memperkuat penyedia layanan hiv dan aids lini terdepan (frontline

POLICY BRIEF
04
MEMPERKUAT
PENYEDIA LAYANAN
HIV DAN AIDS
LINI TERDEPAN
(FRONTLINE SERVICE)
MELALUI
PERENCANAAN
TERPADU
Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan
Fakultas Kedokteran UGM
PESAN POKOK
Tujuan utama dari penanggulangan HIV dan
AIDS adalah pemanfaatan secara op mal
layanan pencegahan, perawatan dan
mi gasi dampak oleh Puskesmas, rumah
sakit dan OMS sebagai penyedia layanan lini
terdepan yang berinteraksi langsung dengan
masyarakat (frontline service). Untuk dapat
meningkatkan efek vitas dan efisiensi
layanan ini diperlukan integrasi dari
berbagai penyedia layanan terkait. Namun
demikian, integrasi yang dituntut dalam hal
ini dak hanya terbatas pada integrasi teknis
yang berupa koordinasi dan rujukan semata,
akan tetapi yang lebih mendasar hingga ke
proses-proses administra f yang mencakup
perencanaan bersama, pembiayaan
terpadu, kegiatan berbagi informasi,
penyediaan logis k, dan pengembangan
sumber daya manusia. Integrasi ini hanya
dapat diwujudkan melalui kolaborasi
sinergis dan dukungan dari pemerintah
pusat dan daerah serta dukungan
internasional terkait pengambilan
keputusan pada lini terdepan di mana
penyediaan layanan dilaksanakan.
MASALAH
Arah kebijakan pembangunan kesehatan dalam RPJMN 2015-2019
menuntut adanya reformasi pada penguatan pelayanan kesehatan dasar
melalui peningkatan akses dan mutu pelayanan kesehatan dasar dan
rujukan yang didukung dengan penguatan sistem kesehatan dan
peningkatan pembiayaan kesehatan. Untuk mewujudkan hal tersebut
maka SRAN Penanggulangan HIV dan AIDS 2015-2019 menetapkan bahwa
pelaksanaan penanggulangan HIV dan AIDS merupakan bentuk otoritas
wajib pemerintah terkait dengan pelayanan dasar yang dilaksanakan
dengan mengikuti kebijakan desentralisasi pemerintah di Indonesia11.
Kewenangan ini termasuk upaya mendapatkan dana program yang
bersumber dari dana lokal baik dana pemerintah daerah, swasta maupun
masyarakat.
Berdasarkan proyeksi ketersediaan dana untuk lima tahun mendatang,
KPAN telah memperkirakan adanya pengurangan dukungan pendanaan
luar negeri untuk penanggulangan HIV dan AIDS di Indonesia, sehingga
perlu adanya peningkatan alokasi dana yang memadai di tingkat daerah
untuk penanggulangan HIV dan AIDS12. Peran pemangku kepentingan di
kabupaten dan kota diharapkan akan lebih besar di wilayahnya masingmasing dan menjadi lebih penting di masa yang akan datang. Adapun yang
diharapkan dari hal tersebut adalah peningkatan kemapuan untuk (1)
mengalokasikan pendanaan lokal dalam proporsi yang lebih besar, dan (2)
hal tersebut menuntut otoritas untuk mengelola pelaksanaan dan
perluasan cakupan LKB.
Hingga September 201413, terdapat 386 kabupaten dan kota yang
melaporkan kasus HIV dan AIDS, sedangkan masih ada 112 yang belum
melapor. Sementara layanan HIV dan AIDS, meski belum lengkap, sudah
tersebar hampir di seluruh kabupaten dan kota yang telah melaporkan
kasus HIV dan AIDS di wilayahnya. Jumlah layanan konseling dan testing
11
UU No. 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
KPAN, Strategi dan Rencana Aksi Nasional (SRAN) Penanggulangan HIV dan AIDS 20152019
13
Kementerian Kesehatan RI, Situasi pekembangan HIV-AIDS triwulan 3 – 2014.
