Skenario Seorang wanita datang ke RSGM

Skenario
Seorang wanita datang ke RSGM mengeluhkan gusi merah, bengkak, tidak
terlalu sakit, berdarah saat menyikat gigi seminggu yang lalu dan kadang bisa
berdarah spontan. Dari anamnesis didapatkan bahwa si ibu tidak ada merasakan
kegoyangan pada giginya, tidak ada riwayat sistemik, cara menyikat giginya juga
sesuai dengan yang dianjurkan, tetapi si ibu tidak suka mengkonsumsi buah.
1. Diagnosis
Diagnosis kasus tersebut adalah gingivitis disertai defisiansi vitamin C.
Gingivitis disertai defisiensi vitamin C adalah peradangan gingiva yang menyebabkan
perdarahan disertai pembengkakan, kemerahan, perubahan kontur gingiva, yang
disebabkan karena bakteri dan diperparah dengan adanya defisiensi vitamn C.1
2. Etiologi
Etiologi dari gingivitis ini adalah karena bakteri dan plak. Kekurangan
vitamin C sebenarnya tidak memiliki hubungan langsung terhadap peningkatan
kejadian gingivitis tetapi meningkatkan keparahan gingivitis.
Bakteri yang sering muncul pada gingivitis untuk bakteri gram positif sekitar
56% contoh bakteri gram positif antara lain Streptococcus sanguis, Streptococcus
mitis, Streptococcus intermedius, Streptococcus oralis, Actinomyces viscosus,
Actinomyces naeslundii, dan Peptostreptococcus micros.dan bakteri gram negativ
sekitar 44% contoh bakteri gram negativnya antara lain F.nucleatum, Pi, V.parvula,
sp.Haemophilus & Campylobacter, bakteri fakultatif 59% & bakteri obligat anaerob
41%.1
Plak merupakan suatu massa hasil pertumbuhan mikroba yang melekat erat
pada permukaan gigi dan gingiva bila seseorang mengabaikan kebersihan mulut.
Klasifikasi plak menurut posisi pada permukaan gigi :1
1. plak supragingiva berada di atas tepi gingiva, berkontak langsung dengan tepi
gingiva disebut plak marginal. Plak ini sangat berperan untuk terjadinya
gingivitis.
2.
Plak subgingiva ditemukan dibawah gingiva, antara gigi & jaringan sulkus
gingival. Plak ini berisi mikroorganisme. Dalam 1 gram plak berat basah berisi
sekitar 2 x 1011 bakteri. Mikroorganisme nonbakteri yang terdapat dalam plak
antara lain Mycoplasma, ragi, protozoa & virus. 20 – 30 % bagian dari plak
adalah matriks interseluler. Matriks interseluler terdiri dari materi organik &
inorganik yg berasal dari saliva, cairan celah gingiva & produk bakteri. Bakteri
yang terkandung dalam plak di daerah sulkus gingiva mempermudah kerusakan
jaringan.
Meskipun penumpukan plak bakteri merupakan penyebab utama terjadinya
gingivitis, faktor predisposisiny defisiensi vitamin C merupakan factor predisposisi
yang dapat memperparah gingivitis tersebut. Defisiensi vitamin C merupakan bagian
dari kekurangan gizi. Kekurangan gizi yang diketahui mempengaruhi fungsi
kekebalan tubuh dan dapat berdampak pada menurunnya kemampuan host untuk
melindungi diri terhadap beberapa efek merugikan dari produk seluler.
3. Manifestasi Klinis
Tanda klinis dari gingivitis karena defisiensi vitamin c adalah: 1,2,3
1. Gingival berwarna merah kebiruan atau biru keunguan akibat stagnasi darah
pada jaringan gingival. Warna gingiva normal adalah merah muda dan
diproduksi oleh jaringan dan dimodifikasi oleh lapisan epitel yang melapisi.
Gingiva menjadi lebih merah ketika ada peningkatan vaskularisasi atau tingkat
keratinisasi epitel menjadi berkurang atau menghilang.
2. Kontur gingivanya terdapat pembesaran marginal gingival, Permukaan licin dan
mengkilap tanpa adanya stippling
3. konsistensi gingivanya lunak
4. Mudah berdarah karena terjadi infalmasi menyebabkan pembuluh darah
melebar sehingga apabila terkena iritasi mudah berdarah.
5. poket.
4. Patogenesis
Kemampuan patogenik bakteri dalam menyebabkan penyakit periodontal
sangat kompleks. Beberapa mekanisme patogenik yang penting yaitu :
1. invasi
Masuknya/invasi bakteri atau produk bakteri ke jaringan periodontal diperkirakan
penting bagi proses terjadinya penyakit. Studi klinis menunjukkan bahwa
Actinobacillus actinomycetemcomitans dapat melakukan penetrasi ke epitel
gingiva.
2. Memproduksi toksin.
Actinobacillus actinomycetemcomitans dan Campylobacter rectus memproduksi
leukotoksin yang dapat membunuh netrofil dan monosit.
