TUGAS KASUS KLP GENAP Pengkajian Nama : Ny. SM Umur : 29

TUGAS KASUS KLP GENAP
Pengkajian
Nama
: Ny. SM
Umur
: 29 tahun
Jenis kelamin
: wanita
Pendidikan
: SMP
Status perkawinan
: Istri
Alamat
: Sitiarjo RT 13 RW 03 Wagir, Malang
Pekerjaan
: Buruh
Riwayat pekerjaan
: Sebelum sakit klien bekerja di PT.Bentoel di bagian pengepakan. Lama bekerja tiap hari
mulai jam 07.00-15.00, klien juga sering bekerja lembur mulai jam 15.00-21.00. Klien bekerja di bangsal dan ruangan
ber-AC.
Agama
: Islam
MRS
: 1-3-2009
Diagnosa medis
: Gagal Jantung Kongestif grade III-IV
Pengkajian
: 2-3-2009
Nomor register
: 952/11-09
Golongan Darah
:O
3 hari sebelum MRS klien mengeluhkan sesak nafas berat, berdebar-debar dan merasakan tubuhnya lemas. Sampai
saat ini klien masih mendapatkan terapi obat dari dokter spesialis jantung (klien tidak ingat apa nama obatnya), namun
keluhan belum juga berkurang. Atas anjuran suami, klien minum jamu untuk mengurangi sesak, namun sesak nafas
klien bertambah berat dan akhirnya klien dibawa ke rumah sakit dan rawat inap sampai sekarang ini. Sesak nafas,
kelemahan fisik dan edema. Keluhan utama saat pengkajian : sesak nafas yang kondisinya jauh lebih berkurang jika
dibandingkan saat MRS, kelemahan fisik /kelelahan, saat batuk dada terasa sakit dan dada terasa berdebar-debar.
Adapun penyebab serangan adalah saat klien melakukan mobilisasi, yang memperingan jika mobilisasi klien dibantu.
Dari kualitas didapatkan klien lemah sekali sehingga sangat membutuhkan bantuan orang lain, untuk regionalnya
dirasakan di seliruh tubuh dengan skala gagal jantung kongestif grade III-IV. Klien mengatakan tidak ada anggota
keluarga yang sakit seperti klien, kemungkinan riwayat kesehatan keluarga yang menderita DM, hipertensi, TB paru,
nyeri dada disangkal oleh klien. Menurut lien ayahnya menderita hemoroid. Klien mengatakan pernah dinyatakan
menderita penyakit jantung oleh dokter spesialis jantung pada tahun 1997. Adapun keluhan yang dirasakan pada saat
itu adalah sesak nafas, mudah lelah jika beraktifitas ringan, dada berdebar-debar, batuk disertai sputum berbuih,
sering pusing kepala, kaki bengkak, perut tersa membesar (seperti kembung), pucat dan sering keluar keringat dingin.
Dokter menyarankan untuk rawat jalan dan control secara rutin pada dokter spesialiss setiap minggunya. Dua tahun
yang lalu sebelum klien dinyatakan sakit jantung, klien hmail anak kedua yang disertai batuk-batuk yang
mengakibatkan klien sesak nafas. Kemudian klien berobat ke dokter, tapi batuk klien tidak sembuh juga. Klien tidak
ingat obat yang diberikan pada dirinya. Setelah 1 minggu klien melahirkan, klien merasakan jantungnya berdebardebar, sesak dan batuk-batuk yang semakin berat. Dan akhirnya klien berobat ke dokter spesialis jantung. Sejak saat
itulah klien dinyatakan menderita sakit jantung.
Aktifitas sehari-hari
Aktifitas
Istirahat tidur
Eliminasi
Makan dan Minum
Rumah
klien biasa tidur malam jam 21.00 dan bangun jam
05.00, namun saat tidur klien sering terganggu karena
batuk dan sesak nafas. Klien biasa tidur dengan
menggunakan 2-3 bantal. Klien sering terbangun pada
malam hari karena harus menyusui anaknya yang masih
berumur 1,5 tahun. Frekuensi klien bangun pada malam
hari tidak pasti antara 3-5x/malam. Kebiasaan tidur
siang mulai jam 13.00 dan bangun jam 15.00. Kadangkadang klien juga tidak tidur siang jika anaknya tidak
tidur.
BAK: 8-10X/hari dimana 5-6X terjadi di malam hari dan
3-4X terjadi pada siang hari, jumlah urine yang
dikeluarkan setiap BAK sekitar 0,5-1 gelas, warna
kuning jernih, klien mengatkan sejak minum obat dari
dokter (2 tahun terakhir ini) klien sering BAK.
BAB: 1X/hari konsintensi lunak warna kekuningan
Makan: 3x/hari dengan nasi dan lauk pauk seperti ikan,
Rumah sakit
tidur malam jam 21.00 dan bangun
jam 05.00, namun klien sering
terbangun karena batuk, dan sesak
nafas. Klien tidur dengan posisi semi
fowler. Sedangkan istirahat siang
antara jam 13.00-15.00
BAK : dipasang dower catether
produksi urine 1500-2000cc/hari.