12
Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK UGM
(KT) adalah 1.291 unit, layanan infeksi menular seksual (IMS) 1.182 unit;
layanan perawatan, pengobatan dan dukungan (PDP) 448 unit; layanan TBHIV 223 unit; layanan pencegahan penularan ibu ke anak (PPIA) 182 unit;
dan 87 layanan terapi rumatan metadon (TRM). Hampir semua layanan ini
terkonsentrasi pada Puskesmas dan Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
untuk PDP. Sementara itu, terdapat lebih dari 500 OMS yang bekerja pada
layanan tersebut di seluruh Indonesia14. Sebanyak 141 kabupaten dan kota
yang merupakan kabupaten dan kota yang yang menerima pendanaan dari
Gobal Fund diharapkan telah mengimplementasikan Layanan HIV dan AIDS
yang Komprehensif dan Berkesinambungan (LKB) pada akhir tahun 2014.
Konsep LKB pada dasarnya merupakan suatu bentuk integrasi layanan yang
berorientasi pada klien dengan manajemen dan program-program layanan
kesehatan diarahkan guna memberikan pelayanan berkelanjutan kepada
pasien, misalnya pencegahan dan pengobatan, yang sesuai dengan
kebutuhan pasien dan melibatkan berbagai pemangku kepentingan dalam
lingkup sistem kesehatan15. Berdasarkan sifatnya, strategi LKB seharusnya
melibatkan banyak penyedia layanan lini terdepan (frontline service) baik
layanan kesehatan pemerintah, layanan swasta dan layanan yang diberikan
oleh OMS16. Keterlibatan berbagai frontline services ini penting karena pada
dasarnya layanan HIV dan AIDS merupakan layanan kesehatan dasar yang
mencakup layanan-layanan promosi, pencegahan, perawatan dan
pengobatan, serta mitigasi dampak17. Dengan demikian, pelaksanaan
strategi LKB menuntut keterlibatan dan koordinasi sejumlah penyedia
14
Jumlah organisasi masyarakat sipil (OMS) dan institusi di luar sektor kesehatan
dipetakan oleh KPAN di 16 provinsi adalah sebanyak 389.
15
WHO ( 2008) Integrated Health Services, What And Why ? Making Health System Work.
[Online]. World Health Organization. Available at: www.who.int/healthsystems
16
Frontline service adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh pemerintah, swasta,
organisasi masyarakat sipil yang secara langsung memberikan pelayanan kepada
masyarakat khususnya kelompok marginal atau kurang terlayani. Gambaran tentang
frontline health services bisa dilihat Hay, David, Judi Varga-Toth Emily Hines, (2006)
Frontline Health Care in Canada: Innovations in Delivering Services to Vulnerable
Populations, Canadian Policy Research Networks Inc, September 2006
17
Dalam dokumen RPJMN 2015-2019, penguatan mutu dan akses pelayanan kesehatan
dasar yang pada hakekatnya adalah penyediaan layanan kesehatan yang secara langsung
bisa dimanfaatkan oleh masyarakat (frontline service) merupakan satu prioritas di dalam
reformasi sektor kesehatan.
Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK UGM
layanan sehingga memudahkan klien dalam mengakses layanan yang
dibutuhkan melalui prosedur rujukan yang lebih sederhana dan lebih
cepat.
