TUGAS UTS SIM - Pelayanan Kesehatan dan Keperawatan

TUGAS MATA KULIAH
SISTEM INFORMASI MANAJEMEN
PATIENT SAFETY MELALUI
BARCODE MEDICATION ADMINISTRATION SYSTEM
NAMA MAHASISWA
NPM
:
:
KUSTIYUWATI
1006833855
PROGRAM MAGISTER DAN SPESIALIS KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
TAHUN 2012
Abstrak
Patient Safety akan selalu menjadi pemikiran utama dalam benak setiap orang, bukan
hanya waktu memberikan layanan kesehatan tetapi juga pada saat menentukan tujuan,
mengembangkan proses dan prosedur, membeli peralatan dan produk baru, meredesign
klinik, tempat perawatan serta mengembangkan unit-unit baru. Mencegah kesalahan
obat merupakan salah satu tujuan keselamatan pasien dalam keperawatan.The Agency
for Health Care Research and Quality (AHRQ) memperkirakan bahwa terdapat 7000
orang meninggal akibat kesalahan pemberian obat dimana terdapat 19% akibat dari
kesalahan pemberian dosis obat, 7% akibat dari efek pemberian obat. Barcode
Medication Administration (BCMA) system adalah suatu bagian dari patient safety
guna menurunkan medication error saat order / menyalin obat; untuk standarisasi
praktek pemberian obat serta pendokumentasian. Kolaborasi dengan technologi
informasi , keperawatan dan farmasi untuk design, peengembangan dan
implementasinya digunakan untuk identifikasi pasien serta untuk mencegah kesalahan
pemberian obat melalui double check electronic sesuai dengan prinsip lima benar
pemberian obat.
Kata kunci : patient safety, barcode medication administration
1.
LATAR BELAKANG
Budaya organisasi merupakan suatu pola keyakinan, nilai-nilai perilaku, norma-norma
yang disepakati atau diterima serta melingkupi semua proses sehingga akan membentuk
bagaimana seseorang berperilaku dan bekerjasama.
Keselamatan pasien di dalam undang-undang rumah sakit tahun 2009 tentang asas dan
tujuan pada pasal dua menyatakan bahwa rumah sakit diselenggarakan berasaskan
Pancasila dan didasarkan kepada nilai kemanusiaan, etika & profesionalitas, manfaat, keadilan,
persamaan hak & anti diskriminasi, pemerataan, perlindungan dan
KESELAMATAN
PASIEN serta mempunyai fungsi sosial .
Praktik keperawatan merupakan tindakan perawat profesional melalui kerjasama bersifat
kolaboratif dengan klien dan tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan asuhan keperawatan
sesuai lingkup wewenang dan tanggung jawab (CHS,1992). Dan lingkup wewenang dari
seorang perawat meliputi pengkajian, merumuskan diagnosa keperawatan, menyusun rencana
tindakan, melaksanakan tindakan keperawatan, evaluasi dan dokumentasi.
Upaya keselamatan pasien adalah merupakan bagian yang tidak terpisahkan (built in) dari
proses asuhan keperawatan. Berdasarkan JCI (Joint Commission International Accreditation
Standards for Hospitals) tahun 2001 penerapan keselamatan pasien mempunyai enam tujuan ,
meliputi identifikasi pasien dengan benar, mencegah kesalahan obat, komunikasi efektif,
mencegah infeksi nosokomial, mencegah jatuh serta mencegah salah orang,salah tempat dan
salah prosedur tindakan pembedahan.
2.
KAJIAN LITERATUR
Berdasarkan The Institute of Medicine’s 1999, kesalahan pemberian obat perlu dijadikan issue
karena akan berdampak langsung terhadap keselamatan pasien di area di rumah sakit. Leappe
(1995) memperkirakan bahwa 19% terjadi karena kesalahan pemberian dosis obat dan 7%
menghasilkan efek yang sangat merugikan pasien. . Pada penelitian ini didapatkan bahwa
kesalahan pemberian obat (medication error) berada pada fase yang berbeda yaitu sebagai
bahwa kesalahan pemberian obat sekitar 39% saat dokter memberikan order, 12% saat menyalin
obat sesuai order, 11% selama proses pengobatan dan 38% saat perawat memberikan obat.
