiritasi luka mukosa pada mulut,
sehingga sebaiknya dihindari3.
Pasien harus dianjurkan untuk menjaga lesi agar terhindar dari infeksi
bakteri sekunder.Kebersihan diri harus selalu dijaga untuk mencegah infeksi
sekunder.Kuku penderita harus dipotong pendek. Bila memungkinkan, penderita
dapat anjurkan untuk mandi dengan air dingin lebih sering (seperti 3 hingga 4
kali sehari) dengan sabun, untuk mengurangi rasa gatal yang timbul. Pakaian yang
25
lembut, tidak melekat, bersih atau steril dapat mencegah iritasi yang disebabkan
oleh kontak dengan pakaian3,7.
Gambar 2.14Bagan Diagnosis dan Penanganan Varisela dalam Kehamilan9.
26
Tabel 2.3 Konseling dan Anjuran Terhadap Ibu Hamil yang Berisiko8.
Timbulnya
Risiko embriopati Anjuran dan Konseling
ruam pada
varisela
ibu
20 minggu
<1% diatas risiko VZIG dalam 96 jam setelah kontak apabila
pertama
normal
pasien seronegatif atau tidak diketahui atau
tidak pernah terkena varisela
USG level II pada usia kehamilan 18-20
minggu untuk mendeteksi kelainan
Jika >14 minggu ketika ruam timbul, USG
level II dilakukan 5 minggu setelah timbulnya
ruam Pemeriksaan opthalmologi setelah bayi
lahir
21-28
minggu
Jarang
VZIG dalam 96 jam setelah kontak apabila
pasien seronegatif atau tidak diketahui atau
tidak pernah terkena varisela
USG level II dilakukan 5 minggu setelah
timbulnya ruam pada ibu
Pemeriksaan opthalmologi setelah bayi lahir
Setelah 28
minggu
Tidak ada
VZIG dalam 96 jam setelah kontak apabila
pasien seronegatif atau tidak diketahui atau
tidak pernah terkena varisela
Jelaskan risiko normal yang dihadapi
5 hari
sebelum
hingga 2 hari
setelah
melahirkan
Tidak ada
Jika mungkin, tunda persalinan 5-7 hari
setelah onset timbulnya ruam ibu untuk
memberikan kesempatan transfer IgG ibu ke
janin.
Waspada neonatal varisela dalam 28 hari.
Pemberian VZIG pada neonates jika terpapar
Asiklovir IV diberikan untuk kasus yang berat
Maternal
varisela
pneumonia
Asiklovir IV 10-15mg/Kg setiap 8 jam untuk
5-10 hari dan antibiotik
Perawatan intensif, Analisis Gas Darah,
Ventilasi mekanis bila diperlukan
Terapi suportif
27
2.4.4 Follow up Kehamilan dengan Varisela
Pemeriksaan terbaik untuk mendiagnosis kelainan pada janin adalah
pemeriksaan USG9.Monitoring USG untuk mengetahui pertumbuhan atau adanya
abnormalitas janin setelah maternal varisela atau pemberian VZIG pada
kehamilan sangatlah dianjurkan14.Temuan pada pemeriksaan USG diantaranya
adalah deformitas ekstremitas, mikrosefali, hidrosefalus, atrofi kortikal, kalsifikasi
jaringan lunak yang biasanya bersifat multiple terutama pada hati dan
miokardium, hingga pertumbuhan janin terganggu22. Rujukan kepada spesialis
fetal medicine atau spesialis fetomaternalharus dipertimbangkan pada usia
kehamilan 16-22 minggu atau 5 minggu setelah infeksi untuk diskusi dan
pemeriksaan USG secara rinci7.
Amniosentesis tidak rutin dianjurkan karena resiko CVS sangat rendah,
bahkan ketika cairan ketuban positif untuk DNA VZV.Chorionic villus sampling
dan kordosentesis tidak memiliki peranan penting dalam mendiagnosis CVS7,9.
Hingga saat ini belum ada penatalaksanaan pada ibu yang terkena varisela
dapat mencegah terjadinya CVS.Apabila diketahui telah terjadi CVS, ada dua
pilihan terapi yang ada saat ini, yaitu ekspektant manajemen/observasi atau
terminasi
kehamilan.Ekspektant
manajemen
merupakan
pilihan
dengan
meneruskan kehamilan setelah diketahui janinnya terkena CVS.Keputusan
terminasi kehamilan pada janin dengan CVS sangat dipengaruhi oleh banyak
faktor, diantaranya faktor psikis orang tua, legalitas hukum, fasilitas/pusat
fetomaternal yang menunjang, serta faktor lainnya seperti usia kehamilan9,23.
