gejala sesuai dengan hipoglikemia

Hipoglikemia
Hipoglikemia dikenal dengan trias Whipple yaitu (1) gejala sesuai dengan hipoglikemia,
(2) kadar glukosa darah rendah, dan (3) gejala menghilang jika kadar glukosa darah
meningkat. Tubuh akan bereaksi terhadap penurunan glukosa darah dengan stimulasi
sekresi hormon kontra-regulasi. Pada kadar glukosa (KG)-plasma mencapai <75,6 mg/dL
(<4,2 mmol/L) sekresi insulin endogen oleh pankreas ditekan. Pada KG-plasma <60,4
mg/dL (<3,8 mmol/L) terjadi peningkatan sekresi hormon kontra-regulasi: glukagon,
epinefrin (adrenalin), kortisol, dan growth hormone. Pada KG-plasma <57,6 mg/dL atau
<3,2 mmol/L sekresi hormon menimbulkan gejala klasik autonomik, yang gejala dan tanda
klinisnya disajikan dalam Tabel Hipo-1.
Tabel Hipo-1: Gejala dan Tanda Klinis Hipoglikemia
Neurogenik (autonomik) (% kejadian)
Neuroglikopenik (% kejadian)
Gemetaran (32 - 78)
Sulit konsentrasi (31 — 75)
Palpitasi (8 - 62)
Bingung (15 — 53)
Berkeringat (47 - 84)
Kelemahan badan (28 — 71)
Cemas (anxiety) (10 - 44)
Mengantuk (16 — 33)
Rasa lapar (39 - 49)
Perubahan visus (24 — 60)
Mual (5 - 20)
Sulit berbicara (7 — 41)
Gringgingen (10 — 39)
Nyeri kepala (24 — 36)
Ngliyer, sengguyuran (dizziness) (11 — 41)
Rasa lelah (38 — 46)
Tujuan
Setelah menyelesaikan topik ini peserta didik dapat
1) menyebut apa yang dimaksud dengan hipoglikemia;
2) menerangkan seberapa sering kejadian hipoglikemia pada masing-masing terapi
OHO (obat hipoglikemia oral);
3) menyebut faktor risiko hipoglikemia pada pasien yang mendapat terapi insulin;
4) memahami penyebab hipoglikemia berat dan ketidak-tahun adanya hipoglikemia;
5) menerangkan pencegahan hipoglikemia berat dan ketidak-tahuan hipoglikemia;
6) mendiskusikan akibat lanjut (jangka panjang) hipoglikemia;
7) memahami dan memberikan terapi hipoglikemia.
Universitas Gadjah Mada
1
Batasan
Hipoglikemia spontan pada orang dewasa dibedakan atas dua tipe, yaitu 1) hipoglikemia
puasa dan 2) hipoglikemia pasca-sarapan (postprandial). Gejala pada umumnya muncul
pada kadar glukosa darah sekitar 60 mg/dL, dan gangguan fungsi otak terjadi pada kadar
50 mg/dL. Hipoglikemia puasa biasanya subakut atau kronik disertai neuroglikopenia
sebagai gejala utamanya. Hipoglikemia pasca-sarapan (reaktif) relatif akut dan ditandai
dengan sekresi autonomik neurogenik, seperti banyak keringat dingin, palpitasi, cemas,
dan gemetaran. Penyebab yang umum disajikan dalam Tabel Hipo-2.