Di Rumah Sakit Vassar Brothers Medical Center, NewYork didapatkan bahwa terdapat dua juta
dosis obat yang diberikan setia tahunnya, 26.600 penyalinan obat berpotensi menimbulkan
kesalahan. Menurut Barker, 2002 menyatakan bahwa hasil sudy ditemukan adanya dua kejadian
kesalahan pemberian obat untuk setiap harinya.
Pada tahun 2005, rumah sakit ini juga mendapatkan laporan secara sukarela terhadap adanya
kesalahan pemberian obat sebanyak 250 kasus, dengan demikian tanpa adanya teknologi untuk
menangkap data tentang kesalahan pemberian obat secara otomatis dapat diperkirakan bahwa
data ini hanyalah menggambarkan sedikit persentasi yang actual dari banyaknya kejadian yang
sesungguhnya untuk setiap tahunnya.
PATIENT SAFETY INCIDENT
Merupakan kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan / berpotensi mengakibatkan harm
(penyakit,cedera,cacad,kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi . Ada beberapa kejadian
terkait insiden keselamatan pasien ini yaitu :
a)
Kejadian tidak diharapkan (KTD) / (Adverse Event)
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu
tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”),bukan karena “underlying
disease” atau kondisi pasien.
b)
Kejadian nyaris cedera (KNC) / (Near Miss)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera
serius tidak terjadi. Ex: Dapat obat “c.i”, tidak timbul (chance).Dosis lethal akan diberikan,
diketahui, dibatalkan (prevention).Dapat obat “c.i”,diketahui,diberi antidotnya.
c)
Kejadian sentinel (SENTINEL EVENT)
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian
tubuh yang salah.
METODE PELAKSANAAN
Untuk meningkatkan kualitas pelayanan kepada pasien, maka dilakukan suatu upaya
strategis meliputi identifikasi pasien dan meniadakan kesalahan pemberian obat,
menurunkan beaya serta mengembangkan patient safety.
Kegiatan ini dilaksanakan dengan menggunakan Barcode Administration System.
Barcode merupakan representasi yang dapat dibaca mesin optic data yang menunjukkan
data tentang objek yang melekat. Tehnologi Barcode digunakan oleh perawat secara
langsung melakukan pengecakan dengan menggunakan scan gelang identifikasi pasien
serta kegiatan “5 benar” untuk verifikasi bahwa nama obat, nama pasien, dosis obat,
waktu pemberian dan route pemberian obat sudah sesuai. Pelaksanaan ini dikerjakan
disamping tempat tidur pasien dan diprioritaskan untuk pemberian obat yang actual.
KEPERAWATAN
Peralatan yang digunakan adalah portable bedside laptop computer on wheels (COW),
karena itu proses scanning dikerjakan dekat dengan pasien. Alat ini juga dilengkapi
dengan laci untuk meletakkan mangkok, penghalus pil, alcohol pad, kasa, dan pembalut.
Alat portable COW ini masuk ke kamar pasien dan perawat dapat membuka laptop
sehingga pasien akan melihat layar computer secara langsung. Computer dilengkapi
dengan wireless network card yang dikoneksikan langsung ke sistem wireless rumah
sakit .
Perawat dapat menggunakan layar untuk menjawab pertanyaan tentang pengobatan
yang diberikan ke pasien dan informasi tentang obat-obatan selalu di koneksikan secara
langsung ke data base obat-obatan di rumah sakit. Perawat juga dapat mengakses
informasi tentang obat yang baru(tidak dikenal) dan dapat diprint out untuk diberikan ke
pasien. Peralatan ini didesign sehingga perawat sesungguhnya akan mengenali
kesalahan dalam pemberian obat dan bila perawat merasa puas terhadap system
pelayanan ini maka tujuan untuk menurunkan tingkat kesalahan pemberian obat dapat
tercapai.
