kadar matrix metalloproteinase (mmp-7) pada kehamilan

KADAR MATRIX METALLOPROTEINASE (MMP-7)
PADA KEHAMILAN PRETERM DENGAN KETUBAN
PECAH DINI DAN KEHAMILAN PRETERM
DENGAN SELAPUT KETUBAN UTUH
dr. Tjok G A Suwardewa, Sp.OG(K)
BAGIAN / SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FK UNUD/ RSUP SANGLAH DENPASAR
2012
i
RINGKASAN
Pecah ketuban dapat terjadi sebelum awal persalinan, hal ini merupakan
komplikasi 8 - 10% dari kehamilan. Dimana pecah ketuban sendiri dapat
menyebabkan persalinan preterm hampir 1/3 nya.
Pecah ketuban yang terjadi sebelum aterm terjadi oleh karena berbagai
faktor, salah satu penyebab pecah ketuban adalah meningkatnya degradasi
kolagen. MMP adalah mediator utama degradasi kolagen dari membran ketuban.
Matrix Metalloproteinase, adalah sekelompok enzim yang menggunakan zinc
dalam perbaikan dan remodeling jaringan. Matrix Metalloproteinase sendiri
terdiri atas berbagai tipe. Salah satunya adalah MMP-7 (Matrilysin), merupakan
salah satu tipe MMP yang terkecil.
Kerangka konsep penelitian ini adalah adanya infeksi yang akan
meningkatkan kadar MMP-7 yang akan menyebabkan degradasi kolagen,
sehingga dapat menyebabkan pecahnya ketuban.
Rancangan penelitian yang digunakan pada penelitian ini adalah studi
cross sectional dengan sampel penelitian sebesar 22 sampel untuk masing-masing
kelompok.
Berdasarkan analisis kemaknaan dengan uji t-independent menunjukkan
rerata umur ibu kelompok KPD preterm adalah 26,59±4,78 tahun, rerata
kelompok hamil preterm normal adalah 27,41±5,27 tahun. Rerata umur
kehamilan kelompok KPD preterm adalah 31,59±1,68 minggu, rerata kelompok
hamil preterm normal adalah 31,68±1,81 minggu, rerata paritas kelompok KPD
preterm adalah 2,00±0,93, rerata kelompok hamil preterm normal adalah
2,09±0,92. Analisis kemaknaan dengan uji t-independent menunjukkan bahwa
nilai p > 0,05. Hal ini berarti bahwa umur ibu, umur kehamilan, dan paritas tidak
berbeda antara kelompok KPD preterm dengan kelompok hamil preterm normal.
ii
Rerata kadar MMP-7 kelompok KPD preterm adalah 3,931,02 dan rerata
kelompok hamil preterm normal adalah 2,130,51. Analisis kemaknaan dengan
uji t-independent menunjukkan bahwa nilai t = 7,39 dan nilai p = 0,001. Hal ini
berarti bahwa rerata kadar MMP-7 pada kedua kelompok berbeda secara
bermakna (p < 0,05).
iii
ABSTRACT
Objective: Whether MMP-7 levels in pregnancies with preterm premature rupture
of membranes is higher than preterm pregnancies with intact membranes.
Study design: This study was cross-sectional study. 44 pregnant women used as
the sample, twenty-two women with preterm pregnancies with premature rupture
as a case and twenty-two women with preterm pregnancies with intact membranes
as a control. Selection of case and control groups determined by consecutive
sampling. The sampling procedure with cubital vein blood taking as much as 5 cc,
and then examined MMP-7 by ELISA method performed in the Clinical
Laboratory Prodia .
Results: The mean levels of MMP-7 group of preterm PROM was 3.93  1.02
and the average normal preterm pregnant group was 2.13  0.51. Analysis of
significance with independent t-test showed that the value t = 7.39 and p = 0.001.
This means that the average levels of MMP-7 in both groups were significantly
different (p <0.05).
Conclusion: MMP-7 levels in pregnancies with preterm premature rupture of
membranes is higher than preterm pregnancies with intact membranes.
Keywords: MMP-7, premature rupture of membranes.
iv
ABSTRAK
Tujuan: Apakah kadar MMP-7 pada kehamilan preterm dengan ketuban pecah
dini lebih tinggi dibandingkan dengan kehamilan preterm dengan selaput ketuban
utuh.
Rancangan penelitian: penelitian ini adalah penelitian cross-sectional study.
Sejumlah empat puluh empat orang ibu hamil dijadikan sebagai sampel penelitian,
dua puluh dua ibu dengan kehamilan preterm dengan ketuban pecah dini sebagai
kasus dan dua puluh dua ibu dengan kehamilan preterm dengan selaput ketuban
utuh sebagai kontrol. Pemilihan kelompok kasus dan kontrol ditentukan dengan
cara consecutive sampling. Prosedur pengambilan sampel dengan mengambil
darah vena kubiti sebanyak 5 cc, kemudian dilakukan pemeriksaan MMP-7
dengan metode ELISA yang dilakukan di Laboratorium Klinik Prodia Denpasar.
Hasil: rerata kadar MMP-7 kelompok KPD preterm adalah 3,931,02 dan rerata
kelompok hamil preterm normal adalah 2,130,51. Analisis kemaknaan dengan
uji t-independent menunjukkan bahwa nilai t = 7,39 dan nilai p = 0,001. Hal ini
berarti bahwa rerata kadar MMP-7 pada kedua kelompok berbeda secara
bermakna (p < 0,05).
Simpulan: Kadar MMP-7 pada kehamilan preterm dengan ketuban pecah dini
lebih tinggi dibandingkan dengan kehamilan preterm dengan selaput ketuban
utuh.
Kata kunci: MMP-7, pecah ketuban dini .
v
DAFTAR ISI
RINGKASAN ............................................................................................... vi
ABSTRACT .................................................................................................. vii
ABSTRAK .................................................................................................... viii
DAFTAR ISI ................................................................................................. xi
DAFTAR GAMBAR .................................................................................... xiii
DAFTAR TABEL ......................................................................................... xiv
DAFTAR SINGKATAN .............................................................................. xv
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1
1.1 Latar Belakang ............................................................................ 1
1.2 Rumusan Masalah ....................................................................... 3
1.3 Tujuan Penelitian......................................................................... 3
1.3.1 Tujuan Umum ................................................................... 3
1.3.2 Tujuan Khusus................................................................... 3
1.4 Manfaat Penelitian....................................................................... 4
1.4.1 Manfaat Bagi Pengetahuan................................................
.................................................................................................... 4
1.4.2 Manfaat Bagi Pelayanan.................................................... 4
BAB II KAJIAN PUSTAKA ........................................................................ 5
2.1. Pathogenesis Terjadinya KPD .................................................. 5
2.2. Struktur Membran Ketuban ........................................................ 11
2.3. Extracelluler Matrix ................................................................... 15
2.4. Matrix Metalloproteinase ........................................................... 17
2.5. Hubungan MMP-7 Dan KPD ..................................................... 22
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP PENELITIAN DAN HIPOTESIS
PENELITIAN ................................................................................. 25
vi
3.1 Kerangka Konsep ........................................................................ 25
3.2 Konsep Penelitian ................................................................ ....... 26
3.3 Hipotesis Penelitian ..................................................................... 26
BAB IV METODE PENELITIAN ............................................................... 27
4.1 Rancangan Penelitian .................................................................. 27
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ..................................................... 27