Tabel Hipo-2: Penyebab Hipoglikemia
Hipoglikemia puasa
Sekresi insulin terlambat akibat disfungsi
Hipeinsulinem ia
sel B pankreas
Tumor sel-B pankreas
Idiopatik
Akibat terapiinsulin atau sulfonilurea
Defisiensi kontra regulasi
Tumor ekstra-pankreas
Hipoglikemia terkait alkohol
Hipoglikemia reaktif
Hipoglikemia imunopatologik
Hipoglikemia awal (alimentary)
Antibodi anti-insulin idiopatik
Pasca-gastrektomi
Fungsional (peningkatan tonus vagus)
Antibodi terhadap receptor insulin
Hipoglikemia mediasi-pentamidin
Hipoglikemia lambat (diabetes)
Hipoglikemia Puasa
Hipoglikemia puasa biasanya timbul menyertai penyakit endokrin tertentu, seperti
hipopituitarisme, penyakit Addison, atau mixedema; terkait dengan malfungsi hepar,
seperti alkoholisme akut dan gagal hati; pada orang dengan penyakit ginjal, terutama
pada pasien yang memerlukan dialisis. Pada keadaan ini hipoglikemia nyata tampilan
sekunder. Jika hipoglikemia puasa ini merupakan manifestasi primer, maka penyebabnya
mungkin a) hiperinsulinemia akibat tumor sel b pankreas atau karena pemberian insulin
atau pobat sulfonilurea dosis berlebihan; b) akibat sekresi insulin tumor ekstra-pankreatik
Hipoglikemia Reaktif (Pasca-sarapan)
Hipoglikemia reaktif dapat dibagi menjadi awal (2-3 jam sesudah makan) dan lambat (35
jam pasca-sarapan). Hipoglikemia awal (alimentary) timbul jika ada pengeluaran KH yang
cepat dari lambung kedalam usus halus, diikuti dengan peninggian absorpsi glukosa dan
Universitas Gadjah Mada
2
hiperinsulinemia. Hal ini terlihat pada pasien pasca-gastrektomi (sindroma dumping). Ada
pula yang bersifat fungsional sebagai tanda adanya overaktivitas saraf parasimpatik yang
dimediasi saraf vagus. Pada beberapa keadaan yang jarang dijumpai adanya defek pada
hormon kontra-regulasi, seperti pada defisiensi growth hormone, glukagon, kortisol, atau
respon autonomik.
Hipoglikemia Terkait Alkohol
Hipoglikemia pada keadaan ini adalah akibat deplesi glikogen hepatik yang bersama
dengan inhibisi glukoneogensis mediasi-alkohol. Keadaan ini dijumpai pada pasien
alkoholik yang malnutrisi, atau siapa saja yang minum alkohol disertai gastritis dan
muntah-muntah
Hipoglikemia imunopatologik
Sangat jarang. Pasien biasanya menunjukkan resistensi insulin yang parah, diabetes dan
acanthosis nigricans.
Hipoglikemia faktisia
Kejadian ini akibat kesalahan diri, obat sulfonilurea atau insulin yang berlebihan atau
dosis tetap tetapi tidak makan seperti biasanya.
Hipoglikemia Akibat OHO
ESO sulfonilurea dilaporkan oleh UKPDS (1998) hipoglikemia berat sebesar 0,4% pada
klorpropamida (Diabinese(R)), 0,6% pada glibenklamida (Daonil(R)), 0,1% pada terapi
diit. Serangan hipoglikemia masing-masing terjadi pada 11,0%, 17,7%, dan 1,2%. Di
antara OHO yang dilaporkan gliklazida (Diamicron(R)) pada lansia terkait hipoglikemia
lebih ringan dibanding pemakaian glibenklamida. OHO metiglinida (Repaglinide(R)) suatu
sekretogogue yang mula-timbul efeknya cepat dan durasinya singkat mempunyai risiko
hipoglikemia mirip dengan glibenklamida. ESO hipoglikemia pada penggunaan biguanida
(metformin) dilaporkan sebesar 0% untuk yang berat, dan sebesar 4,2% untuk serangan
semua bentuk hipoglikemia. Pada penggunaan thiazolidinediones dilaporkan tidak
berbeda dengan plasebo, yaitu 0% untuk hipoglikemia berat dan <3% untuk semua
bentuk hipoglikemia (periksa Tabel Hipo-3)
Tabel Hipo-3. Frekuensi Hipoglikemia pada Penggunaan OHO
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DMT2
Penelitian
Hipoglikemia berat Serangan hipoglikemia
SU + metiglinida
UKPDS .
0,4 dan 0,6%*
14 dan 21%
Universitas Gadjah Mada
3
B iguan ida (metformin)
UKPDS
0,0%
4,2%
deFronzo et al.
0,0%
0,0 -2,0%
Troglitazone
Iwamoto et al.
0,0%
1,4%
Rosigl itazone
Charbonnel et al. 0,0%
<2,0%
Piogl itazone
Brockley et al.
0,0%
<3,0%
0,0%
0,0%
Thiazolidinediones
a-glucosidase inhoibitor Chiasson et al.
DMT1
Konvensional
DCCT
5,4%
Intensif
DCCT
10,0%
Insulin reguler (RI)
Brunelle et al.
4,1%
Insulin Lispro
Brunelle et al.