COLLABORATIVE DESIGN TEAM
Keperawatan dan farmasi merupakan partner kerja yang aktif terhadap proses kegiatan
asuhan keperawatan di rumah sakit. Dalam hal ini seorang perawat sebagai pembuat
keputusan , yang mempunyai catatan pengobatan serta bertanggung jawab pada saat
farmasi mendapatkan informasi sesuai order. Perawat pertama kali menggunakan
peralatan untuk mendokumentasikan pemberian obat.
FARMACY
NURSING
INFORMATION
TECHNOLOGY
Collaborative design team terdiri dari staf yang representative, bagian farmasi dan
bagian keperawatan meliputi perawat manager, coordinator klinik, perawat edukasi,
serta bagian dari informasi tehnologi.
Kolaborasi dari ketiga bagian ini akan saling bergantungan antara satu dengan yang lain
guna memelihara keseimbangan dari proses kegiatan ini. Setiap personal sangat
diperlukan untuk menghargai kegiatan ini dan mempunyai pengertian yang sama guna
mendukung berjalannya proses kegiatan yang akan berdampak langsung pada setiap
alur kegiatan ini. Dukungan dari ketiga bagian ini sangat diperlukan, dan bila dukungan
tidak sama maka dibutuhkan support dari yang lain untuk mengatasi kekurangan yang
terjadi.
TEORI PERUBAHAN
Kurt Lewin (1951) mengatakan bahwa untuk melakukan perubahan pada setiap
organisasi dibedakan menjadi tiga tahapan yaitu unfreezing, moving dan refreezing.
Dari perubahan tersebut dapat dijabarkan sebagai berikut :
1) Pencairan (Unfreezing)
Motivasi yang kuat untuk beranjak dari keadaan semula dan berubahnya
keseimbangan yang ada, merasa perlu untuk berubah dan berupaya untuk
berubah, menyiapkan diri dan siap untuk berubah atau melakukan perubahan.
2) Bergerak ( Moving)
Bergerak menuju keadaan yang baru atau tingkat / tahap perkembangan baru,
karena memiliki cukup informasi, serta sikap dan kemampuan untuk berubah,
memahami
masalah
yang
dihadapi
dan
mengetahui
langkah-langkah
penyelesaian yang harus dilakukan, melakukan langkah nyata untuk berubah
dalam mencapai tingkat atau tahap baru.
3) Pembekuan (Refreezing)
Telah mencapai tingkat atau tahap baru, mencapai keseimbangan baru. Tingkat
baru yang dicapai harus dijaga untuk tidak mengalami kemunduran atau
bergerak kembali pada tingkat atau tahap perkembangan semula. Oleh karena itu
perlu selalu ada upaya untuk mendapatkan umpan balik, kritik yang konstruktif
dalam upaya pembinaan (reinforcement) yang terus menerus berkelanjutan.
Terjadinya tuntutan akan kebutuhan yang semakin meningkat, terutama pada penerapan
tehnologi informasi di keperawatan maka perawat harus berubah secara terencana dan
terkendali. Dalam teori perubahan ini ada kekuatan pendorong untuk berubah dan ada
kekuatan penghambat terjadinya perubahan. Perubahan terjadi apabila salah satu
kekuatan lebih besar dari yang lain.
FARMASI
Bagian farmasi menginstal system robot untuk packaging obat dengan BarCodes. Hal
ini merupakan suatu usaha kerjasama yang besar antara farmasi dan informasi
technology. Kegiatan ini tetap dibutuhkan satu scanner untuk membaca kebutuhan obat
–obatan. Untuk mensupport kegiatan ini di bagian Farmasi membuat BarCode system
secara baik dengan menghubungkan ke National Drug Code (NDC) agar system
formularium farmasi dapat terpelihara.
Farmasi juga harus memastikan bahwa supplier baru sudah dimasukkan ke dalam
system agar valid datanya sesuai dengan NDC.Memasukkan daftar obat sesuai order
oleh Farmacist dibutuhkan kesamaan dari sebelumnya. Obat yang sama namun berbeda
bentuknya antara tablet atau capsul akan mempunyai nama dan barcode yang berbeda.
3.
