KETIDAKNYAMANAN PADA SISTEM PENCERNAAN IBU HAMIL
advertisement
KETIDAKNYAMANAN PADA SISTEM PENCERNAAN IBU HAMIL BERDASARKAN TRIMESTER KEHAMILAN DI BPM Hj. SITI ISTRI MURTININGSIH DESA BABAT KECAMATAN BABAT KABUPATEN LAMONGAN Faizatul Ummah ABSTRAK Selama masa hamil, seringkali wanita mengeluhkan adanya ketidaknyamanan yang dapat disebabkan oleh perubahan yang terjadi pada tubuh ibu selama kehamilan. Salah satu ketidaknyamanan yang banyak dikeluhkan wanita hamil adalah ketidaknyamanan pada sistem pencernaan. Hasil survei awal di BPM Hj. Siti Istri Murtiningsih, Amd.Keb Desa Babat Kecamatan Babat Kabupaten Lamongan didapatkan lebih dari sebagian ibu hamil mengalami keluhan atau ketidaknyamanan pada sistem pencernaannya. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui ketidaknyamanan yang terjadi pada sistem pencernaan ibu hamil trimester 1, trimester 2, dan trimester 3. Desain penelitian adalah studi deskriptif. Populasi dan sampel penelitian adalah seluruh ibu hamil di BPM Hj. Siti Istri Murtiningsih, Amd.Keb di Desa Babat Kecamatan Babat Kabupaten Lamongan pada bulan Juni 2014 sebanyak 49 orang (exhaustive sampling). Varibel yang diteliti yaitu ketidaknyamanan pada sistem pencernaan ibu hamil trimester 1, 2, dan 3 yang meliputi mual muntah, gusi berdarah, heartburn, flatulen, konstipasi dan hemoroid. Pengumpulan data menggunakan wawancara terstruktur dan lembar observasi , selanjutnya ditabulasi dan disajikan dalam bentuk distribusi frekwensi dan analisis deskriptif. Hasil penelitian menunjukkan hampir seluruh ibu hamil trimester satu (85.71% ) mengalami keluhan mual muntah, hampir sebagian (28,57%) mengalami heartburn dan sebagian kecil (masing-masing 7.14%) mengalami keluhan gusi berdarah, kembung, konstipasi dan hemoroid. Pada ibu hamil trimester dua, sebagian besar (64.71%) mengalami keluhan mual muntah, hampir sebagian (47.06%) mengalami konstipasi, dan sebagian kecil (17.65%) mengalami keluhan gusi berdarah. Sedangkan pada ibu hamil trimester tiga, hampir sebagian (44,44%) mengalami keluhan flatulen atau kembung, hampir sebagian lagi (33.33%) mengalami heartburn dan konstipasi, dan sebagian kecil (5.56%) mengalami hemoroid. Melihat hasil penelitian ini, bidan atau petugas kesehatan harus mendengarkan dan membicarakan keluhan ibu pada setiap kunjungan antenatal, membantu ibu mengatasi keluhan atau ketidaknyamanan yang muncul dan meningkatkan kewaspadaan terhadap munculnya tanda bahaya, meningkatkan pendidikan kesehatan kepada ibu hamil tentang cara mengatasi ketidaknyamanan yang muncul dan mendeteksi adanya tanda bahaya atau komplikasi kehamilan. Kata Kunci : Kehamilan, ketidaknyamanan, Sistem Pencernaan. Pendahuluan Kehamilan merupakan suatu proses yang fisiologis dan berkelanjutan, yakni satu kesatuan mata rantai mulai dari konsepsi, nidasi, adaptasi ibu terhadap kehamilan, pemeliharaan kehamilan, perubahan hormon sebagai persiapan menyongsong kelahiran bayi (Manuaba, 2007 ). Selama kehamilan, tubuh wanita mengalami perubahan fisiologis , bukan hanya pada sistem reproduksi dan payudara melainkan juga organ yang lainnya, meliputi perubahan pada sistem pencernaan, perubahan sistem Ketidaknyamanan Pada Sistem Pencernaan Ibu Hamil Berdasarkan Trimester Kehamilan Di Bpm Hj. Siti Istri Murtiningsih Desa Babat Kecamatan Babat Kabupaten Lamongan respirasi, traktur urinarius, sistem darah dan sirkulasi darah, serta