Konsep LKB pada dasarnya merupakan suatu bentuk integrasi layanan yang
berorientasi pada klien dengan manajemen dan program-program layanan
kesehatan diarahkan guna memberikan pelayanan berkelanjutan kepada
pasien, misalnya pencegahan dan pengobatan, yang sesuai dengan
kebutuhan pasien dan melibatkan berbagai pemangku kepentingan dalam
lingkup sistem kesehatan18. Berdasarkan sifatnya, strategi LKB seharusnya
melibatkan banyak penyedia layanan lini terdepan (frontline service) baik
layanan kesehatan pemerintah, layanan swasta dan layanan yang diberikan
oleh OMS19. Keterlibatan berbagai frontline services ini penting karena pada
dasarnya layanan HIV dan AIDS merupakan layanan kesehatan dasar yang
mencakup layanan-layanan promosi, pencegahan, perawatan dan
pengobatan, serta mitigasi dampak20. Dengan demikian, pelaksanaan
strategi LKB menuntut keterlibatan dan koordinasi sejumlah penyedia
layanan sehingga memudahkan klien dalam mengakses layanan yang
dibutuhkan melalui prosedur rujukan yang lebih sederhana dan lebih
cepat.
Keluaran yang paling diharapkan dari integrasi berbagai frontline services
untuk penanggulangan HIV dan AIDS adalah pemanfaatan secara optimal
layanan pencegahan, perawatan serta mitigasi dampak yang disediakan
oleh Puskesmas, rumah sakit dan OMS. Pemanfaatan ini mengacu pada
meningkatnya cakupan populasi kunci yang mendapatkan informasi
18
WHO ( 2008) Integrated Health Services, What And Why ? Making Health System Work.
[Online]. World Health Organization. Available: www.who.int/healthsystems
19
Frontline service adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh pemerintah, swasta,
organisasi masyarakat sipil yang secara langsung memberikan pelayanan kepada
masyarakat khususnya kelompok marginal atau kurang terlayani. Gambaran tentang
frontline health services bisa dilihat Hay, David, Judi Varga-Toth Emily Hines, (2006)
Frontline Health Care in Canada: Innovations in Delivering Services to Vulnerable
Populations, Canadian Policy Research Networks Inc, September 2006
20
Dalam dokumen RPJMN 2015-2019, penguatan mutu dan akses pelayanan kesehatan
dasar yang pada hakekatnya adalah penyediaan layanan kesehatan yang secara langsung
bisa dimanfaatkan oleh masyarakat (frontline service) merupakan satu prioritas di dalam
reformasi sektor kesehatan.
Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK UGM
tentang HIV dan AIDS, meningkatnya rujukan populasi kunci untuk
memperoleh layanan pencegahan yang berupa pemeriksaan IMS, TRM
atau Layanan Alat Suntik Streril (LASS), mengikuti KT di Puskesmas,
meningkatnya ODHA dalam perawatan, meningkatnya ODHA yang
memperoleh pengobatan ARV, meningkatnya kepatuhan ODHA dalam
mendapatkan perawatan HIV dan meningkatnya akses bagi ODHA dan
keluarganya terhadap mitigasi dampak.
Secara ideal, OMS dapat secara efektif melakukan kegiatan promotif dan
preventif dan mendorong pemanfaatan layanan kesehatan dasar melalui
rujukan untuk mengakses LASS, TRM, tes HIV atau perawatan HIV dan AIDS
serta memberikan dukungan bagi mereka yang telah melalui perawatan
HIV dan AIDS. Sementara itu berdasarkan desain LKB, Puskesmas mampu
menyediakan layanan kesehatan dasar untuk HIV dan AIDS yang
berkualitas. Pemenuhan kebutuhan layanan HIV dan AIDS secara
komprehensif pada tingkat lapangan dan efektivitas layanan tersebut
hanya bisa dicapai jika dibarengi dengan kerja sama dan koordinasi yang
erat antara Puskesmas dan OMS atau adanya kerja sama yang baik antara
Puskesmas dengan RSUD setempat, terutama dalam perencanaan dan
implementasi kegiatan dan layanan.