Apabila kita mengacu pada guidelines RCOGtahun 2010 yang berlaku di
Inggris, Skotlandia, dan beberapa negara persekutuan Inggris lainnya, maka untuk
terminasi janin dengan abnormalitas harus diputuskan oleh 2 dokter ahli
(fetomaternal) yang ter-registrasi, dilakukan dengan tujuan baik, alasan yang jelas
dan dapat dipertanggungjawabkan di depan hukum. Pada guidelines tersebut
dikatakan suatu kehamilan dapat diterminasi pada usia kehamilan berapapun
karena abnormalitas janin, apabila terdapat risiko yang mendasar bahwa jika bayi
tersebut lahir, akan menderita abnormalitas fisik atau mental yang dianggap
sebagai kecacatan berat.Namun hingga saat ini belum ada definisi atau kriteria
28
yang legal untuk risiko mendasar atau kecacatan berat tersebut. Untuk terminasi
kehamilan, harus dilakukan oleh dokter ahli dan dilakukan di pusat rujukan yang
memiliki fasilitas lengkap dengan dukungan supportif penuh bagi pasien, dan
akan lebih baik apabila dilakukan pada usia kehamilan kurang dari 24 minggu23.
2.4.5
Persalinan pada Kehamilan dengan Varisela
Persalinan pada periode viremia bisa berbahaya karena risiko infeksi dari
virus dapat mengakibatkan hepatitis, risiko perdarahan, trombositopenia, hingga
DIC.Setiap persalinan dengan riwayat maternal varisela harus di tangani dengan
baik bersama ahli perinatologi. Konsultasi kepada ahli perinatologi dianjurkan
dilakukan sebelum terjadinya proses persalinan, bahkan dapat dilakukan sejak
awal setelah ibu terkena varisela12.
Varisela
bukan
merupakan
indikasi
maternal
untuk
terminasi
kehamilan.Terminasi kehamilan akibat varisela sangat jarang, kecuali apabila
pembesaran uterus mengakibatkan terganggu proses pernapasan, seperti pada
kasus maternal pneumonia varisela yang berat dengan hamil aterm12.Jika
memungkinkan, tunda persalinan minimal 5 hari setelah onset timbulnya ruam
maternal.Hal ini bertujuan untuk memberikan kesempatan transfer transplasental
antibodi yang baru terbentuk dari ibu kepada janinnya1,7,9.
Metode persalinan pada kehamilan dengan varisela adalah sesuai indikasi
obstetri. Pada keadaan khusus seperti keadaan janin yang tidak baik atau
mencurigakan (fetal compromise) dan adanya gagal napas maternal akibat
pneumonia varisela yang diperberat dengan kehamilan usia lanjut, dapat
dipertimbangkan operasi seksio sesarea12,14.
2.4.6
Manajemen Terhadap Lingkungan
2.4.6.1 Terhadap Staf Tenaga Kesehatan
Jika terdapat kasus varisela pada fasilitas kesehatan semua staf perawatan
kesehatan
harus
dievaluasi
untuk
mengetahui
kekebalan
atau
status
imunitasnya.Jika staf tenaga kesehatan tidak memiliki "bukti imunitas"
pemeriksaan IgG harus dilakukan.Jika IgG negatif, orang itu harus diberikan
29
vaksinasi varisela.Staf yang telah terpapar dan tidak memiliki imunitas harus
mengetahui gejala varisela dan segera melapor bila timbul gejala, termasuk
demam, ruam, atau gejala sistemik3.
American Medical Association merekomendasikan vaksinasi varisela
diberikan kepada seluruh tenaga kerja dan peserta didik di bidang kesehatan bagi
mereka yang tidak pernah terkena varisela dan atau hasil pemeriksaan serologinya
negatif10.
2.4.6.2 Terhadap Pengunjung Fasilitas Kesehatan
Jika terdapat kasus varisela pada suatu fasilitas perawatan kesehatan,
semua pengunjung (terutama wanita usiareproduktif dan ibu hamil) harus
diberitahu tentang kemungkinan resiko terkena paparan varisela. Misalnya,
peringatan harus dipasang di ruang tunggu.Pembatasan besuk harus dilakukan
untuk penderita varisela.Kunjungan besuk terhadap pasien secara umum dapat
diteruskan, walaupun pembatasan harus dipertimbangkan bagi pengunjung yang
rentan terhadap varisela3.
