salinan - JDIH Kab. Purbalingga

SALINAN
BUPATI PURBALINGGA
PROVINSI JAWA TENGAH
PERATURAN DAERAH KABUPATEN PURBALINGGA
NOMOR 05 TAHUN 2014
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN DAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PADA RUMAH SAKIT KHUSUS BERSALIN DAERAH PANTI NUGROHO
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI PURBALINGGA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dan tertib administrasi penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Khusus Bersalin Daerah
Panti Nugroho, perlu adanya pengaturan mengenai pelayanan
kesehatan dan retribusi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Khusus
Bersalin
Daerah
Panti
Nugroho
Kabupaten
Purbalingga;
b. bahwa tarif retribusi pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit
Khusus Bersalin Daerah Panti Nugroho sebagaimana
ditetapkan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga
Nomor 06 Tahun 2008 tentang Pelayanan Kesehatan di
Puskesmas, Rumah Bersalin Daerah Panti Nugroho, Dan
Laboratorium Kesehatan Kabupaten Purbalingga sudah tidak
sesuai, oleh karena itu perlu menetapkan tarif baru;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, dan huruf b, maka perlu menetapkan Peraturan
Daerah tentang Pelayanan Kesehatan Dan Retribusi Pelayanan
Kesehatan Pada Rumah Sakit Khusus Bersalin Daerah Panti
Nugroho;
Mengingat
: 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa
Tengah;
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4389);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan Dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
6. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4431);
7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);
8. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat Dan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
9. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah
Dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5049);
10. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 114,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
11. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
12
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3637);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4578);
15. Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan,
Pengundangan, Dan Penyebarluasan Peraturan Perundangundangan;
16. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 22 Tahun
2003 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten
Purbalingga (Lembaran Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor
22 Tahun 2003 Seri D Nomor 10);
17. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 10 Tahun
2006 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Purbalingga Tahun 2005 Nomor 10);
18. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 14 Tahun
2010 tentang Organisasi Dan Tata Kerja Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Purbalingga (Lembaran Daerah Kabupaten
Purbalingga Tahun 2010 Nomor 14) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 14
Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Purbalingga Nomor 14 Tahun 2010 tentang
Organisasi Dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten
Purbalingga (Lembaran Daerah Kabupaten Purbalingga Tahun
2012 Nomor 14);
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KABUPATEN PURBALINGGA
dan
BUPATI PURBALINGGA
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PELAYANAN KESEHATAN DAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT
KHUSUS BERSALIN DAERAH PANTI NUGROHO.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Purbalingga.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah yang
merupakan unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
3. Bupati adalah Bupati Purbalingga.
4. Rumah Sakit Khusus Bersalin Daerah Panti Nugroho yang
selanjutnya disebut RSKBD Panti Nugroho adalah Rumah Sakit
Khusus
Bersalin
Daerah
Panti
Nugroho
Kabupaten
Purbalingga.
5. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Khusus Bersalin Daerah
Panti Nugroho Kabupaten Purbalingga.
6. Pejabat yang ditunjuk adalah pejabat atau pegawai yang diberi
tugas tertentu sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan
yang berlaku.
7. Pelayanan kesehatan adalah semua bentuk penyelenggaraan
kesehatan dan jasa yang diberikan kepada masyarakat untuk
peningkatan kesehatan, pencegahan, pengobatan penyakit
serta pemulihan kesehatan masyarakat oleh Rumah Sakit
Khusus Bersalin Daerah Panti Nugroho dalam bentuk
Pelayanan medis,
Pelayanan Penunjang Medis, Pelayanan
Penunjang Non Medis, Pelayanan Konsultasi Khusus dan
Pelayanan Mediko Legal.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,
diagnosa, pengobatan dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di
ruang rawat inap.
Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjut yang
harus diberikan secepatnya untuk mencegah/ menanggulangi resiko
kematian atau cacat.
Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,
perawatan, diagnosa dan atau kesehatan lainnya dengan menempati tempat
tidur.
Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) di Rumah Sakit adalah pelayanan
kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosa, pengobatan dan atau
pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari 1 (satu)
hari.
Pelayanan Medis adalah pelayanan terhadap pasien yang dilaksanakan oleh
tenaga medis.
Tindakan Medis Operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan
pembiusan umum, pembiusan lokal atau tanpa pembiusan.
Tindakan Medis Non Operatif adalah tindakan tanpa pembedahan.
Pelayanan Penunjang Medis adalah pelayanan untuk penunjang penegakan
diagnosis dan terapi.
Pelayanan Medis Gigi adalah pelayanan paripurna meliputi upaya
pencegahan, penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan
peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di Rumah Sakit.
Pelayanan Penunjang Non Medis adalah pelayanan yang diberikan di Rumah
Sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medis.
Pelayanan Konsultasi khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam
bentuk konsultasi gizi dan farmasi.
Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan
atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis,
pengobatan, konsultasi, kunjungan (visite), rehabilitasi medis dan atau
pelayanan lainnya.
Jasa sarana Rumah Sakit adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit
atas pemakaian sarana dan fasilitas Rumah Sakit.
Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung jawab biaya
pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan/ mendapat
pelayanan di Rumah Sakit.
Pendapatan fungsional Rumah Sakit adalah penerimaan yang diperoleh
sebagai imbalan atas pelayanan baik berupa barang dan atau jasa yang
diberikan oleh Rumah Sakit dalam menjalankan fungsinya melayani
kepentingan masyarakat atau instansi Pemerintah lainnya.
Unit Cost adalah hasil perhitungan total biaya tetap dan variabel pelayanan
yang diberikan rumah sakit.
Retribusi Daerah adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa
atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan
oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan.
Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau
diberikan Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan
umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
Retribusi pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus Bersalin Daerah
Panti Nugroho yang selanjutnya disebut Retribusi Pelayanan Kesehatan
adalah pungutan yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah terhadap orang
pribadi yang memperoleh pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Khusus
Bersalin Daerah Panti Nugroho.
27. Wajib Retribusi adalah orang pribadi yang memperoleh pelayanan kesehatan
dari Rumah Sakit Khusus Bersalin Daerah Panti Nugroho.
28. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas
waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa pelayanan kesehatan
yang disediakan atau diberikan oleh Rumah Sakit Khusus Bersalin Daerah
Panti Nugroho.
29. Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari penghimpunan
data obyek dan subyek retribusi, penentuan besarnya retribusi terutang
sampai kegiatan penagihan retribusi kepada Wajib Retribusi serta
pengawasan penyetorannya.
30. Petugas Pemungut yang selanjutnya disebut Pemungut adalah perorangan
atau satuan unit kerja pemerintah kabupaten yang diberi wewenang untuk
memungut retribusi yang ditunjuk oleh Bupati.
31. Kas Daerah adalah Kas Daerah yang ditunjuk oleh Bupati.
32. Surat Pemberitahuan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SPTRD
adalah surat yang digunakan oleh Wajib Retribusi untuk melaporkan
penghitungan dan pembayaran retribusi yang terhutang menurut peraturan
perundang- undangan retribusi daerah.
33. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah
surat ketetapan yang menentukan besarnya jumlah retribusi terhutang.
34. Surat Setoran Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SSRD adalah
surat yang digunakan Wajib Retribusi untuk melakukan pembayaran atau
penyetoran retribusi terhutang ke Kas Daerah atau ke tempat lain yang
ditetapkan oleh Bupati.
35. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar yang selanjutnya disingkat
SKRDKB adalah surat ketetapan yang menentukan besarnya jumlah
retribusi yang terhutang, jumlah kredit retribusi, jumlah kekurangan
pembayaran pokok retribusi, besarnya sanksi administrasi dan jumlah yang
masih harus dibayar.
36. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan yang
selanjutnya disingkat SKRDKBT adalah surat ketetapan yang menentukan
tambahan atas jumlah retribusi yang telah ditetapkan.
37. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya disingkat
SKRDLB adalah surat ketetapan yang menentukan jumlah kelebihan
pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar dan
retribusi yang terhutang atau tidak seharusnya terutang.
38. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Nihil yang selanjutnya disingkat SKRDN
adalah surat ketetapan yang menentukan jumlah retribusi yang terutang
sama besarnya dengan jumlah kredit retribusi atau retribusi tidak terutang
dan tidak ada kredit retribusi.
39. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah
surat untuk melakukan tagihan retribusi atau sanksi administrasi berupa
bunga dan atau denda.
BAB II
PELAYANAN KESEHATAN PADA RSKBD PANTI NUGROHO
Bagian Kesatu
Kebijakan Pemberian Pelayanan Kesehatan
Pasal 2
Kebijakan dalam pelayanan kesehatan, adalah:
a. Pemerintah, Pemerintah Daerah dan masyarakat bertanggungjawab dalam
memelihara dan mempertinggi derajat kesehatan masyarakat;
b. pelayanan RSKBD Panti Nugroho diselenggarakan berdasarkan fungsi sosial
dengan memperhatikan mutu, prinsip kelayakan dan aspek-aspek
kemanusiaan;
c. biaya penyelenggaraan RSKBD Panti Nugroho ditanggung bersama oleh
Pemerintah Daerah dengan memperhatikan kemampuan keuangan serta
keadaan sosial ekonomi masyarakat;
d. tarif RSKBD Panti Nugroho tidak dimaksudkan untuk mencari laba dan
ditetapkan dengan asas gotong royong, adil dan mengutamakan kepentingan
masyarakat, dengan memperhatikan peningkatan, pengembangan dan
pelayanan dari Rumah Sakit;
e. pendapatan RSKBD Panti Nugroho digunakan seluruhnya untuk peningkatan
pelayanan dan pengembangan RSKBD Panti Nugroho;
f. tarip retribusi pelayanan kesehatan di RSKBD Panti Nugroho untuk golongan
masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak penjamin diterapkan
atas dasar saling membantu melalui perjanjian tertulis;
g. tarip retribusi pelayanan kesehatan di RSKBD Panti Nugroho ditetapkan atas
dasar jenis pelayanan, tingkat kecanggihan pelayanan dan kelas perawatan.