BAB: baru satu kali, BAB di atas
tempat tidur.
Makan: 3X/hari dengan nasi bubur,
1
tahu, tempe, kadang-kadang diselingi dengan telur dan
daging. Jumlah yang dikonsumsi ± 5-8 sendok saja
karena klien mengatakan sesak saat makan. Klien
mengatakan tidak pernah pantang terhadap makanan.
Minum: Klien biasa minum 4-6 gelas air putih perhari,
sedangkan kopi 1-2 gelas perhari (pagi dan sore). Tetapi
sejak disarankan dokter untuk tidak minum kopi, klien
tidak minum kopi lagi, untuk minum the kadang-kadang
saja. Klien sering minum karena klien mengatakan
tenggorokannya kering akibat batuk dan sesak.
Personal hygiene
Aktifitas
sayur, daging, dan pisang. Selama ini
klien mampu menghabiskan satu
porsi dari RS dengan motivasi klien
ingin cepat sembuh. Diit yang
diberikan adalah diit jantung III
(TKTPRG) dengan komposisi 1600
kalori, 60 gram protein, 40 gram
lemak, dan 250 gram hidrat arang.
Minum : Tidak ada perubahan
dengan pola di rumah. Klien hanya
minum air putih saja ±1-2 liter/hari.
Mandi 2X/hari tanpa bantuan orang lain.
Klien di seka oleh adiknya. Hampir
semua aktifitas dibantu oleh perawat
dan keluarga. Keadaan klien rapi dan
bersih.
Klien mengisi waktu senggangnya dengan memasak, Klien lebih sering berbaring dan tiap
mengurus anak, membersihkan rumah dan lingkungan, pagi disarankan untuk mobilisasi
jika klien merasa lelah istirahat. Klien juga mengikuti secara bertahap
fitness 2X seminggu, hal ini dilakukan karena klien ingin
kurus, waktu itu berat badan klien 70kg dengan TB 158
cm.
Klien tampak cemas dengan setiap prosedur yang dilakukan pada dirinya, dimana klien selalu bertanya apa fungsinya,
bagaimana prosedur tindakannya dan bagaimana efek pada dirinya. Klien selalu siap untuk menerima tindakan
perawatan/medis jika memang itu untuk mempercepat kesembuhannya. Klien ramah pada setiap orang dan klien
didampingi oleh adiknya sendiri. Klien merasa kasihan dengan anaknya yang masih kecil yang seharusnya masih
disusui oleh klien. Klien tidak mengkhawatirkan biaya perawatan RS karena menurut klien uang bisa dicari dan yang
diutamakan saat ini adalah kesehatannnya. Klien mengatakan hanya bisa berharap pada yang kuasa untuk
kesembuhannya.
Klien tampak ramah dan dapat menerima perawat dengan baik, klien sangat kooperatif selama terapi. Klien dapat
menerima keadaan tubuhnya seperti sekarang ini, klien tidak malu dengan keadaannya. Dengan keadaan klien yang
lemah, klien tidak menuntut hal-hal yang berlebihan. Klienhanya berharap cepat sembuh. Klienmenyadari kelemahan
dirinya, karena itu perhatian suami, orang tua dan adiknya sangat berarti bagi dirinya. Klien mengatakan sudah tidak
bisa lagi mengurus anak, suami dan rumah tangganya seperti dulu lagi. Orientasi klien terhadap jenis kelaminnya
cukup baik. Orang terdekat adalah suaminya. Sosialisasi dengan orang sekitarnya terbatas. Saat di rumah klien sholat
5 waktu. Sedangkan di rumah sakit klien mengatakan sering berdzikir dan menyebut asma Allah, klien memohon agar
diberi kesembuhan.
Keadaan Umum Lemah dengan kesadaran kompos mentis GCS 456, adapun tanda-tanda vital sebagai berikut:
tekanan darah 110/70mmHg, nadi 88X/menit irama cepat dan lemah, pernafasan 30X/menit, BB 50kg, suhu 36 0C.
Saat ini klien bedrest dengan posisi tidur semi fowler
Pada kepala dan rambut tidak didapatkan kelainan seperti hydrocephalus, hemotoma, masssa ataupun alopesia.
Wajah tampak pucat, struktur wajah tampak penonjolan tulang pipi. Pada mata tidak didapatkan oedem palpebra,
konjungtiva tampak anemis, sclera tampak ikterus. Sedangkan hidung tidak didapatkan kelainan, pada meatus auditori
externa cukup bersih dan fungsi pendengaran cukup baik. Daerah mulut dan faring, bibir tampak kering, keadaan lidah
cukup bersih kelembabannya kurang sedangkan pada orofaring tidak didapatkan nyeri untuk menelan. Pada leher
didapatkan peningkatan tekanan vena jugularis dan arteri carotis. Tidak didapatkan pembesaran kelenjar lymphe
ataupun thyroid, pernafasan tampak menggunakan otot-otot tambahan (sternokleido mastoideus dan intercostae).
