Program PMKP

Dr. Luwiharsih,MSc
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
1
dr Luwiharsih, MSc
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS
Ka Divisi Mutu PERSI 2012 – 2015
PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit
PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS
(1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 –
2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995 – 2001)
Hari ke 1
Hari ke 2
PMKP
TKP
PPI
MFK
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
5
I
II
III
IV
Pemahaman standar
-
+
+
+
Dokumen
-
-
+
+
Implementasi unit kerja
-
-
-
+
Bagaimana skenario
bimbingan ?
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
6
1.
• Menjelas
kan standar
2.
• Mengkaji
3.
• Telusur
dokumen/
secara
regulasi
sampling
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
7
PMKP
Perlu
pendekatan
komprehensif
memperkecil
(reduction)
risiko pada
pasien dan staf
secara
berkesinambu
ngan
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
Risiko
diproses klinis
maupun di
lingkungan
fisik RS
8
• Bagaimana memimpin dan
merencanakan program PMKP;
• Bagaimana merancang suatu proses klinis
dan manajerial yang baru dengan baik;
• Bagiamana mengukur seberapa baiknya
proses berjalan melalui pengumpulan
data;
• Bagaimana menganalisis data tersebut;
• Bagaimana menerapkan dan
mempertahankan perubahan yang
ditimbulkan dalam proses peningkatan
mutu.
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
9
• Perlu mendapat dorongan dari pemimpin RS dan para
pimpinan RS;
• Betujuan mengubah budaya rumah sakit;
• Secara proaktif mengidentifikasi dan mengurangi risiko dan
variasinya;
• menggunakan data agar fokus pada isu/masalah prioritas;
• Bertujuan menghasilkan terjadinya perbaikan yang
berkelanjutan
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
10
Function or
Procces
Internal
database
Obyective
Comparative
Information
Improvement
/ Innovation
Improvement
priorities
Improve
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
11
Mengembangkan program PMKP di tingkat RS perlu :
• Perlu dukungan kepemimpinan yang lebih besar;
• Perlu melatih dan melibatkan lebih banyak staf;
• Perlu menetapkan prioritas apa yang harus di ukur;
• Perlu membuat keputusan berdasarkan data
pengukuran;
• Perlu membuat perbaikan atas dasar
perbandingan terhadap RS lain, baik di tingkat
nasional maupun internasional.
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
12
 Mutu bersifat persepsi dan dipahami
berbeda oleh orang yang berbeda
namun berimplikasi pada superioritas
sesuatu hal.
 Penilaian indikator dapat digunakan
untuk menilai mutu berbagai kondisi.
luwi 1 sept 2014
13
Apa itu Peningkatan Mutu?
Dalam kamus manual Standard JCI:
Pendekatan pendidikan (edukasi)
berkelanjutan dan perbaikan prosesproses pemberian pelayanan kesehatan
sesuai kebutuhan pasien dan pihak2 yang
berkepentingan lainnya.
luwi 1 sept 2014
14
Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem dimana RS
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen
risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
luwi 1 sept 2014
15
APA ITU INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap
kejadian yg tidak disengaja & kondisi yg
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yg dapat dicegah pada pasien,terdiri dari
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC).
luwi 1 sept 2014
16
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
• Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien.
• Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar
ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
• Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yg sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
• Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius.
luwi 1 sept 2014
17
luwi 1 sept 2014
18
o Fungsi risk manajemen &
quality improvement di
rumah sakit sering kali
dilaksanakan secara
terpisah dan ada
penanggung jawabnya di
masing-masing fungsi
o Mempunyai jalur pelaporan
yang berbeda
o Struktur risk manajemen dan
quality improvement
terpisah
• Upaya risk manajemen
dan quality improvement
di RS adalah untuk
mendukung keselamatan
pasien dan mencari jalan
untuk bekerja sama lebih
efektif dan efisien, untuk
menjamin asuhan pasien
yg diberikanan aman
dan bermutu tinggi.
luwi 1 sept 2014
19
Meningkatkan mutu
secara keseluruhan
dng terus menerus
mengurangi risiko
terhadap pasien & staf
luwi 1 sept 2014
TUJUAN
PENINGKATAN MUTU
& KESELAMATAN
PASIEN
baik dalam proses klinis
maupun lingkungan
fisik
20
FOKUS AREA
Kepemimpinan dan perencanaan
STANDAR PMKP
1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4;
1.5
Rancangan proses klinik & manajemen
2; 2.1
Pemilihan indikator & pengumpulan data
3; 3.1; 3.2; 3.3)
Validasi dan analisis dari indikator
4; 4.1; 4.2; 5; 5.1; 6; 7;
penilaian
8)
Mencapai dan mempertahankan
9; 10;11
peningkatan
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
21
Kepemimpinan dan perencanaan
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
22
KONSEP UTAMA:
• Pimpinan tertinggi di RS “harus sangat” terlibat
dalam semua aspek perencanaan dan monitoring
program PMKP
• Pimpinan membuat prioritas kegiatan
• Pimpinan menyediakan sumber daya yang
diperlukan
23
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
STANDAR PMKP.1
Mereka
yang
bertanggung
jawab
memimpin
&
menjalankan
RS
berpartisipasi dlm perencanaan & evaluasi keberhasilan program PMKP.
ELEMEN PENILAIAN PMKP.1
1.
Pimp. RS berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program PMKP
2.
Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan
3.
Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme pengawasan
program PMKP.
4.
Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada badan pengelola
(governance)
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
24
TUGAS
DIREKTUR
RS DALAM
PROGRAM
PMKP
1. Terlibat dalam penyusunan program PMKP
2. Melakukan kolaborasi dalam melaksanakan
program PMKP
3. Melaksanakan monitoring program PMKP
4. Menetapkan mekanisme pengawasan
program PMKP
5. Melaporkan program PMKP ke pemilik RS
1. Dokumen Regulasi : Kebijakan PMKP
2. Dokumen Implementasi : Notulen Rapat Pimp
RS & Dokumen Lap PMKP ke pemilik
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
25
1.
Pimpinan RS berpartisipasi dlm perencanaan & evaluasi
keberhasilan program PMKP
2.
Pimpinan RS melaporkan capaian kegiatan PMKP ke pemilik
3.
Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP.
4.
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk
dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus dilaksanakan.
5.
Pimpinan menyediakan dukungan teknologi dan dukungan
lainnya untuk program PMKP.
6.
PMKP di informasikan ke staf
7.
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.
8.
Pengawasan program PMKP dilakukan secara berkala melalui
.....
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
26
STANDAR PMKP.1.1.
Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP.
ELEMEN PENILAIAN PMKP.1.1.
1.
Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP,
lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).
2.
Program PMKP berlaku di seluruh RS
3.
Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem,
rancang ulang dari PMKP
4.
Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan
pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP
2, dan PPI.10, EP 1)
5.
Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
27
KONSEP PENINGKATAN MUTU
DALAM STANDAR AKREDITASI RS
IAK & IIL
INDIKATOR
MUTU KUNCI
IAM
INDIKATOR
MUTU
ISKP
INDIKATOR MUTU
UNIT/ SPM/IKU
STAF MEDIS
PENGUKURAN
MUTU
UNIT/ IKU
PENILAIAN
KINERJA
PENINGKATAN
STAF PERAWAT
STAFF
KLINIS
STAF KLINIS
LAIN
INDIVIDU
/
IKI
MUTU RS
STAF NON
KLINIS
INPUT
STANDARISASI
ASUHAN
KLINIS
PROSES
OUTPUT/
OUTCOME
PPK & CP
PCC
RADIOLOGI
INTEGRASI
PELAYANAN
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
LABORATORIUM
ANESTHESI
STERILISASI
SISTEM KINERJA
PEGAWAI/ SKP
Indikator
Mutu Kunci
Indikator
mutu
PMKP
Unit/IKU/
SPM
Penilaian
kinerja
* Input
* 9 IAM
* Proses
* 5 IIL
* Output/
* 6 ISKP
Indikator
Mutu Unit/
SPM
Pengukuran
mutu
* 11 IAK
TKP
• Unit kerja di
RS : IRJ, IRI,
dll
• Unit yg di
outsourcing
Staf klinis
Outcome
* Dokter
* Perawat
* Staf klinis
lainnya
Individu/IKI
KPS
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Staf non
klinis
Sistem
Kinerja
Pegawai
PENGUKURAN KINERJA
PENGUKURAN KINERJA
PENGUKURAN KINERJA
UNIT KERJA
INDIVIDU
UNIT
YAN
UNIT
MANJ
KONTRAK
KLINIS &
MANJ
PARA
PIMP
KARS-lw 4 feb 2014
STAF
PROFESI
STAF
NON
KLINIS
EVALUASI KINERJA UNIT KERJA
INDIKATOR
MUTU UNIT
KERJA
SURVEI
KELUHAN
PASIEN/
PELANGGAN
KARS-lw 4 feb 2014
EFISIENSI &
EFEKTIVITAS
BIAYA
Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau
pelayanan dan kinerja stafnya.
Elemen Penilaian TKP.5.5.
1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg
mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan
yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut  Program
mutu Instalasi  lihat PMKP 1.1  penilaian kinerja unit
2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf
dlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan
3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila
dibutuhkan
4. Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkan utk
mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan
di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme
pengawasan mutu di RS.
luwi-tkp-14 jan
1. Menetapkan prioritas kegiatan yg di evaluasi (PMKP 1.2)
2. Melakukan sosialisasi/diseminasi hasil kegiatan PMKP (PMKP 1.4)
3. Program diklat PMKP (PMKP 1.5)  bisa dipisah & masuk ke progr diklat RS
4. Menerapkan Panduan Praktik Klinis – Clinical pathway di area prioritas
(PMKP 2.1)
5. Melakukan pengukuran mutu melalui penetapan Indikator Mutu Kunci di
area klinis dan area manajerial dan penerapan SKP indikator meliputi
Struktur, proses dan outcome (PMKP 3.1, 3.2, 3.3)
6. Melakukan pengukuran mutu unit pelayanan (IKU)  TKP 5.5
7. Melakukan penilaian kinerja staf klinis dan staf RS (KPS 11, 14, 17)
8. Melakukan Monitoring pelaksanaan PPI (PPI 10)
9. Melaksanakan Program Mutu
lainnya ............................, mis, PMI, PME
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
33
10.Menyusun Kerangka kerja manajemen risiko setiap tahun
(PMKP 11 EP 1)
11.Melakukan FMEA dan melaksankan tindak lanjutnya (PMKP
11 EP 2 dan 3)
12.Melakukan pelaporan insiden keselamatan pasien (PMKP 6,
7, 8)
 Program PMKP : Persetujuan oleh pemilik
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
34
• PROGRAM
PMKP
• PERSETUJUAN
PEMILIK
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
• DILAPORKAN
KE PEMILIK
35
Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk
dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus dilaksanakan.
Elemen Penilaian PMKP.1.2.
1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan
evaluasi
2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam
kegiatan
peningkatan dan keselamatan pasien
3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai
salah satu prioritas
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
36
PENETAPAN PRIORITAS
Prioritas kegiatan yang
evaluasi
Kegiatan PMKP di area
prioritas
Penerapan SKP di area
prioritas
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
•
•
•
•
Visite DPJP di RI  jam visite
Pem penunjang IGD lama  lama pemeriksaan cito  IAK
BOR unit tinggi
Pemulangan pasien di RI lama
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
38
PMKP
1.2
• Prioritas proses keg yg di evaluasi
• Keg PMKP di area Prioritas
• Penerapan SKP di area prioritas
PMKP • Lima area prioritas penggunaan PPK & CP
2.1
KONSISTEN
PMKP 9
EP 2
• Indikator kunci/proritas di 11 area klinik
PMKP • 5 Indikator International Library prioritas
3.1
Standar
PMKP • Indikator kunci/prioritasdi 9 area manajemen
3.2
PMKP.10.
Kegiatan
PMKP di area
prioritas
PMKP • Indikator kunci/prioritas di SKP
3.3
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• IGD  stagnan pasien  RCA visite jam DPJP RI, pem lab
& Ro, pemulangan pasien RI
• Visite DPJP  kebijakan visite paling lambat jam 10 
indikator mutu RI (jam visite)
• Pem lab lama  waktu tunggu pemeriksa lab
• Pem Ro 
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
40
• Dalam menetapkan prioritas ada beberapa pertimbangan
yang harus diperhatikan, yakni:
1.
Besarnya masalah yang terjadi
2.
Pertimbangan biaya
3.
Persepsi Pemberi pelayanan asuhan
4.
