formulir perubahan minor polis non syariah/syariah
advertisement
PHS/COMNR/03/0414 FORMULIR PERUBAHAN MINOR POLIS NON SYARIAH/SYARIAH UNTUK PEMEGANG POLIS BADAN USAHA - - Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai. Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan. Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, harap melengkapi seluruh persyaratan yang tertera di balik Formulir ini. Mohon tidak menandatangani Formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya. Saya, yang bertanda tangan di bawah ini: Nomor Polis Nama Pemegang Polis Nama Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis Nama Tertanggung/Peserta Utama Nama Tertanggung/Peserta Tambahan 1 Nama Tertanggung/Peserta Tambahan 2 : : : : : : Setuju untuk mengajukan perubahan atas Polis-polis sesuai lampiran sebagai berikut: Perubahan Alamat Terdaftar/Alamat Surat Menyurat/E-mail/No. Telepon/No. Faks menjadi: Nama Perusahaan/Gedung/Komplek : Jalan/Blok/No./RT/RW : Kelurahan/Kecamatan : Kota : Kode Pos (wajib diisi) : Provinsi: Negara : No. Telepon Kantor : Indonesia Lainnya: No. Faksimili : Indonesia Lainnya: Email : Khusus untuk korespondensi rutin yang telah tersedia dalam surat elektronik (e-mail) harap dikirimkan melalui: (pilih salah satu) E-mail Pukul berapa sebaiknya kami menghubungi Anda (di waktu setempat): 09.00 – 10.00 10.01 – 11.00 11.01 – 12.00 12.01 – 13.00 13.01 – 14.00 14.01 – 15.00 Kurir/Pos 15.01 – 16.00 Perubahan bidang usaha Pemegang Polis1 menjadi: Bidang Usaha: 1. 2. 3. Pendidikan Pertambangan Kehutanan Perdagangan Kesehatan Pariwisata Peternakan Perikanan Pertanian Lembaga Keuangan1 Trust yang dikelola secara profesional2 Lembaga Non Keuangan/Pabrikasi Jasa, sebutkan Lainnya, sebutkan Apakah ada warga Negara/Badan usaha Amerika Serikat3, baik secara langsung atau tidak, memiliki lebih dari 10% saham di organisasi ini? Ya Tidak Apakah saat ini melakukan pelaporan pajak di Amerika Serikat? Ya Tidak Yang dimaksud dengan Lembaga Keuangan adalah semua organisasi yang mempunyai izin usaha perbankan, sekuritas dan/atau asuransi jiwa. Contoh lembaga keuangan mencakup bank, asuransi jiwa, kustodian, manajemen asset, dana investasi. Trust yang dikelola secara profesional adalah Trust yang dikelola secara professional oleh bank, lembaga kustodian, perusahaan asuransi atau badan investasi yang merupakan penasihat investasi professional. Didefinisikan sebagai salah satu berikut ini: Warga negara atau yang bertempat tinggal di Amerika Serikat. Kemitraan, Badan Usaha, Perusahaan atau Asosiasi yang didirikan atau di organisir di Amerika Serikat atau di bawah Hukum Amerika Serikat. Bentuk Estate Amerika Serikat apapun. Trust lainnya yang tunduk pada pengawasan Amerika Serikat dan secara substansial dikendalikan oleh warga Amerika Serikat. Pergantian Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis: Nama Pihak Berwenang dari/yang : ditunjuk oleh Pemegang Polis Lama Nama Pihak Berwenang dari/yang : ditunjuk oleh Pemegang Polis Baru Koreksi Nama atas: Tertanggung/Peserta Utama Penerima Manfaat Pemegang Polis Tertanggung/Peserta Tambahan 1 Tertanggung/Peserta Tambahan 2 Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis Perubahan Nama atas: Tertanggung/Peserta Utama Tertanggung/Peserta Tambahan 1 Penerima Manfaat Pemegang Polis Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis Nama Lama Nama Baru Tertanggung/Peserta Tambahan 2 : : Halaman 1/4 Dengan ini Saya menyatakan