4.2.1 Tempat Penelitian .............................................................. 27
4.2.2 Waktu Penelitian ............................................................... 27
4.3 Populasi, Sampel dan Besar PeneIitian ....................................... 27
4.3.1 Populasi Penelitian ............................................................ 27
4.3.2 Sampel Penelitian .............................................................. 27
4.3.3 Besar Sampel Penelitian .................................................... 28
4.4 Variabel Penelitian ...................................................................... 29
4.5 Definisi Operasional Variabel ..................................................... 29
4.6 Bahan Penelitian ........................................................................ 31
4.7 Alat Pengumpul Data ................................................................. 31
4.8 Alur Penelitian............................................................................. 31
4.9 Analisis Data ........................................................... ...................
....................................................................................................................... 33
BAB V HASIL PENELITIAN ..................................................................... 35
5.1 Karakteristik Sampel Penelitian .................................................. 35
5.2 Perbandingan Kadar Matrix Metalloproteinase 7 ....................... 36
BAB VI PEMBAHASAN ............................................................................ 37
6.1 Subyek Penelitian ........................................................................ 37
6.2 Kadar Matrix Metalloproteinase 7 .............................................. 38
BAB VII SIMPULAN DAN SARAN .......................................................... 39
7.1 Simpulan...................................................................................... 39
vii
7.2 Saran ............................................................................................ 39
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 40
LAMPIRAN .................................................................................................. 45
viii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Rute–rute yang berpotensial menyebabkan infeksi intra uterin
9
Gambar 2.2 Diagram skematis dari berbagai macam mekanisme yang
dapat mengakibatkan Pecahnya Ketuban atau Pecahnya
Ketuban prematur dari membran janin. ................................... 10
Gambar 2.3 Gambar skema lapisan dari selaput membran janin dan
komponen protein, MMP (Matrix Metalloproteinase), TiMP
(Tissue Inhibitor Metalloproteinase) ....................................... 13
Gambar 2.4. Skaning mikroskop elektron dari lapisan .............................. 14
Gambar 2.5. Distribusi komponen kolagen dan non kolagen pada selaput
ketuban janin ........................................................................... 16
Gambar 2.6 Gambaran Skematik dari Golongan Matrix Metalloproteinase 18
Gambar 2.7. Skema aktivasi dari Matrix Metalloproteinase ........................ 20
ix
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Grup – grup dari Matrix Metalloproteinase................................ 21
Tabel 5.1 Karakteristik Subjek Penelitian pada Kelompok Hamil Preterm
KPD dan Kelompok Hamil Preterm Normal ..........................35
Tabel 5.2 Perbedaan Kadar MMP-7 Ibu Hamil pada Kelompok Hamil
Preterm KPD dengan Kelompok Hamil Preterm
Normal......................................................................................36
x
DAFTAR SINGKATAN
MMP
: Matrix Metalloproteinase
TiMP
: Tissue Inhibitor of Matrix Metalloproteinase
KPD
: Ketuban Pecah Dini
COX
: Cyclooxygenase
IL
: Interleukin
MCP
: Monosit Chemoattractant Protein
PHRP
: Parathyroid Hormone Related Protein
ECM
: Extra Celuller Matrix
ZAM
: Zone of Altered Morphology
ELISA
: Enzim-Linked Immunosorbert Assay
PGF2
: Prostaglandin Growth Factor 2
MT
: Membrane Type
TNF
: Tumor Necrosis Factor
xi
BAB I
PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Pecah ketuban dapat terjadi sebelum awal persalinan, hal ini merupakan
komplikasi 8-10% dari kehamilan. Dimana pecah ketuban sendiri dapat
menyebabkan persalinan preterm hampir 1/3 nya. Oleh karena adanya hubungan
antara pecah ketuban dengan infeksi perinatal, oligohydramnios, kompresi dari
tali pusat dan dapat menyebabkan untuk lahir prematur, maka pecah ketuban
merupakan penyebab besar morbiditas dan mortalitas perinatal (Mercer, 2003).
Kelahiran prematur merupakan masalah yang cukup besar mengingat akan
besarnya angka morbiditas dan mortalitas perinatal. Delapan puluh lima persen
dari morbiditas dan mortalitas neonatal dikarenakan oleh prematuritas. Ketuban
Pecah Dini ( KPD ) preterm dikaitkan dengan 30-40% kelahiran prematur dan
diidentifikasi penyebab utama kelahiran prematur, dan terjadi pada sekitar
150.000 kehamilan setiap tahun di Amerika Serikat. Ketika KPD Preterm terjadi,
risiko yang signifikan terjadi baik untuk janin dan ibu (Mercer, 2005).
Insidensi KPD berkisar dari sekitar 5% sampai 10% dari semua kelahiran,
dan KPD preterm terjadi pada sekitar 1% dari seluruh kehamilan. Sekitar 70%
kasus KPD terjadi pada kehamilan di aterm, tetapi di pusat-pusat rujukan, lebih
dari 50% kasus dapat terjadi pada kehamilan preterm. Meskipun beberapa
kemajuan dalam memperpanjang periode laten setelah terjadinya KPD preterm
dan pencegahan kemungkinan terulangnya (seperti dengan menggunakan
1 12
progesteron atau dengan mengobati jika terdapat Bacterial Vaginosis), akan tetapi
KPD preterm tetap menjadi kontributor utama bagi keseluruhan masalah lahir
premature (Brian, 2007).
Definisi KPD adalah pecahnya ketuban sebelum awal persalinan. Pecah
ketuban yang terjadi sebelum umur kehamilan 37 minggu maka disebut sebagai
KPD Preterm (ACOG,2007).
Pecah ketuban yang terjadi sebelum aterm terjadi oleh karena berbagai
faktor, antara lain
melalui peningkatan sitokin lokal dan ketidakseimbangan
dalam interaksi antara Matrix Metalloproteinase (MMP) dan Tissue Inhibitor
Matrix Metalloproteinase (TiMP), meningkatnya aktivitas kolagenase dan
protease, peningkatan tekanan intrauterin (misalnya polihidramnion), dan
sejumlah faktor risiko klinis, termasuk gangguan jaringan ikat (misalnya, sindrom
Ehlers-Danlos). Ascending kolonisasi bakteri juga dapat menyebabkan lokal
respon inflamasi termasuk produksi sitokin, prostaglandin, dan MMP yang dapat
menyebabkan melemahnya dan degradasi dari membran ketuban (Brian, 2007).
Salah satu penyebab pecah ketuban adalah meningkatnya degradasi
kolagen. MMP adalah mediator utama degradasi kolagen dari membran ketuban.
Matrix Metalloproteinase, adalah sekelompok enzim yang menggunakan zinc
dalam perbaikan dan remodeling jaringan. Matrix Metalloproteinase sendiri
terdiri atas berbagai tipe. Salah satunya adalah MMP-7 ( Matrilysin ), merupakan
salah satu tipe MMP yang terkecil yang hanya mempunyai 2 komponen yaitu pro
domain dan katalitik domain.(Vadillo, 1995).
13
Peningkatan kadar MMP-7 menarik untuk diteliti sebagai salah satu faktor
resiko KPD preterm. Penelitian mengenai Kadar Matrix Metalloproteinase
(MMP-7) pada kehamilan preterm dengan KPD dibandingkan dengan ketuban
utuh karena MMP-7 merupakan MMP yang dihasilkan oleh sel endometrium,
sehingga jika terjadi infeksi intraamnion maka kadar MMP-7 akan signifikan
meningkat maka peneliti ingin meneliti hal ini.
1.2
Rumusan Masalah
Apakah terdapat perbedaan kadar Matrix Metalloproteinase
(MMP-7) pada kehamilan preterm dengan ketuban pecah dini dan
kehamilan preterm dengan selaput ketuban utuh.
1.3
Tujuan Penelitian
1.3.1
Tujuan Umum
Untuk mengetahui Perbedaan Kadar Matrix Metalloproteinase
(MMP-7) pada kehamilan preterm dengan KPD dibandingkan dengan
ketuban utuh.
1.3.2
Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui rerata Matrix Metalloproteinase (MMP-7) pada
kehamilan preterm dengan KPD.
2. Untuk mengetahui rerata Matrix Metalloproteinase (MMP-7) pada
Kehamilan Preterm dengan ketuban utuh.
14
1.4
Manfaat Penelitian
1.4.1 Manfaat Bagi Pengetahuan Untuk memberikan sumbangan terhadap ilmu
pengetahuan mengenai peranan Kadar Matrix Metalloproteinase (MMP-7)
pada kehamilan preterm dengan KPD dibandingkan dengan ketuban utuh.
1.4.2
Manfaat Bagi Pelayanan
Diharapkan data penelitian ini dapat dipakai sebagai dasar untuk
pencegahan KPD Preterm.
15
BAB II
KAJIAN PUSTAKA
2.1
Patogenesis Terjadinya KPD
Pecahnya membran janin adalah bagian penting dari proses persalinan dan
biasanya diikuti oleh kontraksinya uterus. Pecahnya
membran janin akan
mengakibatkan inisiasi kontraksi uterus setidaknya 10% pada persalinan aterm
dan
hampir 30% pada persalinan preterm. Kami menduga bahwa membran
ketuban yang melemah selama kehamilan sebagai hasil dari kombinasi dua
proses: sebuah proses biokimia yang menyebabkan remodeling dari kolagen, dan
peregangan dari selaput membran ketuban yang mengarah langsung ke kerusakan
jaringan. Akan tetapi mediator fisiologis yang mengakibatkan proses melemahnya
dan pecahnya membran ketuban masih belum diketahui (Gelse, 2003).