Bisa tidaknya masalah tersebut diselesaikan
• Dalam menetapkan prioritas  prioritaskan pada prosesproses kegiatan utama yang kritikal, risiko tinggi, cenderung
bermasalah yang langsung terkait dengan mutu asuhan dan
keamanan lingkungan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1. Penetapan prioritas adalah suatu proses yang
dilakukan oleh sekelompok orang dengan
menggunakan metode tertentu untuk
menentukan urutan prioritas dari yang paling
penting sampai yang kurang penting
2. Penetapan prioritas dapat dilakukan secara
kualitatif dan kuantitatif
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
3. Cara pemilihan prioritas masalah banyak
macamnya. Secara sederhana dapat
dibedakan menjadi dua macam, yaitu
– Scoring Technique (Metode Penskoran)
– Non Scoring Technique
MASALAH YG
SUDAH
DIIDENTIIKASI
OLEH KELOMPOK
AHLI
PESERTA DELBEQ
TOTAL
RANGKING
PRIORITAS
I
II
III
IV
V
VI
MASALAH A
1
1
2
3
1
2
10
I
MASALAH B
2
3
1
2
3
1
12
II
MASALAH C
3
2
3
1
2
4
15
III
MASALAH D
4
5
6
4
5
3
27
IV
MASALAH E
5
4
5
5
4
6
29
V
MASALAH F
6
6
4
6
6
5
34
VI
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
MASALAH YG
SUDAH
DIIDENTIIKASI
OLEH KELOMPOK
AHLI
PESERTA DELBEQ
TOTAL
RANGKING
PRIORITAS
I
II
III
IV
V
VI
MASALAH A
1
1
2
1
1
2
8
I
MASALAH B
2
3
1
2
3
1
12
II
MASALAH C
3
2
3
3
2
3
16
III
MASALAH D
4
4
4
4
4
4
24
IV
MASALAH E
5
5
6
5
5
6
32
V
MASALAH F
6
6
5
6
6
5
34
VI
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
MASALAH YG SUDAH
DIIDENTIIKASI OLEH
KELOMPOK AHLI
TOTAL I
TOTAL KE II
TOTAL
(I+II)
Prioritas
MASALAH A
10
8
18
I
MASALAH B
12
12
24
II
MASALAH C
15
16
31
III
MASALAH D
27
24
31
IV
MASALAH E
29
32
61
V
MASALAH F
34
34
68
VI
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
KRITERIA
SKORING (1-5)
Masalah A
Masalah B
Masalah C
Masalah D
Prevalence
5
5
4
5
Seriousness
5
5
5
5
Manageability
3
4
5
5
Community
concern
3
4
5
5
TOTAL SKOR
16
18
19
20
PRIORITAS
IV
III
II
I
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan
Area Prioritas
High Risk
High Volume
Problem Prone
(nilai x bobot = skor)
(nilai x bobot = skor)
(nilai x bobot = skor)
Rentang Nilai = 1 - 5
Rentang Nilai = 1 - 5
Rentang Nilai = 1 - 5
Bobot = 50
Bobot = 30
Bobot = 20
Jumlah
N
B
S
N
B
S
N
B
S
ICU
4
50
200
3
30
90
4
20
80
370
IGD
3
50
150
3
30
90
3
20
60
300
IBS
5
50
250
3
30
90
3
20
60
400
Rawat Inap
3
50
150
5
30
150
3
20
60
360
FARMASI
4
50
200
5
30
150
3
20
60
310
Area Prioritas Perbaikan  IBS
Akreditasi Versi 2012
48
Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan
Pelayanan Prioritas
High Risk
High Volume
Problem Prone
(nilai x bobot = skor)
(nilai x bobot = skor)
(nilai x bobot = skor)
Rentang Nilai = 1 - 5
Rentang Nilai = 1 - 5
Rentang Nilai = 1 - 5
Bobot = 50
Bobot = 30
Bobot = 20
Jumlah
N
B
S
N
B
S
N
B
S
AMI
4
50
200
3
30
90
5
20
100
390
STROKE
4
50
200
3
30
90
4
20
80
370
DBD
3
50
150
5
30
150
3
20
60
360
THYPOID
3
50
150
5
30
150
3
20
60
360
APPENDICITIS
3
50
150
5
30
150
3
20
60
360
Pelayanan Prioritas Perbaikan  AMI
Akreditasi Versi 2012
49
PENETAPAN
PRIORITAS
PENETAPAN
PRIORITAS
Proses kegiatan
yang evaluasi
Yan trauma
center (TC)
PPK & CP di TC 
trepanasi
Kegiatan PMKP
di area prioritas
Penerapan SKP
di area prioritas
IAK & IAM TC
Asesmen awal pasien
emergency
Penerapan SKP DI
TC  SKP 1, 2, 3 4, 5,
6
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
50
PENETAPAN
PRIORITAS
PENETAPAN
PRIORITAS
Proses kegiatan
yang evaluasi
Kegiatan PMKP
di area prioritas
Penerapan SKP
di area prioritas
HD
PPK  prosedur HD
IAK  Asesmen pasien
IAM 1  ketersediaan
reagen
Penerapan SKP HD
SKP 1, 2, 4, 5, 6
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
51
Sistem
STANDAR PMKP.1.3.
Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan
Mana
dukungan lainnya untuk mendukung program
Jemen
PMKP.
Data mutu
ELEMEN PENILAIAN PMKP.1.3.
1.
Pimpinan
memahami
teknologi
dan
unsur
bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri
dan membandingkan hasil dari evaluasi
2.
• Hard
ware
• Soft
ware
Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari
evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi
dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang
ada di RS
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
•
Panduan
/SPO
manj
data 52
Standar PMKP.1.4.
Publikasi data
PMKP di informasikan ke staf
dan
Hasil program
Elemen Penilaian PMKP.1.4.
1. Informasi
tentang
program
PMKP
PMKP
di
sampaikan kepada staf
2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui
saluran yang efektif (lihat juga PPI ).
SPO
publikasi
data (integrasi
dng
PPI)
3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal
buletin,
penerapan sasaran keselamatan pasien
diklat,

keg
rapat
koordinasi
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
53
Standar PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam
program.
Elemen Penilaian PMKP.1.5.
1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai
dengan peranan mereka dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
PROGRAM
DIKLAT PMKP :
- Para
pimpinan
(TKP 3.4)
- Komite PMKP
- PIC data
2. Seorang individu yang berpengetahuan
luas memberikan pelatihan
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai
bagian dari pekerjaan rutin mereka
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
54
Konsep Utama :
• Informasi tentang proses mutu dan keselamatan
dapat berasal dari banyak sumber
• Clinical practice guidelines, clinical pathways,
dan/ protokol digunakan
– Setiap tahun 5 area prioritas dpilih oleh pimpinan
– Clinical guidelines/pathways/protokol di implementasi
di setiap area prioritas.
55
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
Standar PMKP.2.
RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan
proses sesuai prinsip peningkatan mutu.
Elemen Penilaian PMKP.2.
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada
rancangan proses baru atau yang dimodifikasi
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila
relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi
3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan
proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.
4. Data sebagai indikator digunakan utk mengukur proses yang sedang
berjalan
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
56
• Pedoman mutu & KP  bisa sendiri-2 (pedoman mutu &
panduan KP), bisa dijadikan satu (Pedoman PMKP)
• Sistematika pedoman peningkatan mutu :
1. Pendahuluan
2.
Latar belakang
3.
Tujuan
4.
Pengertian
5.
Kebijakan*  PMKP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5
6.
Pengorganisasian
7.
Kegiatan  lihat program PMKP
8.
Metode  buat design mutu nya.
9.
Pencatatan dan Pelaporan
10. Monitoring dan Evaluasi
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
57
•
Peningkatan mutu pelayanan jantung  pemilihan lihat juga PMKP 1.2 
penetapan prioritas
•
Design mutu nya
-
Pemilihan area yang ingin di perbaiki  misalnya pelayanan AMI 
pemilihan lihat a. S/d i. Di maksud & tujuan
-
Susun PPK dan CP untuk AMI
-
Tetapkan indikator klinik untuk evaluasi, AMI  lihat di International
Library Measure , bila yg dipilih tidak tercantum dalam International
Library Measure , maka RS agar menetapkan sendiri Indikator klinik
nya.
-
Lakukan pengumpulan data dan monitoring capaiannya.
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
58
Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan
sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis
Elemen Penilaian PMKP.2.1.
1.
Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan
fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
2.
RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis melaksanakan proses a) sp h) dalam Maksud dan Tujuan
3.
RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di
setiap area prioritas yang ditetapkan
4.
Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis,
clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari
proses dan hasil (outcomes)
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
59
Prioritas PPK
& CP
Standarisa
si proses
asuhan
klinis
Proses
penyusunan
PPK - CP
Mutu
asuhan
klinis
meningkat
Implementa
si PPK - CP
Evaluasi
variasi yan
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
60
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Lihat PMKP 2.1  akreditasi pertama  5 panduan praktik
klinis dan 5 clinical pathway
Misal PPK –CP yang dimonitor :
1. Appendicitis*
2. Thypoid abdominalis
3. DHF
4. Akut Miocard Infarct
5. Stroke Ischemic
 Lakukan audit semuanya  variasi pelayanan sudah
berkurang
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
LOGO RS
1. Pengertian ( Definisi)
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan Fisik
4. Kriteria Diagnosis
5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis Banding
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
APENDISITIS AKUT
Penyumbatan dan peradangan akut pada usus buntu dengan
jangka waktu kurang dari 2 minggu
1. Nyeri perut kanan bawah
2. Mual
3. Anoreksi
4. Bisa disertai dengan demam
Nyeritekan McBurney
1. Rovsing sign (+)
2. Psoas sign (+)
3. Blumberg sign (+)
4. Obturator sign (+)
5. Colokdubur : nyeri jam 9-11
1. Memenuhi kriteria anamnesis (No 1)
2. Memenuhi kriteria pemeriksaan fisik No 1
Apendisitis akut
1. Urolitiasisdekstra
2. UTI dekstra
3. Adneksitis
4. Kista ovarium terpuntir
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
7.Pemeriksaan Penunjang
1.
2.
3.
4.
5.
6.
8. Tata Laksana
1.
• Tindakan Operatif 2.
• Terapi Konservatif 3.
• Lama perawatan
4.
9. Edukasi (Hospital Health 1.
Promotion)
2.
10. Prognosis
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat Rekomendasi
Darah rutin, masa perdarahan, masa pembekuan
Ureumkreatinin
GDS
HbsAg
Teskehamilan (kalauperlu)
USG abdomen
Operasi dalam bius spinal atau umum
Open appendektomi
3 hari
Penjelasandiagnosa, diagnosa banding,
pemeriksaanpenunjang
Penjelasanrencanatindakan, lama tindakan,
resikodankomplikasi
3. Penjelasanalternatiftindakan
4. Penjelasanperkiraan lama rawat
Advitam
: dubia adbonam
Ad Sanationam : dubia adbonam
Ad Fungsionam : dubia adbonam
I/II/III/IV
A/B/C
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
12. Penelaah Kritis
1. SMF BedahUmum
2. SMF BedahDigestif
13. Indikator
1.
2.
3.
4.
14. Kepustakaan
1. Buku Ajar IlmuBedah, Sjamsuhidayat
2. Principal of Surgery, Schwartz’s
3. KonsensusNasionalIkabi
Keluhanberkurang
Lama hari rawat : 3 hari
Tidak terjadi Infeksi Luka Operasi (ILO)
Kesesuaian dengan hasil PA
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
CLINICAL PATHWAY FORM
LOGO & NAMA RS
Apendisitis
No. RM : …………
Nama pasien
Jenis kelamin
Umur/Tangga
l lahir
Diagnosa
masuk RS
Penyakit
utama
Penyakit
penyerta
: ………………………
: ……………………….
Komplikasi
: ……………………….
Tindakan
: ……………………….
: ……………………….
: ……………………….
: ……………………….
: ……………………….
……………………….
BB
TB
: ………Kg
: ………cm
Tgl.Masuk
Tgl.
Keluar
Kode
ICD
Kode
:
ICD
Kode
:
ICD
Kode
:
ICD
Kode
ICD
:
………….
………….
: ………….
Lama hari
rawat
Rencana
Rawat
R. Rawat/
kelas
………….
89.0 dan
Rujukan
89.7
: ………….
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Ja
m
Ja
m
: ………..
: ………..
: …….Hari
: ……./…….
: Ya / Tidak
KEGIATAN
URAIAN
HARI KE
KEGIATA 1
2
3
4
N
1.PEMERIKSAAN Asesmen Awal
KLINIS
IGD
Asesmen Awal
Spesialis (DPJP)
2.
Darah lengkap
LABORATORIUM
Masa
perdarahan
Masa
pembekuan
Gula
sewaktu
darah
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
5
KETERAN
6
7
GAN
Dokter
Anestesi
Dokter
internis
Dokter lain
5.
Pemeriksaa
ASESMEN
n DPJP
Visite
KLINIS
Co.Dokter/
Atas
dr.Ruang
ndikas
i
6. EDUKASI 1.PenjelasaKomisi Akreditasi Rumah Sakit
9.TERAPI/
Antibiotik
MEDIKAME
NTOSA
Injeksi
Ceftiaxon
e 1 gram
IV/24 jam
Anti nyeri
Keterolak
tid
Anti
muntah
Ondancet
ron bid
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Obat
Anestesi
Midazolam
,IV:0,10,4mg/kg
Gas
anestesi
(N2O,Sevo)
Bupivacain
0,5%
hiperba rik
12,5 mg
Tergantung
pilihan
GA
atau
Regional
Anestesi
Cairan Ringer
Lakat, Nacl,
Infus
Dextrose 5
%
Obat
Oral
Cefadroksil
500
mg
3x1tab=12
Roboransia
Obat Pulang
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Obat Pulang
10.
Makan
DIET/NUTRISI lunak
Makan
biasa
11.
Herniotomi
TINDAKAN
IVFD Ringer
Laktat
2000cc / 24
jam
12.
MONITORIN
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Tahapan
mobilisasi
sesuai kondisi
pasien
13. MOBILISASI 1. Tirah Baring
2..Duduk
ditempat tidur
3.
Aktivitas
harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan :
Nyeri daerah
operasi
Pemeriksaan
Luka operasi
Klinis
Lama Rawat
Sesuai PPK
RENCANA Penjelasan
mengenai
PULANG
/ perkembanga
15
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
..............., _____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :
Perawat Penanggung Jawab
(__________________)
(______________)
Pelaksana Verivikasi
(______________)
Keterangan :
Beri tanda (√)
:
Yang harus dilakukan
:
Bisa ada atau tidak
:
Bila sudah di lakukan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1. Asesmen Awal IGD
2. Asesmen Awal Spesialis (DPJP)
3. Pemeriksaan darah lengkap  leukosit tinggi
4. Ceftiaxone 1 gram IV/24 jam
5. Kelengkapan pengisian Informed consent
6. LOS 3 hari
 Misalnya : bobot dianggap sama
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Topik audit : Appendicitis akut
• Pengambilan data --> total populasi atau sampling
Misalnya :
Data apendicitis bulan Agustus – Oktober 2014 = 120 pasien
Karena data terlalu banyak maka dilakukan random sampling
Catatan : Pengambilan melalui random sampling sesuai teknik
statistik
Misalnya hasil random pasien = 30 pasien  masukan ke
table data
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
RM
KRITERIA
ADHERENCE
PENJELASAN
Alergi obat
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Dari 30 kasus appendicitis setelah dianalisis maka ada 20 kasus yang sudah
sesuai.
• 10 kasus yang tidak sesuai dilakukan dilakukan peer review
• Hasil peer review 2 kasus tidak sesuai karena ada variasi  misalnya :
alergi obat, app perforasi  kriteria esklusi
• Kesimpulan :
- Dari 28 kasus appendicitis ada 8 kasus yang tidak patuh
- Kepatuhan : 20/28 X 100 % = 71 %  Merah
- Target :
• < 80% MERAH
• 81-95% BIRU
• >95% HIJAU
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Action Plan
Recommendation
Action
required
Possible barriers
to
implementation
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Responsible Timescale
person
RE-AUDIT
Topik
Result
Result of
previous
audit
Tren
d
71 %

Number Percenta Rating
ge
Appendicitis
130/150
87%
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Biru
Konsep Utama :
• Pemimpin menyusun prioritas &
memilih indikator
• Pelayanan yang di kontrakan
dimonitoring dengan baik (TKP)
83
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
Standar PMKP.3.