Bagian Kedua
Kewajiban dan Hak RSKBD Panti Nugroho
Paragraf Kesatu
Kewajiban RSKBD Panti Nugroho
Pasal 3
(1) RSKBD Panti Nugroho mempunyai kewajiban:
a. memberikan informasi yang benar tentang pelayanan Rumah Sakit
kepada masyarakat;
b. memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, non diskriminasi,
dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan
standar pelayanan kesehatan;
c. memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai dengan
kemampuan pelayanannya;
d. berperan aktif dalam memberikan pelayanan kesehatan pada korban
bencana, sesuai dengan kemampuan pelayanannya;
e. menyediakan sarana dan pelayanan bagi masyarakat tidak mampu atau
miskin;
f.
melaksanakan fungsi sosial antara lain dengan memberikan fasilitas
pelayanan pasien tidak mampu/miskin, pelayanan gawat darurat tanpa
uang muka, ambulan gratis, pelayanan korban bencana dan kejadian
luar biasa, atau bakti sosial bagi misi kemanusiaan;
g. menyusun, melaksanakan dan menjaga standar mutu pelayanan
kesehatan di RSKBD Panti Nugroho sebagai acuan dalam melayani
pasien;
h. menyelenggarakan rekam medis;
i. menyediakan sarana dan prasarana umum yang layak antara lain sarana
ibadah, parkir, ruang tunggu, sarana untuk orang cacat, wanita
menyusui, anak-anak, dan lanjut usia;
j. menjelaskan sistem rujukan;
k. menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan standar profesi dan
etika serta peraturan perundang-undangan;
l. memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai hak dan
kewajiban pasien;
m. menghormati dan melindungi hak-hak pasien;
n. melaksanakan etika Rumah Sakit;
o. memiliki sistem pencegahan kecelakaan dan penanggulangan bencana;
p. melaksanakan program pemerintah dibidang kesehatan baik secara
regional maupun nasional;
q. membuat daftar tenaga medis yang melakukan praktik kedokteran atau
kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainnya;
r. menyusun dan melaksanakan peraturan internal RSKBD Panti Nugroho;
s. melindungi dan memberikan bantuan hukum bagi semua petugas
RSKBD Panti Nugroho dalam melaksanakan tugas; dan
t.
(2)
memberlakukan seluruh lingkungan RSKBD Panti Nugroho sebagai
kawasan tanpa rokok.
RSKBD Panti Nugroho dalam memberikan pelayanan kesehatan berpedoman
pada kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ketentuan
peraturan peraturan perundang-undangan.
Pasal 4
Penderita Gawat Darurat tidak dikenakan uang muka.
Pasal 5
(1)
Tindakan kedokteran yang dilakukan di RSKBD Panti Nugroho harus
mendapat persetujuan pasien atau keluarganya.
(2)
Ketentuan mengenai persetujuan pasien atau keluarganya atas tindakan
kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 6
RSKBD Panti Nugroho harus menyimpan rahasia kedokteran.
Paragraf Kedua
Hak RSKBD Panti Nugroho
Pasal 7
RSKBD Panti Nugroho mempunyai hak :
a. menentukan jumlah, jenis dan kualifikasi sumber daya manusia;
b. menentukan remunerasi dalam hal telah ditetapkan sebagai rumah sakit
dengan pola pengelolaan keuangan badan layanan umum daerah (PPK BLUD);
c. memberikan penghargaan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
d. melakukan kerjasama dengan pihak lain dalam rangka mengembangkan
pelayanan;
e. menerima bantuan dari pihak lain sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
f. menggugat pihak yang mengakibatkan kerugian;
g. mendapatkan perlindungan hukum dalam melaksanakan pelayanan
kesehatan;
h. mempromosikan layanan kesehatan yang ada di RSKBD Panti Nugroho sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
i. mendapatkan jasa pelayanan.
Bagian Ketiga
Pemberi Pelayanan Kesehatan
Pasal 8
Pelayanan kesehatan pada RSKBD Panti Nugroho dilakukan oleh tenaga medis,
tenaga kesehatan dan non kesehatan.
Pasal 9
Pelayanan kesehatan pada RSKBD Panti Nugroho sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 8, meliputi:
a.
b.
c.
d.
e.
Pelayanan
Pelayanan
Pelayanan
Pelayanan
Pelayanan
medis;
penunjang medis;
penunjang non medis;
konsultasi khusus; dan
mediko legal.
Pasal 10
(1) Pelayanan Medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf a, meliputi:
a. Pelayanan Rawat Jalan;
b. Pelayanan Rawat sehari (One Day Care)
c. Pelayanan Rawat darurat;
d. Pelayanan Rawat Inap;
e. Pelayanan Rawat Intensif;
f. Pelayanan Operasi/ Pembedahan;
g. Pelayanan Persalinan dan Perinatologi (bayi baru lahir);
h. Persalinan Plus; dan
i. Pelayanan senam hamil, prenatal yoga, relaksasi hypnobirthing.
(2) Pelayanan Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, terdiri
dari:
a. Klinik Spesialis;
b. Klinik Umum/Gigi.
(3) Pelayanan Rawat Inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, dibagi
menjadi beberapa kelas perawatan sebagai berikut:
a. Kelas VIP;
b. Kelas Utama;
c. Kelas I;
d. Kelas II;
e. Kelas III.
(4) Persalinan plus yang dimaksud pada ayat (1) huruf h, terdiri dari :
a. Hypno birth;
b. Lotus birth;
c. Gentle birth; dan
d. Burning cord.
Pasal 11
(1) Pelayanan Penunjang Medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf b,
terdiri dari;
a. Pelayanan Radiodiagnostik;
b. Pelayanan Elektromedik;
c. Pelayanan Farmasi; dan
d. Pelayanan Laboratorium.
(2) Pelayanan Radiodiagnostik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a,
terdiri dari Ultrasonografi (USG 2 Dimensi, USG 3 Dimensi, USG 4 Dimensi
dan USG Transvaginal).
(3) Pelayanan Pemeriksaan Elektromedik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf b terdiri dari:
a. Elektrokardiografi (EKG);
b. Carditokografi (CTG); dan
c. Doppler.
(4) Pelayanan Laboratorium sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d terdiri
dari Laboratorium Klinik.
Pasal 12
Pelayanan Penunjang Non Medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf c,
terdiri dari:
a. Pelayanan Laundry dan Pengolahan Limbah;
b. Pelayanan Ambulans; dan
c. Pelayanan Gizi.
Pasal 13
Pelayanan Mediko Legal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf e, terdiri
dari:
a. Pelayanan Visum et Repertum;
b. Pelayanan Surat Keterangan Dokter.
Bagian Keempat
Kewajiban dan Hak Pasien
Paragraf Kesatu
Kewajiban Pasien
Pasal 14
Setiap pasien berkewajiban:
a. mematuhi ketentuan yang berlaku di rumah sakit;
b. mematuhi instruksi atau nasehat dokter dan perawat dalam pengobatannya;
c. memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang penyakit yang diderita
kepada dokter yang merawat;
d. melunasi semua imbalan atas jasa pelayanan rumah sakit/dokter;
e. memenuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah dibuatnya.
Paragraf Kedua
Hak Pasien
Pasal 15
Setiap pasien mempunyai hak:
a. memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
RSKBD Panti Nugroho;
b. memperoleh hak atas pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur;
c. memperoleh pelayanan medis yang bermutu sesuai dengan standar profesi
kedokteran/kedokteran didi dan tanpa diskriminasi;
d. memperoleh asuhan keperawatan dengan standar profesi keperawatan dengan
standar profesi keperawatan;
e. pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan sesuai dengan peraturan yang berlaku di rumah sakit
RSKBD Panti Nugroho
f. pasien berhak dirawar oleh dokter yang secara bebas menentukan pendapat
klinis dan mendapat etisnya tanpa campur tangan dari pihak luar;
g. pasien berhak meminta konsultasi kepada dokter lain yang terdaftar di rumah
sakit Panti Nugroho terhadap penyakit yang dideritanya sepengetahuan dokter
yang merawat;
h. pasien berhak atas privacy dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya;
i. pasien berhak mendapat informasi yang meliputi penyakit yang diderita,
medis apa yang berhak dilakukan.
Bagian Kelima
Pembiayaan
Pasal 16
Pembiayaan RSKBD Panti Nugroho dapat bersumber dari penerimaan RSKBD
Panti Nugroho, anggaran pemerintah, subsidi pemerintah, atau sumber lain yang
sah dan tidak mengikat sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 17
Tata cara pengelolaan seluruh penerimaan RSKBD Panti Nugroho yang meliputi
pemungutan, pembukuan, penyetoran, penyaluran, penggunaan serta pelaporan,
dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Bagian Keenam
Perlindungan Hukum RSKBD Panti Nugroho
Pasal 18
(1) RSKBD Panti Nugroho dapat menolak mengungkapkan segala informasi
kepada publik yang berkaitan dengan rahasia kedokteran.
(2) Pasien dan/atau keluarga yang menuntut RSKBD Panti Nugroho dan
menginformasikannya melalui media massa, dianggap telah melepaskan hak
rahasia kedokterannya kepada umum.
(3) Penginformasian kepada media massa sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
memberikan
kewenangan
kepada
RSKBD
Panti
Nugroho
untuk
mengungkapkan rahasia kedokteran pasien sebagai hak jawab RSKBD Panti
Nugroho.
Pasal 19
(1) RSKBD Panti Nugroho tidak bertanggungjawab secara hukum apabila pasien
dan/atau keluarganya menolak atau menghentikan pengobatan yang dapat
berakibat kematian pasien setelah adanya penjelasan medis yang
komprehensif.
(2) RSKBD Panti Nugroho tidak dapat dituntut dalam melaksanakan tugas dalam
rangka menyelamatkan nyawa manusia.
Pasal 20
RSKBD Panti Nugroho bertanggungjawab secara hukum terhadap semua
kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
di RSKBD Panti Nugroho.
BAB III
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA
RSKBD PANTI NUGROHO
Bagian Kesatu
Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi
Pasal 21
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan, dipungut Retribusi sebagai
pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan/disediakan oleh
RSKBD Panti Nugroho.
Pasal 22
(1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah setiap pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh RSKBD Panti Nugroho, yang terdiri dari :
a. Retribusi pelayanan Rawat Jalan;
b. Retribusi pelayanan Rawat Sehari (One Day Care );
c. Retribusi pelayanan Rawat Darurat;
d. Retribusi pelayanan Rawat Inap;
e. Retribusi pelayanan Rawat Intensif;
f. Retribusi pelayanan Operasi atau pembedahan;
g. Retribusi pelayanan Persalinan dan Perinatologi (bayi baru lahir);
h. Retribusi pelayanan Persalinan Plus (Gentle birth, Hypnobirth, Lotus birth,
Burning cord);
i. Retribusi pelayanan Senam hamil, prenatal yoga, relaksasi Hypnobirthing;
j. Retribusi pelayanan Radiodiangnostik;
k. Retribusi pelayanan Elektromedik;
l. Retribusi pelayanan Farmasi;
m. Retribusi pelayanan Laboratorium;
n. Retribusi pelayanan Laundry dan Pengolahan Limbah;
o. Retribusi pelayanan Ambulans;
p. Retribusi pelayanan Gizi;
q. Retribusi pelayanan Mediko Legal.
(2) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh pemerintah, Badan Usaha Milik Negara,
Badan Usaha Milik Daerah dan pihak swasta.
Pasal 23
Subjek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi yang memperoleh
pelayanan kesehatan dari RSKBD Panti Nugroho.
Pasal 24
(1) Wajib Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi yang memperoleh
pelayanan kesehatan dari RSKBD Panti Nugroho.
(2) Wajib Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
wajib membayar retribusi pelayanan kesehatan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Pasal 25
(1) Bagi peserta Asuransi Kesehatan dikenakan retribusi yang besarnya sesuai
ketentuan yang berlaku.