3. Peran unsur sel/substansi sel
Dinding bakteri gram negatif mengandung lipopolisakarida (LPS, endotoksin)
yang mana dikeluarkan setelah bakteri mati. Selain sebagai pencetus terjadinya
proses inflamasi, LPS juga dapat menyebabkan nekrosis jaringan.
4. Memproduksi enzim
Bakteri plak memproduksi enzim yang turut berperan pada penyakit periodontal.
Enzim tersebut antara lain yaitu kolagenase, hialuronidase, gelatinase,
aminopeptidase, pospolifase, dan posfatase basa dan asam. Bakteri gram negatif
subgingiva menggunakan protein sebagai nutrisi mereka dan memiliki enzim
proteolitik untuk memecah protein menjadi peptida dan asam amino agar dapat
diabsorbsi. Sejumlah patogen periodontal ditunjukkan mampu memproduksi
protease yang mampu mendegradasi struktur protein dan jaringan periodontal
yang terlibat dalam reaksi imun dan inflamasi pada periodontitis kronis.
Actinobacillus actinomycetemcomitans memproduksi enzim kolagenase yang
dapat merusak kolagen tipe 1. Hal ini dapat mendorong terjadinya degradasi
kolagen dan gangguan pada jaringan ikat periodontal. Porphyromonas gingivalis
memproduksi beberapa faktor virulensi termasuk kolagenase, endotoksin,
fibrinolisin, posfolipase.
5. Menghindar dari pertahanan pejamu
Untuk dapat bertahan di lingkungan periodontal, bakteri harus mampu
menetralisir atau menghindar dari mekanisme pejamu untuk menyingkirkan dan
membunuh bakteri. Sejumlah mekanisme yang dimiliki patogen periodontal
dalam menghindar atau menghancurkan pertahanan pejamu, meliputi :
a. Penghancuran langsung polimorponuklear leukosit (PMN) dan makropag.
Leukotoksin
yang
diproduksi
beberapa
strain
dari
Actinobacillus
actinomycetemcomitans dapat menghancurkan polimorfonuklear leukosit dan
makrofag.
b. Menghambat kemotaksis polimorfonuklear leukosit (PMN).
Sejumlah spesies bakteri termasuk Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus
actinomycetemcomitan, dan spesies Capnocytophaga, dapat menghambat kemotaksis
PMN, dan mengurangi fagositosis dan pembunuhan intraselular.
c. Degradasi imunoglobulin. Sejumlah bakteri gram negatif pigmen-hitam anaerob
dan spesies Capnocytophaga memproduksi protease yang dapat menyebabkan
degradasi Ig G dan Ig A.
d. Memodulasi fungsi sitokin
Sitokin adalah faktor utama yang mengontrol sistem inflamasi dan imun. Ada bukti
bahwa agen infeksi mampu memodulasi fungsi sitokin. Arginin specific trypsin-like
proteinase (RgpA) dari Porphyromonas gingivalis dapat membelah dan mengaktifkan
mediator tertentu dari pro- dan anti- inflamatori. Keseimbangan antara kedua fungsi
yang berlawanan ini dapat mempengaruhi keadaan inflamasi lokal pada jaringan
periodontal.
e. Degradasi fibrin
Beberapa gram negatif pigmen-hitam anaerob memiliki aktivitas fibrinolitik yang
mana akan mengurangi jeratan bakteri oleh fibrin untuk fagositosis.
f. Mengubah fungsi limposit
Sejumlah bakteri gram negatif dan Spirokheta pada flora subgingiva dapat mengubah
fungsi limposit dan memproduksi imunosupresif. 1
Kekurangan vitamin C dapat memperburuk respon gingiva terhadap plak, terdapat
edema yang parah dan menyebabkan perdarahan pada gusi. Ada peningkatan
permeabilitas kapiler ke sel-sel darah merah yang menyebabkan perdarahan.
Kurangnya asam askorbat menyebabkan penekanan sintesis kolagen dan sintesis
kolagen rusak dan terjadi kekacauan metabolisme lainnya. 2,4
Vitamin C sangat berpengaruh pada jaringan periodontal, karena fungsinya dalam
pembentukan serat jaringan ikat. Defisiensi vitamin C sendiri sebenarnya tidak
menyebabkan penyakit periodontal, tetapi adanya iritasi lokal menyebabkan jaringan
kurang dapat mempertahankan kesehatan jaringan tersebut sehingga terjadi reaksi
inflamasi (defisiensi memperlemah jaringan).1
Hubungan antara antara asam askorbat dalam memainkan peran terhadap penyakit
periodontal oleh satu atau lebih dari mekanisme berikut:1
1. Rendahnya tingkat asam askorbatik mempengaruhi metabolisme kolagen dalam
periodonsium, sehingga mempengaruhi kemampuan jaringan untuk regenerasi dan
memperbaiki dirinya sendiri. Belum ada bukti eksperimental yang mendukung
pandangan peran asam askorbat ini.
2. Penipisan vitamin C dapat mengganggu keseimbangan bakteri dalam plak dan
dengan demikian meningkatkan patogenisitas. Namun, tidak ada bukti bahwa
menunjukkan efek ini.
