sekolah tinggi ilmu ekonomi perbanas surabaya

QP-PR-02/F 3
PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2015/2016
SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI PERBANAS SURABAYA
Jl. Nginden Semolo 34-36 Surabaya 60118, Telp. 031-5947151, 5947152, 5912611-12 Fax. 031-5935937
FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM BEA SISWA PENUH SEJAHTERA
PETUNJUK PENGISIAN :
1. Harap diisi lengkap dengan menggunakan huruf balok dan tinta warna hitam
2. Beri tanda ( √ ) dalam kotak sesuai pilihan
PILIHAN PROGRAM STUDI :
Pilihan Pertama :
† D-III Manajemen Keuangan dan Perbankan
† S-1 Manajemen
† S-1 Akuntansi
† D-III Akuntansi
† S-1 Ekonomi Syariah
Pilihan Kedua :
† D-III Manajemen Keuangan dan Perbankan
† S-1 Manajemen
† S-1 Akuntansi
† D-III Akuntansi
† S-1 Ekonomi Syariah
FOTO
3X4
I. IDENTITAS CALON MAHASISWA :
1. No. Pendaftaran
: _________________________________
2. Nama Lengkap
: _____________________________________________________________________(Sessuai Ijazah)
3. Jenis Kelamin
:
4. Tempat, Tgl. Lahir
: ________________________________, Tgl. _______, Bulan _____________________, Tahun __________
5. Agama
:
6. Alamat tinggal
: ________________________________________________________________________________________
Pria
Wanita
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
Kode Pos : ____________________
7. Alamat surat
: ________________________________________________________________________________________
Kode Pos : ____________________
8. Nomor Telepon
: ________________________________ HP : ___________________________________________________
II. LATAR BELAKANG dan STATUS PENDIDIKAN :
1. Asal Sekolah
: ________________________________________________________________________________________
2. Alamat Sekolah
: ________________________________________________________________________________________
3. Status Sekolah
:
Negeri
Swasta
4. Jurusan di SLTA
:
IPA
IPS
5. Nilai Rapor Tiap Semester
:
KETERANGAN
Kelas X semester 1
Kelas X semester 2
Kelas XI semester 1
Kelas XI semester 2
NILAI MATEMATIKA
Lainnya, sebutkan : _____________________________________________
NILAI BAHASA INGGRIS
RANKING DI KELAS
NILAI RATA-RATA
6. Riwayat Pendidikan Formal :
TINGKAT
TAHUN
MASUK
LULUS
NAMA SEKOLAH
NILAI RATA-RATA
IJASAH
NEM
SD
SLTP
III. PENGALAMAN PRIBADI :
1. Apakah saudara pernah berperan aktif dalam organisasi ?
TAHUN
Tidak
Ya, sebutkan dibawah ini :
ORGANISASI
SEBAGAI
2. Sebutkan Prestasi Akademik dan / atau Non-Akademik yang pernah dicapai :
TAHUN
DALAM
SEBAGAI
3. Dari aspek kepribadian, sebutkan hobi, bakat dan minat yang ingin dikembangkan, serta uraikan kekuatan dan kelemahan yang ada pada diri saudara :
HOBI, BAKAT, MINAT,
YANG INGIN DIKEMBANGKAN
KEKUATAN
KELEMAHAN
Hobi :
Bakat :
Minat :
IV. LAIN-LAIN :
1. Sebutkan alasan saudara mengikuti Program Bea Siswa Penuh ini :
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
2. Jika diterima di Program Bea Siswa Penuh ini, apa yang akan saudara lakukan untuk STIE PERBANAS Surabaya ?, sebutkan :
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
3. Pernyataan :
Tulislah kembali pernyataan ini dan bubuhkanlah tanda tangan saudara :
SAYA MENYATAKAN SELURUH INFORMASI YANG SAYA BERIKAN PADA FORMULIR INI ADALAH BENAR
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
V. IDENTITAS ORANG TUA DAN / ATAU WALI :
1. Nama Ayah
: _______________________________________________________________________________________________
Pekerjaan
: _______________________________________________________________________________________________
Alamat
: _______________________________________________________________________________________________
2. Nama Ibu
: _______________________________________________________________________________________________
Pekerjaan
: _______________________________________________________________________________________________
Alamat
: _______________________________________________________________________________________________
3. Nama Wali
: _______________________________________________________________________________________________
Pekerjaan
: _______________________________________________________________________________________________
Alamat
: _______________________________________________________________________________________________
4. Telepon Orang Tua/Wali : ________________________________ HP : __________________________________________________________
5. Pendidikan Orang Tua :
SD
SLTP
SMU/SMK
Diploma
Sarjana
Pasca Sarjana
Doktor
a. Ayah
:
b. Ibu
:
SD
SLTP
SMU/SMK
Diploma
Sarjana
Pasca Sarjana
Doktor
6. Penghasilan Orang Tua (Ayah + Ibu) / Wali per bulan :
Kurang dari Rp 1.500.000
Rp 2.500.000 - < 3.500.000
Rp 5.000.000 – keatas
Rp 1.500.000 - < 2.500.000
Rp 3.500.000 - < 5.000.000
7. Jumlah yang masih menjadi tanggungan orang tua/wali : ______ orang (termasuk calon mahasiswa)
VI. INFORMASI TENTANG STIE PERBANAS
Informasi tentang STIE PERBANAS saudara dapatkan dari (Pilihan dapat lebih dari satu) :
Surat Kabar
Poster/Pamflet/Brosur
Campus Expo
Sekolah
Mahasiswa, alumni, dosen/karyawan STIE PERBANAS
Lain-lain, sebutkan __________________________________
Surabaya, _________________________________
Orang tua,
Mengetahui,
Kepala Sekolah
Pendaftar,
_________________________
(Nama Terang & Tanda Tangan)
_________________________
(Nama Terang & Tanda Tangan)
_________________________
(Nama Terang & Tanda Tangan)
Diisi oleh petugas pendaftaran
□
□
□
□
□
□
□
□
Foto copy rapor kelas X, XI dan halaman depan (ada identitas & foto) dilegalisir 1 lembar
Pas photo terbaru 3x4 sebanyak 3 lembar
Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas / Rumah Sakit Umum
Surat Keterangan Kelakuan Baik dari Sekolah
Foto copy Piagam Penghargaan
Petugas pendaftaran :
Surat Keterangan Tidak Mampu
Foto copy pembayaran tagihan listrik
Foto rumah bagian depan + Kamar Mandi
Catatan : ______________________________________________
Formulir ini dapat diperbanyak sendiri
Kode
Tanda Tangan