RESUME BIDANG ILMU PERIODONSIA GINGIVEKTOMI Dosen Pembimbing: drg. Inneke Cahyani,M.DSc., Sp.Perio Disusun oleh: Adellia Pramaissela Hanafie G4B019007 Komponen Pembelajaran Daring Resume Diskusi Kontrol drg. Inneke C.,M.DSc., Sp.Perio drg. Inneke C.,M.DSc., Sp.Perio drg. Inneke C. ,M.DSc., Sp.Perio Nilai Tanda tangan DPJP KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN JURUSAN KEDOKTERAN GIGI PURWOKERTO 2021 BAB I PENDAHULUAN Gingiva adalah jaringan lunak yang menutupi gigi. Gingiva yang sehat berwarna merah muda dengan tepi yang tajam menyerupai krah baju, konsistensi kenyal dengan adanya stipling. Perubahan dalam dimensi jaringan gingiva merupakan peristiwa patologis. Pembesaran gingiva dapat bersifat sementara dan reversibel atau dapat bersifat kronis dan tidak dapat diubah. Terminologi kondisi tersebut adalah gingival enlargement. Gingival enlargement dan gingival overgrowth berhubungan dengan hiperplasia, hipertrofi, dan fibrosis. Hiperplasia adalah peningkatan jumlah sel dalam jaringan menghasilkan peningkatan volume jaringan. Hipertrofi mengacu pada peningkatan ukuran dan volume akibat peningkatan ukuran sel. Meskipun mekanisme patogenetiknya berbeda, hiperplasia dan hipertrofi biasanya terjadi bersamaan saat keterlibatan seluler pada hiperplasia kemungkinan besar memicu gingival enlargement. Kedua proses tersebut terkait erat (Carranza,2015). A. Patofisiologi Fibrosis mengacu pada proses patologis yang terkait dengan penyembuhan luka yang terganggu dengan proliferasi sel yang rusak, interaksi sel-ke-sel, interaksi sel-tomatrix, dan deposisi matriks dan dengan gangguan respon sistem kekebalan. Dalam hal ini, fibrosis dapat didefinisikan sebagai lesi patologis, sedangkan hiperplasia dan hipertrofi bisa terjadi dipandang sebagai proses patologis. Semua istilah ini mengacu pada keadaan patogenetik yang berbeda. Seperti pada proses patologis lainnya, peradangan pada jaringan periodontal jaringan biasanya menghasilkan tiga hasil yaitu peradangan dan pemulihan integritas jaringan (homeostasis), kerusakan jaringan periodontal dan hilangnya perlekatan (periodontitis kronis), atau fibrosis. Fibrosis merupakan salah satu komponen mekanisme pertahanan melawan perkembangan peradangan periodontal. Selama proses ini, fibroblas memainkan peran utama dengan menghasilkan jumlah kolagen dan protein nonkolagenyang berlebih dari matriks ekstraseluler. Deposisi matriks yang meningkat tidak cukup diimbangi oleh degradasi enzimatik dari komposisi matriks (misalnya, kolagen), mengakibatkan perubahan fibrotik pada jaringan lunak. Fibrosis gingiva jaringan sering disebut sebagai hiperplasia gingiva. Berlawanan dengan jaringan lain di mana fibrosis diamati, lesi gingiva biasanya inflamasi karena penumpukan bakteri (Newman dan Carranza, 2019). B. Histopatologi Pembesaran inflamasi gingiva biasanya mengikuti urutan proses inflamasi. Gingival enlargement akibat inflamasi kronis menunjukkan gambaran eksudatif dan proliferatif pada peradangan kronis. Lesi yang berwarna merah tua atau merah kebiruan memiliki konsistensi lembut dengan permukaan yang halus dan berkilau memiliki lebih banyak sel dan cairan inflamasi, bersama dengan pembesaran vaskular, pembentukan kapiler baru, dan perubahan degeneratif terkait. Lesi yang relatif keras, kaku, dan merah muda memiliki komponen fibrotik yang lebih besar, dengan meningkatnya fibroblas dan serat kolagen(Newman dan Carranza, 2019). C. Klasifikasi Gingivaenlargement 1. Klasifikasi Gingiva enlargement berdasarkanetiologi a. Inflamatori 1) Kronis Lesi yang secara klinis berwarna merah tua atau merah kebiruan bersifat lunak dan rapuh dengan permukaan yang halus dan berkilau yang secara histopatologi memiliki lebih banyak sel inflamasi dan cairan, dengan pembengkakan vaskular, pembentukan kapiler baru, dan terkait perubahan degeneratif. Lesi yang relatif keras, resilient, dan berwarna merah muda memiliki komponen fibrotik yang lebih besar dengan banyak fibroblas dan serat kolagen. Gambaran klinis dari pembesaran gingiva akibat inflamasi kronisbermula sebagai pembengkakan ringan pada papilla interdental dan gingiva marginal. Pada tahap awal akan terbentuk tonjolan di sekitar gigi yang terlibat. Tonjolan ini bisa membesar dalam ukuran sampai menutupi sebagian mahkota. Pembesaran mungkin terjadi secara lokal maupun general dan berkembang perlahan dan tanpa rasa sakit, kecuali jika