kamus indikator - PMKP RS Baladhika Husada
advertisement
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA KAMUS INDIKATOR RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA 2015 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA SURAT KETETAPAN KEPALA RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA Nomor : SK / / I / 2015 Tentang PEMBERLAKUAN KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA KEPALA RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dilingkup Rumkit Tingkat III Baladhika Husada yang efektif dan efisien sesuai dengan standar yang berlaku, maka diperlukan kamus indikator mutu Rumkit Tingkat III Baladhika Husada. 2. Bahwa sehubungan dengan huruf 1 diatas, telah disusun Kamus Indikator Mutu Rumkit Tingkat III Baladhika Husada. 3. Bahwa sehubungan dengan Kamus Indikator Mutu tersebut dalam huruf 2 maka perlu ditetapkan dalam ketetapan Kepala Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran; 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan; 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit; 6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran; 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 / Menkes / Per / VIII / 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; i MENETAPKAN Menetapkan : Pertama : Ketetapan Kepala Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada tentang Penetapan pemberlakuan Kamus Indikator Mutu dan keselamatan pasien di lingkungan Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada. Kedua : Penetapan Kamus Indikator Mutu di lingkungan Rumah Sakit Baladhika Husada, sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu terlampir dalam keputusan ini. Keempat : Ketetapan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan. Apabila ditemukan kekeliruan dikemudian hari maka akan diadakan perubahan atau perbaikan seperlunya. Ditetapkan di Jember Pada tanggal Januari 2015 Karumkit Tk. III Baladhika Husada, dr. A. Rusli Budi Ansyah, Sp.B, MARS Letnan Kolonel Ckm NRP 1920047940367 ii Kata Pengantar Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan ridhoNya Kamus Indikator Mutu Rumkit Tingkat III Baladhika Husadaini dapat terselesaikan. Buku ini berisi penjelasan tentang Indikator Mutu yang telah ditetapkan di Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada sekaligus merupakan pedoman bagi pengukuran dan evaluasi mutu dalam rangka pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselmatan pasien. Tersusunnya Kamus Indikator Mutu ini merupakan wujud dari komitmen rumah sakit dalam upaya memberikan pelayanan yang semakin berkualitas melalui upaya-upaya pemantauan terhadap indikator mutu yang menjadi prioritas sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada. Indikator mutu dimaksud akan selalu dimonitor, dianalisa, dievaluasi serta dikembangkan agar menjangkau dimensi mutu yang semakin luas dalam rangka memberikan pelayanan yang makin berkualitas serta aman kepada masyarakat sebagai bentuk tanggung jawab terhadap tugas yang dipercayakan oleh pemerintah dan masyarakat. Kami menyadari buku ini masih belum sempurna, oleh karena itu saran dan kritik yang membangun sangat kami harapkan, sehingga akan lebih sempurna di masa mendatang. Akhirnya dengan dikeluarkannya Kamus Indikator Mutu ini, semoga pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan sesuai dengan harapan kita bersama. Tim Penyususn, iii DAFTAR ISI Surat Ketetapan Karumkit Tk. III Baladhika Husada Nomor SK/ / I / 2015 Tanggal 05 Januari 2015 Tentang Pemberlakuan Kamus Indikator mutu Rumah Sakit .......... i,ii KATA PENGANTAR ................................................................................................................... iii DAFTAR ISI ............................................................................................................................ iv.v BAB I PENDAHULUAN................................................................................................................ 1 A. LATAR BELAKANG ................................................................................................................. 1 B. TUJUAN ............................................................................................................................... 1 1. Tujuan umum .............................................................................................................. 1 2. Tujuan khusus ............................................................................................................. 1 C. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT .......................................................................................... 2 D. LANDASAN …. ...................................................................................................................... 2 BAB II DEFINISI OPERASIONAL……. ...................................................................................................... 3 BAB III KEY PERFORMANCE INDICATOR (QPI).. .................................................................................... 5 A. INDIKATOR MUTU KLINIK……. ................................................................................................. 5 a. IAK 1 Evaluasi asesmen pasien….. ......................................................................................... 6 b. IAK 2 Layanan laboratorium….. ............................................................................................. 8 c. IAK 3 Pelayanan radiologi… ................................................................................................ 10 d. IAK 4 Prosedur pembedahan….. .......................................................................................... 11 e. IAK 5 Penggunaan antibiotic dan pengobatan lainnya…....................................................... 12 f. IAK 6 Kesalahan obat dan kejadian nyaris cidera… .............................................................. 13 g. IAK 7 Penggunaan anestesi dan sedasi….............................................................................. 15 h. IAK 8 Penggunaan darah dan produk darah…… ................................................................... 17 i. IAK 9 Ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang pasien… ........................................ 18 j. IAK 10 Pencegahan dan pengedalian, pengawasan serta pelaporan infeksi…........................ 20 B. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURE (IIL). ....................................................... 21 a. IIL 1. Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi relievers selama perawatan di rumah sakit.................................................................................................... 22 b. IIL 2. Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi kortikosteroid sistemik selama perawatan di rumah sakit .................................................................. 43 c. IIL 3. Angka kejadian phlebitis .................................................................................. 26 d. IIL 4. Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan 37-42 minggu .............................................................................................................. 28 e. IIL 5. Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir selama dirawat di rumah sakit. .. 30 C. INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM)...................................................................................... 31 a. IAM 1. Pengadaan rutin alat medis dan obat. ........................................................... 32 b. IAM 2. Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan.. ...... 33 c. IAM 3. Manajemen Resiko……................................................................................... 35 d. IAM 4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya Manusia. .......................................... 36 e. IAM 5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien. ..................................... 37 f. IAM 6. Harapan dan kepuasan staf.......................................................................... 39 g. IAM 7. Demografi pasien dan diagnosis klinis. ......................................................... 41 h. IAM 8. manajemen keuangan…. .............................................................................. 42 i. IAM 9. Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi… ....... 43 D. INDIKATOR 6 (ENAM) SASARAN KESELAMATAN PASIEN………………………………………………45 iv a. ISKP 1. Mengidentifikasi pasien dengan benar Rapat ................................................. 46 b. ISKP 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif. ......................................................... 48 c. ISKP 3. Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadai ………............ 50 d. ISKP 4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar……………………………………………………………………………………………53 e. ISKP 5. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan …………… .................. 55 f. ISKP 6. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh ……………………………………… . 57 BAB IV PENUTUP……………………….. .......................................................................................... 59 v BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Mutu adalah faktor yang mendasar dari pelanggan. Mutu adalah penentuan pelanggan berdasarkan atas pengalaman nyata pelanggan terhadap produk dan jasa pelayanan, mengukurnya, mengharapkannya, dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya dirasakan, operasional teknik atau subyektif sama sekali dan selalu menggambarkan target yang bergerak dalam pasar yang kompetitif (Wiyono, 1999). Berbagai definisi tentang mutu berikut memberikan gambaran bahwa mutu mengandung pengertian yang luas, sebagai contoh : Juran menyebutkan bahwa mutu produk adalah kecocokan penggunaan produk untuk memenuhi kebutuhan dan kepuasan pelanggan; Crosby mendefinisikan mutu adalah conformance to requirement, yaitu sesuai dengan yang disyaratkan atau distandarkan; Deming mendefinisikan mutu, bahwa mutu adalah kesesuaian dengan kebutuhan pasar; Feigenbaum mendefinisikan mutu adalah kepuasan pelanggan sepenuhnya; Garvin dan Davis menyebutkan bahwa mutu adalah suatu kondisi dinamis yang berhubungan dengan produk, manusia/tenaga kerja, proses dan tugas, serta lingkungan yang memenuhi atau melebihi harapan pelanggan atau konsumen. Dari berbagai definisi tersebut diatas memberikan gambaran bahwa mutu memiliki dimensi yang luas, namun secara keseluruhan definisi tentang mutu menggambarkan sesuatu yang penting untuk diwujudkan oleh organisasi sebagai bukti kemampuan organisasi memberikan pelayanan yang lebih baik kepada masyarakat. Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur atau fenomena yang dapat diukur. Indikator mutu asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat mengacu pada indikator yang relevan berkaitan dengan struktur, proses, dan outcomes. Selanjutnya Indikator dispesifikasikan dalam berbagai kriteria. Penetapan indikator mutu adalah mutlak diperlukan agar organisasi dapat mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan dalam berbagai dimensi serta selanjutnya dapat mengambil tindak lanjut atas hasil evaluasi yang diperoleh sebagai dasar melakukan upaya-upaya untuk meningkatkan hasil kearah yang lebih baik lagi. Mutu asuhan kesehatan suatu organisasi pelayanan kesehatan dapat diukur dengan memperhatikan atau memantau dan menilai indikator, kriteria, dan standar yang diasumsikan relevan dan berlaku sesuai dengan aspek-aspek struktur, proses, dan outcome dari organisasi pelayanan kesehatan tersebut. Indikator mutu rumah sakit akan mencerminkan mutu pelayanan dari rumah sakit tersebut. Fungsi dari penetapan indikator tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan alat untuk mendukung pengambilan Ketetapan dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang. B. TUJUAN 1. Tujuan Umum Tujuan umum penyusunan kamus indicator mutu Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada adalah untuk memberikan pedoman dalam upaya pengelolaan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada. 2. Tujuan Khusus a. Menjadi panduan dalam mengontrol mutu pelayanan. vi b. c. Mengarahkan upaya-upaya peningkatan mutu lebih spesifik dan terarah Memberikan kemudahan bagi unit kerja dalam memahami indicator mutu yang dimaksud C. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT Ruang lingkup kamus Indikator ini meliputi jenis dan macam indicator mutu yang telah ditetapkan melalui Surat keputsan Kepala Rumah Sakit baik pada area manajemen, area klinis maupun sasaran keselamatan pasien dengan Kay Performa Indicator untuk masing-masing indicator yang dipilih. Tata urut penyusunan kamus indicator mutu ini meliputi: Bab 1 Bab 2 Bab 3 Bab 4 : Pendahuluan : Definisi : Key Performa Indikator (QPI) Mutu dan Keselamatan pasien : Penutup D. LANDASAN Penyusunan Kamus Indikator Mutu ini didasarkan pada berbagai regulasi sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. Undang-undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Undang-undang 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. Undang-undang 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Undang-undang no 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik; Peraturan Menteri Kesehatan nomor 129/MENKES/PER/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; 6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran. 7. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien; 8. Ketetapan Kepala Rumah Sakit Tk. III Baladhika HusadaNomor Kep / / / 2015 tentang Pemberlakuan 9 Indikator Mutu Manajerial Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada. 9. Ketetapan Kepala Rumah Sakit Tk. III Baladhika HusadaNomor Kep / / / 2015 tentang Pemberlakuan 10 Indikator Mutu Klinis Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada. 10. Ketetapan Kepala Rumah Sakit Tk. III Baladhika HusadaNomor Kep / / / 2015 tentang Pemberlakuan 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada 11. Ketetapan Kepala Rumah Sakit Tk. III Baladhika HusadaNomor Kep / / / 2015 tentang Pemberlakuan 5 Indikator Jcl Library Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada vii BAB II DEFINISI OPERASIONAL A. Kamus Indikator adalah buku yang berisi tentang berbagai macam indicator mutu pelayanan yang telah ditetapkan beserta key performa indicator nya baik pada area manajerial, area klinis maupun sasaran keselamatan pasien. B. Numerator ( pembilang ) adalah besaran nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja. C. Denominator ( penyebut ) adalah besaran nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja. D. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan yang diberikan, berdasarkan standar WHO dilihat dari : 1. Kelayakan 2. Ketersediaan : tingkat perawatan dan pelayanan yang tepat, tersedia sesuai kebutuhan. 3. Kesinambungan (Continuity) : tingkat perawatan dan pelayanan dikoordinasi antar dsiplin ilmu, antar organisasi sepanjang waktu 4. Ketepatan waktu (timelines) : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai waktu yang diperlukan 5. Keselamatan : Tingkat perawatan dan pelayanan dimana risiko intervensi dan risiko di lingkungan direduksi untuk pasien, keluarga, residen, ternasuk petugas kesehatan. 6. Kehormatan dan harga diri : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan dengan menghargai kebutuhan, harapan dan keinginan individu, dimana individu dilibatkan dalam Ketetapan perawatan dan pelayanan mereka 7. Manfaat : perawatan dan pelayanan yang diterima pasien bermanfaat. 8. Efektivitas : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai pengetahuan untuk mencapai outcome yang diinginkan. 9. Efisiensi : hubungan antara outcome (hasil perawatan dan pelayanan) dan sumberdaya yang digunakan untuk memberikan perawatan dan pelayanan. 10. Efficacy : tingkat perawatan dan pelayanan telah memenuhi harapan atau outcome yang diinginkan E. Metodologi pengumpulan data : 1. Retrospektif : data diambil dari kegiatan yang telah lalu 2. Concurrent : data diambil dari kegiatan yang baru dimulai/ akan dilakukan F. Sampel : merupakan jumlah pasien/ individu dari populasi yang akan dimasukkan dalam analisa. G. Kriteria : 1. Inklusi : jumlah sampel yang akan diambil, yang memenuhi kriteria yang telah ditentukan untuk dianalisa. 2. Eksklusi : jumlah sampel yang tidak memenuhi kriteria untuk dianalisa H. Tipe indikator : indikator yang diukur dapat diambil dari 1. Struktur : mengukur sarana prasarana/ sumber daya 2. Proses : mengukur proses/ kegiatan 3. Outcome : mengukur hasil dari suatu proses/ kegiatan I. Sumber data : asal atau tempat memperoleh data (primer atau sekunder), atau sumber bahan nyata / keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan. J. Pengumpul data : orang yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data di setiap satuan kerja. K. Periode waktu pelaporan : waktu pelaporan, harian, bulanan, triwulanan, semester atau tahunan. viii L. Tempat pengumpulan data : tempat/ satuan kerja yang mengumpulkan data indikator kinerja mutu dan keselamatan pasien, adalah semua satuan kerja, sesuai dengan tugas pokok dan fungsi yang telah ditetapkan. M. Target (dalam %) : Sasaran ( batas ketentuan ) yang telah ditetapkan untuk dicapai yang merupakan hasil yang akan dicapai secara nyata dalam rumusan yang lebih spesifik dan terukur. ix BAB III KEY PERFORMA INDIKATOR (QPI) MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN A. INDIKATOR MUTU KLINIK a. Judul indikator klinik 10 Indikator mutu yang ditetapkan pada area klinik seperti tertera pada table berikut: No Indikator Judul Indikator Penanggung jawab (PJ) 1 Asesmen evaluasi pasien kecepatan pengisian assesmen Ka Instalasi Rawat keperawatan dalam rawat inap Inap tidak boleh lebih dari 24 jam 2 Layanan Laboratorium Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Kepala unit Laboratorium ≤140 menit laboratorium 3 Pelayanan Radiologi Waktu tunggu hasil Kepala Unit Radiologi pemeriksaan thorax foto ≤ 180 menit 4 Prosedur Bedah Waktu tunggu operasi elektif Kainstalasi kamar operasi 5 Penggunaan antibiotik Waktu tunggu resep obat KaInstal Farmasi dan pengobatan lain jadi/racikan 6 Kesalahan obat dan Tidak adanya kejadian KaInstal Farmasi kejadian nyaris cedera kesalahan pemberian obat oleh farmasi 7 Penggunaan anestesi Kepatuhan keluar pemulihan Kepala unit mawar dan sedasi 100% 8 Penggunaan darah dan Penerimaan darah tranfusi < 6 Kepala unit produk darah jam laboratorium 9 Ketersediaan isi dan KLPCM rawat inap 100% Kanit Rekam Medik penggunaan catatan tentang pasien 10 Pencegahan, Persentase kepatuhan petugas Tim PPI pengendalian, kesehatan dalam melakukan pengawasan serta kebersihan tangan dengan pelaporan infeksi metode lima momen di Rawat Inap x b. Profil indikator 10 Indikator Area Klinik (IAK) 1. IAK 1: Evaluasi asesmen pasien Judul: kecepatan pengisian assesmen keperawatan dalam rawat inap tidak boleh lebih dari 24 jam INDIKATOR PMKP KLINIK STANDAR PMKP 3. Klinik 1 : Assesmen Pasien JUDUL Assesmen keperawatan rawat inap INDIKATOR TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METHODE PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN AREA PIC Outcome Proses & Outcome Tergambarnya kecepatan pengisian assesmen keperawatan dalam rawat inap. Asesmen keperawatan adalah suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data meliputi pengkajian,analisa data,perumusan diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, Implementasi dan evaluasi untuk identifikasi status kesehatan pasien dan tidak boleh lebih dari 24 jam Kelengkapan asesmen pasien meliputi pengkajian,analisa data,perumusan diagnosa dan rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi mendukung dalam efektifitas dan efisiensi pelayanan keperawatan dan membantu mempercepat pengobatan pasien Jumlah pasien baru yang dilakukan penulisan asesmen < 24 jam : Jumlah seluruh pasien baru x 100% = ___% Jumlah asesmen keperawatan dalam rekam medis yang terisi < 24 jam yang diisi lengkap dalam 1 bulan Jumlah seluruh pasien di rawat inap ( minimal n = 50 ) 100% Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu dengan mengobservasi jumlah sample rekam medis yang diambil sebanyak 20% dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit Seluruh pasien yang dinyatakan masuk rawat inap Prospektif Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala instalasi rawat inap setelah pasien masuk dalam 24 jam. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala instalasi sebagai informasi, kemudian data akan dilaporkan kepada TMKPRS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh TMKPRS Ruangan rawat inap Kepala Instalasi rawat inap xi No Tanggal FORMAT PENCATATAN Nama Pasien No. RM Jam Pasien masuk rawat inap 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Verifikasi : xii Jam Pasien selesai dilakukan assesmen keperawatan Interval Waktu pencapaian 2. IAK 2: Layanan laboratorium Judul: Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium ≤140 menit INDIKATOR PMKP KLINIK STANDAR PMKP 3. Klinik 2 : Layanan laboratorium JUDUL Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium INDIKATOR TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METODE PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN AREA √ Proses & Outcome Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima di ruangan rawat inap. Hasil yang diukur dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan laboratorium. hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik merupakan gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih lama untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium. Jumlah kumulatif waktu pemeriksaan laboratorium patologi klinik dengan waktu tunggu hasil ≤140 menit yang menjadi sample : Jumlah waktu kumulatif seluruh pemeriksaan laboratorium patologi klinik dalam satu bulanyang diambil menjadi sample). Jumlah waktu kumulatif pemeriksaan laboratorium patologi klinik dengan waktu tunggu hasil ≤140 menit dalam satu bulan yang menjadi sample. Jumlah waktu kumulatif pemeriksaan laboratorium patologi klinik dalam bulan yang sama ≤140 menit Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu dengan mengobservasi jumlah sample yang diambil sebanyak 20% dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit Seluruh pemeriksaan patologi klinik ini dipantau untuk pasien rawat inap Prospektif Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas laboratorium patologi klinik. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu keselamatan pasien (TMKPRS) Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu keselamatan pasien (TMKPRS) Unit Laboratorium Patologi Klinik xiii Kepala unit laboratorium FORMAT PENCATATAN NO 1 TANGGAL PIC 2 NAMA PASIEN NO. RM JENIS PEMERIKSAAN JAM SAMPEL DIAMBIL (Pk. __.__ WIB) JAM HASIL DITERIMA DI RUANGAN (Pk. __.