DELIRIUM

CASE REPORT SESSION
DELIRIUM
Preseptor :
HM Zainie Hassan A.R, dr., SpKJ (K)
Disusun Oleh :
Nor Izdihar binti Abd. Jalil
1301-1210-0195
Rubiatun Aduwiyah binti Ibrahim 1301-1206-0203
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RSUP DR HASAN SADIKIN
BANDUNG
2011
I.
KETERANGAN UMUM
Identitas Pasien
Nama
: Tn. E.L
Umur
: 25 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Bojangkoang, Bandung
Pendidikan terakhir: : STMA
Perkerjaan
: Karyawan Pabrik
Status Marital
: Belum menikah
Agama
: Islam
Tanggal Pemeriksaan : 14 September 2011
Penanggungjawab Pasien
Heteroanamnesa diperoleh dari,
Nama
: Ny S
Umur
: 48 tahun
Alamat
: Kp Bojangkoang, Bandung
Hubungan dengan penderita : Ibu
Kebenaran Anamnesa
II.
: Dapat dipercaya
ANAMNESIS
A. Heteroanamnesa:
Keluhan utama: Sering melamun1
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sejak ± 2 bulan SMRS pasien diperhatikan sering melamun setelah 1. Autistik
dimarahi oleh atasannya karena kesiangan masuk kerja. Pasien tampak 2. Afek tidak sesuai
sedih, namun tidak menangis.2 Pasien masih bisa melakukan aktivitas ( Inappropriate)
harian seperti mandi dan makan sendiri, tanpa dibantu. Keluhan disertai
panas badan keesokan harinya dan pasien mengobati sendiri dengan
Bodrex.
Karena panas badan masih berlanjut, pasien akhirnya berobat ke
dokter umum dan dikatakan menghidap deman thyphoid. Pasien diberi
pengobatan dan disarankan untuk istirahat di rumah.
1
Setelah kondisi membaik, pasien masih sering melamun. Kegiatan sehari- 3.Hipersomnia
hari juga berkurang berbanding sebelumnya dan pasien lebih suka tidur.3
Keluhan semakin bertambah berat sejak ± 2 minggu kebelakangan
4. Alogia
ini. Pasien diperhatikan lebih sering melamun, perilakunya berubah 5. Akinesia
menjadi aneh serta kurang berbicara berbanding sebelumnya. Bicara pasien
juga kadang kurang nyambung4 dan pasien lebih suka diam. Pasien hanya
memberi respon jika ditanya dan responnya kurang. Pasien tidak bisa
melakukan sesuatu tanpa dibantu oleh kedua ibu bapanya karena merasakan
lemah anggota tubuh.5
Pasien makan disuapi dan harus dimandikan oleh ibunya. Pasien
sering muntah jika diberikan makanan. Selain itu, pasien mempunyai
keluhan nyeri kepala yang dirasakan berdenyut-denyut dan menyebar ke
tengkuk. Ada keluhan sering demam yang hilang timbul dan kejang. Pasien
juga sering ngompol dan BAB di tempat tanpa memberitahu kepada
ibunya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya tidak ada.
Pasien mempunyai riwayat tuberculosis (TB) sejak awal tahun 2011.
Terdapat keluhan batuk lama, penurunan berat badan serta keringat malam.
Pasien menerima pengobatan OAT selama 4 bulan. Pasien berhenti berobat
karena sering mual dan muntah.
Riwayat DM, hipertensi dan penyakit jantung tidak ada. Pasien tidak
pernah mengkonsumsi alkohol dan menggunakan obat-obat terlarang.
RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Tidak ada riwayat
keluarga dengan keluhan yang sama.
RIWAYAT HIDUP PENDERITA
Masa dikandung dan sekitar persalinan
Tidak diketahui
Masa bayi
Tidak diketahui
2
Masa pra-sekolah
Tidak diketahui
Masa sekolah dan pra-pubertas
Tidak diketahui
Masa pubertas
Tidak diketahui
Masa dewasa
Pendidikan terakhir pasien adalah STMA.
Pasien berkerja sebagai karyawan pabrik Kahatex.
Pasien belum menikah, namun sudah mempunyai pacar.
KEPRIBADIAN SEBELUM SAKIT
Pasien adalah seorang yang pendiam dan tidak berkongsi masalah dengan
orang lain.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
Keadaan Umum
: Tenang
Kesadaran
: Somnolen
Tekanan darah
: 110/60 mmHg
Nadi
: 80 x/menit, regular, isi cukup
Respirasi
: 20 x/menit
Suhu
: 36.9oC
Keadaan Gizi
: Kurang
Bentuk Tubuh
: Tidak ada deformitas
Status Interna
:Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, Pupil bulat, Isokor Ø ODS 3
Kepala
mm
Leher
: KGB tidak teraba pembesaran, JVP 5+2cm H2O
Toraks
: Bentuk dan gerak simetris
Jantung
: Bunyi jantung S1-S2 normal, S3(-), S4(-), murmur(-)
Paru
: Sonor, VF Ki=Ka VBS Ki=Ka
Abdomen
: Datar, lembut, BU (+) normal, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
: Normal
3
Neurologis
: Kaku kuduk (+), Laseque dan Kernig terbatas, Brudzinsky II (+)
Parese nervus facialis (VII) sentral
Tetraparese 4 4
2 2
Refleks fisiologis ↑/↑, Patologis Babinski +/+, Primitif Palmomental
+/+
Status Psikiatrikus
Roman Muka
: Bingung
Kesadaran
