kasus pengobatan yang tidak rasional

TUGAS FARMASI FORENSIK
KASUS PENGOBATAN YANG TIDAK RASIONAL
Pemberian Cytotec yang Tidak Rasional
Dalam Menginduksi Persalinan
Oleh :
Khatija Taher Ali
0808505014
JURUSAN FARMASI
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS UDAYANA
BUKIT JIMBARAN
2010
KASUS PENGOBATAN YANG TIDAK RASIONAL
Pemberian Cytotec yang Tidak Rasional
Dalam Menginduksi Persalinan
Setelah menjalani masa kehamilan yang normal dan tanpa masalah, seorang
wanita berinisial LP dirawat di rumah sakit untuk induksi persalinan. Obat yang
digunakan dalam menginduksi persalinan adalah Cytotec. Cytotec mengandung
misoprostol. Obat diaplikasikan pada vagina dekat cervix. Obat ini memiliki waktu
kerja yang panjang sehingga efektif untuk digunakan dalam menginduksi kontraksi.
Dalam dosis tinggi, Cytotec digunakan untuk menggugurkan kadungan pada trimester
pertama. Belum ada persetujuan FDA mengenai penggunaan Cytotec untuk
menginduksi persalinan, namun penggunaan off label dari Cytotec banyak dilakukan
karena efektivitasnya dalam menginduksi kontraksi uterin (Wade, 2008).
Cytotec sebenarnya diindikasikan untuk mengurangi risiko ulkus lambung yang
diinduksi oleh NSAID. Cytotec dikontraindikasikan untuk wanita hamil dan untuk
pasien yang alergi terhadap prostaglandin. FDA menetapkan Cytotec sebagai obat
dengan kategori kehamilan X. Cytotec dapat menginduksi dan meningkatkan kontraksi
uterin. Penggunaan Cytotec pada vagina, di luar indikasi yang disetujui FDA, sering
digunakan untuk menginduksi persalinan. Reaksi samping yang paling sering terjadi
pada penggunaan Cytotec dalam menginduksi kontraksi uterin adalah hiperstimulasi
uterus yang dapat menyebabkan tetani uterin diikuti kerusakan aliran darah
uteroplacental, ruptur uterin, atau emboli cairan amnion. Dilaporkan juga efek lain,
seperti rasa sakit pada pelvic, placenta tertahan, perdarahan genital yang parah, shock,
bradikardi fetal, dan kematian ibu atau fetus. Penggunaan Cytotec dengan dosis tinggi
untuk menginduksi persalinan dapat meningkatkan risiko ruptur uterin, tachysystole
pada uterin, dan meningkatan risiko perlu dilakukannya operasi Cesar (Anonim, 2009).
Salah satu risiko dari penggunaan Cytotec dalam menginduksi persalinan adalah
hiperstimulasi atau kontraksi yang terlalu sering dengan interval waktu yang
berdekatan, serta kurangnya waktu istirahat antar tiap kontraksi. Hal tersebut, dalam
banyak kasus dapat menimbulkan hipoksia. Pada kasus ini, LP maupun suaminya tidak
diinformasikan oleh pihak rumah sakit mengenai risiko penggunaan Cytotec. Mereka
juga tidak dimintai persetujuan untuk penggunaan Cytotec dalam menginduksi
persalinan LP, mengingat penggunaan Cytotec sebagai penginduksi kontraksi uterin
adalah off-label (Wade, 2008).
Dosis yang direkomendasikan untuk tujuan induksi kontraksi adalah 25 mcg
yang diberikan berulang setiap 4 hingga 6 jam sampai kontraksi mulai terjadi. Dalam
beberapa
kondisi,
dimana
persalinan
yang
cepat
sangat
diperlukan,
maka
direkomendasikan penggunan Cytotec dengan dosis 50 mcg setiap 6 jam. Risiko
hiperstimulasi tentunya akan meningkat pada penggunaan dosis tersebut (Wade, 2008).