perubahan fisiologis lainnya (Bobak, dkk, 2005 ). Perubahan pada saluran pencernaan wanita hamil memungkinkan pengangkutan nutrient untuk memenuhi kebutuhan ibu dan janin. Namun disamping manfaat tersebut diatas, adanya perubahan fisiologis dapat menimbulkan keluhan atau ketidaknyamanan pada ibu hamil baik pada trimester satu, trimester dua, maupun trimester tiga. Penelitian di Indonesia menunjukkan bahwa 65% wanita hamil di Indonesia mengeluhkan tentang perubahan pada sistem pencernaan, yang umumnya dikeluhkan adalah mual muntah, konstipasi, kembung, dan gusi berdarah. (Suririnah, 2005 ). Hasil survei awal yang dilakukan peneliti pada Desember 2013 di BPM Hj. Siti Istri Murtiningsih, Amd.Keb Desa Babat Kecamatan Babat Kabupaten Lamongan, dari 10 ibu hamil terdapat 7 orang (70%) mengalami keluhan atau ketidaknyamanan pada sistem pencernaannya dan 3 orang (30%) tidak mengalami keluhan pada sistem pencernaan. Dari hasil survei awal dapat diketahui bahwa banyak ibu hamil yang mengalami keluhan pada sistem pencernaan. Selama kehamilan kebutuhan nutrisi ibu seperti vitamin dan mineral meningkat sehingga intake makanan juga harus meningkat. Akan tetapi beberapa wanita hamil mengalami penurunan nafsu makan dan mengalami mual dan muntah (emesis gravidarum). Mual dan muntah selama kehamilan biasanya terjadi antara 4 sampai 8 minggu kehamilan dan terus berlanjut hingga 14 sampai 16 minggu kehamilan, setelah itu gejala biasanya akan membaik. Namun pada kasus tertentu bisa berlanjut hingga trimester kedua bahkan ketiga, keadaan itu akan menjadi berbahaya jika ibu hamil tidak melakukan penanganan yang berakibat bertambah parah sehingga akan menjadi hyperemesis gravidarum. Penyebab keluhan ini yang pasti belum diketahui,tetapi mungkin berhubungan dengan peningkatan hormone Human Chorionic Gonadotropin termasuk estrogen dan progesteron, relaksasi otot polos, perubahan dalam metabolisme karbohidrat, faktor mekanis dan alergis (Pusdiknakes, 2003) Keluhan gusi berdarah dapat disebabkan karena peningkatan hormon estrogen yang menyebabkan peningkatan aliran darah ke mulut sehingga gusi menjadi rapuh dan dapat menimbulkan gingivitis.Defisiensi vitamin C juga dapat mengakibatkan gusi bengkak dan mudah berdarah. Keadaan gusi dapat kembali normal pada awal masa puerperium. Hal ini mendorong ibu untuk memperhatikan perawatan gigi dan mulut (Varney, 2006 ). Tonus pada sfingter esofagus bagian bawah melemah di bawah pengaruh progesteron, yang menyebabkan relaksasi otot polos. Penekanan akibat uterus yang diperburuk oleh hilangnya tonus sfingter mengakibatkann refluks dan nyeri ulu hati. Kerja progesteron pada otot-otot polos menyebabkan lambung hipotonus yang disertai penurunan motilitas dan waktu pengosongan yang memanjang. Semua perubahan yang terjadi akibat progesteron ini dialami seluruh saluran usus halus. Efek-efek progesteron menjadi lebih jelas seiring kemajuan kehamilan dan peningkatan progesteron. Efek progesteron pada usus halus adalah memperpanjang lama SURYA 2 Vol.03, No.XIX, September 2014 Ketidaknyamanan Pada Sistem Pencernaan Ibu Hamil Berdasarkan Trimester Kehamilan Di Bpm Hj. Siti Istri Murtiningsih Desa Babat Kecamatan Babat Kabupaten Lamongan absorpsi nutrien, mineral dan obatobatan. Absorpsi ini juga meningkat akibat hipertrofi villi duedonum yang dapat meningkatkan kapasitas absorpsi. Efek progesteron pada usus besar