IDENTIFIKASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) POTENSIAL
advertisement
IDENTIFIKASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) POTENSIAL KATEGORI KETIDAKTEPATAN DOSIS PADA PASIEN HIPERTENSI GERIATRI DI INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA SKRIPSI Oleh: TIRANIA WIDIANINGRUM K 100050251 FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2009 i IDENTIFIKASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) POTENSIAL KATEGORI KETIDAKTEPATAN DOSIS PADA PASIEN HIPERTENSI GERIATRI DI INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA SKRIPSI Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mencapai Derajat Sarjana Farmasi (S. Farm) pada Fakultas Farmasi Universitas Muhammadiyah Surakarta di Surakarta Oleh : TIRANIA WIDIANINGRUM K 100050251 FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA SURAKARTA 2009 ii PENGESAHAN SKRIPSI IDENTIFIKASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) POTENSIAL KATEGORI KETIDAKTEPATAN DOSIS PADA PASIEN HIPERTENSI GERIATRI DI INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA Oleh : TIRANIA WIDIANINGRUM K 100050251 Dipertahankan dihadapan Panitia Penguji Skripsi Fakultas Farmasi Universitas Muhammadiyah Surakarta Pada tanggal : Mengetahui, Fakultas Farmasi Universitas Muhammadiyah Surakarta Dekan, (Dra. Nurul Mutmainah, M.Si., Apt.) Pembimbing utama Pembimbing pendamping (Dra. Nurul Mutmainah, M.Si., Apt.) (dr. EM Sutrina, M.Kes.) Penguji : 1. Zakky Cholisoh, M. Clin. Pharm., Apt ___________________ 2. Tri Yulianti, M.Si., Apt ___________________ 3. Dra. Nurul Mutmainah, M.Si., Apt. ___________________ 4. dr. EM Sutrisna, M.Kes. ___________________ iii MOTTO DAN PERSEMBAHAN ! iv DEKLARASI Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam skripsi ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu Perguruan Tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka. Surakarta, 6 Juli 2009 Peneliti, (Tirania Widianingrum) v KATA PENGANTAR Penuh ucapan syukur penulis ucapkan ke hadirat Allah Yang Maha Pemurah sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan skripsi yang berjudul Identifikasi Drug Related Problems (DRPs) Potensial Kategori Ketidaktepatan Dosis Pada Pasien Hipertensi Geriatri di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta. Skripsi ini disusun sebagai salah satu syarat guna memperoleh gelar Sarjana Farmasi (S.Farm) pada Fakultas Farmasi Universitas Muhammadiyah Surakarta. Penulis menyadari bahwa skripsi ini tidak akan selesai tanpa bantuan dari berbagai pihak, maka perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada yang terhormat: 1. Ibu Dra. Nurul Mutmainah, M.Si. Apt., selaku Dekan Fakultas Farmasi UMS dan pembimbing utama yang telah memberikan banyak waktu dalam membimbing, mengarahkan dan membantu penulis dengan penuh kesabaran, keikhlasan hingga terselesaikannya skripsi ini. 2. Bapak dr. EM Sutrisna, M.Kes., selaku pembimbing pendamping yang telah berkorban waktu, tenaga dan pikiran untuk memberikan masukan, mendorong dan mengarahkan penulis dari awal sampai akhir hingga skripsi ini selesai. 3. Ibu Zakky Cholisoh, M. Clin. Pharm., Apt dan Ibu Tri Yulianti, M. Si., Apt selaku dosen penguji yang telah banyak memberikan saran yang amat berguna bagi penulis. 4. Bapak Aziz Saefudin, M. Si., Apt dan Ibu Ratna Yuliani, M. Biotech., Apt pembimbing akademik yang selalu sabar memberi pengarahan. 5. Bapak Triyono dan Bapak Joko beserta staf rekam medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta yang telah memberi ijin serta bantuan selama penelitian. 6. Bapak dan Ibu Dosen Fakultas Farmasi UMS, terima kasih atas ilmu pengetahuan dan bimbingan yang telah diberikan kepada penulis. 7. Bu’e dan Pa’e, yang sudah mengajarkan banyak hal. vi 8. Keluarga besar Boyolali, Kartasura, Solo, Madiun, Jambi dan Manggung Kendal. Kakak dan adikku, Mas widi, Galih dan Isti. 9. Teman seperjuangan Richo dan Ayu terima kasih atas perjalanan Bali dan Ceremei di meja makan siang. 10. Keluargaku di Wisma Putri, Mita, Lia, Maya, Iin, Niluh, Rika, Pi’ah, Maryati, Wa’i, Fajar, De’ lala dan Tyas. 11. Semua sahabat BEM ‘05, Sa’ad, Iqbal, Heru, Sari, Rizka, Lusi, Kun, Mbak Mufid, Mbak Eni, Maul, Budi, Ahmad Husein, dan BEM angkatan 2003, 2004, 2006, 2007. 12. Teman-teman angkatan ’05 kelas E dan F 13. Semua teman-teman angkatan 2005. Semua pihak yang telah tersebut diatas maupun yang tidak dapat disebutkan satu persatu, penulis hanya dapat mengucapkan terima kasih tak terhingga dan kiranya Allah senantiasa membalas dengan yang terbaik. Penulis menyadari bahwa hasil penelitian ini masih banyak kekurangannya, oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun sehingga menuju kesempurnaan. Semoga skripsi ini dapat bermanfaat bagi perkembangan ilmu pengetahuan, khususnya bidang farmasi. Surakarta, 6 Juli 2009 Penulis (Tirania Widianingrum) vii DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL .................................................................................................. i HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................... ii MOTTO DAN PERSEMBAHAN ............................................................................ iv DEKLARASI ............................................................................................................. v KATA PENGANTAR .............................................................................................. vi DAFTAR ISI ........................................................................................................... viii DAFTAR TABEL ...................................................................................................... x DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................................ xii DAFTAR SINGKATAN ........................................................................................ xiii INTISARI ............................................................................................................... xiv BAB I. PENDAHULUAN ........................................................................................ 1 A. Latar Belakang Masalah ................................................................................. 1 B. Rumusan Masalah ........................................................................................... 3 C. Tujuan Peneliti ............................................................................................. . 3 D. Tinjauan Pustaka…………………………………………………………….. 3 BAB II METODE PENELITIA……………………………………………….…...19 A. Rancangan Penelitian …………………………………………………….....19 B. Definisi Operasional…………………………………………………………19 C. Bahan dan Alat………………………………………………………………19 D. Subyek Penelitian……………………………………………………………20 E. Pengumpulan Data…………………………………………………………...21 F. Tempat Penelitian…………………………………………………………….21 G. Jalannya Penelitian………………………………………………………......22 BAB III. HASIL DAN PEMBAHASAN…………………………………...........25 A. Karakteristik Pasien…………………………………………………………25 viii B. Pola Peresepan Berdasarkan Golongan dan Jenis Obat ............................. 29 D. Identifikasi Drug Related Problems ........................................................... 33 BAB IV. KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan ................................................................................................. 40 B. Saran ........................................................................................................... 41 DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 42 LAMPIRAN-LAMPIRAN ................................................................................... 45 ix DAFTAR TABEL Halaman Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah Menurut JNC VII…….................................. 3 Tabel 2. Klasifikasi DRPs dan penyebabnya……………………………………. 7 Tabel 3. Tingkat penurunan fungsi ginjal………………………………..…….. 17 Tabel 4. Nilai normal ALT dan AST………………………………………....... 18 Tabel 5. Distribusi usia pasien hipertensi geriatri di instalasi rawat inap RS PKU Muhammadiyah Surakarta…………………………………………….. 25 Tabel 6. Distribusi jenis kelamin pasien hipertensi geriatri di instalasi rawat inap RS PKU Muhammadiyah Surakarta………………………………….. 26 Tabel 7. Distribusi lama pasien hipertensi geriatri dirawat di instalasi rawat inap RS PKU Muhammadiyah Surakarta………………………………….. 27 Tabel 8. Penyakit penyerta pasien hipertensi geriatri dirawat di instalasi rawat inap RS PKU Muhammadiyah Surakarta………………..…………… 28 Tabel 9. Jumlah pasien yang mengalami penurunan fungsi hati…..…….…….. 29 Tabel 10. Jumlah pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal….….…….. 29 Tabel 11. Jumlah penggunaan obat antihipertensi pada penderita hipertensi geriatri RS PKU Muhammadiyah Surakarta……..……………..…….. 30 Tabel 12. Jumlah penggunaan obat selain antihipertensi pada penderita hipertensi geriatri RS PKU Muhammadiyah Surakarta……………..…………… 31 Tabel 13. Kasus besaran tinggi pada pasien hipertensi geriatri di instalasi rawat inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta……..………...…... 33 x Tabel 14. Dosis standar amlodipine pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan hipertensi…………………………………………………………. 35 Tabel 15. Kasus besaran rendah pada pasien hipertensi geriatri di instalasi rawat inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta……..………..…... 36 Tabel 16. Kasus frekuensi tinggi pada pasien hipertensi geriatri di instalasi rawat inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta…………………... 38 Tabel 17. Kasus frekuensi rendah pada pasien hipertensi geriatri di instalasi rawat inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta……..…..………... 39 Tabel 19. Data pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal berdasarkan tingkat kerusakan ……………………………………………..……. 46 xi DAFTAR LAMPIRAN Halaman Lampiran 1 . Penentuan Nilai Klirens Kreatinin................................................... 46 Lampiran 2. Data Obat yang Digunakan pada Pasien Hipertensi Geriatri di Instalasi Rawat Inap RS PKU Muhammadiyah Surakarta tahun 2008 ..................................................................... 47 xii DAFTAR SINGKATAN ACEI : Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor ALT : Aspartate Aminotransferase ARB : Angiotensin II Receptor Blockers AST : Alanine Aminotransferase CLcr : Creatinin clearance CVA : Cerebrovaskuler Accident DM : Diabetes Melitus DRPs : Drug Related Problems ESO : Efek samping obat GFR : Glomeruler Filtration Rate HCT : Hidroklorotazid LDL : Low Density Lipoprotein ICH : Intracranial Haemorrhage JNC VII : The Seventh Report of Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure mmHg : millimeter air raksa NSAID : Non Steroidal Anti-Infamatory Drugs OD : Over dosis SeCr : Serum Kreatinin SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase SGPT : Serum Glutamic Pyruvic Transaminase ß-Blocker : Beta Blockers TDD : Tekanan Darah Diastolik TDS : Tekanan Darah Sistolik xiii INTISARI Perubahan fisiologik akibat proses menua, multipatologik, presentasi penyakit tidak spesifik, dan penurunan status fungsional seperti penurunan fungsi ginjal dan hati dapat berpengaruh terhadap terapi obat yang berujung pada problem yang berkaitan dengan obat (Drug Related Problems). Pada usia diatas 50 tahun prevalensi hipertensi meningkat hingga 50%. Penelitian ini bertujuan mengidentifikasi DRPs kategori ketidaktepatan dosis pada penatalaksanaan pasien hipertensi geriatri di instalasi rawat inap rumah sakit PKU Muhammadiyah Surakarta. Jenis penelitian ini adalah deskriptif dengan pengambilan data secara retrospektif, sampel diambil dengan metode purposive sampling. Analisis data dilakukan secara deskriptif dan disimpulkan dengan persentase meliputi dosis tinggi dan dosis rendah. Ketidaktepatan dosis adalah pemberian besaran dan frekuensi yang lebih tinggi atau lebih rendah dari dosis standar. Hasil penelitian menunjukkan bahwa ketidaktepatan dosis terjadi pada 21 pasien (55,26%) dari 38 pasien sebanyak 27 kasus. Jumlah obat yang diberikan sebanyak 337 obat. Total kejadian DRPs kategori dosis adalah 23 kasus pada 24 pasien. Ketidaktepatan dosis kategori dosis tinggi sebanyak 14 kasus (51,85%) meliputi besaran tinggi sebanyak 13 kasus (48,15%) dan frekuensi tinggi sebanyak 1 kasus (3,7%). Ketidaktepatan dosis kategori dosis rendah sebanyak 13 kasus (48,15%) meliputi besaran rendah sebanyak 10 kasus (37,04%) dan frekuensi rendah sebanyak 3 kasus (11,11%). Obat antihipertensi yang paling banyak mengalami ketidaktepatan dosis (besaran tinggi) adalah amlodipine sebanyak 6 kasus besaran tinggi (22,22%) dan nifedipine sebanyak 6 kasus besaran rendah (22,22%). Obat selain antihipertensi yang paling banyak mengalami ketidaktepatan dosis adalah digoksin, sebanyak 4 kasus besaran tinggi (14,8%). Kata kunci : DRPs, dosis, hipertensi, geriatri, RS PKU Muhammadiyah Surakarta xiv BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Masalah kesehatan usia lanjut adalah khas yang timbul akibat interaksi proses menua dan penyakit pada satu individu. Perubahan fisiologik akibat proses menua, multipatologik, presentasi penyakit tidak spesifik, dan penurunan status fungsional dapat berpengaruh terhadap terapi obat yang berujung pada problem yang berkaitan dengan obat (Drug Related Problems) (Pramantara, 2007). Perubahan paling berarti dalam usia lanjut ialah berkurangnya fungsi ginjal dan menurunnya creatinin clearance, walaupun tidak terdapat penyakit ginjal atau kadar kreatininnya normal. Hal ini menyebabkan ekskresi obat sering