Dalam kasus induksi persalinan yang dilakukan terhadap LP, dokter (dr. R)
memberikan dosis awal Cytotec sebesar 25 mcg pada jam 08.40 pagi. Pada jam 12.50,
dokter memutuskan untuk memberikan lagi Cytotec kepada LP dengan dosis sebesar 50
mcg. Tidak dilaporkan adanya persetujuan dari pihak pasien mengenai pemberian dosis
tersebut. Pada jam 16.15, terjadi perusakan membran (ruptur), kontraksi kuat yang
terjadi setiap 1 – 1,5 menit yang berlangsung selama 40 – 60 detik, diikuti dengan
relaksasi uterin yang tidak sempurna dari jam 17.30 hingga waktu persalinan, yaitu jam
21.47. Perawat di rumah sakit gagal mengenali pola kontraksi uterin yang abnormal
tersebut, karenanya perawat tidak menghubungi dokter ataupun memberikan obat
kepada LP. Dalam keadaan terjadi kontraksi yang berlebihan, seharusnya diberikan
obat Terbutalin untuk mengurangi frekuensi dan interval kontraksi. Dokter juga gagal
mengidentifikasi pola kontraksi uterin yang abnormal dari LP (Wade, 2008).
Pada jam 20.25, dokter dipanggil ketika LP sudah mendekati waktu persalinan.
Pada jam 21.15, dokter menyadari terjadinya penurunan denyut jantung fetal dan
berpikir bahwa hal ini akan mempengaruhi proses persalinan. Dokter tersebut tidak
memiliki wewenang untuk melakukan operasi cesar dan pada saat tersebut tim operasi
tidak siap di tempat. Akhirnya, dokter menggunakan alat bantu persalinan berupa
vacuum sebanyak 5 kali. Ia tidak dapat mengeluarkan bayi dan memint perawat untuk
memanggilkan koleganya yang lebih senior yang memiliki wewenang melakukan
operasi cesar untuk datang membantunya. Dokter senior datang dan mencoba
mengeluarkan bayi dengan bantuan forcep, namun gagal. Forcep diabaikan dan mereka
kembali menggunakan vacuum extractor sebanyak 2 kali yang akhirnya dapat
mengeluarkan bayi. Bayi yang lahir berada dalam keadaan kaku (flacid), biru, dan
pernapasannya lambat serta tidak beraturan (Wade, 2008).
Ekstraksi vakum merupakam tindakan obstetrik yang bertujuan untuk
mempercepat waktu pengeluaran bayi dengan sinergi tenaga mengedan ibu dan
ekstraksi pada bayi. Oleh karena itu, kerjasama dan kemampuan ibu untuk
mengekspresikan bayinya, merupakan faktor yang sangat penting dalam menghasilkan
akumulasi tenaga dorongan dengan tarikan ke arah yang sama. Tarikan pada kulit
kepala bayi, dilakukan dengan membuat cengkraman yang dihasilkan dari aplikasi
tekanan negatif (vakum). Mangkuk logam atau silastik akan memegang kulit kepala
yang akibat tekanan vakum, menjadi kaput artifisial. Mangkuk dihubungkan dengan
tuas penarik (yang dipegang oleh penolong persalinan), melalui seutas rantai. Ada 3
gaya yang bekerja pada prosedur ini, yaitu tekanan interauterin (oleh kontraksi) tekanan
ekspresi eksternal (tenaga mengedan) dan gaya tarik (ekstraksi vakum). Indikasi
penggunaan vacuum extractor untuk membantu persalinan adalah pada ibu yang
menderita penyakit jantung atau paru, janin dalam keadaan gawat, dan pada persalinan
yang lama. Penggunaan vacuum extractor dikontraindikasikan pada kondisi dimana
dokter tidak memiliki kompetensi untuk melakukan tindakan ekstraksi vakum, aplikasi
cawan penghisap secara tepat tidak dapat dilakukan, keadaan dimana indikasi tindakan
ekstraksi vakum tidak jelas, posisi dan penurunan kepala janin tidak dapat ditentukan
dengan jelas, dugaan gangguan imbang sepalopelvik, kelainan letak, dan dugaan adanya
gangguan fisiologi pembekuan darah pada janin (Anonim, tt). Pada persalinan dengan
menggunaan vacuum extractor, terdapat kemungkinan terjadi komplikasi, baik pada ibu
maupunkinan terjadi komplikasi, baik pada ibu maupun pada janin. Komplikasi yang
dapat terjadi pada ibu adalah laserasi vagina, perineum, rectum atau kandung kemih;
hemoragi akibat laserasi; hematoma pelvis; retensi urin; dan infeksi saluran kemih.