PEMBAHASAN
Berdasarkan teori perubahan menurut Kurt Lewin maka penerapan kolaborasi tim
perawat, farmasi dan technologi informasi membutuhkan tahapan dari perubahan
tersebut. Pada tahapan pertama, Unfreezing, dibutuhkan konsentrasi untuk menseleksi
vendor yang akan digunakan, kunjungan ke tempat lain untuk melakukan study
banding, demonstrasi serta pemberian informasi kepada perawat. Perawat disertakan
pada saat pengambilan keputusan sepanjang kegiatan ini dilaksanakan.
Pada tahapan kedua, Moving / Re-design, fasilitasi yang digunakan didesign sesuai
kebutuhan. Diperlukan komunikasi secara berkesinambungan untuk mendiskusikan, dan
merencanakan setiap design modul pembelajaran. Semua individu sangat penting untuk
mengetahui proses kegiatan ini. Modul pembelajaran ini dibuat untuk staf keperawatan
untuk mengikuti kegiatan training terhadap penggunaan technologi yang akan
diterapkan. Technology barcode system ini diterapkan untuk memaksimalkan efisiensi
dan peningkatan patient safety. Penerapan tehnologi ini harus dapat membantu perawat
untuk focus terhadap pemberian asuhan keperawatan secara langsung kepada pasien.
Pada pemilihan alat, maka perawat tentunya menginginkan alat yang portable untuk
meningkatkan entry data dan system yang mempunyai kemampuan lain.
Pada tahap ketiga , Refreezing merupakan tahap akhir pada proses berubah. Semua
software dan hardware diinstal. Kemudian staf yang terlibat diberikan pelatihan guna
memahami barcode system agar dapat dilaksanakan. Pertemuan harian , mingguan
dijadwalkan sesuai kebutuhan. Kegiatan ini juga disebarluaskan secara berkala seperti
adanya bulletin bulanan , majalah dinding serta poster sebagai bagian dari sosialisasi
kepada staf lainnya.
Ada beberapa hal yang dikembangkan dari penerapan technologi informasi
dikeperawatan untuk meningkatkan kegiatan patient safety adalah identifikasi pasien
serta pemberian obat dengan prinsip lima benar. Penerapan identifikasi pasien harus
dilakukan dengan benar. Berdasarkan JCI didapatkan data terdapat 13% kejadian
surgical error, 67% terjadi kesalahan saat pemberian transfuse darah kepada pasien. UK
National Patient Safety Agency (2003-2005) mencatat terdapat 236 incident dan near
miss berhubungan dengan adanya kehilangan gelang atau gelang identifikasi dengan
informasi yang tidak sesuai. USA National Center for Patient Safety (2000-2003)
menemukan data adanya misidentifikasi pasien dan sebanyak 100 kasus dilakukan
analisa akar masalah.
Kegiatan identifikasi pasien merupakan hal yang terintegrasi, sehingga penerapan ini
diperlukan standar operasional prosedur untuk pelaksanaan identifikasi pasien. Minimal
terdapat dua identitas pasien meliputi nama pasien (dua karakter), nomer rekam medis
dan umur(tanggal lahir). Gelang nama pasien diberikan berdasarkan jenis warna dengan
ketentuan sebagai berikut : untuk gelang warna merah jambu diberikan kepada pasien
perempuan, gelang warna biru diberikan kepada pasien laki-laki, gelang warna merah
diberikan kepada pasien yang mengalami alergi terhadap obat-obatan terutama obat
antibiotic dan gelang warna kuning diberikan kepada pasien yang mempunyai resiko
jatuh.
Technology barcode merupakan representasi yang dapat dibaca mesin optic data yang
menunjukkan data tentang objek yang melekat. Pada gelang identifikasi pasien tercetak
barcode yang memungkinkan data identifikasi pasien yang dapat diambil secara
otomatis.
Beberapa waktu yang lalu, banyak rumah sakit membeli lembar kertas dan mencetaknya
pada printer laser dibagian penerimaan pasien. Perkembangan technology printer untuk
gelang pasien telah ada berdasarkan kebutuhan pasien yang meliputi ukuran gelang
serta kode warna gelang sesuai dengan standar operasional prosedur yang telah dibuat.