menyebabkan konstipasi karena waktu transit yang melambat membuat air semakin banyak diabsorpsi dan menyebabkan peningkatan flatulen karena usus mengalami pergeseran akibat pembesaran uterus (Varney, 2006). Perubahan pada lambung dan esophagus wanita hamil yakni lambung memproduksi asam hidroklorik lebih tinggi terutama pada trimester pertama kehamilan. Pada umumnya keasaman lambung menurun dan produksi hormon gastrin meningkat secara signifikan mengakibatkan peningkatan volume lambung dan penurunan PH lambung. Produksi gastrik berupa mukus dapat mengalami peningkatan. Peristaltik esofagus menurun, menyebabkan refluks atau relaksasi cardiac sphincter. Gastrik reflux lebih banyak terjadi pada kehamilan lanjut karena elevasi lambung akibat pembesaran uterus. Aliran darah ke panggul dan tekanan vena meningkat, menyebabkan terbentuknya hemoroid pada akhir kehamilan. Ketidaknyamanan ini pada umumnya merupakan ketidaknyamanan yang normal dan tidak mengancam keselamatan jiwa ibu, namun dapat sangat menjemukan dan menyulitkan ibu hamil. Pada sebagian wanita hamil perubahan yang terjadi ini menyebabkan kekhawatiran yang berat bahkan menyebabkan kecemasan yang akan berdampak pada kehamilan ibu maupun janin. Sebagai seorang Bidan atau tenaga kesehatan, harus mendengarkan keluhan ibu, membicarakan tentang berbagai SURYA macam keluhannya dan membantu mencari cara untuk mengatasinya sehingga ibu dapat menikmati kehamilannya. Disamping itu, penting bagi bidan dan ibu hamil untuk dapat membedakan antara ketidaknyamanan normal dengan tanda bahaya atau komplikasi kehamilan. Oleh karena itu, bidan dan petugas kesehatan lainnya untuk melakukan deteksi dini terhadap munculnya keluhan ibu hamil pada setiap kunjungan dan memberikan pendidikan kesehatan yang berhubungan dengan perubahan fisiologis, ketidaknyamanan dan tanda bahaya pada kehamilan. Hasil penelitian 1. Data Umum Penelitian dilakukan di BPM Hj. Siti Istri Murtiningsih, Amd.Keb Desa Babat Kecamatan Babat Kabupaten Lamongan pada bulan Mei sampai Juni 2014. 1) Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan Usia Kehamilan Tabel 1 Distribusi Responden Menurut Usia Kehamilan di BPM Hj. Siti Istri Murtiningsih Desa Babat Kecamatan BabatLamongan Tahun 2014. Usia Kehamilan Jumlah % 0 – 14 minggu 14 28,57 % (trimester 1) ≥ 14 – 28 minggu 17 34,70 % (trimester 2) ≥ 28 minggu 18 36,73 % (trimester 3) Total 49 100 % Tabel 1 diatas menunjukkan bahwa jumlah responden pada tiap trimester hampir sama, yaitu trimester 3 sebanyak 18 responden (36,73%), trimester 2 sebanyak 17 responden (34,70 %) dan trimester 1 sebanyak 14 responden (28,57 %). 3 Vol.03, No.XIX, September 2014 Ketidaknyamanan Pada Sistem Pencernaan Ibu Hamil Berdasarkan Trimester Kehamilan Di Bpm Hj. Siti Istri Murtiningsih Desa Babat Kecamatan Babat Kabupaten Lamongan 2. Data Khusus Data ini menunjukkan keluhan atau ketidaknyamanan pada sistem pencernaan ibu hamil berdasarkan trimester kehamilan di BPM Hj. Siti Istri Murtiningsih Desa Babat Kecamatan Babat Kabupaten Lamongan Tahun 2014. 