Komplikasi yang terjadi pada janin antara lain, asfiksia; cedera pleksus brakialis,
sefalohematoma; hiperbilirubinemia; hemoragi intracranial dan retina; serta perdarahan
subgaeal (Haws, 2004).
Forsep berupa alat logam menyerupai sendok. Bedanya dengan vakum, ektraksi
forsep bisa dilakukan tanpa tergantung tenaga ibu, jadi bisa dilakukan meskipun ibu
tidak mengedan (misalnya saat terjadi keracunan kehamilan, asma atau penyakit
jantung). Persalinan denga forsep relatif lebih berisiko dan lebih sulit dilakukan, namun
kadang terpaksa dilakukan juga apalagi jika kondisi ibu dan anak sangat tidak baik.
Asalkan dapat dilakukan dengan aman, forcep diindikasi pada semua keadaan yang
mengancam ibu atau janin yang besar kemungkinannya teratasi oleh lahirnya janin.
Indikasi ibu antara lain adalah penyakit jantung, cedera atau gangguan paru, infeksi
intrapartum, beberapa penyakit neurologis, kelelahan, atau persalinan kala dua lama
(berkepanjangan). Indikasi janin antara lain adalah prolapsus tali pusar, pemisahan
premature plasenta, dan pola denyut jantung janin yang meragukan (William, 2003).
Seperti halnya persalinan dengan vacuum extractor, penggunaan forcep juga dapat
menimbulkan komplikasi. Komplikasi yang ditimbulkan pada ibu sama seperti yang
terjadi pada penggunaan vacuum extractor. Komplikasi yang dapat terjadi pada janin
adalah asfiksia dan kematian; cedera pleksus brakialis; sefalohematoma; paralisis dan
laserasi fasial; serta fraktur tengkorak dan hemoragi intracranial (Haws, 2004).
Penggunaan alat bantu persalinan vacuum secara berulang jika dikombinasikan
dengan penggunaan forceps diketahui dapat meningkatkan risiko luka traumatic,
khususnya perdarahan di luar tulang kepala yang dikenal dengan perdarahan subgaleal.
perdarahan
subgaleal
adalah
perdarahan
ke
dalam
kompartemen
subgaleal.
Kompartemen subgaleal adalah ruang potensial yang berisi jaringan ikat tersusun
longgar, terletak di bawah galea aponerosis, suatu selubung tendon yang
menghubungkan otot frontal dan oksipital dan membentuk permukaan dalam kulit
kepala. Cedera terjadi karena gaya yang menekan, kemudian menarik kepala melalui
pelvic outlet (Wong, dkk., 2001). Luka yang terjadi dapat berkisar dari ringan hingga
sedang dan dapat menyebabkan penurunan tekanan darah, penurunan perfusi ke otak,
hingga efek berbahaya yang mengakibatkan fetal exsanguinations. Perdarahan yang
terjadi biasanya bersifat progresif selama beberapa jam setelah persalinan (Wade, 2008).