(2) Penderita berstatus tahanan Kepolisian/Kejaksaan/Kehakiman dikenakan
retribusi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Besaran Retribusi Pelayanan bagi penderita tidak mampu serta tata cara
pengenaannya dilakukan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh
Pemerintah, melalui program Jaminan Kesehatan Nasional atau program
sejenis bagi masyarakat tidak mampu.
(4) Persyaratan pelayanan bagi penderita tidak mampu disesuaikan dengan
ketentuan program sebagaimana dimaksud pada ayat (3).
Bagian Kedua
Golongan Retribusi
Pasal 26
Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.
Bagian Ketiga
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 27
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis pelayanan, tindakan,
peralatan/bahan yang digunakan, tingkat kecanggihan pelayanan dan kelas
perawatan.
Bagian Keempat
Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Struktur,
dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 28
(1) Retribusi Pelayanan Kesehatan terdiri dari komponen Jasa Sarana, Jasa
Pelayanan serta komponen obat, bahan dan alat sesuai kebutuhan masingmasing jenis pelayanan.
(2) Besaran Retribusi pelayanan kesehatan ditetapkan berdasarkan perhitungan
Unit Cost untuk setiap jenis pelayanan dengan memperhatikan prinsip sosial
ekonomi dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dan pengembangan
Rumah Sakit.
(3) Penetapan besaran Retribusi Pelayanan Kesehatan harus memperhatikan
tingkat sosial ekonomi masyarakat serta memperhatikan besarnya Retribusi
Rumah Sakit di sekitarnya.
Bagian Kelima
Struktur, Besarnya Tarif, dan Wilayah Pemungutan
Pasal 29
(1) Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan meliputi :
a. Pelayanan Rawat Jalan;
b. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care );
c. Pelayanan Rawat Darurat;
d. Pelayanan Rawat Inap;
e. Pelayanan Rawat Intensif;
f. Pelayanan Operasi atau pembedahan;
g. Pelayanan Persalinan dan Perinatologi (bayi baru lahir);
h. Pelayanan Persalinan plus;
i. Pelayanan Senam hamil, prenatal yoga, relaksasi Hypnobirthing;
j. Pelayanan Radiodiangnostik;
k. Pelayanan Elektromedik;
l. Pelayanan Farmasi;
m. Pelayanan Laboratorium;
n. Pelayanan Laundry dan Pengolahan Limbah;
o. Pelayanan Ambulans;
p. Pelayanan Gizi;
q. Pelayanan Medico Legal.
(2) Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan
dengan Peraturan Daerah ini.
(3) Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut di wilayah Daerah.
Pasal 30
(1) Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan dapat ditinjau kembali paling lama 3
(tiga) tahun sekali.
(2) Peninjauan tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilakukan dengan melihat indeks harga dan perkembangan
perekonomian.
(3) Ketentuan mengenai peninjauan tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur lebih lanjut dengan Peraturan
Bupati.
Pasal 31
(1) Seluruh hasil pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan disetor secara
bruto ke Kas Daerah kecuali apabila RSKBD Panti Nugroho sudah
melaksanakan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum.
(2) Pemungutan, pembukuan, penggunaan dan pelaporan retribusi yang diterima
Rumah Sakit sebagai Pendapatan Daerah, dilaksanakan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan dibidang pengelolaan keuangan daerah.
(3) Seluruh pendapatan RSKBD Panti Nugroho dikembalikan seluruhnya untuk
belanja kegiatan pelayanan kesehatan di RSKBD Panti Nugroho.
(4) Pengelolaan pengembalian pendapatan RSKBD Panti Nugroho selanjutnya
diatur dengan Keputusan Direktur.
Bagian Keenam
Masa Retribusi dan Saat Retribusi Terutang
Pasal 32
Masa Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah jangka waktu tertentu yang
merupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa
pelayanan kesehatan yang disediakan atau diberikan oleh RSKBD Panti Nugroho.
Pasal 33
Retribusi Pelayanan Kesehatan terutang dalam masa retribusi terjadi pada saat
ditetapkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
Bagian Ketujuh
Tata Cara Pemungutan dan Pembayaran Retribusi
Pasal 34
(1) Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan tidak dapat diborongkan.
(2) Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut dengan menggunakan SKRD atau
dokumen lain yang dipersamakan.
Pasal 35
(1) Pembayaran Retribusi Pelayanan Kesehatan yang terutang harus dilakukan
secara tunai/lunas.
(2) Retribusi Pelayanan Kesehatan yang terutang dilunasi paling lambat 7 (tujuh)
hari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
(3) Bupati atau pejabat yang ditunjuk dapat memberi izin kepada Wajib Retribusi
untuk mengangsur atau menunda pembayaran retribusi terutang dalam
jangka waktu tertentu dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.
(4) Ketentuan mengenai tata cara pemungutan, pembayaran, penyetoran, dan
pembukuan Retribusi Pelayanan Kesehatan diatur lebih lanjut dengan
Peraturan Bupati
Bagian Kedelapan
Tata Cara Penagihan Retribusi
Pasal 36
(1) Pembayaran retribusi dilakukan di Kas Daerah atau tempat lain yang
ditunjuk.
(2) Dalam hal pembayaran dilakukan ditempat lain yang ditunjuk, maka hasil
penerimaan retribusi harus disetor ke Kas Daerah paling lama 1 (satu) hari
kerja terhitung sejak uang kas tersebut diterima atau dalam waktu yang
ditentukan Bupati.
(3) Ketentuan mengenai tata cara pembayaran retribusi yang dilakukan ditempat
lain sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur lebih lanjut dengan
Peraturan Bupati
Pasal 37
(1) Dalam hal Retribusi belum dibayar, maka dikeluarkan Surat Teguran atau
Surat Peringatan atau surat lain yang sejenis sebagai awal tindakan
pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan 7 (tujuh) hari sejak saat jatuh
tempo pembayaran.
(2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal Surat Teguran atau Surat
Peringatan atau surat lain yang sejenis, Wajib Retribusi harus melunasi
retribusi yang terutang.
(3) Surat Teguran atau Surat Peringatan atau surat lain yang sejenis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh pejabat yang ditunjuk.
(4) Ketentuan mengenai tata cara penagihan dan penerbitan Surat Teguran atau
Surat Peringatan atau surat lain yang sejenis diatur lebih lanjut dengan
Peraturan Bupati
Bagian Kesembilan
Keberatan
Pasal 38
(1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan kepada Bupati atau Pejabat
yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
(2) Keberatan wajib retribusi diajukan secara tertulis dalam Bahasa Indonesia
dengan disertai alasan-alasan yang jelas.
(3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan
sejak tanggal SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, kecuali apabila
Wajib Retribusi dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat
dipenuhi karena keadaan diluar kekuasaannya.
(4) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan
pelaksanaan penagihan retribusi.
Pasal 39
(1) Bupati atau Pejabat yang ditunjuk dalam jangka waktu paling lama 1 (satu)
bulan sejak tanggal Surat Keberatan diterima harus memberi Keputusan atas
keberatan yang diajukan.
(2) Keputusan atas Keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian,
menolak atau menambah besarnya retribusi yang terutang.
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat waktu
dan Bupati atau Pejabat yang ditunjuk tidak memberikan suatu keputusan,
keberatan yang diajukan dianggap dikabulkan.
Bagian Kesepuluh
Pengembalian Kelebihan Pembayaran Retribusi
Pasal 40
(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan
permohonan pengembalian kepada Bupati atau Pejabat yang ditunjuk.
(2) Bupati atau Pejabat yang ditunjuk dalam jangka waktu paling lama 1 (satu)
bulan sejak diterimanya permohonan kelebihan pembayaran retribusi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan.
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah lewat waktu
dan Bupati atau Pejabat yang ditunjuk tidak memberikan suatu keputusan,
permohonan pengembalian retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus
diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.
(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan
pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung
diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut.
(5) Pengembalian pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan sejak
diterbitkannya SKRDLB.
(6) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah
lewat jangka waktu 1 (satu) bulan Bupati atau Pejabat yang ditunjuk
memberikan imbalan bunga sebesar 2 % (dua persen) sebulan atas
keterlambatan pembayaran retribusi.
Pasal 41
(1) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi diajukan secara
tertulis kepada Bupati atau Pejabat yang ditunjuk dengan menyebutkan:
a. Nama dan alamat Wajib Retribusi;
b. Masa Retribusi;
c. Besarnya kelebihan pembayaran;
d. Alasan yang jelas dan singkat.
(2) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi disampaikan
secara langsung atau melalui jasa pelayanan pengiriman tercatat.
(3) Bukti penerimaan oleh Pejabat atau pengiriman jasa pelayanan pengiriman
tercatat merupakan bukti saat permohonan diterima.
Pasal 42
(1) Pengembalian kelebihan retribusi dilakukan dengan menerbitkan Surat
Perintah Membayar Kelebihan Retribusi.
(2) Apabila kelebihan pembayaran retribusi diperhitungkan dengan utang
retribusi lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 ayat (4) pembayaran
dilakukan dengan cara memindah bukukan dan bukti pemindahbukuan
berlaku sebagai bukti pembayaran.
Bagian Kesebelas
Pengurangan, Keringanan, dan Pembebasan Retribusi
Pasal 43
(1) Dalam keadaan tertentu Wajib Retribusi
dapat diberikan pengurangan,
keringanan atau pembebasan retribusi pelayanan kesehatan pada RSKBD
Panti Nugroho berdasarkan kriteria-kriteria yang ditetapkan Bupati.
(2) Direktur diberi kewenangan untuk menetapkan seseorang memperoleh
pengurangan, keringanan atau pembebasan retribusi atas dasar kriteria yang
ditetapkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3) Pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dengan memperhatikan kemampuan Wajib Retribusi.
(4) Pemberian keringanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa
angsuran pembayaran retribusi, penundaan pembayaran retribusi,
pengurangan pembayaran atau pembebasan pembayaran retribusi.
(5) Direktur mempunyai kewenangan untuk mengadakan pemeriksaan lapangan
ke objek, subjek dan atau Wajib retribusi dalam rangka pengumpulan data
sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan.
(6) Ketentuan mengenai dan tata cara mengajukan pemberian pengurangan,
keringanan dan pembebasan retribusi diatur lebih lanjut dengan Peraturan
Bupati
Bagian Keduabelas
Kedaluwarsa Penagihan
Pasal 44
(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi menjadi kedaluwarsa setelah
melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya
retribusi, kecuali apabila Wajib Retribusi melakukan tindak pidana dibidang
retribusi Daerah.
(2) Penagihan retribusi kedaluwarsa, sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tertangguh apabila:
a. Diterbitkan Surat Teguran, atau
b. Ada pengakuan utang retribusi dari Wajib Retribusi baik langsung
maupun tidak langsung.
Pasal 45
(1) Piutang Retribusi Pelayanan Kesehatan yang tidak mungkin ditagih lagi
karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapus.
(2) Bupati menetapkan keputusan penghapusan piutang retribusi pelayanan
kesehatan yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3) Ketentuan mengenai tata cara penghapusan piutang Retribusi
Kesehatan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati
Pelayanan
Bagian Ketigabelas
Sanksi Administratif
Pasal 46
(1) Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang
membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua
persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang dibayar dan
ditagih dengan menggunakan STRD.