Printer ini merupakan printer thermal, setiap cartridge memiliki tag RFID kecil yang
dapat memberitahu printer jenis gelang yang ada didalam. Hal ini langsung
mengkalibrasi printer sehingga siap untuk mencetak langsung dan tidak ada gelang yang
terbuang cuma-cuma.
Kegiatan pemberian obat sesuai dengan prinsip lima benar adalah meliputi benar obat,
benar dosis, benar cara, benar waktu, dan benar pasien. Kemudian dilakukan juga cek
adanya alergi terhadap obat yang diberikan, jelaskan tujuan dan kemungkinan efek obat.
Perawat juga perlu melakukan cek untuk reaksi obat, cek skin integrity untuk pemberian
injeksi, serta update catatan obat. Penempatan obat juga perlu dilakukan pemisahan
terhadap nama obat yang mirip serta kemasan obat yang mirip.
Kemajuan hardware dibidang technology informasi sangat membantu kegiatan
pemberian obat dengan prinsip lima benar. Dengan alat portable bedside computer on
wheels (COW) yang didekatkan ke pasien memudahkan kerja perawat untuk dapat
secara langsung melakukan double check saat memberikan obat ke pasien. Pasien dapat
diajarkan untuk mengenali kegunaan obat, cara pakai obat dan waktu penggunaan obat
pasien. Perawat juga secara langsung dapat mengakses informasi obat yang tidak
familiar sehingga dapat menginformasikan obat tersebut kepada pasien.
Penerapan technology informasi untuk peningkatan keselamatan pasien juga diterapkan
dibagian farmasi dengan melaksanakan BarCode system yang didasarkan kepada
National Drug Code (NDC). Pada kegiatan ini diharapkan memaksimalkan tanggung
jawab staf untuk menyalin obat pasien, verifikasi, pemberian dan mengirimkan obat ke
pasien.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Patterson et all (2002) mengidentifikasi
bahwa meskipun technologi dapat membantu untuk mencegah terjadinya beberapa
kesalahan, namun tetap dapat menimbulkan kesalahan saat pemberian obat. Hal ini
karena didapatkan data bahwa pada saat sibuk perawat tidak melakukan aktifitas
scanning gelang identifikasi pasien. Dan untuk meningkatkan kondisi ini agar lebih
kondusif maka alat scanner diletakkan di tempat yang mudah terlihat dan mudah
terjangkau. Kemudian label peringatan juga dibuat agar perawat senantiasa mengecek
identifikasi pasien saat memberikan obat ke pasien.
4.
SIMPULAN DAN REKOMENDASI
Upaya keselamatan pasien adalah merupakan bagian yang tidak terpisahkan (built in) dari
proses asuhan keperawatan. Tujuan dari penerapan pasien di keperawatan meliputi identifikasi
pasien dengan benar, mencegah kesalahan obat, komunikasi efektif, mencegah infeksi
nosokomial, mencegah jatuh serta mencegah salah orang,salah tempat dan salah prosedur
tindakan pembedahan.
Sebagai upaya untuk meningkatkan keselamatan pasien adalah melalui penerapan technology
informasi yang berkembang sangat pesat di keperawatan. Penggunaan BarCode system yang
dilengkapi dengan printer thermal dapat memudahkan pemakaian identifikasi pasien secara
otomatis serta penggunaan portable bedside
laptop computer on wheels (COW) akan
meningkatkan pencegahan terhadap kesalahan pemberian obat dengan melakukan double check
meliputi lima benar yaitu benar obat, benar pasien, benar dosis, benar route pemberian dan
benar waktu.
Dengan demikian penerapan technology informasi sangat membantu meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan terutama peningkatan keselamatan pasien sehingga tingkat kepuasan
pasien menjadi meningkat. Dan kesuksesan dari penerapan technology ini sangat didukung oleh
kesiapan staff perawatan untuk dapat melakukan perubahan terhadap informasi yang ada serta
komitmen dari semua pihak guna terselenggaranya kegiatan tersebut di pelayanan keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA
Kidd,R.(2011). Benefits of mobile working for community nurse prescribers.Vol(25)
No.42.Diakses pada tanggal 25 April 2012.