bahwa nama yang dikoreksi/diubah adalah atas Orang/Badan Usaha yang sama dan alasan dilakukan koreksi/perubahan nama tersebut adalah: Koreksi Tanggal Lahir atas: Nama Tanggal Lahir Lama Tanggal Lahir Baru : : : Tertanggung/Peserta Utama Penerima Manfaat - - Tertanggung/Peserta Tambahan 1 Tertanggung/Peserta Tambahan 2 (tgl-bln-thn) (tgl-bln-thn) Perubahan Frekuensi Pembayaran Premi/Kontribusi menjadi: Tahunan 6 Bulanan 3 Bulanan Bulanan I. PERNYATAAN PEMEGANG POLIS (Harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani Formulir ini) Saya yang menandatangani Formulir ini, dalam kedudukan sebagai pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis (selanjutnya disebut “Saya”), bertindak untuk dan atas nama Pemegang Polis, menyatakan telah memahami dan menyetujui bahwa: 1. Saya sendiri yang menandatangani Formulir ini setelah Formulir perubahan ini terisi lengkap dan benar. 2. Saya telah membaca, memahami, dan menyetujui seluruh persyaratan dan ketentuan yang terdapat halaman 3 dan halaman 4 Formulir ini. 3. Semua keterangan yang diberikan di dalam Formulir ini adalah benar telah Saya tuliskan dan tidak ada keterangan maupun hal-hal lain yang Saya sembunyikan. Segala risiko yang timbul termasuk yang diakibatkan karena Formulir ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya. 4. Prudential dari waktu ke waktu dapat menggunakan informasi pribadi (termasuk namun tidak terbatas pada nama, alamat surat menyurat, nomor telepon kantor, nomor telepon genggam dan lainnya) yang Saya berikan dalam Formulir ini. Prudential dalam rangka memberikan pelayanan atas Polis dengan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku. 5. Prudential dapat menghubungi Saya untuk menyampaikan informasi terkait pelayanan Polis. Dalam hal informasi tersebut diberikan melalui Short Message Service (SMS), Saya menyetujui bahwa SMS tersebut dapat terkirim baik pada atau diluar harian kerja 6. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa keterangan dan/atau pernyataan dan/atau pemberitahuan yang disampaikan dalam Formulir ini ternyata keliru, atau ditemukan adanya dokumen lain yang sah secara hukum dan membatalkan dokumen yang telah diberikan, maka Saya mengerti bahwa Prudential dapat membatalkan persetujuan atas pengajuan perubahan ini. II. FOREIGN ACCOUNT TAX COMPLIANCE ACT (FATCA) 1. Saya dengan ini mengakui dan menyetujui bahwa PT Prudential Life Assurance (selanjutnya disebut ”Prudential”) dapat diwajibkan untuk mematuhi dan mempelajari atau memenuhi persyaratan dari hukum, peraturan, perintah, dan persyaratan-persyaratan termasuk Persyaratan yang Relevan berdasarkan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) dan permintaan dari setiap badan yudisial, pajak, pemerintah dan/atau badan pengatur, termasuk namun tidak terbatas pada Internal Revenue Services (IRS) dari Amerika Serikat (selanjutnya disebut “Otoritas-otoritas” dan secara sendiri disebut “Otoritas”) dalam berbagai yurisdiksi sebagaimana diterbitkan dan diubah dari waktu ke waktu (selanjutnya disebut “Persyaratan yang Relevan”). Dalam hal ini, Saya sepakat bahwa seluruh langkah yang secara wajar dianggap perlu untuk memastikan kepatuhan atau ketaatan Prudential dengan Persyaratan yang Relevan, secara khusus pengungkapan atas keadaan khusus Saya terhadap otoritas. 