dipersulit oleh infeksi atau trauma. Faktor-faktor yang mendukung akumulasi plak dan retention, termasuk kebersihan mulut yang buruk, serta iritasi karena kelainan anatomi dan restorative yang tidak tepat dan peralatan orthodonti(Carranza,2015) 2) Akut Abses gingiva terlokalisasi, nyeri, lesi yang berkembang pesat yang biasanya memiliki onset mendadak. Umumnya terbatas pada gingiva marginal atau papilla interdental. Pada tahap awal, tampak sebagai pembengkakan merah dengan permukaan yang halus dan berkilau. Dalam 24 sampai 48 jam, lesi biasanya menjadi berfluktuasi dengan orifice permukaan yang darinya eksudat purulen dapat diekspresikan. Gigi yang berdekatan seringkali sensitif terhadap perkusi. Jika dibiarkan berkembang, lesi umumnya pecah secara spontan. Abses gingiva terdiri dari fokus purulen di jaringan ikat yang dikelilingi oleh infiltrasi difus leukosit polimorfonuklear, jaringan edematosa, dan pembengkakan vaskular. Epitel permukaan memiliki berbagai derajat edema intraseluler dan ekstraseluler, invasi oleh leukosit, dan terkadang ulserasi. Etiologi pembesaran gingiva akibat inflamasi akut adalah saat bakteri terbawa jauh ke dalam jaringan saat benda asing (mis., bulu sikat gigi, potongan inti apel, pecahan cangkang lobster) masuk jauh ke dalam gingiva. Lesi hanya terbatas pada gingiva dan dapat dibedakan dengan abses periodontal atau abses lateral (Carranza,2015). b. Druginduced 1) Antikonvulsan Pembesaran gingiva karena induksi obat dari obat antikonvulsan (antiepilepsi) yaitu fenitoin ,fenobarbital, pyrimidone dan vigabatryn. Fenitoin masih merupakan obat pilihan pertama pada kasus epilepsi meskipun diketahui memiliki efek samping berupa pembesaran gingiva. Pembesaran gingiva biasanya muncul pada 50% pasien yang mengkonsumsi obat tersebut dan biasanya terjadi pada pasien yang masih muda. Pertumbuhan gingiva yang berlebihan berhubungan dengan dosis obat, lamanya pengobatan, konsentrasi dalam serum dan keberadaan plak. Gambaran klinis pembesaran gingiva yang diinduksi oleh fenitoin yaitu marginal gingiva dan papilla interdental tampak membesar dan kenyal, permukaannya tampak halus, disertai stippling atau berlobus, juga dapat disertai sedikit inflamasi atau tanpa inflamasi(Satrio dan Laksmi,2018). Patogenesis pembesaran gingiva yang disebabkan oleh fenitoin yang mampu menginduksi penurunan masuknya sel Ca2+. Fenitoin menghambat penyerapan asam folat, sehingga membatasi produksi kolagenase aktif. Ketidakseimbangan ini karena adanya interaksi TNF-α dengan fenitoin menyebabkan MMP1 bersama integrin menginduksi akumulasi kolagen sementara enzim kolagenase rusak dan tidak dapat melakukan degradasi. Myofibroblast dan sitokin diinduksi oleh fenitoin. Fibroblas yang diaktifkan fenitoin menghasilkan IL-6, IL-1, dan IL-8 dalam jumlah besar. Mediator tersebut mampu mengaktifkan proliferasi sel T dan adanya neutrofil di jaringan, membangun interaksi langsung antara sistem kekebalan tubuh dan jaringan ikat.Selain itu plakgigi dalam etiologi pada pembesaran gingiva yang disebabkan oleh fenitoin adalah sebagai respon inflamasi (Satrio dan Laksmi, 2018) 2) Imunosupresan Obat-obatan imunosupresan diantaranya adalah siklosporin, Tacrolimus, dan Sirolimus. siklosporin adalah agen immunosupresif yang digunakan unuk mencegah penolakan organ transplant dan untuk merawat beberapa penyakit autoimun . Pembesaran gingiva akibat siklosporin terjadi akibat peningkatan produksi kolagen oleh fibroblas serta siklosporin menghambat produksi dan aktivitas MMP-1 sehingga terjadi gangguan dalam destruksi kolagen (Greenberg dan Armitage, 2008). 3) Calcium ChannelBlocker Calcium channel blockers merupakan obat yang dikembangkan untuk perwatan kondisi kardiovaskular seperti hipertensi, angina pektoris, spasme arteri koroner, dan aritmia jantung. Obat-obatan tersebut menghambat influks ion kalsium di sepanjang membran sel jantung dan sel otot halus, menghambat mobilisasi intraseluler kalsium. Hal tersebut menyebabkan pembesaran arteri koroner dan arteriol secara langsung, memperbaiki suplai oksigen menuju otot jantung; juga menurunkan hipertensi dengan memperbesar vaskularisasi perifer. Obat-obatan tersebut merupakan derivat dihydropiridine (amlodipine (Lotrel, Norvasc), felodipine (Plendil), nicardipine (Cardene), nifedipine (Adalat, Procardial)), derivat benzothiazine (diltiazem (Cardizem, Dilacor XR, Tiazac)), dan derivat phenylalkylamine (verapamil (Calan, Isoptin, Verelan, Covera HS)). Dilaporkan bahwa nifedipin mempengaruhi produksi IL-2 oleh sel T, meningkatkan produk metabolit testosteron oleh oleh sel-sel fibroblasgingiva,sehinggakeduahaltersebutmenyebabkan terstimulasinya proliferasi dan sintesis kolagen olelh sel-sel fibroblas gingiva (Djais dan Astuti, 2014) c. Penyakit sistemik atau kondisiSistemik 1) Kondisisistemik a) Kehamilan Selama kehamilan terjadi peningkatan level progesteron dan estrogen. Hormon progesteron dan estrogen dapat merangsang pembentukan prostaglandin pada gingiva ibu hamil. Perubahan hormonal juga dapat menekan limfosit T dan mempengaruhi peningkatan Prevotela intermedia yang menyebabkan rentan terhadap peradangan, perubahan permeabilitas vaskular, edema gingiva, dan peningkatan respon inflamasi terhadap dental plak(Soulissa,2014). b) Pubertas Faktor hormonal yang menjadi faktor predisposisi gingivitis tersebut salah satunya adalah ketidakseimbangan hormon yaitu peningkatan hormon endokrin pada usia pubertas. Peningkatan hormon endokrin selama usia pubertas dapat menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah dan meningkatnya kepekaan iritasi lokal, seperti biofilm plak bakteri, yang mengakibatkan pembesaran gingiva selama pubertas (Widodorini, 2018). c) Defisiensi vitC Kekurangan vitamin C didefinisikan sebagai kadar asam askorbat serum <2 μg / mL. Diabetes, stres dan merokok adalah label yang umum faktor yang menyebabkan defisiensi vitamin C ringan. Defisiensi vitamin C menyebabkan hemoragia, degenerasi kolagen, edema pada jaringan ikat gingiva dan akan mengubah respon gingiva (respon pertahanan normalterhambat, respon inflamasi meningkat) terhadap plak. Jika terjadi defisiensi vitamin C diikuti dengan inflamasi maka akan terjadi pembesaran gingiva. Gambaran klinis berupa terjadi pembesaran, berwarna merah kebiruan, lembut dan rapuh dengan permukaan halus berkilau. Pendarahan dapat terjadi secara spontan atau dengan iritasi ringan. Nekrosis permukaan dengan pembentukan pseudomembran juga sering terlihat. d) Plasma cellgingivitis Plasma cell gingivitis terjadi akibat reaksi hipersensitivitas dengan menigkatnya sel plasma terlihat secara histologis. Alergen yang berhubungan dengan lesi ini bisa diantaranya adalah pasta gigi, produk makanan khususnya kayu manis, permen karet atau asal tidak diketahui. Mungkin berdarah karena provokasi. Pasien biasanya mengeluh tentang sensasi terbakar saat makan panas dan makanan pedas. Penampilannya berwarna kemerahan, melibatkan pembesaran gingiva mencapai attached gingiva, dan sedikitgranular e) Nonspesifik pembesaran gingiva akibat kondisi sistemik (Pyogenic granuloma) Sering muncul pada orang dewasa sebagai massa dengan permukaan halus mengalami ulserasi dan tumbuh dari bawah margin gingiva. Massa warna kemerahan / kebiruan ini sangat vaskular, kompresibel dan bisa berdarah dengan mudah. Biasanya mereka tumbuh dengan cepat dalam beberapa minggu pertama. Massa dapat menembus interdental dan hadir sebagai massa bilobular (bukal dan lingual) dihubungkan melalui daerah col, tetapi resorpsi tulang jarang terjadi. Angiogranuloma yang muncul selama kehamilan diistilahkan sebagai kehamilan epulis / tumor atau granuloma gravidarum(Agrawal, 2015). 2) Penyakitsistemik a) Leukimia Pembesaran gingiva pada pasien leukimia terjadi karena adanya infiltrasi sel-sel leukemik ke jaringan ikat, dan adanya sekresi transforming growth factor beta (TGFB) yang berlebihan. Jaringan gingiva pada penderita leukemia menjadi lebih rentan terhadap infiltrasi sel leukemia yang menyebabkan pengeluaran komponen molekul adhesi endotelial sehingga infiltrasi leukosit meningkat. Secara klinis itu mungkin terlihat seperti inflamasi. Selain pembesaran gingiva biasanya terjadi ulserasi, perdarahan gingiva spontan, petechiae, mukosa pucat, infeksi herpes, dan kandidiasis. Gejala yang jarang ditemukan diantaranya seperti mati rasa di dagu dan / atau sakit gigi. b) Granulomatous diseases (Wegner’s granulomatosis, sarcodiosis) " Strawberry gingivitis ", dibentuk oleh pembengkakan gingiva ungu kemerahan dengan perdarahan peteki, merupakan tanda karakteristik dari granulomatosis Wegener. Setidaknya dua dari kondisi berikut harus dipenuhi untuk mendiagnosis kondisi Wegener granulomatosis yaitu adanya lesi ulseratif pada mukosa mulut atau perdarahan hidung atau peradangan, gambaran nodul, infiltrat