Tidak didapatkan cyanosis, klien mengatakan produksi keringat cukup banyak (diaporesis), terdapat edema pada
ekstrimitas bawah dan atas, lesi tidak didapatkan, kulit tampak lembab, elastisitas kulit atau turgor cukup baik, kuku
tampak pucat, CRT cukup lama 4 detik, akral teraba dingin. Klien mengatakan saat berkeringat tubuhnya tersa gatal.
Tidak didapatkan massa yang abnormal pada daerah payudara dan tidak didapatkan pembesaran kelenjar lymphe
pada ketiak.
Tidak didapatkan kelainan, dimana tidak ditemukannya adanya oedem pada daerah vulva
Terdepat edema pada keempat regio ekstrimitas. Kekuatan keempat otot adalah 4, kuku tampak pucat.
Tingkat kesadaran compos mentis, GCS 456, klien mengatakan tidak pusing tapi tubuhnya terasa lemas.
2
Pada inspeksi bentuk thorax elips, pernafasan 30X/menit dengan irama regular, didapatkan retraksi intercostae dan
suprasternal serta terdapat batuk produktif. Pada perkusi didapatkan suara redup pada dada kiri bawah dan dada
kanan atas dan bawah. Pada palpasi didapatkan getaran suara (vocal fremitus) menyebar ke seluruh permukaan dada
dengan suara melemah. Saat auskultasi didapatkan suara nafas ronchi basah, rales dan wheezing.
Tampak pulsasi pada ictus cordis yang melebar 3 jari ke sisi ICS VI. Pada foto thoraks didapatkan batas jantung kanan
adalah sternal line, batas jantung kiri adalah anterior aksila line dan pinggang jantung menghilang. Saat auskultasi
didapatkan S1 yang cukup keras dan S2 yang lebih rendah dari S1. Didapatkan murmur dan irama gallop. Frekuensi
denyut jantung antara 120-140X/menit.
Klien menyatakan bahwa perutnya saat ini terasa sebah dan terasa keras, didapatkan nyeri tekan pada daerah
epigastrium, pada hepar didapatkan pembesaran, tidak ada nyeri tekan, pembesaranhepar 2 jari dari costae, tumpul
dan rata. Pada lien tidak didapatkan nyeri tekan, saat perkusi didapatkan suara timpani pada semua regio. Pada
auskultasi didapatkan peristaltic usus 12X/menit.
Pemeriksaan Penunjang
Foto thorax
Pada bulan februari 2009 didaptkan hasil foto thorax kesan kardiomegali (64%) dan terdapat edema paru
Laboratorium
Tanggal 4 Maret 2009
Hemoglobin
: 14,9 gram/dl (N:12-17)
Lekosit
: 6000/cmm (N:4-10 ribu)
LED
: 5 mm/jam (N:4-7)
Hitung jenis
: Eos: Bas: Eos: Seg: 68 (N:54-62)
Lim: 31 (N:25-33)
Mon: 1 (N:3-7)
Gula darah sesaat
: 136 mg/dl (N: 70-110)
Creatinin
: 0,9 mg/dl (N: 0,7-1)
SGPT
: 77 H/L (N:<22)
Pada tanggal 4 Maret 2009 didapatkan hasil urine lengkap sebagai berikut:
Sedimen
: Lekosit
: 2-4/LP (N: 0-4)
Eritrosit
:0-1/LP (N:0-1)
Epithel : + (N:+/LP)
Kristal : -(N:-/LP)
Cast
: - (N:-/LP)
Lain-lain
: - (N:-/LP)
ECG
Pada tanggal 1 Maret 2009 didapatkan kesan irama atrial fibrillation respon dari ventrikel dengan heart rate 88-125
X/menit
Pada tanggal 5 Maret 2009 didapatkan kesan irama atrial fibrillation respon dari ventrikel dengan heart rate 62125X/menit.
Terapi TANGGAL 2 – 3 MARET
 Injeksi Lasik 1X1 ampul IV
 Lanitop (methyldigoxin) 2X1 tablet (0,25mg) selama 2 hari
 KSR (potassium klorida) 1X600 mg
 TKTPRG
 Cairan D5% 15 tetes/menit (1-3-2009)
 O2 2 liter permenit
TUGAS
1. Buat patofisiologi kasus
2. Buat asuhan keperawatan: pengkajian, analisa data, diagnose keperawatan minimal 6, intervensi 3 diagnosa prioritas,
implementasi dan evaluasi 2 hari dari diagnose prioritas.
3. Tugas dikerjakan dan dikonsultasikan klp ke Dosen (Bpk Edi Klp Ganjil/ Bu Soli Klp Genap)
3
4