berkurang, dengan akibat perpanjangan atau intensitas kerjanya (Darmansjah, 2006). Munculnya DRPs dapat dipicu dengan semakin meningkatnya jenis dan jumlah obat yang dikonsumsi pasien untuk mengatasi berbagai penyakit yang diderita seperti pada pasien lanjut usia (Rahmawati et al., 2007). Dengan masalah medik yang kompleks (complex medicine) yang umumnya ditemui pada pasien lanjut usia, menyebabkan golongan usia ini rentan terhadap timbulnya masalah-masalah yang berkaitan dengan obat (Drug Related Problems) (Pramantara., 2007). Penelitian selama tiga tahun oleh Minnesota Pharmaceutical Care Project terhadap 9399 pasien, dan dari jumlah 5544 kasus DRPs yang terjadi 1 2 23% membutuhkan terapi obat tambahan, 15% diidentifikasi dari pasien yang menerima obat salah, 8% karena obat tanpa indikasi yang valid, 6% di antaranya karena dosis yang terlalu tinggi dan dosis yang terlalu rendah 16%, sedangkan penyebab umum lainnya Adverse Drug Reaction (ADRs) sebanyak 21%. Pemberian dosis yang tidak tepat menyebabkan tujuan terapi tidak tercapai, sehingga memperlama waktu rawat inap dan menghambat kesembuhan (Cipolle et al., 1998). Dalam penelitian di Norwegia, di laporkan kejadian DRPs terjadi 1,9% di instalasi kardiologi; 2,0% dari instalasi geriatri; 2,1% dari instalasi pengobatan; dan 2,3% dari instalasi rheumatology. DRPs paling sering terjadi dalam kelompok pasien adalah dosis non optimal (kardiologi, respiratori, dan geriatri) dan membutuhkan obat tambahan (rheumatology) (Anonim, 2004). Tingginya angka kejadian hipertensi di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta yaitu menempati nomor 8 (143 pasien) dari 10 besar peringkat penyakit yang diderita pasien di rumah sakit tersebut, menjadi salah satu alasan dipilihnya Rumah sakit PKU Muhammadiyah Surakarta sebagai tempat penelitian. Hasil penelitian tentang medication errors di Rumah sakit PKU Muhammadiyah Surakarta menunjukkan angka kejadian prescribing error meliputi penulisan obat dengan dosis yang lebih besar (4,35%) dan penulisan obat dengan dosis yang lebih kecil (1,45%) (Mutmainah, 2004). 3 B. Perumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas maka dapat dirumuskan suatu permasalahan, berapa besarkah kejadian Drug Related Problems (DRPs) kategori ketidaktepatan dosis pada pasien hipertensi geriatri di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta selama tahun 2008? C. Tujuan Penelitian Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi jumlah Drug Related Problems (DRPs) kategori ketidaktepatan dosis yang berkaitan dengan penggunaan obat pada pasien hipertensi geriatri di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah selama tahun 2008. D. Tinjauan Pustaka 1. Hipertensi Hipertensi atau darah tinggi adalah keadaan kelainan jantung dan pembuluh darah yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah. Sedangkan definisi hipertensi adalah tekanan darah sistolik > 140 mmHg atau tekanan darah diastolik > 90 mmHg (Anonima, 2006). Tabel 1. Kriteria penyakit hipertensi menurut JNC 7 Report (The Seventh Report of Joint National Committee on Prevention, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) Kategori Normal Pre Hipertensi Hipertensi Hipertensi Stage 1 Hipertensi Stage 2 Sistolik (mmHg) 120 120-139 140-159 160 Diastolik (mmHg) 80 80-89 90-99 100 (Chobanian, et al., 2004) 4 Berdasarkan penyebabnya, hipertensi dapat dibedakan menjadi 2, yaitu: a. Hipertensi Primer Merupakan hipertensi yang tidak jelas etiologinya (suatu kajian tentang penyebab penyakit), lebih dari 90% kasus hipertensi termasuk dalam kelompok hipertensi primer. Penyebab hipertensi seperti ini adalah adalah multifaktor, terdiri atas faktor genetik dan lingkungan (Anonim, 2000). b. Hipertensi Sekunder Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang diketahui penyebabnya. Hipertensi ini sebagai akibat dari suatu penyakit, kondisi kebiasaan (life style), 10% dari penderita hipertensi di Indonesia adalah disebabkan oleh hipertensi sekunder. Penyebab hipertensi sekunder dapat diketahui antara lain kelainan pembuluh darah ginjal, gangguan tiroid (hipertiroid), dan penyakit kelenjar adrenal. Hipertensi sekunder juga dapat disebabkan penyakit kardiovaskuler seperti pembuluh darah arteri, serangan jantung dan stroke (Karyadi, 2002). Ada beberapa faktor yang berpengaruh terhadap munculnya hipertensi dan meningkatnya tekanan darah, baik reversible ataupun irreversible. a. Faktor yang tidak dapat dikontrol (irreversible) 1) Usia Walaupun peningkatan tekanan darah bukan merupakan bagian normal dari ketuaan, insiden hipertensi pada usia lanjut adalah tinggi. Setelah umur 69 tahun, prevalensi hipertensi meningkat sampai 50% (Kuswardhani, 2005). 5 2) Keturunan (Genetik) Riwayat keluarga dekat yang menderita hipertensi, mempertinggi resiko penyakit hipertensi primer. Faktor genetik yang berkaitan dengan metabolisme pengaturan garam dan renin membran sel (Siaw, 1994). b. Faktor yang dapat dikontrol (reversibel) 1) Kegemukan Berat badan yang berlebihan akan menyebabkan bertambahnya volume darah, sehingga beban jantung untuk memompa darah juga bertambah (Marvyn, 1995). 2) Dislipidemia Merupakan kelainan kadar lemak dalam darah, misalnya kenaikan kadar kolesterol (Marvyn, 1995). 3) Merokok Nikotin dalam rokok merangsang sistem syaraf simpatik sehingga pada ujung syaraf tersebut melepaskan hormon stress dan segera meningkat dengan reseptor alfa. Hormon ini mengalir dalam pembuluh darah keseluruh tubuh oleh karena itu jantung akan berdenyut lebih cepat (Tjay dan Raharja, 2002). 4) Konsumsi alkohol Pengaruh alkohol terhadap kenaikan tekanan darah disebabkan adanya peningkatan kortisol dan meningkatkan volume sel darah merah (Marvyn, 1995). 6 5) Stress Stress dapat meningkatkan tekanan darah untuk sementara waktu akibat pelepasan noreadrenalin yang bersifat vasokonstriktif. Sedangkan bentuk stress yang membuat tekanan darah naik selama beberapa bulan atau tahun mengakibatkan kondisi yang harus diobati (Marvyn, 1995). 2. Geriatri Menurut WHO, pembagian terhadap populasi usia meliputi tiga tingkatan, yaitu lansia (elderly) dengan kisaran umum 60-75 tahun, tua (old) 75-90 tahun dan sangat tua (very old) dengan kisaran umur > dari 90 tahun (Setianto, 2005). Penuaan selalu menyebabkan berbagai perubahan fisiologis yang dapat merubah proses absorbsi, distribusi, ikatan protein, metabolisme, dan ekskresi obat sehingga terapi obat yang optimal pada usia lanjut sangat perlu memperhatikan perubahan-perubahan ini (Walker dan Edwards, 2003). Dampak lain adanya penurunan berbagai kemampuan dan fungsi tubuh tersebut adalah pasien geriatri rentan terhadap berbagai macam penyakit dan problem yang berkaitan dengan terapi obat yang disebut Drug Related Problems (DRPs) (Sumartono dan Aryastami, 1999). 3. Drug Related Problems Drug Related Problems (DRPs) dapat juga dikatakan sebagai suatu pengalaman atau kejadian yang tidak menyenangkan yang dialami oleh pasien yang melibatkan atau diduga berkaitan dengan terapi obat dan secara aktual maupun potensial mempengaruhi outcome terapi pasien (Cipolle et al., 1998). 7 DRPs ada dua yaitu DRPs aktual dan potensial. Keduanya memiliki perbedaan, tetapi pada kenyataannya problem yang muncul tidak selalu terjadi dengan segera dalam prakteknya. DRPs aktual adalah suatu masalah yang telah terjadi dan farmasis wajib mengambil tindakan untuk memperbaikinya. Sedangkan potensial, karena resiko yang sedang berkembang jika farmasis tidak turun tangan (Rovers, et al., 2003). Tabel 2. Kategori DRPs dan penyebabnya Kategori DRPs Indikasi yang tidak diterapi Pemilihan obat tidak tepat Penggunaan indikasi Dosis kurang obat tanpa Penyebab DRPs a. Pasien membutuhkan terapi obat baru b. Pasien menderita penyakit kronis sehingga membutuhkan terapi obat lanjutan. c. Pasien membutuhkan kombinasi obat untuk memperoleh efek sinergis. d. Pasien beresiko mengalami kejadian yang tidak diharapkan akibat terapi obat yang dapat dicegah dengan terapi profilaksis. a. Pasien mempunyai riwayat alergi terhadap obat yang diterima. b. Obat yang diterima pasien bukan merupakan obat yang paling efektif. c. Pasien mempunyai kontra indikasi terhadap obat yang diterima. d. Pasien menerima obat efektif tetapi bukan yang paling murah. e. Obat yang diterima pasien tidak efektif terhadap bakteri penyebab infeksi (bakteri bersifat resisten terhadap obat). f. Pasien menerime kombinasi obat yang sebenernya tidak perlu. a. Pasien menerima obat tanpa indikasi medis yang jelas. b. Adanya duplikasi terapi. c. Pasien menerima obat untuk mengatasi efek samping obat lain yang sebenarnya dapat dicegah. d. Terapi non obat (misalnya perubahan pola hidup) lebih baik untuk pasien. a. Dosis obat yang diberikan terlalu rendah untuk menghasilkan respon yang diharapkan. b. Kadar obat dalam darah pasien dibawah kisaran terapi. c. Frekuensi pemberian, durasi terapi, dan cara pemberian obat pada pasien tidak tepat. d. Waktu pemberian profilaksis tidak tepat (misalnya profilaksis pembedahan diberikan terlalu awal) 8 Tabel 2. Lanjutan Kategori DRPs Penyebab DRPs Dosis Lebih Adverse Drug Reaction (ADR) a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. f. Kegagalan dalam menerima obat a. b. c. d. Dosis obat yang diberikan terlalu tinggi. Kadar obat dalam darah pasien melebihi kisaran terapi. Dosis obat dinaikkan terlalu cepat. Frekuensi pemberian, durasi terapi dan cara Pemberian obat pada pasien tidak tepat. Pasien mengalami reaksi alergi terhadap obat. Pasien mempunyai resiko mengalami efek samping obat. Pasien mengalami reaksi idiosinkrasi terhadap obat. Biavailabilitas obat berubah akibat interaksi obat dengan obat lain atau dengan makanan. Efek obat berubah akibat inhibisi atau induksi enzim oleh obat lain. Efek obat berubah akibat penggantian ikatan antara obat dengan protein aleh obat lain. Pasien gagal menerima obat yang tepat karena adanya medication errors. Pasien tidak mampu membeli obat (obat terlalu mahal untuk pasien). Pasien tidak memahami petunjuk penggunaan obat. Pasien tidak mau minum obat (misalnya karena rasa obat tidak enak). (Cipolle, et al., 1998) 4. Pengobatan Hipertensi a. Pengobatan non farmakologi Mengubah pola hidup non farmakologis pada penderita hipertensi lanjut usia, seperti halnya pada semua penderita, sangat menguntungkan untuk menurunkan tekanan darah. Beberapa pola hidup yang harus diperbaiki adalah: menurunkan berat badan jika kegemukan, mengurangi minum alkohol, meningkatkan aktifitas fisik aerobik, mengurangi asupan garam, mempertahankan asupan kalium adekuat, mempertahankan asupan kalsium dan magnesium yang adekuat, menghentikan merokok, mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol. Seperti halnya pada orang yang lebih muda, intervensi non farmakologis ini harus dimulai sebelum menggunakan obatobatan (Kuswardhani, 2005). 9 b. Pengobatan farmakologi Umur dan mempengaruhi dipertimbangkan adanya metabolisme dalam penyakit dan merupakan distribusi memberikan obat obat, faktor yang karenanya antihipertensi. akan harus Hendaknya pemberian obat dimulai dengan dosis kecil dan kemudian ditingkatkan secara perlahan (Nafrialdi, 2007). Adanya penyakit penyerta lainnya akan menjadi pertimbangan dalam pemilihan obat antihipertensi. Pada penderita dengan penyakit jantung koroner, penyekat beta mungkin sangat bermanfaat, namun demikian terbatas penggunaannya pada keadaan-keadaan seperti penyakit arteri tepi, gagal jantung atau kelainan bronkus obstruktif. Pada penderita hipertensi dengan gangguan fungsi jantung dan gagal jantung kongestif, diuretik, penghambat ACE (Angiotensin Converting Enzyme) atau kombinasi keduanya merupakan pilihan terbaik (Kuswardhani, 2005). Obat-obatan yang menyebabkan perubahan tekanan darah postural (penyekat adrenergik perifer, penyekat alfa dan diuretik dosis tinggi) atau obat-obatan yang dapat menyebabkan disfungsi kognitif (agonis alfa 2 sentral) harus diberikan dengan hati-hati. Karena pada lanjut usia sering ditemukan penyakit lain dan pemberian lebih dari satu jenis obat, maka perlu diperhatikan interaksi obat antara antihipertensi dengan obat lainnya. (Kuswardhani, 2005). 10 c. Obat-obat Hipertensi 1) Diuretik Biasanya golongan diuratik merupakan obat pertama yang diberikan dan efektif dalam waktu 3-4 hari. Obat golongan ini dapat membantu ginjal mengeliminasi garam dan air, sehingga jumlah cairan dalam tubuh berkurang dan tekanan darah turun. Banyak garam dan air yang dikeluarkan, efek samping yang timbul adalah ikut terbuangnya kalium. Pemberian obat diuretik biasanya disertai dengan suplemen kalium untuk menahan kalium agar tidak terjadi kekurangan kalium (hipokalemia) (Karyadi, 2002). Obat ini juga mempunyai efek samping seperti menahan asam urat, sehingga dapat menyebabkan peningkatan kadar asam urat, mengurangi metabolisme glukosa serta hiperkalemia (meningkatkan trigliserida dan kolesterol) golongan obat ini efektif diberikan pada orang obesitas, orang tua, penderita gagal jantung. Golongan obat diuretik antara lain furosemid, hidroklorotiazid, spironolakton (Karyadi, 2002). 2) Penghambat adrenergik Jenis obat ini bekerja dengan mekanisme yang berlainan, ada yang bekerja sentral (berhubungan dengan susunan syaraf pusat) dan ada yang bekerja di syaraf tepi. Golongan yang bekerja sentral seperti klonidin, metildopa, dengan mekanisme feedback negative ke sentral, menurunkan aktifitas saraf simpatis dan menyebabkan turunnya tekanan darah (Karyadi, 2002). 