10 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Medis 1. Kehamilan a
advertisement
10 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Medis 1. Kehamilan a) Pengertian Kehamilan Kehamilan adalah bertemunya sel spermatozoa dan ovum yang akan dilanjutkan dengan proses nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi sampai dengan lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu (Prawirohardjo, 2010; h.213). b) Proses kehamilan Menurut Manuaba (2010; h.75) proses kehamilan yaitu : (1) Ovulasi Adalah proses pelepasan ovum yang dipengaruhi oleh sistem hormonal yang kompleks. Selama masa subur yang berlangsung 20 sampai 35 tahun, hanya 420 buah ovum yang dapat mengikuti proses pematangan dan terjadi ovulasi. Proses pertumbuhan ovum (oogenesis) asalnya epitel germinal, oogonium, folikel primer, proses pematangan pertama. Dengan pengaruh FSH, folikel primer mengalami perubahan menjadi folikel de Graaf yang menuju ke permukaan ovarium disertai pembentukan cairan folikel menyebabkan penipisan, dan selama itu ovarium mengeluarkan hormon estrogen yang dapat mempengaruhi 10 Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 11 gerak dari tuba ke ovarium, gerak sel rambut lumen tuba makin tinggi, peristaltik tuba makin aktif, ketiga faktor ini menyebabkan aliran cairan dalam tuba makin deras menuju uterus. Dengan pengaruh LH yang semakin besar dan fluktuasi yang mendadak, terjadi proses pelepasan ovum yang disebut ovulasi. (2) Spermatozoa Pada setiap hubungan seksual dikeluarkan sekitar 3 cc sperma yang mengandung 40 sampai 60 juta spermatozoa setiap cc. Bentuknya seperti cebong yaitu memilki kepala, leher dan ekor. Sebagian besar spermatozoa mengalami kematian dan hanya beberapa ratus yang dapat mencapai tuba fallopi, yang masuk ke dalam alat genitalia wanita dapat hidup selama tiga hari. (3) Konsepsi Pertemuan inti ovum dengan inti sprematozoa disebut konsepsi atau fertilisasi dan membentuk zigot. Konsepsi terjadi pada pars ampularis tuba, tempat paling luas yang dindingnya penuh jonjot dan tertutup sel yang mempunyai sillia. (4) Nidasi atau Implantasi Setelah pertemua kedua inti ovum dan spermatozoa, terbentuk zigot yang dalam beberapa jam mampu membelah dirinya menjadi dua dan seterusnya. Bebarengan dengan pembelahan inti, hasil konsepsi terus berjalan menuju Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 12 uterus. Pembelahan berjalan terus dan di dalam morula terbentuk blastula, ruangan yang perkembangan mengandung cairan dan pertumbuhan disebut berlangsung, blastula dengan vili korealisnya yang dilapisi sel trofoblas telah siap untuk mengadakan nidasi. (5) Pembentukan plasenta Nidasi atau implantasi terjadi pada bagian fundus uteri di dinding depan atau belakang. Mendorong sel blastula mengadakan diferensiasi. Sel yang dekat dengan ruangan eksoselom membentuk “entoderm” dan yolk sac (kantong kuning telur) sedangkan sel lain membentuk “ektoderm” dan ruangan amnion. Awalnya yolk sac berfungsi sebagai pembentuk darah bersama dengan hati, limpa, dan sumsum tulang belakang. Pada minggu kedua dan ketiga terbentuk bakal jantung dengan pembulu darahnya yang menuju body stalk (bakal tali pusat). Vili korealis menghancurkan desidua sampai pembuluh darah, sehingga sejak saat itu embrio mendapat nutrisi dari darah ibu secara langsung. Bagian desidua yang dihancurkan membagi plasenta menjadi sekitaar 15 sampai 20 kotiledon maternal dan sekitar 200 kotiledon fetus. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 13 c) Perubahan Fisiologis Kehamilan (1) Saluran reproduksi (a) Uterus Selama beberapa minggu pertama, uterus mempertahankan bentuknya yang mirip buah pir, tetapi seiring dengan kemajuan kehamilan, korpus dan fundus mengambil bentuk lebih membulat, dan menjadi hampir sferis pada 12 minggu. Kemudian organ ini mengalami peningkatan pesat alam ukuran panjangnya dari pada lebarnya dan mengambil bentuk ovoid. Uterus yang terus membesar ini kemudian berkontak dengan dinding anterior abdomen, menggeser usus ke lateral dan superior, dan terus tumbuh sehingga akhirnya mencapai hati. Sewaktu muncul dari panggul, uterus biasanya mengalami rotasi kemungkinan besar ke kanan. Dekstrorotasi disebabkan oleh ini adanya rektoigmoid di sisi kiri panggul. Seiring dengan naiknya uterus, tegangan pada ligamentum latum dan rotundum juga menigkat. (William, 2014; h.113). Table 2.1 ukuran tinggi fundus uteri menurut spiegelberg. Um ur keham ilan 22 – 28 m inggu Ukuran 24 – 25 cm di atas s im pis is 28 m inggu 26,7 cm di atas s im pis is 30 m inggu 29,5 – 30 cm di atas s im pis is 32 m inggu 29,5 – 30 cm di atas s im pis is 34 m inggu 31 cm di atas s im pis is 36 m inggu 32 cm di atas s im pis is 38 m inggu 33 cm di atas s im pis is 40 m inggu 37,7 cm di atas s im pis is Sumber : Spiegelberg dalam Rustam (2012; h.41) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 14 Dengan menentukan mengetahui taksiran tinggi berat fundus badan uteri dapat janin dengan menggunakan rumus Johnson – Tausak dalam Rustam (2012; h.41) : BB = (mD-12) x 155. Keterangan: mD adalah tinggi fundus uteri, BB adalah berat badan janin. Table 2.2 Hubungan tua kehamilan, besar uterus dan tinggi fundus uteri. Akhir bulan 1 2 Besar uterus Lebih bes ar dari bias a Telur bebek Tinggi fundus uteri Belum teraba (palpas i) Di belakang s im fis is 3 4 Telur angs a Kepala bayi 1 – 2 jari di atas s im fis is Pertengahan s im fis is – pus at 5 6 Kepala dewas a Kepala dewas a 2 – 3 jari di bawah pus at Kira – kira s etinggi pus at 7 8 Kepala dewas a Kepala dewas a 9 Kepala dewas a 10 Kepala dewas a 2 – 3 jari di atas pus at Pertengahan pus at – pros es us xiphoideus 3 jari dibawah Px atau s am pai s etinggi Px Sam a dengan keham ilan 8 bulan, tetapi m elebar ke s am ping Sumber : Mochtar, 2012; h.42 (b) Serviks Satu bulan setelah konsepsi, serviks sudah mulai mengalami perlunakan dan sianosis mencolok. Terjadi karena peningkatan vaskularitas dan edema serviks keseluruhan, disertai oleh hipertrofi dan hiperplasia kelenjar serviks. (Straach, dkk 2005 dalam William, 2014; h.114). (c) Ovarium Selama kehamilan, ovulasi berhenti dan pematangan folikel – folikel baru ditunda. Biasanya Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 15 hanya satu korpus luteum yang ditemukan pada wanita hamil. Tidak banyak berkontribusi dalam produk progesteron. (William, 2014; h.114). (d) Tuba uterina Otot – otot tuba uterina hanya sedikit mengalami hipertrofi selama kehamilan. Namun, epitel mukosa tuba menjadi agak mendatar. (Batukan, dkk. 2007 dalam William, 2014; h.115). (e) Vagina dan Perineum Terjadi peningkatan vaskularitas dan hiperemia di kulit dan otot perineum dan vulva, disertai perlunakan jaringan ikat di bawahnya, menyebabkan warna vagina menjadi keunguan (tanda Chadwick). Ketebalan mukosa, melonggarnya jaringan ikat, dan hipertrofi sel otot polos sehingga terbentuk gambaran berpaku – paku halus. Sekresi vagina meningkat berupa cairan putih agak kental pH berkisar 3,5 sampai 6. Disebabkan oleh peningkatan produksi asam laktat dari glikogen di epirel vagina oleh kerja lactobacillus acidophilus. (William, 2014; h.116). (2) Kulit Meningkatnya aliran darah ke kulit selama kehamilan berfungsi untuk mengeluarkan kelebihan panas yang terbentuk karena meningkatnya metabolisme. Alur – alur kemerahan yang sedikit cekung di kulit abdomen, payudara Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 16 dan paha. Disebut striae gravidarum atau stretch marks. Osman, dkk (2007) melaporkan bahwa 48% mengalami striae gravidarum di perut, 25% di payudara dan 25% di paha. Otot dinding abdomen tidak dapat menahan tegangan yang mengenainya akibat dari itu otot rektus terpisah di garis tengah, menciptakan suatu diastasis rekti dengan derajat bervariasi. Hiperpigmentasi, garis tengah pada abdomen linea alba atau linea nigra (hitam kecoklatan). Muncul bercak – bercak kecoklatan dengan berbagai ukuran di wajah dan leher atau cloasma gravidarum. Pigmentasi di aerola dan kulit genital juga dapat bertambah. Perubahan – perubahan ini akan menghilang atau berkurang setelah persalinan. (William, 2014; h.116). (3) Payudara Pada minggu – minggu awal kehamilan sering merasakan nyeri payudara. Setelah bulan kedua membesar dan memperlihatkan vena – vena halus di bawah kulit. Puting menjadi jauh lebih besar, bewarna lebih gelap dan lebih tegak. Beberapa bulan pertama pemijatan puting akan mengeluarkan cairan kuning kental kolostrum. Pada aerola lebih lebar dan lebih gelap, tersebar sejumlah tonjolan kecil kelenjar montgomery, namun ukuran payudara yang berubah membesar tidak berkaitan dengan volume air susu yang dihasilkan. (William, 2014; h.116). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 17 (4) Perubahan Metabolik (a) Penambahan berat badan Disebabkan oleh uterus dan isinya, payudara dan peningkatan volume ekstravaskular. darah Hytten serta (1991) cairan ekstrasel melaporkan bahwa penambahan berat badan selama kehamilan adalah sekitar 12,5 kg. (William, 2014; h.117). (b) Metabolisme air (c) Metabolisme protein (d) Metabolisme karbohidrat (e) Metabolisme lemak (f) Metabolisme elektrolit dan mineral. (William, 2014; h.119). (5) Perubahan Hematologis Setelah 32 sampai 34 minggu kehamilan, hipervolemia yang telah lama diketahui besarnya adalah 40 sampai 45% di atas volume darah tak hamil. Mulai meningkat pada trimester pertama minggu ke 12. (William, 2014; h.119). (6) Sistem kardiovaskular Perubahan pada fungsi jantung mulai tampak selama 8 minggu pertama kehamilan (McLaughlin dan Roberts, 1999 dalam William, 2014; h.123). berkurangnya resistensi vaskular sistemik dan meningkatnya kecepatan jantung. Dalam posisi terlentang, tekanan vena femoralis meningkat, dari sekitar terus 8 mmHg menjadi 24 mmHg Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 18 menjelang aterm membuktikan mengalami hambatan kecuali pada posisi berbaring lateral. (William, 2014; h.123). (7) Saluran pernapasan Diafragma terangkat sekitar 4 cm selama kehamilan. Pergerakkannya pun lebih besar dibandingkan tak hamil. Jumlah oksigen yang diperlukan meningkat. (William, 2014; h.127). (8) Sistem kemih Ukuran ginjal sedikit meningkat. Clearance kreatinin pada kehamilan sekitar 30% lebih tinggi dari pada nilai 100 sampai 115 ml/mnt pada wanita tak hamil. (Lindheimer, dkk. 2000 dalam William, 2014; h.129). (9) Saluran pencernaan Lambung dan uterus tergeser oleh uterus yang terus membesar. Pada wanita hamil tekanan intraesofagus berkurang dan tekanan intralambung meningkat. Peristaltik esofagus menurun kecepatan gelombang dan amplitudo. (Ulmsten dan Sundstrom, 1978). Gusi mengalami hiperemia dan melunak selama kehamilan dan dapat berdarah setelah trauma ringan. Haemoroid terjadi disebabkan konstipasi dan peningkatan tekanan di vena – vena dibawah uterus yang membesar. (William, 2014; h.131). d) Perubahan Psikologis Kehamilan Semua emosi yang dirasakan oleh wanita hamil cukup labil. Ia dapat memiliki reaksi yang ekstrem dan suasana hatinya Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 19 kerap berubah dengan cepat. Reaksi emosional dan persepsi mengenai kehidupan juga dapat mengalami perubahan. Menjadi sangat sensitif dan cenderung bereaksi berlebihan. Merasa sangat takut akan kematian baik pada dirinya sendiri dan pada bayinya. Tidak cenderung dapat menuntut. mengendalikan Trimester dirinya pertama sendiri dan dianggap sebagai periode penyesuaian atau penerimaan terhadap kenyataan. 80% mengalami kekecewaan, penolakan, kecemasan, depresi dan kesedihan. (Varney,2007; h. 501). Trimester pertama adalah waktu dimana terjadi penurunan libido tapi tidak menentukan bahwa wanita hamil tirmester pertama tidak ada hasrat hubungan seksual. (Varney,2007; h. 501). Trimester kedua dikenal sebagai periode kesehatan yang baik, merasa nyaman dan bebas dari segala ketidaknyamanan. Lebih banyak bersosialisasi dengan wanita hamil lainnya, sudah dapat menerima kehamilan, mempersiapkan peran baru. Mengalami kemajuan untuk berhubungan seksual. Hilang rasa menuntut kasih sayang namun mencari kasih sayang dari orang terdekatnya. (Varney,2007; h. 502). Trimester ketiga disebut periode penantian dengan penuh kewaspadaan. Wanita mulai menyadari bayi sebagai makhluk terpisah sehingga ia tidak sabar menanti kehadiran sang bayi. Fokusnya hanya tentang kelahiran dan bayinya dengan rasa Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 20 waspada. Merasakan ketidaknyamanan fisik. (Varney,2007; h. 503). e) Tanda – Tanda Kehamilan Tanda – tanda kehamilan (Manuaba, 2010; h.107-109) yaitu : Tanda kemungkinan kehamilan : (terlambat (1) Amenorea haid). Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de Graaf dan ovulasi. Dengan mengetahui hari pertama haid terakhir dengan perhitungan rumus Naegle, dapat ditentukan perkiraan persalinan. (2) Mual dan muntah (emesis). Pengaruh estrogen dan progesteron menyebabkan pengeluaran asam lambung yang berlebihan. Mual dan muntah terutama pada pagi hari disebut morning sickness. Dalam batas yang fisiologis, keadaan ini dapat diatasi. Akibat mual dan muntah, nafsu makn berkurang. (3) Ngidam yaitu menginginkan makanan tertentu. (4) Sinkope atau pingsan. Terjadinya gangguan sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia susunan saraf pusat dan menimbukan sinkop atau pingsan. Keadaan ini menghilang setelah usia kehamilan 16 minggu. (5) Payudara tegang. Pengaruh estrogen – progesteron dan somatomamotrofin menimbulkan deposit lemak, air dan garam pada payudara. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 21 (6) Sering miksi. Desakan rahim ke depan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh. Pengaruh (7) Konstipasi. progesteron dapat menghambat peristaltik usus (8) Pigmentasi kulit. Keluarnya melanophore stimulating hormone hipofisis anterior menyebabkan pigmentasi kulit di sekitar pipi, dinding perut dan sekitar payudara. (9) Epulis (10) Varises. Pengaruh estrogen dan progesteron terjadi penampakan pembuluh darah. Tanda tidak pasti hamil : (1) Rahim membesar, sesuai dengan tuanya hamil (2) Pemeriksaan dalam, dijumpai tanda Hegar, tanda Chadwicks, piscaseck, kontraksi Braxton Hicks, dan teraba ballotement. (3) Pemeriksaan tes biologis kehamilan positif Tanda pasti hamil : (1) Gerakan janin dalam rahim (2) Terlihat / teraba gerakan janin dan teraba bagian – bagian janin (3) Adanya denyut jantung janin Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 22 f) Ketidaknyamanan dan cara mengatasi Table 2.3 Identifikasi kebutuhan dasar ketidaknyamanan dan cara mengatasi. Ketidaknyam anan Kelelahan Selam a TM I Keputihan TM I, II, III Ngidam Bias anya pada TM I, tapi bis a berlangs ung s epanjang m as a keham ilan Sering buang air kencing/ nocturia TM I dan TM III m eringankan atau Das ar anatom is dan Cara fis iologis m encegah (1) Penyebab tidak (1) Yakinkan bahwa hal ini normal diketahui terjadi dalam keham ilan (2) Mungkin (2) Dorong ibu untuk s ering berhubungan beris tirahat (3) Hindari is tirahat yang dengan penurunan laju berlebihan m etabolis m e bas al pada awal keham ilan (1) Hiperplas ia (1) Meningkatkan kebers ihan m ukos a vagina dengan m andi s etiap hari (2) Peningkatan (2) Mem akai pakaian dalam yang produks i lendir terbuat dari katun bukan nilon dan kelenjar (3) Menghindari pencucian vagina endocervikal dengan m encuci vagina s ebagai akibat dengan s abun dari arah dari kadar depan ke belakang es trogen (1) Mungkin (1) Tidak s eharus nya berkaitan dengan m enim bulkan kekhawatiran pers eps i individu as alkan cukup bergizi dan wanita ters ebut m akanan yang diinginkan m engenai apa m akanan yang s ehat yang bis a (2) Menjelas kan tentang bahaya m akanan yang tidak baik m engurangi ras a m ual dan m untah (3) Mendis kus ikan m akanan yang dapat diterim a yang m eliputi (2) Indra pengecap m akanan yang bergizi dan m enjadi tum pul, m em uas kan ngidam atau jadi m akanan kes ukaan tradis ional yang lebih m erangs ang dicari – cari (1) Tekanan uterus (1) Penjelas an m engenai s ebab pada kandung terjadinya nocturia kem ih (2) Kos ongkan s aat teras a (2) Nocturia akibat dorongan untuk kencing eks res i s odium (3) Perbanyak m inum pada s iang yang m eningkat hari dengan terjadinya (4) Jangan kurangi m inum pengeluaran air dim alam hari untuk (3) Air dan s odium m engurangi nocturia, kecuali tertahan di bawah jika nocturia m engganggu tungkai s elam a tidur dan m enyebabkan s iang hari karena keletihan s tatis vena, pada (5) Batas i m inum bahan diuterika m alam hari alam iah: kopi, teh, cola terdapat aliran dengan caffein balik vena yang m eningkat dengan akibat peningkatan jum lah output air s eni Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 23 Ras a m ual dan (1) m untah – m untah 12 5 s am pai m inggu bis a terjadi lebih awal (2) 2 – 3 m inggu s etelah HPHT (3) (1) Cloas m a TM II Garis – garis (1) diperut (s triae gravidarum ) jelas Tam pak pada bulan ke 6 – 7 Hem orrhoid TM II dan TM III (1) (2) Kons tipas i TM II dan TM III (1) (2) (3) (4) Ses ak napas (1) (hiperventilasi) TM II dan TM III Nyeri ligam entum (1) rotundum TM I dan TM III (1) Pus ing TM II dan TM III (2) Peningkatan kadar HCG, es trogen/ proges teron Relaks as i dan otot – otot halus Metabolis m e perubahan dalam karbohidrat berlebihan Peningkatan kadar es trogen dan m ungkin proges teron Bis a tim bul akibat perubahan horm on atau gabungan antara perubahan dan horm on peregangan Kons tipas i Tekanan yang m eningkat dari uterus gravid terhadap vena hem orrhoid Peningkatan kadar proges teron yang m enyebabkan peris taltik us us m enjadi lam bat Penurunan m otalitas s ebagai akibat dari relaks as i otot – otot halus Penyerapan air dari kolon m eningkat Tekanan dari uterus yang m em bes ar pada us us terus m em bes ar m enekan dan diafragm a Tekanan dari uterus pada ligam entum Hipertens i pos tural yang berhubungan dengan perubahan – perubahan hem odinam is Sakit kepala pada triwulan terakhir dapat m erupakan gejala (1) (2) (3) (4) (1) Makan bis kuit atau roti bakar s ebelum bangun dari tem pat tidur dipagi hari Makan s edikit tapi s ering Hindari m akanan yang berm inyak dan berbum bu m erangs ang Hindari gos ok gigi s etelah m akan Hindari s inar m atahari berlebihan s elam a m as a keham ilan (2) Gunakan atau kenakan pakaian yang m enom pang payudara dan abdom en (1) (2) Hindari kons tipas i Makan m akanan bes erat (1) Tingkatkan intake cairan dan s erat Is tirahat cukup BAB s egera s etelah ada dorongan (2) (3) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (3) Latihan nafas m elalui s enam ham il Kons ul dokter bila ada as m a Tekuk lutut kearah abdom en Mandi air hangat Bangun s ecara perlahan dari pos is i is tirahat Hindari berdiri terlalu lam a Kons ultas i/ periks a untuk ras a s akit yang terus m enerus Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 24 preeklam sia berat Konges ti vena (1) dalam vena bagian bawah (2) m eningkat s ejalan dengan keham ilan karena tekanan dari uterus yang ham il (2) Dis ebabkan faktor us ia dan lam a berdiri dan (1) Peningkatan (1) vas kularis as i dan (2) poliferas i jaringan ikat akibat rangs angan es trogen Varis es pada kaki/ vulva TM II dan TM III Ginggivitis epulis (1) Hindari berdiri atau duduk terlalu lam a Senam , hindari pakaian dan kors et yang ketat, jaga pos tur tubuh yang baik Kebers ihan gigi yang baik Penggunaan s ikat yang lunak dan perlahan – lahan Sumber : Kusmiyati, 2009;h.123-133 g) Tanda Bahaya Kehamilan Pada umumnya 80 – 90% kehamilan akan berlangsung normal dan hanya 10 – 12% kehamilan disertai dengan penyulit atau berkembang menjadi kehamilan patologis. (Sarwono, 2010; h.281). (1) Pendarahan pada kehamilan muda atau usia kehamilan di bawah 20 minggu, umumnya disebabkan oleh keguguran. Disebabkan oleh kelainan kromosom yang ditemui pada spermatozoa ataupun ovum. Penyebab yang sama dan menimbulkan gejala perdarahan pada kehamilan muda dan ukuran pembesaran uterus yang di atas normal pada umumnya disebabkan oleh mola hidatidosa. Perdarahan pada kehamilan lanjut atau di atas 20 minggu pada umumnnya disebabkan oleh plasenta previa. Bila mendekati saat persalinan, perdarahan dapat disebabkan oleh solusio plasenta (40%) atau vasa previa (5%) dari keseluruhan kasus perdarahan antepartum. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 25 (2) Preeklampsia. Umumnya ibu hamil dengan usia kehamilan di atas 20 minggu disertai dengan paningkatan tekanan darah di atas normal sering diasosiasikan dengan preeklampsia. Gejala lainnya yaitu: hiperrefleksia (irritabilitas susunan saraf pusat), sakit kepala atau cepalgia, gangguan penglihatan seperti pandangan kabur, nyeri epigastrik, oliguria, tekanan darah naik, sistolik (20 – 30 mmHg) dan diastolik (10 – 20 mmHg) diatas normal. Proteinuria, edema menyeluruh. (3) Nyeri hebat di daerah abdominopelvikum. Terjadi pada kehamilan trimester dua atau ketiga dan disertai dengan riwayat dan tanda – tanda seperti tinggi fundus uteri lebih besar dari usia kehamilan, bagian – bagian janin sulit diraba, uterus tegang dan nyeri, janin mati di dalam rahim bisa jadi itu tanda dari solusio plasenta. (4) Gejala lain yang harus diwaspadai yaitu muntah berlebihan yang berlangsung selama kehamilan, disuria, menggigil atau demam, ketuban pecah dini atau sebelum waktunya. h) Komplikasi dalam kehamilan (1) Hiperemesis Gravidarum Hiperemesis Gravidarum adalah mual dan muntah yang berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari – hari karena keadaan umumnya menjadi buruk, karena terjadi dehidrasi.(Mochtar,2012;h.141) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 26 (2) Abortus Abortus adalah pengeluaran hasil konsespsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan. Klasifikasi abortus dapat dibagi menjadi dua golongan: (a) Abortus spontan Abortus spontan adalah abortus yang terjadi dengan tidak didahului faktor – faktor mekanis ataupun medisinalis, semata – mata disebabkan oleh faktor – faktor alamiah. Klinis abortus spontan dibagi menjadi 5 yaitu: (i) Abortus immines mengancam. adalah keguguran yang Keguguran belum terjadi sehingga kehamilan dapat dipertahankan dengan cara tirah baring, tidak berhubungan seksual, evaluasi secara berkala dengan USG untuk melihat perkembangan janin. (ii) Abortus insipien adalah proses keguguran yang sedang berlangsung. Ditandai dengan adanya rasa sakit karena telah terjadi kontraksi rahim untuk mengeluarkan hasil konsepsi. (iii) Abortus inkompletus adalah keguguran bersisa atau hanya sebagian dari hasil konsepsi yang dikeluarkan, yang tertinggal adalah desidua atau plasenta. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 27 (iv) Abortus kompletus adalah seluruh hasil konsepsi dikeluarkan (desidua atau fetus), sehingga rongga rahim kosong. (v) Missed abortion adalah keadaan dimana janin yang telah mati masih berada di dalam rahim. (b) Abortus provokatus Abortus provokatus adalah abortus yang disengaja, baik dengan memakai obat – obatan maupun alat – alat. Abortus provokatus dibagi lagi menjadi: Abortus medisinalis adalah abortus karena tindakan (i) kita sendiri, dilanjutkan dengan dapat alasan bila membahayakan kehamilan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis). (ii) Abortus kriminalis adalah abortus yang terjadi oleh karena tindakan – tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis. (Mochtar.2012; h.151-152). (3) Mola Hidatidosa Mola hidatidosa merupakan penyimpangan pertumbuhan dan perkembangan kehamilan yang tidak disertai janin dan seluruh vili korealis mengalami perubahan hidrofik. (Manuaba, 2010; h.326) (4) Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang trejadi di luar rahim (uterus). Diagnosis kehamilan ektopik yaitu Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 28 perdarahan pervaginam sedang, kesadaran dari bercak menurun, hingga berjumlah pucat, nyeri abdomen.(KepMenkes, 2013;h.94) (5) Plasenta previa Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internal). (Mochtar, 2011; h.187) Klasifikasi plasenta previa: (a) Plasenta previa totalis: seluruh ostium ditutupi plasenta (b) Plasenta previa partialis: sebagian ditutupi plasenta (c) Plasenta letak rendah (low lying placenta): tepi plasenta berada 3 – 4 cm di atas pinggir pembukaan, pada pemeriksaan dalam tidak teraba. (6) Solusio plasenta Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir. (Mochtar,2012; h.93) (7) Hipertensi dalam kehamilan Hipertensi adalah tekanan darah sekurang – kurangnya 140 mmHg sistolik atau 90 mmHg diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 4 – 6 jam. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 29 (a) Hipertensi kronik Hipertensi kronik yaitu hipertensi tanpa proteinuria yang timbul dari sebelum kehamilan dan menetap setelah presalinan. Diagnosis: (i) Tekanan darah ≥ 140/90 mmHg (ii) Sudah ada riwayat hipertensi sebelum hamil, atau diketahui adanya hipertensi pada usia kehamilan <20 minggu (iii) Tidak ada proteinuria (diperiksa dengan tes celup urin) (KepMenKes RI, 2013; h.82-117) (b) Hipertensi gestasional Hipertensi gestasional yaitu hipertensi tanpa proteinuria yang timbul setelah kehamilan 20 minggu dan menghilang setelah persalinan. Diagnosis: (i) Tekanan darah ≥ 140/90 mmHg (ii) Tidak ada riwayat hipertensi sebelum hamil, tekanan darah normal diusia kehamilan <12 minggu (iii) Tidak ada proteinuria (diperiksa dengan tes celup urin) (iv) Dapat disertai tanda dan gejala preeklampsia, seperti nyeri ulu hati (v) Diagnosis pasti ditegakkan pasca persalinan (KepMenKes RI, 2013; h.82-117) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 30 i) Asuhan Kebidanan pada Kehamilan (1) Mengunjungi berkala kepada ibu hamil Jumlah kunjungan cukup empat kali; satu kali pada trimester I, satu kali pada trimester II, dan dua kali pada trimester III. Untuk mengenali secara dini berbagai penyulit atau gangguan kesehatan yang terjadi pada ibu hamil. Selain itu, untuk memberdayakan ibu hamil dan keluarga tentang proses kehamilan dan masalahnya melalui penyuluhan atau konseling. (2) Menilai kesejahteraan janin Melakukan berbagai pemeriksaan yaitu: pengukuran tinggi fundus uteri, gerakan janin, denyut jantung janin, ultrasonografi, besar janin, letak dan posisi janin, dan penilaian luas panggul. (3) Edukasi kesehatan bagi ibu hamil Beberapa informasi penting adalah sebagai berikut: (a) Nutrisi yang adekuat: setiap harinya adalah 2.500 kalori, jumlah protein 85 gram, kalsium 1,5 gram, zat besi 30 mg, dan asam folat 400 mikrogram. (b) Perawatan payudara: pengurutan secara hati – hati payudara untuk mengeluarkan sekresi dan membuka duktus dan sinus laktiferus. Basuhan lembut setiap hari, pembersihan puting susu dengan gliserin dan alkohol dan sebaiknya gunakan penopang payudara yang sesuai. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 31 (c) Perawatan gigi : dua kali pemeriksaan gigi selama masa kehamilan, dianjurkan untuk selalu menyikat gigi setelah makan. (d) Kebersihan tubuh dan pakaian : gunakan pancuran atau gayung pada saat mandi. Gunakan pakaian longgar, bersih serta nyaman, hidari memakai sepatu ber hak tinggi, alas kaki yang keras dan korset pada perut ibu. (e) Melakukan gerakan ringan dan istirahat yang cukup. (Sarwono, 2010; h.284). j) Standar pelayanan antenatal (1) Penimbangan berat badan dan pengkuran tinggi badan (2) Pengukuran tekanan darah (3) Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) (4) Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri) (5) Penentuan status imunisasi tetanus dan pemberian imunisasi tetanus sesuai status imunisasi Tabel 2.4 Pemberian Imunisasi TT Antigen TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 Interval (s elang waktu m inim al) Pada kunjungan antenatal pertam a 4 m inggu s etelah TT1 6 bulan s etelah TT2 1 tahun s etelah TT3 1 tahun s etelah TT4 Lam a perlindungan % perlindungan - - 3 tahun 5 tahun 10 tahun 25 tahun/s eum ur hidup 80 95 99 99 Sumber: Saifudin, 2009; h.90 (6) Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan (7) Penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 32 (8) Pelaksanaan temu wicara (pemberian komunikasi interpersonal dan konseling, termasuk keluarga berencana) (9) Pelayanan tes laboratorium sederhana, minimal tes hemoglobin darah (Hb), pemeriksaan protein urin dan pemeriksaan golongan darah (bila belum pernah dilakukan sebelumnya) (10) Tatalaksana kasus (Profil Kesehatan Indonesia, 2014; h.87) 2. Persalinan a) Pengertian persalinan Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan progresif pada serviks, dan diakhiri dengan pelahiran plasenta. (Varney, 2008; h.672) Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri) yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. (Rustam Mochtar, 2012; h.69) Beberapa istilah yang berhubungan dengan partus (Rustam Mochtar, 2012; h.69) (1) Menurut cara persalinan : (a) Partus biasa (normal), disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya bayi dengan LBK dengan tenaga Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 33 ibu sendiri, tanpa bantuan alat – alat, serta tidak melukai ibu dan bayi, yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. (b) Partus luar biasa (abnormal) adalah persalinan pervaginam dengan bantuan alat – alat atau melalui dinding perut dengan operasi kaesaria. (2) Menurut tua (umur) kehamilan : (a) Abortus (keguguran) adalah terhentinya kehamilan sebelum janin dapat hidup (viabel) – berat janin di bawah 1000 gram – tua kehamilan di bawah 28 minggu. (b) Partus prematurus adalah persalinan (pengeluaran) hasil konsepsi pada kehamilan 28 – 36 minggu; janin dapat hidup tetapi prematur, berat janin antara 1000 – 2500 gram. (c) Partus maturus atau aterm (cukup bulan) adalah partus pada kehamilan 37 – 40 minggu, janin matur, berat badan di atas 2500 gram. (d) Partus postmaturus adalah persalinan yang terjadi 2 minggu atau lebih setelah waktu partus yang ditaksir, janin disebut postmatur. (e) Partus presipitatus adalah partus yang berlangsung sangat cepat, mungkin di kamar mandi, di atas becak, dan sebagainya. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 34 (f) Partus percobaan adalah suatu penilaian kemajuan persalinan untuk memperoleh bukti tentang ada atau tidaknya disporsi sefalopelvik. b) Macam-macam persalinan Menurut Manuaba (2010; h.164) macam – macam persalinan yaitu : (1) Persalinan spontan. Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri. (2) Persalinan buatan. Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dan luar. (3) Persalinan anjuran (partus presipitatus). c) Etiologi terjadinya proses persalinan Penyebab terjadinya persalianan belum diketahui benar, yang ada hanyalah teori – teori yang kompleks. Teori – teori yang dikemukakan antara lain faktor – faktor hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf, dan nutrisi. (Rustam Mochtar, 2012; h.69) (1) Teori penurunan hormon Penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron terjadi pada 1 – 2 minggu sebelum partus. Progesteron bekerja sebagai penenang otot – otot polos rahim. Karena itu, akan terjadi kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan his jika kadar progesteron turun. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 35 (2) Teori plasenta menjadi tua Penuaan plasenta akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan sehingga progesteron terjadi kekejangan pembuluh darah sehingga menimbulkan kontraksi rahim. (3) Teori distensi rahim Rahim yang menyebabkan menjadi iskemia besar otot otot – dan meregang rahim sehingga ganglion servikale mengganggu sirkulasi uteroplasenta. (4) Teori iritasi mekanik Di belakang serviks, terletak (pleksus frankenhauser). Apabila ganglion tersebut digesesr dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus. (5) Induksi partus (induction of labour). Pertus dapat pula ditimbulkan dengan : (a) Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis servisis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser (b) Amniotomi : pemecahan ketuban (c) Tetsan oksitosin : pemberian oksitosin melalui tetesan per infus d) Fisiologis Persalinan Proses menimbulkan fisiologi inisiasi kehamilan partus pada manusia yang dan awitan persalinan belum diketahui secara pasti, beberapa pendapat bergantung pada Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 36 aktivitas progesteron untuk mempertahankan ketenangan uterus sampai mendekati akhir kehamilan. (Sarwono, 2010; h.296). e) Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan Menurut Mochtar (2011) faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan adalah: (1) Kekuatan mendorong janin keluar (power) (a) His (kontraksi uterus ) (b) Kontraksi otot – otot dinding perut (c) Kontraksi diafragma (2) Faktor jalan lahir (Passage) Faktor jalan lahir dibagi atas: (a) Bagian keras tulang – tulang panggul (rangka panggul) (b) Bagian lunak: otot-otot, jaringan – jaringan dan ligamen – ligamen. (3) Faktor janin (Passenger) Faktor janin di bagi atas: (a) Kepala janin Bagian yang paling besar dan keras pada janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi jalannya persalinan. (b) Postur janin dalam rahim Postur janin sangat mempengaruhi dalam proses persalinan diantaranya: (i) Sikap yaitu menunjukan hubungan bagian – bagian janin dengan sumbu janin, biasanya terhadap tulang Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 37 punggungnya. Janin umumnya berada dalam sikap fleksi, yaitu kepala, tulang punggung, dan kaki dalam keadaan fleksi, serta lengan bersilang di dada. (ii) Letak janin adalah bagimana posisi sumbu janin terhadap sumbu ibu. Sebagai contoh, pada letak lintang, sumbu janin tegak lurus terhadap sumbu ibu; dan pada letak membujur, sumbu janin sejajar dengan sumbu ibu. Pada letak membujur, terdapat dua kemungkinan, yaitu bagian terbawah janin adalah kepala, atau mungkin juga letak sungsang. (iii) Presentsi digunakan untuk menentukan bagian janin yang terdapat di bagian bawah rahim. (iv) Posisi merupakan indikator untuk menyatakan arah bagian terbawah janin: apakah sebelah kanan, kiri, depan, atau belakang terhadap sumbu ibu (maternal-pelvis). Misalnya Letak Belakang Kepala (LBK), Ubun – ubun Kecil (UUK) kiri depan, uuk kanan belakng. (4) Psychology (Psikologi) Menurut (Sondakh, 2013; h.91), menyebutkan perubahan psikologi ibu yang muncul pada saat memasuki masa persalinan sebagian besar berupa perasaan takut maupun cemas, terutama pada ibu primigravida yang umumnya belum mempunyai bayangan mengenai kejadian – Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 38 kejadian yang akan dialami pada akhir kehamilannya. Oleh sebab itu, penting sekali untuk mempersiapkan mental ibu karena perasaan takut akan menambah rasa nyeri, serta akan menegangkan otot – otot serviksnya dan akan mengganggu pembukaannya. Ketegangan jiwa dan badan ibu juga menyebabkan ibu lekas lelah. (5) Penolong Fungsi penolong persalinan sangat berat, yaitu memberikan pertolongan bagi dua jiwa yaitu ibu dan anak, serta kesuksesan pertolongan tersebut sebagian bergantung pada keadaan petugas yang menolongnya, maka sangat penting untuk diadakan kualifakasi atau persyaratan bagi petugas yang bekerja di kamar bersalin dan penolong persalinan. Dengan demikian, sesuai dengan hal tersebut, persyaratan yang diperlakukan adalah persyaratan kemampuan, ketrampilan, dan kepribadian (Sondakh, 2013; h.97). f) Tanda dan Gejala Menjelang Persalinan (Varney, 2008; h.672) (1) Lightening (perasaan distensi abdomen berkurang) Mulai dirasakan kira – kira 2 minggu sebelum persalinan, adalah penurunan bagian presentasi bayi ke dalam pelvis minor. Wanita sering menyebutkan lightening sebagai “kepala bayi sudah turun.” Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 39 (2) Perubahan Serviks Mendekati persalinan, serviks semakin “matang.” Awalnya selama masa hamil, serviks dalam keadaan menutup, panjang, dan lunak, sekarang serviks masih lunak, dengan konsistensi seperti pudding, dan mengalami sedikit penipisan (effacement) dan kemungkinan sedikit dilatasi. Evaluasi kematangan serviks akan tergantung pada individu wanita dan paritasnya, contoh, pada masa hamil serviks ibu multipara secara normal mengalami pembukaan 2 cm, sedangkan pada primigravida dalam kondisi normal serviks menutup. Perubahan serviks diduga terjadi akibat peningkatan intensitas kontraksi Braxton Hicks. (3) Persalinan palsu Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, terhadap yang serviks. memberikan Kontraksi pada pengaruh signifikan persalinan palsu sebenarnya timbul akibat kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri, yang telah terjadi sejak sekitar 6 minggu kehamilan. Persalinan palsu dapat terjadi selama berhari – hari atau secara intermiten bahkan tiga atau empat minggu sebelum awitan persalinan sejati. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 40 (4) Ketuban Pecah Dini Kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala satu persalinan. Ketuban pecah sebelum awitan persalinan disebut Ketuban Pecah Dini (KPD). Ketuban Pecah Dini dialami oleh 12% wanita hamil dan 80% pada wanita yang mendekati usia kehamialn mengalami persalinan cukup spontan bulan dalam dan mulai waktu 24 jam setelah ketuban pecah. (5) Bloody Show Bloody show adalah plak lendir yang disekresi serviks sebagai hasil proliferasi kelenjar lendir serviks pada Awal kehamilan. Plak ini menjadi sawar pelindung dan menutup jalan lahir selama kehamilan. (6) Lonjakan energi Lonjakan energi banyak dialami wanita kurang lebih 24 sampai 48 jam sebelum awitan persalinan, setelah beberapa hari dan minggu merasa letih secara fisik karena hamil, terdapat suatu hari dimana mereka menemukan diri bertenaga penuh. Wanita ini merasa enerjik selam beberpa jam sehingga merasa semangat untuk melakukan berbagai aktivitas, seperti melakukan semua tugas rumah tangga, mereka merasa perlu melakukannya sebelum kedatangan bayi sehingga memasuki masa persalinan dalam keadaan letih dan sering kali persalinan menjadi sulit dan lama. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 41 Lonjakan energi ini belum dapat dijelaskan selain terjadi secara alamiah, yang memungkinkan energi yang diperoleh diperlukan untuk menjalani persalinan. (7) Gangguan saluran Cerna Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna, mual, dan muntah, diduga hal – hal tersebut merupakan gejala menjelang persalinan meskipun belum ada penjelasannya untuk hal ini. g) Tanda-tanda inpartu Menurut Mochtar (2012; h.70) tanda – tanda inpartu yaitu : (1) Rasa nyeri oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur (2) Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan – robekan kecil pada serviks (3) Kadang – kadang ketuban pecah dengan sendirinya (4) Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan telah ada pembukaan. h) Mekanisme persalinan Terdapat tiga faktor penting dalam persalinan (Prawirohardjo, 2010; h.310) yaitu: Kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan his dan kekuatan mengejan, keadaan jalan lahir, dan janinnya sendiri. Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklintismus, ialah bila arah sumbu kepala janin tegak Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 42 lurus dengan bidang pintu atas panggul. Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetris, dengan sumbu lebih mendekati suboksiput, maka tahanan jaringan di bawahnya terhadap kepala yang akan menurun, menyebabkan kepala mengadakan fleksi di dalam rongga panggul. Kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas kebawah depan. Akibat kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intra uterin disebabkan oleh his yang berulang – ulang, maka kepala mengadakan rotasi yang disebut putaran paksi dalam dengan suboksiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada setiap his vulva lebih membuka dan kepala janin semakin terlihat, perinium menjadi semakin lebar dan tipis, anus membuka dinding rektum. Dengan kekuatan his bersama dengan kekuatan mengejan, berturut – turut tampak bregma, dahi, muka, dan akhirnya dagu terlahir. Setelah kepala lahir maka kepala melakukan rotasi yang disebut putaran paksi luar untuk menyesuaikan kedudukan kepala dan punggung bayi. i) Tahapan persalinan Menurut Mochtar (2012; h.72) proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu: (1) Kala I (kala pembukaan) Inpartu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show) karena serviks mulai Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 43 membuka (dilatasi) dan mendatar (effacement). Kala 1 di bagi atas 2 fase, yaitu: (a) Fase laten: pembukaan serviks yang berlangsung lambat sampai pembukaan 3 cm. Lamanya 7 – 8 jam (b) Fase aktif: berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase. (i) Periode askselerasi: berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm. (ii) Periode dilatasi maksimal (steady): selama 2 jam, pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm. (iii) Periode deselerasi: berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm (lengkap). (2) Kala II (kala pengeluaran janin) Kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang melalui lengkung refleks menimbulkan rasa mengedan. Karena tekanan pada rektum, membuat ibu merasa seperti mau buang air besar, dengan tanda anus terbuka, vulva membuka dan perinium meregang. Dengan his dan mengedan yang terpimpin, akan lahir kepala, diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi berlangsung selama 1½ - 2 jam, pada multi ½ - 1 jam. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 44 (3) Kala III (Kala pengeluaran Uri) Kala III berlangsung mulai dari bayi lahir sampai plasenta lahir lengkap. Biasanya plasenta akan lahir dalam 15 – 30 menit (Mochtar, 2012; h.79) (4) Kala IV Kala IV yaitu kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan plasenta lahir untuk mengamati keadaan ibu, terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. j) Asuhan kebidanan pada ibu bersalin normal Asuhan kebidanan pada ibu bersalin normal (Prawirohardjo. 2010; h. 341) Melihat tanda gejala kala dua (1) Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua (a) Ibu mempunyai keinginan untuk meneran. (b) Ibu merasakan tekanan yang semakin kuat pada rektum atau vagina. (c) Perinium menonjol. (d) Vulva-vagina dan sfingter ani membuka. Menyiapkan Pertolongan Persalinan (2) Memastikan perlengkapan, bahan, dan obat-obatan esensial siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set. (3) Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 45 (4) Melepaskan semua perhiasan yang dipakai di bawah siku, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan menggunakan handuk satu kali pakai atau pribadi yang bersih. (5) Memakai sarung tangan dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam. (6) Mengisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di partus set/ wadah desinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa mengontaminasi tabung suntik. Memastikan Pembukaan Lengkap dengan Janin Baik (7) Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati – hati. (8) Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan servik sudah lengkap. Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap, lakukan amniotomi. (9) Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% dan kemudian melepaskannya dalam keadaan terbalik serta merendam nya di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 46 (10) Memeriksa Denyut Jantung Janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran (11) Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai dengan keinginanya. (12) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran. (13) Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorogan yang kuat untuk meneran. Persiapan pertolongan kelahiran bayi (14) Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi. (15) Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu . (16) Membuka partus set. (17) Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan. Menolong kelahiran bayi (18) Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm, lindungi perinium dengan satu tangan yang dilapisi kain, letakkan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 47 (19) Dengan lembut menyeka muka, mulut, dan hidung bayi dengan kain atau kassa yang bersih. (20) Memeriksa lilitan tali pusat. (21) Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan. (22) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di masing-masing sisi muka bayi (biparietal). Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya, dengan lembut menariknya ke arah bawah dan ke arah luar hingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan kearah luar untuk melahirkan bahu posterior. (23) Setelah kedua bahu di lahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di bawah ke arah perineum, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut. (24) Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas dan punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung kaki lahir. Penanganan bayi baru lahir (25) Menilai bayi dengan cepat (dalam 30 detik). (26) Segera membungkus kepala dan badan bayi dengan handuk dan biarkan kontak kulit ibu – bayi. Lakukan penyuntikan oksitosin/ IM. (Lihat keterangan dibawah) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 48 (27) Menjepit tali pusat menggunakan klem kira – kira 3cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama. (28) Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat di antara kedua klem tersebut. (29) Mengeringkan bayi, mengganti handuk yanng basah dan menyelimuti bayi dengan selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat terbuka. (30) Memberikan bayi kepada ibunya untuk memulai pemberian ASI. Oksitosin (31) Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk mengecek kemungkinan adanya bayi kedua. (32) Memberitahu pada ibu bahwa ia akan disuntik. (33) Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, berikan suntikan oksitosin 10 unit/IM di 1/3 atas paha kanan ibu bagian luar. Penegangan tali pusat terkendali (34) Memindahkan klem pada tali pusat. (35) Meletakkan satu tangan diatas kain yang ada di perut ibu untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 49 (36) Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Mengeluarkan plasenta (37) Setelah plasenta lepas lakukan PTT. (38) Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang kedua plasenta dengan dua tangan dan dengan hati – hati memutar plasenta sehingga selaput ketuban terpilin. Pemijatan uterus (39) Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus. Menilai perdarahan (40) Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa plasenta dan selaput ketuban lengkap dan utuh. (41) Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perinium. Melakukan prosedur pascapersalinan (42) Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik. (43) Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5%. (44) Menempatkan klem tali pusat di desinfeksi tingkat tinggi atau steril atau mengikatkan tali desinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling tali pusat sekitar 1 cm dari pusat. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 50 (45) Mengikat satu lagi simpul mati dibagian pusat yang berseberangan dengan simpul mati yang pertama. (46) Melepaskan klem bedah dan meletakkanya kedalam larutan klorin 0,5%. (47) Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya. (48) Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI. (49) Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam: (a) 2 – 3 kali dalam 15 menit pertama pascapersalinan. (b) Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan. (c) Setiap 20 – 30 menit pada jam kedua pascapersalinan (d) Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, laksanakan perawatan yang sesuai untuk panatalaksanaan atonia uteri. (e) Jika ditemukan laserasi yang memerlukan jahitan, lakukan penjahitan dengan anastesi lokal. (50) Mengajarkan pada ibu/ keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan memriksa kontraksi uterus. (51) Mengevaluasi kehilangan darah. (52) Memeriksa tekanan darah, nadi, dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama satu jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua pascapersalinan. Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama pascapersalinan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 51 Kebersihan dan keamanan (53) Menepatkan semua peralatan didalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). (54) Membuang bahan – bahan yang terkontaminasi kedalam tempat sampah yang sesuai. (55) Membersihkan ibu dengan menggunakan air desinfeksi tingkat tinggi. Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering. (56) Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI. (57) Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih. (58) Mencelupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5%, membalikan bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit. (59) Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir. Dokumentasi (60) Melengkapi partograf. 3. Bayi baru lahir a) Pengertian bayi baru lahir Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan 37 – 42 minggu dengan berat lahir antara 2500 – 4000 gram (Sarwono, 2005 dalam Sondakh, 2013; h.150). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 52 Bayi baru lahir normal adalah bayi yang cukup bulan, 38 – 42 minggu dengan berat badan sekitar 2500 – 3000 gram dan panjang badan sekitar 50 – 55 cm (Sarwono, 2005 dalam Sondakh, 2013; h.150). b) Fisiologis bayi baru lahir Menurut Sarwono, 2005 dalam Sondakh, 2013; h.150 bayi baru lahir dikatakan normal jika : (1) Berat badan lahir bayi antara 2500 – 4000 gram. (2) Panjang badan bayi 48 – 50 cm. (3) Lingkar dada bayi 32 – 34 cm. (4) Lingkar kepala bayi 33 – 35 cm. (5) Bunyi jantung dalam menit pertama ± 180 kali/ menit, kemudian turun sampai 140 – 120 kali/ menit pada saat bayi berumur 30 menit. (6) Pernapasan cepat pada menit – menit pertama kira – kira 80 kali/ menit disertai pernapasan cuping hidung, retraksi suprasternal dan interkostal, serta rintihan hanya berlangsung 10 – 15 menit. (7) Kulit kemerah – merahan dan licin karena jaringan subkutan cukup terbentuk dan dilapisi verniks kaseosa. (8) Rambut lanugo telah hilang, rambut kepala tumbuh baik. (9) Kuku telah agak panjang dan lemas. (10) Genitalia: testis sudah turun (pada bayi laki-laki) dan labia mayora telah menutupi labia minora (pada bayi perempuan). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 53 (11) Refleks isap, menelan, dan morro telah terbentuk. (12) Eliminasi, urin, dan mekonium normalnya keluar pda 24 jam pertama. Mekonium memiliki karakteristik hitam kehijauan dan lengket. c) Inisiasi menyusui dini Segera setelah dilahirkan, bayi diletakkan di dada atau perut atas ibu selama paling sedikit satu jam untuk memberi kesempatan pada bayi untuk mencari dan menemukan puting susu ibunya. Manfat IMD bagi bayi adalah membantu stabilisasi pernafasan, mengendalikan suhu tubuh bayi lebih baik dibandingkan dengan inkubator, menjaga kolonisasi kuman yang aman untuk bayi dan mencegah infeksi nosokomial kadar bilirubin bayi juga lebih cepat normal karena pengeluaran mekonium lebih cepat sehingga menurunkan insiden ikterus bayi baru lahir, kontak kulit dengan kulit juga membuat bayi lebih tenang sehingga didapat pola tidur yang lebih baik. Dengan demikian, berat badan dapat mengoptimalkan pengeluaran hormon oksitosin, prolaktin, dan secara psikologis dapat menguatkan ikatan batin antara ibu dan bayi (Prawirohardjo, 2010; h.369). d) Tanda bahaya bayi baru lahir Menurut Saifuddin,dkk (2010; h.N-36) tanda-tanda bahaya bayi yang harus diwaspadai pada bayi baru lahir, yaitu: (1) Pernafasan: sulit atau lebih dari 60 kali per menit (2) Kehangatan: terlalu panas (˃ 38 °C atau terlalu dingin < 36 °C) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 54 (3) Warna: kuning (terutama pada 24 jam pertama), biru atau pucat, memar (4) Pemberian makan: hisapan lemah, mengantuk berlebihan, banyak muntah (5) Tali pusat: merah, bengkak, keluar cairan, bau busuk, berdarah (6) Infeksi: suhu meningkat, merah, bengkak, keluar cairan (nanah). Bau busuk, pernafasan sulit (7) Tinja/kemih: tidak berkemih dalam 24 jam, tinja lembek, sering, hijau tua, ada lendir atau darah pada tinja (8) Aktivitas: menggigil, atau tangis tidak bisa, sangat mudah tersinggung, lemah, terlalu mengantuk, lunglai, kejang – kejang halus, tidak bisa tenang, menangis terus menerus e) Adaptasi fisiologis BBL terhadap kehiupan di luar uterus (1) Setiap bayi baru lahir akan mengalami periode transisi, yaitu: (a) Periode ini merupakan fase tidak stabil selama 6 – 8 jam pertama kehidupan, yang akan dilalui oleh seluruh bayi dengan mengabaikan usia gestasi atau sifat persalinan atau melahirkan. (b) Pada periode pertama reaktivitas (segera setelah lahir), akan terjadi pernapasan cepat (dapat mencapai 80 kali/menit) dan pernapasan cuping hidung yang berlangsung sementara, retraksi, serta suara seperti mendengkur dapat terjadi. Denyut jantung dapat mencapai 180x/ menit selama beberapa menit kehidupan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 55 (c) Setelah respon awal ini, bayi baru lahir ini akan menjadi tenang, relaks, dan jatuh tertidur. Tidur pertama ini (dikenal sebagai fase tidur) terjadi dalam 2 jam setelah kelahiran dan berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam. (d) Periode kedua reaktivitas, dimulai ketika bayi bangun, ditandai dengan respons berlebihan terhadap stimulus, perubahan warna kulit dari merah muda menjadi agak sianosis, dan denyut jantung cepat. (e) Lendir mulut dapat menyebabkan masalah yang bermakna, misalnya tersedak atau aspirasi, tercekik, dan batuk. (2) Adaptasi pernapasan Pernapasan awal dipicu oleh faktor fisik, sensorik, dan kimia. (a) Faktor-faktor fisik, meliputi usaha yang diperlukan untuk mengembangkan paru-paru dan mengisi alveolus yang kolaps (misalnya perubahan dalam gradient tekanan). (b) Factor-faktor sensorik, meliputi suhu, bunyi, cahaya, suara, dan penurunan suhu). (c) Faktor-faktor kimia, meliputi perubahan dalam darah (misalnya penurunan kadar oksigen, peningkatan kadar karbon dioksida, dan penurunan pH Bayi baru lahir lazimnya bernapas melalui hidung. Respons reflex terhadap obstruksi nasal dan membuka Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 56 mulut untuk mempertahankan jalan napas tidak ada pada sebagian besar bayi sampai 3 minggu setelah kelahiran. Pernapasan pertama pada bayi normal terjadi dalam waktu 30 detik sesudah kelahiran. Pernapasan timbul sebagai akibat aktivitas normal system saraf pusat dan perifer yang dibantu oleh beberapa rangsangan lainnya (sondakh, 2013; h.150-151). (3) Adaptasi kardiovaskuler (a) Sirkulasi perifer lambat, yang menyebabkan akrosianosis pada tangan, kaki, dan sekitar mulut). (b) Denyut nadi berkisar 120 – 160 kali/menit saat bangun dan 100 kali/menit saat tidur. (c) Rata – rata tekanan darah adalah 80/46 mmHg dan bervariasi sesuai dengan ukuran dan tingkat aktivitas bayi (d) Nilai hematologi normal pada bayi. Berkembangnya paru-paru pada alveoli akan terjadi peningkatan tekanan oksigen. Sebaliknya, tekanan karbon dioksida akan mengalami penurunan. Hal ini mengakibatkan terjadinya penurunan resistansi pembuluh darah dari arteri pulmonalis mengalir ke paru-paru dan ductus arteriosus tertutup. Setelah tali pusat dipotong, aliran darah dari plasenta terhenti dan foramen ovale tertutup (sondakh, 2013; h.151-152). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 57 (4) Adaptasi neurologis (a) System neurologis bayi secara anatomic atau fisiologis belum berkembang sempurna. (b) Bayi baru lahir menunjukkan gerakan-gerakan tidak terkoordinasi, pengaturan suhu yang labil, control otot yang buruk, mudah terkejut, dan tremor pada ekstremitas. (c) Perkembangan neonatus terjadi cepat. Saat bayi tumbuh, perilaku yang lebih kompleks (misalnya control kepala, tersenyum, dan meraih dengan tujuan) akan berkembang. (d) Refleks bayi baru lahir merupakan indikator penting perkembangan normal (Sondakh, 2013; h.153-154). (5) Adaptasi gastrointestinal (a) Enzim-enzim digestif aktif saat lahir dan dapat menyokong kehidupan ekstrauterin pada kehamilan 36-38 minggu. (b) Perkembangan otot-otot dan refleks yang penting untuk menghantarkan makanan sudah terbentuk saat lahir. (c) Pencernaan protein dan karbohidrat telah tercapai, pencernaan dan absorpsi lemak kurang baik karena tidak adekuatnya enzim-enzim pancreas dan lipase. (d) Kelenjar saliva imatur saat lahir, sedikit saliva diolah sampai bayi berusia 3 bulan. (e) Pengeluaran mekonium, yaitu feses berwarna hitam kehijauan, lengket, dan mengandung darah samar, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 58 diekskresikan dalam 24 jam pada 90% bayi baru lahir yang normal (f) Beberapa bayi baru lahir menyusui segera bila diletakkan pada payudara, sebagian lainnya memerlukan 48 jam untuk menyusu secara efektif. (Sondakh, 2013; h.155156). (6) Adaptasi ginjal Laju filtrasi glomerulus relative rendah pada saat lahir disebabkan oleh tidak adekuatnya area permukaan kapiler glomerulus. Meskipun keterbatasan ini tidak mengancam bayi baru lahir yang normal, tetapi menghambat kapasitas bayi untuk berespon terhadap stressor. Penurunan kemampuan untuk mengekskresikan obat-obatan dan kehilangan cairan yang berlebihan mengakibatkan asidosis dan ketidakseimbangan cairan. Sebagian besar bayi baru lahir berkemih dalam 24 jam pertama setelah lahir dan 2 – 6 kali sehari pada hari 1 – 2 hari pertama, setelah itu akan berkemih 5 – 20 kali salam 24 jam. (Sondakh, 2013; h.156). (7) Adaptasi hati Selama kehidupan janin dan sampai tingkat tertentu setelah lahir, hati terus membantu pembentukan darah. Selama periode neonatus, hati memproduksi zat yang esensial untuk pembekuan darah. Penyimpanan zat besi ibu cukup memadai bagi bayi sampai 5 bulan kehidupan ekstrauterin, pada saat ini bayi baru lahir menjadi rentan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 59 terhadap defisiensi zat besi. Hati juga mengontrol jumlah bilirubin tak terkonjugasi yang bersirkulasi, pigmen berasal dari hemoglobin dan dilepaskan bersamaan dengan pemecahan sel-sel darah merah. Bilirubin tak terkonjugasi dapat meninggalkan system vascular dan menembus jaringan ekstravaskular lainnya (misalnya kulit, sclera, dan membrane mukosa oral) mengakibatkan warna kuning yang disebut jaundice atau ikterus. (Sondakh, 2013; h.156-157). (8) Adaptasi imun (a) Bayi baru lahir tidak dapat membatasi organisme penyerang dipintu masuk. (b) Imaturitas jumlah system pelindung secara signifikan meningkatkan resiko infeksi pada periode bayi baru lahir. (c) Respons inflamasi berkurang, baik secara kualitatif maupun kuantitatif. (d) Fatogenesis lambat (e) Kesamaan lambung dan produksi pepsin dan tripsin belum berkembang sempurna sampai usia 3 – 4 minggu (f) Immonuglobulin akan hilang dari saluran pernapasan dan perkemihan, kecuali jika bayi tersebut menyusu ASI, IgA juga tidak terdapat dalam saluran GI (Sondakh, 2013; h.157). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 60 f) Reflek pada bayi baru lahir Table 2.5 Refleks Respons Normal Respons Abnormal Refleks Rooting dan m enghis ap Menelan Ek strusi Moro Melangkah Merangkak Tonik leher atau fencing Terkejut Glab ellar “b link ” Tanda Bab insk i Res pons Norm al Bayi baru lahir m enolehkan kepala ke arah s tim ulus , m em buka m ulut, dan m ulai m enghis ap bila pipi,bibir, atau s udut m ulut bayi dis entuh dengan jari atau puting. Bayi baru lahir m enelan dengan berkoordinas i m enghis ap bila cairan ditaruh Bayi baru lahir m enjulurkan lidah keluar bila ujung lidah dis entuh dengan jari atau puting Ek stensi s im etris bilateral dan abduks i s eluruh eks trem itas , dengan ibu jari dan jari telunjuk m em bentuk huruf c diikuti dengan ab duk si esk trem itas Bayi akan m elangkah dengan s atu kaki lainnya dengan gerakan berjalan bila s atu kaki dis entuh pada perm ukaan rata Bayi akan berus aha m erangkak ke depan dengan kedua tangan dan kaki bila diletakkan telungkup pada perm ukaan datar Ek strem itas pada s atu s is i dim ana s aat kepala ditolehkan akan eks tens i, dan eks trem itas yang brelawanan akan fleks i bila kepala bayi ditolehkan ke s atu s is i s elagi beris tirahat Bayi m elakukan abduks i dan fleks i s eluruh eks trem itas dan dapat m ulai m enangis bila m endapat gerakan m endadak atau s uara keras Bayi akan berkedip bila dilakukan 4 atau 5 ketuk pertam a pada batang hidung s aat m ata terbuka Jari-jari kaki bayi akan hipereks tens i dan terpis ah s eperti kipas Res pons Abnorm al Res pons yang lem ah atau tidak ada res pons Muntah, batuk Menjulurkan lidah berulang-ulang yang Res pon asim etris terlihat pada cedera s araf perifer atau frak tur k lavik ula Res pon asim etris terlihat pada cedera s is tem s araf pus at atu fraktur tulang Res pon asim etris terlihat pada cedera s ais tem s araf pus at Res pon m enetap tam pak pada cedera s is tem s araf pus at Tidak ada res pon Terus berkedip atau gagal untuk berkedip Tidak ada res pon Sumber : Sondakh, 2013;h.157 g) Kunjungan Neonatal Kunjungan neonatus merupakan salah satu intervensi untuk menurunkan kematian bayi baru lahir. Jadwal kunjungan neonatal yang dilaksanakan saat ini yaitu Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 61 (1) Pada usia 6 – 48 jam (kunjungan neonatal 1) Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir : Perlindungan termal (termogulasi), Pemeliharaan pernapasan, Pemotongan tali pusat dan pengikatan tali pusat, Penilaian APGAR, Perawatan bayi baru lahir: perawatan mata, Perawatan tali pusat, Pemeriksaan fisik bayi (head to toe) dan indentifikasi bayi sebagai alat pengenal si bayi.