: Somnolen
Kontak / Rapport
: Ada / Kurang adekuat
Orientasi
: Tempat
: Sulit dinilai
Waktu
: Sulit dinilai
Orang
: Sulit dinilai
Perhatian
: Kurang
Persepsi
: Halusinasi
: (+), raba
Ilusi
Ingatan
: (-)
: Masa kini
: Sulit dinilai
Masa dulu
: Sulit dinilai
Segera
: Sulit dinila
Pikiran
: Sulit dinilai
Penilaian
: Sulit dinilai
Emosi
: Mood: Sulit dinilai Afek: Datar
Dekorum
: Sopan santun
: Sulit dinilai
Cara berpakaian
: Kurang
Kebersihan
: Kurang
Tingkah laku
: Hipoaktif, tidak spontan
Bicara
: Tidak pontan, irrelevant
Tilikan
: Sulit dinilai
4
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Lekosit
Trombosit
Hasil
13.2 g/dl
37%
9600/mm3
300,600/mm3
Ureum
Kreatinin
Gula Darah Sewaktu
Natrium
Kalium
15 mg/dL
0,51 mg/dL
143 mg/dL
128 mEq/L
3,4 mEq/L
Pungsi Lumbar
Warna
Sel
PMN
Monosit
Protein
Glukosa
Kuning jernih, menetes cepat
458
10
90
535
25
Rontgen Thorak
Kesan
: Tidak ada kardiomegali
Tidak ada TB paru aktif
V.
FOLLOW UP
Status Psikiatrikus
Roman Muka
Kesadaran
Kontak / Rapport
15/9/2011
Bingung
CM, kontak tidak adekuat
+/ Kurang
Orientasi
Kurang
Perhatian
Kurang
Persepsi
Sulit dinilai
Ingatan
Sulit dinilai
Pikiran
Sulit dinilai
Penilaian
Sulit dinilai
Emosi
Mood
Afek
Sulit dinilai
Datar
5
Dekorum
Kurang
Tingkah laku
VI.
Sulit dinilai
Bicara
Alogia
Tilikan
Sulit dinilai
PATOMEKANISME
a. PSIKODINAMIKA
Faktor predisposisi
Sifat pasien
- pendiam
- tidak suka berkongsi
masalah dengan orang
lain
b. BIOLOGIK
Faktor presipitasi
Faktor presipitasi
Dimarahi
atasan di
tempat
kerja
TB Paru
Pengobatan
Tidak
tuntas
STRESSOR
Penurunan
sistem imun
tubuh
INH + pyridoxal-5phosphate INHpyridoxal hydrazones.
Depresi
Penyebaran infeksi TB
ekstrapulmonal
MENINGITIS TB
GAMBARAN KLINIS
Memori ↓, Emosi ↓, Autisik,
Alogia, Ataksia, Fungsi vegetative
↓, Orientasi kurang, Halusinasi,
Lemah badan, Nyeri kepala,
Kejang, Perubahan perilaku.
Efek samping
obat (INH)
Gangguan fungsi otak
Kognitif, Motorik,
Sensorik
cofactor GABA
synthetic pathway
Overdose INH↓
pyridoxal-5phosphat↓GABA
synthesis
GAMBARAN KLINIS
irritability, euphoria, restlessness, insomnia, nyeri
kepala, kejang, lethargi, drowsiness, depresi,labil,
memori, gangguan sensorik dan motorik.
6
VII.
DIAGNOSIS
Axis I
: Delirium akibat meningitis TB Grade II
Axis II
: Meningitis TB Grade II
Axis III
: Belum dapat ditentukan
Axis IV
: Masalah psikososial (Dimarahi atasan di tempat kerja)
Axis V
: GAF 50-41
VIII. PENATALAKSANAAN (sesuai dengan diagnosis Meningitis TB)
Umum : Bedrest
Kateter & Infus NaCL
Edukasi
Diet tinggi kalori dan protein
Khusus : Dexamethasone
Oral Anti Tuberculosis Kategori I
IX.
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: dubia ad bonam
7
GANGGUAN MENTAL ORGANIK
A.
PENDAHULUAN
Gangguan otak organik didefinisikan sebagai gangguan dimana terdapat suatu
patologi yang dapat diidentifikasi (contohnya tumor otak. penyakit cerebrovaskuler,
intoksifikasi obat).1,2,3 Sedangkan gangguan fungsional adalah gangguan otak dimana tidak
ada dasar organik yang dapat diterima secara umum (contohnya Skizofrenia. Depresi)
Didalam DSM IV diputuskan bahwa perbedaan lama antara gangguan organik dan
fungsional telah ketinggalan jaman dan dikeluarkan dari tata nama. Bagian yang disebut
“Gangguan Mental Organik” dalam DSM III-R sekarang disebut sebagai Delirium,
Demensia, Gangguan Amnestik Gangguan Kognitif lain, dan Gangguan Mental karena suatu
kondisi medis umum yang tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain.1
Menurut PPDGJ III gangguan mental organik meliputi berbagai gangguan jiwa yang
dikelompokkan atas dasar penyebab yang lama dan dapat dibuktikan adanya penyakit, cedera
atau ruda paksa otak, yang berakibat disfungsi otak Disfungsi ini dapat primer seperti pada
penyakit, cedera, dan ruda paksa yang langsung atau diduga mengenai otak, atau sekunder,
seperti pada gangguan dan penyakit sistemik yang menyerang otak sebagai salah satu dari
beberapa organ atau sistem tubuh.4
B.
PENGGOLONGAN DIAGNOSIS GANGGUAN MENTAL ORGANIK
Menurut PPDGJ III, klasifikasi gangguan mental organik adalah sebagai berikut :
1. Demensia pada penyakit Alzheimer
2. Demensia Vaskular
3. Demensia pada penyakit lain yang diklasifikasikan di tempat lain (YDK)
4. Demensia YTT.
5. Sindrom amnestik organik bukan akibat alkohol dan zat psikoaktif lainnya
6. Delirium bukan akibat alkohol dan psikoaktif lain nya