Pimpinan RS menetapkan indikator kunci dalam struktur
Regulasi 
RS,
Pedoman
proses-proses,
dan
hasil
(outcome)
untuk
diterapkan di seluruh RS dalam rangka peningkatan
PMKP
mutu dan rencana keselamatan pasien.
Lap PMKP
Elemen Penilaian PMKP.3.
dari unit ke
1.
Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran
Dir RS/
untuk penilaian dan peningkatan
Komite PMKP
2.
Penilaian merupakan bagian dari program PMKP
Lap PMKP Dir
3.
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait
RS  pemilik
dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala
kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai
struktur rumah sakit yang berlaku.
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
84
Standar PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing
struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.
Elemen Penilaian PMKP.3.1.
1.
Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis
(pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
2.
Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng
internatioanl library)
3.
Pimpinan RS memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’
(evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.
4.
Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
5.
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator
6.
Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
evaluasi terhadap efektivitas
dari peningkatan
85
1.
asesmen pasien;
2.
pelayanan laboratorium
3.
pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4.
prosedur bedah;
Setiap
5.
penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
area klinis
6.
kesalahan medikasi (medication error) dan KNC;
ada 1
7.
penggunaan anestesi dan sedasi;
(satu)
8.
penggunaan darah dan produk darah;
9.
ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
indikator
mutu
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan
pelaporan;
11. riset klinis;
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
86
1.
asesmen pasien;
2.
pelayanan laboratorium
ada 1 indikator  minimal
3.
pelayanan radiologi dan
ada 11 indikator klinis
1.
diagnostic imaging;
2.
Masing-2 area klinis minimal
Dari 11 indikator klinis 5
4.
prosedur bedah;
indikator
5.
penggunaan antib & obat lain
indikator
6.
kesalahan medikasi (medication
International Library
error) & KNC;
3.
menggunakan
klinis
dari
Bila dari 11 indikator klinis tsb
7.
penggunaan anestesi & sedasi;
tdk ada yg menggunakan
8.
penggunaan darah & produk
indikator
darah;
international library maka RS
ketersediaan, isi & penggunaan
harus
RM pasien;
Indikator sebanyak 16 yi 11
10.
PPI, surveilans dan pelaporan;
indikator klinis + 5 indikator
11.
riset klinis;
international library
9.
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
klinis
dari
mengumpulkan
87
1)
Acute Myocardial Infarction (AMI)  6 indikator
2)
Heart Failure (HF)  3 indikator
3)
Stroke (STK)  4 indikator
4)
Children’s Asthma Care (CAC)  2 indikator
5)
Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)  2
PMKP
3.1 EP 2
indikator
6)
Nursing-Sensitive Care (NSC)  3 indikator
7)
Perinatal Care (PC)  3 indikator
8)
Pneumonia (PN)  2 indikator
9)
Surgical Care Improvement Project (SCIP)  8 indikator
10) Venous Thromboembolism (VTE)  2 indikator
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
88
INDIKATOR : AREA KLINIS/AREA MANAJERIAL/SASARAN KESELAMATAN PASIEN
JUDUL INDIKATOR
TUJUAN PENINGKATAN MUTU
NUMERATOR
DENUMERATOR
SUMBER DATA
PENANGGUNG JAWAB
(nama & jabatan)
ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR
(DASAR PEMIKIRAN)
Diminta di PMKP 3.1 EP 3 & PMKP 3.2 EP 2
TYPE INDIKATOR  diminta di
PMKP 3.1 EP 4, PMKP 3.2 EP 3
 Struktur
 Proses
 Outcome
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
 Proses dan Outcome
89
Jangka Waktu laporan
Frekuensi penilaian data 
Diminta PMKP 3.1 EP 5, PMKP
3.2 EP 4, PMKP 4.1
 Harian
 Mingguan
Metodologi pengumpulan
Data  Diminta di PMKP 3.1
EP 5, PMKP 3.2 EP 4,
 Retrospective
 Sensus Harian
 Bulanan
 Lainnya .................
Target sampel & sample size
 Diminta di PMKP 3.1 EP 5,
PMKP 3.2 EP 4,
Area monitoring
Utk mengetahui lokasi data
Nilai ambang/standar
Diperlukan untuk analisis dng membandingkan standar &
utk mengetahui capaian indikator
Jelaskan pengumpulan data
dan analisisnya  Diminta di
PMKP 4, 4.1 & 4,2
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
90
Jelaskan bagaimana data
akan di diseminasi ke staf
Diminta di PMKP 1.4
Nama alat audit atau
nama file :
Lampirkan formulir alat
audit :
 Form pengumpulan data
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
91
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
92
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1.
Nama indikator
Marking sebelum dilakukan tindakan operasi
2.
Program
Keselamatan Pasien
3.
Dimensi mutu
Keselamatan
4.
Tujuan
Mencegah terjadinya kesalahan pasien,
prosedur dan sisi operasi
5.
Dasar pemikiran/literatur
Standar Akreditasi RS versi 2012
6.
Definisi
Marking adalah : penandaan lokasi dan sisi
operasi yg tepat dng melibatkan pasien oleh
operator yg akan melakukan tindakan
7.
Kriteria
a. Inklusi
Semua pasien yg akan dilakukan tindakan
operasi dan hrs ditandai sesuai SPO
b. Eksklusi
Semua pasien yg tidak perlu ditandai lokasi
operasi, misal : organ tunggal
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
8.
Type indikator
Struktur
Proses V
Proses dan outcome
Outcome
9.
Jenis indikator
Rate based
Persentase V
10.
Numerator
Jumlah pasien yg sudah diberi tanda lokasi sisi
operasi saat dilakukan sign in
11.
Denumerator
Jumlah semua pasien rencana operasi yg harus
ditandai sesuai SPO
12.
Cara pengukuran/formula
Jumlah pasien yg sudah ada “tanda lokasi sisi
operasi” saat dilakukan sig n in/jumlah semua
pasien rencana operasi yg hrs di tandangani X
100
13.
Nilai ambang/standar
100 %
14.
Sumber data
Medical record (surgical check list)
15.
Wilayah pengamatan
Kamar operasi
16.
Metode pengumpulan
data
concurrent
Sentinel event
Lainnya
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
17
Pengumpul data
Perawat OK
18.
Frekuensi pengumpul data
bulanan
19.
Periode waktu laporan
Triwulan
20
Mohon dijelaskan rencana
analisis
21.
Mohon dijelaskan bagimana Rapat koordinasi
hasil data akan
disebarluaskan pada staf
(PMKP 1.4)
22.
Nama alat atau sistem audit Surgical check list
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Standar PMKP.3.2.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-
masing struktur, proses-proses dan hasil manajerial.
Elemen Penilaian PMKP.3.2.
1.
Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area
manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.
2.
Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence)
untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih
3.
Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)
4.
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
5.
Data
penilaian
manajerial
dikumpulkan
dan
digunakan
untuk
mengevaluasi efektivitas dari peningkatan
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
97
a.
pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien;
b.
pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundangundangan;
c.
manajemen risiko;
d.
manejemen penggunaan sumber daya;
e.
harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
f.
harapan dan kepuasan staf;
g.
demografi pasien dan diagnosis klinis;
h.
manajemen keuangan;
i.
pencegahan
dan
pengendalian
dari
kejadian
yang
dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf.