__ WIB) RENTANG WAKTU KOLOM 6 & 7 (menit) KET 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Verifikasi : xiv 3. IAK 3: Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik Judul: Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto ≤ 180 menit INDIKATOR PMKP KLINIK STANDAR PMKP 3. Klinik 3 : Pelayanan Radiologi JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto ≤ 180 menit TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METODE PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN & Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto adalah hasil dari pasien dilakukan thorax foto sampai selesai dan ada hasil yang sudah dibacakan Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dengan efektif. Jumlah kumulatif waktu pasien yang dikerjakan thorax foto dengan waktu ≤ 180 menit yang menjadi sample: Jumlah kumulatif waktu seluruh pasien yang dilakukan thorax foto selama 1 bulan yang menjadi sample Jumlah kumulatif waktu pasien yang dikerjakan thorax foto dengan waktu ≤ 180 menit yang menjadi sample Jumlah kumulatif waktu seluruh pasien yang dilakukan thorax foto selama 1 bulan yang menjadi sample ≤ 180 menit Seluruh Pasien yang dilakukan thorax foto Pasien yang dilakukan pemeriksaan thorax foto Prospektif Setiap bulan, Staf Instalasi Radiologi Setiap bulan, Kepala Instalasi Radiologi Unit Radiologi Kepala Unit Radiologi NO 1 TANGGAL TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA Proses Outcome 2 NAMA PASIEN NO. RM JENIS PEMERIKSAAN JAM FOTO DILAKUKAN (Pk. __.__ WIB) JAM HASIL DITERIMA RUANGAN (Pk. __.__ WIB) RENTANG WAKTU KOLOM 6 & 7 (menit) KET 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Verifikasi : xv 4. IAK 4: Prosedur Pembedahan Judul: Waktu tunggu operasi elektif INDIKATOR PMKP KLINIK STANDAR PMKP 3. Klinik 4: Kamar operasi JUDUL Waktu tunggu operasi elektif INDIKATOR TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METODE PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN Outcome Proses & Outcome Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan Ketepatan dan kecepatan penanganan mengindikasikan keefektifan dan efisiensi waktu tunggu operasi elektif. Jumlah kumulatif waktu operasi yang terencana dari pasien yang dioperasi dengan waktu ≤ 2 Hari / < 48 Jam dalam satu bulan : jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan Jumlah orang operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dengan≤ 2 / < 48 Jam hari dalam satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan ≤ 2 hari / < 48 Jam Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling Prospektif Pencatatan dilakukan oleh Kepala kamar operasi. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala kepala kamar operasi sebagai informasi, kemudian data akan dilaporkan kepada Tim Mutu keselamatan pasien (TMKPRS). Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu keselamatan pasien (TMKPRS) Kamar operasi Ka Instalasi kamar operasi NO NAMA PASIEN NO. RM DIAGNOSA MEDIK JAM,TANGGAL PASIEN DINYATAKAN HARUS OPERASI (Pk. __.__ WIB) JAM,TANGGAL PASIEN DIOPERASI (Pk. __.__ WIB) RENTANG WAKTU KET 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Verifikasi : xvi IAK 5 : Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya Judul : Waktu tunggu resep obat jadi/racikan INDIKATOR PMKP KLINIK STANDAR JUDUL INDIKATOR TIPE INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METODE PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN PMKP 3. Klinik 5 Waktu tunggu resep obat jadi/racikan pada pasien rawat jalan Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Waktu tunggu pelayanan obat jadi/racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan. Kecepatan pelayanan farmasi meningkatkan faktor kepuasan pasien yang nantinya meningkatkan mutu farmasi. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi/racikan pasien yang disurvey dalam satu bulan dengan waktu < 30 Menit untuk obat Jadi, Dan < 60 Menit Untuk Obat racikan : Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi/racikan pasien yang disurvey dalam bulan tersebut Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi/racikan pasien yang disurvey dalam satu bulan dengan waktu < 30 Menit untuk obat Jadi, Dan < 60 Menit Untuk Obat racikan Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi/racikan pasien yang disurvey dalam bulan tersebut. < 30 Menit untuk obat Jadi, Dan < 60 Menit Untuk Obat racikan Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu dengan mengobservasi jumlah sample yang diambil sebanyak 20% dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit Prospektif Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi Instalasi Farmasi Kepala Instalasi Farmasi Contoh NO 1 TANGGAL 5. 2 NAMA PASIEN NO. RM Jam penerimaan permintaan resep jadi/racikan dari pasien ( Jam......WIB) 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst xvii Jam pasien menerima obat jadi/racikan (Jam........WIB) Rentang waktu (Jam) KET 6 7 8 6. IAK 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera Judul : Kepatuhan keluar pemulihan 100% INDIKATOR PMKP KLINIK STANDAR PMKP 3. Klinik 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera JUDUL Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh farmasi INDIKATOR TIPE Struktur Proses √ Outcome Proses & INDIKATOR Outcome TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan. DEFINISI Penulisan resep dilakukan sesuai dengan kaidah-kaidah penulisan resep yaitu: OPERASIONAL 1. Memenuhi persyaratan administrasi resep meliputi : a. Identitas pasien (nama, nomor rekam medik, umur, jenis kelamin) b. Identitas dokter penulis resep (nama dan paraf dokter) c. Tanggal resep d. Riwayat alergi 2. Memenuhi persyaratan farmasi, meliputi : a. Simbol R/ b. Nama obat c. Bentuk d. Kekuatan sediaan (untuk obat tunggal) e. Dosis dan jumlah obat f. Signature yang berisi aturan penggunaan g. Untuk dosis dituliskan dengan angka arab (1,2,3,dst) dalam unit yang bisa diukur seperti : mili liter, mili gram, gram (kecuali obat campuran) Kesalahan penulisan resep adalah penulisan resep yang tidak mengikuti semua ketentuan tersebut diatas. ALASAN/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan IMPLIKASI/ Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden yang RASIONALISASI meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden. FORMULA Jumlah resep obat yang di survey dan tidak lengkap dalam satu bulan: jumlah resep yang dsurveyi dalam 1 bulan x 100% = ___% NUMERATOR Jumlah resep obat yang di survey dan tidak lengkap dalam satu bulan DENOMINATOR jumlah seluruh resep yang dilayani di farmasi dalam bulan yang sama TARGET 0% SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu dengan mengobservasi jumlah sample resep obat yang diambil sebanyak 20% dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit KRITERIA Seluruh Prescription order INKLUSI KRITERIA Resep obat yang ditunda EKSKLUSI METODE Prospektif PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh petugas Instalasi Farmasi dengan xviii METODE ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN melihat penulisan resep yang tidak mengikuti semua ketentuan persyaratan administrasi resep dan persyaratan farmasi, sampai jumlah sampel terpenuhi setiap bulannya. Prospektif Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu keselamatan pasien (TMKPRS). Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu keselamatan pasien (TMKPRS) Instalasi Farmasi Kepala Instalasi Farmasi NO Kelengkapan Resep 1 2 3 4 5 + 7 1 2 Nama lengkap Tanggal lahir / Umur 3 Nama dokter 4 Tanggal resep 5 Unit asal obat 6 Nama obat 7 Sediaan 8 Kekuatan 9 Jumlah Numero 10 Signal aturan pakai 11 Paraf pada setiap resep 12 Berat badan 13 No RM Verifikasi : xix 8 9 10 11 Resep 12 13 14 15 16 17 18 19 20 dst 7. IAK 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi Judul : Kepatuhan keluar pemulihan 100% INDIKATOR PMKP KLINIK STANDAR PMKP 3. Klinik 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi JUDUL Kepatuhan keluar pemulihan 100% INDIKATOR TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METODE PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN AREA PIC Proses & Outcome Tergambarnya kepatuhan pasien keluar dari ruang recovery sesuai standard pemulihan 100% Kepatuhan keluar dari ruang pemulihan yang dimaksud adalah standard pasien keluar dari ruang pemulihan harus bebas dari efek anastesi yang diberikan dan pemulihan 100% Kepatuhan keluar pemulihan 100% meminimalisir terjadi kedaruratan medis pasien di ruangan dan indikasi observasi ketat pada pasien dengan anastesi dan sedasi. Jumlah pasien dengan kepatuhan keluar pemulihan 100% dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien operasi dengan General Anasthesi pada periode yang sama (orang) x 100% = ___% Jumlah pasien dengan kepatuhan keluar pemulihan 100% dalam 1 bulan (orang) Jumlah pasien operasi dengan General Anasthesi pada periode yang sama 100% Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan, data didapatkan dengan survey diruangan Seluruh pasien operasi dengan General Anasthesi Prospektif Setiap hari, oleh petugas Instalasi ruang mawar Setiap bulan oleh petugas Instalasi ruang mawar Instalasi Kamar Bedah Kepala unit mawar xx NO TANGGAL FORMAT PENCATATAN NAMA PASIEN NO. RM Kepatuhan pasien keluar pemulihan 100% ya xxi Tidak KET 8. IAK 8 : Penggunaan darah dan produk-produk darah Judul : Penerimaan darah tranfusi < 6 jam INDIKATOR PMKP KLINIK STANDAR PMKP 3. Klinik 8 : Penggunaan darah dan produk-produk darah JUDUL Penerimaan darah tranfusi < 6 jam INDIKATOR TUJUAN Tergambarnya kecepatan penerimaan darah tranfusi DEFINISI Penggunaan darah dan komponen adalah kecepatan penerimaan darah mulai OPERASIONAL dari mengambil sampel darah, pengambilan ke PMI dan penerimaan darah tranfusi di ruangan yang membutuhkan waktu < 6 jam ALASAN/ Kecepatan pemberian tranfusi mempercepat proses pengobatan pasien dan IMPLIKASI/ meningkatkan keselamatan pasien. RASIONALISASI FORMULA Jumlah penerimaan transfusi darah dengan waktu < 6 jam dalam 1 bulan : Jumlah kegiatan transfusi darah pada periode yang sama x 100% = ___% NUMERATOR Jumlah penerimaan transfusi darah yang < 6 jam dalam 1 bulan DENOMINATOR Jumlah kegiatan transfusi darah pada periode yang sama TARGET 100% SAMPLING Seluruh Pasien yang dilakukan transfusi darah KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METODE Prospektif PENCATATAN Setiap bulan, oleh Staf Bank Darah Rumah Sakit (BDRS) ANALISA & Setiap bulan, oleh Penanggung Jawab Bank Darah Rumah Sakit (BDRS) PELAPORAN AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfuse PIC Kepala unit laboratorium No TANGGAL FORMAT PENCATATAN NAMA PASIEN NO. RM Kecepatan penerimaan darah tranfusi Pengambilan sampel (jam) 1 2 3 4 5 6 dst xxii Penerimaan Kantong darah tranfusi di ruangan (jam) Ket Interval Waktu 9. IAK 9 : Ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang pasien Judul : KLPCM rawat inap 100% INDIKATOR PMKP KLINIK STANDAR PMKP 3. Klinik 9 : Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien JUDUL KLPCM rawat inap 100% INDIKATOR TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome TUJUAN Tergambarnya kelengkapan isi dan pencatatan rekam medik. DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf OPERASIONAL medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas unit Rekam Medis). Rekam medik harus disetor ke unit Rekam Medis selambat-lambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap ALASAN/ Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek IMPLIKASI/ Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269 tahun 2008. RASIONALISASI Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu. Rekam medis juga merupakan skema asuransi kesehatan publik (Jamkesmas). Rata-rata ada 2 kasus per minggu yang tertunda pelayanan kesehatan saat rawat jalan dipoliklinik karena ketidaklengkapan rekam medis saat pasien pulang setelah rawat inap. FORMULA Jumlah rekam medik yang di survey dan lengkap diisi oleh staf medis dalam waktu 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang) : Jumlah Rekam medis pasien yang di survey dan dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___% NUMERATOR Jumlah rekam medik yang di survey dan lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang) DENOMINATOR Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dan di survey dalam bulan yang sama (orang) TARGET 100% SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu dengan mengobservasi jumlah sample rekam medis yang diambil sebanyak 20% dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit KRITERIA Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METODE Prospektif PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh petugas unit Rekam Medik dengan xxiii AREA PIC FORMAT PENCATATAN NO 1 TANGGAL ANALISA & PELAPORAN mencatat adanya kelengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap setiap bulannya. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Penanggung Jawab Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS) Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS) Unit Rekam Medik Kanit Rekam Medik 2 NAMA PASIEN NO. RM DIVISI DPJP RUANG PERAWATAN KELENGKAPAN (lengkap/tidak lengkap) DIKIRIM 24 JAM SELETAH BPL (ya/tidak) KET 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 dst Verifikasi : xxiv 10. IAK 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi Judul : Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen di Rawat Inap INDIKATOR PMKP KLINIK STANDAR PMKP 3. Klinik 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode lima momen di Rawat Inap TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya dari infeksi nosokomial DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur OPERASIONAL cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah : 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic 3. Setelah kontak dengan pasien 4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien 5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien ALASAN/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah IMPLIKASI/ infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk RASIONALISASI menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi. FORMULA E/D x 100% =___% NUMERATOR Momen cuci tangan yang dilakukan (E) DENOMINATOR Jumlah Oppurtonity (D) TARGET 100% SAMPLING Hanya bisa observasi langsung dengan purposive sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode lima momen. KRITERIA INKLUSI Petugas Rumah Sakit yang melakukan 5 momen (Sebelum kontak dengan pasien, sebelum melaksanakan tindakan aseptic, setelah kontak dengan pasien, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien) KRITERIA EKSKLUSI Petugas Rumsah Sakit yang melakukan tindakan diluar 5 moment (Sebelum kontak dengan pasien, sebelum melaksanakan tindakan aseptic, setelah kontak dengan pasien, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien) PENCATATAN Audit ini dilakukan oleh Tim PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan sampling (quick survey). Survey dilakukan dalam 30 hari dengan jumlah sample tertentu. Setiap audit per bulannya harus memenuhi target 200 JUDUL INDIKATOR xxv ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN oppurtunity (D) Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI-RS, kemudian data akan dikoordinasikan kepada TMKPRS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas TMKPRS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua TMKPRS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh TMKPRS Semua Area Klinis Ketua PPI-RS Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen sesuai format PPI-RS xxvi B. INDIKATOR INTERNATIONAL LYBRARY OF MEASURE (IIL) a. 5 indikator international library of measure yang ditetapkan seperti tertera pada tabel berikut: No Standar 1 I-CAC-1: Children’s Asthma Care (CAC) 2 I-CAC-2: Children’s Asthma Care (CAC) 3 I-VTE-1: Venous Thromboemlism (VTE) 4 I-PC-1: Perinatal Care (PC) 5 I-PC-2: Perinatal Care (PC) Judul Indikator Penanggung jawab Pasien anak dengan asma yang Karuang Nusa mendapatkan terapi relievers selama Indah perawatan di rumah sakit Pasien anak dengan asma yang Karuang Nusa mendapatkan terapi kortikosteroid Indah sistemik selama perawatan di rumah sakit Angka kejadian phlebitis Tim PPI Wanita pada kehamilan pertama Karuang Dahlia dengan satu bayi dan posisi normal melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan 37-42 minggu Pemberian ASI eksklusif pada bayi Karuang Dahlia baru lahir selama dirawat di rumah sakit xxvii b. Profil Indikator International Library of measure (IIL) 1. I-CAC-1 : Children’s Asthma Care (CAC) Judul : Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi relievers selama perawatan di rumah sakit INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES STANDART JCls LIBRARY 1. Pengobatan pereda serangan asma pada pasien anak yang JUDUL TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN DAN IMPLIKASI FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METODE PENCATATAN REKAPITULASI UNIT ANALISA & PELAPORAN AREA PIC dirawat di rumah sakit karena asma Pengobatan pereda serangan asma pada pasien anak yang dirawat di rumah sakit karena asma Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak dan merupakan penyebab utama angka kesakitan serta dapat meningkatkan pembiayaan kesehatan. Pada anak-anak, asma adalah alasan paling sering untuk dirawat di rumah sakit. Perawatan yang tidak sesuai dalam penanganan asma diketahui sebagai kontributor utama terhadap angka kesakitan dan kematian pada anak-anak yang menderita asma. Pengobatan pereda serangan asma pada pasien anak yang dirawat di rumah sakit karena asma yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check dokumen bahwa anak yang dirawat dengan asma telah diberikan pengobatan pereda asma sejak masuk rumah sakit. Pedoman klinis merekomendasikan penggunaan pereda asma untuk mengontrol bertambah buruknya serangan asma akut dan mengurangi keparahan serangan sesegera mungkin. Pemberian obat merupakan langkah selanjutnya untuk mempertahankan kontrol. Jumlah pasien rawat inap anak dengan asma yang menerima pengobatan pereda serangan asma selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang / keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan (orang) x 100% Jumlah pasien rawat inap anak dengan asma yang menerima pengobatan pereda serangan asma selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang / keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan 100% Pasien pulang / keluar rumah sakit dengan : 1. Pasien asma sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD seperti dijelaskan pada CP 2. Berusia 2 sampai 17 tahun Pasien dengan dokumentasi Alasan Tidak Memberikan Pereda. Prospektif Setiap hari, dengan total sampling jika ada pasien anak dengan asma sesuai dengan kriteria inklusi, oleh staf Instalasi Rawat Inap Setiap bulan, oleh staf Instalasi Rawat Inap Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Inap Ka ruangan Nusa Indah xxviii NO TANGGAL FORMAT PENCATATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst Verifikasi : NAMA PASIEN / UMUR NO. RM PENGOBATAN PEREDA SERANGAN ASMA (ya/tidak) PENGGUNAAN SYSTEMIC CORTICOSTEROIDS (ya/tidak) TANGGAL / JAM PASIEN MENINGGAL CAUS A KET 3 4 5 6 7 8 9 xxix 2. I-CAC : Children’s Asthma Care (CAC) Judul : Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi kortikosteroid sistemik selama perawatan di rumah sakit INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES STANDART JCls LIBRARY 2. Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap JUDUL TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN DAN IMPLIKASI FORMULA NUMERATOR DENOMINATO R TARGET KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METODE PENCATATAN REKAPITULASI UNIT ANALISA & PELAPORAN AREA PIC penderita asma Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap penderita asma Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak dan merupakan penyebab utama angka kesakitan serta dapat meningkatkan pembiayaan kesehatan. Pada anak-anak, asma adalah alasan paling sering untuk dirawat di rumah sakit. Perawatan yang tidak sesuai dalam penanganan asma diketahui sebagai kontributor utama terhadap angka kesakitan dan kematian pada anakanak yang menderita asma. Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien rawat inap anak penderita asma yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check dokumen bahwa anak penderita asma yang dirawat di rumah sakit telah diberikan pengobatan systemic corticosteroids. Pedoman klinis untuk manajemen asma bagi anak-anak merekomendasikan penggunaan systemic corticosteroids untuk mengontrol bertambah buruknya kejadian asma akut serta mengurangi kesakitan sesegera mungkin. Pemberian obat merupakan langkah selanjutnya untuk mempertahankan kontrol. Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan systemic corticosteroid sselama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang / keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan (orang) x 100% Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan systemic corticosteroids selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang / keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan 100% Pasien pulang / keluar rumah sakit dengan : 1. Pasien asma sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD seperti dijelaskan pada CP. 2. Berusia 2 sampai 17 tahun Pasien dengan dokumentasi Alasan Tidak Memberikan Systemic Corticosteroids. Prospektif Setiap hari, dengan total sampling jika ada pasien anak dengan asma sesuai dengan kriteria inklusi, oleh staf Instalasi Rawat Inap Setiap bulan, oleh staf Instalasi Rawat Inap Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Inap Ka ruangan Nusa Indah xxx NO TANGGAL FORMAT PENCATATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 dst Verifikasi : NAMA PASIEN / UMUR NO. RM PENGOBATAN PEREDA SERANGAN ASMA (ya/tidak) PENGGUNAAN SYSTEMIC CORTICOSTEROIDS (ya/tidak) KET 3 4 5 6 7 Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures xxxi 3. I-VTE Judul : Venous Thromboemlism (VTE) : Angka kejadian phlebitis INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES STANDART JCls LIBRARY 3. Angka kejadian phlebitis JUDUL Angka kejadian phlebitis TUJUAN Tergambarnya kualitas pemasangan dan perawatan catheter intravena DEFINISI Angka kejadian phlebitis adalah kejadian yang ditandai dengan salah satu atau OPERASIONAL lebih tanda phlebitis (rubor, kalor, dolor, bengkak, malfungsi) pada daerah ALASAN DAN IMPLIKASI FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METODE PENCATATAN REKAPITULASI UNIT ANALISA & PELAPORAN saat dan/atau selama insersi catheter intravena atau bekas insersi catheter intravena setelah 3 x 24 jam. Klasifikasi phlebitis : 1. Phlebitis Mekanik : Phlebitis jenis ini berkenaan dengan pemilihan vena dan penempatan kanula, ukuran kanula yang terlalu besar dibandingkan dengan ukuran vena, fiksasi kanula yang tidak adekuat, manipulasi berlebihan terhadap sistem dan pergerakan ekstremitas yang tidak terkontol. flebitis mekanik terjadi cedera pada tunika intima vena 2. Phlebitis Kimiawi : Phlebitis ini berkenaan dengan respon tunika intima terhadap