LAMPIRAN VI SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN

LAMPIRAN VI
SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN
NOMOR 18 /SEOJK.05/2016
TENTANG
PELAPORAN PRODUK ASURANSI BAGI PERUSAHAAN ASURANSI SYARIAH
DAN PERUSAHAAN ASURANSI YANG MENYELENGGARAKAN SEBAGIAN
USAHANYA BERDASARKAN PRINSIP SYARIAH
-1-
PERNYATAAN DEWAN PENGAWAS SYARIAH
-2-
A. BAGI PRODUK ASURANSI SELAIN PRODUK ASURANSI BERSAMA
PERNYATAAN DEWAN PENGAWAS SYARIAH
TENTANG PRODUK ASURANSI... (DIISI DENGAN NAMA PRODUK
ASURANSI)
Bismillahirrahmanirrahim
Sehubungan dengan pelaporan Produk Asuransi ... (diisi dengan nama Produk
Asuransi yang dilaporkan) yang dilaporkan oleh ...... (diisi nama perusahaan),
kami selaku dewan pengawas syariah dari ...... (diisi nama perusahaan) telah:
a. menelaah Polis Asuransi, deskripsi Produk Asuransi, media dan metode
pemasaran, kebijakan pengelolaan aset, dan kebijakan akuntansi; dan
b. mendiskusikan
dengan
pihak
manajemen
mengenai
Polis
Asuransi,
deskripsi Produk Asuransi, media dan metode pemasaran, kebijakan
pengelolaan aset, dan kebijakan akuntansi.
Berdasarkan hasil penelaahan dan diskusi tersebut, kami menyatakan bahwa
Produk Asuransi ... (diisi dengan nama Produk Asuransi yang dilaporkan) telah
sesuai dengan prinsip-prinsip syariah.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
..... (diisi dengan nama kota, tanggal, bulan, dan tahun)
Dewan pengawas syariah:
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
2.
3.
*)
Obyek yang ditelaah dan didiskusikan oleh DPS dapat diperluas dan
dituangkan secara lebih rinci sesuai dengan keperluan dalam pernyataan
ini.
-3-
B. BAGI PRODUK ASURANSI BERSAMA
PERNYATAAN DEWAN PENGAWAS SYARIAH
TENTANG PRODUK ASURANSI... (DIISI DENGAN NAMA PRODUK
ASURANSI)
Bismillahirrahmanirrahim
Sehubungan dengan pelaporan Produk Asuransi ... (diisi dengan nama Produk
Asuransi yang dilaporkan) yang dilaporkan oleh ...... (diisi nama perusahaan
selaku ketua), kami selaku dewan pengawas syariah dari ...... (diisi nama
perusahaan selaku ketua dan anggota) telah:
a. menelaah Polis Asuransi, deskripsi Produk Asuransi, media dan metode
pemasaran, kebijakan pengelolaan aset, dan kebijakan akuntansi; dan
b. mendiskusikan
dengan
pihak
manajemen
mengenai
Polis
Asuransi,
deskripsi Produk Asuransi, media dan metode pemasaran, kebijakan
pengelolaan aset, dan kebijakan akuntansi.
Berdasarkan hasil penelaahan dan diskusi tersebut, kami menyatakan bahwa
Produk Asuransi ... (diisi dengan nama Produk Asuransi yang dilaporkan) telah
sesuai dengan prinsip-prinsip syariah.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
..... (diisi dengan nama kota, tanggal, bulan, dan tahun)
Dewan pengawas syariah perusahaan ...(diisi nama perusahaan) selaku ketua:
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
2.
3.
Dewan pengawas syariah perusahaan ... (diisi nama perusahaan) selaku
anggota:
No.
1.
2.
3.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
-4-
Dewan pengawas syariah perusahaan ... (diisi nama perusahaan) selaku
anggota:
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
2.
3.
Dewan pengawas syariah perusahaan ... (diisi nama perusahaan) selaku
anggota:
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
2.
3.
Dewan pengawas syariah perusahaan ... (diisi nama perusahaan) selaku
anggota:
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
2.
3.
*)
Obyek yang ditelaah dan didiskusikan oleh DPS
dapat diperluas dan
dituangkan secara lebih rinci sesuai dengan keperluan dalam pernyataan ini.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 1 Juni 2016
KEPALA
EKSEKUTIF
PERASURANSIAN,
LEMBAGA
DANA
PENGAWAS
PENSIUN,
PEMBIAYAAN,
DAN
LEMBAGA JASA KEUANGAN LAINNYA
OTORITAS JASA KEUANGAN,
Salinan sesuai dengan aslinya
Direktur Hukum 1
Departemen Hukum
ttd
Yuliana
ttd
FIRDAUS DJAELANI