2. Saya sepakat bahwa Prudential dapat mengungkap keadaan khusus Saya atau informasi apapun mengenai Saya kepada Otoritas sehubungan dengan ketaatan terhadap Persyaratan yang Relevan. Pengungkapan tersebut dapat diberlakukan secara langsung atau dikirimkan melalui salah satu dari Kantor Pusat Prudential atau afiliasi lainnya dari Prudential. Untuk tujuan tersebut dan tanpa mengabaikan ketentuan manapun lainnya dalam Formulir atau Polis Saya (apabila pengajuan Formulir ini disetujui). Prudential dapat meminta Saya untuk memberikan informasi lebih lanjut sebagaimana dipersyaratkan untuk pengungkapan terhadap Otoritas manapun dan Saya wajib memberikan informasi tersebut kepada Prudential dalam jangka waktu tertentu sebagaimana dapat dipersyaratkan secara wajar. 3. Tanpa mengabaikan ketentuan manapun lainnya dari Formulir atau Polis Saya (apabila pengajuan Formulir ini disetujui), Saya sepakat untuk menyediakan dukungan yang mungkin secara wajar dibutuhkan untuk memungkinkan Prudential mematuhi kewajiban Prudential berdasarkan seluruh Persyaratan yang Relevan mengenai Saya atau Polis Saya Prudential. 4. Saya sepakat untuk menginformasikan Prudential secara tepat waktu atas perubahan apapun dari keterangan yang sebelumnya telah disampaikan kepada Prudential, baik pada saat waktu penyusunan aplikasi atau waktu manapun lainnya. Secara khusus, adalah sangat penting bagi Saya untuk menginformasikan kepada Prudential secara langsung, di mana Saya mewakili korporasi atau bentuk entitas manapun, alamat terdaftar Saya, pemegang saham mayoritas, penerima manfaat secara sah dari pemilik atau pihak yang memiliki kontrol (yang memiliki atau menguasai lebih dari 10% saham atau memiliki kepentingan kepemilikan atau kontrol), status pajak, perubahan wajib pajak atau jika Saya menjadi wajib pajak lebih dari satu Negara. Jika salah satu dari perubahan ini terjadi atau jika informasi manapun lainnya mengindikasikan perubahan dimaksud, Prudential dapat meminta Saya untuk memberikan dokumen-dokumen tertentu atau informasi terkait, dan Saya setuju untuk memberikan informasi tersebut. Dokumen dan informasi tersebut adalah termasuk namun tidak terbatas pada pernyataan pajak atau Formulir (dan dilegalisasi oleh notaris, apabila diperlukan) yang telah dilengkapi dan/atau ditandatangani. 5. Jika Saya tidak menyediakan informasi dan dokumen-dokumen yang diminta tersebut kepada Prudential dalam jangka waktu tertentu atau jika salah satu dari informasi atau dokumendokumen yang disediakan tersebut tidak tepat waktu, akurat atau lengkap, Saya setuju bahwa Penanggung dapat, untuk memastikan kepatuhan dan ketaatan yang berkelanjutan terhadap Persyaratan yang Relevan, mengambil setiap dan seluruh langkah yang Prudential anggap sesuai untuk memastikan kepatuhan atau ketaatan Prudential terhadap Pernyataan yang Relevan, atau selainnya untuk melindungi kepentingan hukum dan/atau komersial Prudential. Tanggal Formulir Diajukan : (tgl-bln-thn) Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karena ditandatanganinya Formulir dalam keadaan kosong atau belum terisi lengkap merupakan tanggung jawab Pemegang Polis. Tanda Tangan Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis (sesuai Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) atau Formulir Spesimen Tanda Tangan) (______________________________________) Nama Jelas Halaman 2/4 KETENTUAN DAN PERSYARATAN PERUBAHAN MINOR POLIS NON SYARIAH/SYARIAH UNTUK PEMEGANG POLIS BADAN USAHA Pemegang Polis harus memenuhi Ketentuan dan Persyaratan dibawah ini: I. Ketentuan Umum: 1. Polis berstatus aktif (inforce). 