(2) Penagihan Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didahului
dengan Surat Teguran.
(3) Ketentuan mengenai tata cara pelaksanaan pemungutan retribusi terutang
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur lebih lanjut dengan Peraturan
Bupati.
BAB IV
PERAN SERTA MASYARAKAT
Pasal 47
Masyarakat mempunyai kesempatan untuk berperan serta dalam membantu
upaya pengembangan dan peningkatan pelayanan kesehatan di RSKBD Panti
Nugroho.
BAB V
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 48
Dalam rangka pembinaan dan pengawasan pelayanan kesehatan di RSKBD Panti
Nugroho dapat dibentuk Dewan Pengawas RSKBD Panti Nugroho dengan
berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
BAB VI
KETENTUAN PENYIDIKAN
Pasal 49
(1) PPNS Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan
penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah, sebagaimana
dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
(2) Penyidik Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berwenang :
a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan atau
laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi agar
keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;
b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang
pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan
sehubungan dengan tindak pidana Retribusi;
c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan
sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi;
d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan tindak
pidana di bidang Retribusi;
e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan,
pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap
bahan bukti tersebut;
f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas
penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi;
g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan
atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa
identitas orang, benda, dan/atau dokumen yang dibawa;
h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi;
i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai
tersangka atau saksi;
j. menghentikan penyidikan ; dan/atau
k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak
pidana di bidang Retribusi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), memberitahukan dimulainya
penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum
melalui Penyidik pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
BAB VII
KETENTUAN PIDANA
Pasal 50
(1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan
keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau
denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi yang terutang yang tidak
atau kurang bayar.
(2) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan penerimaan Negara.
BAB VIII
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 51
(1)
Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka semua peraturan
pelaksanaan yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan dan retribusi
pelayanan kesehatan pada RSKBD Panti Nugoro yang telah ada dinyatakan
berlaku dan sepanjang tidak bertentangan dengan dan belum diganti
berdasarkan Peraturan Daerah ini.
(2)
Terhadap objek Retribusi Pelayanan Kesehatan yang telah ditetapkan utang
retribusinya sebelum berlakunya Peraturan Daerah ini dan belum dibayar,
tetap dapat dilakukan penagihan berdasarkan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
BAB IX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 52
Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, maka BAB VI Pasal 28 dan
Lampiran II Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 06 Tahun 2008
tentang Pelayanan Kesehatan Di Puskesmas, Rumah Bersalin Daerah Panti
Nugroho, Dan Laboratorium Kesehatan Kabupaten Purbalingga (Lembaran
Daerah Kabupaten Purbalingga Tahun 2008 Nomor 06), dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku.
Pasal 53
Ketentuan pelaksanaan atas Peraturan Daerah ini ditetapkan paling lambat 6
(enam) bulan sejak Peraturan Daerah ini diundangkan.
Pasal 54
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten
Purbalingga.
Ditetapkan di Purbalingga
pada tanggal 9 Agustus 2014
BUPATI PURBALINGGA,
cap ttd
SUKENTO RIDO MARHAENDRIANTO
Diundangkan di Purbalingga
pada tanggal 11 Agustus 2014
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN PURBALINGGA
cap ttd
IMAM SUBIJAKTO
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2014 NOMOR 05
PENJELASAN
ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN PURBALINGGA
NOMOR 05 TAHUN 2014
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN DAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA
RUMAH SAKIT KHUSUS BERSALIN DAERAH PANTI NUGROHO
I.
PENJELASAN UMUM
Pada dasarnya pemerintah dan masyarakat bertanggung jawab dalam
memelihara dan mempertinggi derajat kesehatan masyarakat. RSKBD Panti
Nugroho merupakan salah satu penyelenggara pelayanan kesehatan, yang
dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan berdasarkan fungsi sosial
dengan memperhatikan mutu, prinsip kelayakan dan aspek-aspek
kemanusiaan.
Upaya peningkatan kuantitas maupun kualitas pelayanan kesehatan
terus dilakukan di RSKBD Panti Nugroho maupun Puskesmas bersama
jejaringnya serta unit-unit pelayanan kesehatan lainnya milik Pemerintah
Kabupaten Purbalingga. Untuk dapat meningkatkan pelayanan kesehatan di
RSKBD Panti Nugroho, RSKBD Panti Nugroho telah dilengkapi dengan
fasilitas-fasilitas serta jenis-jenis pelayanan baru.
Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan diperlukan biaya yang
sangat besar, dan untuk biaya penyelenggaraan RSKBD Panti Nugroho
ditanggung
bersama
oleh
pemerintah
dan
masyarakat
dengan
memperhatikan kemampuan keuangan Negara dan Pemerintah Daerah serta
keadaan sosial ekonomi masyarakat. Pendapatan fungsional RSKBD Panti
Nugroho digunakan seluruhnya untuk peningkatan dan pengembangan
Rumah Sakit.
Penetapan tarif retribusi pelayanan kesehatan pada RSKBD Panti
Nugroho tidak dimaksudkan untuk mencari laba dan ditetapkan dengan asas
gotong royong, adil dan mengutamakan kepentingan masyarakat
berpenghasilan rendah namun juga perlu memperhatikan kepentingan
peningkatan, pengembangan dan pelayanan dari RSKBD Panti Nugroho.
Tarip retribusi pelayanan kesehatan di RSKBD Panti Nugroho untuk
golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak penjamin
diterapkan atas dasar saling membantu melalui suatu ikatan perjanjian
tertulis.
Tarif retribusi pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus Bersalin
Daerah Panti Nugroho sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Daerah
Kabupaten Purbalingga Nomor 06 Tahun 2008 tentang Pelayanan Kesehatan
di Puskesmas, Rumah Bersalin Daerah Panti Nugroho, Dan Laboratorium
Kesehatan Kabupaten Purbalingga sudah tidak sesuai, oleh karena itu perlu
menetapkan tarif baru.
Sesuai ketentuan Pasal 156 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009
tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, bahwa Retribusi ditetapkan
dengan Peraturan Daerah.
Dengan pertimbangan tersebut di atas, perlu menetapkan Peraturan
Daerah Kabupaten Purbalingga tentang Pelayanan Kesehatan dan Retribusi
Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Khusus Bersalin Daerah Panti
Nugroho dengan mempedomani pada peraturan perundang-undangan
sebagaimana tersebut pada konsideran menimbang juga beberapa
ketentuan-ketentuan berikut ini:
a. Peraturan Menteri Kesehatan
tentang Rumah Sakit;
Nomor
159b/
MENKES/PER/II/1988
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 415a/MENKES/PER/V/1988
tentang Peningkatan Efisiensi Kerja Tenaga Medis;
c. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 51/MENKES/SK/II/79 tentang
Penetapan Kelas Rumah Sakit Pemerintah;
d. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 582/MENKES/SK/VI/1997 tentang
Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah;
e. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor
1203/MENKES/SKB/XII/1993 dan 440/4689/PUOD tentang Tarif dan
Tatalaksana Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Rumah Sakit
Khusus Bersalin Daerah Panti Nugroho bagi Peserta PT (Persero) Asuransi
Kesehatan Indonesia dan Anggota Keluarganya;
II.
PENJELASAN PASAL DEMI PASAL
Pasal 1
: Cukup jelas
Pasal 2
Huruf a
: Cukup jelas
Huruf b
: Cukup jelas
Huruf c
: Cukup jelas
Huruf d
: Cukup jelas
Huruf e
: Cukup jelas
Huruf f
: Cukup jelas
Huruf g
: Cukup jelas
Pasal 3
Ayat (1) Huruf a
: Cukup jelas
Huruf b : Cukup jelas
Huruf c : Yang
dimaksud
sesuai
dengan
kemampuan
pelayanannya adalah bahwa pelayanan rawat
darurat kepada pasien harus tetap dilaksanakan
sesuai dengan standar pelayanan dimana batas
standar pelayanan disesuaikan dengan fasilitas
pelayanan yang ada di RSKBD Panti Nugroho dan
sebagainya,
Huruf d : Cukup jelas
Huruf e : Cukup jelas
Huruf f
: Cukup jelas
Huruf g : Cukup jelas
Huruf h : Cukup jelas
Huruf i
: Cukup jelas
Huruf j
: Cukup jelas
Huruf k : Cukup jelas
Huruf l
: Cukup jelas
Huruf m : Cukup jelas
Huruf n : Cukup jelas
Huruf o : Cukup jelas
Huruf p : Cukup jelas
Huruf q : Yang dimaksud dengan daftar tenaga medis yang
melakukan praktik kedokteran atau kedokteran gigi,
dapat berupa papan daftar nama dokter beserta
jadwal pelayanannya.
Huruf r
: Cukup jelas
Huruf s : Cukup jelas
Huruf t
Ayat (2)
: Cukup jelas
: Cukup jelas
Pasal 4
: Cukup jelas
Pasal 5
: Cukup jelas
Pasal 6
: Cukup jelas
Pasal 7
: Cukup jelas
Pasal 8
: Yang dimaksud tenaga medis adalah tenaga dokter
dan dokter gigi sedangkan tenaga kesehatan adalah
apoteker, asisten apoteker, bidan, perawat, peñata
rontgen, peñata anestesi, analis, sanitarian,
nutrisionis, tenaga non kesehatan adalah tenaga
selain tenaga medis dan tenaga kesehatan
Pasal 9
: Cukup jelas
Pasal 10
Ayat (1) Huruf a : Cukup jelas
Huruf b : Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) di Rumah
Sakit adalah pelayanan kepada pasien untuk
observasi, perawatan, diagnosa, pengobatan dan
atau pelayanan kesehatan lain dan
menempati
tempat tidur kurang dari 1 (satu) hari.
Huruf c : Cukup jelas.
Huruf d: Cukup jelas
Huruf e : Cukup jelas.
Huruf f : Cukup jelas
Huruf g : Cukup jelas.
Huruf h: Yang dimaksud persalinan plus adalah persalinan
normal
maupun
spontan
patologis
dengan
tambahan perlakuan baik dengan Hypnobirth, Lotus
birth, Gentle birth, Burning cord.
Huruf i : Senam hamil adalah serangkaian gerakan tubuh
pada ibu hamil dengan melatih otot otot tertentu
untuk mendapatkan tubuh yang sehat dan bugar
serta menguatkan otot otot disekitar jalan lahir.
Yang dimaksud yoga prenatal adalah serangkaian
kegiatan sebelum persalinan yang melibatkan fisik,
mental, dan spiritual untuk mencapai kesehatan
yang menyeluruh.
Tujuannya adalah untuk meningkatkan kekuatan
fisik dan mental dalam menjalani kehamilan dan
persalinan, dan juga bertujuan untuk mengurangi
berbagai
keluhan
kehamilan
dan
melatih
konsentrasi yang penting dalam proses persalinan.