11 Golongan yang bekerja di syaraf tepi, termasuk penghambat ganglion (pempidin), penghambat neuron (guenitidin, reserpin) dan penghambat syaraf adrenoreseptor (alfa bloker, beta bloker, alfa dan beta bloker). Golongan penghambat adrenoreseptor bekerja menghambat efek sistem syaraf simpatis yang merespon stress dengan menaikkan tekanan darah. Obat ini memblokir reseptor-reseptor sehingga terjadi vasodilatasi (pelebaran pembuluh darah) dan terjadi penurunan tekanan darah. alfa bloker antara lain pentolamin, prazosin, dan golongan beta bloker antara lain (propanolol, atenolol, pinolol) sedangkan golongan alfa dan beta bloker antara lain labetolol (Karyadi, 2002). Beta bloker adalah golongan obat antihipertensi yang dapat menurunkan tekanan darah, karena dapat memperlambat denyut jantung sekalipun tubuh dalam keadaan istirahat sehingga jumlah darah yang dipompa juga akan berkurang. Jenis yang paling sering dipakai pada umumnya efektif untuk usia penderita yang lebih muda, pada penderita yang terkena serangan jantung, denyut jantung yang cepat, angina pectoris (nyeri dada) dan migrain. Beta bloker tidak dapat diberikan pada penderita dengan riwayat asma, bronchitis kronik alergi berat dan efek samping lain yang mungkin timbul seperti peningkatan trigliserida, asam urat, kolesterol Low Density Lipoprotein, serta impoten (Karyadi, 2002). 3) Calcium Channel Blokers Mekanisme kerjanya adalah mencegah atau menghambat masuknya ion-ion kalsium ke dalam sel-sel otot polos pembuluh darah dan tekanan darah menurun. Golongan obat ini efektif untuk perbaikan aliran darah, turunnya 12 daya tahan dinding pembuluh darah, serta menurunkan denyut jantung. Golongan obat ini efektif pada penderita dengan angina pektoris, migrain, vertigo, dan denyut jantung cepat. Nifedipin lebih sering dipakai untuk pengobatan hipertensi dibandingkan antagonis kalsium lainnya Efek samping yang umum terjadi pada penggunaan golongan obat ini antara lain gangguan lambung, usus, hipotensi (penurunan tekanan darah akibat vasodilatasi) (Karyadi, 2002). 4) Agiotensin Converting Enzyme Inhibitor Golongan obat ini antara lain kaptopril dan enalapril. Mekanisme kerja obat ini adalah menghambat pembentukan Angiotensin II (zat yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah). Golongan obat ini sering digunakan pula untuk pengobatan terapi awal hipertensi ringan sampai sedang. Efek samping yang mungkin timbul adalah batuk kering, pusing, dan lemas (Nafrialdi, 2007). 5) Penghambat reseptor Angiotensin II Cara kerja obat ini adalah menghalangi penempelan Angiotensin II pada reseptor yang mengakibatkan ringannya daya pompa jantung. Obat-obat yang termasuk dalam golongan ini adalah valsartan (diovan). Efek samping yang mungkin timbul adalah sakit kepala, lemas dan mual (Nafrialdi, 2007). 6) Vasodilator Golongan obat ini antara lain hidralazin, nitrogliserin, minoksidil, diazoksida, natrium niroprusid. Obat vasodilator bekerja secara langsung merelaksasi otot polos pembuluh darah arteri, sehingga terjadi dilatasi 13 pembuluh darah, peningkatan denyut dan curah jantung. Obat vasodilator juga menahan natrium dan air, tapi dapat diatasi dengan pemberian diuretik, sehingga pemberian vasodilator tidak pernah tunggal, namun ditambahkan pada obat lain yang tidak dapat menurunkan tekanan darah. Biasanya obat golongan ini ditambahkan pada pengobatan diuretik dan beta bloker. Efek samping yang timbul dari pemberian obat ini antara lain penahanan (retensi) cairan tubuh, gangguan saluran cerna, serta tidak boleh diberikan pada penderita dengan gangguan pembuluh darah aorta dan gangguan ginjal berat (Karyadi, 2002). 7) Obat-obat darurat (emergensi) Pemberian obat dengan suntikan vena biasanya dilakukan untuk menurunkan tekanan darah secara cepat pada kasus maligna. Obat yang biasa diberikan antara lain golongan vasodilator (nitrogliserin, diazoksida, natrium nitroprusid), penghambat adrenergik (labetolol), golongan antagonis kalsium (nifedipine) dapat diberikan secara oral dan bekerja sangat cepat. Pemberian obat-obatan ini bisa mengakibatkan hipotensi, oleh karena itu harus disertai dengan pemantauan yang ketat (Karyadi, 2002). 5. Dosis a. Definisi Kecuali dinyatakan lain maka yang dimaksud dengan dosis adalah sejumlah obat yang memberikan efek terapetik pada penderita dewasa; juga disebut dosis lazim atau dosis medicinalis terutama obat yang tergolong racun ada kemungkinan terjadi keracunan, dinyatakan sebagai dosis toxica. Dosis 14 toksik ini dapat sampai mengakibatkan kematian, disebut sebagai dosis letalis (Joenoes, 2004). Macam-macam dosis: 1) Dosis terapi adalah dosis yang diberikan dalam keadaan biasa dan dapat menyembuhkan. 2) Dosis maksimal adalah dosis yang terbesar yang dapat diberikan kepada orang dewasa untuk pemakaian sekali dan sehari tanpa membahayakan (Joenoes, 2004). Metabolisme hati dan ekskresi ginjal adalah mekanisme penting yang terlibat dalam pemindahan obat dari tempat kerjanya. Efek dosis obat tunggal akan diperpanjang dan konsentrasi keadaan jenuh (steady state) akan meningkat jika kedua proses tersebut menurun (Prest, 2002). Terdapat reduksi massa hati sebanyak 35% mulai usia 30 tahun sampai dengan usia 90 tahun, sehingga menurunkan kapasitas metabolisme intrinsik hati pada pasien lanjut usia. Keadaan tersebut bersama-sama dengan penurunan aliran darah hati, menjadi penyebab utama dalam peningkatan bioavailabilitas obat yang mengalami metabolisme lintas pertama. Contohnya adalah efek hipotensif dari nifedipin yang meningkat secara bermakna pada pasien usia lanjut (Prest, 2002). Penurunan aliran darah ginjal, ukuran organ, filtrasi glomeruler dan fungsi tubuler, semuanya merupakan perubahan yang terjadi dengan tingkat berbeda pada lanjut usia. Kecepatan filtrasi glomeruler menurun sekitar 1% pertahun dimulai pada usia 40 tahun. Perubahan tersebut mengakibatkan 15 beberapa obat dieliminasi lebih lambat pada pasien lanjut usia. Pada prakteknya, fungsi ginjal sangat bervariasi pada lanjut usia. Oleh karena itu, dosis obat-obatan yang diekskresi secara primer oleh ginjal harus disesuaikan untuk masing-masing individu (Prest, 2002). Perubahan paling berarti dalam usia lanjut ialah berkurangnya fungsi ginjal dan menurunnya creatinine clearance, walaupun tidak terdapat penyakit ginjal atau kadar creatininnya normal. Hal ini menyebabkan ekskresi obat sering berkurang, dengan akibat perpanjangan atau intensitas kerjanya. Dalam setiap keadaan perlu memakai dosis lebih kecil atau bila dijumpai penurunan fungsi ginjal, khususnya bila menggunakan obat yang mempunyai batas keamanan sempit (Darmansjah, 2006). b. Penyesuaian dosis untuk pasien geriatri Perubahan respon pasien geriatri disebabkan oleh banyak faktor, antara lain: 1) Penurunan fungsi ginjal (filtrasi glomerulus dan sekresi tubuli) merupakan faktor farmakokinetik yang terpenting. Penurunan glomerulus sekitar 30% pada usia 65 tahun. Perubahan farmakokinetik lainnya adalah penurunan kapasitas metabolisme beberapa obat, berkurangnya kadar albumin plasma (sehingga dapat meningkatkan kadar obat bebas) pengurangan berat badan dari cairan tubuh, serta penambahan lemak tubuh (sehingga dapat mengubah distribusi obat) dan berkurangnya absorbsi aktif. Hasil dari semua perubahan ini adalah kadar obat yang lebih tinggi dan bertahan lebih lama dalam darah dan jaringan. Waktu paruh obat dapat meningkat sampai 50%. 16 2) Perubahan faktor farmakodinamik, yaitu peningkatan sensitivitas reseptor, terutama reseptor di otak (terhadap obat-obat bekerja sentral) dan penurunan mekanisme homeostatik kardiovaskuler (terhadap obat-obat antihipertensi). 3) Adanya berbagai penyakit pada usia lanjut, yang menyebabkan pasien mendapatkan banyak obat sehingga meningkatkan adanya interaksi obat. (Setiawati dan Muchtar, 2007) Oleh karena itu, dalam memberikan terapi pada pasien geriatri harus memperhatikan prinsip penggunaan obat pada geriatri yaitu: Memberikan obat yang benar-benar diperlukan. Memberikan regimen dosis yang sederhana (idealnya 1x/hari) dan sediaan obat yang mudah ditelan untuk memelihara kepatuhan pasien. Memilih obat yang memberikan rasio manfaat paling menguntungkan bagi pasien usia lanjut dan tidak berinteraksi dengan obat lain atau pada penyakit lain pada pasien yang bersangkutan. Memulai pengobatan dengan dosis separuh lebih sedikit dari dosis dewasa (Setiawati dan Muchtar, 2007). Dosis obat disesuaikan dengan respon klinik pasien, dan bila perlu dengan memonitor kadar obat dalam plasma darah pasien. Dosis pemeliharaan yang tepat pada umumnya lebih rendah dari dewasa. Memeriksa secara berkala semua obat yang dimakan pasien dan hentikan bila diperlukan. Pada pasien dengan gangguan ginjal serius dapat dilakukan penyesuaian regimen dosis pemeliharaan dengan cara: besar dosis perkali tetap tetapi frekuensi dosis diperpanjang, frekuensi dosis tetap besar dosis per kali diperkecil, atau gabungan keduanya, yaitu dosis per kali diperkecil dan frekuensi diperpanjang 17 (Setiawati dan Muchtar, 2007). Besar dosis dapat ditentukan berdasarkan besar klirens kreatinin dan ditentukan dosis yang diberikan berdasarkan buku standar. c. Perhitungan fungsi ginjal Anjuran dosis didasarkan pada tingkat keparahan gangguan ginjal, umumnya diperkirakan dengan mengukur klirens kreatinin. Perhitungan klirens kreatinin biasa dihitung dengan rumus Cockcroft dan Gault, tetapi pada pasien hipertensi geriatri lebih sesuai dihitung dengan rumus Jellife, karena biasanya pada pasien usia lanjut berat badannya turun sehingga kurang valid untuk pengukuran fungsi ginjal pada pasien geriatri (Dowling dan Comstock, 2005). Jellife: Laki-laki : CLcr = Wanita : CLcr × 0,9 Berdasarkan perhitungan klirens kreatinin tersebut dapat ditentukan tingkat keparahan penurunan fungsi ginjal dan pemberian dosis dapat disesuaikan berdasarkan anjuran buku standar. Tabel 3. Tingkat penurunan fungsi ginjal No 1 2 3 Tingkat Ringan Sedang Berat Klirens kreatinin 20-50 ml/min/1,73 m2 10-20 ml/min/1,73 m2 <10 ml/min/1,73 m2 (Anonim, 2000) d. Pengukuran fungsi hati Hati merupakan organ metabolisme yang terbesar dan terpenting dalam tubuh. Tes fungsi hati adalah petunjuk untuk mengetahui kapasitas hati 18 dalam memetabolisme obat. AST (paling tidak spesifik untuk hati) dan ALT adalah salah satu indikator yang sensitif terhadap kerusakan sel hati (Kenward dan Tan, 2002). Tabel 4. Nilai normal ALT dan AST Nilai normal (U/L) Perempuan Laki-laki <31 < 35 <31 <41 (Anonim, 1997) ALT AST e. Ketidaktepatan dosis Menurut Cipolle et al (1998), DRPs kategori dosis terbagi menjadi dua bagian yaitu dosis rendah dan dosis tinggi. Keduanya dikategorikan tidak tepat jika dosis dan frekuensi yang diberikan lebih rendah atau lebih tinggi dari buku standar. 19 BAB II METODE PENELITIAN A. Rancangan Penelitian Penelitian ini merupakan jenis penelitian non eksperimental dengan pendekatan deskriptif untuk memperoleh gambaran mengenai kemungkinan adanya Drug Related Problems (DRPs) kategori ketidaktepatan dosis pada pasien hipertensi geriatri di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta. B. Definisi Operasional Penelitian 1. Rumah sakit tempat penelitian dilaksanakan adalah Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta. 2. Hipertensi adalah keadaan tekanan darah yang lebih dari 140/90 mmHg yang diderita pasien rawat inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta. 3. Pasien hipertensi geriatri adalah pasien yang didiagnosa hipertensi dengan usia diatas 60 tahun yang dirawat di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta. 4. DRPs yang diidentifikasi mencakup dosis tinggi dan dosis rendah. Obat dikatakan mengalami ketidaktepatan dosis apabila besaran dan frekuensi yang diberikan lebih besar atau lebih rendah dari yang dianjurkan oleh buku standar. 5. Durasi tidak dihitung karena obat-obat untuk pasien hipertensi geriatri tidak ada yang memberi standar durasi secara khusus. 20 6. Obat yang diidentifikasi adalah obat pada pasien hipertensi yang tepat indikasi, dan obat lain yang diberikan kepada pasien hipertensi geriatri selama dirawat di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta. 7. Dosis kurang adalah dosis yang lebih rendah dari yang telah ditetapkan dari buku standar. 8. Dosis lebih adalah dosis yang lebih tinggi dari yang telah ditetapkan dari buku standar. C. Alat dan Bahan Alat penelitian yang digunakan adalah lembar pengumpul data untuk rekam medik yang meliputi nomor registrasi, jenis kelamin, umur, diagnosa utama, lama perawatan, terapi (nama obat, dosis, aturan pakai, rute pemberian, dan sediaan), data laboratorium ALT, AST dan SeCr. Bahan penelitian yang digunakan adalah catatan rekam medik pasien di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta bulan Januari sampai Desember 2008. D. Subyek Penelitian Subjek penelitian adalah pasien rawat inap di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta bulan Januari sampai Desember 2008 dengan kriteria sebagai berikut: a. Menderita sakit hipertensi b. Geriatri (>60 tahun) 21 c. Merupakan pasien rawat inap d. Data minimal yang ada dalam rekam medik antara lain nomor registrasi, jenis kelamin, umur, diagnosa utama, lama perawatan, terapi (nama obat, ALT, AST dan SeCr. E. Pengumpulan Data Pengumpulan data dengan melakukan penelusuran terhadap catatan pengobatan yang diberikan dokter kepada pasien yang dirawat di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta selama tahun 2008. Data yang akan diambil meliputi nomor registrasi, jenis kelamin, umur, diagnosa utama, lama perawatan, terapi (nama obat, dosis, aturan pakai, rute pemberian, dan sediaan), data laboratorium ALT, AST dan SeCr. F. Jalannya Penelitian 1. Perizinan Surat izin penelitian dari Fakultas ditujukan kepada Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta untuk mendapatkan izin melakukan penelitian dan pengambilan data. 2. Penelusuran Data Proses penelusuran data dimulai dari observasi (mencari tahu jumlah rekam medik) laporan unit rekam medik Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta, berdasarkan laporan unit rekam medik di Instalasi rawat inap diperoleh buku register harian dan kemudian dilakukan pencatatan dan 22 pengelompokan maka dapat diketahui jumlah pasien hipertensi geriatri yang dirawat di instalasi rawat inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta. Pencatatan data dilakukan dalam lembar laporan. Data meliputi nomor registrasi, jenis kelamin, umur, diagnosa utama, lama perawatan, terapi (nama obat, dosis, aturan pakai, rute pemberian, dan sediaan), data laboratorium ALT, AST dan SeCr. Hasil penelitian ini kemudian disajikan dalam bentuk diagram dantabel. Skema jalannya penelitian dapat dilihat dari gambar berikut ini Pembuatan proposal Perizinan Pengambilan data rekam medik Identifikasi Drug Related Problems Pembahasan Kesimpulan dan saran Gambar 1. Skema jalannya penelitian 3. Populasi dan Sampel Populasi penelitian ini adalah semua pasien hipertensi geriatri yang dirawat di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta selama bulan Januari sampai Desember 2008. 