Permasalahan utama dalam membangun kerja sama dalam hal
perencanaan adalah keterbatasan OMS dalam penyediaan layanan
pencegahan dan dukungan kepada ODHA secara berkelanjutan. Pada saat
ini, sebagian besar OMS didukung oleh mitra pembangunan initernasional
dalam penyediaaan layanan mereka sesuai dengan rencana dan
penggunaan anggaran donor. Kerja sama hanya dapat dilakukan jika OMS
memperoleh dukungan teknis dan pendanaan dari para mitra tersebut. Hal
yang sama juga berlaku bagi layanan HIV dan AIDS di Puskesmas yang
selama ini didukung dengan pendanaan mitra pembangunan internasional
melalui Kementerian Kesehatan dan Dinas Kesehatan Provinsi dan
Kabupaten. Kerja sama yang tengah berlangsung pada dasarnya adalah
kerja sama yang mengikat guna memastikan agar ‘deliverables’ yang
diharapkan dapat memenuhi target yang telah ditentukan oleh para mitra
pembangunan internasional melalui dukungan pendanaannya. Situasi ini
Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK UGM
telah menghambat kapasitas OMS dan Puskesmas dalam membangun
rencana-rencana lokal guna memenuhi profil epidemiologi mereka. Dengan
ketergantungan OMS dan Puskesmas pada pendanaan dari mitra
pembangunan internasional, perencanaan dan kegiatan bersama kerja
sama antar OMS dan Puskesmas akan sulit terwujud.
OPSI KEBIJAKAN
Untuk menjawab permasalahan di atas, maka perlu disepakati dahulu
bahwa pendekatan program secara vertikal akan sulit berpadu dengan
kebijakan desentralisasi. Jika Puskesmas atau OMS hanya berisikan
berbagai program yang berasal dari program vertikal, maka tidak ada ruang
bagi daerah untuk mengembangkan berbagai keputusan strategis mereka.
Segala kebijakan dan strategi akan tetap berada di tingkat nasional.
Integrasi yang bersifat teknis harus disertai dengan integrasi administratif
yang pada dasarnya mencerminkan proses desentralisasi. Otonomi yang
lebih besar harus diletakkan pada Dinkes Kabupaten dan kota sebagai
penanggung jawab pembangunan kesehatan di wilayahnya mengingat
penyediaan layanan kesehatan harus terus berjalan di lini terdepan.
Jika dilihat pelaksanaan program penanggulangan HIV dan AIDS pada
penyedia layanan lini terdepan, tampak bahwa integrasi teknis telah terjadi
antara OMS, Puskesmas dan rumah sakit yang bekerja sama dan
berkoordinasi dalam mengoptimalkan layanan mereka. Integrasi ini sangat
memungkinkan karena walaupun mereka memiliki target masing-masing
akan tetapi pada sisi lain mereka menyediakan layanan bagi klien yang
sama. Integrasi seperti inilah yang selama ini sudah dikembangkan dan
kemudian dikonsepkan dengan istilah Layanan Komprehensif dan Terpadu.
Konsep ini sudah diterapkan dan disepakati bersama sebagai platform
layanan pencegahan (LKB-PMTS) dan layanan perawatan (LKB-SUFA).
Akan tetapi jika dilihat secara lebih mendalam maka belum terbentuk
integrasi secara administratif khususnya dalam hal perencanaan bersama.
Integrasi secara administratif merupakan pengaturan khusus perihal
Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK UGM
pengelolaan, pembiayaan, perencanaan, atau sistem informasi yang tidak
berhubungan langsung dengan pelayanan akan tetapi berfungsi untuk
saling menghubungkan integrasi di tingkat pelayanan21,22. Gambaran yang
muncul dari hal tersebut adalah bahwa selama ini pihak OMS dan
Puskesmas tidak memiliki kewenangan administratif di dalam program
penanggulangan HIV dan AIDS. Proses perencanaan OMS telah dibangun
berdasarkan permintaan donor atas target yang telah ditentukan dari
pusat, sementara Puskesmas yang memberikan pelayanan HIV dan AIDS
adalah Puskesmas yang ditunjuk oleh Dinkes untuk berperan sebagai
perpanjangan tangan dari Kementerian Kesehatan. Dengan posisi
Kementerian Kesehatan sebagai Principal Recipient dari Global Fund,
rencana Puskesmas sebagai Sub Sub Resipient (SSR) akan mengikuti Dinas
Kesehatan Kabupaten dan Kota yang merupakan Sub Recipient dari
Kementerian Kesehatan.