2. Tanggal Formulir Perubahan Minor Polis Non Syariah/Syariah Untuk Pemegang Polis Badan Usaha (“Formulir”) ini tidak boleh melebihi 30 hari terhitung sejak tanggal Formulir ini diterima di kantor pusat PT Prudential Life Assurance. Jika tanggal Formulir ini ditandatangani melewati batas waktu tersebut maka pengajuan tidak dapat diproses dan Pemegang Polis dapat mengisi ulang Formulir pengajuan yang baru. 3. Formulir yang diterima oleh PT Prudential Life Assurance adalah bersifat final dan akan digunakan sebagai dasar pengajuan Perubahan Minor Polis Non Syariah/Syariah untuk Pemegang Polis Badan Usaha. II. Persyaratan/Dokumen Umum yang Harus Diserahkan Ke Kantor Pusat: 1. Formulir asli yang telah diisi lengkap dan jelas serta ditandatangani oleh pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis. 2. Lampiran Formulir yang telah diisi dengan lengkap dan jelas dan ditandatangani oleh Tenaga Pemasaran dan pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis (jika terdapat lebih dari satu pengajuan), yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan Formulir. 3. Fotokopi kartu identitas diri (ID) yang masih berlaku dari pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis. 4. Surat Kuasa (apabila pihak yang menandatangani Formulir bukan merupakan pihak yang berwenang dari Pemegang Polis berdasarkan Anggaran Dasar Pemegang Polis). Tanggal Surat Kuasa tidak boleh lebih dari 1 (satu) tahun sebelum tanggal Formulir ini. 5. Bila terdapat perubahan Anggaran Dasar dan/atau Akta susunan Direksi terakhir dari Pemegang Polis, Pemegang Polis wajib menginformasikan dan mengirimkan dokumen perubahan Anggaran Dasar tersebut kepada PT Prudential Life Assurance. Bila PT Prudential Life Assurance tidak menerima informasi dan dokumen pendukung mengenai perubahan Anggaran Dasar, maka PT Prudential Life Assurance akan tetap mengacu pada informasi yang tercatat di PT Prudential Life Assurance. 6. Dokumen yang disampaikan kepada PT Prudential Life Assurance harus merupakan dokumen yang sah dan terbaru dari Pemegang Polis. 7. Selain Persyaratan/Ketentuan Umum yang telah disebutkan di atas, Pemegang Polis wajib melengkapi persyaratan/dokumen sesuai dengan butir III dan IV di bawah ini. III. Persyaratan/Dokumen Wajib untuk Pemegang Polis atas Nama Badan Usaha: PERSEROAN TERBATAS YAYASAN KOPERASI CV, FIRMA 2 Akta Pendirian dan/atau Anggaran Dasar dan perubahannya dengan susunan pemegang saham terkini Akta Notaris mengenai susunan Anggota Direksi dan Komisaris yang terbaru 3 SK persetujuan pendirian PT/Yayasan dari Menteri Hukum dan HAM × 4 SK persetujuan pendirian Koperasi dari Menteri Koperasi dan UKM × × Pendaftaran akta pendirian CV/Firma pada Pengadilan Negeri × × 5 × × × 6 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama Badan Usaha 7 Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP)/Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU)/Surat Izin Tempat Usaha (SITU) yang masih berlaku × 8 Surat Izin Usaha (SIU) yang masih berlaku dari instansi yang berwenang 9 Permintaan Laporan Keuangan dilihat dari Besarnya Modal Dasar Perusahaan : a. Modal Dasar kurang dari 10 miliar : Fotokopi Laporan Keuangan Terkini/Terakhir (Neraca atau Laporan Laba/Rugi 1 tahun terakhir) b. Modal Dasar lebih dari 10 miliar : Fotokopi Laporan Keuangan 3 tahun terakhir (Neraca dan Laporan Laba/Rugi 3 tahun terakhir) yang sudah diaudit oleh Akuntan Publik Khusus untuk Pemegang Polis Badan Usaha yang sudah