1) Ketidaknyamanan pada Sistem Pencernaan Ibu Hamil Trimester 1 Berdasarkan hasil penelitian didapatkan ibu hamil trimester I yaitu usia kehamilan kurang dari 14 minggu sebanyak 14 orang, dan keluhan atau ketidaknyamanan yang terjadi pada sistem pencernaan ibu hamil trimester I disajikan pada tabel di bawah ini. Tabel 2 Distribusi Frekwensi Ketidaknyamanan pada Sistem Pencernaan Ibu Hamil Trimester 1 di BPM Hj. Siti Istri Murtiningsih Desa Babat Kecamatan Babat - Lamongan Tahun 2014. Ketidaknyamanan Jumlah % Mual Muntah 12 85,71 Gusi Berdarah 1 7,14 Heartburn 4 28,57 7,14 Flatulen 1 7,14 Konstipasi 1 Hemoroid 1 7,14 Tabel 2 diatas menunjukkan bahwa keluhan atau ketidaknyamanan sistem pencernaan yang paling banyak dialami oleh ibu hamil trimester 1 adalah mual muntah sebanyak 12 ibu hamil (85,71%) . 2) Ketidaknyamanan pada Sistem Pencernaan Ibu Hamil Trimester 2 Berdasarkan hasil penelitian didapatkan ibu hamil trimester 2 yakni usia kehamilan 14 sampai 28 minggu SURYA sebanyak 17 orang , dan keluhan atau ketidaknyamanan yang terjadi pada sistem pencernaan ibu hamil trimester 2 isajikan pada tabel di bawah ini. Tabel 3 Distribusi Frekwensi Ketidaknyamanan pada Sistem Pencernaan Ibu Hamil Trimester 2 di BPM Hj. Siti Istri Murtiningsih Desa Babat Kecamatan Babat - Lamongan Tahun 2014. Ketidaknyamanan Jumlah % Mual Muntah 11 64,71 Gusi Berdarah 17,65 3 Heartburn 0 0 Flatulen 6 35,30 Konstipasi 8 47,06 Hemoroid 0 0 Tabel 3 diatas menunjukkan bahwa keluhan atau ketidaknyamanan pada sistem pencernaan ibu hamil trimester dua yang paling banyak adalah mual muntah yaitu sebanyak 11 orang (64,71%). 3) Ketidaknyamanan pada Sistem Pencernaan Ibu Hamil Trimester 3 Berdasarkan hasil penelitian didapatkan ibu hamil trimester 3 yaitu usia kehamilan 28 minggu atau lebih sebanyak 18 orang, dan ketidaknyamanan yang terjadi pada sistem pencernaan ibu hamil trimester 3 disajikan pada tabel di bawah ini. Tabel 4 Distribusi Frekwensi Ketidaknyamanan pada Sistem Pencernaan Ibu Hamil Trimester 3 di BPM Hj. Siti Istri Murtiningsih Desa Babat Kecamatan Babat - Lamongan Tahun 2014. 4 Vol.03, No.XIX, September 2014 Ketidaknyamanan Pada Sistem Pencernaan Ibu Hamil Berdasarkan Trimester Kehamilan Di Bpm Hj. Siti Istri Murtiningsih Desa Babat Kecamatan Babat Kabupaten Lamongan Ketidaknyamanan Jumlah Mual Muntah 3 Gusi Berdarah 3 Heartburn 6 Flatulen 8 Konstipasi 6 Hemoroid 1 % 16,67 16,67 33,33 44,44 33,33 5,56 Tabel 4 diatas menunjukkan bahwa keluhan atau ketidaknyamanan sistem pencernaan yang paling banyak dialami oleh ibu hamil trimester 3 adalah flatulen atau kembung yaitu sebanyak 8 orang (44,44%). M,2009). Hal ini yang menyebabkan keluhan mual muntah sering membaik ketika kehamilan sudah memasuki trimester kedua. Respon pusat mual muntah di otak terhadap hormon kehamilan dan pemicu lainnya mempengaruhi apakah seorang ibu mengalami mual muntah atau tidak serta derajat keparahannya. Kadar stress telah cukup diketahui bahwa berbagai jenis stress dapat memicu kekacauan pencernaan, jadi tidak mengherankan bahwa gejala mual muntah ini cenderung lebih parah ketika stress menyerang. Hal ini relevan dengan hasil penelitian Merdekawati (2009) di Pekanbaru, bahwa terdapat hubungan antara tingkat stress dengan tingkat hiperemesis gravidarum (p=0.018). Keletihan fisik juga dapat meningkatkan resiko mual muntah dan memperparah gejalanya. Istirahat dan rileks sangat membantu mangatasi mual muntah. Pembahasan 1. Ketidaknyamanan pada Sistem Pencernaan Ibu Hamil Trimester I Berdasarkan hasil penelitian pada tabel 2 diketahui bahwa keluhan atau ketidaknyamanan sistem pencernaan yang paling banyak dialami oleh ibu hamil trimester 1 adalah mual muntah, yaitu 85,71%. Data ini menunjukkan bahwa