cekat, lubang pada radiografi dada, urin abnormal dan inflamasi granulomatosa pada biopsi. Sarkoidosis nonkaseosa adalah sebuah multisistem etiologinya(Agrawal, 2015). d. Neoplastic enlargement penyakit yang granulomatous belum diketahui 1) Benigntumor Epulis adalah keadaan umum yang secara klinis digunakan untuk menandai suatu tumor gusi. Banyak kasus yang diduga suatu epulis namun ternyata hanya suatu inflamasi biasa. a) Epulis fibrosa / fibromaperifer Pada orang dewasa, lesi ini sering terlihat keras, merah muda, massa yang tidak meradang, dan tampaknya tumbuh dari bawah margin gingiva bebas / papilla interdental. Lesi tidak menimbulkan rasa sakit namun nyeri mungkin dapat terjadi karena trauma sekunder melalui menyikat, flossing atau mengunyah. Secara histologis, fibroma mungkin menunjukkan tambahan fokus kalsifikasi (fibroma kalsifikasi perifer), fokus dari sementikel (fibroma penyemenan perifer) (Agrawal, 2015). b) Giant cell granulomaperifer Terjadi terutama di daerah anterior pada pasien usia muda atau di posterior selama fase gigi bercampur dan pada orang dewasa. Lesi sangat agresif dengan potensi pertumbuhan yang signifikan. Vaskularisasi yang tinggi dari lesi ini dapat dipahami dengan warna merah keunguannya dan kecenderungan berdarah. Mereka juga cenderung melakukan penetrasi interdental dan erosi tulang yang berdekatan bersama dengan pemisahan gigi yang berdekatan adalah kejadian umum(Agrawal,2015). c) Kista gingiva Kista gingiva adalah kista odontogenik yang sering ditemukan pada wanita usia 50 atau 60 tahun. Prevalensi terjadi kista gingiva biasanya ditemukan di gingiva yang melekat pada labial dari anteriorrahang bawah gigi. Adanya cairan mungkin mengakibatkan rona kebiruan dan dapat menyebabkan resorpsi tulang labial karena Tekanan cairan. Secara radiografis, radiolusennya mungkin terkadang menyebabkan kebingungan dengan kista periodontal lateral. Biopsi eksisi adalah manajemen terbaik untuk lesi ini(Agrawal, 2015). d) Papiloma Papiloma adalah pertumbuhan jinak dari epitel pada permukaan gingiva yang tidak selalu berhubungan dengan HPV. Papiloma pada gingiva tumbuh soliter seperti kutil atau bunga kol, kadang kecil dan tepisahpisah dengan permukaan yang tidak beraturan(Agrawal, 2015). 2) Malignanttumor a) Squamous cell carcinoma/melanoma Merupakan tumor yang jarang terjadi. Biasanya terjadi pada palatum durum dan gingiva daerah maxilla pada usia lanjut. Berasal dari sel melanoblast gingiva, pipi atau palatum. Lesinya berwarna gelap, berbentuk nodul atau datar, tumbuh serta bermetastasis dengan cepat. Sering bermetastasis ke tulang dan limfonodi cervixal ataupun axial(Agrawal, 2015). b) Sarkoma Fibrosarkoma, lymphosarkoma dan reticulum sel karsinoma pada gingiva merupakan kasus yang jarang terjadi. Sarkoma Kaposi sering terjadi pada rongga mulut pasien dengan penyakit AIDS dan pada resipien transplantasi ginjal immunosupresi(Agrawal,2015). c) Karsinoma yang mengalami e. False enlargement False enlargement muncul sebagai akibat dari peningkatan ukuran tulang yang mendasarinya (tori, eksostosis, penyakit Paget, kerubisme, osteoma, osteosarkoma dll.) atau jaringan gigi (selama erupsi gigi). Gingiva di atasnya muncul tanpa gejala klinis yang abnormal fitur kecuali peningkatan besar ukuran (Agrawal, 2015). 2. Klasifikasi Gingiva enlargement berdasarkan lokasi dandistribusi a. Localized: Terbatas pada satu atau beberapa gigi b. Generalized: Menyeluruh pada seluruhgigi c. Marginal: Terbatas pada marginalgingiva d. Papillary: Terbatas pada interdentalpapila e. Diffuse: Melibatkan marginal, attached gingiva, danpapillary f. Discrete: Pembesaran menyerupaitumor 3. Derajat Gingivaenlargement a. Grade 0: Tidak ada tanda-tandapembesaran b. Grade I: Pembesaran terbatas pada interdentalpapila c. Grade II: Pembesaran melibatkan papila dan marginpapila d. Grade III: Pembesaran melibatkan tiga perempat atau lebih dari mahkota D. Perawatan Gingivalenlargement Scaling root planing merupakan initial phase therapy dalam prosedur perawatan penyakit periodontal. Tindakan ini dapat meredakan peradangan gingiva,dan menghilangkan mikroorganisme patologi yang terdapat pada daerah subgingiva. Scaling adalah suatu tindakan penghilangan plak, kalkulus dan stain yang terdapat pada permukaan mahkota gigi.Root planing adalah pembuangan jaringan sementum nekrotik dan atau lunak, dentin, kalkulus serat eliminasi bakteri