23 Pengambilan sampel dilakukan dengan metode Purposive Sampling, yaitu dengan mengambil sampel dengan karakteristik tertentu data semua pasien hipertensi geriatri (>60 tahun) yang menggunakan obat antihipertensi baik dengan atau tanpa penyakit penyerta yang menjalani rawat inap di rumah sakit PKU Muhammadiyah Surakarta sebagai sampel dalam penelitian ini. 4. Analisis Data Buku-buku standar yang digunakan untuk analisis Drug Related Problems (DRPs) menggunakan: a. Drugs For The Geriatric Patient b. Informatorium Obat Nasional Indonesia c. British National Formulary Data yang diperoleh diidentifikasi dan dianalisis meliputi karakteristik pasien, karakteristik obat, dan Drug Related Problems kategori ketidaktepatan dosis yang potensial. 1) Karakteristik pasien meliputi jenis kelamin, umur, lama perawatan. 2) Karakteristik obat menurut jenis obat dan pengelompokan obat tiap golongan. 3) Identifikasi Drug Related Problems kategori ketidaktepatan dosis meliputi dosis, frekuensi dan durasi. Cara perhitungan angka kejadian sebagai berikut: a) Persentase dosis tinggi di hitung dari jumlah obat yang mengalami dosis terlalu tinggi, dibagi jumlah total obat yang mengalami DRPs selama satu periode dikalikan 100%. 24 b) Persentase dosis rendah dihitung dari jumlah obat yang mengalami dosis terlalu rendah, dibagi jumlah total obat yang mengalami DRPs selama satu periode dikalikan 100%. BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN Penelitian ini menggunakan data-data dari kartu rekam medik penderita hipertensi dengan usia >60 tahun yang dirawat di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta selama tahun 2008. Dari jumlah 143 kasus pasien hipertensi yang di rawat di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta selama tahun 2008, diambil 60 kasus yang memenuhi kriteria hipertensi geriatri, kemudian diambil 38 kasus (sebagai bahan penelitian) yang mempunyai data rekam medik lengkap. Data rekam medik lengkap yaitu yang mencantumkan nomor registrasi, jenis kelamin, umur, diagnosa utama, lama perawatan, terapi (nama obat, dosis, aturan pakai, rute pemberian, dan sediaan), data laboratorium ALT, AST dan SeCr. A. Karakteristik Pasien 1. Distribusi pasien berdasarkan usia dan jenis kelamin. Tabel 5. Distribusi Usia Pasien Hipertensi Geriatri di Instalasi Rawat Inap RS PKU Muhammadiyah Surakarta tahun 2008 No. Usia (tahun) Tingkatan 1 2 3 60-75 75-90 >90 Total Elderly Old Very old Jumlah (Orang) 29 6 3 38 Persentase (%) 76,31 15,79 7,89 100 Pasien hipertensi geriatri hasil penelitian mempunyai kisaran umur antara 60 tahun sampai yang paling tua adalah 92 tahun. Pada usia lanjut sering ditemukan menderita sakit hipertensi karena TDS maupun TDD meningkat sesuai dengan meningkatnya umur. TDS meningkat secara 25 26 progresif sampai umur 70-80 tahun, sedangkan TDD meningkat sampai umur 50-60 tahun dan kemudian cenderung menetap atau sedikit menurun. Kombinasi perubahan ini sangat mungkin mencerminkan adanya pengkakuan pembuluh darah dan penurunan kelenturan arteri dan mengakibatkan peningkatan tekanan nadi sesuai dengan umur (Kuswardhani, 2005). Efek utama dari ketuaan secara normal terhadap sistem kardiovaskuler meliputi perubahan aorta dan pembuluh darah sistemik. Penebalan dinding aorta dan pembuluh darah besar meningkat dan elastisitas pembuluh darah menurun sesuai umur. Perubahan ini menyebabkan penurunan elastisitas aorta dan pembuluh darah besar dan mengakibatkan peningkatan TDS. Penurunan elastisitas pembuluh darah menyebabkan peningkatan resistensi vaskuler perifer. Sensitivitas baroreseptor juga berubah dengan umur (Kuswardhani, 2005). Tabel 6. Distribusi Jenis Kelamin Pasien Hipertensi Geriatri di Instalasi Rawat Inap RS PKU Muhammadiyah Surakarta tahun 2008 No. 1 2 Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki Total Jumlah (Orang) 23 15 38 Persentase (%) 60,53 39,47 100 Sedangkan berdasarkan tabel 6 terdapat 15 pasien laki-laki dan 23 pasien perempuan. Secara umum di Indonesia wanita mempunyai usia harapan hidup tiga sampai empat tahun lebih tinggi dari usia harapan hidup pria (Sumartono dan Aryastami, 1999). Dari data di atas dapat dilihat bahwa ternyata pasien perempuan lebih dari 50 % yang menderita hipertensi. Hal ini kemungkinan dapat terjadi karena adanya pengaruh sindrom withdrawal 27 estrogen pada wanita yang telah mengalami menopause yang menghasilkan produksi hormon pituitary dan hormon saraf lain yang berlebihan. Namun demikian hubungan antara tingginya resiko hipertensi dengan masa menopause pada wanita belum terlalu jelas (Kaufmann, 2005). 2. Lama pasien dirawat Kisaran lama rawat inap pasien hipertensi geriatri di rumah sakit PKU Muhammadiyah Surakarta antara 3 sampai 17 hari. Frekuensi masuk rumah sakit lebih dari satu kali dalam satu tahun dengan keluhan yang sama ditemukan pada 2 pasien. Hipertensi adalah keadaan tekanan darah yang sulit dikembalikan menjadi normal jadi untuk mengontrol tekanan darah pasien harus minum obat sepanjang hidupnya (Nafrialdi, 2007). Komplikasi terjadi akibat tekanan darah yang tidak terkontrol dalam jangka waktu yang lama. Lama rawat inap berhubungan dengan penyakit penyerta pasien atau seberapa parah hipertensi yang di derita pasien dan keefektifan obat yang diberikan kepada pasien yang ditunjukkan dengan penurunan tekanan darah dan perbaikan kondisi pasien. Tabel 7. Distribusi lama pasien hipertensi geriatri dirawat di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta. No Lama Rawat Inap (hari) 1 1-7 2 8-14 3 >14 Total Jumlah pasien 22 13 3 38 Persentase (%) 57,9 34,21 7,9 100 3. Penyakit penyerta Pasien hipertensi geriatri mempunyai riwayat penyakit dan penyakit penyerta yang berbeda. Riwayat penyakit pasien semuanya adalah penderita 28 hipertensi, dan yang lain menderita diabetes mellitus, stroke. Adanya hipertensi, baik hipertensi maupun kombinasi sistolik dan diastolik merupakan faktor risiko morbiditas dan mortalitas untuk orang lanjut usia. Hipertensi masih merupakan faktor risiko utama untuk stroke, gagal jantung dan penyakit koroner, dimana peranannya diperkirakan lebih besar dibandingkan pada orang yang lebih muda (Kuswardhani, 2005). Tabel 8. Penyakit penyerta pasien hipertensi geriatri di instalasi rawat inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta No Penyakit Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Stroke Myalgia Hiperkolesterolemia Polineuropathy Decomp cordis DM Ichialgia sinistra (gagal badan kiri) ICH Sifilis Tanpa penyakit penyerta Total 28 2 1 1 1 1 1 1 1 1 38 Persentase (%) 73,68 5,26 2,63 2,63 2,63 2,63 2,63 2,63 2,63 2,63 100 Dalam penelitian ini tampak penyakit penyerta yang paling banyak adalah stroke (73,68%). Stroke adalah terganggunya suplai darah ke otak, mengakibatkan kerusakan jaringan otak. Gangguan dapat disebabkan oleh gumpalan yang menghambat aliran darah, atau oleh pendarahan dalam otak dari pecahnya pembuluh darah (Anonima, 2006). Pada kebanyakan pasien lanjut usia hipertensi merupakan penyakit kronis dan menahun. Hipertensi lama dan atau berat dapat menimbulkan komplikasi berupa kerusakan organ (target organ damage) pada jantung, otak, 29 ginjal, mata dan pembuluh darah perifer. Pada otak dapat terjadi stroke karena pecahnya pembuluh darah serebral (Nafrialdi, 2007). Dalam penelitian, terdapat pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal dan hati. Penurunan fungsi ginjal diukur dengan SeCr yang kemudian dihitung dengan rumus Jellife untuk mengetahui klirens kratinin dan pengukuran fungsi hati dengan AST dan ALT. Jumlah pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal dan hati dapat dilihat dalam tabel 9 dan 10. Tabel 9. Jumlah pasien yang mengalami penurunan fungsi hati No 1 2 Status organ Penurunan fungsi hati Fungsi hati normal Total Jumlah pasien 13 25 38 Persentase (%) 34,21 65,79 100 Tabel 10. Jumlah pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal No 1 2 Status organ Penurunan fungsi ginjal Fungsi ginjal normal Total Jumlah pasien 27 11 38 Persentase (%) 71,05 28,95 100 B. Pola Peresepan Berdasarkan Golongan dan Jenis 1. Penggunaan Antihipertensi Golongan obat yang digunakan adalah antihipertensi, antiangina, antiasma dan bronkodilator, antitukak, obat gout, antihiperlipidemia, diuretik, kortikosteroid, antidiabetik, homeostatik, nootropik, pencahar, hipnotik dan ansiolitik, pencahar, cairan dan elektrolit, suplemen dan vitamin karena berbagai kondisi yang diderita pasien hipertensi sehingga banyak obat yang diberikan kepada pasien. 30 Tabel 11. Jumlah penggunaan obat antihipertensi pada penderita hipertensi geriatri di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta No Golongan 1 ACEI 2 Jumlah Diuretik 3 Jumlah CCB 5 Jumlah Antihipertensi sentral ARB 6 7 Jumlah Beta bloker Kombinasi 4 Jumlah Total Nama generik Kaptopril Ramipril Enalapril Lisinopril Furosemid Spironolakton HCT Indapamide hemihidrat Diltiazem Amlodipine Nifedipine bekerja Klonidin Valsartan Losartan Carvedilol Amlodipine+valsartan Ibesartan+HCT Jumlah 15 3 3 1 22 12 4 2 2 Persentase (%) 17,65 3,53 3,53 1,18 25,88 14,12 4,7 2,4 2,4 20 10 9 6 25 6 23,53 11,76 10,59 7,06 29,41 7,06 3 3 6 2 3 1 4 85 3,53 3,53 7,06 2,4 3,53 1,18 4,7 100 Dari tabel 11 diatas dapat obat antihipertensi yang paling banyak diberikan adalah kaptopril (17,65%) dari golongan ACEI (25,88%). ACEI dianggap sebagai terapi lini kedua setelah diuretik pada kebanyakan pasien dengan hipertensi. Pada studi dengan lansia, ACEI sama efektifnya dengan diuretik dan penyekat beta, dan pada studi yang lain ACEI malah lebih efektif. Selain itu, ACEI mempunyai peranan lain pada pasien dengan hipertensi dengan kondisi lainnya, seperti penyakit ginjal karena ACEI dapat memperlambat progress penyakit ginjal kronis (Anonima, 2006). 31 Sedangkan antihipertensi lain yaitu CCB (29,41%), diuretik (23,5%), antihipertensi bekerja sentral (7,6%), ARB (7,6%), beta bloker (2,35%), dan antihipertensi kombinasi (4,7%). 2. Penggunaan obat lain Tabel 12. Jumlah penggunaan obat selain antihipertensi pada penderita hipertensi geriatri di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta No 1 Kelas terapi Nootropik 2 Vitamin dan mineral 3 4 Hemostatik Hipnotik dan ansiolitik 5 Antitukak 6 Antibiotik sefalosporin 7 Analgesik non opioid 8 9 Glikosida jantung Antihiperlipidemia 10 Antiplatelet 11 Antibiotik golongan penisilin 12 13 Diuretik osmotik Antiaritmia 14 16 Obat gout Obat batuk dan mukolitik 17 Kortikosteroid golongan Nama generik Citicolin Piracetam Flunarizine Cinnarizine Vit B kompleks Cernevit Na bikarbonat Asam tranexamat Diazepam Alprazolam Estazolam Chlordiazepoksid Ranitidine Simetidin Cefazolin Na Sefotaxim Ceftriaxone Metampiron Asam mefenamat Parasetamol Ketorolak tromethamin Metampiron+diazepam Dexketoprofen Meloxicam Na diclofenac Digoksin Simvastatin Atorvastatin Gemfibrozil Asetosal Clopidogrel Amoksilin Ampicillin Manitol Amiodaron ATP Trimetazidine HCL Allopurinol Ambroksol Bromheksin Acetylsistein Acetylsistein+parasetamol Codein+Phebyltholoxamine Dekstromethorfan Metylprednisolon Jumlah pasien 27 11 3 1 15 6 4 14 9 9 3 1 9 1 9 7 7 8 4 4 4 4 4 1 1 6 6 1 1 5 2 4 1 4 3 2 2 3 3 3 2 2 1 1 2 Persentase (%) 10,71 4,37 1,19 0,34 5,95 2,38 1,6 5,56 3,57 3,57 1,19 0,34 3,57 0,34 3,57 2,78 2,78 3,17 1,59 1,59 1,59 1,59 1,59 0,34 0,34 2,38 2,38 0,34 0,34 1,98 0,79 1,59 0,34 1,59 1,19 0,79 0,79 1,19 1,19 1,19 0,79 0,79 0,34 0,34 0,79 32 Tabel 12. Lanjutan No Kelas terapi 18 Antidiabetik 19 20 Bronkodilator Antineurodegeneratif Antikonvulsan Pencahar Antirhinitis Antispasmodik Obat saluran kemih Obat migren Antiemetik 21 22 23 24 25 26 27 28 Antibiotik kombinasi TOTAL Nama generik Insulin Glimepirid Akarbosa Glibenklamid Aminofilin Donepezil Gabapentin Bisakodil Pseudoefedrin Hyosine-N-butylbromide Finasterid Ergotamine Metoklopramid Ondansentron Sulbactam+ampicillin Jumlah pasien 2 2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 Persentase (%) 0,79 0,79 0,79 0,34 0,79 0,79 1 1 2 0,34 0,34 0,34 0,34 0,34 0,34 0,34 0,34 0,79 252 100 Berdasarkan tabel 12 dapat diketahui jumlah macam obat yang digunakan adalah 27 macam golongan obat. Jenis obat yang paling sering digunakan adalah Citicoline yang