Ayat (2)
: Cukup jelas
Ayat (3)
: Cukup jelas
Ayat (4) Huruf a : Yang dimaksud dengan Hypnobirth adalah suatu
teknik swasugesti dalam menghadapi dan menjalani
kehamilan serta persiapan
melahirkan dengan
tujuan agar ibu hamil dan bersalin mampu melalui
masa kehamilan dan persalinan dengan cara yang
alami, lancer, dan nyaman tanpa rasa sakit.
Huruf b : Yang dimaksud dengan Lotus birth adalah metode
melahirkan tanpa memotong tali pusat setelah bayi
lahir dan membiarkan tali pusat keluar bersama
plasenta secara utuh. Plasenta dibiarkan dan
menunggu sampai tali pusat kering hingga akhirnya
terlepas dari.
Huruf c : Yang dimaksud dengan Gentle birth adalah metode
persalinan yang tenang, lembut, santun dan
memanfaatkan unsur alami dalam tubuh seorang
manusia,
Huruf
d : Yang dimaksud dengan Burning cord adalah teknik
memotong tali pusat dengan cara membakar tali
pusat, dengan tujuan untuk mencegah infeksi dalam
lingkungan yang kurang steril.
Pasal 11
Ayat (1) Huruf a : Cukup jelas
Huruf b : Cukup jelas
Huruf c : Pelayanan Farmasi Klinis adalah pelayanan
konsultasi pemakaian obat yang dilakukan oleh
apotik
Huruf d : Cukup jelas
Ayat (2)
: Cukup jelas
Ayat (3)
: Cukup jelas
Ayat (4)
: Cukup jelas
Pasal 12
Pasal 13
: Cukup jelas
Huruf a : Yang dimaksud visum et repertum adalah keterangan
tertulis yang dibuat oleh dokter dalam ilmu
kedokteran forensik atas permintaan penyidik yang
berwenang mengenai hasil pemeriksaan medik
terhadap manusia, baik hidup atau mati ataupun
bagian atau diduga bagian tubuh manusia,
berdasarkan keilmuannya dan di bawah sumpah,
untuk kepentingan pro yustisia. Visum et repertum
kemudian digunakan bukti yang sah secara hukum
mengenai keadaan terakhir korban penganiayaan,
pemerkosaan, maupun korban yang berakibat
kematian dan dinyatakan oleh dokter setelah
memeriksa (korban). Khusus untuk perempuan
visum et repertum termasuk juga pernyataan oleh
dokter apakah seseorang masih perawan atau tidak.
Huruf b : Yang dimaksud Surat Keterangan Dokter disini
dapat berupa surat keterangan sehat, surat
keterangan buta warna.
Pasal 14
: Cukup jelas
Pasal 15
: Cukup jelas
Pasal 16
: Cukup jelas
Pasal 17
: Cukup jelas
Pasal 18
: Cukup jelas
Pasal 19
: Cukup jelas
Pasal 20
: Cukup jelas
Pasal 21
: Cukup jelas
Pasal 22
: Cukup jelas
Pasal 24
: Cukup jelas
Pasal 25
: Cukup jelas
Pasal 26
: Cukup jelas
Pasal 27
: Cukup jelas
Pasal 28
: Cukup jelas
Pasal 29
: Cukup jelas
Pasal 30
: Cukup jelas
Pasal 31
: Cukup jelas
Pasal 32
: Cukup jelas
Pasal 33
: Cukup jelas
Pasal 34
: Cukup jelas
Pasal 35
: Cukup jelas
Pasal 36
: Cukup jelas
Pasal 37
: Cukup jelas
Pasal 39
: Cukup jelas
Pasal 40
: Cukup jelas
Pasal 41
: Cukup jelas
Pasal 44
: Cukup jelas
Pasal 45
: Cukup jelas
Pasal 46
: Cukup jelas
Pasal 47
: Cukup jelas
Pasal 48
: Cukup jelas
Pasal 49
: Cukup jelas
Pasal 50
: Cukup jelas
Pasal 51
: Cukup jelas
Pasal 52
: Cukup jelas
Pasal 53
: Cukup jelas
Pasal 54
: Cukup jelas
LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN
PURBALINGGA
NOMOR
05
TAHUN 2014
TANGGAL 11 AGUSTUS 2014
TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT KHUSUS
BERSALIN DAERAH PANTI NUGROHO
I.
RETRIBUSI PELAYANAN RAWAT JALAN
A. PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI
A. 1 Pemeriksaan dan Konsultasi Poliklinik Pagi
KATEGORI
JASA.
JASA.
JUMLAH
PELAYANAN
SARANA
PELAYANAN
Klinik Umum/gigi
4.000
6.000
10.000
Klinik Spesialis
8.000
12.000
20.000
Klinik Bidan
4.000
6.000
10.000
KETERANGAN
1. Tarif belum termasuk obat dan bahan habis pakai (BHP)
2. Harga obat dan Bahan Habis Pakai ditetapkan berdasar Keputusan
Direktur yg harganya tidak melebihi harga eceran tertinggi (HET)
A. 2 Pemeriksaan dan Konsultasi Poliklinik VIP ( Diluar jam Kerja)
KATEGORI
JASA.
JASA.
JUMLAH
PELAYANAN
SARANA
PELAYANAN
Klinik VIP Umum/Gigi
6.000
14.000
20.000
Klinik VIP Spesialis
12.000
28.000
40.000
Klinik VIP Bidan
6.000
14.000
20.000
KETERANGAN
1. Tarif belum termasuk obat dan bahan habis pakai (BHP)
2. Harga obat dan Bahan Habis Pakai ditetapkan berdasar Keputusan
Direktur yang harganya tidak melebihi harga eceran tertinggi (HET)
B.
TINDAKAN RAWAT JALAN
B. 1 Tindakan Kebidanan dan Penyakit Kandungan
KATEGORI PELAYANAN
1.
Medikasi luka non
dehisensi
Medikasi luka dehisensi
Toilet vagina
Lepas Pasang Pessarium
PAP Smear
Biopsi
Suntik KB
Pasang Implant
Lepas Implant
Pasang dan lepas
implant
Lepas IUD normal
Pasang IUD
JASA.
SARANA
2.
2.000
JASA.
PELAYANAN
3.
3.000
4.000
8.000
8.000
8.000
20.00
2.000
40.000
40.000
60.000
6.000
12.000
12.000
12.000
30.000
3.000
60.000
60.000
90.000
10.000
20.000
20.000
20.000
50.000
5.000
100.000
100.000
150.000
8.000
16.000
12.000
24.000
20.000
40.000
JUMLAH
4.
5.000
1.
2.
3.
4.
Lepas dan Pasang IUD
20.000
30.000
50.000
Lepas Dislokasi/
40.000
60.000
100.000
fragmen
Lepas Dislokasi/
40.000
60.000
100.000
fragmen IUD
Tindik
8.000
12.000
20.000
KETERANGAN
1. Tarif Tindakan rawat jalan tersebut adalah tarif untuk tindakan oleh dokter
umum
2. Retribusi Tindakan Rawat Jalan oleh Bidan sebesar 75% Jasa tindakan
dokter umum,
3. Retribusi Tindakan Rawat Jalan Dokter spesialis 2 (dua) kali Jasa tindakan
dokter umum
4. Tarif belum termasuk bahan dan alat habis pakai (BHP),
5. Harga Obat dan BHP ditetapkan berdasar Keputusan Direktur yg harganya
tidak melebihi harga eceran tertinggi (HET).
6. Tindakan bila dilakukan dengan anestesi umum maka dikenakan tambahan
tarif pelayanan anesthesi sebesar 50%.
B. 2 Tindakan Rawat Jalan Poliklinik Umum
KATEGORI PELAYANAN
a.Tindakan Ringan
Medikasi luka 1 s/d 3 tempat
Medikasi luka >3 tempat
Hecting selain leher&kepala 1
s/d 3 jahitan
Hecting selain leher&kepala > 3
jahitan
Hecting aff selain leher dan
kepala ≤ 5
Corpus alineum hidung
Corpus alineum telinga
Incisi Abses
Incisi Hordeolum
Kista dermoid kecil
Lipoma kecil
Veruka/ Caplak
b. Tindakan Sedang
Hecting kepala dan leher ≤ 5
Hecting selain kepala 5-10
Hecting aff kepala dan leher ≤ 5
Hecting aff selain kepala > 5
Amputasi digiti palang/ pedis
Excisi keloid
Fibroma sedang
Kista dermoid sedang
Extraci Kuku
Atheroma
Lipoma sedang
c.Tindakan Besar
Hecting selain kepala > 10
Hecting kepala dan leher > 5
Vena sectie
Infus intra ostium
JASA
SARANA
JASA
PELAYANA
N
JUMLAH
4.000
8.000
8.000
6.000
12.000
12.000
10.000
20.000
20.000
16.000
24.000
40.000
8.000
12.000
20.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
12.000
12.000
12.000
12.000
12.000
12.000
12.000
20.000
20.000
20.000
20.000
20.000
20.000
20.000
20.000
20.000
12.000
12.000
20.000
20.000
20.000
20.000
20.000
20.000
20.000
30.000
30.000
18.000
18.000
30.000
30.000
30.000
30.000
30.000
30.000
30.000
50.000
50.000
30.000
30.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
40.000
40.000
40.000
40.000
60.000
60.000
60.000
60.000
100.000
100.000
100.000
100.000
B.3. Tindakan Rawat Jalan Gigi Dan Mulut
KATEGORI PELAYANAN
JASA
SARANA
2
JASA PE
LAYANAN
3
JUMLAH
6,000
9,000
15,000
8,000
12,000
20,000
10,000
15,000
25,000
12,000
18,000
30,000
Cabut gigi permanen luksasi derajat
2 - 3 dengan infiltrasi anestesi
12,000
18,000
30,000
Cabut gigi permanen akar tunggal
tanpa komplikasi
14,000
21,000
35,000
Cabut gigi permanen akar tunggal
dengan komplikasi
16,000
24,000
40,000
Cabut gigi geraham permanen tanpa
komplikasi
16,000
14,000
40,000
Cabut gigi geraham
dengan komplikasi
20,000
30,000
50,000
Cabut gigi M3 atas atau bawah
( tidak impaksi ) tanpa komplikasi
32,000
48,000
80,000
Cabut gigi M3 atas atau bawah
( tidak impaksi ) dengan komplikasi
40,000
60,000
100,000
Cabut gigi M3 atas atau bawah
impaksi kelas 1
100,000
150,000
250,000
4,000
6,000
10,000
10,000
15,000
25,000
Perawatan syaraf / Endodontik
setiap kunjungan
10,000
15,000
25,000
Pulpa Capping
10,000
15,000
25,000
a. Kavitas Klas I , II , III .