Ross,J.(2008).Collaboration Integrating Nursing, Pharmacy and Information
Technology into a Barcode Medication Administration System Implementation.Vol(23)
No.1. Diakses pada tanggal 25 April 2012.
Choo,J.(2010). Nurses’ Role In Medication Safety. Journal
Management,2010,18,853-861. Diakses pada tanggal 25 April 2012
Of
Nursing
Brown,M-M.(2001). Managing Medication Error by Design. Crit Care Nurs Q
2001;24(3) : 77-97. Diakses pada tanggal 25 April 2012.
Ulinamo,V.M.et al (2007). Nurses’ Perceptions of Causes of Medication Errors and
Barriers to Reporting. Vol22 No.1. Diakses pada tanggal 25 April 2012.
Mc Cartney,P.R.(2006).Using Technology to Promote Perinatal Patient Safety.Volume
35,No.3.Diakses pada tanggal 25 April 2012.
Paoletti,RD.,et .al.(2007).Using Barcode Technology and Medication Observation
Methodology for Safer Medication Administration. Vol 64,Maret 2. Diakses pada
tanggal 25 April 2012.
Fowler,S.B.,(2009). Barcode Technology for Administration : Medication Error and
Nurse Satisfaction. Medical Surgical Nursing Journal, Vol.19.No.2.Diakses pada
tanggal 25 April 2012.
Yahya,A.(2010). Membangun Budaya Keselamatan Pasien. Workshop keselamatan
pasien dan manajemen risiko klinis, Cipanas,2010.
Lumenta,N.A.(2010). State of the Art Comprehensive Patient Safety. Workshop
keselamatan dan Manajemen Risiko Klinis, Cipanas,2010.
BAB I
PENDAHULUAN
A.
LATAR BELAKANG
Keselamatan pasien di dalam undang-undang rumah sakit tahun 2009 tentang asas dan
tujuan pada pasal dua menyatakan bahwa rumah sakit diselenggarakan berasaskan
Pancasila dan didasarkan kepada nilai kemanusiaan, etika & profesionalitas, manfaat, keadilan,
persamaan hak & anti diskriminasi, pemerataan, perlindungan dan
KESELAMATAN
PASIEN serta mempunyai fungsi sosial .
Praktik keperawatan merupakan tindakan perawat profesional melalui kerjasama bersifat
kolaboratif dengan klien dan tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan asuhan keperawatan
sesuai lingkup wewenang dan tanggung jawab (CHS,1992). Dan lingkup wewenang dari
seorang perawat meliputi pengkajian, merumuskan diagnosa keperawatan, menyusun rencana
tindakan, melaksanakan tindakan keperawatan, evaluasi dan dokumentasi.
Upaya keselamatan pasien adalah merupakan bagian yang tidak terpisahkan (built in) dari
proses asuhan keperawatan. Berdasarkan JCI (Joint Commission International Accreditation
Standards for Hospitals) tahun 2001 penerapan keselamatan pasien mempunyai enam tujuan ,
meliputi identifikasi pasien dengan benar, mencegah kesalahan obat, komunikasi efektif,
mencegah infeksi nosokomial, mencegah jatuh serta mencegah salah orang,salah tempat dan
salah prosedur tindakan pembedahan
Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan /berpotensi
mengakibatkan harm (penyakit,cedera,cacad,kematian dll) yang tidak
seharusnya terjadi
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)(Adverse Event)
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu
tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”),bukan karena “underlying
disease” atau kondisi pasien
KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)(Near Miss)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera
serius tidak terjadi. Ex: Dapat obat “c.i”, tidak timbul (chance).Dosis lethal akan diberikan,
diketahui, dibatalkan (prevention).Dapat obat “c.i”,diketahui,diberi antidotnya
KEJADIAN SENTINEL (SENTINEL EVENT)
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian
tubuh yang salah
PATIENT
SAFETY
JCI (Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals)
GOALS