osmolaritas cairan infus. Respon radang dapat terjadi karena pH dan osmolaritas atau obat juga karena sifat kimia bahan kanula yang digunakan 3. Phlebitis Bakterial : Merupakan radang pada vena yang dikaitkan dengan infeksi bakteri. Dalam infeksi nosokomial (terjadi setelah 3 x 24 jam) dikenal dengan Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Untuk ketiga jenis phlebitis harus didokumentasikan karena, Bila phlebitis terjadi, kemungkinan terjadinya laju Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) memang meningkat Sama halnya dengan decubitus, phlebitis juga merupakan masalah yang serius karena dapat mengakibatkan meningkatnya biaya, lama perawatan di rumah sakit serta memperlambat program rehabilitasi bagi penderita. Jumlah kejadian phlebitis baru yang teridentifikasi dalam 1 bulan (jumlah) : Jumlah pemasangan catheter intravena baru (hitung setiap kali jumlah penusukan catheter intravena) dalam 1 bulan x 100% = ___100% Jumlah kejadian phlebitis baru yang teridentifikasi dalam 1 bulan Jumlah pemasangan catheter intravena baru (hitung setiap kali jumlah penusukan catheter intravena) dalam 1 bulan 5%0 Seluruh pasien dengan pemasangan catheter intravena baru Pasien infeksi lain (dermatitis, dll) yang tidak diawali dengan pemasangan catheter intravena baru Prospektif Pencatatan ruangan dilaksanakan setiap hari dengan total sampling. Surveilans/verifikasi dengan : teknik sampling setiap hari Jumat minggu ke III bulan periode survey, dilaksanakan dengan purposive sampling sesuai kriteria inklusi, oleh staf surveilans mutu 3 bulan sekali Setiap bulan, oleh Tim PPI Setiap bulan, oleh Tim PPI xxxii AREA PIC Ruang Rawat Inap Tim PPI N O TANGGAL FORMAT PENCATATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 ds t Verifikasi : JUMLAH PEMASANGA N CATHETER INTRAVENA BARU 3 JUMLAH KEJADIAN PHLEBITIS BARU YANG TERIDENTIFIKASI JENIS PHLEBITIS SESUAI KOLOM 4 (mekanik/kimia/I ADP) 4 5 xxxiii HARI KEJADIAN PHLEBITIS TERIDENTIFIKASI SETELAH WAKTU PEMASANGAN CATH IV (hari ke ___) 6 KET 7 4. I-PC : Perinatal Care (PC) Judul : Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan 37-42 minggu INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES STANDART JCls LIBRARY 4. Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi JUDUL TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN DAN IMPLIKASI FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METODE PENCATATAN normal melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan 37-42 minggu Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan 37-42 minggu Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix belum siap, maka outcomenya akan buruk. Penelitian juga menunjukkan bahwa penggunaan induksi kelahiran dapat membuat perbedaan pada hasil kelahiran. Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan 37-42 minggu adalah apa bila pemeriksaan dokter kandungan telah menyatakan bahwa kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal yang dapat dilakukan persalinan dengan normal, maka ketika melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan 37-42 minggu maka merupakan operasi SC yang seharusnya tidak dilakukan, namun dapat diusahan normal Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix belum siap, maka outcomenya akan buruk. Faktor dokter merupakan pemicu utama adanya perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan induksi dan angka admisi kelahiran prematur anak pertama dibanding faktor karakteristik pasien atau diagnosa obstetrik. Jumlah pasien dengan operasi SC pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal usia kehamilan 37-42 minggu dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien pada kehamilan pertama yang melahirkan bayi tunggal hidup dengan posisi normal pada usia kehamilan 37-42 minggu dalam 1 bulan (orang) x 100% Jumlah pasien dengan operasi SC pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal usia kehamilan 37-42 minggu dalam 1 bulan Jumlah pasien pada kehamilan pertama yang melahirkan bayi tunggal hidup dengan posisi normal pada usia kehamilan 37-42 minggu dalam 1 bulan 0% Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk cesarean section seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.06 pada wanita dengan usia kehamila 37-42 minggu. 1. Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk kontraindikasi terhadap persalinan per vaginal 2. Kehamilan risiko tinggi Prospektif Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai dengan kriteria inklusi, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Kebidanan dan Instalasi Kamar Bedah xxxiv ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN Setiap bulan, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Kebidanan dan Instalasi Kamar Bedah Setiap bulan, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Kebidanan dan Instalasi Kamar Bedah Ruang Perawatan Kebidanan dan Instalasi Kamar Bedah Ka Ruangan Dahlia Khusus Persalinan SC yang dilakukan pada ibu dengan kehamilan pertama dengan bayi tunggal hidup posisi normal kehamilan 37-42 minggu N O TANGGAL PERSALINAN REKAPITULASI UNIT 1 2 1 2 3 4 5 ds t Verifikasi : NAMA PASIEN / UMUR NO. RM DOKTER OPERATOR INDIKASI SC 3 4 5 6 Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures xxxv JUMLAH SELURUH PASIEN KEHAMILAN PERTAMA DENGAN BAYI TUNGGAL HIDUP POSISI NORMAL KEHAMILAN 37-42 minggu BULAN INI 7 KE T 8 5. I-PC-2 Judul : Perinatal Care (PC) : Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir selama dirawat di rumah sakit INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES STANDART JCls LIBRARY 5. Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat ALASAN DAN IMPLIKASI FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METODE PENCATATAN REKAPITULASI UNIT ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN di rumah sakit Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit Memberikan ASI eksklusif kepada bayi Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit yang dimaksud adalah apabila bayi masih berada dirumah sakit maka bayi diharapkan harus benar-benar mengkonsumsi hanya ASI tanpa adanya susu formula yang diberikan. KIE diberikan kepada ibu untuk selanjutnya memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama. Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama kehidupan bayi merupakan tujuan utama WHO dan organisasi ibu dan anak lainnya. Penelitian terkini menunjukkan manfaat kegiatan menyusui eksklusif pada bayi baru lahir. Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah sakit sejak dilahirkan (orang) : Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam periode 1 bulan (orang) x 100% Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah sakit sejak dilahirkan Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam periode 1 bulan 100% Bayi sehat yang lahir hidup Bayi tidak ada kontra indikasi pemberian ASI Prospektif Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai dengan kriteria inklusi, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Kebidanan dan Instalasi Kamar Bedah Setiap bulan, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Kebidanan dan Instalasi Kamar Bedah Setiap bulan, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Kebidanan dan Instalasi Kamar Bedah Ruang Perawatan Perina Ka Ruangan Dahlia Khusus bayi yang tidak diberikan ASI Eksklusif NO TANGGAL PERSALINAN JUDUL TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL 1 2 1 2 3 dst Verifikasi : NAMA BAYI NO. RM JENIS SUSU YANG DIBERIKAN ALASAN TIDAK DIBERIKAN ASI EKSKLUSIF (diluar kriteria eksklusi) 3 4 5 6 Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures xxxvi JUMLAH BAYI BARU LAHIR YANG PULANG / KELUAR RUMAH SAKIT BULAN INI KET 7 8 INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM) a. 9 Indikator mutu menejerial yang telah ditetapkan seperti tertera pada table berikut: No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Indikator Pengadaan rutin alat medis dan obat Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan Manajemen resiko Judul Indikator Obat formularium tersedia Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke dinkes, denkes dan kakesdam Genset menyala setelah listrik PLN padam < 10 detik Manajemen Penggunaan Ketepatan waktu kenaikan Sumber Daya Manusia Pangkat Harapan dan kepuasan pasien Kepuasan Pelanggan (Pasien) dan keluarga pasien Penanggung jawab (PJ) Kainstal Farmasi Kauryanmed Kepala Unit Urdal Kepala Urusan Personalia (Kaur Tuud) Ketua Tim Mutu Keselamatan Rumah Sakit (TMKPRS) Harapan dan kepuasan staf Kepuasan Pegawai Kepala Urusan Personalia (Kaur Tuud) Demografi dan diagnosis Data demografi pasien dan Kepala rekam medis klinis pasien diagnosis klinis tersedia 100% Manajemen keuangan Cost recovery Kabina yanmasum Pencegahan dan Angka kejadian Phlebitis di Katim PPI pengendalian, pengawasan, Rumah Sakit serta pelaporan infeksi xxxvii b. Profil indikator AREA manajerial (IAM) 1. IAM 1 : pengadaan rutin alat medis dan obat Judul : Obat formularium tersedia INDIKATOR PMKP MANAJERIAL STANDAR PMKP 3. Manajerial 1 : pengadaan rutin alat medis dan obat JUDUL INDIKATOR Obat formularium tersedia TIPE INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METODE PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome Tergambarnya ketersediaan obat sesuai formularium Fomularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit yang telah ditetapkan jumlah item nama/jenis obat dalam hal ini meliputi 1 obat paten dan 2 obat generik Formularium Rumah Sakit (FRS) adalah suatu daftar obat baku beserta peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam pemakaian obat di suatu rumah sakit yang dipilih secara rasional, berdasarkan informasi obat yang sah dan kebutuhan pasien di rumah sakit. Jumlah ketersediaan obat yang sesuai daftar formularium yang ada dalam 1 bulan : Jumlah ketersediaan obat yang harus ada sesuai formularium yang dibuat x 100% = ___% Jumlah ketersediaan obat yang sesuai daftar formularium yang ada dalam 1 bulan Jumlah ketersediaan obat yang harus ada sesuai formularium dalam 1 bulan 100% Seluruh item obat yang diorder dalam resep setiap pasien Resep obat yang ditunda Prospektif Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi Instalasi Farmasi Kepala Instalasi Farmasi Contoh NO Nama pasien No RM 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 dst xxxviii Jumlah permintaan obat dalam resep Jumlah ketersediaan obat sesuai formularium KET 4 5 2. IAM 2 : Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan Judul : Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke dinkes, denkes dan kakesdam INDIKATOR PMKP MANAJERIAL STANDAR PMKP 3. Manajerial 2 : Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undangJUDUL INDIKATOR TIPE INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI undang dan peraturan Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke dinkes, denkes dan kakesdam √ Struktur Proses Outcome Proses & Outcome Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan standar Kementerian Kesehatan setiap tanggal 15 pada bulan berikutnya, untuk mendapatkan feed back yang lebih cepat. Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 15 bulan berikutnya) ke dinkes dan denkes. Laporan yang dikirim setiap bulan yaitu : 1. Laporan data pasien rawat inap ( Form RL 1. 1 ) 2. Laporan data pasien rawat jalan ( Form RL 1. 1 ) 3. Laporan kebidanan dan Perinatologi (Form RL 1. 4) 4. Laporan kegiatan pembedahan (Form RL 1. 5) 5. Laporan pelayanan Rehab Medik (Form 1. 