Jika kerja sama dalam perencanaan dilakukan di tingkat lapangan, maka
OMS dan Puskesmas perlu memiliki kewenangan administratif untuk
menentukan dan memobilisasi sumber daya yang dimilikinya. Hal ini akan
semakin rumit jika kerja sama tersebut melibatkan rumah sakit daerah
sebagai layanan rujukan di tingkat kabupaten dan kota, mengingat rumah
sakit merupakan lembaga otonom di bawah kepala daerah yang sejajar
dengan Dinas Kesehatan. Terlepas dari kerumitan tersebut, perlu disadari
dan diyakini bahwa integrasi layanan HIV dan AIDS pada lini terdepan
dibutuhkan guna memfasilitasi pelayanan kepada klien atau pasien secara
lebih efektif dan efisien yang akan dikembangkan sebagai suatu model
penyediaan layanan secara umum23. Selanjutnya, prinsip integrasi ini
menuntut adanya kepemimpinan dan dukungan dari Dinas Kesehatan
Kabupaten dan Kota dan rumah sakit daerah, Kementerian Kesehatan dan
Kementerian Luar Negeri serta mitra pembangunan internasional yang
21
Velentijn P.P., S. S. M., Bruijnzeels M.A., (2013) Understanding Integrated Care:a
Comprehensive Conceptual Framework Based in the Integrative Functions of Primary
Care. International Journal of Integrated Care, 12
22
Unger, Jean-Pierre , Pierre De Paepe and Andrew Green, (2003) A code of best practice
for disease control programmes to avoid damaging health care services in developing
countriesy, Int J Health Plann Mgmt; 18: S27–S39.
23
ibid
Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK UGM
akan berperan penting dalam mewujudkan perencanaan bersama para
penyedia layanan HIV dan AIDS pada lini terdepan.
STRATEGI IMPLEMENTASI
Upaya-upaya untuk membuat perencanaan yang terintegrasi pada layanan
di tingkat lapangan ini tidak hanya bisa dipandang sebagai sebuah integrasi
yang bersifat teknis semata akan tetapi juga akan mencakup
pengembangan kapasitas untuk merencanakan dan mengelola program,
advokasi dan mobilisasi sumber daya yang dibutuhkan untuk penyediaan
layanan. Untuk itu strategi-strategi yang harus dilakukan adalah sebagai
berikut:
1. Sesuai dengan mandat dalam Keppres No. 75 Tahun 2006, KPAN
perlu memfasilitasi kerja sama antara Kementerian Kesehatan,
Kementerian Dalam Negeri dan Kementerian Keuangan untuk
mengembangkan kerangka regulasi yang memungkinkan kerja sama
perencanaan program di tingkat lapangan dengan melibatkan
organisasi-organisasi masyarakat sipil dan kerangka regulasi terkait
pengembangan skema pendanaan APBN, APBD Provinsi dan APBD
Kabupaten dan Kota bagi organisasi masyarakat sipil di sektor
kesehatan. Kerangka regulasi lain yang perlu dikembangkan secara
lebih jelas adalah perihal pengaturan hubungan Kerja sama antara
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas
Kesehatan Kabupaten dan Kota. Hubungan dan pembagian kerja
dalam penanggulangan HIV dan AIDS sebenarnya sudah disebutkan
dalam SRAN 2015-2019 (lihat tabel di bawah ini). Meskipun
demikian, dokumen yang dikeluarkan oleh KPAN ini tentunya perlu
disinkronkan dengn UU No. 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah.
Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK UGM
2. Alokasi pendanaan yang bersumber dari APBN Kementerian
Kesehatan untuk kegiatan-kegiatan Puskesmas melalui Bantuan
Operasional Kesehatan (BOK) perlu diatur dan diproritaskan guna
mendukung Kerja sama antara Puskesmas dan OMS dalam
melakukan upaya-upaya promotif dan preventif dalam
penanggulangan HIV dan AIDS.
3. Pengembangan serangkaian regulasi kabupaten dan kota yang
mengatur kerangka kerja kontrak layanan (service contract) yang
memungkinkan promosi mengenai kegiatan pencegahan HIV dan
AIDS untuk dikerjakan oleh OMS sebagaimana biasanya dilakukan
oleh ‘kontraktor penyedia layanan’24. Pengembangan sistem
kontrak tersebut akan memungkinkan OMS untuk terus bekerja di
wilayah program yang sama selama mampu menunjukkan kinerja
yang disyaratkan dalam kontrak yang disepakati.
4. Pengembangan regulasi di tingkat daerah yang mencakup kerangka
perencanaan program penanggulangan HIV dan AIDS di tingkat
24
Gambaran tentang bentuk dan proses service contract bisa dilihat Loevinsohn, B, 2008,
Performance-Based Contracting for Health Services in Developing Countries: A Toolkit,
World Bank dan Lagarde M, Palmer N. 2008, The impact of contracting out on health
outcomes and use of health services in low and middleincome countries. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD008133. DOI:
10.1002/14651858.CD008133
Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK UGM
kabupaten dan kecamatan perlu diselaraskan dengan sistem
informasi, program-program keuangan dan tata kelola.
5. Peningkatan kapasitas bagi staf Puskesmas, rumah sakit dan
organisasi masyarakat sipil dalam proses perencanaan bersama
(joint planning), pengelolaan program terpadu, dan pengawasan
dan evaluasi program.
6. Para penyedia layanan perlu mengoptimalkan koordinasi sebagai
sebuah konsekuensi dari proses perencanaan bersama yang telah
terbentuk di lapangan. Informasi mengenai hambatan dalam
penyediaan layanan dan capaian masing-masing penyedia layanan
menjadi hal penting untuk ditangani. Dalam konteks kabupaten dan
kecamatan, Puskesmas sebagai simpul dari berbagai layanan HIV
dan AIDS di daerah dapat memanfaatkan lokakarya mini tiga
bulanan sebagai forum koordinasi dengan pihak eksternal.
Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK UGM
DAFTAR PUSTAKA
Hay, David, Judi Varga-Toth Emily Hines, (2006) Frontline Health Care in Canada:
Innovations in Delivering Services to Vulnerable Populations, Canadian Policy
Research Networks Inc, September 2006
Kementerian Kesehatan RI, Situasi pekembangan HIV-AIDS triwulan 3 – 2014.
Lagarde M, Palmer N. (2008), The impact of contracting out on health outcomes
and use of health services in low and middleincome countries. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD008133. DOI:
10.1002/14651858.CD008133
Loevinsohn, B, (2008), Performance-Based Contracting for Health Services in
Developing Countries: A Toolkit, World Bank
Unger, Jean-Pierre , Pierre De Paepe and Andrew Green, (2003) A code of best
practice for disease control programmes to avoid damaging health care
services in developing countriesy, Int J Health Plann Mgmt; 18: S27–S39.
Velentijn P.P., S. S. M., Bruijnzeels M.A., (2013) Understanding Integrated Care:a
Comprehensive Conceptual Framework Based in the Integrative Functions of
Primary Care. International Journal of Integrated Care, 12
WHO ( 2008) Integrated Health Services, What And Why ? Making Health System
Work. [Online]. World Health Organization. Available at:
www.who.int/healthsystems
Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK UGM