Delirium, tak bertumpang tindih dengan demensia

Delirium, bertumpang tindih dengan demensia

Delirium lainnya.

DeliriumYTT.
8
7. Gangguan mental lainnya akibat kerusakan dan disfungsi otak dan penyakit fisik.
8. Gangguan keperibadian dan prilaku akibat penyakit, kerusakan dan fungsi otak
9. Gangguan mental organik atau simtomatik YTT
C.
DELIRIUM
DEFINISI
Delirium adalah suatu sindrom dengan gejala pokok adanya gangguan kesadaran yang
biasanya tampak dalam bentuk hambatan pada fungsi kognitif.1,3
ETIOLOGI
Delirium mempunyai berbagai macam penyebab. Penyebab utama dapat berasal dari penyakit
susunan saraf pusat seperti ( sebagai contoh epilepsi ), penyakit sistemik, dan intoksikasi atau
reaksi.3 putus obat maupun zat toksik. Penyebab delirium terbanyak terletak di luar sistem
pusat, misalnya gagal ginjal dan hati. Neurotransmiter yang dianggap berperan adalah
asetilkolin, serotonin, serta glutamat Area yang terutama terkena adalah formasio retikularis.1
Penyebab Delirium:
a. Penyakit intrakranial
1. Epilepsi atau keadaan pasca kejang
2. Trauma otak (terutama gegar otak)
3. Infeksi (meningitis.ensetalitis).
4. Neoplasma.
5. Gangguan vaskular
b. Penyebab ekstrakranial
1. Obat-obatan (di telan atau putus),

Obat antikolinergik

Antikonvulsan

Obat antihipertensi

Obat antiparkinson.