20,000
30,000
50,000
b. Kavitas Klas IV, V
16,000
24,000
40,000
a. Kavitas Klas I , II , III ,V
40,000
60,000
100,000
b. Kavitas Klas IV
36,000
54,000
90,000
Trepanasi gigi gangraen
10,000
15,000
25,000
6,000
9,000
15,000
Incisi intra oral / gingival abscess
12,000
18,000
30,000
Perawatan dry socket
12,000
18,000
30,000
6,000
9,000
15,000
Gingivektomi per regio
16,000
24,000
40,000
Opercolectomy
24,000
36,000
60,000
1
Cabut gigi susu luksasi derajat 2 - 3
dengan topikal anesthesia
Cabut gigi susu tanpa
dengan topikal anesthesia
luksasi
Cabut gigi susu tanpa
dengan infiltrasi anesthesia
luksasi
Cabut gigi susu tanpa
dengan block anestesi
luksasi
permanen
Premedikasi Cavitas
Preparasi
sementara
kavitas
dan
tambal
4
Tambal permanen dengan Glass
Ionomer
Tambal permanen dengan Composite
Resin Light Curing
Grinding gigi fraktur / tajam
Hechting up
1.
2.
3
4
Splinting gigi luksasi setiap region
32,000
48,000
80,000
Reposisi fraktur alveolus dan pasang
splint
36,000
54,000
90,000
Reposisi dislokasi mandibula tanpa
anesthesia
10,000
15,000
25,000
52,000
78,000
130,000
8,000
12,000
20,000
20,000
30,000
50,000
Reposisi dislokasi mandibula dengan
anesthesia
Scalling menggunakan scaller per
kwadran
Scalling menggunakan ultra sonic
scaller per kwadran
II. RETRIBUSI PELAYANAN ONE DAY CARE POLIKLINIK SPESIALIS
Jenis Tindakan
Yang bisa dilayani
1. Kuretase
2. Pemuntiran polip dan
kuretase iringan
3. Evakuasi
Mollahidatidosa
4. Hymenektomi
5. Marsupialisasi
6. Incisi Abses Bartholini
7. Extirpasi mioma geburt
dan
massa
tumor
lainnya
Jasa
Sarana
(Rp)
Jasa
Anestesi
(TIFA)
(Rp)
Jasa
Operator
Rp)
Jumlah
600.000
200.000
700.000
1.500.000
(Rp)
Catatan :
1. Pelayanan One Day Care adalah Pelayanan kesehatan yang membutuhkan
tindakan operatif dengan perawatan pasca tindakan tidak memerlukan
rawat inap.
2. Lama perawatan pasca tindakan adalah antara 3 – 6 jam. Setelah itu
pasien boleh pulang
3. Pelaksanaan Pelayanan One Day Care pada pelayanan poliklinik VIP
ditetapkan berdasarkan Keputusan Direktur yang selanjutnya dituangkan
dalam perjanjian kerjasama antara RSBD Panti Nugroho dengan Pihak
pemberi pelayanan.
4. Jasa diatas sudah paket termasuk obat dan bahan habis pakai.
III. RETRIBUSI PELAYANAN GAWAT DARURAT
A. Pemeriksaan, Konsultasi Dan Tindakan Dokter
KATEGORI PELAYANAN
JASA.
SARANA
10.000
20.000
JASA.
PELAYANAN
15.000
30.000
JASA.
SARANA
30.000
38.000
JASA.
PELAYANAN
45.000
57.000
JUMLAH
Umum/ gigi
25.000
Spesialis
50.000
KETERANGAN
1. Tarif belum termasuk bahan dan alat habis pakai (BHP).
2. Harga Obat dan BHP ditetapkan berdasar Keputusan Direktur yg harganya
tidak melebihi harga eceran tertinggi (HET).
3. Tindakan medis dokter umum rawat darurat sama dengan retribusi tindakan
medis di ruang rawat inap kelas III tambah 50 %.
4. Tindakan medis dokter spesialis
rawat darurat sama dengan retribusi
tindakan medis di ruang rawat inap kelas II Tambah 50%.
B. Perawatan Intermediate
KATEGORI PELAYANAN
IMC/IGD Umum
IMC/IGD Spesialis
JUMLAH
75.000
95.000
IV. RETRIBUSI PELAYANAN RAWAT INAP
A. Pemeriksaan Dan Konsultasi Dokter per konsultasi
JASA.
SARANA
KATEGORI PELAYANAN
Umum/ gigi
Spesialis
JASA.
PELAYANAN
10.000
20.000
15.000
30.000
JUMLAH
25.000
50.000
B. Retribusi Kamar Rawat Inap Perhari
KELAS
FASILITAS
1.
2.
VIP
Utama
Kelas I
Kelas II
Kamar dengan kapasitas 1
(satu) tempat tidur dengan
fasilitas
TV,
AC,
Kamar
mandi/WC
dalam,
Bed
penunggu/ Sofa, set mandi
Kamar dengan kapasitas 1
(satu) tempat tidur dengan
fasilitas
TV,
AC,
Kamar
mandi/WC
dalam,
Bed
penunggu
Kamar dengan kapasitas 1
(satu) tempat tidur dengan
fasilitas TV, Kamar mandi/WC
dalam
Kamar dengan kapasitas 2
(dua) tempat tidur dengan
fasilitas Kamar mandi/WC di
luar.
Jasa
Sarana
3.
Jasa
Pelayanan
4.
Jumlah (Rp)
60.000
40.000
100.000
42.000
28.000
70.000
30.000
20.000
50.000
18.000
12.000
30.000
5.
1.
Kelas III
2
3
Kamar dengan kapasitas 4
(empat) atau lebih tempat
tidur dengan fasilitas Kamar
mandi/WC di luar.
12.000
4
5
8.000
20.000
Catatan :
1. Perawatan Bayi Normal ½ kali (50%) retribusi kelas yang ditempati ibunya
2. Perawatan bayi pathologis (dengan asfiksia) sama dengan retribusi kelas ibunya
3. Retribusi diatas belum termasuk makan dan visite dokter.
C. Retribusi Visite Dokter
Pelaksana
Dr. Spesialis
Dr. Umum
Vip
40.000
20.000
Utama
25.000
17.500
Kelas I
30.000
15.000
Kelas II
20.000
10.000
Kelas III
15.000
7.500
D. Biaya Diet Pasien/Hari
KATEGORI
PELAYANAN
JASA.
SARANA
JASA.
PELAYANAN
JUMLAH
Kelas III
15.000
5.000
20.000
Kelas II
20.000
5.000
25.000
Kelas I
20.000
5.000
25.000
Utama
22.500
7.500
30.000
VIP
30.000
10.000
40.000
KETERANGAN
1. Biaya diet pasien meliputi 3 kali makan dan 2 kali snack dalam satu hari.
2. Jenis dan bentuk diet pasien sesuai dengan kondisi masing-masing pasien
sesuai dengan petunjuk dokter yang merawat.
E. Retribusi pelayanan tindakan non operatif per tindakan
Kategori
Kelas
1
Paramedis
Medis
2
VIP
Utama
Kelas I
Kelas II
Kelas III
VIP
Utama
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Jasa sarana
(Rp)
3
4.000
3.200
2.400
1.600
8.00
8.000
6.400
4.800
3.200
1.600
Jasa Tindakan
(Rp)
4
6.000
4.800
3.600
2.400
1.200
12.000
9.600
7.200
4.800
2.400
Jumlah
(Rp)
5
10.000
8.000
6.000
4.000
2.000
20.000
16.000
12.000
8.000
4.000
KETERANGAN :
1. Pada kategori paramedis, tiap parameter dihitung 1 (satu) kali retribusi setiap dilakukan
tindakan tiap hari pada tiga hari pertama selanjtnya 2 (dua) hari sekali
2. Pada kategori medis, tiap parameter dikenakan 1 (satu) kali retribusi setiap dilakukan
tindakan
3. Pengenaan semua tindakan medis non operatif harus dibuktikan dengan dokumentasi
pada lembar tindakan perawatan dan atau catatan perkembangan pasien
4. Jasa asuhan keperawatan pada rawat inap, retribusinya sama dengan kategori tindakan
paramedis sesuai dengan kelas yang ditempati
5. Kategori Tindakan Paramedis
a. Pengawasan Infus/Syring pump/Infuse pump/Transfusi darah/pemberian
injeksi/skin test/tindik
b. Pemantauan vital Sign/ECG monitor
c. memandikan pasien/menolong pasien BAB, BAK ditempat tidur
d. Pemberian sonde fooding/ kompres hangat atau dingin/perawatan jenazah diruang
perawatan
e. Oksigenasi/Suctioning continue/ mengatur posisi tidur/verbeden
f. Pemantauan drainase luka post operasi/WSD/NGT/kateter/irigasi post operasi
daerah vesika urinaria/spoeling Vesika urinaria
g. Scern/penjelasan prosedur operasi/helath education kepada pasien dan keluarga
h. Perawatan luka / perawatan tali pusat
6. Kategori Tindakan Medis
a. Pemasangan Infus
b. Pemesangan kateter
c. Pemasanagan NGT/ Sonde Lambung
d. Pemasangan ECG Monitor
e. Pemasangan ventilator
f. Pemasangan syring pump/infuse pump
g. Pemasangan ET
h. Bladder Training.
i. Resusitasi Kardio Pulmoner
j. Lavement/Pemasangan Schrsteen
k. Pemasangan Transfusi darah
l. Rectal tube/toucher bayi/vaginal toucher
m. Lepas jahitan
n. Lepas drain
V. RETRIBUSI PELAYANAN RAWAT INTENSIF
(PELAYANAN ICU/PICU/ NICU)
KATEGORI
PELAYANAN
Kelas
Non
Utama
Kelas Utama
JS.
SARANA
150.000
JS.
PELAYANAN
67.500
200.000
90.000
JUMLAH
KETERANGAN
217.500 1. Jasa pelayanan dokter jaga
sama dengan 50% dari jasa
pelayanan dokter yang
merawat.
290.000 2. Tarif tindakan perawat
mengacu pada tarif
tindakan non operatif non
medis.
3. Tarif Asuhan keperawatan
sama dengan 50% dari jasa
pelayanan dokter yang
merawat.