dan toksin dari permukaan akar gigi untuk memperoleh permukaan akar yang halus. Pada permukaan yang halus diharapkan plak tidak melekat sehingga tidak terjadi akumulasi plak dan kalkulus. Curettage adalah tindakan untuk menghilangkan atau membersihkan jaringan granulasi atau jaringan yang meradang dari gingiva yang merupakan dinding poket. Dengan dilakukannya curettage diharapkan jaringan periodontal akan sehat terjadi regenerasi dan perlekatan kembali dengan dinding gigi (Andriani, 2009). Pada gingival enlargement, apabila gingiva terdiri dari komponen fibrotik yang tidak bisa mengecil setelah dilakukan perawatan scaling, root planing, curettage atau ukuran pembesaran gingiva menutupi deposits pada permukaan gigi, dan mengganggu akses pengambilan deposits, maka perawatannya adalah pengambilan secara bedah(gingivektomi). E. Gingivektomi Kata gingivektomi berarti "eksisi gingiva". Gingivektomi memberikan visibilitas dan aksesibilitas untuk penghapusan kalkulus lengkap dan menghaluskan akar menyeluruh dengan menghilangkan dinding poket sehingga akan menciptakan lingkungan yang menguntungkan untuk penyembuhan gingiva dan pemulihan fisiologis kontur gingiva. Teknik gingivektomi banyak dilakukan di masa lalu.Pemahaman yang lebih baik tentang mekanisme penyembuhan dan pengembangan metode flap yang lebih canggih telah menurunkan peran gingivektomi saat ini.Namun gingivektomi tetap merupakan bentuk pengobatan yang efektif. Keuntungan teknik gingivektomi adalah teknik sederhana, dapat mengeliminasi poket secara sempurna, lapangan penglihatan baik, morfologi gingiva dapat diramalkan sesuai keinginan 1. Indikasi dan kontraindikasi(Carranza, 2015). Indikasi gingivektomi diantaranyaadalah: a. Eliminasi poket supraboni, terlepas dari kedalamannya, jika dinding poket berserat dankokoh b. Eliminasi pembesarangingiva c. Eliminasi abses periodontal supraboni Kontraindikasi gingivektomimeliputi: a. Perlunya operasi tulang atau pemeriksaan bentuk dan morfologi tulang b. Kondisi di mana bagian dasar poket berada apikal dari mucogingivaljunction c. Pertimbangan estetika, terutama pada rahang atas anterior 2. Tahapan Perawatan (Carranza,2015). a. Asepsis daerah kerja menggunakan povidoneiodine b. Anestesi dimulai dengan aplikasi anastesi topikal, lalu anastesi infiltrasi labial dan lingual pada batas mukosa bergerak tak bergerak c. Eksplorasi poket pada setiap permukaan dengan probeperiodontal d. Pembuatan bleeding point dengan pocket marking forceps dilakukan dengan cara memasukkan ujung tumpul sejajar dengan aksis gigi ke dalam poket. setelah menyentuh dasar poket, dilakukan penjepitan untuk membuat bleeding point sebagai proyeksi dari dasarpoket e. Pisau periodontal (pisau Kirkland) digunakan untuk sayatan pada permukaan fasial dan lingual serta pada bagian distal gigi yang berada di ujung lengkung gigi. Pisau periodontal orban digunakan untuk sayatan interdental. Bard Parker blade (no.12 dan 15) serta gunting digunakan sebagai alat bantuinstrumen. f. Insisi eksternal bevel dilakukan pada posisi 1-2mmpada apikal dari bleeding point membentuk sudut 45 derajat ke arah koronal ke titik di antara dasar poket dan puncak tulang. Seharusnya dilakukan sedekat mungkin ke tulang tanpa eksposur tulang. Jika ini terjadi, penyembuhan biasanya terjadi komplikasi minimal jika area tersebut cukup tertutup oleh periodontalpack. g. Insisi terputus atau kontinu dapat digunakan dan itu harus menciptakan kembali pola atau kontur normal dari gingiva. Kegagalan insisi akan mengakibatkan dataran yang lebar dan fibrous yang akan membutuhkan waktu lebih lama untuk membentuk kontur gingiva. Plak dan kalkulus dapat menyebabkan rekurensipoket. h. Lepaskan dinding poket yang dipotong, bersihkan area tersebut, dan periksa dengan cermat permukaan akar. Zona paling apikal terdiri dari zona ringan seperti pita tempat jaringan ikat melekat. Pada koronal, mungkin sisa-sisa kalkulus, karies akar, atau resorpsi ditemukan. Jaringan granulasi dapat terlihat pada jaringan lunak yangdipotong i. Kuret jaringan granulasi dengan hati-hati dan buang semua sisa kalkulus dan sementum nekrotik meninggalkan permukaan halus danbersih. j. Aplikasikan periodontalpack Gambar 1.1 Pembuatan bleeding point Sumber: Carranzza, 2015 Gambar 1.1 Pembuatan bleeding point dengan poket marker dilanjutkan insisi eksternal apikal 1-2mm dari bleeding point Sumber: Carranzza, 2015 