Poliklinik yang sibuk dan tempat tunggu ruang praktek dokter merupakan
tempat berisiko tinggi untuk penularan infeksi.Sehingga pasien dengan ruam atau
lesi harus dipilah secara awal dan ditempatkan di ruang terpisah, tidak dibiarkan
menunggu di daerah sibuk bersama pasien lainnya, bahkan bila perlu ditempatkan
di ruang isolasi yang sesuai.Penting untuk memberikan pengetahuan cukup bagi
resepsionis atau penerima pasien dan staf triase sehingga mereka waspada
terhadap risiko dan dampak dari varisela21.
2.4.7
Manajemen Varisela melalui Kontrol penularan
Seorang ibu hamil dan atau bayinya dengan vesikel varisela harus diisolasi
atau dirawat terpisah dari ibu dan bayi lainnya, terutama wanita hamil lain yang
rentan serta tenaga kesehatan yang tidak imun terhadap infeksi tersebut7,14. Semua
pasien dengan varisela, herpes zoster yang luas (disseminated) dan herpes zoster
pada pasien dengan daya tahan tubuh menurun idealnya harus ditempatkan di
30
ruang khusus isolasi atau Airborne Infection Isolation(AII)room, atau dalam satu
ruangan sendiri dengan pintu yang tertutup. Semua tenaga kesehatan dan
penderita yang memasuki ruang isolasi penderita varisela yang menular harus
memakai
masker
dan
sarung
tangan
saat
kontak
langsung
dengan
penderita.Penderita dapat kembali ke populasi umum ketika lesi kulit telah kering
atau berkrusta3.
2.4.8
Manajemen Varisela saat Menyusui dan Terhadap Neonatus
Ibu yang terinfeksi dalam kehamilan tidak perlu di isolasi dari bayinya
yang baru lahir14.Ibu yang melahirkan dengan varisela diperbolehkan untuk
menyusui bayinya. Jika timbul lesi dekat puting, mereka tetap harus
mengeluarkan airsusu dari payudara yang terkena sampai lesi tersebut berkrusta
atau mongering. Airsusu ini kemudian dapat diberikan kepada bayi merekajika
bayi tersebut mendapat VZIG dan/atau asiklovir6.
Segera setelah bayi lahir, harus dilakukan pemeriksaan darah antibodi IgM
VZV, kemudian diikuti setelah usia 7 bulan dengan pemeriksaan antibodi VZV
IgG7. VZIG harus diberikan pada bayi baru lahir dari ibu yang menderita varisela
dalam periode 5 hari sebelum atau 48 jam setelah melahirkan19.VZIG tidak
diperlukan pada bayi yang lahir dari ibu yang terkena varisela dengan onset lebih
dari 7 hari sebelum melahirkan, karena bayi tersebut sudah memiliki antibodi dari
ibunya6.Asiklovir intravena profilaksis harus dipertimbangkan untuk bayi baru
lahir dari ibu yang terkena varisela lima hari sebelum hingga dua hari setelah
melahirkan, karena mereka memiliki risiko fatal yang tinggi meskipun telah
diberikan profilaksis VZIG6.
31
BAB III
KESIMPULAN
Varisela atau cacar air merupakan penyakit yang jarang ditemukan dalam
kehamilan, namun berpotensi menyebabkan komplikasi serius bagi ibu, janin
maupun
neonatus.Varisela
dalam
kehamilan
merupakan
suatu
varisela
terkomplikasi, sehingga perhatian lebih cermat harus diberikan kepadanya.Virus
ini ditularkan kepada janin secara transplasental, sehingga penanganan terhadap
janin dan neonatus menjadi permasalahan tersendiri yang tidak bisa dipisahkan
dari maternal varisela.
Untuk menghindari varisela dalam kehamilan, maka idealnya seorang ibu
harus sudah imun sebelum ia hamil. Vaksinasi varisela sebelum hamil atau setelah
melahirkan harus dipertimbangkan pada wanita yang tidak imun.Apabila
telahterjadi kehamilan, karena saat ini VZIG tidak tersedia dipasaran, maka untuk
profilaksis pasca paparan harus diberikan asiklovir sebagai sediaan terpilih.
Penanganan
varisela
dalam
kehamilan
harus
multidisipliner
dan
dikonsultasikan dengan dokter ahli.Demikian juga ambang batas untuk perawatan
di Rumah Sakit harus lebih rendah.Untuk manajemen varisela dalam kehamilan,
pada prinsipnya adalah pengawasan yang lebih ketat, pemberian antivirus
asiklovir,
pengobatan
simptomatik,
pencegahan
komplikasi,
dan
pemantauanperkembangan janin secara menyeluruh, serta perlu diperhatikan juga
usaha untuk meminimalkan penularan terhadap orang-orang disekitarnya.