3. Jika defisiensinya lebih parah kekurangan asam askorbat mengganggu
pembentukan tulang, yang menyebabkan hilangnya tulang periodontal. Perubahan
yang terjadi dalam tulang alveolar dan tulang lainnya sebagai akibat dari kegagalan
osteoblas untuk membentuk osteoid berlangsung sangat lambat dalam keadaan
kekurangan. Osteoporosis tulang alveolar pada scorbutic terjadi sebagai hasil
peningkatan resorpsi osteoklastik.
Jadi mekanismenya bakteri itu menginvasi jaringan kemudian membentuk
toksin yang dapat membunuh netrofil dan monosit kemudian mengaktifasi sel radang
sebagai respon tubuh kemudian sel radang menghasilkan sitokin. Sitokin adalah
faktor utama yang mengontrol sistem inflamasi dan imun. Diperparah dengan adanya
defisiensi vitamin C menyebabkan jaringan kurang dapat mempertahankan kesehatan
jaringan tersebut sehingga
dengan mudahnya terjadi reaksi inflamasi (defisiensi
memperlemah jaringan), kemudian pemubuluh darahnya juga mengalami dilatasi
karena dilatasi pembuluh darahnya melebar sehingga darah statis dijaringan tersebut.
Karena ada sitokinnya juga membuat sel dinding pembuluh darah meregang sehingga
ada celah untuk protein plasma ke jaringan. Jadinya terjadi perembesan protein
plasma dari pembuluh darah dan kemudian muncul pembengkakan gusi yang dikenal
dengan gingivitis.
4. Perawatan
Perawatan yang dilakukan untuk kasus ini adalah penting untuk diberikan
DHE. Karena kasus pada kasus ini terdapat bakteri dan plak, jadi sebiaknya diberikan
Dental Healt Education (DHE). DHE adalah Suatu proses memberikan informasi
mengenai kesadaran dalam menjaga kebersihan dan kesehatan gigi dan mulut
seseorang atau sekelompok orang sehingga orang tersebut mengerti dan sadar serta
dapat mengubah perilakunya sehubungan dengan kebersihan dan kesehatan mulutnya.
Setelah itu dilakukan skaling dan root planning.5,6
Skaling subginggiva adalah metode paling konservatif jika terdapat poket
dangkal dan merupakan satu-satunya perawatan yang perlu dilakukan. Tujuan root
planning adalah untuk membersihkan sementum nekrosis dan kalkulus serta
menghaluskan permukaan akar. Juga berhubungan dengan membersihkan sementum
yang terinfiltrasi oleh bahan toksik bakteri seperti endotoksin. Skaling dan root
planning paling efektif dalam mengurangi inflamasi gingiva dan kedalaman poket.
Bila dikombinasikan dengan kebersihan mulut yang baik dan pemeliharaan yang
teratur, efek ini dapat berlanjut selama bertahun-tahun.6
Setelah itu pasien diberikan vitamin C dan pasien disuruh makan buahbuahan. Vitamin C diberikan melalui mulut atau injeksi efektif untuk menyembuhkan
penyakit defisiensi vitamin C. Pada orang dewasa, 100-250 miligram melalui mulut
empat kali sehari selama satu minggu umumnya cukup untuk memperbaiki gejala dan
mengisi kembali vitamin C dalam tubuh. Beberapa ahli merekomendasikan 1-2 gram
sehari selama dua hari, diikuti oleh 500 miligram setiap hari selama satu minggu.
Gejala harus mulai membaik dalam 24-48 jam, dengan resolusi dalam waktu tujuh
hari. Pengobatan harus di bawah pengawasan medis yang ketat.7
Setalah itu pasin disuruh kembali kontrol untuk mengetahui apakah asupan
vitamin
C didaalam tubuhnya sudah membaik atau tidak dan juga memerika
bagaimana keadaan gingivanya.4
DAFTAR PUSTAKA
1. Newman, Michael G, Henry H. Takei, Fermin A. Carranza. Carranza’s Clinical
Periodontology 9th Ed. WB Saunders: Philadelphia, 2002.
2. Akhtar Shamim. Scurvy As A Predisposing Factor In Gingival Disease — A Case
Report. JKCD, 2011; 02: 01. p. 1-2.
3. Sea, F. Buku Ajar ilmu Penyakit Gigi dan Mulut. Poltekkes Kemenkes, Denpasar.
2000. p.5.
4. Firth N, Marvan E. Oral lesions in scurvy. Australian Dental Journal 2001;46:
(4):298-300
5. Pratiwi, Donna. Gigi Sehat dan Cantik. Jakarta: PT Kompas Media Nusantara.
2009.
6. Manson JD and Eley BM. Periodontics Fifth Edition. Wright. London, Inggris.
2004. p. 144, 189, 223, 332.
7. Ikatan apoteker Indonesia. ISO (Informasi Spesialite Obat) Indonesia. Indonesia,
ISFIpenerbitan. 2011.
MAKALAH PERIODONSIA
GINGIVITIS DISERTAI KEKURANGAN VITAMIN C
Oleh
Rheisa Maulida
I1D109201
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI
BANJARMASIN
2013