aplikasi pengajuan sebagai agen asuransi berbentuk badan hukum

APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI AGEN ASURANSI BERBENTUK BADAN
HUKUM PADA PT AIG INSURANCE INDONESIA (”PERUSAHAAN”)
1. Nama Badan Hukum:
2. Nama Perwakilan:
3. Jabatan di Badan Hukum:
4. Alamat Badan Hukum:
5. Nomor Telepon Kantor:
(1)
(2)
6. Nomor Fax:
(sesuai salinan terlampir)
(1)
7. Alamat email:
8. Alamat Korespondensi:
(2)
Kantor
Lainnya, sebutkan :
9. Apakah Badan Hukum terdaftar sebagai wajib pajak dan memiliki NPWP?
Ya*: Nomor NPWP:
Tidak : Apabila Anda tidak mengisi bagian ini, Anda telah mengerti bahwa pemotongan pajak
atas komisi dihitung berdasarkan persentasi “bukan wajib pajak”.
10. Apakah Badan Hukum telah mendapatkan ijin beroperasi sebagai Agen
Asuransi dari Kementerian Keuangan Republik Indonesia?
Ya Terlampir Lisensi Keagenan dari Kementerian Keuangan:
11. Sebutkan nama pemegang saham pada Badan Hukum:
No
Nama
Alamat
No. Identitas
Jumlah Saham Penyertaan
Lain-lain
1
2
3
12. Nama Bank & Rekening
Nama Bank dan Cabang:
No Rekening:
Nama Pemegang Rekening:
13. Apakah Badan Hukum atau Perwakilan yang Sah pernah mendaftar di PT
AIG Insurance Indonesia (“Perusahaan”) sebelumnya?
(Harus Sama dengan Nama Badan Hukum tertera di atas)
Pernah
Tidak Pernah
Apabila pernah,
(a) Dalam kapasitas:
Pribadi
(b) Jelaskan alasan penghentian keagenan :
14.
(a) Lisensi Tenaga Ahli Asuransi Atas Nama:
(b) Alamat:
(c) Nomor Telepon:
(d) Nomor faksimili:
(e) alamat E-mail:
Copyright © 2015 AIG Asia Pacific Insurance Pte. Ltd.
All rights reserved
Wakil Badan Hukum yang sama / lain
15. Apakah Perwakilan atau Pemegang Saham
Badan Hukum atau salah satu karyawan Badan
Hukum memiliki hubungan kekerabatan dengan
Karyawan Perusahaan AIG?
Ya
Tidak
(a) Apabila YA, sebutkan Nama dan Jabatan karyawan di Perusahaan AIG tersebut
Nama :
Jabatan :
(b) Apabila YA, apakah Anda direkomendasikan oleh karyawan di Perusahaan AIG tersebut?
Ya
Tidak
(c) Apabila saya menjawab TIDAK dan ternyata di kemudian hari ternyata benar terdapat hubungan kekerabatan adalah
kerabat dari Karyawan di Perusahaan AIG, saya menerima dan mengerti apabila kemitraan dengan Perusahaan AIG akan
dilakukan dalam batas batas pengawasan sesuai dengan ketentuan Perusahaan yang berlaku, baik sekarang maupun di masa
yang akan datang.
16. Apakah ada anggota keluarga inti1 Anda
yang bekerja sebagai Pegawai Pemerintahan/
Publik2?
Ya
Tidak
Jika ”Ya”, harap jelaskan berikut ini:
Nama:
Hubungan:
Jabatan:
Nama Kantor Pemerintahaan:
17. Apakah Anda saat ini berinteraksi atau
Ya
Tidak
bertransaksi dengan Pegawai Pemerintahan/Publik2
Jika jawaban “Ya”, harap mengisi dengan lengkap Formulir Third Party Due Diligence Questionnaire.
atau lembaga pemerintahan mewakili AIG?
1
“Keluarga inti”: pasangan/orang tua/saudara kandung/anak/keponakan/bibi/paman atau sepupu pertama dari seorang Pegawai Pemerintahan, pasangan dari orang-orang tersebut dan
mereka yang tinggal dirumah yang sama dengan Pegawai Pemerintah.
2
“Pegawai Pemerintahan/Publik: pejabat, karyawan atau seseorang yang bertindak dalam kapasitas resmi untuk atau atas nama suatu institusi pemerintahan termasuk badan usaha milik
Negara atau yang dikendalikan oleh Negara (misalnya pemerintah memiliki kepemilikan lebih dari 50%); pejabat atau karyawan dari organisasi public international (misalnya Bank Dunia atau
Persekutuan Bangsa Bangsa/PBB) ; anggota dari keluarga yang sedang memerintah; kandidat politik; pejabat atau karyawan dari partai politik atau pejabat politik.
PERNYATAAN:
1.
2.
3.
4.
5.
Saya menyatakan bahwa semua pernyataan yang saya sampaikan dalam permohonan ini adalah benar dan sebenarnya.
Saya dengan ini setuju untuk memberikan kewenangan kepada AIG untuk mengambil tindakan yang diperlukan atau melakukan proses pemeriksaan atas informasi yang dinyatakan dalam permohon ini tanpa pemberitahuan sebelumnya.
Saya juga menyatakan bahwa apabila saya mengetahui informasi lain yang terkait dengan pertanyaan dalam permohonan ini, saya akan dengan segera menyampaikan informasi tersebut kepada AIG. Saya mengetahui dan setuju bahwa saya dari waktu ke waktu akan diminta untuk memberikan pernyataan tentang kepatuhan saya terhadap kebijakan dan prosedur AIG.
Saya juga menyatakan bahwa saya mengerti dan setuju bahwa beberapa atau seluruh informasi dalam permohonan ini akan dipergunakan oleh AIG untuk keperluan proses permohonan ini, pelaporan kepada pihak internal dan eksternal termasuk kantor pemerintah yang berwenang sebagaimana diperlukan dan untuk kepentingan bisnis terkait dengan AIG.
Saya mengerti dan setuju bahwa sampai dengan ditandatanganinya perjanjian oleh para pihak, saya tidak berwenang untuk melakukan kegiatan apapun termasuk kegiatan penjualan atas nama AIG.
Tanda Tangan,
*Meterai Rp 6000 untuk legalisasi
Direkruit oleh:
Nama Agen
Agency Manager:
Tanggal :
Tanggal
Penilaian Agency Manager
Penilaian Branch Manager / Unit Manager
Disetujui oleh:
Disetujui oleh:
[Branch Manager / Unit Manager]
[Agency Branch Dept. Head]
Tanggal
Tanggal
Copyright © 2015 AIG Asia Pacific Insurance Pte. Ltd.
All rights reserved