3,1%
Ket.: DMT1 = diabetes mellitus tipe 1; DMT2 = diabetes mellitus tipe 2; UKPDS = United Kingdom
Prospective Diabetes Study Group; DCCT = Diabetes Control and Complications Trial Research Group
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Faktor Risiko Hipoglikemia Berat
Pada pasien DMT1 faktor risiko yang penting untuk hipoglikemia berat adalah adanya
riwayat hipoglikemia sebelumnya [RR 2,54 dengan IK95% (1,67 — 3,88)]; lamanya
mengidap DM [RR 1,72 dengan IK95% (1,07 — 2,77)]; kadar HbA 1 C pada awal terapi
[RR 1.20 dengan IK95% (1,04 — 1,39)]; kadar HbA 1 C yang baru rendah [RR 1,43
dengan IK95% (1,17 — 1,76)]; dosis insulin tinggi pada awal terapi [RR 1,11 per 0,1 u/kg
lebih tinggi dengan IK95% (1,03 — 1,19)]. Untuk hipoglikemia sampai tidak sadar risiko
relative mencapai 5,6. Pada pasien dengan neuropati autonomik merupakan faktor risiko
sedang untuk terjadinya hipoglikemia berat.
Pengelolaan
Pasien Masih Sadar
Pasien dengan reaksi hipoglikemia sedang dan masih sadar, dapat diatasi dengan
glukosa sebanyak 15 - 20 gram. Jika dalam 20 menit kemudian KG-darah tidak meningkat
paling sedikit 1 mmol/L, berikan 20 gram glukosa berikutnya.
Pasien Tidak Sadar (Koma)
Hipoglikemia berat yang disertai kehilangan kesadaran segera berikan glukosa sebanyak
10 — 25 gram. Jika tersedia berikan 1 mg glukagon subkutan atau intramuskuler.
Universitas Gadjah Mada
4
Tabel Hipo-4. Protokol Tetap Pengelolaan Hipoglikemia Berat di Rumah Sakit
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(1) Ambil darah untuk data dasar: KG-darah, elektrolit
(2) Pasang lini infus bebas kalori
(3) Ukur semua urine yang dikeluarkan akan adanya acetone
(4) Ukur KG-darah kapiler dengan reflektan setiap 4 jam sampai mencapai nilai —60
mg/dL; ferekuensi pemantauan setiap jam jika mencapai <49 mg/dL, chek ulang
KG-plasma ke laboratorium; pantau gejala neuroglikopenia
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Universitas Gadjah Mada
5
Kepustakaan
Brockley MR & Schneider RL. 2000 The Onset of Blood Glucose Response in Petients
with Type 2 Diabetes Treated with Pioglitazone. Diabetes 49(suppl 1): A99.
Brunelle RL, Llewelyn J, Anderon JH et al. 1998 Meta-analysis of the Effect of Insulin
Lispro on Severe Hypoglycemia in Patients with Type 1 Diabetes. Diabetes Care 21:
1726-31.
Charbonnel B, Lsinnqvist F, Jones NP, Abel MG. 1999 Rosiglitazone in Superior to
Glyburide in Reducing Fasting Plasma Glucose After 1 Year of Treatment in Type 2
Diabetes Patients. Diabetes 48(suppl 1): A114.
Chiasson JL, Josse RG, Hunt JA et al. 1994 The efficacy of Acarbose in the Treatment of
Patients with Non-insulin-dependent Diabetes Mellitus. Ann Intern Med 121: 928-35
DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) Research Group 1997 Hypoglycemia in
the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 46: 271-86.
De Fronzo RA & Goodman AM and the Multicenter Metformin Study Group. 1995 Efficacy
of Metformin in Patients with Non-insulin-dependent Diabetes Mellituis N Engl J Med
333: 541-9.
Gerstein HC & Haynes RB. 2001 Evidence-based Diabetes Care. Hamilton London, BC
Decker Inc. Iwamoto Y, Kosaka K, Kuyusa T et al. 1996 Effects of Troglitazone. A New
Hypoglycemic Agent in Patients with NIDDM poorly Controlled by Diet Therapy.
Diabetes Care 19: 151-6.
UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) Group 1998 Intensive Bloodglucose Control with Sulphonylureas or Insulin Compared with Conventional
Treatment and Risk of Complications in Patients with Type 2 Diabetes (UKPDS 33).
Lancet 352: 837-53.
Universitas Gadjah Mada
6