VI. RETRIBUSI TINDAKAN OPERASI/PEMBEDAHAN
A. RETRIBUSI TINDAKAN OPERASI
Kriteria
Kelas
Jasa Sarana
(Rp)
Jasa Operator
(Rp)
Jasa asisten
(Rp)
Jumlah
(Rp)
Kecil
VIP
180.000
300.000
60.000
540.000
Utama
160.000
285.000
55.000
500.000
Kelas I
150.000
250.000
50.000
450.000
Kelas II
120.000
200.000
40.00
360.000
Kelas III
60.000
100.000
20.00
180.000
Sedang
VIP
420.000
700.000
140.000
1.260.000
Utama
390.000
650.000
130.000
1.170.000
Kelas I
360.000
600.000
120.000
1.080.000
Kelas II
240.000
400.000
80.000
720.000
Kelas III
180.000
300.000
60.000
540.000
Besar
VIP
600.000
1.000.000
200.000
1.800.000
Utama
560.000
950.000
185.000
1.695.000
Kelas I
540.000
900.000
180.000
1.320.000
Kelas II
480.000
800.000
160.000
1.440.000
Kelas III
360.000
600.000
120.000
1.080.000
Besar
VIP
720.000
1.200.000
240.000
2.160.000
Khusus
Utama
690.000
1.150.000
230.000
2.070.000
Kelas I
660.000
1.100.000
220.000
1.980.000
Kelas II
600.000
1.000.000
200.000
1.800.000
Kelas III
480.000
800.000
160.000
1.440.000
KETERANGAN
a. Jasa Anestesi sebesar 50% dari jasa operator
b. Jika terjadi komplikasi atau kesulitan anestesi, jasa anestesi ditambah 50% dari jasa
anestesi
c. Jika terjadi komplikasi/kesulitan operasi jasa operator ditambah 50% dari jasa
operator
d. Jasa penatalaksanaan bayi baru lahir secara operasi caesar dikenakan retribusi :
1. Dokter Spesialis anak 30% retribusi jasa dokter kandungan dan kebidanan, jika
asfiksia berat 50% retribusi jasa dokter spesialis kebidanan kandungan
2. Dokter umum dengan sertifikat 75% retribusi dokter spesialis anak
3. Dokter umum tanpa sertifikat 50% dokter spesialis anak
4. Paramedis bersertifikat 50% retribusi jasa dokter spesialis anak
e. Retribusi belum termasuk obat dan bahan habis pakai.
f. Harga obat dan bahan disesuaikan dengan harga eceran tertinggi
g. Biaya operasi cito atau waktu operasi atas permintaan pasien, maka jasa operator,
anestesi, dan assisten dikenakan 1,5 kali dari jumlah jasa tindakan operasi
h. Khusus tindakan MOW massal untuk program KB biayanya adalah 50% dari retribusi
tindakan operatif kategori sedang kelas tiga (III)
i. Retribusi konsultasi di meja operasi adalah bila :
1. Konsulen datang tanpa tindakan, retribusinya 30% dari retribusi tindakan
pembedahan
2. Konsulen datang dengan tindakan retribusinya 75% dari retribusi tindakan
pembedahan yang dilakukan sesuai dengan kategori
Kategori Tindakan Operasi /Pembedahan
3.
Operasi Kecil
Incisi Abses bartholini
Circlase
4. Operasi sedang
a. Kuretase
b. Pemuntiran polip dan kuretase
iringan
c. Evakuasi Mollahidatidosa
d. Hymenektomi
e. MOW
f. Redressing
g. Marsupialisasi
h. Cauterisasi
a.
b.
1.
Operasi Besar
Seksio Sesaria
Miomektomi
Kistektomi/Salpinooovorektomi/Salpingooovorokistekt
omi
d. Laparatomi eksplorasi
e. Kolporapi/vaginoplasty
2. Operasi Khusus
a. Reseksiosesaria (Seksiosesaria
yang kedua dan
seterusnya)
b. Histerektomi/Panhisterektomi/Radikal Histerektomi
a.
b.
c.
B. RETRIBUSI TINDAKAN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
Jenis Tindakan
Induksi Oksitosin
Induksi Misoprostol
Induksi Polikateter
Pemasangan Laminaria
Manual Plasenta partus dalam
Manual Plasenta partus luar
Explorasi uterus partus dalam
Explorasi uterus partus luar
Tampon Vagina/aff tampon
Jahit perineum derajat I,II partus dalam
Jahit perineum derajat I,II partus luar
Jahit perineum ruptur total partus dalam
Jahit perineum ruptur total partus luar
Jahit Porsio/ fornix partus dalam
Jahit Porsio/ fornix partus luar
Jahit hematom vagina
Reposisi inversio uteri tidak dgn GA
Reposisi inversio uteri dgn GA
Resusitasi pasien syok perdarahan
Pasang Infus Umbilical
Douglas pungsi
Digital abortus
Pasang umbilikal infus
Jasa Sarana
(Rp)
8.000
8.000
8.000
8.000
20.000
40.000
8.000
16.000
8.000
20.000
40.000
80.000
160.000
80.000
160.000
80.000
240.000
320.000
80.000
20.000
40.000
20.000
20.000
Jasa Pelayanan
(Rp)
12.000
12.000
12.000
12.000
30.000
60.000
12.000
24.000
12.000
30.000
60.000
120.000
240.000
120.000
240.000
120.000
360.000
480.000
120.000
30.000
60.000
30.000
30.000
Jumlah
(Rp)
20.000
20.000
20.000
20.000
50.000
100.000
20.000
40.000
20.000
50.000
100.000
200.000
400.000
200.000
400.000
200.000
600.000
800.000
200.000
50.000
100.000
50.000
50.000
KETERANGAN
1. Retribusi belum termasuk obat dan bahan habis pakai.
2. Harga obat dan bahan disesuaikan dengan harga eceran tertinggi
VII. RETRIBUSI PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
1. Persalinan Normal
Kelas
Jasa sarana
(Rp)
240.000
220.000
200.000
160.000
120.000
Jasa Pelayanan
(Rp)
360.000
330.000
300.000
240.000
180.000
Jumlah
(Rp)
600.000
550.000
500.000
400.000
300.000
VIP
Utama
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Catatan :
1. Tarif Tindakan Persalinan tersebut adalah tarif untuk tindakan oleh dokter umum
2. Tarif Persalinan oleh Bidan sebesar 75% Jasa tindakan dokter umum,
3. Tarif Tindakan Persalinan oleh Dokter spesialis 2 (dua) kali jasa tindakan dokter
umum
4. Tarif persalinan Normal plus dengan hypnobirth 2 kali tarif persalinan normal
biasa
5. Tarif persalinan Normal plus dengan gentlebirth 3 kali tarif persalinan normal
biasa
6. Tarif persalinan Normal plus dengan lotusbirth 2 kali tarif persalinan normal biasa
7. Tarif persalinan Normal plus dengan burning cord 2 kali tarif persalinan normal
biasa
8. Tarif persalinan belum termasuk obat dan bahan habis pakai
9. Harga obat dan bahan habis pakai disesuaikan dengan harga eceran tertinggi
10. Jasa penatalaksanaan bayi baru lahir pervaginam dikenakan retribusi :
a. Dokter Spesialis anak 30% retribusi jasa dokter kandungan dan kebidanan,
jika asfiksia berat 50% retribusi jasa dokter spesialis kebidanan kandungan
b. Dokter umum dengan sertifikat 75% retribusi dokter spesialis anak
c. Dokter umum tanpa sertifikat 50% dokter spesialis anak
d. Paramedis bersertifikat 50% retribusi jasa dokter spesialis anak
2. Partus Spontan Pathologis
Persalinan Spontan pathologis retribusinya ditambah 50% dari partus normal
Persalinan Spontan Pathologis yaitu :
a. Preeklamsia
b. IUFD/IPFD
c. Posterm
d. Preterm/immatur
e. Ketuban Pecah Dini
f. Janin Besar
g. Hidramnion
h. Gemelli
3. Persalinan pathologis dengan tindakan
1. Persalinan pathologis dengan tindakan retribusinya dua kali persalinan normal
2. Jika menggunakan jasa anesthesi dikenakan jasa anesthesi sebesar 50% dari jasa
operator
3. Persalinan dengan tindakan yaitu :
a. Ekstraksi Vakum
b. Ekstraksi Forcep
c. Ekstraksi Cunam Willet
d. Embriotomi
e. Versi Ekstraksi
f. Distosia Bahu
g. Presentasi bokong/sungsang
VIII.
RETRIBUSI PERSALINAN PLUS
1.
2.
3.
4.
IX.
Tarif persalinan plus dengan hypno birth 2 kali tarif persalinan biasa
Tarif persalinan plus dengan gente birth 3 kali tarif persalinan biasa
Tarif persalinan plus dengan lotus birth 2 kali tarif persalinan biasa
Tarif persalinan plus dengan burning cord 2 kali tarif persalinan biasa
RETRIBUSI PELAYANAN SENAM HAMILDAN PRENATAL RELAKSASI
KATEGORI PELAYANAN
JS. SARANA JS. PELAYANAN
Pendaftaran dan
Administrasi
25.000
5.000
Senam hamil
8.000
12.000
Prenatal yoga
10.000
15.000
Relaksasi hypnobirthing
25.000
50.000
KETERANGAN:
1. Tarif diatas adalah tariff untuk katagori klasikal
2. Untuk terif Private biaya 2x tariff klasial
JUMLAH
30.000
20.000
25.000
75.000
KETERANGAN
X. RETRIBUSI PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS ( DIPISAH- PISAH)
A. Pemeriksaan Radiodiagnostik
Jenis layanan
USG 2 Dimensi
USG 3 Dimensi
USG 4 Dimensi
USG Tran Vaginal
KETERANGAN
1. Tarif tersebut 1 kali pemeriksaan.
2. Jasa sarana sudah termasuk bahan dan
alat.
3. Pemeriksaan cito, jasa pelayanan
ditambah 25%.
B.
Jasa Sarana
(Rp)
20.000
80.000
100.000
24.000
Jasa Layanan
(Rp)
30.000
120.000
150.000
36.000
Jumlah
(Rp)
50.000
200.000
250.000
70.000
Jasa Sarana
(Rp)
4.000
20.000
8.000
Jasa Layanan
(Rp)
6.000
30.000
12.000
Jumlah
(Rp)
10.000
50.000
20.000
JS.
SARANA
JS. PELA
YANAN
Pemeriksaan Elektromedik
Jenis layanan
Doppler
CTG
EKG
KETERANGAN
1. Tarif tersebut 1 kali pemeriksaan.
2. Jasa sarana sudah termasuk bahan dan alat.
3. Pemeriksaan cito, jasa pelayanan ditambah 25%.
C.
Retribusi Farmasi
KATEGORI
PELAYANAN
KELAS
1. Pelayanan sediaan farmasi
2. Pelayanan farmasi klinis
JUMLAH
15 %
10 %
25 %
III
1.500
3.000
4.500
II
1.500
4.500
6.000
I
Utama
1.500
1.500
6.000
6.500
7.500
8.000
vip
1.500
7.500
9.000
KETERANGAN
Prosentase dihitung dari harga faktur pembelian sudah termasuk pajak.
D. Retribusi Laboratorium
KATEGORI
JS.
JS.
KELAS
JUMLAH
KETERANGAN
PELAYANAN
SARANA PELAYANAN
SEDERHANA
1. Tarif belum termasuk
reagen, bahan dan alat
Darah Rutin
III
15.000
8.750
23.750
habis pakai (BHP),
Golongan Darah
III
3.000
1.750
4.750
dimana akan
Hemoglobin
III
3.000
1.750
4.750
diperhitungkan
Jumlah Leukosit
III
3.000
1.750
4.750
tersendiri sesuai
LED
III
3.000
1.750
4.750
dengan yang digunakan.