Obat antipsikotik

Cimetidine
9

Klonidine

Disulfiram

Insulin

Opiat

Sedatif(termasuk alkohol) dan hipnotik

Steroid.
2. Racun

Karbon monoksida

Logam berat

Racun industri lain
3. Disfungsi endokrin (hipofungsi atau hiperfungsi)

Hipofisis

Pankreas

Adrenal

Paratiroid

Tiroid
4. Penyakit organ nonendokrin.

Hati (ensefalopati hepatik)

Ginjal dan saluran kemih (ensefalopati uremik)

Paru-paru (narkosis karbon dioksida, hipoksia)

Sistem kardiovaskular (gagal jantung, aritmia, hipotensi).

Penyakit defisiensi (defisiensi tiamin, asam nikotinik, B12 atau asain folat)

Infeksi sistemik dengan demam dan sepsis.

Ketidakseimbangan elektrolit dengan penvebab apapun

Keadaan pasca operatif

Trauma (kepala atau seluruh tubuh)

Karbohidrat: hipoglikemi.1,3,4
FAKTOR PREDISPOSISI

Usia
10

Kerusakan otak

Riwayatdelirium

Ketergantungan alkohol

Diabetes

Kanker

Gangguan panca indera

Malnutrisi.3
DIAGNOSIS
Kriteria Diagiostik untuk Delirium Karena Kondisi Medis Umum:

Gangguan kesadaran (yaitu, penurunan kejernihan kesadaran terhadap lingkungan)
dengan penurunan kemampuan untuk memusatkan, mempertahankan, atau mengalihkan
perhatian.

Gangguan timbul setelah suatu periode waktu yang singkat (biasanya beberapa jam
sampai hari dan cenderung berfluktuasi selama perjalanan hari.

Perubahan kognisi (seperti defisit daya ingat disorientasi, gangguan bahasa) atau
perkembangan gangguan persepsi yang tidak lebih baik diterangkan demensia yang telah
ada sebelumnya, yang telah ditegakkan, atau yang sedang timbul.

Terdapat bukti-bukti dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan Iaboratorium
bahwa gangguan adalah disebabkan oleh akibat fisiologis langsung dan kondisi medis
umum.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. Kimia darah (termasuk elektrolit, indeks ginjal dan hati, dan glukosa)
b. Hitung darah lengkap (CBC) dengan defensial sel darah putih
c. Tes fungsi tiroid
d. Tes serologis untuk sifilis
e. Tes antibodi HIV (human Immunodeficiency virus) f Urinalisa
f. Elektrokardiogram (EKG)
g. Elektroensefalogram (EEG)
h. Sinar X dada
i. Skrining obat dalam darah dan urin
j. Tes tambahan jika diindikasikan :
11
o Kultur darah, urin, dan cairan serebrospinalis
o Konsentrasi B 12, asam folat
o Pencitraan otak dengan tomografi komputer (CT) atau pencitraan resonansi
magnetik (MRI)
o Pungsi lumbal dan pemetiksaan cairan serebrospinalis
GAMBARAN KLINIS
1. Kesadaran (Arousal)

Dua pola umum:
a. Peningkatan kesiagaan
o Hiperaktivitas
o Berhubungan dengan putus zat
o Dapat disertai dengan tanda otonomik, seperti kemerahan kulit, pucat, berkeringat,
takikardia, pupil berdilatasi, mual, muntah, dan hipertermia
b. Penurunan kesiagaan.
o Gejala hipoaktif
o Kadang-kadang diklasifikasikan sebagai depresi, katatonik atau mengalami
demensia.1
2. Orientasi

Orientasi terhadap waktu, tempat dan orang

Orientasi terhadap waktu seringkali hilang

Orientasi terhadap tempat dan kemampuan untuk mengenali orang lain mungkin juga
terganggu pada kasus yang berat

Pasien delirium jarang kehilangan orientasi terhadap dirinya sendiri
3. Bahasa dan Kognisi