32
DAFTAR PUSTAKA
1. Sauerbrei A. 2007. Varicella-zoster virus infections during pregnancy. In :
Mushahwar, I. K., editors. Congenital and other related infectious diseases of
the newborn. Oxford: Elsevier. p. 51-68.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2011.Varicella
Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases.In :The Pink
Book: Course Textbook - 12th Edition (April 2011) [Citied 2012 January 1].
Available from: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/varicella.html
3. Federal Bureau of Prisons (BOP). 2009. Management of varicella zoster virus
infections.
[Citied
2011
Agustus
1].
Available
from:
http://www.bop.gov/news/medresources.jsp.
4. Cash, C.J., Glass, C.A., 2011. Infectious disease guidelines. In : Family
Practice Guidelines, second edition. New York : Springer Publishing
Company. p. 402-4
5. Heininger, U., Seward, J.F. 2006. Varicella. Lancet 368 : 1365-76.
6. Health Protection Agency (HAP). 2011. Guidance on Viral Rash in
Pregnancy. [Citied 2011 September 15]. Available from: www.hpa.org.uk
7. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2007. Chickenpox in
pregnancy. Green-top Guideline No.13.
8. Tan, M.P., Koren, G. 2006. Chickenpox in pregnancy: Revisited. Reproductive
Toxicology 21: 410–420.
9. Duff P. 2010. Diagnosis and Management of Varicella Infection in
Pregnancy. Perinatology 1:6-12
10. Stallings, S.P. 2000. Varicella virus vaccine. Prim Care Update Ob/Gyns 7 :
16-9
11. Organization of teratology information specialists (OTIS). 2010. Chicken pox
(varicella) and the vaccine and pregnancy. [Citied 2011 Juli 15]. Available
from: www.OTISpregnancy.org
12. Gardella, C., Brown, Z.,A. 2007. Managing varicella zoster infection in
pregnancy. Cleveland Clinic Journal of medicine 74 (4): 290-5
33
13. Geneva Foundation for Medical Education and Research. 2012. Varicella
syndrome,
congenital.[disitasi
2012
Januari
20].
Diunduh
:http://www.gfmer.ch/genetic_diseases_v2/gendis_detail_list.php?cat3=356
14. Heuchan A., Isaacs D. (Australasian Subgroup in Paediatric Infectious
Diseases of the Australasian Society for Infectious Diseases). 2001. The
management of varicella-zoster virus exposure and infection in pregnancy and
the newborn period. MJA 2001; 174: 288-292
15. Health Service Executive (HSE) National Immunisation Office. 2011.
Varicella-Zoster outbreak notifiable(Revised September 2011). [disitasi 2012
Januari 30]. Diunduh
:http://www.immunisation.ie/en/Downloads/NIACGuidelines/PDFFile_15491
_en.pdf
16. Hall, S., Maupin, T., Seward. J., et al. 2002. Second varicella infections: are
they more common than previously thought? Pediatrics 109: 1068–73.
17. Ramachandra S, Metta AK, Haneef NS, Kodali S. 2010. Fetal varicella
syndrome. Indian J Dermatol Venereol Leprol 76:724
18. Craighead, J.E. 2000. Varicella-Zoster Virus (VZV). In : Pathology and
Pathogenesis of Human Viral Disease. Burlington: Academic Press. p. 147-62
19. Briggs, G., Freeman. R.K., Yaffe. S. J. 2011. Drugs in Pregnancy and
Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Ninth edition.
Philadelphia : Lipincott Williams & Wilkins. p. 733.
20. Food and Drug Administration (FDA). 2011. Varicella Zoster Immune
Globulin (Human). [Citied 2012 Januari 28]. Available from:
http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/Shortages/def
ault.htm
21. Daley, A.J., Thorpe, S., Garland, S.M. 2008. Review Varicella and the
pregnant woman: Prevention and management. Australian and New Zealand
Journal of Obstetrics and Gynaecology 48:26-33
22. Tongsong, T., Srisupundit, K., Traisrisilp, K. 2012. Prenatal sonographic
diagnosis of congenital varicella syndrome. Journal of Clinical Ultrasound
40(3): 176–8
23. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2010. Termination of
Pregnancy for Fetal Abnormality. London: Karl Harrington, FiSH Books. p.
4-5
34