3. Penyembuhan jaringan pascagingivektomi Respon awal setelah gingivektomi adalah pembentukan permukaan pelindung bekuan darah. Jaringan di bawahnya mengalami inflamasi akut dengan nekrosis. Gumpalan darah tersebut kemudian diganti dengan granulasi jaringan. Dalam 24 jam, terjadi peningkatan sel jaringan ikat baru, yang sebagian besar merupakan angioblas di bawah lapisan permukaan peradangan dan jaringan nekrotik. Pada hari ketiga, banyak fibroblas muda terletak di daerah tersebut. Jaringan granulasi yang sangat vaskular tumbuh secara koronal dan menciptakan free gingival margin dan sulkus yang baru. Kapiler berasal dari pembuluh darah ligamen periodontal bermigrasi ke jaringan granulasi, dan dalam 2 minggu, mereka terhubung dengan pembuluh gingiva (Carranza,2015). Setelah 12–24 jam, sel epitel pinggiran luka mulai migrasi ke atas jaringan granulasi, dengan demikian memisahkannya dari lapisan permukaan bekuan yang terkontaminasi. Aktivitas epitel di margin mencapai puncaknya setelah 24 hingga 36 jam. Sel epitel baru muncul dari basal dan spinosus yang lebih dalam dari lapisan epitel tepi luka dan berpindah ke atas luka di atas lapisan fibrin yang kemudian diserap dan digantikan oleh lapisan jaringan ikat. Sel epitel bergerak maju, dengan sel-sel yang difiksasi ke substrat oleh hemidesmosom dan lamina basement baru(Carranza,2015). Epitelisasi permukaan pada umumnya selesai setelah 5–14 hari. Selama 4 minggu pertama setelah gingivektomi keratinisasi akan berkurang, keratinisasi permukaan mungkin tidak tampak hingga hari ke 28–42 setelah operasi. Vasodilatasi dan vaskularisasi mulai menurun setelah hari keempat penyembuhan, dan tampak normal pada hari keenam belas. Perbaikan lengkap jaringan ikat membutuhkan waktu sekitar 7 minggu. Aliran cairan gingiva pada awalnya meningkat setelah gingivektomi, dan berkurang saatpenyembuhan berlangsung. Aliran maksimal dicapai setelah 1 minggu, yang bertepatan dengan waktu peradangan maksimal(Carranza, 2015). Walaupun perubahan jaringan yang terjadi selama penyembuhan postgingivectomy sama pada semua individu, waktu yang dibutuhkan untuk penyembuhan total sangat bervariasi, tergantung pada luas area permukaan yang diinsisi serta jika ada gangguan dari iritasi dan infeksi lokal. Pada pasien dengan melanosis gingiva fisiologis, pigmentasi akan berkurang di gingiva yang sembuh(Carranza,2015). 4. Gingivektomi menggunakanelectrosurgery Electrosurgery memungkinkan pembentukan jaringan yang memadai dan mengontrol perdarahan. Kontraindikasi pada pasien yang memiliki atau alat pacu jantung yang tidak terlindung atau tidak sesuai. Perawatan menyebabkan aroma yang tidak menyenangkan. Jika point electrosurgery menyentuh tulang, kerusakan yang terjadi tidak dapat diperbaiki. Panas yang dihasilkan oleh penggunaan yang tidak tepat dapat menyebabkan kerusakan jaringan dan hilangnya jaringan periodontal ketika elektroda digunakan dekat dengan tulang. Saat elektroda menyentuh akar, area sementum bisa terbakar. Oleh karena itu, penggunaan bedah listrik harus dibatasi pada prosedur superfisial seperti pengangkatan pembesaran gingiva, gingivoplasti, relokasi frenum dan perlekatan otot, dan insisi abses periodontal dan flapperikoronal. Perhatian khusus harus digunakan untuk menghindari kontak dengan permukaan gigi. Electrosurgery tidak boleh digunakan untuk prosedur yang dekat dengan tulang (misalnya, operasi flap) atau untuk operasi mukogingiva. Pengangkatan pembesaran gingiva dan gingivoplasty dilakukan dengan elektroda jarum yang dilengkapi dengan loop bulat atau elektroda berbentuk berlian. Blended cutting dan arus koagulasi digunakan. Selama semua prosedur reshaping, elektroda diaktifkan dan dipindahkan dengan gerakan "mencukur". Penyembuhan jaringan tidak jauh berbeda dengan menggunakan pisau pada reseksi gingiva yang dangkal namun bila digunakan untuk reseksi dalam yang dekat dengan tulang, electrosurgery menghasilkan resesi gingiva, nekrosis tulang, kehilangan tinggi tulang, paparan furkasi, dan mobilitas gigi. Masalah ini tidak terjadi dengan penggunaan pisau periodontal (Carranzza,2015) 5. LaserGingivektomi Laser yang paling sering digunakan dalam kedokteran gigi adalah laser karbon dioksida (CO2) dan laser neodymium: yttriumaluminium-garnet (Nd: YAG), yang masing-masing memiliki panjang gelombang 10.600 nm dan 1064 nm. Keduanya berada dalam jangkauan inframerah, jadi mereka harus