merupakan obat golongan vasodilator perifer dan aktivator serebral yaitu sebesar 10,71%, vitamin B komplek 5,95% dan asam tranexamat dari golongan hemostatik dengan persentase sebesar 5,56%. Citicolin dapat mempercepat rehabilitasi setelah trauma kepala atau apopleksi otak, dan membantu mengatasi penurunan kognitif pada usia lanjut (Anonim, 2009). Oleh karena itu penggunaanya pada penelitian ini banyak, karena digunakan untuk terapi penyakit penyerta pasien terbesar yaitu stroke. Asam tranexamat adalah analog asam aminokaptroat, mempunyai indikasi dan mekanisme kerja yang sama dengan asam aminokaptroat tetapi 10 kali lebih poten dengan efek samping yang lebih ringan (Dewoto, 2007). Golongan obat lain yang banyak diberikan antara lain hipnotik dan ansiolitik 33 (8,3%) yang diberikan jika pasien mengalami gangguan kecemasan atau sulit tidur, hal tersebut biasa terjadi pada pasien usia lanjut (Wiria, 2007). Pasien hipertensi geriatri menerima obat-obat tersebut ditujukan untuk mendukung pengobatan hipertensi yang sebagian besar sudah parah dan mengalami penyakit lain akibat hipertensi seperti stroke, gagal jantung, dan penurunan fungsi ginjal akibat penuaan dan penggunaan obat. Dengan kondisi fisiologis geriatri yang mengalami penurunan fungsi organ maka obat-obat yang metabolismenya di hati dan ginjal harus dilakukan penyesuaian dosis (Prest, 2002). C. Identifikasi Drug Related Problems 1. Besaran tinggi Tabel 13. Kasus besaran tinggi pada pasien hipertensi geriatri di instalasi rawat inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta Nama obat (Merk dagang) Amlodipine (Tensivask, divask) Amlodipine (Exforge) Estazolam (Esilgan) ATP (ATP Kyowa) Digoksin (Digoksin) TOTAL KASUS Dosis yang diberikan kepada pasien Potensi Frekuensi Dosis 1x, 1 hari Rute 10 mg/tab 1x1 10 mg, 10 mg p.o 5 mg/tab 2 mg/tab 10 mg/ml 1x1 5 mg, 5 mg p.o 1x1 2 mg, 2 mg p.o 3x1 10 mg, 30 mg i.v 1x1 0,25 mg, 0,25 mg i.v 0,25 mg Dosis standar (menurut Drugs For The Geriatric Patients) p.o 2,5 mg/hari sebagai dosis tunggal. p.o 2,5 mg/hari sebagai dosis tunggal p.o 0,5 -1 mg saat akan tidur i.v dosis awal 6 mg diberikan dalam 1-2 detik, jika tidak tercapai selama 1-5 menit diulangi 12 mg dalam 1-2 menit jika respon tidak tercapai. i.v 6,25 mcg-187,5 mcg/hari (Shorr, 2007) *total kasus DRPs kategori ketidaktepatan dosis sebanyak 27 kasus. No kasus (%) n=27* 11, 12,27, 33, 14 8 18,51 4 3,7 28, 11 7,4 4, 8, 10, 12 14,8 13 48,15 3,7 34 Berdasarkan tabel 13, ketidaktepatan dosis kategori besaran tinggi paling banyak terjadi pada amlodipine. Amlodipine yang over dosis diberikan kepada pasien dengan nomor kasus 11, 12, 14, 27, 33, 8. Pasien - pasien tersebut mengalami gangguan fungsi ginjal kecuali pada pasien dengan nomor kasus 14, penggunaan amlodipine dapat menyebabkan peningkatan t ½ eliminasi amlodipine yang dapat menyebabkan peningkatan vasodilatasi pheripheral dan hipotensi ortostatik dengan reflek tachycardia, sehingga dalam penggunaanya perlu penyesuaian dosis yaitu untuk pasien dengan gangguan fungsi ginjal adalah 2,5 mg/hari sebagai dosis tunggal, regimen dosis yang sama untuk pasien hipertensi pada geriatri (Shorr, 2007). Pemberian dosis untuk pasien-pasien diatas adalah 5 mg-10 mg 1x/hari, dosis yang lebih besar dari anjuran buku standar, sehingga dikategorikan dalam dosis tinggi. Tabel 14. Standar dosis amlodipine pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan hipertensi Nomor kasus 11 12 27 33 8 CLcr (ml/min/1,73 m2) 45,23 50,73 52,2 32,63 Tingkat kerusakan Ringan Ringan Ringan Ringan Standar dosis 2,5 mg/hari sebagai dosis tunggal (Shorr, 2007). 16,32 Efek samping penggunaan amlodipine dosis tinggi antara lain adalah hipotensi ortostatik dengan reflek tachycardia. Hipotensi ortostatik yaitu berkurangnya tekanan darah yang bermakna bila melakukan perubahan posisi tubuh seperti berdiri dari posisi duduk, bangun dari posisi tidur dan sebagainya, dapat diikuti dengan pusing dan atau hilang kesadaran. 35 Berkurangnya tekanan darah sistolik >20 mmHg atau tekanan darah diastolik >10 mmHg dari posisi berbaring ke posisi berdiri lebih sering dijumpai pada lansia dengan hipertensi sistolik, diabetes, dan yang menggunakan diuretik, venodilator , dan beberapa obat-obat psikotropik (Anonima, 2006). Sedangkan reflek tachycardia adalah peningkatan denyut jantung, menyebabkan mempermudah terjadinya angina (Nafrialdi, 2007). Menurut Shorr (2007), pada pasien geriatri terjadi peningkatan sensitivitas terhadap obat-obat antipsikosis terutama golongan benzodiazepine (diazepam, alprazolam dan estazolam). Estazolam yang diberikan pada pasien dengan nomor kasus 4, adalah 2 mg 1x/hari, sedangkan menurut Drugs For The Geriatric Patient, dosis yang dianjurkan adalah 0,5-1 mg/hari. Saat memulai terapi benzodiazepine, peningkatan dosis harus dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari over sedasi. Penggunaan yang overdosis menyebabkan somnolence, kebingungan, diminished reflexes (penurunan reflek) dan koma (Shorr, 2007). Untuk obat dengan indeks terapi sempit seperti digoksin juga diperlukan penyesuaian dosis. Digoksin mengalami ketidaktepatan dosis tinggi sebanyak 4 kasus. Penggunaan digoksin harus hati-hati karena pada pasien geriatri terjadi peningkatan t ½ eliminasi digoksin karena penurunan fungsi ginjal. Pada pasien dengan nomor kasus 4, 8, 10, 12, semuanya mengalami penurunan fungsi ginjal. Standar dosis digoksin untuk pasien dengan penurunan fungsi ginjal adalah 25-75% dosis normal (6,25 mcg-187,5 mcg/hari). Penggunaan diatas 125 mcg/hari dapat meningkatkan resiko efek 36 samping (Shorr, 2007). Selain itu kadar dalam darah harus dijaga <1 nano/ml, karena kadar yang lebih tinggi dapat meningkatkan resiko kematian (Setiawati dan Nafrialdi, 2007). Menurut Shorr (2007), pemberian ATP intravena adalah dosis awal 6 mg diberikan dalam 1-2 detik, jika pada dosis awal respon tidak tercapai dalam 1-5 menit diulangi 12 mg dalam 1-2 menit jika respon tidak tercapai., sedangkan pada kasus nomor 11 dan 28 ATP diberikan secara intravena 1x1. Pemberian ATP i.v dengan cepat menyebabkan peningkatan ESO seperti mual, muntah, sesak nafas (Anonim, 2000). 2. Besaran rendah Tabel 15. Kasus besaran rendah pada pasien hipertensi geriatri di instalasi rawat inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta Nama obat (Merk dagang) Nifedipine (Adalat oros) Dosis yang diberikan kepada pasien Potensi Frekuensi Dosis 1x, 1 hari 20 mg/tab 1x1 20 mg, 20 mg Rute p.o Nifedipine (Nifedin) 10 mg/tab 2x1 10 mg, 20 mg p.o Diltiazem (Diltiazem) 30 mg/tab 2x1 30 mg, 60 mg p.o Diltiazem (Herbesser) 30 mg/tab 1x1 30 mg, 60 mg p.o Gemfibrozil (Gemfibroil) TOTAL KASUS 300 mg/tab 1x1 300 mg, 300 mg p.o Dosis standar (menurut Drugs For The Geriatric Patients) p.o dosis awal 30-60 mg/hari, max 120 mg/hari p.o dosis awal 30-60 mg/hari, max 120 mg/hari p.o dosis awal 180-240 mg/hari range 180-420 mg/hari p.o dosis awal 180-240 mg/hari range 180-420 mg/hari p.o 1200 mg/hari dalam dosis terbagi. *total kasus DRPs kategori ketidaktepatan dosis sebanyak 27 kasus. No kasus (%) n=27* 3, 4, 16, 35 14,82 21, 38 7,4 20 3,7 9, 10 7,4 26 3,7 10 37,04 Besaran rendah adalah pemberian dosis obat pada pasien hipertensi geriatri yang lebih kecil dari dosis lazim yang tercantum dalam buku standar. Menurut tabel 15, dosis yang lebih rendah diberikan kepada 10 pasien dengan persentase sebesar 37,04%. Nifedipine adalah obat yang paling banyak 37 diberikan dengan dosis yang lebih rendah dari anjuran dosis standar. Nifedipine yang diberikan pada pasien dengan nomor kasus 3, 4, 16, 35 adalah 20 mg 1x/hari, sedangkan pada pasien dengan nomor kasus 21 dan 38 diberikan dengan dosis 10 mg 2x/hari. Menurut Drugs For The Geriatric Patient, dosis nifedipine yang dianjurkan adalah dosis awal 30-60 mg/hari, dosis pemeliharaan maksimal 120 mg/hari (Shorr, 2007), sehingga termasuk dalam dosis rendah. Pemberian terapi diperlukan dosis awal dan dosis pemeliharaan yang sesuai berdasarkan pada efek terapetik yang diinginkan. Dosis awal adalah dosis untuk memulai terapi sehingga dapat mencapai konsentrasi terapetik obat dalam tubuh yang menghasilkan efek klinik. Sedangkan dosis pemeliharaan adalah dosis obat yang diperlukan untuk mempertahankan efek klinik yang sesuai dengan dosis awal (Joenoes, 2004). Dosis awal bisa lebih besar atau kecil dari dosis pemeliharaan, hal tersebut tergantung pada t ½ eliminasi, interval dosis dan konsentrasi obat dalam plasma yang ingin dicapai (Joenoes, 2004). Jika dosis awal dan dosis pemeliharaan yang diberikan lebih rendah dari dosis yang dianjurkan maka tujuan mempertahankan efek klinik tidak tercapai. Hal tersebut banyak terjadi pada penelitian ini, yaitu pemberian dosis awal dan dosis pemeliharaan yang lebih rendah dari dosis yang dianjurkan yaitu sebesar 10 kasus. Hal tersebut menyebabkan tujuan pengobatan tidak tercapai, obat tidak efektif, dan akhirnya meningkatkan lama rawat inap dan meningkatkan biaya yang dikeluarkan oleh pasien (Cipolle, et al., 1998). 38 3. Frekuensi tinggi Tabel 16. Kasus frekuensi tinggi pada pasien hipertensi geriatri di instalasi rawat inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta Nama obat Amlodipine (Exforge) Dosis yang diberikan kepada pasien Potensi Frekuensi Dosis 1x, 1 hari 5 mg/tab TOTAL KASUS 3x1 5 mg, 15 mg Rute p.o Frekuensi standar (menurut Drugs For The Geriatric Patients) p.o 2,5 mg/hari sebagai dosis tunggal. *total kasus DRPs kategori ketidaktepatan dosis sebanyak 27 kasus. No kasus (%) n=27* 10 3,7 1 3,7 Frekuensi tinggi adalah frekuensi pemberian obat yang diberikan lebih dari frekuensi pemberian yang sudah dianjurkan dalam buku standar. Pemberian amlodipine frekuensi yang berlebih diberikan kepada pasien dengan nomor kasus 10. Menurut Drugs For The Geriatric Patients amlodipine pada pasien hipertensi geriatri adalah 2,5 mg sebagai dosis tunggal, sedangkan pada pasien tersebut diberikan 5 mg 3x1, sehingga termasuk dalam frekuensi tinggi. dan kemungkinan terjadi akumulasi obat lebih besar dan meningkatkan toksisitas klonidin. Hal tersebut dapat mengakibatkan terjadinya hipotensi ortostatik, yang terjadi karena penurunan resistensi perifer dan curah jantung (Nafrialdi, 2007). 39 4. Frekuensi rendah Tabel 17. Kasus frekuensi rendah pada pasien hipertensi geriatri di instalasi rawat inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta Nama obat Dosis yang diberikan kepada pasien Potensi Frekuensi Dosis 1x, 1 hari Rute Asam mefenamat (Ponstan) 250 mg 2x1 250 mg, 500 mg p.o Parasetamol (Sanmol) 500 mg 1x1 500 mg p.o Carvedilol (V-block) 25 mg 1x1 25 mg i.v TOTAL KASUS Frekuensi standar (menurut Drugs For The Geriatric Patients) p.o dosis awal 500 mg kemudian 250 mg 4x/hari max 7 hari p.o 325-650 mg, max 4g/hari, 46x/hari i.v 6,25 mg 2x/hari dapat digandakan pada hari ke 7-14 max 50 mg *total kasus DRPs kategori ketidaktepatan dosis sebanyak 27 kasus. No kasus (%) n=27* 1 3,7 19 3,7 6 3,7 3 11,11 Frekuensi pemberian kurang adalah frekuensi pemberian obat yang diberikan kurang dari frekuensi pemberian yang sudah dianjurkan dalam buku standar. Dari tabel 17 diatas, obat dengan frekuensi yang lebih rendah dari frekuensi stándar adalah asam mefenamat, parasetamol, dan carvedilol. Tujuan diberikan aturan frekuensi adalah agar kadar obat dalam darah tetap dalam konsentrasi yang diinginkan sehingga dapat mempertahankan efek klinik. Hal ini dapat terjadi jika obat yang diberikan dengan interval waktu yang lebih pendek dari waktu untuk eliminasi obat yang diberikan pada dosis sebelumnya (Joenoes, 2004). Jika frekuensi yang diberikan lebih rendah dari anjuran, maka obat akan dieliminasi dan kadar obat dalam darah lebih rendah sehingga efek yang diinginkan tidak tercapai. BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan Berdasarkan hasil penelitian identifikasi Drug Related Problems potensial Kategori ketidaktepatan dosis pada pasien hipertensi geriatri di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta tahun 2008 dapat diambil kesimpulan: 1. Ketidaktepatan dosis terjadi pada 21 pasien (55,26%) dari 38 pasien. 2. Total kejadian DRPs kategori dosis adalah 27 kasus pada 21 pasien. 3. Ketidaktepatan dosis kategori dosis tinggi sebanyak 14 kasus (51,85%) meliputi besaran tinggi sebanyak 13 kasus (48,15%) dan frekuensi tinggi sebanyak 1 kasus (3,7%). 4. Ketidaktepatan dosis kategori dosis rendah sebanyak 13 kasus (48,15%) meliputi besaran rendah sebanyak 10 kasus (37,04%) dan frekuensi rendah sebanyak 3 kasus (11,11%). 5. Obat antihipertensi yang paling banyak mengalami ketidaktepatan dosis (besaran tinggi) adalah amlodipine sebanyak 6 kasus besaran tinggi (22,22%) dan nifedipine sebanyak 6 kasus besaran rendah (22,22%) 6. Obat selain antihipertensi yang paling banyak mengalami ketidaktepatan dosis adalah digoksin, sebanyak 4 kasus besaran tinggi (14,8%). 40 41 B. Saran 1. Kepada rumah sakit PKU Muhammadiyah Surakarta perlu ditetapkan standar dosis khususnya untuk pasien usia lanjut dengan penurunan fungsi ginjal dan hati. 2. Perlu dilakukan penelitian prospektif lebih lanjut mengenai DRPs potensial kategori dosis pada pasien hipertensi geriatri sehingga dapat dilihat efek yang terjadi. 