hampir seluruh wanita hamil trimester satu mengalami keluhan mual muntah. Menurut Surririnah (2005), hampir 50-90% dari wanita hamil mengalami mual muntah pada trimester satu atau tiga bulan pertama kehamilan. Murkoff (2006) mengatakan bahwa faktor yang menyebabkan ibu hamil mengalami mual muntah adalah kadar hormon, respon pusat mual dan muntah di otak terhadap hormon kehamilan dan pemicu lainnya, kadar stress, keletihan. Peningkatan hormon HCG diduga sebagai pemicu terjadinya mual muntah pada kehamilan. HCG ini diproduksi oleh trofoblast setelah terjadi implantasi, kadarnya terus naik dan mengalami penurunan setelah usia kehamilan antara 10 dan 12 minggu, yakni ketika produksi progesteron mulai digantikan oleh placenta (Fraser, Diana Ketidaknyamanan pada Sistem Pencernaan Ibu Hamil Trimester 2 Berdasarkan tabel 3 diatas menunjukkan bahwa keluhan atau ketidaknyamanan sistem pencernaan yang paling banyak dialami oleh ibu hamil trimester dua adalah mual muntah, yaitu 64,71%. Data ini menunjukkan bahwa sebagian besar ibu hamil trimester dua megalami mual muntah. Insiden mual muntah pada trimester dua sudah menurun dibandingkan trimester satu. Menurut Bobak (2005), nausea (mual) dan vomitus (muntah) pada trimester kedua lebih jarang dan nafsu makan meningkat. Seperti dijelaskan diatas, bahwa kadar Human Chorionic Gonadotropin (HCG) pada trimester kedua kehamilan mulai menurun sehingga tidak heran bila keluhan mual SURYA 5 2. Vol.03, No.XIX, September 2014 Ketidaknyamanan Pada Sistem Pencernaan Ibu Hamil Berdasarkan Trimester Kehamilan Di Bpm Hj. Siti Istri Murtiningsih Desa Babat Kecamatan Babat Kabupaten Lamongan muntah biasanya akan mereda dengan sendirinya seiring bertambahnya usia kehamilan. Penyebab lain dari mual muntah pada kehamilan adalah akibat perubahan metabolisme karbohidrat (Pusdiknakes, 2003), keluhan ini akan hilang saat terjadi kompensasi metabolisme glikogen dalam tubuh yang umumnya mulai terjadi pada trimester kedua. 3. Ketidaknyamanan pada Sistem Pencernaan Ibu Hamil Trimester 3 Berdasarkan tabel 4 diatas menunjukkan bahwa keluhan atau ketidaknyamanan yang terbanyak dialami oleh ibu hamil trimester tiga adalah flatulen atau kembung yakni sebanyak 44,44%. Menurut Surririnah (2009), kejadian kembung pada wanita hamil hampir 30% terjadi pada kehamilan trimester tiga.. Hal ini berawal dari motilitas gastrointestinal yang menurun menyebabkab terjadinya perlambatan waktu pengosongan lambung, menimbulkan efek peningkatan progesterone pada relaksasi otot polos dan penekanan uterus pada usus besar (Murkoff, 2006). Sebenarnya perut kembung pada ibu hamil adalah sesuatu yang sangat wajar dan tidak perlu dikhawatirkan. Perut kembung saat hamil disebabkan bertambahnya hormon progesteron dalam tubuh ibu. Hormon ini akan membuat relaksasi pada jaringan otot halus diseluruh tubuh termasuk pada saluran pencernaan sehingga sistem pencernaan dalam tubuh berjalan dengan lambat dan tidak teratur. Dari lambatnya pencernaan ini mengakibatkan terkumpulnya gas dalam saluran pencernaan. Kompresi dari uterus yang membesar terhadap usus besar juga menyebabkan konstipasi dan meningkatkan akumulasi gas. Oleh SURYA karena itu keluhan kembung seringkali terjadi pada trimester kedua dan ketiga kehamilan. Dengan melihat uraian diatas, keluhan kembung dapat dicegah atau paling tidak meringankan keluhan tersebut dengan menghindari makanan yang banyak mengandung gas, mengunyah makanan secara sempurna, melakukan latihan atau senam secara teratur, dan mempertahankan pola kebiasaan buang air besar yang normal (Pusdiknakes, 2003). Penutup 1. Kesimpulan 1) Ketidaknyamanan sistem pencernaan pada ibu hamil trimester satu yang paling banyak adalah mual muntah yaitu hampir seluruhnya atau 85,71%. 