13) 6. Laporan data keadaan morbiditas RI RS (Form RL 2a 7. Laporan data dasar RS (Form RL 3) 8. Laporan data ketenagaan RS (Form RL 4) 9. Laporan data ALKES RS (Form RL 5) 10. Laporan data kegiatan kesehatan lingkungan (Form RL 5) 11. Laporan Infeksi nosokomial (Form RL 6) Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap rumah sakit untuk memberikan data kepada dinkes,denkes Sebagai bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja masing-masing. Jumlah Laporan terkirim pada tgl 15 (pcs) : Jumlah Laporan yang harus terkirim pada tgl 15 (pcs) x 100% = ___% Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 15 bulan berikutnya Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 15 bulan berikutnya 100 % Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat laporan yang dikirim setiap bulan ke Dinkes dan Denkes Laporan yang dikirim setiap bulan yaitu : Laporan rawat inap HIV/AIDS, Laporan DBD, Laporan kasus diare, Laporan kasus pneumonia, Laporan maternal, Laporan perinatal, Laporan kematian neonatal, Laporan kesakitan dan kematian ibu, Laporan kesakitan dan kematian bayi, Laporan RL 2a1 (Morbiditas rawat inap terpadu), Laporan RL 2c (Imunisasi), Laporan RL 6 (Infeksi Nosokomial) xxxix METODE PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN Prospektif Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh petugas Informasi Kesehatan mengenai laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI dan Dinas Kesehatan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Urusan Informasi Kesehatan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS) Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS) Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada Kauryanmed NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Verifikasi NAMA LAPORAN TANGGAL PENGIRIMAN LAPORAN 2 3 xl KET YA 4 TIDAK 5 3. IAM 3 : Manajemen Resiko Judul : Genset menyala setelah listrik PLN padam < 10 detik INDIKATOR PMKP MANAJERIAL STANDAR PMKP 3. Manajerial 3 : Manajemen risiko JUDUL INDIKATOR Genset menyala setelah listrik PLN padam < 10 detik TIPE INDIKATOR ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET FREKUNSI PENGUMPULAN PERIODE ANALISIS METODE PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN Proses √ Outcome Proses Outcome & Genset menyala bila ada pemadaman listrik PLN < 10 detik Genset (Generator set) adalah sebuah perangkat yang mampu menghasilkan daya listrik, gabungan antara generator atau alternator dan engine yang dapat digunakan sebagai alat pembangkit listri. Genset menyala dalam waktu 10 detik setelah sumber listrik PLN padam khusus untuk ruang OK dan UGD. Manejemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya insiden di rumah sakit, dengan ketepatan waktu genset menyala dalan waktu 10 detik setelah listrik PLN padam. Jumlah rentang waktu (Jam kejadian genset menyala setelah listrik mati dikurangi jam kejadian listrik padam) dalam satu bulan : jumlah kejadian listrik PLN padam dalam periode yang sama Jumlah rentang waktu (Jam kejadian genset menyala setelah listrik mati dikurangi jam kejadian listrik padam) dalam satu bulan Jumlah kejadian listrik PLN padam dalam periode yang sama < 10 detik Tiap kejadian Tiap 6 bulan Prospektif Pencatatan dilaksanakan setiap ada insiden penyalaan genset pada waktu sumber listrik dari PLN padam Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala unit Urdal dan dilaporkan ke Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS) Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada Kepala Unit Urdal Tanggal TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL Struktur No 1 2 Nama petugas / piket Jam kejadian listrik PLN padam Jam kejadian genset menyala setelah listrik PLN padam sesuai ketentuan Rentang waktu kolom ( 4 – 5 ) menit KET 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 Verifikasi : xli 4. IAM 4 Judul : Manajemen Penggunaan Sumber Daya Manusia : Ketepatan waktu kenaikan Pangkat INDIKATOR PMKP MANAJERIAL STANDAR PMKP 3. Manajerial 4 : Manajemen Penggunaan Sumber Daya Manusia JUDUL INDIKATOR Ketepatan waktu kenaikan Pangkat TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METODE PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN Struktur Proses & Outcome Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan pegawai Usulan kenaikan pangkat adalah kenaikan pangkat secara periodik sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No. 8/1974, UU No. 43/1999) 1 Tahun Proses √ Outcome Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu tahun : Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya di usulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun X 100 % ____ Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu tahun Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya di usulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun 100% Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat laporan jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu kenaikan pangkat dikirim selama satu tahun ke Kaur TUUD. Data jumlah seluruh pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat. Prospektif Pencatatan dilakukan oleh bagian kepegawaian Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kaur TUUD dan dilaporkan Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS) Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada Kepala Urusan Personalia (Kaur Tuud) No Tanggal TIPE INDIKATOR 1 2 1 2 3 4 5 6 7 Verifikasi : Nama Pangkat/Gol Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu tahun 3 4 5 xlii Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya di usulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun Ketepatan waktu sesuai periode kenaikan pangkat ( Ya / Tidak ) Ket 6 7 8 5. IAM 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien Judul : Kepuasan Pelanggan (Pasien) INDIKATOR PMKP MANAJERIAL STANDAR PMKP 3. Manajerial 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga JUDUL INDIKATOR TIPE INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI pasien Kepuasan Pelanggan (Pasien) Struktur Proses Proses & Outcome Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan. Memberikan informasi dan saran kepada unsur pimpinan dan semua unit kerja di Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada tentang hasil pelaksanaan kegiatan survey kepuasan pasien untuk dijadikan dasar guna menentukan kebijakan selanjutnya Kepuasan Pasien adalah perasaan senang atau penerimaan dengan baik dari pasien terhadap semua layanan Rumah Sakit, baik dilakukan sesuai standar maupun substandar. Parameter ukuran kepuasan ditetapkan dengan tingkat kepuasan yang diharapkan, yaitu jumlah Komulatif Nilai Sangat Baik + Baik = 100 % Penilaian tingkat kepuasan pasien di Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada ditetapkan sebagai berikut : ≥ 80 % : Sangat Puas 60 – 79 % : Puas 40 – 59 % : Kurang Puas ≤ 40 % : Tidak Puas Kepuasan pelanggan menggambar kan kualitas pelayanan yang diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada presepsi pelanggan (Kotler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang atau presepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan suatu jasa. Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit dalam tiga/enam bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam periode yang sama (orang) x 100% = ___% Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit dalam tiga/enam bulan Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam periode yang sama ≥ 80% Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu dengan mengobservasi jumlah sample rekam medis yang diambil sebanyak 20% dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit 1. Pasien dewasa (umur ≥ 21 tahun) 2. Pasien telah dirawat inap 3. Pasien tanpa diit khusus 4. Pasien pulang hidup setiap hari xliii Outcome √ KRITERIA EKSKLUSI METODE PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN 1. Penunggu pasien 2. Keluarga pasien 3. Pasien dengan gangguan jiwa 4. Pasien pulang meninggal Prospektif Pencatatan dilaksanakan setiap ada pasien pulang dilakukan oleh pasien/keluarga pasien setiap hari. Rekapitulasi dan analisa data menggunakan SPSS Versi 17/20 dilaksanakan oleh Ketua Tim Mutu Keselamatan Rumah Sakit (TMKPRS) sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Ketua Tim Mutu Keselamatan Rumah Sakit (TMKPRS) dan di laporkan dalam bentuk data statistik kepada Kepala Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada Seluruh area rawat inap Ketua Tim Mutu Keselamatan Rumah Sakit (TMKPRS) Format kuesioner terlampir Sesuai instrument Ketua Tim Mutu Keselamatan Rumah Sakit (TMKPRS) xliv 6. IAM 6 : Harapan dan kepuasan staf Judul : Kepuasan Pegawai INDIKATOR PMKP MANAJERIAL STANDAR PMKP 3. Manajerial 6 : Harapan dan kepuasan staf JUDUL INDIKATOR Kepuasan Pegawai TIPE INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METODE PENCATATAN Struktur Proses Proses & Outcome Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen “Keseluruhan kondisi lingkungan kerja” dalam mengetahui tingkat kepuasan petugas di Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada. Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap elemen “Keseluruhan kondisi lingkungan kerja” yang ditetapkan rumah sakit, sebagai berikut : a. Puas : Apabila 60% - 100% responden menyatakan sangat setuju dan tidak setuju. b. Tidak Puas : Apabila 60% - 100% responden menyatakan kurang setuju, tidak setuju, sangat tidak setuju. Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada. Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantarannya peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk (Timmreck, 2001). Jumlah pegawai yang menyatakan puas (orang) : Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama (orang) x 100% = ___% Jumlah pegawai yang menyatakan puas (orang) Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama ≥ 80% Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu dengan mengobservasi jumlah sample rekam medis yang diambil sebanyak 20% dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit 1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun 2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada 1. Pegawai yang sedang cuti 2. Pegawai yang sedang tugas belajar 3. Pegawai yang sedang sakit Prospektif Rekapitulasi dilaksanakan oleh petugas personalia pada Bulan Januari tahun berikutnya. xlv Outcome √ ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Urusan Personalia sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan dilaksanakan Kepala Urusan Personalia, maksimal terselesaikan tanggal 10 pada bulan Juni dan Januari tahun berikutnya sebagai laporan semester sebelumnya, kemudian dilaporkan kepada Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS). Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap triwulan pertama yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu Keselamatan Rumah Sakit (TMKPRS) Seluruh area Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada Kepala Urusan Personalia (Kaur Tuud) Format kuesioner terlampir NO TANGGAL 1 1 2 3 4 5 dst Verifikasi 2 KODE RESP 3 AREA 4 xlvi KETERANGAN (puas/tidak puas) NILAI INDEKS KEPUASAN SANGAT SETUJU SETUJU KURANG SETUJU TIDAK SETUJU 5 6 7 8 SANGAT TIDAK SETUJU 9 10 7. IAM 7 : Demografi pasien dan diagnosis klinis Judul : Data demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia 100% INDIKATOR PMKP MANAJERIAL STANDAR IAM 3. Manajerial 7: Demografi pasien dan diagnosis klinis JUDUL INDIKATOR Data demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia 100% TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome TUJUAN Tergambarnya data tentang Demografi pasien dan diagnosis klinis DEFINISI OPERASIONAL Data demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia adalah tergambarnya demografi pasien dan diagnosis klinis dalam rekam medis. ALASAN/ IMPLIKASI/ Data yang lengkap memudahkan dalam proses identifikasi lanjutan untuk RASIONALISASI keperluan pengobatan FORMULA Jumlah Rekam medis yang lengkap terisi data demografi dan diagnosis klinis : Jumlah seluruh rekam medis dalam periode yang sama x 100% = ___% NUMERATOR Jumlah Rekam medis yang lengkap terisi data demografi dan diagnosis klinis DENOMINATOR Jumlah seluruh rekam medis dalam periode yang sama TARGET 100% SAMPLING Semua rekam medis yang ada pada bulan tertentu KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METODE Prospektif PENCATATAN Observasi dan pencatatan dilaksanakan oleh petugas rekam medis ANALISA & Petugas rekam medis yang memiliki data langsung ke Tim Mutu PELAPORAN Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS) AREA Unit rekam medis PIC Kepala rekam medis FORMAT PENCATATAN NO TANGGAL Nama NO. RM 1 2 3 4 5 dst xlvii Ketersediaan dan kelengkapan data demografi pasien dan diagnosis klinis Ya Tidak KETERANGAN 8. IAM 8 : manajemen keuangan Judul : Cost recovery INDIKATOR PMKP MANAJERIAL STANDAR IAM 8: manajemen keuangan JUDUL INDIKATOR Cost recovery TIPE INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METODE PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN Struktur Proses Outcome √ Proses Outcome & Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu. Keuangan yang sehat indikasi bahwa terdapat sistem yang baik Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan : Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan x 100% = ___% Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan > 40% Prospektif Observasi dan pencatatan dilaksanakan oleh bagian keuangan Bagian bendahara yang memiliki data langsung melapor ke PMKP secara berkala Anggaran Kabinayanmasum NO bulan Jumlah pendapatan fungsional 1 2 3 4 5 dst xlviii Jumlah pembelanjaan operasional Cost recovery % 9. IAM 8 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi Judul : Angka kejadian Phlebitis di Rumah Sakit INDIKATOR PMKP manajerial STANDAR PMKP 3. Manajerial 9 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta JUDUL INDIKATOR TIPE INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METODE PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN pelaporan infeksi Angka kejadian Phlebitis di Rumah Sakit Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap pencegahan insiden phlebitis Insiden plebhitis adalah kejadian infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit. Phlebitis dikakteristikan dengan adanya dua atau lebih tanda nyeri, kemerahan, bengkak, indurasi, dan teraba mengeras di bagian vena yang terpasang kateter intravena (Darmawan, 2008). Upaya peningkatan pelayanan rumah sakit sebagai bagian dari pelayanan kesehatan bagi masyarakat adalah dengan diterbitkannya standart pelayanan minimal rumah sakit. Pengendalian infeksi nosokomial di rumah sakit merupakan salah satu tolak ukur mutu pelayanan ruah sakit. Salah satu indicator dalam standart pelayanan rumah sakit adalah kejadian infeksi nosokomial. Salah satu bentuk kejadian infeksi nosokomial adalah insiden phlebitis. Jumlah pasien rawat inap yang terkena insiden phlebitis dalan satu bulan : Jumlah seluruh pasien yang di ruang rawat inap dalam bulan X 100% ___ Jumlah pasien rawat inap yang terkena insiden phlebitis dalan satu bulan Jumlah seluruh pasien yang di ruang rawat inap dalam bulan < 5 %0 Seluruh pasien yang dilakukan pemasangan infuse di rumah sakit Pasien yang dilakukan pemasangan infuse dengan adanya dua atau lebih tanda nyeri, kemerahan, bengkak, indurasi, dan teraba mengeras di bagian vena yang terpasang kateter intravena Prospektif Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan risiko plebhitis. Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS). Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang xlix dikoordinasikan oleh Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS) Instalasi rawat inap Katim PPI NO 1 TANGGAL AREA PIC FORMAT PENCATATAN 2 NAMA PASIEN NO. RM DIAGNOSA MEDIS KEJADIAN PLEBHITIS (ya/tidak) JIKA YA PADA KOLOM 6, TERIDENTIFIKASI HARI KE BERAPA? (hari ke ___) 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 dst l KET 8 li INDIKATOR 6 (ENAM) SASARAN KESELAMATAN PASIEN a. 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien seperti tertera pada table berikut: No Indikator Judul Indikator 1 Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar 2 Komunikasi Yang Efektif Persentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari petugas Rawat Inap Kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam 3 Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadai Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh 4 5 6 Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di Gudang Obat Farmasi Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi Penanggung jawab (PJ) Kepala Instalasi Rawat Inap / Bidang Kajian Keselamatan Pasien TMKPRS Kepala Instalasi Rawat Inap/ Bidang Kajian Keselamatan Pasien (TMKPRS) Kepala Farmasi Instalasi Kepala Instalasi Kamar Operasi Kepatuhan petugas kesehatan dalam Ka Tim PPI melakukan kebersihan tangan dengan metode lima momen di Rawat Inap Menurunkan angka insiden pasien Kepala Instalasi Rawat jatuh selama perawatan rawat inap di Inap rumah sakit lii b. Profil indikator 6 Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) 1. ISKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar Judul : pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN STANDAR SKP 1 : Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar JUDUL Persentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas INDIKATOR pasien untuk pasien rawat inap TIPE INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METODE PENCATATAN ANALISA & Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas pasien dengan menggunakan gelang identifikasi sebagai berikut : Identitas pada gelang minimal tiga informasi yaitu nama lengkap, tanggal lahir dan Nomor Rekam Medik. Warna gelang identifikasi yaitu : Biru : untuk pasien laki-laki Pink : untuk pasien perempuan Kancing Merah : untuk pasien risiko tinggi (alergi) Kancing Kuning : untuk pasien risiko jatuh Kancing ungu : untuk pasien DNR Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan benar, apabila ada salah satu atau lebih elemen yang tidak dilaksanakan maka dinyatakan Kejadian Nyaris Cidera (KNC). Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan pasien. Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (pasien): Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan (pasien) x 100% = ___% Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan benar dalam 1 bulan Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan 100% Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat/observasi seluruh kegiatan pemakaian gelang identifikasi pasien dalam satu bulan. Seluruh pasien rawat inap yang memakai gelang identifikasi pasien Prospektif Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi identitas pasien oleh kepala ruangan rawat inap untuk setiap pasien baru Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat liii AREA PIC FORMAT PENCATATAN Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS). Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS). Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS). Ruang rawat inap Kepala Instalasi Rawat Inap / Bidang Kajian Keselamatan Pasien TMKPRS NO 1 TANGGAL PELAPORAN 2 NAMA PASIEN BARU NO.RM WARNA GELANG YANG DIPAKAI SESUAI DENGAN PASIEN (ya/tidak) INFORMASI PADA GELANG IDENTITAS TERDAPAT MINIMAL 2 IDENTITAS (ya/tidak) KET 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 dst Verifikasi : liv 2. ISKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif Judul : Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari petugas Rawat Inap Kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN STANDAR JUDUL INDIKATOR TIPE INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METODE SKP 2 : Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari petugas Rawat Inap Kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan prosedur pemberian obat dengan teknis READBACK Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi verbal yang dimaksud adalah kesesuaian antara order dan tindakan ketika dilakukan instruksi verbal dengan dilakukan read back dengan tepat dan benar untuk instruksi obat. Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi intruksi tersebut paling lambat dalam 1x 24 jam Komunikasi verbal khususnya pelaporan pemberian obat merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (kali) : Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan (kali) x 100% = ___% Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back dengan tepat dan benar dalam 1 bulan Jumlah seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back dalam satu bulan yang dilaporkan kepada DPJP oleh petugas rawat inap 100% Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat dokumentasi seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal yang seharusnya dilaporkan dengan READBACK dari Petugas Rawat Inap Kepada DPJP dalam satu bulan dengan melihat rekam medis Seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back yang dilaporkan oleh petugas rawat inap kepada DPJP Prospektif lv ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN Dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap dengan melaksanakan supervisi dokumentasi seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal yang seharusnya dilaporkan dengan READBACK dari Petugas Rawat Inap Kepada DPJP dalam satu bulan dengan melihat rekam medis setiap hari Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit Rawat Inap mengenai jumlah laporan pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip READBACK dari Petugas Rawat Inap Kepada DPJP, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruang Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS). Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS) setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS Instalasi Rawat Inap Kepala Instalasi Rawat Inap/ Bidang Kajian Keselamatan Pasien (TMKPRS) NO 1 TANGGAL PENCATATAN 2 PROFESI AREA JUMLAH INSTRUKSI VERBAL YANG TERIDENTIFIKASI JUMLAH INSTRUKSI VERBAL YANG TELAH DI READ BACK DENGAN TEPAT DAN BENAR JUMLAH INSIDEN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT SOUND ALIKE KET 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 dst Verifikasi : lvi 3. ISKP 3 : Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadai Judul : Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di Gudang Obat Farmasi INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN STANDAR SKP 3 : Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadai JUDUL INDIKATOR Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di Gudang Obat TIPE INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL Farmasi Struktur √ Proses Proses & Outcome Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien untuk labelisasi obat high alert Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud adalah ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien. Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event) Yang termasuk obat high alert (lihat SPO Obat High Alert) sebagai berikut : 1. KCL 7,46% 36. Gemcitabine Hydrochloride 100mg 2. NaCL 3% 37. Ifasfomide 1 gr 3. Dextrose 40% 38. Ranocyte 4. Sodium Bicarbonat 84 mg 39. Uromitexan 400 mg 5. HES 6% dalam NaCL 0,9% 40. Bevacizumab 100 mg/4ml 6. Manitol 20% 41. Docetaxel 0,5 ml 40 mg/ml 7. Propofol 1% 42. Docetaxel 2 ml 80 mg/ml 8. Ketamin 100 mg 9. ISOFLURANE 250 MG 43. Doxorubicin Hcl 10 mg 10. Insulin 100 IU/ml 44. Doxorubicin Hcl 10 mg 11. EPHINEPRIN 1mg 45. Doxorubicin Hcl 50 mg 12. Atracurium Besilat 25mg 46. Dacarbacin 200 mg 13. Fentanyl 0,785mg 47. Epirubicin 50 mg 14. Mophine 10 mg 48. Epirubicin 10 mg 15. Pethidine 50 mg 49. Leucovorin Ca 50 mg 16. Bupivacain 50. Rituximab 500 mg /50 ml 17. Lidocain 3% 18. Phenytoin 100 mg 51. Rituximab 100 mg/ 10 ml 19. Fluorouracil 500 mg 52. Filgrastim 300 mcg 20. Cisplatin 10 mg 53. Vinorelbine 10 mg/1ml 21. Cisplatin 50 mg 54. Vincristine Sulfate 2 mg/ml 22. Carboplatin 150 mg 55. Transtuzumab 440 mg 23. Carboplatin 450 mg 56. Anastrozole 1 mg 24. Disodium Clodonate 60 mg/ml 25. Gemcitabine Hydrochloride 100 mg 57. Letrozole 2,5 mg 58. Lapatinib Difosylate 250 mg 26. Paclitaxel 6 mg/ml 27. Cyclophospamide 200 mg 59. Bicalutamide 50 mg 28. Cyclophospamide 1 gr 60. Ebewe 2,5 mg 29. Oxaliplatin 5 mg/ml 61. Capecitabine 500 mg lvii Outcome 62. 1-Choloro 2,2,2-Trifluroethiyl 63. Difluoremwthyl ether ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METODE PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN AREA PIC 30. Epirubicin Hidrochloride 31. Paclitaxel 30 mg 32. Paclitaxel 100 mg 33. Docetaxel 20 mg/ 1ml 34. Oxaliplatin 50 mg 35. Etopoxid 100 mg/ 5 ml Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi identitas obat. Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus dilaporkan sebagai KNC. Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan menejemen yang benar. Obat hihg alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan menejemen yang benar. Pemberian label adalah langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar di diperlakukan sesuai dengan standar keamanan yang berlaku. Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 bulan (pcs) : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan (pcs) x 100 = ___% Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 bulan Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan 100% Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melaksanakan supervisi label obat high alert oleh petugas gudang obat untuk setiap obat high alert yang diorder Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan Prospektif Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi label obat high alert oleh petugas gudang obat untuk setiap obat high alert yang diorder Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh petugas Gudang Obat sebagai informasi awal untuk unit nya mengenai jumlah pemberian label obat high alert, kemudian akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Farmasi. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Farmasi setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS). Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS) Instalasi Farmasi Kepala Instalasi Farmasi lviii NO TANGGAL FORMAT PENCATATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 Verifikasi : RUANGAN JUMLAH OBAT HIGH ALERT YANG DIBERIKAN LABEL SESUAI STANDAR JUMLAH OBAT HIGH ALERT YANG DIPANTAU NAMA OBAT HIGH ALERT YANG TIDAK DIBERIKAN LABEL (KNC) KET 3 4 5 6 7 lix 4. ISKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar Judul `: Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN STANDAR SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, JUDUL INDIKATOR TIPE INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METODE pembedahan pada pasien yang benar Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap keselamatan pasien sebelum tindakan operasi Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi khusus untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar. Prosedur site marking harus dilakukan oleh dokter operator dengan penandaan sebagai berikut : ↓ dan tanpa inisial nama dokter bedah, pada sisi lokasi operasi dalam penandaan, penandaan dilakukan pada semua kasus mencakup lateralitas ( Kanan-kiri), multiple struktur (jari tangan,jari kaki, lesi,) Surgical site marking yang tepat dan benar akan : 1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi 2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan 3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam 1 bulan (orang) x 100% = ___% Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam 1 bulan Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam 1 bulan 100% Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dalam satu bulan a. Kasus organ tunggal ( contoh : sectio caesaria, operasi jantung) b. Tindakan pada operasi gigi (sudah menyebutkan nama gigi) atau gigi yang mau di operasi sudah di tandai pada foto rontgen gigi atau diagram gigi c. Bayi prematur dimana pemberian tanda bisa menyebabkan tatto permanen Prospektif lx ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN Pencatatan register bedah dilakukan setiap hari di ruang penerimaan pasien (Sign In), dilaksanakan oleh staf ruangan kamar Instalasi Kamar Bedah Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Kamar Bedah sebagai informasi awal untuk unit Kamar Bedah mengenai jumlah tindakan operasi dengan dokumentasi check list keselamatan pasien operasi yang lengkap, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Kamar Bedah. Data beberapa Kamar Bedah akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Kamar Bedah, kemudian akan dilaporkan kepada Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh TMKPRS) Instalasi Kamar Bedah Kepala Instalasi Kamar Operasi Register kamar bedah (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan) NO 1 TANGGAL PENCATATAN 2 NAMA PASIEN NO RM TINDAKAN OPERASI SITE MARKING (ya/tidak) SITE MARKING TEPAT DAN BENAR (ya/tidak) DILAKSANAKAN OLEH DOKTER OPERATOR dengan wawancara pasien (ya/tidak) KET 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst lxi 5. ISKP 5 : Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan Judul : Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen di Rawat Inap INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN STANDAR SKP 5 : Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan JUDUL INDIKATOR Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen di Rawat Inap TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya dari infeksi nosokomial DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur OPERASIONAL cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah : 6. Sebelum kontak dengan pasien 7. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic 8. Setelah kontak dengan pasien 9. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien 10. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien ALASAN/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah IMPLIKASI/ infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk RASIONALISASI menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi. FORMULA E/D x 100% =___% NUMERATOR Momen cuci tangan yang dilakukan (E) DENOMINATOR Jumlah Oppurtonity (D) TARGET 100% SAMPLING Hanya bisa observasi langsung dengan purposive sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode lima momen. KRITERIA INKLUSI Petugas Rumah Sakit yang melakukan 5 momen (Sebelum kontak dengan pasien, sebelum melaksanakan tindakan aseptic, setelah kontak dengan pasien, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien) KRITERIA EKSKLUSI Petugas Rumsah Sakit yang melakukan tindakan diluar 5 moment (Sebelum kontak dengan pasien, sebelum melaksanakan tindakan aseptic, setelah kontak dengan pasien, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien) PENCATATAN Audit ini dilakukan oleh Tim PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan sampling (quick survey). Survey dilakukan dalam 30 hari dengan jumlah lxii ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN sample tertentu. Setiap audit per bulannya harus memenuhi target 200 oppurtunity (D) Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI-RS, kemudian data akan dikoordinasikan kepada TMKPRS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas TMKPRS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua TMKPRS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh TMKPRS Semua Area Klinis Ketua PPI-RS Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen sesuai format PPI-RS lxiii 6. ISKP 6 : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh Judul : Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN STANDAR SKP 6 : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh JUDUL Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di INDIKATOR rumah sakit TIPE INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METODE PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN AREA Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien. Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera. Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsalbangsal tempat perawatan pasien. Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan. Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama (hari) x 100%=___% Jumlah pasien jatuh selama satu bulan Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama 0% Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan dokumentasi pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan rumah sakit Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap Prospektif Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-masing unit yang mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan dikoordinasikan kepada TMKPRS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas TMKPRS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua TMKPRS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Ruang Rawat Inap lxiv Kepala Instalasi Rawat Inap Khusus Pasien Jatuh N O TANGGAL MRS PIC FORMAT PENCATATAN 1 2 NAMA PASIEN / UMUR NO. RM TANGGAL / JAM INSIDEN PASIEN JATUH KLASIFIKASI PERLUKAAAN TINDAK LANJUT PELAPORAN Insiden KPRS (ya/tidak) KE T 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst Verifikasi : Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures I-NSC-4 : All documented falls with or without injury, experienced by patients in a calendar month lxv BAB IV PENUTUP Pemenuhan tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan yang bermutu tinggi harus menjadi prioritas dalam pengelolaan pelayanan kesehatan. Keterjaminan mutu dan keselamatan pasien akan memberi kontribusi yang dominan terhadap kepercayaan masyarakat yang berdampak pada eksistensi institusi ditengah persaingan global. Keberadaan indikator klinik mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit bermanfaat untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit. Oleh karena itu, keberhasilan dalam mempertahankan mutu serta upaya yang terus-menerus dalam meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien harus terus dilaksanakan. Untuk mendukung hal tersebut diperlukan upaya yang terpadu dari semua komponen terlibat dalam pelayanan baik langsung maupun tidak langsung. Dalam hal ini diperlukan komitmen pimpinan rumah sakit dan seluruh staf serta karyawan untuk turut bertanggungjawab dalam rangka mewujudkan mutu pelayanan yang berkualitas serta aman. Ditetapkan di Jember Pada tanggal Januari 2015 Karumkit Tk. III Baladhika Husada, dr. A. Rusli Budi Ansyah, Sp.B, MARS Letnan Kolonel Ckm NRP 1920047940367 lxvi