42 DAFTAR PUSTAKA Anonim, 1997, Standar Pelayanan Medik Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta, hal 17, Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta, Surakarta. Anonim, 2000, Informatorium Obat Nasional Indonesia, hal 38-95, Departemen Kesehatan Republik Indonesia dan Dirjen POM, Jakarta. Anonim, 2004, Comparison of Drug Related Problem in Different Patient Groups, (online), (http://www.theannals.com/cgi/content/abstract/38/6/942, diakses tanggal 10 Juli 2008). Anonima, 2006, Pharmaceutical Care untuk Hipertensi, hal 17-23, Departemen Kesehatan RI, Jakarta. Anonimb, 2006, British National Formulary 14th edition march 2006, British Medical Association Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, London Anonim, 2009, MIMS Indonesia, Petunjuk Konsultasi, edisi 2008-2009, hal 24, CMP Medica Indonesia. Chobanian, A.V., Bakris, G.L., Black, H.R., Cushman, W.C., Green, L.A., Izzo,J.L.,Jones, D.W., Materson, B.J., Oparil, S., and Wright, J.T., 2004, The Seventh Report of The Joint National Comittee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, National Institute of US Departement of Health and Human Service, New York. Cipolle, R.J, Strand, L.M., Morley, P.C., 1998, Pharmaceutical Care Practice, 75, 82-83, 90-95, 101-105, Mc Graw Hill, New York. Darmansjah, I., 2006, Polifarmasi Usia Lanjut. (online), (http://www.iwandarmansjah.web.id, diakses tanggal 10 Juli 2008) Dewoto, H.R., dan Wardhini, B. P., 2007, Antikoagulan, Antitrombotik, Trombolitik dan Hemostatik, S.G., Farmakologi dan Terapi edisi 5, 794-803, Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. Dowling, T.C., dan Comstock, T.J., Quantification of Renal Function dalam Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G. C., Matzke, G.R., Wells, B.C., and 43 Posey, L.M., 2005, Parmacotheraphy: A Pathophysiologic Approach, 6th edition, hal 771, Appleton & Lange Stamford. Joenoes, Z. N., 2004, ARS Prescibendi, Resep yang Rasional, Edisi I, 49-66, Airlangga Univercity Press, Surabaya. Karyadi, E., 2002, Hidup Bersama Penyakit Hipertensi, Asam Urat, Jantung Koroner, 1 – 25, Penerbit PT Intisari Media Utama, Jakarta. Kaufmann, G.R., 2005, Epidemiology of Hypertension, dalam Battegay, E.J., Lip, G.Y.H., Bakris, G.L., Hypertension Principles and Practice, 29, Taylor and Francis Group, Boca Raton. Kenward, C.I., Tan, C.K., 2002, Penggunaan Obat pada Gangguan Hati dalam Aslam, M., Tan, C.K., Prayitno, A., Farmasi Klinis, 155, PT. Elex Media Komputindo Kelompok Gramedia, Jakarta. Kuswardhani, R.A.T., 2005, Penatalaksanaan Hipertensi Pada Lanjut Usia, Jurnal Penyakit Dalam Volume 7 Nomor 2 Mei 2005. Marvyn, L, 1995, Hipertensi Pengendalian lewat Vitamin, Gizi dan Diet, 27-28, alih bahasa Budiyanto, Arian, Jakarta. Mutmainah, N., 2004, Kajian Medication Error pada Kasus Stroke di RS PKU Muhammadiyah Surakarta Tahun 2004, Tesis, Fakultas Farmasi UGM, Yogyakarta. Nafrialdi, 2007, Antihipertensi dalam Gunawan, S.G., Farmakologi dan Terapi edisi 5, 341-343, Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. Pramantara, I.D.P., 2007, Kekhususan Masalah Kesehatan Usia Lanjut yang Terkait Terapi Obat, Makalah Seminar Nasional: Menyiapkan Strategi Terpadu untuk Meningkatkan Kualitas Pelayanan Obat pada Pasien Geriatri, Fak. MIPA Jur. Farmasi, UII Yogyakarta, 16 Juni 2007. Prest, M., 2002, Penggunaan Obat pada Lanjut Usia dalam Aslam, M., Tan, C.K., Prayitno, A., Farmasi Klinis, 203-215, PT. Elex Media Komputindo Kelompok Gramedia, Jakarta. Rahmawati, F., Wardaningsih, W., Pramantara, I.D.P., Wasilah, R.,2007, Problem Penggunaan Antibiotika Pada Pasien Sepsis di Instalasi 44 Rawat Inap Bangsal Bougenvil RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, Jurnal Farmasi Sains dan Komunitas Vol. III No. 1, Yogyakarta. Rovers, J.P., Curie, J.D., Hagel, H.P., McDonough, R.P., Sobotka, J.L., 2003, A Practical to Pharmaceutical Care, 2nd., 21-22, American Pharmaceutical Association, Washington DC. Setianto B, 2005, Pengetahuan Fisik Usia Lanjut, (online), (http://www.pjnhk.go.id/berita-artikel, diakses tanggal 10 Juli 2008). Setiawati, A., dan Muchtar, A., 2007, Faktor-faktor yang Mempengaruhi Respon Pasien Terhadap Obat dalam Gunawan, S.G., Farmakologi dan Terapi edisi 5, 886-896, Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. Shorr, R.I., 2007, Drugs For The Geriatric Patient, hal xxxi-1075, Saunders Elseveir, USA Siaw, I. S., 1994, Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi), Edisi 1, hal 17, Penerbit Dabara, Solo. Sumartono, W.R., dan Aryastami, N.K., 1999, Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah pada Usia 55 Tahun Menurut Survai Kesehatan Rumah Tangga 1992, Cermin Dunia Kedokteran No. 123, 5-9. Suyatna, F.D., 2007, Hipolipidemik dalam Gunawan, S.G., Farmakologi dan Terapi edisi 5, 380, Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. Tjay, T H., dan Rahardja, K., 2002, Obat-Obat Penting, 5–9, PT. Kimia Farma, Jakarta. Walker, R., dan Edwards, C., 2003, Clinical Pharmacy and Therapeutics, 3rd Edition, Churchill Livingstone, Philadhelphia. Watters, J.M., Facs, M.C, JC.,Hing, M.S., 2005, The Elderly Surgical Patient, (online), (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1886321, diakses 28 Juni 2008) Wiria, M.S.S., 2007, Hipnotik Sedatif dan Alkohol dalam Gunawan, S.G., Farmakologi dan Terapi edisi 5, 139-160, Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. 45 46 Lampiran 1. Penentuan Nilai Klirens Kreatinin (CLcr) Rumus yang digunakan adalah rumus Jellife : Laki-laki : CLcr = Wanita : CLcr × 0,9 Tabel 19. Data pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal berdasarkan tingkat kerusakan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 No rekam medik 11-28-23 12-00-22 14-90-43 14-92-51 14-90-72 14-95-06 14-98-15 15-15-60 12-00-22 15-59-14 05-08-79 15-33-76 15-33-56 12-00-22 15-63-86 15-70-35 13-67-56 15-76-69 01-22-71 15-83-55 15-99-19 05-70-76 16-17-15 Usia (tahun) 61 92 71 75 67 60 69 60 92 75 70 61 67 92 74 65 61 80 66 75 65 81 68 Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Perempuan Laki-laki Laki-laki Perempuan Perempuan Perempuan Laki-laki Laki-laki Perempuan Perempuan Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Laki-laki Laki-laki Perempuan Perempuan SeCr (mg/dL) 1,5 1,0 1,4 1,4 3,7 1,2 1,3 1,5 1,0 1,2 1,2 1,4 1,4 1,0 1,1 1,1 2,1 1,2 1,2 1,2 1,9 0,9 2,1 CLcr (ml/min/1,73 m2) 43,67 36,36 40,86 48,6 16,32 49,5 45,23 44 36,36 40,5 43,5 46,57 43,14 36,36 44,84 50,73 31,05 37,5 51 45 32,63 49,2 25,54 Tingkat kerusakan Ringan Ringan Ringan Ringan Sedang Ringan Ringan Ringan Ringan Ringan Ringan Ringan Ringan Ringan Ringan Ringan Ringan Ringan Ringan Ringan Ringan Ringan Ringan 47 Lampiran 2. Data obat yang digunakan pada pasien Hipertensi Geriatri di Instalasi Rawat Inap RS PKU Muhammadiyah Surakarta 2008 N o 1 2 No rekam medik 11-0120 11-0120 JK/u mur/ BB L/60/ - L/ 60/- SG0T (U/L)/ SGPT (U/L)/ serum kreatinin 29/46/1,1 44/39/1,0 Status fungsi ginjal & hati Fungsi hati turun Fungsi ginjal normal Clcr= 60 ml/min Fungsi hati turun Fungsi ginjal normal Clcr= 66 ml/min Resep 14-7129 P/ 60/- 44/39/1,0 Fungsi hati turun Fungsi ginjal normal Clcr= 59,4 ml/min Dosis resep Sekali Atura n pakai Pem akai an obat (har i) 1-3 Zat aktif & dosis Elektrolit Sitikolin 500 mg Ring as i.v 20 tpm Brain act i.v 500/12 2x1 1-3 Analsik p. o 1 kap 3x1 2-3 Ponstan p. o 250 mg 2x1 2-3 Asam mefenamat 250 mg Acepress p. o 25 mg 2x1 2-3 Kaptopril 25 mg Dosis standar 2-10 mg diulang tiap 3-4 jam (Shorr, 2007) Dosis awal 500 mg kemudian 250 mg 4x/hari max 7 hari (Shorr, 2007) i.v 20 tpm 2x1 1-5 Elektrolit i.v 1A/ 12 2x1 1-5 Sefotaxim 1 g 1 g/12 jam (Shorr, 2007) Rantin i.v 1A/ 12 2x1 1-5 Ranitidine Hcl 50 mg 50 mg 3-4x/hari, max 400 mg/hari (Shorr, 2007) Rhemapain i.v 1A/ 12 2x1 1-5 Ketorolac trometamine 10 mg 15 mg tiap 4 jam Max 60 mg/hari (Shorr, 2007) Zypraz p. o p. o 1 mg 1-5 Alprazolam 1mg/tab Tidak tepat obat 1 Na-lauril sulfoasetat 45 mg, na sitrat 450 mg, asam sorbet 5 mg, PEG 400 625 mg, sorbitol 4,465 mg. 1 Metamizole Na 1g/2 ml Amlodipine 10 mg/tab Dosis awal 2,5 mg/hari dosis tunggal (Shorr, 2007) Mecobalamin 500 mcg/ Karvedilol 50 mg/tab Tidak tepat obat 1x1p 1x1 Antrain i.v 1A Divask p. o 10 mg 3-5 Lapibal i.v 1A/ H 3-5 V block 50 mg 4 Ring as p. o i.v Nicholin i.v 1A/ 12 N-5000 i.v 1A Kalfoxim i.v 4 gr/12 Neuromec i.v 12 gr/ H Neurotam i.v Acepress p. o 25mg Adalat oros p. o 20 mg Tensicap p. o 25 mg 20 tpm 1-6 Elektrolit 1-3 Sitikolin 100 mg 1 Vit b1 100 mg, vit b6 100 mg, vit b12 5000 mcg 2x1 1-6 Natrium sefotaxim 4g 2x1 1-5 Metampiron 500 mg, tiamin hidriklorida 50 mg, piridoksin hidriklorida 10 mg, sianokobalamin 10 mg 2x1 keter angan DR 1g/12 jam, dapat ditingkatkan hingga 12 g/hari 2-3x/hari (Shorr, 2007) 1-6 Piracetam 12 g Tidak tepat obat 3-6 Kaptopril 25 mg Dosis awal 12,5 mg-25 mg 2-3x/hari dapat ditingkatkan hingga 50 mg 23x/hari (Shorr, 2007) 1x1 si 4-6 Nifedipine GITS 20mg 30-60 mg/hari max 120 mg (Shorr, 2007) 2x1 1-6 Kaptopril 25 mg Dosis awal 12,5 mg-25 mg 2-3x/hari dapat ditingkatkan hingga 50 mg 23x/hari (Shorr, 2007) 2x1 Freku -ensi « » Awal 12,5 mg 2x/hari, dosis pemeliharaan 25 mg 2x/hari max 50 mg 2-3x/hari (Shorr, 2007) Inf.asering 1x1 Besar -an « » Metampirom 500 mg diazepam 2mg Biocef Microlac 3 R ut e DR 48 4 11-2823 L/ 61/ - 41/37/1,5 Fungsi hati turun Fungsi ginjal turun Clcr 43,47 ml/min Asering i.v 20 tpm 1-10 Elektrolit Cefazol i.v 3 gr/ 12 1-10 Sefazolin Na 3g Neurotam i.v 400 mg 1-10 Piracetam 400 mg Fluimucil sach p. o 3x1 kap 3x1 2-10 N-acetylcystein 200 mg 200 mg 3x/hari (Shorr, 2007) Aspilet p. o p. o 500 mg 1x1 3-10 Asetosal 500 mg Tidak tepat obat 5 mg 1x1 4-10 Lisinopril 5 mg 2,5-5 mg/hari, max 80 mg 1x sehari (Shorr, 2007) Alprazolam p. o 0,25 mg 1x1 3-10 Alprazolam 0,25 mg 0,25 mg/hari 2-3x/hari (Shorr, 2007) Adalat oros p. o 20 mg 1x1 3-10 Nifedipine GITS 20 mg 30-60 mg/hari max 120 mg (Shorr, 2007) DR Digoksin p. o i.v 0,25 mg 1x1 0,0625-0,1875mg (Shorr, 2007) DT Bisolvon Esilgan DT Cardiospiri n Noperten 5 14-7769 L/ 76/- 26/16/0,8 Fungsi hati normal Fungsi ginjal normal Clcr= 66,5 mg/min 25/14/1,0 Fungsi hati normal Fungsi ginjal turun Clcr 36,36 ml/min Bromhexin 4 mg i.v 2 mg 5-10 Estazolam 2 mg 0,5-1 mg 1x1 mlm (Shorr, 2007) p. o 100 mg 6 6 As.asetilsalisilat 100 mg 80-325 mg(Shorr, 2007) i.v 20 tpm 1-6 Elektrolit i.v 500/ 8 1-3 0,5-1 g, 3x/hari (Dewoto dan Wardhani, 2007) Brain act i.v 500/12 2x1 2-6 As.tranexamat 500 mg Citicolin 500 mg Acepress p. o i.v 12,5 mg 1x1 6 Kaptopril 12,5 mg 12,5 mg-25 mg 400 mg 1x1 6 Piracetam 400 mg Max 7,2 g/hari, 1-5x sehari (Anonimb, 2006) p. o p. o 80 mg 1x1 6 Asetosal 80 mg 80-325 mg (Shorr, 2007) 5 mg 6 Amlodipine 5 mg 5 -10 mg/hari, 1x1 sehari (Shorr, 2007) i.v 1g/12 2-6 Sefotaxim 1g 1g/12 jam (Shorr, 2007) 1 Elektrolit 1 Furosemid 80 mg 1 Metampiron 250 mg Neurotam Boicef P/92/- Digoksin 0,25 mg 4-10 Asering Tensivask 12-0022 4-10 1A/12 Kalnex Aspilet 6 Untuk infeksi ringan 0,5-1g, tiap 612 jam (tidak masuk DR/DT karena tidak ada keterangan indikasi pada pasien) (Shorr, 2007) Tidak tepat obat RL i.v Lasix i.v 2A Novalgin I.v 1A 1A/12 Valium i.v 1A 1A/12 1 Diazepam 2 mg Brain act i.v 1-17 Citicolin 500 mg Kalnex i.v 1-8 As.tranexamat 500 mg Na. seftriakson 1g Terfacef i.v Rantin p. o Asering Lapibal Blopress p. o 1-0-0 Vit c p. o i.v Norvask 1-17 1-17 Ranitidine Hcl 150 mg i.v 1-17 Elektrolit p. o 2-17 Mecobalamin 500 mcg 2-16 Kandesartan sileksetil 8 mg 1x1 m 1-16 Vit c 100 mg 0-1-0 2-16 Amlodipine 10 mg 3-16 Kalsium atorvastatin 10 mg 3-16 Karvedilol 25 mg 4-16 Retinol, Cholecalciferol, Tocopherol, Ascorbic acid, Cocarboxylase Lipitor p. o V-Block i.v Cernevit p. o 2x1 1x1 1 fi/H Dosis awal 40 mg, dosis pemeliharaan 20-80 mg/hari (Shorr, 2007) 2-10 mg diulang tiap 3-4 jam (Shorr, 2007) 1g/hari (Shorr, 2007) 150 mg, 4x sehari (Shorr, 2007) Dosis awal 4 mg/hari dosis pemeliharaan 8 mg/hari (Shorr, 2007) 2,5 mg/hari sbg dosis tunggal max 10 mg (Shorr, 2007) 10 mg 1x/hari (Shorr, 2007) 6,25 mg 2x/hari dapat digandakan pada hari ke 7-14 max 50 mg (Shorr, 2007) DT 49 Microlac i.v 1x1 Xanax p. o p. o p. o 0,5 mg Braxidin p. o 3x1 Ring as i.v 20 tpm Brain act i.v 250 mg 1A/H Citicolin 500 mg Tromboaspi let p. o 80 mg 1x1 As.asetil salisilat 80 mg 80-325 mg(Shorr, 2007) Pycin i.v 750/12 Sulbactam 250 mg 0,5-3g 3-4x/hari (Shorr, 2007) Buscopan 8 14-9043 14-9072 L/71/- P/67/- 23/17/1,4 27/13/3,7 Fungsi hati normal Fungsi ginjal turun Clcr 40,86 ml/min Fungsi hati normal Fungsi ginjal turun Clcr 16,32 ml/min 11 Esilgan Mucopect 7 p. o tetrahydrat, Thiamine, Riboflavin, Pyridoxine, Cynocobalamin, Folic acid, Dexphanthenol, Biotin, Nicotinamide, Glycine, Glycoholic acid, Soya lecithin, NaOH Na lauril sulfoacetat, Na citrate, sorbic acid, PEG 400, sorbitol 3x1 CI Estazolam 1mg 0,5-1 mg 1x1 mlm(Shorr, 2007) 7-16 Alprazolam 0,5 mg 0,25 mg, 2-3x/hari (Shorr, 2007) 1316 1316 Ambroksol 1316 Hyosine-Nbutylbromide Chlordiazepoksid 5mg clidinium Br 2,5 mg/ 10 mg tab Elektrolit Ampicillin 500 mg RL i.v 20 tpm 1-6 Elektrolit Aminophilli n i.v ½A 1 Aminophillin 24 mg Indexon i.v 1A 1 Dexamethasone 5 mg Lanoxin i.v 1A 1 Digoksin 50 mcg Lasix i.v 1A/8 1-8 Furosemid 40 mg p.o Dosis awal 40 mg, dosis pemeliharaan 20-80 mg/hari(Shorr, 2007) Remopain i.v 1A/12 1-8 Ketorolac trimetamine 10 mg Max 60 mg/hari (Shorr, 2007) Kalmoxillin i.v 1A/8 1-8 Amoxillin 125 mg 250-500 mg/8 jam (Shorr, 2007) Spirola p. o 1 g/8 1x1 pagi 1-7 Spironolakton 25 mg 25-50 mg/hari, 1-2x/hari(Shorr, 2007) Digoksin p. o p. o 25 mg 1x1 pagi 1-0-0 1-7 Digoksin 0,25 mg 0,0625-0,1875 mg/hari (Shorr, 2007) DT 1-7 Amlodipine 5 mg p.o 2,5 mg/hari sebagai dosis tunggal (Shorr, 2007) p.o dosis awal 80 mg -160 mg max 320 mg (Shorr, 2007) DT Exforge 5 mg Valsartan 80 mg Meylan Amaryl V block 9 14-92- P/75/- 24/22/1,0 Fungsi p.o 5 mg 2-4x/hari (Shorr, 2007) 10/160 p. o p. o 1 Na bikarbonat 0-1-0 2-7 Glimepirid 1 mg Tidak tepat obat 1x1 2x1 2-7 