dikombinasikan dengan jenis laser yang terlihat untuk dapat dilihat dan diarahkan. Laser CO2 telah digunakan untuk eksisi gingival overgrowth, meskipun penyembuhan lebih tertunda dibandingkan dengan penyembuhan setelah gingivektomi pisau bedah konvensional. Penggunaan laser untuk operasi mulut membutuhkan tindakan pencegahan untuk menghindari refleksi sinar pada permukaan instrumen, yang dapat menyebabkan cedera jaringan tetangga dan ke mata operator (Carranzza, 2015). BAB II LAPORAN KASUS A. PemeriksaanSubjektif 1. CC : Pasien datang mengeluhkan gusi bengkak dan berdarah pada bagian depanrahang 2. PI : Pembesaran gingiva dan perdarahan gingiva terjadi selama 2 bulan. Pembengkakan dimulai secara bertahap dan mencapai ukuran sekarang sejak 2bulan. 3. PDH :Tidak dijelaskan dalam jurnal 4. PMH : Tidak ada penyakit sistemik dan tidak konsumsiobat 5. FH :Tidak dijelaskan dalam jurnal 6. SH : Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, meminum alkohol, maupun kebiasaanmenggigit B. Pemeriksaan KeadaanUmum:Tidak dijelaskan dalam jurnal C. PemeriksaanEkstraoral:Tidak dijelaskan dalam jurnal D. PemeriksaanIntraoral Pemeriksaan Kunjungan 1: Lesi Intraoral Tidak dijelaskan dalam jurnal Terdapat Pembengkakan Gingiva pembesaran gingiva pada regio anterior RA Stippling Bleeding on Tidak dijelaskan dalam jurnal Tidak dijelaskan dalam jurnal Resesi Gingiva Tidak dijelaskan dalam jurnal Probing Kunjungan 2: Kunjungan 3: Kunjungan 4: dan CAL Dehisence/ fenestration Kegoyangan gigi OHI-S Skor Plak O’leary Tidak dijelaskan dalam jurnal Tidak dijelaskan dalam jurnal Tidak dijelaskan dalam jurnal Tidak dijelaskan dalam jurnal E. Resume Pemeriksaan Penunjang (bilaada) Tinggi tulangdalam batas normal Kesimpulan Pemeriksaan: Terdapat pembesaran gingiva pada regio anterior RA dengan kedalaman poket 4mm dan CEJ berada pada 4mm dari margin gingiva Foto Intraoral Penegakan Diagnosis Diagnosis: Gingival enlargement DD: Gingivitis kronis, abses gingiva, eksostosis, osteosarcoma Prognosis: Baik, karena tidak ada penyakit kornis, tidak ada kerusakan tulang, pasien kooperatif serta memungkinkan kontrol faktor etiologi dan pemeliharaan gigi Rencana Perawatan Kasus Kunjungan I: Fase 1 (Fase inisial) 1. DHE 2. Scalling RootPlanning Kunjungan II: Fase 4 (Maintenance) Fase 2 (Fase bedah) Gingivektomi Kunjungan III: Fase 4(Maintenance) Prosedur Perawatan: Kunjungan 1 1. Pemeriksaan Subjektif dan objektif 2. Informed consent dan KIE 3. Persiapan alat dan bahan Alat: a. Scaller ultrasonic b. Probe Periodontal c. Diagnostic set Bahan: a. Povidone iodine b. Disclosing agent c. Pasta Pumice d. Pasta gigi 4. Prosedur SRP dan DHE pada pasien sebagai terapi fase 1. Scaling diawali dengan penempatan alat pada apikal dari kalkulus supragingiva. Alat dipegang dengan teknik modified pen grasp dan membentuk sudut 450 - 900 terhadap area permukaan gigi yang akan dibersihkan. Dengan gerakan ke arah vertikal (koronal), horisontal maupun oblique mendorong maupun mengungkit kalkulus sampai terlepas dari gigi. 5. Edukasi dan instruksikan pasien untuk kembali kontrol 1 minggu kemudian Kunjungan 2 1. Kontrol hasil perawatan yang dilakukan pada kunjungan pertama. Pemeriksaan subjektif meliputi menanyakan apakah terdapat rasa nyeri atau rasa tidak nyaman. Pemeriksaan objektif meliputi pemeriksaan OHI-S, Skor plak O’leary, Poket depth, dan kondisi gingiva meliputi perbesaran gingiva atau kemerahan pada gingiva. 2. Persiapan pasien dan operator 3. Persiapan alat dan bahan Alat: a. Probe Periodontal b. Diagnostic set c. Blade d. Scalpel e. Spuit f. Pocket marker g. Raspatorium h. Needle holder i. Needle Bahan: a. Pehacaine b. Needle suturing c. Benang suturing d. Periodontal pack e. Povidone iodine 4. Asepsis daerah kerja menggunakan povidoneiodine 5. Anestesi dimulai dengan aplikasi anastesi topikal, lalu anastesi infiltrasi labial dan lingual pada batas mukosa bergerak tak bergerak 6. Eksplorasi poket pada setiap permukaan dengan probeperiodontal 7. Pembuatan bleeding point dengan pocket marking forceps dilakukan dengan cara memasukkan ujung tumpul sejajar dengan aksis gigi ke dalam poket. setelah menyentuh dasar poket, dilakukan penjepitan untuk membuat bleeding point sebagai proyeksi dari dasarpoket 8. Insisi internal bevel dilakukan dimulai dari area yang ditentukan di gingiva (mengikutibleeding point), dan kemudian diarahkan ke suatu area di atau dekat puncak tulang serta membuat pola scalloped(bergigi) di sekitar margin gingiva dengan blade nomor 15. 