(Sondakh, 2013; h.157). (2) Menurut Dewi, Vivian (2010; h.27) Asuhan bayi pada 2 – 6 hari yaitu perlu memperhatikan : pola nutrisi bayi, pola eliminasi, pola istirahat, personal hygiene bayi, keamanan, tanda bahaya (3) Menurut Dewi, Vivian (2010; h.39) Asuhan bayi pada 1 – 6 minggu yaitu perlu memperhatikan : kondisi kesehatan bayi secara keseluruhan, masalah atau keluhan bayi, cara menyusui, menjaga kebersihan, pemeriksaan fisik, tinjauan ulang untuk sistem – sistem utama tubuh, pemeriksaan pancaindra. Indikator ini mengukur kemampuan manajemen program Kesehatan Ibu Anak (KIA) dalam menyelenggarakan pelayanan neonatal yang komprehensif. Kunjungan neonatal pertama (KN1) adalah cakupan pelayanan kesehatan bayi baru lahir umur 6 – 48 jam di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu yang ditangani sesuai standar oleh tenaga kesehatan terlatih di seluruh sarana pelayanan kesehatan. Pelayanan yang diberikan saat kunjungan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 62 neonatal yaitu pemeriksaan sesuai standar Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) dan konseling perawatan bayi baru lahir termasuk ASI eksklusif dan perawatan tali pusat. Pada kunjungan neonatal pertama (KN1), bayi baru lahir mendapatkan vitamin K1 injeksi dan imunisasi hepatitis B0 (bila belum diberikan pada saat lahir). Selain KN1, indikator yang menggambarkan pelayanan kesehatan bagi neonatal adalah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN lengkap) yang mengharuskan agar setiap bayi baru lahir memperoleh pelayanan Kunjungan Neonatal minimal tiga kali sesuai standar di satu wilayah kerja pada kurun waktu satu tahun. (Profil Kesehatan Indonesia, 2014; h.110) h) Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir (1) Perlindungan termal (termogulasi) dengan memastikan bayi tersebut hangat dan terjadi kontak antara kulit bayi dengan kulit ibu, mengganti handuk/kain yang basah dan bungkus bayi tersebut dengan selimut, serta jangan lupa memastikan bahwa kepala tetap terlindungi dengan baik untuk mencegah keluarnya panas tubuh. Mempertahankan lingkungan termal netral. (2) Pemeliharaan pernapasan dengan mempertahankan terbukanya jalan napas. Sediakan balon penghisap dari karet di tempat tidur bayi untuk menghisap lendir atau ASI dari mulut dengan cepat dalam upaya mempertahankan jalan napas yang bersih. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 63 (3) Pemotongan tali pusat dan pengikatan tali pusat merupakan pemisahan fisik terakhir antara ibu dan bayi. Pemontongan sampai denyut nadi tali pusat berhenti dapat dilakukan pada bayi normal, sedangkan pada bayi gawat dapat dilakukan pemotongan tali pusat secepat mungkin agar dapat dilakukan resusitasi sebaik-baiknya. Tali pusat dijepit dengan klem kira – kira 3 cm dan sekali lagi 1,5 cm dari tali pusat. Pemotongan diantara klem tersebut kemudian bayi diletakan di atas kain bersih yang hanyang. Dilakukan pengikatan tali pusat dengan alat penjepit plastik atau pita dari nilon atau dapat juga benang katun steril. (4) Penilaian APGAR secara umum dimulai satu menit setelah lahir dengan menggunakan nilai APGAR, penilaian berikutnya dilakukan pada menit kelima dan kesepuluh. Penilaian ini perlu untuk mengetahui apakah bayi menderita asfiksia atau tidak. Table 2.6 penilaian keadaan umum bayi berdasarkan nilai APGAR. Apperance kulit) (warna Puls e rate (frekuens i nadi) Grim ace (reaks i rangs ang) Activity (tonus otot) Res piration (pernapas an) 0 Pucat 1 Badan m erah, eks trem itas biru Tidak ada Kurang dari 100 Tidak ada Sedikit gerakan m im ik (grim ace) Eks trem itas dalam s edikit fleks i Lem ah/tidak teratur Tidak ada idak ada 2 Seluruh tubuhu kem erahm erahan Lebih dari 100 Batuk/bers in Gerak aktif Baik/m enangis Sumber : Sondakh, 2013; h.157 (5) Perawatan bayi baru lahir: perawatan mata dengan obat mata eritromosin 0,5% atau tetrasiklin 1% untuk pencegahan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 64 penyakit mata akibat klamida(PMS) diberikan pada jam pertama setelah persalinan. Perawatan tali pusat dengan pertahankan sisa tali pusat dalam keadaan terbuka agar terkena udara dan ditutupi kain bersih secara longgar, jika kena kotoran dicuci dengan sabun dan iar bersih kemudian dikeringkan sampai benar – benar kering. Dalam waktu 24 jam dan sebelum ibu dan bayi dipulangkan diberikan imunisasi BCG, Polio dan Hepatitis B. Orang tua diajarkan tanda-tanda bahaya bayi dan merujuk jika parah, cara merawat bayi. (6) Pemeriksaan fisik bayi (head to toe) dan indentifikasi bayi sebagai alat pengenal si bayi. (Sondakh, 2013; h.157). 4. Nifas a) Pengertian Masa nifas (puerperium) adalah masa pemulihan kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti sebelum hamil ( Mochtar, 2012;h. 87) Masa Nifas atau puerperium yaitu dimulai sejak 1 jam setelah lahirnya plasenta sampai dengan 6 minggu (42 hari) (Prawirohardjo, 2010;h.356) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 65 b) Perubahan sistem reproduksi (1) Uterus Uterus secara berangsur – angsur menjadi kecil ( berinvolusi ) hingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil. (2) Bekas implantasi uri Placental bed mengecil karena kontraksi dan menonjol ke kavum uteri dengan diameter 7,5 cm. Sesudah 2 minggu menjadi 3,5 cm, pada minggu keenam 2,4 cm, dan akhirnya pulih. Table 2.7 Tinggi fundus uteri dan berat uterus masa involusi Involus i Bayi lahir Uri lahir 1 m inggu 2 m inggu 6 m inggu 8 m inggu Tinggi fundus uteri Setinggi pus at 2 jari di bawah pus at Pertengahan pus at s imfisis Tidak teraba di atas s im fisis Bertam bah kecil Sebes ar norm al Berat uterus 100 gram 750 gram 500 gram 350 gram 50 gram 30 gram Sumber : Mochtar, 2011; h.87-88 (3) Luka-luka Pada jalan Lahir jika tidak disertai infeksi akan sembuh dalam 6- 7 hari. (4) Rasa nyeri Rasa nyeri yang disebut after pains, (mulas – mulas ) disebabkan kontraksi rahim, biasanya berlangsung 2 – 4 hari pasca persalinan. Perlu diberikan pengertian pada ibu mengenai hal tersebut dan jika terlalu menganggu, dapat di berikan obat – obat anti nyeri dan anti mulas. (5) Lokia Lokia adalah cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 66 (a) Lokia rubra ( cruenta ): berisi darah segar , sel – sel desidua, vernic kaseosa, Lanugo, dan mekonium , selama 2 hari pascapersalinan. (b) Lokia sanguinolenta: berwarna merah kuning, berisi darah dan lendir, hari ke 3 – 7 pascapersalinan. (c) Lokia Serosa: berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7 – 14 pascapersalinan. (d) Lokia alba: cairan putih, setelah 2 minggu. (e) Lokia purulenta: terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk. (f) Lokiostasis: Lokia tidak lancar keluarnya. (6) Serviks Setelah persalinan, bentuk serviks agak menganga seperti corong, berwarna merah kehitaman. Konsistensinya lunak,kadang – kadang terdapat perlukaan – perlukaan kecil. Setelah bayi lahir., tangan masih bisa dimasukan ke rongga rahim; setelah 2 jam, dapat dilalui oleh 2-3 jari, dan setelah 7 hari, hanya dapat dilalui 1 jari. (7) Ligamen-ligamen Ligamen, fasica, dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu persalinan, setelah bayi lahir, secara berangsur – angsur menjadi ciut dan pulih kembali. (Mochtar, 2011; h.87-88) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 67 c) Tahap masa nifas (1) Puerperium dini yaitu kepulihan saat ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan – jalan. Dalam agama islam, dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari. (2) Puerperium intermediat, yaitu kepulihan menyeluruh alat – alat genitalia yang lamanya 6 – 8 minggu. (3) Puerperium lanjut, yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan kembali sehat sempurna, terutama jika selama hamil atau sewaktu persalinan timbul komplikasi. Waktu untuk mencapai kondisi sehat sempurna dapat berminggu – minggu, bulanan, atau tahunan. (Mochtar, 2012; h.87) d) Deteksi dini komplikasi masa nifas (1) Pendarahan pascapersalinan adalah komplikasi yang terjadi pada tenggang pascapersalinan. waktu di antara persalinan dan masa Faktor predisposisi anemia, penyebab pendarahan paling sering adalah atonia uteri serta retensio plasenta, yang lain adalah laserasi serviks atau vagina, ruptura uteri dan inversio uteri. (2) Infeksi nifas seperti sepsis, dengan demam salah satu gejala/ tanda yang paling mudah dikenali. Faktor predisposisi yaitu persalinan macet, ketuban pecah dini, pemeriksaan dalam terlalu sering, pemantauan janin intravaginal, dan bedah sesar. Penyebab infeksi adalah kuman salah satunya streptococcus pyogenes. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 68 (3) Eklampsia, ibu dengan persalinan yang diikuti oleh eklampsia atau preeklampsia berat, harus dirawat inap. Pengobatan terpilih menggunakan magnesium sulfat (MgsO 4). (4) Komplikasi pascapersalinan lain adalah: infeksi saluran kemih, retensio urin. (5) Masalah psikologis, dukungan kesehatan sosial dapat serta selama dihindari dukungan kehamilan, dengan pelaksana adanya pelayanan persalinan, dan pascapersalinan.(Prawirohardjo, 2010;h. 358-360) e) Kunjungan masa nifas Paling sedikit 4 kali kunjungan masa nifas dilakukan untuk menilai status ibu dan bayi baru lahir, untuk mencegah, mendeteksi, menangani maslah-masalah yang terjadi (Saifuddin, 2009; h.123). Table 2.8 kunjungan masa nifas Kunjungan 1 2 Waktu 6-8 jam s etelah pers alinan 6 hari s etelah pers alinan Tujuan (1) Mencegah perdarahan m as a nifas karena atonia uteri. (2) Mendeteks i dan m erawat penyebab lain perdarahan(rujuk jika perdarahan berlanjut). (3) Mem berikan kons eling ke ibu atau s alah s atu anggota keluarganya bagaim ana m encegah perdarahan m asa nifas karena atonia uteri. (4) Pem berian ASI awal. (5) Melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir. (6) Menjaga bayi tetap s ehat dengan cara m encegah hipotermia. Jika petugas kes ehatan m enolong pers alinan, ia harus tinggal dengan ibu dan bayi baru lahir 2 jam pertam a s etelah kelahiran,atau s etelah keadaan ibu dan bayi s tabil. (1) Mem as tikan involus i uterus berjalan dengan norm al; uterus berkontraksi, fundus dibawah um bilikus, tidak ada Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 69 Kunjungan Waktu (2) (3) (4) (5) 3 2 m inggu s etelah pers alinan 6 m inggu s etelah pers alinan 4 (1) (1) (2) Tujuan perdarahan abnormal, tidak ada bau. Menilai adanya tanda-tanda dem am , infeks i, atau perdarahan abnorm al. Mem as tikan ibu m endapatkan cukup m akanan, cairan, dan is tirahat. Mem as tikan ibu m enyus ui dengan baik dan tidak m em perlihatkan tanda-tada penyulit. Mem berikan kons eling kepada ibu m engenai as uhan kepada bayi, tali pus at, m enjaga bayi tetap hangat dan m erawat bayi s ehari-hari. Tujuannya s am a s eperti diatas (6 hari s etelah pers alinan) Menanyakan penyulit-penyulit yang ia tau bayinya alam i. Mem berikan kons eling KB s ecara dini Sumber : Saifuddin, 2009; h.123 f) Tanda bahaya masa nifas (1) Infeksi masa nifas Infeksi masa nifas adalah keadaan yang mencangkup semua peradangan alat-alat genitalia dalam masa nifas. (Mochtar, 2011;h.284) (2) Subinvolusi uteri Segera setelah persalinan, berat Rahim sekitar 1000 gram dan selanjutnya mengalami masa proteoliotik, sehingga otot Rahim menjadi kecil ke bentukmya semula (Manuaba, 2012; h418). Pada palpasi uterus teraba masih besar, fundus masih tinggi, lokia banyak, dapat berbau dan terjadi perdarahan (Mochtar, 2011; h.285) (3) Perdarahan kala nifas sekunder Perdarahan kala nifas sekunder adalah perdarahan yang trejadi setelah 24 jam pertama. Gejala klinis perdarahan kala nifas sekunder adalah terjadi perdarahan berkepanjangan melebihi pengeluaran Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 70 lokia normal, terjadi perdarahan yang cukup banyak, dan dapat disertai rasa nyeri didaerah uterus (Manuaba, 2012; h418). (4) Flegmasia alba dolens Flegmasia alba dolens adalah salah satu bentuk infeksi puerperalis yang mengenai pembuluh darah vena femoralis (Manuaba,2012;h.418). (5) Bendungan ASI Bendungan ASI terjadi karena sumbatan pada saluran ASI, tidak dikosongkan seluruhnya. Keluahan yang muncul adalah mammae membengkak, keras dan terasa panas sampai suhu badan meningkat (Manuaba,2012;h.420) (6) Mastitis Mastitis adalah suatu peradangan payudara disebabkan kuman, terutama staphylococcus aureus melalui luka pada puting susu, atau melalui peredaran darah. Keluhan yang muncul payudara membesar, keras,nyeri, kulit memerah, dan membisul (abses), dan akhirnya pecah dengan borok serta keluarnya cairan nanah bercampur air susu. Dapat disertai suhu badan naik dan menggigil (Mochtar,2011;h.286) (7) Galaktokel Galaktokel yaitu air susu membeku dan terkumpul pada suatu bagian payudara menyerupai tumor kistik. Terjadi karena sumbatan air susu (Mochtar,2011;h.286). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 71 g) Asuhan Kebidanan Masa Nifas Pelayanan pasca persalinan harus terselenggara pada masa itu untuk memenuhi kebutuhan ibu dan bayi, yang meliputi upaya pencegahan, deteksi dini dan pengobatan komplikasi dan penyakit yang mungkin terjadi, serta penyediaan pelayanaan pemerian ASI, cara menjarangkan kehamilan, imunisasi, dan nutrisi bagi ibu. Pada masa pascapersalinan, seorang ibu memerlukan: (1) Informasi dan konseling tentang: (a) Perawatan bayi dan pemberian ASI (payudara) (b) Apa yang terjadi termasuk gejala adanya masalah yang mungkin timbul (c) Kesehatan pribadi, hiegiene, dan masa penyembuhan (d) Kehidupan seksual (e) Kontrasepsi (f) Nutrisi (2) Pelayanan kesehatan untuk kecurigaan dan munculnya tanda terjadi komplikasi. (Sarwono, 2010; h.357). Penatalaksanaan perawatan selama puerperium secara spesifik bidan mempunyai tanggung jawab sebagai berikut: (1) Melakukan evaluasi kontinu dan penatalaksanaan perawatan kesejahteraan wanita (2) Memberi pemulihan dari ketidaknyamanan fisik (3) Memberi bantuan dalam menyusui Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 72 (4) Memfasilitasi pelaksanaan peran sebagai orangtua (5) Melakukan pengkajian bayi selama kunjungan rumah (6) Memberikan pedoman antisipasi dan instruksi (7) Melakukan penampisan kontinu untuk komplikasi puerperium (Varney, 2008; h.968). 5. Masa antara a) Pengertian Keluarga berencana adalah suatu usaha untuk menjarangkan atau merencanakan jumlah dan jarak kehamilan dengan memakai kontrasepsi. Kontrasepsi adalah cara, alat-alat atau obat-obatan untuk mencegah terjadinya konsepsi. (Mochtar, 2012;h.195). b) Tujuan KB Sejalan dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 87 Tahun 2014 Tentang Perkembangan Kependudukan Dan Pembangunan Keluarga, Keluarga Berencana, Dan Sistem Informasi Keluarga, program Keluarga Berencana (KB) merupakan salah satu strategi untuk mengurangi kematian ibu khususnya ibu dengan kondisi 4T; terlalu muda melahirkan (di bawah usia 20 tahun), terlalu sering melahirkan, terlalu dekat jarak melahirkan, dan terlalu tua melahirkan (di atas usia 35 tahun). Selain itu, program KB juga bertujuan untuk meningkatkan kualitas keluarga agar dapat timbul rasa aman, tentram, dan harapan masa depan yang lebih baik dalam mewujudkan kesejahteraan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 73 lahir dan kebahagiaan batin. KB merupakan salah satu cara yang paling efektif untuk meningkatkan ketahanan keluarga, kesehatan, dan keselamatan ibu, anak, serta perempuan. Pelayanan KB menyediakan informasi, pendidikan, dan cara-cara bagi laki-laki dan perempuan untuk dapat merencanakan kapan akan mempunyai anak, berapa jumlah anak, berapa tahun jarak usia antara anak, serta kapan akan berhenti mempunyai anak. (Profil kesehatan Indonesia, 2014; h.101). c) Syarat kontrasepsi Menurut Mochtar (2012; h195) Kontrasepsi hendaknya memenuhi syarat sebagai berikut: (1) Aman pemakaiannya dan dapat dipercaya (2) Tidak ada efek samping yang merugikan (3) Tidak mengganggu hubungan seksual (4) Cara penggunaannya sederhana (5) Tidak memerlukan bantuan medik atau kontrol yang ketat selama pemakaiannya (6) Harganya murah supaya dapat dijangkau masyarakat luas (7) Dapat diterima oleh pasangan suami istri. d) Penapisan sebelum pemberian metode kontrasepsi Tanyakan kepada klien hal – hal dibawah ini, bila semua jawaban klien adalah TIDAK, klien yang bersangkutan bisa memakai metode yang diinginkan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 74 Apabila klien pascapersalinan menyusui dan kurang maka pil kombinasi dari 6 minggu adalah metode pilihan terakhir (1) Penapisan metode hormonal (pil kombinasi, pil progesteron, suntik, implant) Penapisan yang dilakukan pada calon askeptor baru kontrasepsi hormonal yaitu dengan menanyakan kepada klien apakah hari pertama haid terakhir 7 hari atau lebih, menyusui dan kurang dari 6 minggu pasca bersalin, perdarahan/ perdarahan bercak antara mengalami haid setelah senggama, ikterus pada kulit atau mata, pernah nyeri kepala hebat atau gangguan visual, pernah nyeri hebat pada betis, paha atau dada dan tungkak bengkak, tekanan darah diatas 160 mmHg (sistolik) atau 90 mmHg (diastolik), terdapat masa atau benjolan pada payudara, sedang minum obat-obatan anti kejang (epilepsi). (Affandi, dkk, 2011;h. U-10) (2) Penapisan kontrasepsi AKDR Penapisan yang dilakukan pada calon akseptor kontrasepsi AKDR yaitu dengan menanyakan kepada klien apakah hari pertama haid terakhir 7 hari yang lalu, klien maupun pasangan mempunyai pasangan seks lain, pernah mengalami infeksi menular seksual IMS, pernah mengalami penyakit radang panggul atau kehamilan ektopik, pernah mengalami haid banyak (lebih dari 1 – 2 pembalut tiap 4 jam), pernah mengalami haid lama (lebih dari 8 hari), pernah Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 75 mengalami dismenorea berat yang membutuhkan analgetik dan atau istirahat baring, pernah mengalami perdarahan/ perdarahan bercak haid atau setelah senggama, pernah mengalami gejala penyakit jantung valvular atau kongenital. (Affandi, dkk, 2011;h. U-10) e) Jenis-jenis kontraspsi (1) Alat kontrasepsi non hormonal (a) Metode amenore laktasi (MAL) (i) Pengertian Metode amenorea laktasi (MAL) adalah kontrasepsi yang mengandalkan pemberian air susu ibu secara eksklusif, artinya hanya diberikan ASI tanpa tambahan makanan atau minuman apapun lainnya. (Affandi, dkk, 2011;h.MK-1) (ii) Keuntungan kontrasepsi (a) Efektivitas tinggi (keberhasilan 98% pada enam bulan pasca persalinan) (b) Segera efektif (c) Tidak mengganggu senggama (d) Tidak ada efek samping secara sistemik (e) Tidak perlu pengawasan medis (f) Tidak perlu obat atau alat (g) Tanpa biaya (Affandi, dkk, 2011;h.MK-1) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 76 (iii) Keuntungan non kontrasepsi (a) Untuk bayi (i) Mendapatkan kekebalan pasif (mendapatkan antibody perlindungan lewat ASI) (ii) Sumber asupan gizi yang terbaik dan sempurna untuk tumbuh kembang bayi yang optimal (iii) Terhindar dari keterpaparan terhadap kontaminasi dari air susu atau formula, atau alat minum yang dipakai (b) Untuk ibu (i) Mengurangi perdarahan pasca persalinan (ii) Mengurangi resiko anemia (iii) Meningkatkan hubungan psikologik ibu dan bayi. (Affandi, dkk, 2011;h.MK-2) (iv) Keterbatasan (a) Perlu persiapan sejak perawatan kehamilan agar segera menyusui dalam 30 menit pasca persalinan (b) Mungkin sulit dilksanakan karena kondisi social (c) Efektivitas tinggi hanya sampai kembalinya haid atau sampai dengan 6 bulan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 77 (d) Tidak melindungi termasuk virus terhadap hepatitis IMS B/HBV dan HIV/AIDS (Affandi, dkk, 2011;h.MK-2) (b) Senggama terputus (i) Definis senggama terputus Senggama terputus adalah metode keluarga berencana tradisional, dimana pria mengeluarkan alat kelaminnya (penis) dari vagina sebelum pria mencapai ejakulasi. (Affandi, dkk, 2011;h.MK-15) (ii) Manfat kontrasepsi (a) Efektif bila dilaksanakan dengan benar (b) Tidak mengganggu produksi ASI (c) Dapat digunakan sebagai pendukung metode Kb lainnya (d) Tidak ada efek samping (e) Dapat digunakan setiap waktu (f) Tidak membutuhkan biaya (Affandi, dkk, 2011;h.MK-15) (iii) Manfaat non kontrasepsi (a) Meningkatkan keterlibatan suami dalam keluarga berencana (b) Untuk pasangan memungkinkan hubungan lebih dekat dan pengertian yang sangat dalam (Affandi, dkk, 2011;h.MK-15) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 78 (iv) Keterbatasan (a) Efektivitas sangat bergantung pada kesediaan pasangan untuk melakukan senggama terputus setiap melaksanakannya (angka kegagalan 4-27 kehamilan per 100 perempuan per tahun) (b) Efektivitas akan jauh menurun apabila sperma dalam 24 jam sejak ejakulasi masih melekat pada penis (c) Memutus kenikmatan dalam berhubungan seksual (Affandi, dkk, 2011;h.MK-16) (c) Kondom (i) Definisi kondom Kondom merupakan selubung/sarung karet yang dapat terbuat dari berbagai bahan di antaranya lateks (karet), plastik (vinil), atau bahan alami (produksi hewani) yang dipasang pada penis saat hubungan seksual. (Affandi, dkk, 2011;h.MK-17) (ii) Cara kerja kondom Kondom menghalangi terjadinya pertemuan sperma dan sel telur dengan cara mengemas sperma di ujung selubung karet yang dipasang pada penis sehingga sperma tersebut tidak tercurah ke dalam saluran reproduksi perempuan. Mencegah penularan mikroorganisme (IMS dan HIV/AIDS) dari satu pasangan kepada pasangan yang Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 79 lain (khusus kondom yang terbuat dari lateks dan vinil). (Affandi, dkk, 2011;h.MK-18) (iii) Manfaat kontrasepsi (a) Efektif bila digunakan dengan benar (b) Tidak mengganggu produksi ASI (c) Tidak mengganggu kesehatan klien (d) Tidak mempunyai pengaruh sistemik (e) Murah dan dapat dibeli secara umum (f) Tidak perlu resep dokter atau pemeriksaan kesehatan khusus (g) Metode kontrasepsi sementara bila metode kontrasepsi lainnya harus ditunda (Affandi, dkk, 2011;h.MK-18) (iv) Manfaat nonkontrasepsi (a) Memberi dorongan kepada suami untuk ikut ber-KB (b) Dapat mencegah penularan IMS (c) Mencegah ejakulasi dini (d) Membantu mencegah terjadinya kanker serviks (mmengurangi iritasi bahan karsinogenik eksogen pada serviks) (e) Saling berinteraksi sesama pasangan (h) Mencegah imuno infertilitas (Affandi, dkk, 2011;h.MK-18) (v) Keterbatasan (a) Efektivitas tidak terlalu tinggi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 80 (b) Cara penggunaan sangat mempengaruhi keberhasilan kontrasepsi (c) Agak mengganggu hubungan seksual (mengurangi sentuhan langsung) (d) Pada beberapa klien bisa menyebabkan kes ulitan untuk mempertahankan ereksi (e) Harus selalu tersedia setiap kali berhubungan seksual (f) Beberapa klien malu untuk membeli kondom di tempat umum (i) Pembuangan kondom bekas mungkin menimbulkan masalah dalam hal limbah.(Affandi, dkk, 2011;h.MK19) (2) Alat kontrasepsi hormonal (a) Pil kombinasi (i) Manfaat pil kombinasi (a) Memiliki efektivitas yang tinggi (hampir menyerupai efektivitas tubektomi), bila digunakan setiap hari (1 kehamilan per 1000 perempuan dalam tahun pertama penggunaan). (b) Resiko terhadap kesehatan sangat kecil (c) Tidak mengganggu hubungan seksual (d) Siklus haid menjadi teratur, banyaknya darah haid berkurang (mencegah anemia), tidak terjadi nyeri haid Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 81 (e) Dapat digunakan jangka panjang selama perempuan masih ingin menggunakannya untuk mecegah kehamilan (ii) Keterbatasan (a) Mahal dan membosankan karena harus menggunakannya setiap hari (b) Mual, terutama pada 3 bulan pertama (c) Pusing, nyeri payudara, berat badan naik sedikit (d) Tidak mencegah IMS. (Affandi, dkk, 2011;h.MK-3032) (b) Suntikan kombinasi Jenis suntikan kombinasi adalah 25 mg Depo Medroksiprogesteron Asetat dan 5 mg Estradiol Sipionat yang diberikan injeksi IM. Sebulan sekali (Cyclofem) dan 50 mg Noretindron Enantat dan 5 mg Estradiol Valerat yang diberikan injeksi IM sebulan sekali. (i) Keuntungan kontrasepsi (a) Resiko terhadap kesehatan kecil (b) Tidak berpengaruh pada hubungan suami istri (c) Jangka panjang (d) Efek samping sangat kecil (ii) Keuntungan non kontrasepsi (a) Mengurangi jumlah perdarahan (b) Mengurangi nyeri saat haid (c) Mencegah anemia Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 82 (d) Mencegah kehamilan ektopik (iii) Kerugian (a) Terjadi perubahan pada pola haid (b) Mual, sakit kepala, nyeri payudara ringan (c) Penambahan berat badan (d) Kemungkinan terlambatnya pemulihan kesuburan (Affandi, dkk, 2011;h.MK-36-37) (c) Implant (i) Definisi Implant adalah metode kontrasepsi hormonal yang efektif, tidak permanen dan dapat mencegah terjadinya kehamilan antara tiga hingga lima tahun. (d) AKDR dengan progestin Jenis AKDR yang mengandung hormone steroid adalah prigestase yang mengandung progesterone dari mirena yang mengandung levonogestrel. (i) Keuntungan kontrasepsi (a) Efektif dengan proteksi jangka panjang (satu tangan) (b) Tidak mengganggu hubungan suami istri (c) Tidak berpengaruh terhadap ASI (d) Kesuburan segera kembali sesudah AKDR diangkat (e) Efek sampingnya sangat kecil Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 83 (ii) Keuntungan non kontrasepsi (a) Mengurangi nyeri haid (b) Dapat diberikan pada usia perimenopause (c) Mengurangi jumlah darah haid (d) Sebagai pengobatan alternative pengganti operasi pada perdarahan uterus (iii) Keterbatasan (a) Diperlukan pemeriksaan dalam dan penyaringan infeksi genetalia sebelum pemasangan AKDR (b) Mahal (c) Pada penggunaan