Perubahan kolagen dari membran ketuban merupakan penyebab pecahnya
membran ketuban. Kemampuan kekuatan regangan dari membran ketuban diduga
akibat adanya keseimbangan antara sintesis dan degradasi dari komponenkomponen matriks
ekstraseluler. Dikatakan bahwa adanya perubahan pada
membran ketuban disebabkan karena adanya perubahan struktur dari kolagen
membran ketuban dan peningkatan aktivitas kolagenase yang berhubungan
dengan terjadinya pecahnya membran ketuban.
Perubahan struktur dan degradasi kolagen membran ketuban merupakan
penyebab pecahnya membran ketuban. Dimana degradasi kolagen ini di mediasi
oleh MMP. Pecah ketuban pada saat persalinan disebabkan
16
5
karena semakin
melemahnya membran ketuban yang disebabkan karena adanya kontraksi uterus
yang semakin kuat dan peregangan yang berulang dari membran ketuban.
Mendekati waktu aterm, keseimbangan antara MMP dan TiMP mengarah pada
degradasi proteolitik dari matriks ekstraseluler membran janin, sehingga degradasi
proteolitik ini meningkat menjelang persalinan yang dapat mengakibatkan
pecahnya dari
membran ketuban. Semakin tuanya umur kehamilan, maka
kekuatan membran ketuban akan berkurang hal ini disebabkan oleh karena
semakin membesarnya uterus, kontraksi rahim dan gerakan janin. Pecahnya
membran ketuban pada kehamilan aterm adalah fisiologis (Menon, 2004).
Pecahnya membran ketuban dapat disebabkan oleh beberapa penyebab
yaitu :
1. Kelainan Jaringan Ikat
Kelainan jaringan ikat berhubungan dengan melemahnya membran
ketuban dan peningkatan angka kejadian dari KPD Preterm. Salah satu contoh
kasus ini adalah sindrom Ehler Danlos. Dimana pada sindrom Ehler Danlos
didapatkan adanya kelainan kongenital jaringan ikat, dimana terdapat adanya
kelainan dalam sintesis kolagen (Barabas, 1966).
2. Defisiensi Vitamin C
Kekurangan gizi merupakan salah satu presdiposisi untuk terjadinya
abnormalitas dari struktur kolagen, dimana hal ini dikaitkan dengan peningkatan
resiko terjadinya pecahnya membran ketuban. Vitamin C merupakan kofaktor
dari pembentukan kolagen. Jika seseorang mengalami difisiensi vitamin C, maka
struktur kolagen yang terbentuk tidak akan sempurna, sehingga molekul akan
17
lemah dan mudah hancur. Vitamin C sendiri memegang peranan dalam sintesis
dan degradasi kolagen dari membran ketuban. Kurangnya asupan vitamin C
selama kehamilan merupakan salah satu faktor resiko untuk terjadinya KPD
Preterm (Tejero E, 2003).
3. Peningkatan Degradasi Kolagen
Aktifitas dari degradasi kolagen terutama dipengaruhi oleh MMP, dimana
aktivfitas
ini
akan
dihambat
oleh
jaringan
inhibitor
jaringan
yang
spesifik.Sebagian besar kehamilan, integritas dari membran ketuban tetap tidak
berubah, hal ini mungkin sebagian
besar disebabkan oleh karena adanya
keseimbangan dari aktivitas MMP dan TiMP. Pada saat kehamilan akan
mendekati persalinan, keseimbangan antara MMP dengan TiMP akan bergeser
kearah degradasi proteolitik dari matriks ekstraseluler membran ketuban.
Pecahnya membran ketuban juga dapat disebabkan oleh ketidakseimbangan antara
MMP dan TIMP, yang menyebabkan degradasi matriks ekstraseluler membran
ketuban (D. Draper, 1995).
4. Infeksi
Infeksi sistemik bisa berasal dari penyakit periodontal, pneumonia, sepsis,
prankreatitis, pielonefritis, infeksi traktus genitalis, khorioamnionitis dan infeksi
amnion semuanya berhubungan dengan terjadinya pecahnya membran ketuban.
Infeksi bakteri juga merangsang produksi prostaglandin, dimana dapat
meningkatkan resiko pecahnya membran ketuban pada saat preterm yang
diakibatkan oleh degradasi dari membran ketuban. Beberapa bakteri vaginal
menghasilkan Phospolipase A2, dimana Phospolipase A2 ini akan melepaskan
18
asam arakidonat. Lebih lanjut, respon imun tubuh terhadap infeksi bakteri akan
meningkatkan produksi sitokin yang akan meningkatkan produksi dari
prostaglandin. Rangsangan terhadap sitokin juga berhubungan dengan induksi dari
COX II, yaitu suatu enzim yang akan merubah asam arakidonat menjadi
prostaglandin. Dimana sitokin ini juga akan meningkatkan kadar MMP dimana
akan mengakibatkan degradasi kolagen yang akan dapat mengakibatkan pecahnya
membran ketuban (Samuel Parry,1998).
19
Gambar 2.1 Rute – rute yang berpotensial menyebabkan infeksi intra uterine
(Cuningham,2009).
5. Regangan membran ketuban
Distensi uterus yang berlebihan disebabkan oleh polihidramnion atau
kehamilan kembar.Pecahnya membran ketuban karena distensi uterus yang
20
berlebihan disebabkan karena adanya peregangan mekanik. Dimana peregangan
mekanik ini menyebabkan peningkatan dari COX 2 dan produksi prostaglandin.
Distensi uterus yang berlebihan juga mengakibatkan meningkatnya tekanan
intrauterine yang dapat mengakibatkan semakin melemahnya membran ketuban
(Terzidou V, 2005).
Gambar 2.2 Diagram skematis dari berbagai macam mekanisme yang dapat
mengakibatkan Pecahnya Ketuban atau Pecahnya Ketuban prematur dari
membran janin. (diambil dari The New England Journal of Medicine, Premature
rupture of membrane, 1998)
21
2.2
Struktur Membran Ketuban
Membran ketuban merupakan suatu struktur membran yang lunak yang
mengelilingi fetus selama kehamilan. Kehamilan normal memerlukan kekuatan
integritas dari membran ketuban hingga kehamilan aterm, dimana pada saat
terjadinya pecahnya membran ketuban merupakan bagian yang saat vital pada saat
persalinan.Membran ketuban terdiri dari struktur dua lapis yang terdiri dari
lapisan amnion dan lapisan chorion. Lapisan korion lebih tebal dan lebih selular,
dan sedangkan lapisan amnion lebih kaku dan kuat. Ketebalan lapisan amnion +
20% dari ketebalan membran ketuban .Telah dikonfirmasi bahwa amnion dan
lapisan-lapisan korion mengandung kolagen tipe I dan III di samping jenis
kolagen IV dan V (Akira, 1991).
Lapisan amnion adalah lapisan yang avaskular dan terdiri dari 5 sublapisan. Lapisan – lapisan tersebut adalah :
1. Lapisan Epitel Amnion.
Lapisan paling dalam, terdiri dari sel-sel epitel , yang mengeluarkan
kolagen tipe III dan IV dan glikoprotein nonkolagen, seperti laminin,
nidogen, dan fibronektin.
2. Laipsan Membran Basal
3. Lapisan Kompak
Kolagen yang berasal dari lapisan kompak adalah tipe I dan III, kolagen
ini dihasilkan dari sel mesenkim.
22
4. Lapisan Fibroblast
Lapisan fibroblast berikutnya adalah lapisan yang bertanggung jawab atas
integritas mekanik dari selaput amnion. Kolagen tipe V dan VI
membentuk ikatan fibrous diantara kolagen interstitial ( Tipe I dan III) dan
lapisan membran basal. Selain sel mesenchymal, lapisan fibroblast dari
lapisan amnion juga terdapat makrofag. Lapisan ini unik oleh karena
lapisan ini memproduksi MMP dan TiMP.
5. Lapisan Spongiosum
Di bawah lapisan fibroblast adalah lapisan spongiosum ,yang terletak di
antara lapisan amnion dan chorion. Lapisan spongiosum terdiri dari
proteoglikan yang terhidrasi (Parry, S., Strauss, J.F. 1998).
Lapisan korion lebih tebal daripada lapisan amion dan berisi sublapisan
jaringan ikat dan sitotrofoblast .Sel-sel sitotrofoblast dikelilingi oleh kolagen tipe
IV. Lapisan korion berikatan kuat dengan lapisan decidua, di mana sel-sel desidua
dikelilingi oleh kolagen tipe III, IV, dan V. Dengan demikian, ketika membran
janin terpisah dari rahim saat melahirkan, beberapa jaringan rahim yang melekat,
bagian dari desidua tersebut, tetap melekat pada korion.