Jumlah Eritrosit
III
3.000
1.750
4.750
Hematokrit
III
3.000
1.750
4.750
MCV/MCH/MCHC
III
3.000
1.750
4.750
Jumlah
III
3.000
1.750
4.750
Trombosit
Waktu
Pembekuan
Waktu
Perdarahan
Bensidin Test
Urine rutin
manual
Faeces Rutin
Hitung Jenis
Leukosit
Urine Lengkap
SEDANG
SGOT
SGPT
Billirubin Total
Billirubin Direct
Alkali Fosfatase
Protein Total
Albumin
Creatinin
Ureum
Asam urat
Glukosa
Cholesterol
Widal
Plano Test/
Kehamilan
HDL
LDL
Narkoba
BTA
Malaria
CANGGIH
HIV
Salmonela lg M
Trigliserida
Hbs Ag
Anti HCV
DHF
Electrolit (na, K,
cl)
Analisa Gas darah
KHUSUS
Gambaran Darah
Tepi
Analisa Sperma
KATEGORI
PELAYANAN
SEDERHANA
Darah Rutin
Golongan Darah
Hemoglobin
Jumlah Leukosit
LED
Jumlah Eritrosit
Hematokrit
MCV/MCH/MCHC
Jumlah Trombosit
III
3.000
1.750
4.750
III
III
3.000
3.000
1.750
1.750
4.750
4.750
III
III
3.000
3.000
1.750
1.750
4.750
4.750
III
III
3.000
6.000
1.750
3.500
4.750
9.500
III
III
III
III
III
III
III
III
III
III
III
III
III
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
4.000
4.000
4.000
4.000
4.000
4.000
4.000
4.000
4.000
4.000
4.000
4.000
4.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
III
III
III
III
III
III
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
4.000
4.000
4.000
4.000
4.000
4.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
III
III
III
III
III
III
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
7.000
7.000
7.000
7.000
7.000
7.000
15.000
15.000
15.000
15.000
15.000
15.000
III
III
8.000
8.000
7.000
7.000
15.000
15.000
III
III
5.000
5.000
9.500
9.500
14.500
14.500
KELAS
II
II
II
II
II
II
II
II
II
JS.
JS.
JUMLAH
SARANA PELAYANAN
15.000
3.000
3.000
3.000
3.000
3.000
3.000
3.000
3.000
10.000
2.000
2.000
2.000
2.000
2.000
2.000
2.000
2.000
25.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
KETERANGAN
1. Tarif belum termasuk
reagen, bahan dan alat
habis pakai (BHP),
dimana akan
diperhitungkan
tersendiri sesuai
dengan yang
digunakan.
Waktu Pembekuan
Waktu Perdarahan
Bensidin Test
Urine rutin manual
Faeces Rutin
Hitung Jenis
Leukosit
Urine Lengkap
SEDANG
SGOT
SGPT
Billirubin Total
Billirubin Direct
Alkali Fosfatase
Protein Total
Albumin
Creatinin
Ureum
Asam urat
Glukosa
Cholesterol
Widal
Plano Test/
Kehamilan
HDL
LDL
Narkoba
BTA
Malaria
CANGGIH
HIV
Salmonela lg M
Trigliserida
Hbs Ag
Anti HCV
DHF
Electrolit (na, K, cl)
Analisa Gas darah
KHUSUS
Ga mbaran Darah
Tepi
Analisa Sperma
II
II
II
II
II
3.000
3.000
3.000
3.000
3.000
2.000
2.000
2.000
2.000
2.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
II
II
3.000
6.000
2.000
4.000
5.000
10.000
II
II
II
II
II
II
II
II
II
II
II
II
II
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
II
II
II
II
II
II
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
II
II
II
II
II
II
II
II
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
17.000
17.000
17.000
17.000
17.000
17.000
17.000
17.000
II
II
5.000
5.000
14.000
14.000
19.000
19.000
KATEGORI
JS.
JS.
KELAS
JUMLAH
KETERANGAN
PELAYANAN
SARANA PELAYANAN
SEDERHANA
1. Tarif belum termasuk
reagen, bahan dan alat
Darah Rutin
I
15.000
13.750
28.750
habis pakai (BHP),
Golongan Darah
I
3.000
2.750
5.750
dimana akan
Hemoglobin
I
3.000
2.750
5.750
diperhitungkan
Jumlah Leukosit
I
3.000
2.750
5.750
tersendiri sesuai
LED
I
3.000
2.750
5.750
dengan yang
Jumlah Eritrosit
I
3.000
2.750
5.750
digunakan.
Hematokrit
I
3.000
2.750
5.750
MCV/MCH/MCHC
I
3.000
2.750
5.750
Jumlah
Trombosit
I
3.000
2.750
5.750
Waktu
Pembekuan
I
3.000
2.750
5.750
Waktu
I
3.000
2.750
5.750
Perdarahan
Bensidin Test
Urine rutin
manual
Faeces Rutin
Hitung Jenis
Leukosit
Urine Lengkap
SEDANG
SGOT
SGPT
Billirubin Total
Billirubin Direct
Alkali Fosfatase
Protein Total
Albumin
Creatinin
Ureum
Asam urat
Glukosa
Cholesterol
Widal
Plano Test/
Kehamilan
HDL
LDL
Narkoba
BTA
Malaria
CANGGIH
HIV
Salmonela lg M
Trigliserida
Hbs Ag
Anti HCV
DHF
Electrolit (na, K,
cl)
Analisa Gas darah
KHUSUS
Gambaran Darah
Tepi
Analisa Sperma
KATEGORI
PELAYANAN
SEDERHANA
Darah Rutin
Golongan Darah
Hemoglobin
Jumlah Leukosit
LED
Jumlah Eritrosit
Hematokrit
MCV/MCH/MCHC
Jumlah Trombosit
Waktu
Pembekuan
Waktu
I
3.000
2.750
5.750
I
I
3.000
3.000
2.750
2.750
5.750
5.750
I
I
3.000
6.000
2.750
5.500
5.750
11.500
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
6.500
6.500
6.500
6.500
6.500
6.500
6.500
6.500
6.500
6.500
6.500
6.500
6.500
11.500
11.500
11.500
11.500
11.500
11.500
11.500
11.500
11.500
11.500
11.500
11.500
11.500
I
I
I
I
I
I
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
6.500
6.500
6.500
6.500
6.500
6.500
11.500
11.500
11.500
11.500
11.500
11.500
I
I
I
I
I
I
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
13.000
13.000
13.000
13.000
13.000
13.000
21.000
21.000
21.000
21.000
21.000
21.000
I
I
8.000
8.000
13.000
13.000
21.000
21.000
I
I
5.000
5.000
17.500
17.500
22.500
22.500
KELAS
JS.
JS.
JUMLAH
SARANA PELAYANAN
Utama
Utama
Utama
Utama
Utama
Utama
Utama
Utama
Utama
15.000
3.000
3.000
3.000
3.000
3.000
3.000
3.000
3.000
17.500
3.500
3.500
3.500
3.500
3.500
3.500
3.500
3.500
32.500
6.500
6.500
6.500
6.500
6.500
6.500
6.500
6.500
Utama
Utama
3.000
3.000
3.500
3.500
6.500
6.500
KETERANGAN
1. Tarif belum termasuk
reagen, bahan dan alat
habis pakai (BHP),
dimana akan
diperhitungkan
tersendiri sesuai
dengan yang
digunakan.
Perdarahan
Bensidin Test
Urine rutin
manual
Faeces Rutin
Hitung Jenis
Leukosit
Urine Lengkap
SEDANG
SGOT
SGPT
Billirubin Total
Billirubin Direct
Alkali Fosfatase
Protein Total
Albumin
Creatinin
Ureum
Asam urat
Glukosa
Cholesterol
Widal
Plano Test/
Kehamilan
HDL
LDL
Narkoba
BTA
Malaria
CANGGIH
HIV
Salmonela lg M
Trigliserida
Hbs Ag
Anti HCV
DHF
Electrolit (na, K,
cl)
Analisa Gas darah
KHUSUS
Gambaran Darah
Tepi
Analisa Sperma
Utama
3.000
3.500
6.500
Utama
Utama
3.000
3.000
3.500
3.500
6.500
6.500
Utama
Utama
3.000
6.000
3.500
7.000
6.500
13.000
Utama
Utama
Utama
Utama
Utama
Utama
Utama
Utama
Utama
Utama
Utama
Utama
Utama
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
13.000
13.000
13.000
13.000
13.000
13.000
13.000
13.000
13.000
13.000
13.000
13.000
13.000
Utama
Utama
Utama
Utama
Utama
Utama
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
13.000
13.000
13.000
13.000
13.000
13.000
Utama
Utama
Utama
Utama
Utama
Utama
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
16.000
16.000
16.000
16.000
16.000
16.000
24.000
24.000
24.000
24.000
24.000
24.000
Utama
Utama
8.000
8.000
16.000
16.000
24.000
24.000
Utama
Utama
5.000
5.000
20.000
20.000
25.000
25.000
XI. RETRIBUSI PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIS
A. STERILISASI DAN LAUNDRY
KATEGORI PELAYANAN
JS. SARANA
Biaya cucian linen
4.000
Biaya cucian baju pasien
2.400
KETERANGAN
Tarif tersebut diatas per kilo gram kering
JS.
PELAYANAN
6.000
3.600
JUMLAH
10.000
6.000
B. PENGOLAHAN LIMBAH
KATEGORI PELAYANAN
Limbah cair
Limbah padat
JS.
PELAYANAN
5.000
20.000
JS. SARANA
5.000
100.000
JUMLAH
KETERAN
GAN
10.000
120.000
C. RETRIBUSI PELAYANAN AMBULANCE
KATEGORI PELAYANAN
JS.
PELAYANAN
JS. SARANA
JUMLAH
DALAM KOTA
Ambulan non AC
30.000
20.000
50.000
Ambulan ber AC
35.000
20.000
55.000
Ambulan jenazah
35.000
25.000
60.000
LUAR KOTA
(per km)
(per km)
(per km)
Ambulan non AC
2.700
400
3.100
Ambulan ber AC
3.000
400
3.400
Ambulan jenazah
3.000
400
3.400
MENUNGGU
10.000
10.000
20.000
KETERANGAN
1. Biaya ambulans belum termasuk pendampingan oleh perawat.
2. Biaya pendampingan uang perawat (Wilayah eks karisidenan Bms) Rp. 75.000,- , luar
kota (Jateng) Rp. 200.000,-, luar propinsi Rp. 300.000,3. Jasa sarana sudah termasuk bahan bakar
D. PELAYANAN KONSULTASI GIZI
KATEGORI
PELAYANAN
Rawat jalan
Rawat Inap
(kunjungan)
XII.
KELAS
III
II
I
Utama
JS.
SARANA
1.500
1.500
1.500
1.500
1.500
JS.
PELAYANA
N
4.500
3.500
4.500
6.000
13.500
JUMLAH
KETERANGAN
6.000
4.500
6.000
7.500
15.000
RETRIBUSI PELAYANAN MEDICO LEGAL
KATEGORI PELAYANAN
Visum et Repertum
pemeriksaan luar
Surat keterangan dokter
JS.
SARANA
40.000
2.500
JS.
PELAYANAN
60.000
7.500
JUMLAH KETERANGAN
100.000
10.000
BUPATI PURBALINGGA,
cap ttd
SUKENTO RIDO MARHAENDRIANTO