memiliki pengajuan sebelumnya dan masih aktif dalam 3 (tiga) tahun terakhir dihitung dari tanggal berlakunya polis atau tanggal pemulihan polis : tidak perlu dimintakan ulang atas Laporan Keuangan Terkini. a) Fotokopi KTP/SIM/Paspor, KIMS/KITAS/ KITAP (untuk WNA) yang masih berlaku untuk: Pihak berwenang sesuai dengan Anggaran Dasar Pemegang Polis Pihak Berwenang yang ditunjuk berdasarkan Surat Kuasa (jika ada). b) Surat Kuasa*) (jika pihak yang menandatangani Formulir bukan merupakan Pihak yang Berwenang berdasarkan Anggaran Dasar Pemegang Polis). c) Fotokopi ID KTP Board of Director atau Para Pengurus. × × × NO 1 10 DOKUMEN WAJIB *) Surat Kuasa wajib ditandatangani oleh Pihak yang Berwenang sesuai dengan Anggaran Dasar Pemegang Polis. 1) Jika mengajukan perubahan pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis. Contoh surat dapat dilihat pada SFA/Form Questionnaire/Form - Surat Keterikatan Asuransi untuk Hubungan Kerja Contoh surat dapat dilihat pada SFA/Form Questionnaire/Form-Pernyataan Mengenai Tujuan Penutupan Asuransi. Contoh surat dapat dilihat pada SFA/Form Questionnaire/Form-Surat Pernyataan untuk Pemegang Polis. 2) 3) Halaman 3/4 IV. Persyaratan/Dokumen dan Ketentuan Khusus: 1. Perubahan Alamat/E-mail/No. Telepon/No. Faks Ketentuan Pengisian Untuk Perubahan Alamat Badan Usaha: - Penulisan alamat surat menyurat wajib menggunakan huruf cetak. - Alamat surat menyurat wajib dicantumkan secara lengkap dan tuliskan nama Badan Usaha dan lantainya (bila gedung bertingkat) atau nomor blok (bila Ruko), nama kota, kode Pos, Provinsi dan Negara, dengan urutan sebagai berikut: Nama Badan Usaha, Nama Gedung, Nama Blok. - Pertanyaan Kepemilikan Saham oleh Warga/Badan Usaha Amerika Serikat serta pelaporan pajak di Amerika Serikat wajib diisi. - Pengisian alamat surat menyurat harus selengkap mungkin untuk memudahkan pengiriman surat menyurat. - Alamat surat menyurat tidak dapat ditujukan ke alamat selain alamat kantor Pemegang Polis yang tertera dalam Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP)/Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU). - Alamat surat menyurat tidak dapat ditujukan ke alamat individu pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis ataupun ditujukan ke alamat Tenaga Pemasaran. Persyaratan/Dokumen yang Harus Diserahkan ke Kantor Pusat: - Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP)/Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU). 2. Koreksi Nama Tertanggung/Peserta dan/atau Penerima Manfaat dan/atau Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis Ketentuan: - Jika nama yang akan dikoreksi lebih dari satu orang maka mohon diisi pada Lampiran Formulir ini. 3. Koreksi Nama Pemegang Polis Ketentuan: - Tidak ada ketentuan khusus. Persyaratan/Dokumen yang Harus Diserahkan ke Kantor Pusat: - Fotokopi kartu identitas diri yang mencantumkan nama yang telah dikoreksi. 4. Perubahan Nama Tertanggung/Peserta dan/atau Penerima Manfaat dan/atau Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis Ketentuan: - Jika nama yang akan diubah lebih dari satu orang maka mohon diisi pada Lampiran Formulir ini. Persyaratan/Dokumen yang Harus Diserahkan ke Kantor Pusat: - Fotokopi kartu identitas diri yang mencantumkan nama yang telah diubah. - Fotokopi surat penetapan ganti nama yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri untuk pemilik nama yang diubah. - Fotokopi akta lahir dengan nama yang telah diubah yang telah mendapat pengesahan (jika usia kurang dari 17 tahun). 