9. Lepaskan dinding poket yang dipotong, bersihkan area tersebut, dan periksa dengan cermat permukaan akar. Pada koronal, mungkin sisa-sisa kalkulus, karies akar, atau resorpsi ditemukan. Jaringan granulasi dapat terlihat pada jaringan lunak yangdipotong. 10. Kuret jaringan granulasi dengan hati-hati dan buang semua sisa kalkulus dan sementum nekrotik meninggalkan permukaan halus danbersih. 11. Flap Full tihickness dibuat untuk memungkinkan eksposur tulang untuk pembentukan kembali tulang. Lakukan sayatan pada sulkus intracrevicular. Sayatan diperpanjang ke distal 1-2gigi untuk menyatu dengan sulkus gingiva pada gigi yang tidak dirawat.Sayatan ketiga kemudian ditempatkan secara interproksimal untuk melepaskanpapilla interdental. Rekontur gingiva minor tambahan dilakukan untuk menetapkan margin gingiva simetris. Flap kemudian dikontur ulang mengikuti posisi baru dan dilakukan suturing. 12. Aplikasi Periodontal pack 13. Medikasi pasien dengan antibiotik dan analgesik R/ Amoxicillin mg 500 Tab No XV s.3.d.d. Tab I. p.c. R/Asam mefenamat mg 500 Tab No.X s.p.r.n.(3.d.d. Tab. I)p.c. 14. Edukasi dan instruksikan pasien untuk menjaga kebersihan rongga mulut, tidak memainkan bekas pembedahan dengan lidah atau tangan, menyikat pelan pada daerah pembedahan, tidak makan dan minum panas selama 24 jam, bila periodontal pack lepas segera hubungi operator, meminum obat yang sudah diresepkan dan instruksikan pasien untuk kembali kontrol 1 minggu kemudian Kunjungan 3 1. Kontrol hasil perawatan yang dilakukan pada kunjungan pertama. Pemeriksaan subjektif meliputi menanyakan apakah terdapat rasa nyeri atau rasa tidak nyaman. Pelepasan periodontal pack. Pemeriksaan objektif meliputi pemeriksaan OHI-S, Skor plak O’leary, Poket depth, dan kondisi gingiva meliputi perbesaran gingiva atau kemerahan pada gingiva. Pengambilan benang suturing. 2. Edukasi dan instruksikan pasien mengenai menjaga kebersihan OH Dokumentasi Perawatan Gambar 2.1 Pre operatif Poket4mm Sumber: Srivastavadkk,2008 Gambar 2.2 Poket Marker Sumber: Srivastava dkk,2008 Gambar 2.3Internalbevel Sumber: Srivastavadkk,2008 Gambar 2.4 Jaringan berlebih Sumber: Srivastava dkk,2008 Gambar 2.5 Setelaheksisi Sumber: Srivastavadkk,2008 Gambar 2.6 Flap reflection Sumber: Srivastava dkk,2008 Gambar2.7Suturing Sumber: Srivastavadkk,2008 Gambar 2.8 Post operative Sumber: Srivastava dkk,2008 DAFTAR PUSTAKA Newman M.G, Carranza F.A, 2019, newman and carranza's clinical periodontology, Elsevier, Philadelpia Greenberg KV, Armitage GC, Shiboski CH., 2008, Gingival enlargement among renal transplant recipients in the era of new-generation immunosuppressants. J Periodontol, 79(3):453-60. Djais A.I, Astruti L.A., 2014, Penatalaksanaan hiperplasia gingiva disebabkan oleh penggunaan amlodipine: sebuah laporan kasus, AsSyifaa, 6(2): 125- 134 Satrio R., Laksmi P.R., 2018, Laporan Kasus: Pembesaran gingiva yang diinduksi fenitoin, Stomatognatic (J.K.G Unej), 15(1): 17-20 Agrawal A.A., 2015, Gingival enlargements: Differential diagnosis and review of literature, World J Clin Cases, 16; 3(9): 779-788 Widodorini D.T., 2018, Perbedaan angka kejadian gingivitis antara usia pra- pubertas dan pubertas di kota malang, E-Prodenta Journal of Dentistry. 2(1): 108-115. Soulissa Ag.G., 2014, Hubungan kehamilan dan penyakit periodontal, Jurnal PDGI, 63(3):71-77 DAFTAR PUSTAKA Newman M.G, Carranza F.A, 2019, newman and carranza's clinical periodontology, Elsevier, Philadelpia Greenberg KV, Armitage GC, Shiboski CH., 2008, Gingival enlargement among renal transplant recipients in the era of new-generation immunosuppressants. J Periodontol, 79(3):453-60. Djais A.I, Astruti L.A., 2014, Penatalaksanaan hiperplasia gingiva disebabkan oleh penggunaan amlodipine: sebuah laporan kasus, As-Syifaa, 6(2): 125134 Satrio R., Laksmi P.R., 2018, Laporan Kasus: Pembesaran gingiva yang diinduksi fenitoin, Stomatognatic (J.K.G Unej), 15(1): 17-20 Agrawal A.A., 2015, Gingival enlargements: Differential diagnosis and review of literature, World J Clin Cases, 16; 3(9): 779-788 Widodorini D.T., 2018, Perbedaan angka kejadian gingivitis antara usia prapubertas dan pubertas di kota malang, E-Prodenta Journal of Dentistry. 2(1): 108-115. Soulissa Ag.G., 2014, Hubungan kehamilan dan penyakit periodontal, Jurnal PDGI, 63(3):71-77