Korion terdiri dari 4 lapisan yang tersusun sebagai berikut :
1. Trofoblast
Terdiri dari sel – sel trofoblast dari yang bulat sampai polygonal.
2. Pseudobasement membrane
Merupakan lapisan tebal sel – sel cytotrophoblastic polygonal dengan 2
tipe sel yang berbeda morfologinya.
23
3. Lapisan reticular
Terdiri dari jaringan serabut – serabut fusiformis dan sel – sel stellata.
4. Lapisan seluler
Merupakan lapisan sel – sel bervakuola dan melekat satu dengan yang lain
secara erat dengan ruang intraseluler yang sempit (basal sitotrofoblast).
Gambar 2.3. Gambar skema lapisan dari selaput membran janin dan komponen
protein, MMP (Matrix Metalloproteinase), TiMP ( Tissue Inhibitor
Metalloproteinase ). (Strauss, 1998)
Selaput amnion merupakan lapisan dalam membran ketuban. Permukaan
dalamnya halus dan mengkilat serta kontak dengan cairan amnion. Selaput
24
amnion merupakan jaringan sel kuboid yang berasal dari ektoderm. Permukaan
luarnya terdiri dari lapisan jaringan penyangga dan bersusun berlawanan dengan
lapisan chorion yang dapat dipisahkan.Jaringan ini mengandung kolagen I, III dan
IV. Bagian luar ini adalah jaringan mesenkim yang berasal dari mesoderm.
Selaput amnion merupakan jaringan avaskular yang lentur tetapi kuat (Dutta DC.
2004).
Gambar 2.4. Skaning mikroskop elektron dari lapisan amnion.Catatan lapisan sel
epitel tebal diikuti oleh jaringan kolagen yang padat.Di bawah lapisan sel epitel
padat adalah membran basal dan lapisan kompak.Lapisan kompak berisi berkas
paralel fibril kolagen dan memberikan integritas mekanik dari selaput ketuban.
(Oyen, 2005)
Lapisan dalam amnion merupakan microvilli yang berfungsi mentransfer
cairan
dan
metabolik.
Lapisan
ini
menghasilkan
zat
penghambat
metalloproteinase-1. Sel mesenkim berfungsi menghasilkan kolagen sehingga
selaput menjadi lentur dan kuat. Disamping itu, jaringan tersebut menghasilkan
sitokin IL-6, IL-8, MCP-1 (monosit chemoattractant protein-1); zat ini bermanfaat
untuk melawan bakteri.Disamping itu, selaput amnion menghasilkan zat vasoaktif
25
seperti endotelin-1 (vasokonstriktor), dan PHRP (parathyroid hormone related
protein) suatu vasorelaksan (Casey, 1992).
2.3
Extraceluller Matrix
Extraceluller Matrix (ECM) dari jaringan ikat adalah material komposit
yang kompleks, yang terdiri dari serat tak larut, mikrofibril dan berbagai protein
terlarut dan glikoprotein. Protein merupakan elemen struktur utama ECM, dimana
akan membentuk elemen utama dari struktur jaringan ikat.(Koide, 2005).
Extraceluller Matrix ditemukan di semua jaringan mamalia. Extraceluller
Matrix terdiri atas protein struktural yang terdiri dari berbagai jenis kolagen (lebih
dari 28 jenis rantai yang berbeda) dan elastin. Protein adhesiva, laminin,
fibronektin, tenascin, thrombospondin dan proteoglikan juga komponen ECM
tersebut. Kolagen fibriliar tipe I, II, III, V dan XI, memberikan struktur dan
bentuk, dan merupakan komponen utama dari kulit dan tulang, sedangkan fungsi
kolagen lainnya pembentukan jaringan di membran basal (Alberts B, et al. 2002)..
Kolagen yang dominan pada cervix adalah tipe I dan III, dan beberapa tipe IV
dan V, ini juga merupakan kolagen yang dominan pada membran janin.
26
Gambar 2.5. Distribusi komponen kolagen dan non kolagen pada selaput ketuban
janin (Bryant, 1998)
Extraceluller Matrix telah dikenal sebagai komponen utama dalam
pengaturan fisiologi sel, menyediakan lingkungan untuk migrasi sel, divisi,
diferensiasi dan, dalam beberapa kasus untuk penentuan hidup atau matinya suatu
sel (Birkedal-Hansen H,1993). Kolagen merupakan komponen struktural utama
dari semua jaringan ikat serta jaringan interstisial hampir pada semua organ
fungsional. Kolagen berkontribusi untuk stabilitas jaringan dari organ dan
mempertahankan integritas struktural jaringan ikat mereka. Peranan fisiologis
kolagen yang dicapai oleh agregat molekul, dan konstruksi agregat ini sangat
penting untuk integritas dari jaringan ikat tersebut.
27
2.4
Matrix Metalloproteinase
Matrix Metalloproteinase (MMP), juga disebut matrixins, merupakan
golongan enzim yang menggunakan zinc sebagai mekanisme katalitik, yang
berfungsi untuk mendegradasi
protein matriks dan nonmatrix, termasuk
proteoglikan. Manusia memiliki 23 jenis MMP (Iozzo RV, 1997).
Matrix Metalloproteinase pada manusia dibagi menjadi sub – divisi yang
terdiri atas empat kelompok ;
1. Kolagenase
Yang meliputi MMP - 1, MMP - 8, (disekresi oleh neutrofil), dan MMP - 13.
Dimana tipe kolagenase ini dapat memecah kolagen yang berstruktur triple helix.
Dan kelompok ini menghancurkan kolagen tipe I dan III.
2. Gelatinase
Yang termasuk MMP - 2 dan MMP - 1. Kelompok ini mempunyai Fibronectin
type II pada stuktur nya, yang berfungsi untuk berikatan dengan gelatin dan
memecah struktur gelatin tersebut.
3. Stromelysins
Yang termasuk MMP - 3, MMP - 10, dan MMP - 11. Pada kelompok ini
menghancurkan kolagen tipe IV, V, IX, dan X.
4. Membran MMP tipe 1
Yang termasuk adalah MMP – 14. Pada kelompok ini memiliki furin pada
strukturnya, dimana furin ini memiliki fungsi untuk membantuk mengaktivasi
MMP yang masih di intraseluller, sehingga pada kelompok ini tidak diekskresikan
ke ekstraselluler (Nagase H, 2006 ).
28
Matrix Metalloproteinase memainkan peran utama untuk degradasi
kolagen, akan tetapi juga berfungsi dalam perbaikan dan remodeling jaringan,
penyembuhan luka, dan morfogenesis. Fungsinya tidak hanya terbatas pada
degradasi ECM. Oleh karena MMP memiliki peran penting pada sel – sel
permukaan dan ECM dan aktivasi protein pada ECM. (Sluijter JP, 2006).
Matrix Metalloproteinase menghancurkan sel – sel permukaan atau selmolekul ECM yang mengubah sel-matriks atau interaksi sel - sel, dan melepaskan
growth factors. MMP berperan dalam migrasi sel, diferensiasi sel, pertumbuhan
sel, apoptosis dan respon inflamasi (Reuben P, 2006).
Gambar 2.6. Gambaran Skematik dari Golongan Matrix Metalloproteinase
(Curry, et al, 2002)
Kekuatan regangan dari membran janin sebagian besar berasal dari serabut
kolagen yang berkontribusi terhadap komposisi dari membran ketuban. Sebelum
terjadinya persalinan pada saat aterm, membran menjadi lemah di daerah yang
servik yang dikenal sebagai ZAM (Zone of Altered Membrane). Bersamaan
29
dengan peningkatan ekspresi MMP. Bersama ini melemahkan membran yang
menyebabkan membran ketuban menjadi pecah.
Mekanisme kerja dari MMP dimana dapat mengakibatkan degradasi ECM
yaitu, adanya suatu stimulus, yang bekerja melalui ikatan membran atau adanya
reseptor intaseluler, yang akan mengakibatkan adanya signal cascade intraseluler
yang akan menyebabkan sintesis dari spesifik MMP mRNA. Dimana MMP
mRNA ini akan dirubah ke dalam bentuk laten atau pro MMP protein. Matrix
Metalloproteinase tertentu, seperti MT-MMP dan MMP-11, yang diaktifkan
intraseluler melalui jalur furin proteolitik dimana akan dihasilkan atau
dimasukkan kedalam membran dalam bentuk aktif. Mayoritas pro-MMP,
diproduksi dalam bentuk laten yang membutuhkan aktivasi di dalam ekstraselular
oleh proteinase lain. Setelah MMP aktif, dapat mendegradasi matrik ekstraseluler,
yang menyebabkan degradasi. Atau, MMP aktif dapat terikat oleh inhibitor MMP,
seperti TIMP, yang mengakibatkan adanya inhibisi pada aktivitas MMP.