5. Perubahan Nama Pemegang Polis Ketentuan: - Tidak ada ketentuan khusus. 6. Pergantian Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis Ketentuan: - Tidak ada ketentuan khusus. 7. Koreksi Tanggal lahir Tertanggung/Peserta dan/atau Penerima Manfaat Ketentuan: - Jika koreksi tanggal lahir diajukan untuk lebih dari satu orang maka mohon diisi pada Lampiran ini. - Selisih biaya asuransi/iuranTabarru’ yang mungkin terjadi karena perbedaan usia Tertanggung/Peserta, akan dibebankan kepada Pemegang Polis dengan mengurangi Unit yang ada (untuk produk PRUlink Non Syariah/Syariah). 8. Perubahan Frekuensi Pembayaran Premi/Kontribusi Ketentuan: - Membayar Premi/Kontribusi sesuai dengan siklus pembayaran yang baru. - Berlaku untuk seluruh Tertanggung/Peserta Badan Usaha tersebut. Persyaratan/Dokumen yang Harus Diserahkan ke Kantor Pusat: - Anggaran Dasar yang mencantumkan nama yang akan dikoreksi. - SK persetujuan dari Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar untuk PT dan Yayasan. - SK persetujuan dari Menteri Koperasi dan UKM atas Perubahan Anggaran Dasar untuk Koperasi. - Pendaftaran akta pendirian pada Pengadilan Negeri untuk CV/Firma. - Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama Pemegang Polis yang telah dikoreksi. - Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP)/Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU) atas nama Pemegang Polis yang telah dikoreksi. - Surat Izin Usaha (SIU) atas nama Pemegang Polis yang telah dikoreksi. - Surat kuasa (jika pihak yang menandatangani Formulir bukan merupakan pihak yang berwenang sesuai dengan Anggaran Dasar). Persyaratan/Dokumen yang Harus Diserahkan ke Kantor Pusat: - Akta Perubahan Anggaran Dasar. - SK persetujuan dari Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar untuk PT dan Yayasan. - SK persetujuan dari Menteri Koperasi dan UKM atas Perubahan Anggaran Dasar untuk Koperasi. - Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dengan nama yang telah diubah. - Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP)/Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU) dengan nama yang telah diubah. - Surat Izin Usaha (SIU) dengan nama yang telah diubah. - Surat kuasa (jika pihak yang menandatangani Formulir bukan merupakan pihak yang berwenang sesuai dengan Anggaran Dasar). Persyaratan/Dokumen yang Harus Diserahkan ke Kantor Pusat: - Fotokopi kartu identitas diri dari pihak berwenang sesuai dengan Anggaran Dasar Pemegang Polis. - Fotokopi kartu identitas diri dari pihak berwenang yang ditunjuk berdasarkan Surat Kuasa (jika ada). - Surat Kuasa (jika pihak yang menandatangani Formulir bukan merupakan pihak yang berwenang sesuai dengan Anggaran Dasar). - Akta Pengangkatan dari pihak yang berwenang sesuai dengan Anggaran Dasar. - Mengisi Formulir Pernyataan Khusus Untuk Diisi Pihak Berwenang Yang Ditunjuk Oleh Calon Pemegang Polis Badan Usaha. Persyaratan/Dokumen yang Harus Diserahkan ke Kantor Pusat: - Fotokopi kartu identitas diri dari pemilik tanggal lahir yang diubah. - Akta kelahiran dari pemilik tanggal lahir yang diubah yang telah mendapat pengesahan. - Surat penjelasan alasan terjadinya perbedaan tanggal lahir. Persyaratan/Dokumen yang Harus Diserahkan ke Kantor Pusat: - Bukti pembayaran Premi/Kontribusi sesuai dengan siklus pembayaran yang baru (jika ada). "Daftar Istilah Asuransi Jiwa dapat dilihat di www.prudential.co.id" Halaman 4/4