Bayi yang telah lahir tersebut, awalnya diberikan masker ventilasi selama 90
detik. Bayi tersebut dibawa ke ruang perawatan bayi. Para ahli berpendapat bahwa perlu
dilakukan monitoring dan perawatan terhadap bayi tersebut. Namun, nyatanya bayi
tersebut diberi perlakuan seperti pada bayi normal. Tekanan darah tidak dicatat
walaupun terdapat risiko perdarahan subgaleal. Walaupun bayi tersebut telah diberikan
kepada ibunya (LP) untuk disusui, bayi tersebut tidak mau makan. Keesokan paginya,
pada jam 07.30, seorang perawat melihat bahwa bayi tersebut biru dan tidak bernapas.
Sesaat setelah itu, bayi tersebut terkena serangan jantung diikuti dengan apnea dan
bradikardia. Mendekat jam 10.00, kadar glukosa ditentukan dan diperoleh bahwa bayi
mengalami hipoglikemia yang diyakini memperburuk luka hipoksik menurut pediatric
neurologist and neonatologist. Pada jam 10.30, fasilitas pelayanan tersier dihubungi dan
bayi dipindahkan ke rumah sakit dengan perawatan khusus. Dilakukan CT scan
terhadap bayi berumur 17 jam ini dan dilaporkan bahwa terjadi pembengkakan otak dan
perdarahan subgaleal. Berdasarkan pendapat saksi ahli dari pihak penuntut, penurunan
tekanan darah pada bayi ini merupakan akibat dari perdarahan tersebut yang
menurunkan perfusi darah ke otak, sehingga memperburuk luka pada otaknya. Bayi
tersebut menjalani perawatan di rumah sakit selama 12 hari. Diperkirakan bahwa
kemunginan besar saat berumur 3 bulan, bayi ini akan mengalami kerusakan otak. Saat
berusia 6,5 tahun, bayi ini diperkirakan tidak dapat bicara, mengeluarkan air liur terus
menerus, mengalami kerusakan motorik pada kedua sisi (kerusakan lebih besar pada
bagian kanan), dan akan mengalami kesulitan dalam makan. Anak ini tidak akan dapat
hidup mandiri. Pencernaan dan kandung kemihnya tidak normal (Wade, 2008).
Kasus ini merupakan kasus pengobatan yang tidak rasional, dimana dokter yang
menangani persalinan salah memberikan dosis. Dosis yang diberikan oleh dokter
tersebut melebihi dosis yang direkomendasikan. Dokter juga gagal mengenali kontraksi
yang tidak normal akibat pemberian obat Cytotec dengan dosis berlebih yang ia berikan.
Seharusnya, pada keadaan terjadi kontraksi berlebih, maka dokter harus cepat bertindak
dengan memberikan obat yang dapat mengurangi kontraksi, misalnya terbutalin.
Pihak keluarga korban menuntut rumah sakit, dokter, dan perawat yang
menangani persalinan LP serta yang menangani bayi yang dilahirkan. Kasus ini berakhir
dengan kemenangan pihak LP. Pihak rumah sakit, dokter, serta perawat dikenai denda
sebesar US$ 9.566.500 (setara dengan Rp 86.098.500.000). Pihak rumah sakit dikenai
denda sebesar 30 %, sedangkan dokter dan perawat dikenai 70 % dari nominal tersebut
(Wade, 2008).
DAFTAR PUSTAKA
Anonim. tt. Ekstraksi Vakum. Mataram : RSU MATARAM – FK UNRAM
Anonim. 2009.Cytotec Misoprostol Tablets.
Available at
: http://www.pfizer.com/
Last Opened
: December 20, 2010
Haws, Paulette S. 2004. Asuhan Neonatus Rujukan Cepat. Jakarta : EGC.
Wade, Terry L. 2008. Medical Malpractice Case Report: $9.566 Million verdict for
Inappropriate Use of Drug Cytotec to Induce Labor and Failure to Diagnose
Hyperstimulation.
Available at
: http://www.firmnews.com/
Last Opened
: December 20, 2010
William, dkk. 2003. Obstetri William. Jakarta : EGC
Wong, Dona L., dkk. 2001. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Jakarta : EGC