2) Ketidaknyamanan sistem pencernaan pada ibu hamil trimester dua yang paling banyak adalah mual muntah yaitu sebagian besar atau 64,71%. 3) Ketidaknyamanan sistem pencernaan pada ibu hamil trimester tiga yang paling banyak adalah flatulen atau kembung, yaitu hampir sebagian atau 44,44%. 2. Saran Dari kesimpulan diatas, peneliti dapat memberikan saran sebagai berikut: 1) Bagi Akademik Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai pendukung teori perubahan fisiologis dan ketidaknyamanan ibu hamil. 2) Bagi Bidan dan Petugas Kesehatan Lainnya Diharapkan bidan atau petugas kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan atau 6 Vol.03, No.XIX, September 2014 Ketidaknyamanan Pada Sistem Pencernaan Ibu Hamil Berdasarkan Trimester Kehamilan Di Bpm Hj. Siti Istri Murtiningsih Desa Babat Kecamatan Babat Kabupaten Lamongan perawatan kehamilan selalu mendengarkan dan membicarakan setiap keluhan ibu hamil pada setiap kunjungan, serta berupaya mengatasinya sehingga ibu dapat menikmati kehamilannya dengan nyaman. Disamping itu petugas kesehatan harus mampu membedakan ketidaknyamanan dengan tanda bahaya kehamilan dan mengajarkan kepada ibu hamil agar mampu mendeteksi secara dini adanya penyimpangan atau komplikasi kehamilan. 3) Bagi Peneliti Selanjutnya Penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai data awal maupun sumber teori mengenai ketidaknyamanan sistem pencernaan selama kehamilan dan diharapkan peneliti selanjutnya meneliti tentang upaya untuk mengatasi ketidaknyamanan pada sistem pencernaan ibu hamil. DAFTAR PUSTAKA Aziz Alimul. (2007). Riset Keperawatan Dan Teknik Penelitian Ilmiah. Jakarta : Salemba Medika Merdekawati, Prima (2009). Hubungan Tingkat Stress dengan Tingkat Hiperemesis Gravidarum pada Primigravida di Pekanbaru. http://lib.unri.ac.id/skripsi/index. php?p=show-detail&id=19514 diakses tanggal 6 Juli 2014. Murkoff, Heidi. (2006). Kehamilan : Apa Yang Anda Hadapi Bulan Per Bulan. Jakarta : Arcan Mutrhi, Bisma (2010). Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Yogyakarta : Universitas Gadjah Mada Press. Prawirohardjo, Sarwono (2002). Ilmu Kebidanan, Jakarta : YBP-SP Pusdiknakes, WHO, JHPIEGO (2003), Asuhan Antenatal, Buku 2, Pusdiknakes, Jakarta Saminen. (2008). Seri Asuhan Kebidanan Kehamilan Normal, Jakarta : EGC Suririnah. (2005). Mual muntah Awal Kehamilan Masa Kehamilan.. www.infoibu.com.Diakses tanggal 26 Februari 2013 dkk (2005). Maternitas, Suririnah. (2009). Buku Pintar Kesehatan Kehamilan dan Persalinan. PT. Gramedia Pustaka Utama, Jakarta Hidayat, Ratna (2007). Asuhan Keperawatan Pada Kehamilan Fisiologis dan Patologis, Jakarta : Salemba Medika Saifuddin, Abdul Bari (2008). Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo Manuaba, IBG (2007). Ilmu Kandungan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan, Jakarta : BCG Varney, Helen, (2006). Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Volume 1. Jakarta : EGC SURYA 7 Bobak, Lowdermilk Keperawatan Jakarta : EGC Vol.03, No.XIX, September 2014