30
Gambar 2.7. Skema aktivasi dari Matrix Metalloproteinase (Curry, et al, 2002)
31
Tabel 2.1. Grup – grup dari Matrik Metalloproteinase (Nagase, 2006).
Matrix Metalloproteinase and their domain composition
Enzyme
MMP
Chromosomal location
(human)
MMP-1
11q22-q23
MMP-8
11q21-q22
MMP-13
MMP-18
11q22.3
Not found in humans
Gelatines
Gelatinase A
Gelatinase B
MMP-2
MMP-9
16q13
20q11.2-q13.1
Stromelysins
Stromelysins 1
Stromelysins 2
MMP-3
MMP-10
11q23
11q22.3-q23
Matrilysins
Matrilysins 1
Matrilysins 2
Stromelysins
MMP-7
MMP-26
MMP-11
11q21-q22
11p15
22q11.2
MMP-14
MMP-15
MMP-16
MMP-24
14q11-q12
15q13-q21
8q21
20q11.2
MMP-17
MMP-25
12q24.3
16p13.3
MMP-12
MMP-19
MMP-20
MMP-21
MMP-23
MMP-27
MMP-28
11q22.2-q22.3
12q14
11q22.3
Colagenases
Intertitial Colagenase ;
Collagenase 1
Neutrophil Colagenase ;
Collagenase 2
Collagenase 3
Collagenase 4 (Xenopus)
Membrane type MMPs
(A)Transmembrane type
MT1- MMP
MT2- MMP
MT3- MMP
MT5- MMP
(B) GPI-anchored
MT4-MMP
MT6-MMP
Others
Macrophage Elastase
Enamelysin
CA-MMP
Epilysin
32
1p36.3
11q24
17q21.1
2.5
Hubungan Antara MMP-7 dan KPD
Matrix Metalloproteinase adalah grup dari
protein yang memecah
kolagen. Kolagen memberikan kekuatan regangan utama pada membran janin,
dan itu tidak mengherankan bahwa jika pecahnya membran janin dikaitkan
dengan peningkatan ekspresi dan aktivitas MMP serta penurunan ekspresi dan
aktivitas dari TIMP (Bryant-Greenwood, 1995).
MMP-7 dikategorikan sebagai kolagenase, dimana kolagenase dapat
menyebabkan terjadinya degradasi pada membran selaput ketuban.(Vogel,2004).
MMP-7 disebut juga sebagai Matrylisin, dimana secara struktural, MMP-7 adalah
salah satu MMP terkecil, yang terdiri dari dua domain, yaitu pro domain dan
katalitik domain. MMP-7 mampu mendegradasi serangkaian besar protein dari
matriks ekstraseluler seperti kolagen IV, gelatins, laminin, aggrecan, entactin,
elastin dan versican. Proses infeksi menunjukkan peningkatan kadar MMP-7.
Dengan adanya peningkatan MMP-7 maka terjadilah proses degradasi
proteoglikan yang menyusun selaput ketuban. Dengan adanya degradasi pada
selaput ketuban menyebabkan pecahnya ketuban sebelum waktunya.(Weiss,2007).
Beberapa jalur patofisiologi yang mengakibatkan peningkatan MMP, yaitu
1) Adanya inducer yang meningkatkan ekspresi MMP, 2) Aktivasi dari MMP, 3)
Berikatan dengan inhibisi dari MMP. MMP-7 dimana masing-masing dirangsang
oleh sitokin yang terdapat pada uterus yang berhubungan dengan inflamasi.
Demikian pula dengan TNF, yang meningkat pada infeksi intra-amnion, dapat
merangsang produksi MMP-7 dari khorion.
33
Penelitian yang dilakukan didapatkan bahwa infeksi Intra-amnion
dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan dari Matrilysin (MMP – 7) di
dalam cairan ketuban untuk pasien dengan persalinan prematur dan pasien dengan
KPD prematur (KPD preterm tanpa invasi mikroba dari rongga amnion: median, 2
ng / mL; range, 0,29-13,9 ng / mL; KPD preterm dengan invasi mikroba dari
rongga amnion: median, 8 ng / mL; jangkauan, 0,59-20,3 ng / mL; P <.01) (Elia,
2000).
Kadar MMP pada cairan ketuban meningkat berhubungan dengan
persalinan aterm dan preterm (Park, 2003). Meningkatnya ekspresi dan aktifitas
MMP-9 pada cairan ketuban (ditentukan oleh enzim-linked immunosorbert assay
(ELISA)) timbul oleh karena adanya hubungan dengan pecahnya selaput
membran ketuban pada kehamilan aterm. Imunohistokimia dan data kultur sel
menunjukkan MMP-9 yang dihasilkan dalam sel epitel amnion dan sel khorion
trofoblast meningkat. Hipotesis bahwa MMP memiliki efek kausatif pada
pecahnya selaput membran ketuban ini diperkuat oleh sebuah studi yang
memperlihatkan peningkatan lokal MMP-9 dan konsentrasi protein di daerah
cervix dari selaput membran janin sebelum persalinan - yaitu daerah ZAM (Zone
of Altered Morphology), mana tempat terjadi pecahnya membran ketuban
(McLaren, J. 2000).
Tanda – tanda yang menstimulasi aktivitas MMP belum dapat dipahami
sepenuhnya. Namun, PGE2 merangsang MMP-9 di membran janin ex vivo dan
PGF2 merangsang MMP-2 dan MMP-9, dan menghambat produksi TIMP dalam
desidua ex vivo. Selain itu, IL-1 meningkatkan biosintesis dari kolagenase (MMP-
34
1, -8 dan -13) dalam kultur sel chorionic ex vivo. Sejak COX,-2 yang
memproduksi prostaglandin dan IL-1 dimana keduanya meningkat pada membran
janin yang berhubungan dengan awal persalinan, peningkatan aktivitas MMP
mungkin dirangsang oleh adanya prostaglandin yang meningkat (Osman, 2003).
Peningkatan aktivitas MMP juga telah ditunjukkan dalam hubungannya
dengan KPD preterm, dan sejumlah besar jenis MMP tampaknya terlibat, yang
telah diperkirakan pada kondisi ini yang berhubungan dengan berbagai sebab.
Peningkatan MMP-1, MMP-8 pada cairan ketuban dan peningkatan aktifitas
MMP-9 dan ekspresi MMP-2 pada selaput membran janin, telah menunjukkan
adanya hubungan dengan KPD preterm. Selain itu, pada KPD preterm dalam
hubungannya dengan infeksi intrauterin , ekspresi MMP-7 meningkat (Maymon,
2000). Secara khusus, KPD preterm memiliki kadar MMP-2, MMP-9 dan tipe
membran 1 (MT-1) yang meningkat pada selaput membran janin dan penurunan
ekspresi TIMP-2 mRNA dibandingkan dengan membran janin dari wanita yang
mengalami persalinan preterm tanpa adanya pecah ketuban (Fortunato, 2001).
Pada penelitian lain didapatkan Peningkatan MMP-8 berhubungan dengan
KPD preterm. Dimana 26 % wanita dengan KPD preterm didapatkan peningkatan
kadar MMP-8 ( 8,7 ng / ml) (Joseph R, 2008).
35
BAB III
KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN
3.1
Kerangka Berpikir
Ketuban pecah dini mungkin lebih menunjukan sebagai suatu sindrom
dibandingkan suatu diagnosa yang spesifik karena penyebabnya yang bervariasi,
melibatkan faktor maternal, janin dan plasenta. Salah satu proses patogenesis yang
tersering adalah infeksi, dimana dapat juga disebabkan oleh overdistensi dari
kehamilan dan juga oleh penyakit medis lainnya. Dimana host (ibu dan janin)
yang terekspos produk-produk bakteri seperti endotoksin akan mengaktifkan selsel desidua dan leukosit (monosit dan makrofag) yang selanjutnya akan
melepaskan sitokin, seperti IL-6. Sitokin ini kemudian akan menstimulasi
pembentukan
Prostaglandin
E2
yang
kemudian
akan
membentuk
Metalloproteinase. MMP diantaranya adalah MMP-7. Metatalloproteinase
menyebabkan degradasi kolagen dari selaput membran sehingga mudah terjadi
ruptur.