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
98
Standar PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk
masing-masing sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok
III)
Elemen Penilaian PMKP. 3.3.
1.
Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci
untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.
2.
Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area
yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
3.
Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari
peningkatan
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
99
I.
Ketetapan identifikasi pasien
II.
Peningkatan Komunikasi yang efektif
III. Peningkatan
Keamanan
Obat
yang
perlu
diwaspadai
IV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat
pasien operasi
V. Pengurangan
risiko
infeksi
terkait
pelayanan
kesehatan
VI. Pengurangan risiko jatuh
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
100
Konsep Utama
• Pengumpulan data, diverikasi secara benar  terutama
data yang akan di publikasi
• Diperlukan individu dengan pengalaman dalam data
display & analisa
• Perlu sekali pembandingan dng diri sendiri (lihat trend), dng
RS, dng best practices
• Root cause analysis (RCA) perlu dilakukan untuk sentinel
events
• Seluruh adverse events (KTD) perlu dianalisis
• Monitoring near misses (KNC)
101
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
Standar PMKP.4.
Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan
cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.
Elemen Penilaian PMKP.4.
1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial,
pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses
3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan
analisis dari proses, bila sesuai.
4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung
jawab untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
102
Standar PMKP.4.1
Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang
sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Elemen Penilaian PMKP.4.1.
1.
Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan
proses yang sedang dikaji
2.
Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah
sakit
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
103
Standar PMKP.4.2.
Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal,
membandingkan
dengan
rumah
membandingkan
dengan
standar
sakit
lain
keilmuan
bila
serta
tersedia,
dan
membandingkan
dengan praktek yang baik.
Elemen Penilaian PMKP.4.2.
1.
Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit
2.
Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila
ada kesempatan
3.
Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan
4.
Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
104
Standar PMKP.5.
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan
validasi data
Elemen Penilaian PMKP.5.
1. Rumah
sakit
mengintegrasikan
kegiatan
validasi
data
kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan.
2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang
memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari
Maksud dan tujuan.
3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang
dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
105
DATA INDIKATOR
MUTU
Indikator mutu area
klinis
Indikator mutu
area manajemen
Dikumpulkan
Dikumpulkan
Dianalisa
Dianalisa
Frekuensi
ditetapkan RS
• Trend
• Dibandingkan
Di Validasi
Laporan
dng RS lain
• Dibandingkan
dng standar &
Laporan
Unit  Komite PMKP 
Dir RS  pemilik
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
best practise
106
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis
b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dng cara lain
c. Ada perubahan terhadap indikator yg ada, seperti cara pengumpulan
data diubah atau proses pengumpulan data, pengumpul data diganti.
d. Data yg berasal dari indikator yg ada telah diubah tanpa ada
penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari RS
pasien
digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang
berupa kertas maupun elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur
rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan
pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi
baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
107
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau
data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total
jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 %  patokan yang baik.
e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan
alasan nya (mis. data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi
f).
Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan
(lihat juga KPS.11, EP 4)
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
108
Standar PMKP.5.1.
Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan
data di web site publik, pimpinan rumah sakit menjamin
reliabilitas data
Elemen Penilaian PMKP.5.1.
1.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang
disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari
segi mutu dan hasilnya (outcome).
2.
Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari
segi validitas dan reliabilitasnya.
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
109
JUDUL INDIKATOR
asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24
jam setelah pasien masuk RI
NUMERATOR
Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di
RI
DENOMINATOR
Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA
Rekam Medis
CAPAIAN
INDIKATOR
70 % pada bulan Oktober 2013
JML PASIEN RI
BULAN OKT 2013
1000 pasien
JUSTIFIKASI PERLU
VALIDASI
Data baru pertama kali dikumpulkan
METODE VALIDASI
1. Menggunakan metode sampling  1000 RM
dilakuku kan sampling menjadi 100 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
luwi edit 21 Juni 2015
110
3. AnalisaPMKP
kelengkapan
pengisian asesmen medis awal
HASIL VALIDASI
Kelengkapan asesmen awal medis harus
lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk RI = 35 %
HASIL ANALISA
35/70 X 100 % = 50 %  < 90 %
KESIMPULAN
Data kelengkapan asesmen medis bulan Oktober
: belum akurat
RENCANA TINDAK 1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen
pasien pada bulan Oktober 2013 = 35 % 
LANJUT
revisi data capaian indikator
2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
3. Edukasi ke medis untuk peningkatan
kelengkapan asesmen
4. Karena validitas data masih diragukan maka
data bulan November perlu dilakukan validasi
lagi
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
111
JUDUL INDIKATOR
asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24
jam setelah pasien masuk RI
NUMERATOR
Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di
RI
DENOMINATOR
Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA
Rekam Medis
CAPAIAN
INDIKATOR
Bulan November 80 %
JML PASIEN RI
BULAN NOV 2013
800 pasien
JUSTIFIKASI PERLU
VALIDASI
Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid
METODE VALIDASI
1. Menggunakan metode sampling  800 RM
dilakuku kan sampling menjadi 80 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
luwi edit 21 Juni 2015
112
3. AnalisaPMKP
kelengkapan
pengisian asesmen medis awal
HASIL VALIDASI
Kelengkapan asesmen awal medis harus
lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk RI = 75 %
HASIL ANALISA
75/80 X 100 % = 93,75 %  > 90 %
KESIMPULAN
Data kelengkapan asesmen medis bulan
November : sudah akurat
RENCANA TINDAK
LANJUT
Validasi akan dilakukan kembali bila ada
perubahan PIC pengumpul data, sumber data,
numerator, denomerator, sistem RM menjadi ERM
Melakukan edukasi ke staf medis untuk
meningkatkan kelengkapan pengisian asesmen
awal
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
113
Standar PMKP.6.
RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan
identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.
Elemen Penilaian PMKP. 6.
1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang
meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud
dan Tujuan  Definisi operasional sentinel
2.
RS melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua
kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu
yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
3.
Kejadian dianalisis bila terjadi
4.
PMKPtindakan
luwi edit 21 Juni 2015
Pimpinan RS mengambil
berdasarkan hasil RCA
114
Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian
sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :
a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah
penyakit
pasien
atau
kondisi
yang
mendasari
penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang
yang bukan orang tuanya
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
115
PASIEN
NEAR MISS
TIDAK
(KNC)
TERPAPAR
PROCESS OF
Error, diket, dibatalkan
(prevention)
TIDAK CEDERA
CARE ERROR
• Kesalahan proses
• Dpt dicegah
• Pelaks Plan action
tdk komplit
• Pakai Plan action
yg salah
• Krn berbuat :
commission
• Krn tidak berbuat :
omission
-
NO HARM
EVENT
(KTC)
PASIEN
• Dpt obat “c.i.”, tdk
timbul (chance)
- Dpt obat “c.i.”, diket,
beri anti-nya (mitigation)
TERPAPAR
ADVERSE
EVENT
* KTD
PASIEN CEDERA
(PREVENTABLE)
Komisi Akreditasi Rumah
Sakit
* Kejadian
Sentinel
SIGNIFICANT
POTENTIAL
FOR HARM
Reportable
circumstance
TIDAK CEDERA
SITUATION
KPC
Kondisi Potensial Cedera
PROCESS OF
CARE NON
ERROR
PASIEN
TERPAPAR
PASIEN
CEDERA
(Unpreventable)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Adverse Event
• Tidak Dpt
dicegah
• Unpreventable
risk manj 10-11 juni 2014
118
risk manj 10-11 juni 2014
119
risk manj 10-11 juni 2014
120
risk manj 10-11 juni 2014
121
risk manj 10-11 juni 2014
122
Standar PMKP.7.
Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun
variasi dari data tersebut
Elemen Penilaian PMKP.7
1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan
tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD
2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis
3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)
4. Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan dianalisis (lihat juga
MPO.7.1, EP 1)
5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara Dx pra dan pasca operasi dianalisis
6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis
7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
123
Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk
melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC
(near-miss events)
Elemen Penilaian PMKP.8.
1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus
dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan
pelaporan KNC.
(lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC
(lihat juga MPO.7.1, EP 3)
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
124
VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
SENTINEL
RCA
KTD
MERAH &
KUNING
RISK
GRADING
KNC
OVERVIEW PMKP
PMKP
6, 7, 8
BIRU &
HIJAU
INVESTIGASI
SEDERHANA
125
Identiikasi pasien &
permohonan
V
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
126
TK RIKS
Deskripsi
Dampak
1
Tdk significant
Tidak ada cedera
2
Minor
•
•
3
Moderat
• Cedera sedang, mis : luka robek
• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4
Mayor
• Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
5
Katatropik
Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit
Cedera ringan , mis luka lecet
Dapat diatasi dng P3K
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
127
TINGKAT
RISIKO
1
2
3
4
5
DESKRIPSI
Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)
Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/
bulan)
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
128
Tak Significant
1
MINOR
2
Moderat
3
Mayor
4
Katatrospik
5
Sangat sering terjadi
(Tiap minggu/bulan)
5
Moderat
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Sering terjadi
(bbrp kali/tahun)
4
Moderat
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Mungkin terjadi
(1 - < 2 tahun/kali)
3
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Jarang terjadi
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Sangat jarang terjadi
( > 5 thn/Kali)
1
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Probabilitas
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
129
LEVEL/BANDS
TINDAKAN
EKSTREM
(SANGAT TINGGI)
Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH
(TINGGI)
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45
hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE
(SEDANG)
Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana
paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola risiko
LOW
(RENDAH)
Risiko rendah dilakukan investigasi
sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dng prosedur rutin
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
130
•Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,
kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun
yang lalu
•Nilai dampak
: 5 (katastropik), karena pasien
•
meninggal
•Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
•
terjadi kurang 2 tahun yang lalu
•Skoring risiko
: 5 X 3 = 15
•Warna Bands
: Merah (ekstrim)
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
131
Konsep utama :
• Focus pada area prioritas
• Implementasi proses yang telah ditingkatkan
• Mempertunjukan bahwa telah terjadi peningkatan
• Monitoring peningkatan yg telah dilakukan agar
dapat menjamin tetap dilaksanakan.
132
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
Standar PMKP.9.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan
dipertahankan.
Elemen Penilaian PMKP. 9.
1.
Rumah
sakit
membuat
rencana
dan
melaksanakan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2.
Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk
melakukan
identifikasi
area
prioritas
untuk
perbaikan
sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
3.
Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai
dan mempertahankannya.
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
133
Standar PMKP.10.
Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan
untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
rumah sakit.
Elemen Penilaian PMKP.10.
1.
Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan
kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)
2.
SDM
atau
lainnya
yg
dibutuhkan
utk
melaksanakan
peningkatan disediakan atau diberikan.
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
134
• Elemen Penilaian PMKP.10.
3.
Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
4.
Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan
5.
Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan
tercapai secara efektif dan langgeng
6.
Dibuat
perubahan
kebijakan
yang
diperlukan
untuk
merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang
sudah dicapai, dan mempertahankannya
7.
Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
135
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Topik uji coba : ..........
Cara : .................. Siklus : ............
PLAN :
Saya berencana : ...........
Saya berharap : ............
Tindakan yg akan dilakukan :
DO
Apa yang diamati :
STUDY
Apa yg dapat dipelajari
Apakah sesuai dng measurement goal
ACTION :
Apa yg dapat anda simpulkan dari siklus ini
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
PLAN
Saya berencana untuk : Tulis pernyataan singkat tentang apa yg
akan anda rencanakan dalam uji ini. Rencana ini lebih fokus dan
lebih kecil. Rencana ini merupakan sebagian kecil dari
implementasi tool
Saya berharap : Tulis ukuran atau outcome yg akan anda capai .
Anda bisa memiliki data kuantitatif atau kualitatif
Langkah-langkah : Tulis langkah-langkah yg anda akan lakukan
dalam siklus, termasuk hal berikut :
Populasi dimana anda bekerja – apakah anda mengamati
perilaku pasien, dokter atau perawat
Batas waktu yg anda lakukan utk studi ini  INGAT : tdk perlu
waktu lama
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
DO
Setelah anda membuat PLAN, anda akan memutuskan untuk mengamati
apa yg terjadi
Apa yang anda amati ?
Tulis hasil observasi selama implementasi termasuk bagaimana reaksi
misalnya pasien, dokter, perawat. Bagaimana PLAN sesuai dengan sistem
atau alur visit pasien. Anda bisa bertanya, “ Apakah semuanya berjalan
sesuai rencana ?” Apakah saya harus modifikasi PLAN
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STUDY
Setelah implementasi anda akan amati hasil
Apa yang dapat anda pelajari ? Apakah sesuai measurement goal ?
Dari sini anda dapat melihat implementasi telah sesuai sasaran anda
ACT
Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ?
Disini anda dapat menulis kesimpulan dari implementasi ini, apakah
berhasil atau tidak. Bila tidak berhasil, apa yg akan anda lakukan
selanjutnya pada siklus berikut agar implementasi berhasil, Jika berhasil,
apakah anda siap untuk menyebarkan ke seluruh orang ?
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
TOOL : Evaluasi kepuasan pasien STEP : Penyebaran Kuesioner CYCLE : 1
PLAN :
Saya berencana mengetahui kepuasan pasien di ruang rawat inap. Pasien
diminta mengisi dan mengembalikan kuesioner ke kami
Saya berharap : Dalam satu minggu ada 30 pasien yg melengkapi kuesioner
Tindakan :
1.
Melakukan Survei pada saat pasien pulang
2.
Perawat ruangan yang sedang bertugas meminta pasien mengisi
kuesioner dan meletakan di meja sebelah tempat tidur pasien
3.
Mencoba kegiatan selama 1 minggu.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
DO
Apa yang anda amati ?
• Pasien sering melakukan banyak kegiatan pada saat akan pulang, seperti
melakukan pembayaran atau membuat perjanjian dan mereka merasa
tidak bisa melakukan tugas lain
• Area pasien pulang bisa sangat sibuk
• Perawat yg sedang bertugas, ingat untuk meminta pasien, apakah mereka
bersedia mengisi survei
STUDY
Apa yg anda pelajari, apakah sesuai dng measurement goals ?
Kami hanya menerima 10 kuesioner dalam 1 minggu. Proses tidak berhasil
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
ACT :
Apa yang dapat anda simpulkan dari kasus ini
Pasien tidak ingin mengisi kuesioner saat pasien pulang harus ada cara lain
agar pasien mau mengisi kuesioner.