Karvedilol 25 mg 6,25 mg 2x/hari dapat digandakan pada hari ke 7-14 max 50 mg (Shorr, 2007) Tidak tepat obat Rhinofed p. o 1 mg 25 mg 1x1 mlm 3-9 Triatec p. o 5 mg 0-0-1 4-7 Pseudoefedrin 30 mg, terfenadin 40 mg Ramipril 5 mg D 40% 10 mg 66 tpm 7 Glukosa 40% D 10% III hes 7 Glukosa 10% 20 tpm 1-5 Elektrolit Asering i.v 5 mg/kg bolus kemudian 0,2 mg/kg/jam (Shorr, 2007) Tidak ada keterangan berat badan pasien sehingga tidak termasuk DT/DR Antiinflamasi dosis awal 10 mg kemudian 4 mg (Shorr, 2007) Tidak ada keterangan indikasi sehingga tidak termasukDT/DR 0,0625-0,1875 mg/hari (Shorr, 2007) Dosis awal 1,25 mg dosis pemeliharaan 2,5-5 mg (Shorr, 2007) 50 51 hati normal Fungsi ginjal turun Clcr 48,6 ml/min Kalnex i.v 500 mg/12 1-5 As.tranexamat 500 mg Nicholin i.v 1-4 Citikolin 500 mg Pycin i.v 500mg/ 12 7,5/8 1-5 Subactam 250 mg, 500 mg-1 g/hari (Dewoto dan Wardhani, 2007) 0,5-3g 3-4x/hari (Shorr, 2007) ampicillin 500 mg 1 0 14-9506 P/60/- 29/69/1,2 Fungsi hati turun Fungsi ginjal turun Clcr 49,5 ml/min Catapress i.v 0,075 g Herbesser p. o 50 mg/8 Amoksan 250 mg RL p. o i/v 16 tpm 1-9 Elektrolit Kalmoxillin i.v 1g 1-9 Amoxillin 1 g 1 mg/hari (Shorr, 2007) Cordaron i.v 1A 1 Amiodarone 150 mg Max 1050 mg/hari (Shorr, 2007) Herbesser i.v 50 mg Digoksin i.v 1 fi Spirola p. o p. o 0,25 g Trizedon MR Zypras Fungsi hati turun Fungsi ginjal turun Clcr 45,23 ml/min 2 Diltiazem Hcl 50 mg Dosis awal 180-240 mg/hari range 180-420 mg (Shorr, 2007) 4-5 Amoksillin 250 mg 250-500 mg/8 jam (Shorr, 2007) DR Diltiazem Hcl 50 mg 180-420 mg/hari(Shorr, 2007) DR 0,0625-0,1875 mg/hari (Shorr, 2007) DT 1-0-0 1-9 Spironolakton 0,25 g 25-50 mg/hari 1-2x/hari(Shorr, 2007) 1,5 mg 1x25 1-9 Indapamide hemihidrat 1,5 mg 1,25 - 2,5 mg/hari (Shorr, 2007) p. o 35 mg 2x1 1-9 Trimetazidine di Hcl 35 mg p. o p. o 0,5 k/p 1-6 Alprazolam 0,5 g 0,25-0,5 mg/hari (Shorr, 2007) 1x20 1-0-0 2-9 Kalsium atorvastatin 10 mg 10 mg 1x/hari (Shorr, 2007) p. o 5 mg 3x1 3-6 30 mg Lasix p. o p. o i.v Meylon i.v Lasix tab i.v Neurotam i.v 1 gr Nuerosanbe i.v 1A/H Metyl predisolon p. o 4 mg Na diclofenac Forneuro p. o i.v Brain act i.v Ketese i.v Cefazole p. o p. o Laxadyn syr Mucopect 14/81/1,3 Dosis awal 0,1 mg dapat ditingkatkan max 0,6 mg (Shorr, 2007) Digoksin 0,25 mg Exforge L/69/- 10 ml/jm 5 ml/ 8 jm Klonidine Hcl 0,075 mg 1-2 Lipitor 14-9815 2x1 1-2 1-9 Natrilix 1 1 ½ A/12 Tensivask 3x1 Amlodipine 5 mg 5 mg/hari (Shorr, 2007) Valsartan 80 mg p.o dosis awal 80 mg -160 mg max 320 mg (Shorr, 2007) 3-9 Fenolftaleina 55 mg 30 mg 6-9 1A/12 1-6 Ambroksol Hcl 30 mg Furosemid 40 mg 1lash 1 Na bikarbonat 7-9 Furosemid 40 mg Dosis awal 40 mg dosis pemeliharaan 20-80 mg/hari (Shorr, 2007) 12&7 Pirasetam 1 g Max 7,2 g/hari, dalam 2-3 dosis terbagi (Anonimb, 2006) 1-6 Vit B1 100 mg, vit B6 200 mg, vit B12 200 mcg 3x1 1-2 Metyl predisolon 4 mg 1A/8 25 mg 3x1 1-8 Na diclofenac 25 mg 25 mg 1x1 1-8 Vit B1 100 mg, vit B6 50 mg, vit B12 100 mcg, vit E 200 iu, folic acid 400 mcg 500mg/ 12 25 mg 1A/12 2-8 Citicolin 500 mg 2-5 Dextroprofen trometamol 25 mg 1 g/12 1x1 10 mg DT Dosis awal 40 mg dosis pemeliharaan 20-80 mg/hari (Shorr, 2007) 2-60 mg/hari (Shorr, 2007) 2-5 Sefazolin natrium 1 g 1g/12 jam (Shorr, 2007) 3-8 Amlodipine 10 mg 5 mg 1x/hari (Shorr, 2007) DT 51 1 2 14-5514 P/65/- 62/34/1,1 Fungsi hati turun Fungsi ginjal turun Clcr 50,73 ml/min Benadril DMP p. o 5 mg 3x1 CI 3-8 Dekstrometorfan 10 mg/5 ml ATP i.v 10 mg 3x1 6-8 Adenosine tri phospat 10 mg Asering i.v 20 tpm 1-8 Elektrolit N 5000 i.v 500 mg 7-8 Vit B1 100 mg, vit B6 100 mg, vit B12 5000 mcg, 1A/H RL i.v 20 tpm 1-9 Elektrolit Brain act i.v 1-6 Citicolin 500 mg Kalnex i.v 500mg/ 12 1A/12 1-2 As.tranexamat 500 mg 500 mg-1 g (Dewoto dan Wardhani, 2007) Trijec i.v 1g 1-3 Ceftriaxone disodium 1g 1-2 g dosis tunggal/terbagi (Shorr, 2007). Lasix i.v 1A/8 2-8 1 Furosemid 40 mg Dosis awal 40 mg dosis pemeliharaan 20-80 mg/hari (Shorr, 2007). Meylan i.v Bokes 1A 2A drip 1 Na bikarbonat Meylan i.v Lanoxin i.v Lasix i.v 1A Herbesser i.v 2A Actrapid p. o p. o 20 mg 1x1 1 Insulin 20 mg 25 mg 1-0-0 1-9 Spironolakton 25 mg Max 25-50 mg/hari, 1-2x sehari (Shorr, 2007). Digoksin i.v 0,25 mg 2-9 Digoksin 0,25 mg 0,0625-0,1875 mg/hari (Shorr, 2007). Rantin i.v 1A 1-9 Ranitidine 150 mg 150 mg, 4x sehari max 400 mg/hari (Shorr, 2007). Lapibal i.v 1A/H 2-9 Trizedon p. o 35 mg 2-9 Mecobalamin 250 mg Trimetazidine di Hcl 35 mg Exforge p. o 10/160 Spirola 2x1 0-1-0 1 Na bikarbonat 1 Digoksin 0,25 mg 0,0625-0,1875 mg/hari (Shorr, 2007). 1-2 Furosemide 40 mg Dosis awal 40 mg dosis pemeliharaan 20-80 mg/hari (Shorr, 2007). Diltiazem Hcl 10 mg Dosis awal 180-240 mg/hari range 180-420 mg (Shorr, 2007). 2-9 Amlodipine 5 mg Valsartan 80 mg 15-0394 L/61/- 13/13/1.1 Fungsi hati normal Fungi ginjal turun Clcr 59,27 ml/min 2,5 mg/hari dosis tunggal (Shorr, 2007). Dosis awal 40 mg/hari, dosis lazim 80 mg/hari (Shorr, 2007). Natrilix p. o 2,5 mg 1x10 m 2-9 Indapamine hemihidrat 2,5 mg Dosis awal1,25 mg/hari, dosis lazim 2,5 mg/hari dapat ditingkatkan sampai 5 mg(Shorr, 2007). Triatec p. o 10 mg 1-0-0 3-9 Ramipril 10 mg Dosis awal 1,25 mg/hari dosis dapat ditingkatkan hingga kebutuhan pasien (Shorr, 2007). Glucobion p. o i.v 50 mg 7-9 500/12 7-9 Citicolin 1 3 i.v dosis awal 6 mg diberikan dalam 1-2 detik, jika tidak tercapai selama 15 menit diulangi 12 mg dalam 1-2 menit jika respon tidak tercapai (Shorr, 2007). Citicolin 500 mg Asering i.v 20 tpm 1-5 Elektrolit Nicholin i.v 1A 1-5 Nicholin 100 mg Novalgin i.v 1A 1 Metampiron 500 mg N 5000 i.v 1A 1 Vit B1 100 mg, vit B6 100 mg, vit B12 5000 mcg Catapress i.v ½A 1-3 Klonidin 0,075 mg 50-100 mcg 3x/hari (Shorr, 2007). Cefazol i.v 1g/ 12 1-5 Cefazolin Na 1g Infeksi sedang 250-500 mg setiap 12 jam, (Shorr, 2007).Tidak ada DT DR DT DT 52 1 4 1 5 15-0824 15-1560 P/65/- L/60/- 19/18/0,7 54/50/1,5 Fungsi hati normal Fungsi ginjal normal Clcr 79,71 ml/min Fungsi hati turun parah Fungsi ginjal turun Clcr 44 ml/min Acepress p. o 12,5 mg Lasix i.v Ulceranin 4-5 Kaptopril 12,5 mg 1A 1-3 Furosemide 40 mg i.v 1A/12 1-3 Ranitidine Hcl 25 mg Vomceran i.v 8 mg 1A/12 1 Ondansentron 8 mg Dimulai dg dosis kecil (Anonimb, 2006) Amlodipin p. o 10 mg 0-0-1 1-2 Amlodipine 10 mg 2,5 mg/hari, sebagai dosis tunggal (Shorr, 2007). Tenazid p. o 5 mg 1x1 1-3 Enalapril 5 mg 5 mg, max 40 mg/hari (Shorr, 2007). Piralen p. o 5 mg 1A/12 2-3 Metoklopramid Hcl 5 mg Zypraz p. o 1 mg 2x1 1-3 Alprazolam 1 mg 10 mg/hari (Shorr, 2007) tidak ada keterangan indikasi sehingga tidak termasuk DR/DT 0,25 mg/hari 2-3x sehari max 4 mg/hari (Shorr, 2007). Simvastatin p. o 1x10 mg 1-2 Simvastatin 10 mg 20-40 mg 1x/hari range 5-80 mg (Shorr, 2007). Dulcolac supp 5 mg 2 Bisacodil 5 mg 5-10 mg/hari (Shorr, 2007). Asering int ra re cta l i.v 20 tpm 1-5 Elektrolit N 5000 i.v 1A/H 1-4 Vit B1 100 mg, vit B6 100 mg, vit B12 5000 mcg Kalnex i.v 250 ekstra 1 As.tranexamat 250 mg Brain act i.v 1A/12 1 Citicolin 250 mg Cefotaxim i.v 1 gr/12 1-4 Sefotaksim 1 g D 40% i.v 2 Glukosa 40% Lasix i.v Ekstra 2 fi Ekstra 2 Furosemide 40 mg D 10% i.v 20 tpm 2x1 2-4 Glukosa 10% Bisolvon p. o i.v 1k/12 1x1 2-4 Bromheksin 8 mg Neurotam 1 6 15-1610 L/60/- 30/27/1,1 Fungsi hati normal Fungsi ginjal turun Clcr 60 ml/min Forneuro p. o Kaptopril p. o 2x1 keterangan indikasi sehingga tidak termasuk DT/DR Dosis awal 12,5 mg-25 mg 2-3x/hari dapat ditingkatkan 50 mg 2-3x/hari (Shorr, 2007). Dosis awal 40 mg dosis pemeliharaan 20-80 mg/hari (Shorr, 2007). 50 mg, max 400 mg/hari, 3-4x sehari(Shorr, 2007). 800mg Piracetam 800 mg 2x1 25 mg 5 Vit B1 100 mg, vit B6 50 mg, vit B12 100 mcg, vit E 200 iu, folic acid 400 mcg 5 Kaptopril 25 mg RL i.v 20 tpm 1-4 Elektrolit Ulceranin i.v 1A 1-4 Ranitidine 25 mg Novalgin i.v 1A 1 Metampiron 500 mg Piralen i.v 1A 1x1 1 Metoklopramid 5 mg Adalat oros p. o 20 mg 1x1 1-3 Nifedipine 20 mg Lapibal i.v 1A/H 2-3 Mecobalamin 250 mcg 2-4 Metampiron 500 mg Analsik 3x1 DT 500 mg-1 g (Dewoto dan Wardhani, 2007) Infeksi ringan sampai sedang 1-2g tiap 8 jam Dosis awal 40 mg/hari dosis pemeliharaan 20-80 mg/hari (Shorr, 2007). Tidak tepat obat Dosis awal 12,5 mg dosis pemeliharaan 25-50 mg/hari 2-3x/hari (Shorr, 2007). i.v 50 mg/dosis, 3-4x/hari, max 400 mg/hari (Shorr, 2007). Tidak ada keterangan indikasi sehingga tidak termasuk DT/DR i.v 10 mg/hari (Shorr, 2007). Tidak ada keterangan indikasi sehingga tidak termasuk DR/DT 30-60 mg/hari (Shorr, 2007). DR Diazepam 2 mg 1 7 12-0022 P/92/- 25/16/1,0 Fungsi hati normal Fungsi ginjal turun Clcr 36,36 ml/min Ring as i.v 20 tpm Brain act i.v 500 mg 2x1 Citicolin 500 mg Kalnex i.v 250 mg 3x1 As.tranexamat 250 mg 500 mg-1 g (Dewoto dan Wardhani, 20007) Biocef i.v 1 gr 2x1 Sefotaksim 1g 1 g/12 jam (Shorr, 2007). Lovask p. o p. o 10 mg 1x1si AmlDTipine 10 mg 25 mg 2x1 Kaptopril 25 mg Dosis awal 2,5 mg max 10 mg/hari (Shorr, 2007). Dosis awal 18,75 mg, max 337,5 mg (Shorr, 2007). 5 mg 1x1 Donepezil Hcl 5 mg Asering p. o i.v Brain act i.v 500 mg Neurotam i.v 12 g/H Kalnex i.v 250 mg Manitol p. o p. o 125 cc i.v 1g Acepress Fordesia 1 8 15-5914 P/75/- 19/32,9/1, 2 Fungsi hati turun Fungsi ginjal turun Clcr 55,2 ml/min Gliben Broadced 1 9 2 0 05-0879 15-3109 P/70/- L/61/- 19/18/1,2 51/55/0,9 Fungsi hati normal fungsi ginjal turun Clcr 43,5 ml/min Fungsi hati turun fungsi ginjal normal Clcr 72,44 ml/min 2-10 mg diulang tiap 3-4 jam (Shorr, 2007). Elektrolit 20 tpm 5 mg/hari, 1x/hari (Shorr, 2007). 1 Elektrolit 1-2 Citicolin 500 mg 1 Piracetam 12 g 3x1 1-2 Citicolin 250 mg 3x1 1-2 Manitol 125 cc 1-1-0 1-2 Glibenklamid 5 mg Dosis awal 2,5 mg max 15 mg 1x1(Shorr, 2007). 2x1 1-2 Na ceftriaxone 1-2 g dosis tunggal/terbagi (Shorr, 2007). 2x1 2-3x/hari max 7,2 g dalam dosis terbagi (Anonimb, 2006) Asering i.v 20 tpm 1-6 Elektrolit Kalnex i.v 250/8 1-6 As.tranexamat 250 mg 500 mg-1 g Brain act i.v 500/12 1-6 Citicolin 500 mg 0,5-1 g/6-12 jam (Anonim, 2000) Cefazol i.v 1 gr/12 1-4 Sefazolin natrium 1g Piralen i.v 1A 2 Metoklopramid Hcl 5 mg 1g/hari (Shorr, 2007). Tidak ada keterangan indikasi sehingga tidak termasuk DT/DR 10 mg/hari (Shorr, 2007) tidak ada keterangan indikasi sehingga tidak termasuk DT/DR Catapress i.v ½A 2 Klonidine hidroklorida 0,075 mg 0,1 mg max 0,6 mg/hari (Shorr, 2007). Biocef i.v 1gr/12 4-5 Sefotaksim 1g Sanmol p. o 1x1 4-6 Parasetamol 500 mg 1g/12 jam (Anonim, 2000), tidak ada keterangan indikasi sehingga tidak termasuk DT/DR 325-650 mg/dosis, max 4g/hari, 46x/hari (Shorr, 2007). 1x1 Asering i.v 20 tpm 1-6 Elektrolit Manitol i.v 1-7 Manitol 20% Brain act i.v 125 cc iv 250 mg 1-7 Citicolin 250 mg Neurotam i.v 3 gr 1-7 Piracetam 3 g Tidak tepat obat Captopril p. o 3x25 mg 1-4 Kaptopril 25 mg Dosis awal 12,5-25 mg/dosis, 23x/hari, max 450 mg/hari (Shorr, 2007). Diltiazem p. o 30 mg 2x1 1-5 Diltiazem 30 mg Dosis awal 180-240 mg/hari range 180-420 mg(Shorr, 2007). HCT p. o 25 mg 1-0-0 3-5 Hidroklorotiazid 25 mg 12,5-25 mg/hari, 1x/hari(Shorr, 2007). Blopress p. o 16 mg 0-1-0 2-5 Kandesartan sileksetil 16 mg Ceftriaxone i.v 1g 2x1 2-5 Natrium seftriakson 1g Dosis awal 4 mg/hari dosis pemeliharaan 8 mg/hari ,max 16 mg(Shorr, 2007) 1-2g dosis tunggal/terbagi (Shorr, 2007) 2x1 DR DR DR 54 Perifas Frego Herbesser Rantin 2 1 15-3376 L/61/- 57/55/1,4 Fungsi hati turun fungsi ginjal turun Clcr 46,57 ml/min P/92/- 19/17/1,0 Fungsi hati normal fungsi ginjal turun Clcr 36,36 ml/min 5-7 Flunarizine 5 mg 100 mg 0-0-1 5-7 Diltiazem Hcl 100 mg Dosis awal 180-240 mg/hari range 180-420 mg (Shorr, 2007) i.v 1A 5-7 Ranitidine Hcl 50 mg 50 mg/dosis,max 400 mg/hari,34x/hari (Shorr, 2007) Biotriax i.v N 5000 i.v Cetoros i.v Nifedin p. o p. o p. o i.v Rhinofed 12-0022 2x1 20 tpm Benadril DMP 2 3 5 mg 250/12 Harnal Fungsi hati turun fungsi ginjal turun Clcr 43,14 ml/min Cinnarizine 25 mg i.v Proscar 57/55/1,4 2-6 i.v Kalnex L/67/- 2x1 Asering Ketese 15-3356 25 mg Nicholin Romila 2 2 p. o p. o p. o 1-11 Elektrolit 1-11 Citicolin 250 mg 1g/12 1-11 Na cefriaxone 1g 1A/H 1-4 Vit B1 100 mg, vit B6 100 mg, vit B12 5000 mcg 2x1 1-10 Piracetam 1g 1-3x/hari max 7,2 g dosis terbagi (Anonimb, 2006) 2x1 1-11 Nifedipine 10 mg/tab 30-60 mg/hari (Shorr, 2007) 3-4 Dextromethorfan 1A/12 2x1 5-10 Dexketoprofen 500/12 6-10 As tranexamat 500 mg p. o p. o p. o p. o i.v 1A Citicolin i.v 250 mg Piracetam i.v Cefotaxim As.tranexa mat 1A/12 1x1 8-11 Finasteride 2x1 9-11 Tamsulosin 3x1 9-11 3x1 9-11 Dextromethoefan Hbr 7,5 mg, difenhidramin Hcl, fenilefrin, ammonium clorida Pseudoefedrin 30 mg, terfenadin 40 mg As.tranexamat 500 mg 2-11 1A/12 1-2 g/hari dalam dosis terbagi (Shorr, 2007) Citicolin 250 mg 3 g/12 1 Piracetam 3g Tidak tepat obat i.v 1 g/12 1-6 Sefotaxime 1g/12-24 jam2 Kaptopril p. o 2x25 mg 1-12 Kaptopril 25 mg Dosis awal 6,25 mg 2-3x/hari kemudian 12,5 mg 3x/hari max 450 mg/hari (Shorr, 2007) Piracetam i.v 3 gr/12 2-12 Piracetam 3g 1-3x/hari max 7,2 g dosis terbagi (Anonimb, 2006) RL i.v 20 tpm 2-12 Elektrolit Ulsikur i.v 1A 3x1 3-12 Semetidine 200 mg 300 mg 4x/hari (Shorr, 2007) Parasetamol p. o 500 mg 3x1 3-12 Parasetamol 500 mg 325-600 mg 4-6x/hari max 4g (Shorr, 2007) Manitol i.v 50 cc p. o 75 mcg 3x50 cc 2x1 4-12 Klonidine 4-12 Klonidine 75 mcg 0,1 mg 1x/hari (Shorr, 2007) Ketorolac i.v 1A/12 6-12 Ketorolac 10 mg Max 60 mg/hari (Shorr, 2007) Ring as i.v 20 tpm 1-15 Elektrolit Brain act i.v 500 mg 1A/12 1-2 Citicolin 500 mg Kalnex i.v 500 mg 1A/8 1-2 As tranexamat 500 mg Cefazol i.v 1gr/12 1A/12 2-6 Sefazolin natrium 1 g Nicholin i.v 100 mg 1A/12 2-18 Citicolin 100 mg Ketese p. o 50 mg 1x1 sore 2-12 Dexketoprofen trometama 25 mg Blopress p. o 16 mg 1x1 pagi 2-18 Kandeartan sileksetil 16 mg