36
25
3.2 Konsep Penelitian
Infeksi
MMP – 7
Meningkat
Degradasi Kolagen
Overdistensi
3.3
Pecah Ketuban
Hipotesis Penelitian
Terdapat perbedaan kadar MMP pada kehamilan preterm dengan
ketuban pecah dini lebih tinggi dan kehamilan preterm dengan selaput
ketuban utuh.
37
BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1
Rancangan Penelitian
Rancangan penelitian ini adalah studi cross sectional.
4.2
Tempat dan Waktu Penelitian
4.2.1
Tempat Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan di Ruang Bersalin IRD Obstetri dan
Ginekologi dan Poliklinik Obstetri dan Ginekologi RSUP Sanglah
Denpasar.
4.2.2
Waktu Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan sejak bulan januari 2011 sampai bulan
November 2011.
4.3
Populasi, Sampel dan Besar Sampel PeneIitian
4.3.1
Populasi Penelitian
Populasi penelitian adalah semua ibu hamil yang datang ke Ruang
Bersalin IRD Obstetri dan Ginekologi dan Poliklinik Obstetri dan
Ginekologi RSUP Sanglah Denpasar dengan umur kehamilan antara 28 37 minggu untuk diambil darah.
4.3.2
Sampel Penelitian
Sampel penelitian adalah semua ibu hamil yang datang ke Ruang Bersalin
IRD dan Poliklinik Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUP Sanglah
38
27
Denpasar dengan umur kehamilan 28 - 37 minggu yang memenuhi kriteria
inklusi.
Kriteria Inklusi :
1.
Ibu hamil dengan diagnosis KPD Preterm dan hamil preterm
normal dengan umur kehamilan 28 - 37 minggu.yang datang ke
IRD Obstetri dan Ginekologi dan Poliklinik Obstetri dan
Ginekologi RSUP Sanglah Denpasar.
2.
Bersedia ikut penelitian
Kriteria Eksklusi :
4.3.3
1.
Polihidramnion
2.
Besar Masa Kehamilan
3.
Gemelli
Besar sampel
jumlah sampel minimal ditentukan berdasarkan :
n=
(Zα + Zβ) x σ
2
(μ₁-μ₂)
Keterangan :
n = besar sampel
Z = 1,960 untuk tingkat kemaknaan  = 0,05 ( dua arah )
Z = 1,282 untuk  = 0,10 atau power = 90 % ( dua arah )
σ = 8 ( simpang baku dari peneliian )
( 1 - 2 ) = 6 ( selisih rerata 2 kelompok )
39
Berdasarkan perhitungan rumus sampel diatas, didapatkan jumlah sampel
minimal sebesar 18 untuk masing-masing kelompok. Cadangan 20%
jumlah sampel untuk mengantisipasi drop out. Jadi jumlah sampel
penelitian sebesar 22 sampel untuk masing-masing kelompok.
4.4
4.5
Variabel Penelitian
4.4.1
Variabel bebas
: Kadar MMP-7
4.4.2
Variabel tergantung
: KPD Preterm
Definisi Operasional Variabel
1.
Kadar Matrix Metalloproteinase plasma adalah kadar Matrix
Metalloproteinase yang diambil dari bahan plasma sampel penelitian
yang diambil dari vena cubiti dan dicampur dengan antikoagulan
heparin sebanyak 5cc. Pemeriksaan dilakukan berdasarkan metode
ELISA dengan BioVision Assay Kit yang diperiksa di Laboratoium
Prodia.
2.
Pecah ketuban Dini adalah pecahnya ketuban sebelum awal
persalinan. Pecah ketuban yang terjadi sebelum umur kehamilan 37
minggu maka disebut sebagai Pecah Ketuban Dini Preterm.
3.
Umur ibu merupakan jumlah tahun yang dihitung dari tanggal lahir
atau yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP).
4.
Umur kehamilan merupakan jumlah minggu yang dihitung dari hari
pertama haid terakhir (HPHT) atau berdasarkan hasil pemeriksaaan
USG yang dilakukan sebelum umur kehamilan 20 minggu.
40
5.
Paritas adalah jumlah anak lahir viabel yang dialami oleh ibu hamil
sebelum kehamilan yang sekarang.
6.
Hamil Preterm adalah kehamilan lebih dari 28 minggu dan kurang
dari 37 minggu.
7.
Gemelli adalah kehamilan dengan 2 janin atau lebih yang didapatkan
dari pemeriksaan USG.
8.
Polihidramnions adalah dimana jumlah air ketuban yang diukur
pemeriksaan USG didapatkan AFI lebih besar 25 cm.
9.
Besar Masa Kehamilan adalah dimana berat badan bayi melebihi
90% pada kurve Lubchenco
10.
Tekanan darah adalah tekanan darah yang diukur pada posisi duduk
atau berbaring, pada 1/3 bagian tengah lengan atas, dengan stetoskop
Riester dan Sfigmomanometer Reister. Tekanan dinaikkan hingga
tidak terdengar denyut nadi, kemudian diturunkan secara perlahan
hingga terdengar bunyi Korotkof I, hasil bacaan dianggap sebagai
tekanan sistolik. Kemudian tekanan terus diturunkan perlahan-lahan
hingga tidak terdengar lagi (bunyi Korotkof V), dan hasil yang
terbaca dianggap sebagai tekanan diastolic.
11.
Tinggi badan adalah jumlah cm yang diukur
dari ujung kepala
hingga tumit pada posisi berdiri.
12.
Berat badan adalah jumlah kg berat badan ibu hamil yang diukur
dengan timbangan berat badan yang tersedia di poliklinik Kebidanan
41
dan Kandungan dan IRD Kandungan RSUP Sanglah Denpasar yang
telah dikaliberasi.
4.6
Bahan Penelitian
Penelitian kadar MMP-7 dilakukan dengan Assay Kit Bio Vision untuk
100 reaksi. Bahan tersebut akan dipesan dari Distributor BioVision di
Jakarta setelah sampel terkumpul 50%, karena masa expired Kit tersebut
hanya 6 bulan dari jangka waktu produksi.
4.7
Alat Pengumpul Data
Alai-alat pengumpul data meliputi :
4.8
1.
Lembar status pasien
2.
Timbangan berat badan merk Yamato
3.
Alat pengukur tinggi badan merk Yamato
4.
Tensimeter merk Riester
5.
Spuit disposibel 3 cc merk Terumo
6.
Tabung reagen EDTA
7.
Lembar pengumpul data
Alur Penelitian
Ibu-ibu hamil yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi seperti yang
disebutkan di atas dimasukkan dalam sampel kehamilan dengan KPD
Preterm dan sampel kehamilan normal kemudian diminta untuk
menandatangani formulir yang telah disediakan.Selanjutnya semua sampel
penelitian dikelola sesuai dengan Pedoman Terapi Lab/SMF Ilmu
42
Kebidanan dan Penyakit Kandungan FK UNUD / RSUP Sanglah
Denpasar.
Langkah-langkah yang dilakukan pada sampel adalah:
1. Anamnesis meliputi nama, umur, paritas, hari pertama haid terakhir, berat
badan sebelum hamil, penambahan berat badan selama kehamilan dan riwayat
sebelumnya.
2. Pemeriksaan fisik meliputi kesadaran, berat badan dan tinggi badan, tekanan
darah dan, USG sesuai prosedur tetap.
3. Prosedur penelitian :
-
Siapkan reagen, sample dan standar prosedur sesuai prosedur.
-
Tambahkan 100 assay diluent RD1 – 52 pada setiap tabung.
-
Tambahkan 50 control atau sample pada setiap tabung dan di inkubasi
selama 2 jam.
-
Aspirasi dan cuci sebanyak 4 kali.
-
Tambahkan 200 Conjugate pada setiap tabung dan di inkubasi selama 2
jam.
-
Aspirasi dan cuci sebanyak 4 kali.
-
Tambahkan 200 substrak solusi pada setiap tabung, inkubasi selama 30
menit, dan lindungi dari cahaya.
43
Ibu Hamil Yang Datang Ke
Poliklinik dan VK IRD
RSUP SANGLAH
Populasi Terjangkau
Kriteria Ekslusi
Kriteria Inklusi
Sampel
KPD Preterm
Hamil Preterm
Dengan Membran Utuh
Kadar MMP 7
Analisis Data
Bagan 4.9.Bagan Alur Peneliti
4.9
Analisis Data
Data dalam penelitian ini diolah dengan menggunakan program Statistical
Package for The Social Sciences (SPSS) for windows 16,0.