Kami meminta pasien utk mengisi kuesioner saat mereka tiba dirumah
sekaligus memberikan amplop berperango utk mengembalikan kuesioner tsb
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
TOOL : Evaluasi kepuasan pasien STEP : Penyebaran Kuesioner CYCLE : 2
PLAN :
Saya berencana mengetahui kepuasan pasien di ruang rawat inap. Pasien
diminta mengisi dan mengembalikan kuesioner ke kami
Saya berharap : Dalam satu minggu ada 30 pasien yg melengkapi kuesioner
Tindakan :
1.
Kuesioner di letakan di nurse station
2.
Perawat ruangan yang sedang bertugas memberikan kuesioner dan
amplop kepada pasien, pada saat mau pulang dengan diberi penjelasan
bahwa setelah diisi agar dikembalikan ke RS melalui pos
3.
Mencoba kegiatan selama 2 minggu.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
DO
Apa yang anda amati ?
• Kuesioner menyatu dengan berkas-berkas sesuai prosedur pulang
• Kuesioner ada yang tidak terbawa
• Pasien pulang masih harus mengisi form lain.
STUDY
Apa yg anda pelajari, apakah sesuai dng measurement goals ?
Kami hanya menerima 5 kuesioner dalam 2 minggu. Proses tidak berhasil
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
ACT :
Apa yang dapat anda simpulkan dari kasus ini
Beberapa Pasien tidak ingin diganggu aat pasien pulang
Begitu pasien pulang, mereka tidak ingat untuk mengisi
kuesioner.
Kami ingin pendekatan lain, saat pasien menunggu dokter pada
waktu kontrol ke RS.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
TOOL : Evaluasi kepuasan pasien STEP : Penyebaran Kuesioner CYCLE : 3
PLAN :
Saya berencana mengetahui kepuasan pasien di ruang rawat inap. Pasien
diminta mengisi dan mengembalikan kuesioner ke kami
Saya berharap : Dalam satu minggu ada 30 pasien yg melengkapi kuesioner
Tindakan :
1.
Kuesioner kami letakan di dalam kotak dekat ruang tunggu dokter beserta
pulpen
2.
Kami meminta Perawat agar pasien mau mengisi kuesioner sambil
meninggu dokter
3.
Dalam 1 minggu kami akan melihat berapa banyak kuesioner yg
terkumpul..
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
DO
Apa yang anda amati ?
• Perawat mengatakan bahwa mereka berhasil meminta pasien mengisi
kuesioner.
• Beberapa pasien membutuhkan bantuan utk mengisi kuesioner, namun
perawat terlalu sibuk untuk membantu.
• Beberapa survei tidak diisi lengkap karena sewaktu pasien mengisi
kuesioner, pasien dipanggil untuk diperiksa dokter. .
STUDY
Apa yg anda pelajari, apakah sesuai dng measurement goals ?
Kami hanya menerima 28 kuesioner dalam 1 minggu. Proses berhasil
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
ACT :
Apa yang dapat anda simpulkan dari kasus ini
Pendekatan pasien di ruang tunggu poli berhasil
Kebanyakan pasien mempunyai waktu untuk mengisi kuesioner
sewaktu menunggu dokter
Kami akan cari cara untuk membantu pasien yg memerlukan
bantuan membaca kuesioner.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Membuat kerangka kerja manajemen risiko
• Proactive analisis risiko  FMEA
• Melakukan kegiatan untuk menurunkan
risiko yg telah di identifikasi untuk pasien,
staf & RS
150
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi
dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan
staf.
Elemen Penilaian PMKP.11.
1.
Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang
meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
2.
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan
penggunaan
alat
pengurangan-proaktif-terhadap-risiko
dalam
salah
satu
prioritas proses risiko  FMEA
3.
Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses
yang mengandung risiko tinggi.  Rencana tindak lanjut
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
151
FMEA
1. Select a high-risk process.
2. Assemble a team.
3. Diagram the process and brainstorm potential
failure modes and their effects.
4. Prioritize failure modes.
5. Identify root causes of failure modes.
6. Redesign the process.
7. Analyze and test the new process.
8. Implement and monitor the redesigned
process.
dr Luwi - PMKP 10 des 2013
152
RCA
FMEA
• Proaktif
– Proses spesifik
• Diagram alur proses
• “Apa yang bisa terjadi?”
• Fokus pada potensi
kegagalan proses suatu
sistem
• Mencegah kegagalan
sebelum terjadi
• Reaktif
– Kejadian spesifik
• Diagram kronologis
• “Apa yang telah terjadi?”
• Fokus pada kegagalan
sistem
• Mencegah kegagalan
muncul kembali
dr Luwi - PMKP 10 des 2013
153
PROSES MANAJEMEN RISIKO
1.
2.
3.
4.
Identifikasi risiko
Pelaporan risiko (Laporan Insiden)
Prioritas risiko (Risk Grading Matrix)
Investigasi kejadian tidak diharapkan:
a. Investigasi Sederhana
b. Investigasi Komprehensif (Root Cause
Analysis/ RCA)
5. Manajemen risiko
luwi 1 sept 2014
154
 Proses Manajemen Risiko
IDENTIFIKASI RISIKO
ANALISA RISIKO
ASESMEN RISIKO
EVALUASI RISIKO
MONITOR DAN REVIEW
KOMUNIKASI DAN KONSULTASI
TEGAKKAN KONTEKS
KELOLA RISIKO
RISK REGISTER
155
MEMBANGUN KONTEKS :
- FAKTOR YANG MENDUKUNG DAN YANG MENGHAMBAT
- TENTUKAN TUJUAN DAN SASARAN
- STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN RISIKO
IDENTIFIKASI RISIKO :
-Apa yang bisa terjadi
-Bagaimana kejadiannya
-Mengapa hal itu bisa terjadi
-Kapan hal itu bisa terjadi
-Dimana hal itu bisa terjadi
-Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut
Analisa risiko
KOMUNIKASI
-Dampak & probabilitas
- siapa yang terlibat
-Tingkat risiko
-Kendali yang sudah ada dan yang diperlukan
DAN
MONITOR
AUDIT
Evaluasi risiko
KONSULTASI
-Bandingkan tingkat risiko dg ktriteria
REVIEW
-analisa untung rugi
-Risiko diterima atau tidak
Risiko
Tdk diterima
Risiko diterima
Pengelolaan risiko
- Tetapkan alternatif / pilihan
- analisa untung rugi
- pilih tindakan yeng paling sesuai
- perencanaan tindakan & implementasi
1. Pertemuan Peningkatan Mutu & Keselamatan
Pasien Dirut Presentasi tentang Program PMKP,
Kebijakan PMKP
2. Pertemuan dng Komite Mutu/Tim KPRS  clinical
pathway, FMEA, RCA Telusur Sistem Manajemen
Data  pemilihan, pengumpulan, analisa, validasi
& rencana tindak lanjut  indikator klinis, indikator
manajerial, indikator keselamatan pasien, data
sentinel, KTD, KNC
luwi 1 sept 2014
157
• Direktur Utama RS pada hari pertama survei presentasi
Program PMKP & MDGs
• Telusur data  Tim surveior bertemu dengan Tim Mutu RS dan
Tim KPRS, melakukan wawancara untuk mengetahui
implementasi program PMKP, setiap standar dan elemen di
dalam PMKP akan dibahas di pertemuan ini.
• Melakukan wawancara kepada penanggung jawab
pengumpul data.
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
158
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
159