jangka panjang dapat terjadi amenorea (Affandi, dkk, 2011;h.MK-69) B. Tinjauan Asuhan Kebidanan 1. Asuhan kebidanan dengan cara 7 langkah Varney Asuhan kebidanan adalah proses pengambilan keputusan dan tindakan yang dilakukan oleh bidan sesuai dengan wewenang dan lingkup praktiknya berdasarkan ilmu dan kiat kebidanan. Manajemen asuhan kebidanan adalah pendekatan dan kerangka pikir yang kebidanan digunakan secara oleh bidan sistematis, dalam memberikan asuhan mulai dari mengumpulkan data, menganalisis data, menegakkan diagnosis kebidanan, menyusun rencana asuhan, melaksanakan rencana asuhan, mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan, dan mendokumentasikan asuhan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 84 Langkah-langkah manajemen kebidanan merupakan suatu proses penyelesaian masalah yang menuntut bidan untuk lebih kritis di dalam mengantipasi masalah. Manajemen kebidanan menurut varney ada 7 langkah, yaitu: Langkah I: Pengumpulan Data Dasar Kegiatan yang dilakukan adalah pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk mengevaluasi klien secara lengkap. data yang dikumpulkan antara lain: a) Keluhan klien b) Riwayat kesehatan klien c) Pemeriksaan fisik secara lengkap sesuai dengan kebutuhan d) Meninjau catatan terbaru atau catatan sebelumnya e) Meninjau data laboratorium. Pada langkah ini, dikumpulkan semua informasi yang akurat dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Pada langkah ini, bidan mengumpulkan data dasar awal secara lengka. Langkah II: Interpretasi Data Dasar Kegiatan yang dilakukan adalah menginterpretasikan semua data dasar yang telah dikumpulkan sehingga ditemukan diagnosis atau masalah. Diagnosis yang dirumuskan adalah diagnosis dalam lingkup praktik kebidanan, perihal yang berkaitan dengan pengalaman klien ditemuka dari hasil pengkajian. Langkah III: Identifikasi Diagnosis atau Masalah Potensial Mengidentifikasi berdasarkan masalah rangkaian atau diagnosis diagnosis dan masalah potensial yang lain sudah Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 85 terindentifikasi. Berdasarkan temuan tersebut, bidan dapat melkukan antisipasi agar diagnosis atau masalah tersebut tidak terjadi. Selain itu, bidan harus bersiap-siap apabila diagnosis atau masalah tersebut benar-benar terjadi. Langkah IV: Identifikasi Kebutuhan yang Memerlukan Penanganan Segera Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lain sesuai dengan kondisi klien. Ada kemungkinan, data yang diperoleh memerlukan tindakan yang harus segera dilakukan oleh bidan, sementara kondisi yang lain masih bisa menunggu beberapa waktu lagi. Langkah V: Perencanaan Asuhan yang Menyeluruh Direncanakan asuhan yang menyeluruh yang ditentukan berdasarkan langkah-langkah sebelumnya. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi hal yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari setiap masalah yang berkaitan, tetapi dilihat juga dari apa yang akan diperkirakan terjadi selanjutnya, apakah dibutuhkan konseling dan apakah perlu merujuk klien. Setiap asuhan yang direncanakan harus disetujui oleh kedua belah pihak, yaitu bidan dan pasien. Langkah VI: Pelaksanaan Melaksanakan rencana asuhan yang sudah dibuat pada langkah ke-5 secara aman dan efisien. Kegiatan ini bisa dilakukan oleh bidan atau anggota tim kesehatan yang lain. Jika bidan tidak melakukan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 86 sendiri, bidan tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya. Dalam situasi ini, bidan harus berkolaborasi dengan tim kesehatan lain atau dokter. Dengan demikian, bidan harus bertanggung jawab atas terlaksananya rencana asuhan yang menyeluruh yang telah dibuat bersama tersebut. Langkah VII: Evaluasi Dilakukan oleh bidan adalah: a) Melakukan evaluasi keefektifan asuhan yang sudah diberikan, yang mencakup pemenuhan kebutuhan, untuk menilai apakah sudah benar-benar kebutuhan yang terlaksana telah atau penuhi sesuai dengan teridentifikasi dalam masalah dan diagnosis. b) Mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang tidak efektif untuk mengetahui mengapa proses manajemen ini tidak efektif (Mangkuji, Betty. 2012. h: 2-6). 2. Standar Asuhan Kebidanan Menurut Keputusan Menteri Kesehatan RI no. 938/MenKes/SK/VII/2007 Standar asuhan kebidanan adalah acuan proses pengambilan keputusan dan tindakan yang dilakukan oleh bidan sesuai dengan wewenang dan ruang lingkup praktiknya berdasarkan ilmu dan kiat kebidanan, perumusan diagnosa dan atau masalah kebidanan, perencanaan, implementasi, evaluasi, dan pencatatan asuhan kebidanan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 87 Standar I : Pengkajian a) Pernyataan standar Bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat, relevan, dan lengkap darisemua sumber yang berkaitan dengan kondidi klien. b) Kriteria pengkajian. (1) Data tepat, akurat dan lengkap (2) Terdiri dari data subyektif (hasil anamnesa; biodata,keluhan utama, riwayat obstetric, riwayat kesehatan dan latar belakang social budaya). (3) Data obyektif (hasil pemeriksaan fisik, psikologi dan pemeriksaan penunjang). Standar II: Perumusan Diagnose dan atau Masalah Kebidanan. a) Pernyataan standar. Bidan menganalisa data yang diperoleh pada pengkajian, menginterpretasikan secara akurat dan logis untuk menegakkan diagnose dan masalah kebidanan yang tepat. b) Kriteria perumusan diagnose dan atau masalah kebidanan. (1) Diagnose sesuai dengan nomenklatur kebidanan (2) Masalah dirumuskan sesuai dengan kondisi klien. (3) Dapat diselesaikan dengan asuhan kebidanan secara mandiri, kolaborasi dan rujukan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 88 Standar III: Perencanaan a) Pernyataan standar. Bidan merencanakan asuhan kebidanan berdasarkan diagnose dan masalah yang ditegakan. b) Kriteria perencanaan (1) Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas masalah dan kondisi klien, tindakan segera, tindakan antisipasi dan asuhan secara komperehensif. (2) Melibatkan klien/pasien dan atau keluarga (3) Mempertimbangan kondisi psikologi social budaya klien/keluarga (4) Memilih tindakan yang aman sesuai kondisi dan kebutuhan klien berdasarkan evidence based dan memastikan bahwa asuhan yang diberikan bermanfaat untuk klien. (5) Mempertimbangkan kebijakan dan peraturan yang berlaku, sumber daya serta fasilitas yang ada. Standar IV: Implementasi a) Pernyataan standar. Bidan melaksanakan rencana asuhan kebidanan secara komperehensif, efektif, efisien dan aman berdasarkan evidence based kepada klien/pasien, dalam bentuk upaya promotif, preventif kuratif dan rehabilitataif. Dilaksanakan secara mandiri, kolaborasi dan rujukan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 89 b) Kriteria : (1) Memperhatikan keunikan klien sebagai makhluk bio-psikospiritual-kultural (2) Setiap tindakan asuhan harus mendapatkan persetujuan dari klien dan atau keluarganya (inform counsent) (3) Melaksanakan tindakan asuhan berdasarkan evidence based (4) Melibatkan klien / pasien dalam setiap tindakan (5) Menjaga privacy klien/ pasien (6) Melaksanakan prinsip pencegahan infeksi (7) Mengikuti perkembangan kondisi klien secara berkesinambungan (8) Menggunakan sumber daya, sarana dan fasilitas yang ada dan sesuai (9) Melakukan tindakan sesuai standar (10) Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan Standar V: Evaluasi a) Pernyataan standar Bidan melakukan evaluasi secara sistematis dan berkesinambungan untuk melihat keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan, sesuai dengan perubahan perkembangan kondisi klien. b) Kriteria Evaluasi (1) Penilaian dilakukan segera setelah melaksanakan asuhan sesuai kondisi klien. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 90 (2) Hasil evaluasi segera di catat dan dikomunikasikan kepada klien/ keluarga (3) Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar. (4) Hasil evaluasi ditindak lanjuti sesuai dengan kondisi klien/pasien. Standar VI: Pencatatn Asuhan Kebidanan. a) Pernyataan standar Bidan melakukan pencatatan secara lengkap, akurat singkat dan jelas mengenai keadaa/kejadian yang ditemukan dan dilakukan dalam memberikan asuhan kebidanan. b) kriteria pencatatan asuhan kebidanan. (1) Pencatatan dilakukan segera setelah melaksanakan asuhan pada formuilir yang tersedia (rekam medis/KMS/status pasien/buku KIA). (2) Ditulis dalam bentuk catatan pengembangan SOAP (3) S adalah data subjektif, mencatat hasil anamnesa (4) O adalah data Obyektif, mencatat hasil pemeriksaan (5) A adalah hasil analisa, mencatat diagnose dan masalah kebidanan. (6) P adalah penatalaksanaan, mencatat seluruh perencanaan dan pelaksanaan yang sudah dilakukan seperti tindakan antisipatif , tindakan segera, tindakan secara komperehensif, penyuluhan, dukungan, kolaborasi, evaluasi, follow up dan rujukan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 91 C. Aspek Hukum Standar profesi bidan diatur dalam KepMenKes RI nomor 369/MENKES/III/2007 yang berisi tentang stadar profesi ini terdiri dari standar Kompetensi bidan di Indonesia, Standar pendidikan, Standar pelayanan kebidanan dan kode etik profesi. Standar profesi ini wajib dipatuhi dan dilaksanakan oleh setiap bidan dalam mengamalkan amanat profesi kebidanan. 1. Kewenangan bidan Berdasarkan PemenKes RI nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang penyelenggaraan dijelaskan bahwa bidan praktik bidan pada pasal 9 dalam menjalankan praktiknya, berwenang untuk memberikan pelayanan yang meliputi pelayanan kesehatan ibu, pelayanan kesehatan reproduksi kesehatan perempuan dan anak dan pelayanan keluarga berencana. Sedangkan pasal 10 menjelaskan bahwa dalam memberikan pelayanan kesehatan ibu meliputi konseling pada masa pra kehamilan, kehamilan normal, Persalinan normal , ibu nifas normal, ibu menyusui dan konseling pada masa antara dua kehamilan. Dalam pasal 11 dijelaskan bahwa dalam memberikan pelayanan kesehatan anak, bidan berwenang untuk memberikan asuhan bayi penyuluhan baru dan lahir koseling normal, dan tentang dalam kesehatan memberikan reproduksi perempuan dan KB tercantum pada pasal 12. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 92 2. Wewenang bidan Berdasarkan PemenKes RI nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang penyelenggaraan praktik bidan menyebutkan bahwa dalam pasal 14 bidan yang menjalankan praktik di daerah yang tidak memiliki dokter, dapat melakukan pelayanan kesehatan di luar kewenangan sebagaimana dimaksud dalam pasal 9. (KepMenKes RI,2010;h.5-7) 3. Standar Kompetensi Bidan Standar kompetensi bidan diatur dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:369/MENKES/SK/III/2007 Kompetensi Bidan mempunyai persyaratan pengetahuan dan ke 1 keterampilan dan ilmu-ilmu social, kesehatan masyarakat dan etik yang membentuk dasar dari asuhan yang bermutu tinggi sesuai dengan budaya, untuk wanita, bayi baru lahir dan keluarganya. Kompetensi Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, ke 2 pendidikan kesehatan yang tanggap terhadap budaya dan pelayanan menyeluruh dimasyarakat dalam rangka untuk meningkatkan kehidupan keluarga yang sehat, perencanaan kehamilan dan kesiapan menjadi orang tua. Kompetensi Bidan memberikan asuhan antenatal bermutu ke 3 tinggi untuk mengoptimalkan kesehatan selama kehamilan yang meliputi: deteksi dini, pengobatan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016 93 atau rujukan dari komplikasi tertentu. Kompetensi Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, ke 4 tanggap terhadap kebudayaan setempat selama persalinan, memimpin selama persalinan yang bersih dan aman, menangani situasi kegawatdaruratan tertentu untk mengoptimalkan kesehatan wanita dan bayinya yang baru lahir. Kompetensi Bidan memberikan asuhan pada ibu nifas dan ke 5 menyusui yang bermutu tinggi dan tanggap terhadap budaya setempat. Kompetensi Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, ke 6 komprehensif pada bayi baru lahir sehat sampai dengan 1 bulan. Kompetensi Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, ke 7 komprehensif pada bayi dan balita sehat (1 bulan–5 bulan). Kompetensi Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi ke 8 dan komprehensif pada keluarga, kelompok dan masyarakat sesuai dengan budaya setempat. Kompetensi Melaksanakan asuhan kebidanan pada wanita ke 9 atau ibu dengan gangguan sistem reproduksi. (KEPMENKES RI,2010;h.5). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erlin Kusnaeti, Kebidanan DIII UMP, 2016