Analisis dalam penelitian ini meliputi :
1.
Analisa Deskriptif
2.
Uji Normalitas dengan Shapiro-Wilk Test
44
3.
Uji Hipotesa dengan Uji T tidak berpasangan bila data berdistribusi
normal, apabila data tidak berdistribusi normal digunakan MannWhitneyTest
45
BAB V
HASIL PENELITIAN
Selama periode bulan Januari - Desember 2011, telah dilakukan penelitian
dengan rancangan studi cross-sectional, di Bagian Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/ RSUP Sanglah Denpasar dan
Laboratorium Prodia Denpasar.
5.1 Karakteristik Sampel Penelitian
Selama penelitian, 44 ibu hamil dengan diagnosis KPD Preterm dan hamil
preterm normal dengan umur kehamilan 28 - 37 minggu dijadikan sampel.
Data karakteristik subjek antara kelompok KPD Preterm dan kelompok hamil
preterm normal disajikan pada Tabel 5.1.
Table 5.1
Karakteristik Sampel Penelitian pada Kelompok Hamil Preterm KPD dan
Kelompok Hamil Preterm
Kelompok
Variabel
p
Umur (th)
26,59±4,78
Hamil Preterm
Normal
27,41±5,27
Umur Kehamilan (mg)
31,59±1,68
31,68±1,81
0,746
Paritas
2,00±0,93
2,09±0,92
0,864
KPD Preterm
46
35
0,592
Tabel 5.1 Hal ini berarti bahwa umur ibu, umur kehamilan, dan paritas
tidak berbeda antara kelompok KPD preterm dengan kelompok hamil preterm
normal.
5.2 Kadar Matrix Metalloproteinase-7
Untuk mengetahui perbedaan kadar MMP-7 pada ibu hamil antara
kelompok KPD preterm dengan hamil preterm normal digunakan uji tindependent. Hasil analisis kemaknaan disajikan pada Tabel 5.2 berikut.
Tabel 5.2
Perbedaan Kadar MMP-7 Ibu Hamil pada Kelompok Hamil Preterm KPD
dengan Kelompok Hamil Preterm Normal
Kelompok Sampel
Kadar MMP-7
Kelompok KPD
Preterm
(22 orang)
Kelompok Hamil
Preterm Normal
(22 orang)
3,931,02
2,130,51
p
0,001
Tabel 5.2 Perbedaan Kadar MMP-7 Ibu Hamil pada Kelompok Hamil
Preterm KPD dengan Kelompok Hamil Preterm Normal
47
BAB VI
PEMBAHASAN
6.1.
Sampel Penelitian
Untuk mengetahui hubungan tingginya kadar MMP-7 pada ibu hamil
dengan meningkatnya kejadian ketuban pecah dini maka dilakukan penelitian
dengan rancangan cross-sectional study, yang dilakukan di Bagian Obstetri dan
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/ RSUP Sanglah Denpasar
dari bulan Januari sampai dengan November 2011.
Selama penelitian, 44 ibu hamil pada usia kehamilan 28 -37 minggu
dijadikan sampel dalam penelitian. Berdasarkan hasil analisis didapatkan bahwa
rerata umur ibu kelompok KPD preterm adalah 26,59±4,78 tahun, rerata
kelompok hamil preterm normal adalah 27,41±5,27 tahun.
Rerata umur
kehamilan kelompok KPD preterm adalah 31,59±1,68 minggu, rerata kelompok
hamil preterm normal adalah 31,68±1,81 minggu, rerata paritas kelompok KPD
preterm adalah 2,00±0,93, rerata kelompok hamil preterm normal adalah
2,09±0,92. Analisis kemaknaan dengan uji t-independent menunjukkan bahwa
nilai p > 0,05. Hal ini berarti bahwa karakteristik subjek tidak berpengaruh
terhadap kadar MMP-7. Hal ini juga di dukung oleh penelitian oleh Elia, 2000,
dimana kadar MMP-7 juga tidak dipengaruhi oleh karateristik sampel penelitian.
Sehingga berdasarkan hasil analisis didapatkan bahwa karakteristik sampel antara
48
37
kelompok KPD preterm dengan kelompok hamil preterm tidak ada perbedaan
sehingga perannya dapat diabaikan
6.2
Kadar Matrix Metalloproteinase-7
Uji perbandingan untuk mengetahui perbedaan kadar MMP-7 pada ibu
hamil yang mengalami ketuban pecah dini dan hamil preterm normal digunakan
uji t-independent. Berdasarkan hasil analisis didapatkan bahwa rerata kadar
MMP-7 kelompok KPD preterm adalah 3,931,02 dan rerata kelompok hamil
preterm normal adalah 2,130,51. Analisis kemaknaan dengan uji t-independent
menunjukkan bahwa nilai t = 7,39 dan nilai p = 0,001. Hal ini berarti bahwa rerata
kadar MMP-7 pada kedua kelompok berbeda secara bermakna (p < 0,05). Pada
penelitian Elia, 2000, didapatkan kadar MMP-7 yang meningkat. Hal ini sesuai
dengan teori bahwa adanya pecah ketuban didapatkan adanya peningkatan kadar
MMP-7. Dimana MMP-7 ini akan mendegradasi kolagen dari selaput ketuban
yang akan menyebabkan pecahnya dari selaput ketuban. Dimana Pecahnya selaput
ketuban ini dapat disebabkan oleh infeksi, overdistensi dan penyakit infeksi
lainnya. Dimana jika terjadi infeksi akan mengaktifkan sel-sel desidua dan
leukosit (monosit dan makrofag) yang selanjutnya akan melepaskan sitokin,
seperti IL-6. Sitokin ini kemudian akan menstimulasi pembentukan Prostaglandin
E2 yang kemudian akan membentuk Metalloproteinase. MMP diantaranya adalah
MMP-7. Metatalloproteinase menyebabkan degradasi kolagen dari selaput
membran sehingga mudah terjadi ruptur.
49
BAB VII
SIMPULAN DAN SARAN
7.1
Simpulan
Berdasarkan hasil penelitian didapatkan simpulan sebagai berikut : kadar
Matrix Metalloproteinase (MMP-7) pada kehamilan preterm dengan ketuban
pecah dini lebih tinggi dibandingkan kehamilan preterm dengan selaput ketuban
utuh secara bermakna (p<0,05).
7.2
Saran
Sebagai saran dalam penelitian ini adalah:
Kelemahan dari penelitian ini adalah tidak dapatnya diketahui kadar berapa ( Cut
off Point ) untuk terjadinya atau resiko Ketuban Pecah Dini. Sehingga untuk
penelitian ke depan dapat disarankan untuk mencari kadar Cut off Point MMP-7
untuk terjadinya pecah ketuban, sehingga kedepan kadar ini dapat di gunakan
sebagai kadar prediksi untuk terjadinya pecah ketuban.
50
39
DAFTAR PUSTAKA
ACOG Practice bulletin. 2007. Premature Rupture of Membrane, Number 80.
Alberts B, Johnson A, Lewis J et al. In: Anon. 2002. Molecular Biology of the
Cell. New York: Garland Science, Taylor & Francis Group ; 1065–127.
Akira, I., Takahashi, S., Hirakawa, S., Mori, Y. 1991. Interleukin-1 and
connective tissue metabolism of fetal membranes, in The Extracellular
Matrix of the Uterus, Cervix and Fetal Membranes: Synthesis,
Degradation and Hormonal Regulation, P.C. Leppert and J.F. Woessner,
Editors, Perinatology Press: Ithaca, NY.
Barabas. 1966. Ehlers-Danlos syndrome: associated with prematurity and
premature rupture of foetal membranes; possible increase in incidence.
BMJ ;5515:682-684
Birkedal-Hansen H, Moore WGI, Bodden MK.1993. Matrix metalloproteinases: a
review. Crit Rev Oral Biol Med 4:197–250
Bryant-Greenwood, G.D. and S. Y. Yamamoto. 1995. Control of peripartal
collagenolysis in the human chorion-decidua. Am. J. Obstet. Gynecol.
172(1 Pt 1), 63- 70.
Casey ML, Mibe M, Erk A, Mac Donald PC. 1992. Transforming growth factor
B-stimulation of parathyroid hormone related protein expression in human
uterine cells in culture mRNA levels and protein secretion. J Clin
Endocrinol Metab ; 74: 950.