Kelainan dapat berupa:
o Bicara yang melantur
o tidak relevan, atau membingungkan (inkoheren)
o gangguan kemampuan untuk mengerti pembicaraan
o Gangguan fungsi ingatan dan kognitif umum:
12

Kemampuan untuk menyusun, mempertahankan dan mengingat
kenangan

Gangguan kemampuan memecahkan masalah
4. Persepsi

Ketidak mampuan umum untuk membedakan stimuli sensorik dan untuk
mengintegrasikan persepsi sekarang dengan pengalaman masa lalu

Halusinasi paling sering adalah visual atau auditoris walaupun halusinasi dapat taktil
atau olfaktoris. Ilusi visual dan auditoris adalah sering pada delirium.
5. Suasana Perasaan

Gejala yang paling sering adalah kemarahan, kegusaran, dan rasa takut yang tidak
beralasan.

Kelainan suasana perasaan lain adalah apati, depresi, dan euforia.
6. Gejala Penyerta : Gangguan tidur-bangun

Seringkali keseluruhan siklus tidur-bangun pasien dengan delirium semata mata
terbalik.

Pasien seringkali mengalami eksaserbasi gejala delirium tepat sebelum tidur, situasi
klinis yang dikenal luas sebagai sundowning.1
7. Gejala neurologis

Disfagia

Tremor

Asteriksis

Inkoordinasi

Inkontinensia urin.
DIAGNOSIS BANDING
a. Demensia
b. Psikosis atau Depresi
13
PENGOBATAN

Tujuan utama: Mengobati gangguan dasar yang menyebabkan delirium.

Tujuan pengobatan lainnya: Memberikan bantuan fisik, sensorik, dan lingkungan.

Dua gejala utama yang mungkin memerlukan pengobatan farmakologis adalah:
a. Psikosis
o Obat yang terpilih untuk psikosis adalah haloperidol (Haldol), suatu obat
antipsikotik golongan butirofenon, dosis awal antara 2 – 10 mg IM, diulang
dalam satu jam jika pasien tetap teragitasi, segera setelah pasien tenang,
medikasi oral dalam cairan konsentrat atau bentuk tablet dapat dimulai, dosis
oral +I,5 kali lebih tinggi dibandingkan dosis parenteral Dosis harian efektif
total haloperidol 5 – 50 mg untuk sebagian besar pasien delirium. Droperidol
(Inapsine) adalah suatu butirofenon yang tersedia sebagai suatu formula
intravena alternatif monitoring EKG sangat penting pada pengobatan ini
b. Insomnia
o Insomnia diobati dengan golongan benzodiazepin dengan waktu paruh
pendek, contohnva. hidroksizine (vistaril) dosis 25 – 100 mg.
PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS

Onset delirium biasanya mendadak, gejala prodromal (kegelisahan dan ketakutan) dapat
terjadi pada hari sebelum onset gejala yang jelas.

Gejala delirium biasanya berlangsung selama faktor penyebab yang relevan ditemukan,
walaupun delirium biasanya berlangsung kurang dari I minggu setelah menghilangnya
faktor penyebab, gejala delirium menghilang dalam periode 3 – 7 hari, walaupun
beberapa gejala mungkin memerlukan waktu 2 minggu untuk menghilang secara lengkap.

Semakin lanjut usia pasien dan semakin lama pasien mengalami delirium, semakin lama
waktu yang diperlukan bagi delirium untuk menghilang.
14
DAFTAR PUSTAKA
1. Kaplan.H.I, Sadock. B.J, Sinopsis Psikiatri : Ilmu Pengetahuan Perilaku
Psikiatri Klinis, Edisi ketujuh, Jilid satu
2. Ingram.I.M, Timbury.G.C, Mowbray.R.M, Catatan Kuliah Psikiatri, Edisi
keenam, cetakan ke dua, Penerbit Buku kedokteran.
3. Diagnosis Gangguan Jiwa, rujukan ringkas dari PPDGJ-III, editor Dr, Rusdi
Maslim.1993.
4. http://emedicine.medscape.com/article/815298-overview
5. http://www.springerlink.com/content/r212089321657050/
6. http://www.rxmed.com/b.main/b2.pharmaceutical/b2.1.monographs/CPS%20Monographs/CPS-%20(General%20Monographs-%20I)/ISONIAZID.html
7. http://chestjournal.chestpubs.org/content/62/1/71.full.pdf
8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9762376
15