DR 30-60 mg/hari (Shorr, 2007) 1-2 3x1 DR 0,5-1 g/6-12 jam (Shorr, 2007) 16 mg/hari (Shorr, 2007) DR Hyperil p. o 2,5 mg 1x1 sore Fordesia p. o p. o 5 mg 1x1 sore k/p Valisanbe i.v 2 mg Valium i.v 5 mg Catapress i.v 0,075 mg Catapress i.v Diazepam Nepatic p. o i.v 0,075 mg 2 mg 2 mg Kalfoxim i.v Esilgan 2 5 15-6386 15-6918 P/74/- P/65/- 36/19/1,1 17/13/0,8 Fungsi hati normal Fungsi ginjal turun 44,84 ml/min Fungsi hati normal Ramipril 2,5 mg Max 1,25-2,5 mg/hari, 2x/hari (Shorr, 2007) 5 mg/hari,1x/hari (Shorr, 2007) 3-18 Donepezil Hcl 5 mg 3-9 Vit B1 100 mg, vit B6 50 mg, vit B12 100 mcg, vit E 200 iu, folic acid 400 mcg ½A Ekstra 2 Diazepam 2 mg 2-10 mg diulang tiap 3-4 jam (Shorr, 2007) 1A ekstra ½A 4 Diazepam 5 mg 4 Klonidina hidroklorid 0,075 mg 2-10 mg diulang tiap 3-4 jam(Shorr, 2007) Max 0,1 mg/hari, 1x/hari (Shorr, 2007) 2x1 4-6 2x1 4-8 Klonidina hidroklorid 0,075 Diazepam 2 mg 2x1 9-18 Gabapentin 300 mg 0,5 g 7-14 Natrium sefotaxim 0,5 g 1g/12 jam (Shorr, 2007) i.v 1g Estazolam 1g 0,5-1g/hari (Shorr, 2007) Cernevit i.v 1 fi/H 11& 18 1318 Valium i.v 10 mg 11 Retinol, Cholecalciferol, Tocopherol, Ascorbic acid, Cocarboxylase tetrahydrat, Thiamine, Riboflavin, Pyridoxine, Cynocobalamin, Folic acid, Dexphanthenol, Biotin, Nicotinamide, Glycine, Glycoholic acid, Soya lecithin, NaOH Diazepam 10 mg RL i.v 10 tpm 1-3 Elektrolit Lasix i.v 1A ekstra 1 Furosemid 40 mg Dosis awal 40 mg, dosis pemeliharaan 20-80 mg/hari (Shorr, 2007) Tenace i.v 1A estra 1 Enalapril maleat 5 mg Dosis awal 2,5 mg sehari dosis pemeliharaan 10-20 mg sekali sehari (Shorr, 2007) N 5000 i.v 1A/H 1-3 Vit B1 100 mg, vit B6 100 mg, vit B12 5000 mcg Kaptopril p. o 25 mg 3x25 mg 1-2 Kaptopril 25 mg 9,375 mg/dosis, max 37,5 mg/hari, 23x/hari (Shorr, 2007) Diltiazem p. o 30 mg 3x30 mg 1-2 Diltiazem 30 mg 60 mg 3x/hari max 360 mg (Shorr, 2007) Forneuro 2 4 3-17 1 kap 1A ekstra Max 0,1 mg/hari, 1x/har (Shorr, 2007) 2-10 mg diulang tiap 3-4 jam (Shorr, 2007) Dosis diturunkan (Anonim, 2000) 2-10 mg diulang tiap 3-4 jam (Shorr, 2007) Lancolin i.v 2x1A 1-3 Citicolin 250 mg Plavix 75 mg 1x1 1-3 Clopidogrel 75 mg 75 mg/hari, 1x/hari (Shorr, 2007) Cholestat p. o i.v 10 mg 1x1 1&3 Simvastatin 10 mg 10 mg/hari tiap malam (Shorr, 2007) Zypraz i.v 0,5 mg ekstra 1&3 Alprazolam 0,5 mg 0,25 mg/hari, 2-3x/hari max 4 mg/hari (Shorr, 2007) Tenace p. o 10 mg 1x1 2 Enalapril maleat 10 mg Herbesser CD i.v 100 mg 1x1 2-3 Diltiazem Hcl 100 mg dosis awal 2,5 mg sehari dosis pemeliharaan 10-20 mg 1x/hari (Shorr, 2007) 60 mg 3x/hari max 360 mg (Shorr, 2007) RL i.v 10 tpm 1-4 Elektrolit Novalgin i.v 1A ekstra 1 Metampiron 500 mg 56 Fungsi ginjal normal 69,75 ml/min 2 6 15-7035 P/65/- 22/18/1,1 Fungsi hati normal fungsi ginjal turun Clcr 50,73 ml/min Piralen i.v 1A ekstra 1 Metoklopramid Hcl 10 mg Citicolin i.v 1A/12 1-4 Citicolin N 5000 i.v 1A/H 1-4 Vit B1 100 mg, vit B6 100 mg, vit B12 5000 mcg Divask p. o 5 mg 1x1 sore 1-4 Amlodipine besilate 5 mg 2,5 mg/hari max 10 mg (Shorr, 2007) Angioten i.v 50 mg 1x ½ 1-4 Kalsium losartan 50 mg Dosis awal 25 mg/hari dosis lazim 50 mg/hari (Shorr, 2007) Degrium p. o 5 mg 2x1 1-4 Flunarizine 5 mg Piracetam i.v 3 g/8 1-5 Piracetam 3g Max 7,2 mg/hari, 2-3x/hari (Anonimb, 2006) Gemfibrozil p. o i.v 300 mg 1-3 Gemfibrozil 300 mg 1200 mg/hari dalam dosis terbagi. 20 tpm 2-5 Elektrolit Captopril p. o 2x25 mg 2-5 Kaptopril 25 mg 9,375 mg/dosis, max 37,5 mg/hari, 23x/hari (Shorr, 2007) Aspilet p. o p. o 80 mg 1x1 2-5 Asetosal 80 mg 80-325 mg/hari (Shorr, 2007) 2x50 2-5 Na diklofenac 50 mg 75-150 mg/hari (Shorr, 2007) RL Na diclofenac 2 7 15-7379 P/70/- 20/10/1,0 Fungsi hati normal fungsi ginjal turun Clcr 52,2 ml/min RL i.v 20 tpm 1-7 Elektrolit Lasix i.v 1A/H 1-5 Furosemid 40 mg Kalnex i.v 500/12 1-6 As tranexamat 500 mg Piracetam i.v 3 g/6 1-7 Piracetam 3g Brain act i.v 250/12 2x1 1-7 Citicolin 250 mg Divask p. o 50 mg 2x1 1-3 Amlodipine besilate 50 mg 2,5 mg/hari dosis tinggi (Shorr, 2007) Angioten i.v 1A/12 2x1 1-3 Kalsium losartan 50 mg Dosis awal 25 mg/hari dosis lazim 50 mg/hari (Shorr, 2007) Alprazolam p. o p. o 0,25 mg 3 Alprazolam 0,25 mg 0,25 mg 2-3x/hari (Shorr, 2007) 3-4 Ranitidine 150 mg 150 mg 4x/hari (Shorr, 2007) 3-7 Parasetamol 500 mg 325-650 mg 4-6x max 4g/hari (Shorr, 2007) Ranitidine Sisterol Manitol 13-6756 L/61/- 18/22/2,1 Fungsi hati normal Fungsi ginjal turun Clcr 31,05 ml/min p. o i.v 3x1 125 cc 4-6 Manitol 4% Ekstra 5 Bisacodil 10 mg Asering Int rar ect al i.v 20 tpm 1-10 Elektrolit Brain act i.v 250/8 1-10 Citicolin 250 mg N 5000 i.v 1A/H 1-10 Vit B1 100 mg, vit B6 100 mg, vit B12 5000 mcg Zyloric p. o p. o 300 1x1 1-14 Allopurinol 300 mg 10 mg 1x1 1-14 Simvastatin 10 mg Kalnex i.v 500 mg 1A/12 1-10 As tranexamat 500 mg Bisolvon i.v 1A/12 2x1 2-13 Kaptopril p. o 25 mg 2x1 3-10 Bromheksin Hcl 4 mg Kaptopril 25 mg Dulcolac 2 8 1x1 10 mg/hari (Shorr, 2007) Cholestat DR Dosis awal 40 mg dosis pemeliharaan 20-80 mg (Shorr, 2007) Max 7,2 g/hari,2-3x/hari, dosis terbagi (Anonimb, 2006) 10 mg/hari (Shorr, 2007) 100-200 mg/hari atau 300 mg/hari (Shorr, 2007) Max 100 mg/hari 10 mg/hari tiap malam (Shorr, 2007) Dosis diturunkan (Shorr, 2007) 9,375 mg/dosis 2-3x/hari, max 37,5 mg/hari (Shorr, 2007) DT 2 9 3 0 15-7669 01-2271 P/80/- L/66/- 29/19/1,2 17/10/1,2 Fungsi hati normal fungsi ginjal normal Clcr 37,5 ml/min Fungsi hati normal Fungsi ginjal normal Clcr 51 ml/min Divoltar p. o Forneuro 15-8355 L/75/- 17/10/1,2 Fungsi hati normal fungsi ginjal normal Clcr 45 ml/min 1-14 Diclofenac Na 50 mg i.v 1x1 9-14 Vit B1 100 mg, vit B6 50 mg, vit B12 100 mcg, vit E 200 iu, folic acid 400 mcg ATP i.v 3x1 1114 Adenosine tri phosphate 10 mg i.v dosis awal 6 mg diberikan dalam 1-2 detik, jika tidak tercapai selama 15 menit diulangi 12 mg dalam 1-2 menit jika respon tidak tercapai (Shorr, 2007). Neurotam i.v 80 mg 2x1 Tidak tepat obat i.v 20 tpm 1114 1-2 Pirasetam 400 mg Asering Brain act i.v 500 mg 2x1 1-2 Citicolin 500 mg Kalnex i.v 250 mg 3x1 1 As tranexamat 250 mg Cefazole i.v 1g 2x1 1-2 Sefazole natrium 1g RL i.v 10 tpm 1-3 Elektrolit i.v 1A/8 1-2 Furosemid 40 mg i.v 1 Metampiron 500 mg Spirola i.v 1A ekstra 25 mg 1x1 1-3 Spironolakton 25 mg 25-50 mg/hari, 1-2 dosis terbagi (Shorr, 2007) Diltiazem p. o 30 mg 3x1 1-3 Diltiazem 30 mg 60 mg 3x/hari max 360 mg (Shorr, 2007) Kaptopril p. o 25 mg 3x1 1-3 Kaptopril 25 mg 12,5-25 mg/dosis 2-3x/hari max 450 mg/hari (Shorr, 2007) Simvastatin p. o p. o 40 mg 1x1 m 2-3 Simvastatin 40 mg 20-40 mg malam hari (Shorr, 2007) 40 mg 1x1 p 3 Furosemid 40 mg Dosis awal 40 mg dosis pemeliharaan 20-80 mg (Shorr, 2007) RL i.v 20 tpm 7-11 Elektrolit i.v 1A 1 Metampiron 250 mg Piracetam i.v 1A 1 Pirasetam 1g Citicolin i.v 1A/12 2x1 1-12 Citicolin Captopril p. o 25 mg 3x1 3-11 Kaptopril 25 mg 9,375 mg/dosis max 337,5 mg/hari, 23x/hari (Shorr, 2007) Ponstan p. o 250 mg 3x1 3-12 Asam mefenamat 250 mg 250 mg/dosis, 4x/hari (Shorr, 2007) Vit B1 p. o p. o p. o p. o 5 mg 3x1 3-12 Vit B1 5 mg 10 mg 3x1 3-12 Vit B6 10 mg 3x1 3-12 Vit B12 1x1/2 3-12 Belladonna 0,1 mg, ergotamine tartrat 0,3 mg, Phenobarbital 20 mg p. o 25 mg 3x1 3-6 Hidroklorotiazid 25 mg 1-3 Elektrolit 2x1 1-2 As tranexamat 200 mg HCT 35/16/0,9 Fungsi hati turun fungsi Dosis awal 40 mg, dosis pemeliharaan 20-80 mg/hari (Shorr, 2007) Antalgin Bellapheen P/70/- 0,5-1 g/6-12 jam (Shorr, 2007). Novalgin Vit B12 14-4858 Elektrolit Lasix Vit B6 3 2 Tidak tepat obat 1x1 Lasix 3 1 50 mg RL i.v 20 tpm Kalnex i.v 200 mg ekstra Max 7,2g/hari 1-2x/hari dalam dosis terbagi (Anonimb, 2006) 12,5-25 mg/hari dalam dosis tunggal/terbagi (Shorr, 2007) DT 58 ginjal turun Clcr 58 ml/min 3 3 15-9919 L/65/- 32/27/1,9 Fungsi hati normal fungsi ginjal turun Clcr 32,63 ml/min Nicholin i.v 1A/ekstr a 3x1 1 Citicolin Neurotam i.v 160 2x1 1-3 Pirasetam 160 mg Max 7,2 g/hari, 1-3x/hari (Anonimb, 2006) Ulceranin i.v 1A 2x1 1-3 Ranitidine 25 mg 50 mg/dosis, max 400mg,3-4x/hari (Shorr, 2007) Novalgin i.v 1A 3x1 1-3 Metampiron 500 mg Manitol i.v 100 cc 4x1 1-3 Manitol 4% 100 cc D 5% i.v 20 tpm 1 Glukosa Cefazole i.v 1 g/12 1-9 Sefazolin natrium 1g Cernevit N 5000 i.v i.v 1 g/H 1A ekstra 1-9 1 D 40% i.v 5 fial 1 Glukosa 40% Lasix i.v 1A ekstra 30 mg/H 10 mg 1 Furosemid 40 mg 05-7076 P/81/- 25/19/0,9 Fungsi hati normal fungsi ginjal turun Clcr 49,2 ml/min 16-0345 P/69/- 24/23/0,7 Fungsi hati normal fungsi ginjal normal Clcr 75,6 ml/min Nifedipin 30 mg 1-9 Amlodipine 10 mg 2,5 mg/hari (Shorr, 2007) 75 mg, 1x/hari (Shorr, 2007) i.v D 10% p. o p. o i.v 20 tpm Zypraz i.v 0,5 g RL i.v RL i.v 20 tpm 1-5 Elektrolit Broadced i.v 1g/12 1-5 Ceftriaxone disodium 1g 1-2 g dosis tunggal/terbagi (Shorr, 2007) Cernevit i.v 1g/H 2-5 Adalat oros p. o p. o p. o 30 mg 1x1 p 1-5 Retinol, Cholecalciferol, Tocopherol, Ascorbic acid, Cocarboxylase tetrahydrat, Thiamine, Riboflavin, Pyridoxine, Cynocobalamin, Folic acid, Dexphanthenol, Biotin, Nicotinamide, Glycine, Glycoholic acid, Soya lecithin, NaOH Nifedipin 30 mg 30-60 mg/hari (Shorr, 2007) 1x1 s 1-5 Clopidogrel 75 mg 75 mg/1x/hari (Shorr, 2007) 50 mg 1x1 m 2-5 Kalsium losartan 50 mg Dosis awal 25 mg 1x/hari, dosis lazim 50 mg 1x/hari (Shorr, 2007) Angioten 3 5 1-9 Dosis awal 40 mg dosis pemeliharaan 20-80 mg (Shorr, 2007) 30-60 mg/hari (Shorr, 2007) Divask CPG 1x1 Vit B1 100 mg, vit B6 100 mg, vit B12 5000 mcg Adalat oros CPG 3 4 1x1 0,5-1g/6-12 jam (Shorr, 2007) 1x1 1xekst ra 1-9 Clopidogrel 75 mg 1-6 Glukosa 10% 3 Alprazolam 0,5 mg 7-9 Elektrolit RL i.v 20 tpm 1-5 Elektrolit Lasix i.v 1 Furosemid 40 mg Adalat oros p. o p. o 1A ekstra 20 mg 1x1 1-6 Nifedipin 20 mg 0,5 mg 1x1 1-6 Allopurinol 0,5 mg 3x1 2-6 Amiodaron Hcl 200 mg 2-5 Retinol, Cholecalciferol, Tocopherol, Ascorbic acid, Cocarboxylase tetrahydrat, Thiamine, Riboflavin, Pyridoxine, Cynocobalamin, Folic acid, Dexphanthenol, Zypraz Cordaron p. o 200 mg Cernevit i.v 1 fi/hari DT 0,25 mg/dosis,2-3x/hari (Shorr, 2007) tidak ada keterangan indikasi sehingga tidak termasuk DR/DT Dosis awal 40 mg dosis pemeliharaan 20-80 mg (Shorr, 2007) 30-60 mg/hari (Shorr, 2007) 100-200 mg/hari atau 300 mg/hari (Shorr, 2007) tidak ada keterangan indikasi sehingga tidak termasuk dalam DT/DR 800-1600 mg/hari,2-3x/hari dosis terbagi dosis pemeliharaan 200-600 mg (Shorr, 2007) DR 59 Rantin 3 6 16-0588 P/73/- 29/24/0,6 Fungsi hati normal fungsi ginjal normal Clcr 83,4 ml/min P/65/- 23/17/0,8 Fungsi hati normal fungsi ginjal normal Clcr 69,75 ml/min i.v 500 mg 2 Citicolin 500 mg ekstra 2-6 Forneuro i.v 1A/12 1x1 3-6 Dexketoprofen 25 mg Vit B1 100 mg, vit B6 50 mg, vit B12 100 mcg, vit E 200 iu, folic acid 400 mcg Lipitor p. o 10 mg 1x1 3-6 Kalsium atorvastatin 10 mg 10 mg 1x/hari (Shorr, 2007) Terfacef i.v 1g/H 5-6 Natrium sefriakson 1g 1-2 g dosis tunggal/terbagi (Shorr, 2007) 500 mg/12 1A ekstra 50 mg 1-3 Citicolin 500 mg 1-3 Furosemid 40 mg 1-3 Kalsium losartan 50 mg Dosis awal 40 mg dosis pemeliharaan 20-80 mg (Shorr, 2007) 50 mg/hari Dosis awal 40 mg dosis pemeliharaan 20-80 mg (Shorr, 2007) 2,5 mg 1x/hari max 10 mg/hari (Shorr, 2007) Brain act i.v Lasix i.v Angioten p. o Divask p. o 10 mg 2x1 1-3 Amlodipine besilat 10 mg Moxam p. o p. o 7,5 mg 3x1 2-3 Meloxicam 7,5 mg 250 mg 3x1 2-3 Collagenase, fibrinolysin, provibinolysin activator i.v 1A ekstra 1 Metoclopramid HCl 5 mg P/68/- 20/19/2,1 Fungsi hati normal fungsi ginjal Clcr 25,54 ml/min 1x1 RL i.v 20 tpm 1-3 Elektrolit Terasic i.v 1 Ketorolac 10 mg Co aprovel p. o 1A ekstra 150 mg 1-2 Ibesartan 150 mg, 1x1 10 mg tiap 6-8 jam max 40 mg/hari (Shorr, 2007) 12,5-25 mg/hari, dosis tunggal terbagi (Shorr, 2007) 0,25 mg 2-3x/hari (Shorr, 2007) tidak ada keterangan indikasi sehingga tidak termasuk DR/DT p. o 0,5 2x1 1-3 Alprazolam 0,5 mg. Cordaron p. o 200 mg 2x1 1-3 Amiodaron Hcl 200 mg Frego p. o p. o 2 mg 2x1 1-3 Flunarizine 2 mg, 1 tab 3x1 1-3 Metampiron 500 mg i.v 1 fi/H diazepam 2 mg 1-3 10 mg/hari (Shorr, 2007) tidak ada keterangan indikasi sehingga tidak termasuk DR/DT HCT 12,5 mg Zypras Cernevit 16-1715 50 mg/dosis,max 400 mg/hari, 34x/hari (Shorr, 2007) i.v Analsik 3 8 2-6 Ketesse Piralen 16-1451 1A/12 Brain act Plasmin 3 7 i.v Biotin, Nicotinamide, Glycine, Glycoholic acid, Soya lecithin, NaOH Ranitidine Hcl 50 mg 2-10 mg diulang tiap 3-4 jam (Shorr, 2007) Retinol, Cholecalciferol, Tocopherol, Ascorbic acid, Cocarboxylase tetrahydrat, Thiamine, Riboflavin, Pyridoxine, Cynocobalamin, Folic acid, Dexphanthenol, Biotin, Nicotinamide, Glycine Elektrolit Asering i.v 20 tpm 1-8 Kalnex i.v 250 ekstra 1 As tranexamat 250 mg N 5000 i.v 1A ekstra 1 Vit B1 100 mg, vit B6 100 mg, vit B12 5000 mcg Neurotam i.v 3 g/8 1-6 Pirasetam 3g Tidak tepat obat DT 60 Keterangan: Acepress p. o 12,5 mg Biocef i.v 1 g/12 Nifedipin p. o 10 mg Parasetamol p. o 1 tab ekstra Sistenol p. o Dextroport syr 2-3 Kaptopril 12,5 mg 9,375 mg/dosis, max 37,5 mg/hari, 23x/hari max 337,5 mg (Shorr, 2007) 2-8 Sefotaksim 1g 1 g 2-3x/hari1 4-8 Nifedipine 10 mg Dosis awal 30-60 mg dosis lazim hingga 120 mg/hari (Shorr, 2007) 4 Parasetamol 500 mg 3x1 5-6 Parasetamol 500 mg, 120 mg/hari 325-650 mg 4-6x max 4 g/hari (Shorr, 2007) max 4g/hari 325-650 mg 4-6x max 4g/hari (Shorr, 2007) p. o 3x1 CI 5-6 n-asetylsystein 200 mg Codipront syr p. o 4x1 CI 6-8 Codein anhydrat 30 mg, Stazol p. o 3x1 6-8 phenyltholoxamine 10 mg. Brain act i.v 6-8 Citicolin 500 mg. 1A/12 2x1 2x1 p.o= per oral mg= miligram mcg= microgram SGOT (AST)= Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase SGPT (ALT)= Serum Glutamic Pyruvic Transaminase 1A/12= 1 ampul setiap 12 jam 1g/12= 1 gram/12 jam CLcr= klirens kreatinin i.v= intravena DT= dosis tinggi DR= dosis rendah DR