40 51
Draper, J McGregor, J Hall, 1995. Elevated protease activities in human amnion
and chorion correlate with preterm premature rupture of membranes..Am J
Obstet Gynecol;173:1506-1512.
Dutta DC. 2004. Textbook of Obstetrics : 36-37
Elia, 2000. Matrilysin (matrix metalloproteinase 7) in parturition, premature
rupture of membranes, and intrauterine infection, American Journal of
Obstetrics & GynecologyVolume 182, Issue 6 , Pages 1545-1553.
Fortunato, S. J. and Menon, R. 2001. Distinct molecular events suggest different
pathways for preterm labor and premature rupture of membranes. Am. J.
Obstet. Gynecol. 184, 1399–405; discussion 1405–6.
Gelse, K., E. Poschl, and T. Aigner. 2003. Collagens--structure, function, and
biosynthesis. Adv Drug Deliv Rev. 55(12): p. 1531-46.
Iozzo RV. 1997..The family of the small leucine-rich proteoglycans: key
regulators of matrix assembly and cellular growth. Crit Revi Biochem Mol
Biol ; 32(2): 141–74.
Joseph R. et al, 2008. Midtrisemester amniotic fluid matrix metalloproteinase-8
(MMP 8) level above the 90% percentile are marker for subsequent
preterm premature rupture of membrane.
Koide, T., 2005. Triple helical collagen-like peptides: engineering and
applications in matrix biology. Connect Tissue Res, 46(3): p. 131-41.
Maymon, E., Romero, R., Pacora, P. et al. 2000. Evidence for the participation of
interstitial collagenase (matrix metalloproteinase 1) in preterm premature
rupture of membranes. Am. J. Obstet. Gynecol. 183(4), 914–20.
52
Mercer, BM, 2011,Premature Rupture Of the Membranes : Principles
Conservative Management.
Mercer BM. 2007. Premature Rupture of the Membranes. In :Gabbe: Obstetrics:
Normal and Problem Pregnancies, 5th ed, 7: 714.
Mercer BM. 2003, Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol ;
101(1): 178–93.
Mercer B, Milluzzi C, Collin M. 2005. Periviable birth at 20 to 26 weeks of
gestation: proximate causes, previous obstetric history and recurrence
risk. Am J Obstet Gynecol ;193(3 Pt 2):1175-80.
Menon R, Fortunato SJ. 2004. The role of matrix degrading enzymes and
apoptosis in rupture of membrane, Reproductive Sciences ; 11: 427 – 37
McLaren, J., Taylor, D. J. and Bell, S. C. 2000. Increased concentration of promatrix metalloproteinase 9 in term fetal membranes overlying the cervix
before labor: implications for membrane remodelling and rupture. Am. J.
Obstet. Gynecol. 182(2), 409–16.
Nagase H, Visse R, Murphy G. 2006. Structure and function of matrix
metalloproteinases and TIMPs. Cardiovasc Res ; 69(3): 562–73.
Osman, I. A. Young, A., Ledingham, M.A. et al. 2003. Leukocyte density and
pro-inflammatory cytokine expression in human fetalmembranes, decidua,
cervix and myometrium before and during labour at term. Mol. Hum.
Reprod. 9, 41–5.
Offenbacher S, Boggess KA, Murtha AP, et al. 2006.Progressive periodontal
disease and risk of very preterm delivery.Obstet Gynecol ;107:29–36.
53
Parry, S., Strauss, J.F. 1998. Premature Rupture of The Fetal Membranes.New
England Journal of Medicine, 338(10): p. 663-670.
Park, K. H., Chaiworapongsa, T., Kim, Y. M. et al. 2003.Matrix metalloproteinase
3 in parturition, premature rupture of the membranes, and microbial
invasion of the amniotic cavity. J. Perinat. Med. 31, 12–22.
Reuben PM, Cheung HS. 2006. Regulation of matrix metalloproteinase (MMP)
gene expression by protein kinases. Front Biosci ; 11: 1199–215.
Sluijter JP, de Kleijn DP, Pasterkamp G. 2006. Vascular remodeling and protease
inhibition – bench to bedside. Cardiovasc ; 69(3): 595–603.
Samuel Parry, M.D. 1998. Premature Rupture of the Fetal Membranes, NEJM,
VOL 338 : 663 – 670
Tejero E, Perichart O, Pfeffer F, Casanueva E. Vadillo-Ortega F. 2003.Collagen
synthesis during pregnancy, vitamin C availability and risk of premature
rupture of fetal membranes. Int J Gynecol Obstet ;81: 29–34.
Terzidou V, Sooranna SR, Kim LU, Thornton S, Bennett PR, Johnson MR. 2005.
Mechanical stretch up-regulates the human oxytocin receptor in primary
human uterine myocytes. J Clin Endocrinol Metab ;90:237–46.
Vadillo-Ortega F, Gonzalez-Avila G, et al. 1995. 92-kd type iv collagenase
(matrix metalloproteinase-9) activity in human amniochorion increases
with labor. Am J Pathol ;146:148e56.
Vogel, Ida, 2004, Biphasic Effect of Relaxin, Inhibitable by a Collagenase
Inhibitor, on the Strength of Human Fetal Membranes, in vivo 18: 581-584
Weiss, 2007, The matrix metalloproteinases (MMPS) in the decidua and fetal
54
membranes,
Laboratory for Research in Reproductive Sciences,
Department of Obstetrics and Gynecology, Ha’Emek Medical Center,
Afula, Israel, 2 Rappaport Faculty of Medicine, Technion – Institute of
Technology, Haifa, Israel.
Xu, P., Alfaidy, N. and Challis, J. R. 2002. Expression of matrix
metalloproteinase (MMP)-2 and MMP-9 in human placenta and fetal
membranes in relation to preterm and term labor. J. Clin. Endocrinol.
Metab. 87, 1353–61.
55
Uji Normalitas Data
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova
KPD
Umur
Statistic
Ketuban Pecah
Dini
Ketuban Utuh
Paritas
Ketuban Pecah
Dini
Ketuban Utuh
Umur_kehami Ketuban Pecah
lan
Dini
Ketuban Utuh
MMP_7
Ketuban Pecah
Dini
Ketuban Utuh
a. Lilliefors Significance
Correction
*. This is a lower bound of the true
significance.
df
Sig.
Shapiro-Wilk
Statistic
df
Sig.
.140
22
.200*
.959
22
.478
.122
22
.200*
.950
22
.312
.224
22
.066
.847
22
.063
.267
22
.081
.856
22
.074
.137
22
.200*
.971
22
.743
.161
22
.144
.965
22
.591
.180
22
.063
.890
22
.119
.144
22
.200*
.961
22
.504
56
Uji t-independent
Group Statistics
KPD
N
Std.
Deviation
Mean
Std. Error
Mean
Umur
Ketuban Pecah Dini
22
26.59
4.778
1.019
22
27.41
5.270
1.124
Paritas
Ketuban Utuh
Ketuban Pecah Dini
22
2.00
.926
.197
Ketuban Utuh
Umur_keha Ketuban Pecah Dini
milan
Ketuban Utuh
22
2.09
.921
.196
22
31.59
1.681
.358
22
31.68
1.810
.386
MMP_7
Ketuban Pecah Dini
22
3.9277
1.02387
.21829
Ketuban Utuh
22
2.1286
.50566
.10781
Independent Samples Test
Levene's Test
for Equality
of Variances
F
Umu Equal
r
variances
assumed
Equal
variances not
assumed
Parit Equal
as variances
assumed
Equal
variances not
assumed
.068
.081
Sig.
.795
.778
t-test for Equality of Means
95%
Confidence
Sig.
Std. Interval of
the
(2- Mean Error
Difference
tailed Differ Differ
t
df
.539
)
ence
ence Lower Upper
42
.592 -.818 1.517 -3.879 2.242
- 41.6
.539 02
.592 -.818 1.517 -3.880 2.243
.326
42
.746 -.091
.278 -.653
.471
- 41.9
.326 99
.746 -.091
.278 -.653
.471
57
Umu Equal
r_ke variances
hami assumed
lan Equal
variances not
assumed
MM Equal
P_7 variances
assumed
Equal
variances not
assumed
.032
16.19
2
.859
.000
.173
42
.864 -.091
.527 -1.154
.972
- 41.7
.173 72
.864 -.091
.527 -1.154
.972
7.39
0
42
.000
1.799 .2434 1.307 2.290
09
6
77
41
7.39 30.6
0 69
.000
1.799 .2434 1.302 2.295
09
6
33
85
58