NO DOKUMEN FORM/LS/II/2012/011 FORMULIR REV 0 HAL 1 PEMBELIAN/PENJUALAN KEMBALI UNIT PENYERTAAN REKSA DANA REPURCHASE/REDEMPTION OF INVESTMENT UNIT OF MUTUAL FUNDS ASSET MANAGEMENT Sebelum mengisi, mohon membaca Prospektus. Gunakan huruf cetak. Before filling out, please read the Prospectus. Use block letter. INSTITUSI/INSTITUTIONAL PERORANGAN/INDIVIDUAL Nama Perusahaan (sesuai anggaran dasar)/Company Name (according to Articles of Association) : Nama Lengkap (sesuai KTP/Passport)/Full Name (according to ID/Passport) : Kode Klien/Client Code : Saya/Kami bermaksud melakukan transaksi berikut ini (pilih salah satu) : I / We intend to conduct the following transactions (choose only one) : PEMBELIAN KEMBALI/REPURCHASE PENJUALAN KEMBALI/REDEMPTION Dana hasil penjualan kembali akan ditransfer ke rekening yang tercantum pada Formulir Pemesanan Pembelian Unit Penyertaan Reksa Dana/Redemption funds will be transferred into the account specified on the Subscription Form Bukti transfer dana harap dilampirkan/Please attach proof of funds transfer Nama Reksa Dana/Mutual Funds Name : Jumlah Dana/Amount of Funds (Rp./IDR) : Termasuk Biaya Transaksi 0,5%/Include Transaction Fee 0,5% (minimum Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah) belum termasuk biaya) (minimum Rp. 1.000.000,- (one million rupiahs) fee exclude) (terbilang/say Jumlah Unit Penyertaan/Number of Units ) : Catatan/Note : - Transaksi akan diproses pada tanggal yang tertulis di formulir jika formulir dan dana diterima sebelum pukul 13.00 WIB/Transaction will be processed on the date written on the form if the form and the funds are received before 13.00 WIB - Transaksi akan diproses 1 (satu) hari bursa setelah tanggal yang tertulis di formulir jika formulir dan dana diterima sesudah pukul 13.00 WIB/Transaction will be processed 1 (one) exchange day after the date written on the form if the form and the funds are received after 13.00 WIB Saya/kami dengan ini menyatakan bahwa telah membaca dan mengerti isi Prospektus, terutama yang berhubungan dengan kebijaksanaan investasi serta risiko-risiko utama dari investasi Reksa Dana Lippo. Saya/Kami dengan ini menyatakan terikat pada persyaratan-persyaratan serta ketentuan yang tercantum dalam Prospektus Reksa Dana Lippo. By signing this form, I/We have read and understood the contents of Prospectus, especially in relation to the investment policies and risk of investing in Lippo Mutual Funds. I/We hereby agree to follow and am/are bound to the terms and conditions stated in the Prospectus of Lippo Mutual Funds. Tempat/Tanggal : Place/Date , / / Tanda Tangan Pemohon, Nama Jelas, dan Cap Perusahaan Applicant’s Signature, Full Name, and Company’s Stamp Bagian ini diisi oleh Manajer Investasi This section completed by Investment Manager FUNGSI PENJUALAN FUNGSI MANAJEMEN RISIKO FUNGSI INVESTASI FUNGSI PENYELESAIAN TRANSAKSI EFEK