IHP Healthy Aessentials Plan Buku Pedoman Nasabah

Program & manfaat kesehatan yang berkualitas
Hidup yang lebih sehat
Kesejahteraan keuangan
Solusi yang cerdas
IHP Healthy Aessentials Plan
Buku Pedoman Nasabah
Tanggal Berlaku: Polis yang diterbitkan mulai 1 April 2014
Buku Pedoman Nasabah ini berlaku bagi
seluruh nasabah dalam wilayah regional:
Lingkar Asia & Pasifik atau Asia, Lingkar
Pasifik & Singapura.
46.07.345.B-ID (4/14)
Bekerja sama
dengan
Perbedaan Aetna
Selama lebih dari 160 tahun, kami telah bekerja untuk
mempermudah nasabah kami untuk mengakses
perawatan kesehatan. Layanan kelas satu kami
menempatkan Anda sebagai pusat dari segala sesuatu
yang kami lakukan – sehingga Anda dapat mengakses
perawatan yang Anda butuhkan, ketika Anda
membutuhkannya. Buku pedoman ini berisi rincian
yang bermanfaat tentang IHP Healthy Aessentials
Plan Anda, termasuk bagaimana cara mengajukan
klaim medis, bagaimana cara untuk menghubungi kami
dan masih banyak lagi.
Inilah saatnya bagi Anda untuk mengalami
perbedaan Aetna.
Rangkuman program 3
Filosofi layanan kami 4
Definisi 6
Ketentuan umum 9
Pengecualian 12
Pedoman anda untuk mengajukan klaim 14
Prosedur keluhan 17
Rangkuman IHP Healthy Aessentials Plan
Untuk mengetahui fitur utama program, termasuk perincian
manfaat, mohon untuk merujuk pada daftar manfaat terpisah.
Anda juga dapat menghubungi Pusat Layanan Nasabah
Internasional dengan menghubungi nomor telepon yang
tertera dalam kartu identitas nasabah Anda.
Program-program kesehatan yang bernilai tambah
Aetna Global Health Connection adalah deretan program
kesehatan bebas biaya yang terdiri dari:
•Sosialisasi dan bantuan kanker
Para nasabah yang mempunyai penyakit kanker dapat
memperoleh pertolongan untuk membantu memahami
kondisi mereka dan menentukan sumber daya yang
bermanfaat tanpa pendekatan ‘satu untuk semua’, bahkan
setiap interaksi disesuaikan dengan kondisi kesehatan Anda
yang khas. Anda dapat berbicara empat mata dengan
perawat terdaftar yang berkomitmen untuk membantu Anda
mengurus penyakit Anda dan mencapai kesehatan terbaik
Anda.
•Pendidikan kesehatan dan kesejahteraan
Baik Anda orang sehat yang mencari tips gaya hidup sehat
tambahan – atau Anda mempunyai kondisi kronis dan ingin
mempelajari bagaimana cara untuk mencapai kondisi
kesehatan yang optimal – kami menawarkan serangkaian
bahan pendidikan kesehatan dan kesejahteraan untuk
membantu usaha-usaha Anda. Aetna International Wellness
Centre memberi Anda informasi yang bermanfaat, termasuk
topik-topik kesehatan seperti:
--Asma
--Kanker
--Penyakit Pembuluh Koroner
--Kehamilan
--Pengelolaan Stres
3
Filosofi layanan kami
Kami bekerja setiap hari untuk menghubungkan Anda
dengan perawatan yang Anda butuhkan.
Layanan nasabah 24x7
Peralatan dan sumber daya yang inovatif
Layanan nasabah profesional kami yang multibahasa dan
multibudaya, dapat membantu Anda non-stop. Bantuan
pribadi tersedia melalui telepon, surel, atau faks untuk:
•Membantu Anda mendapatkan perawatan kesehatan
•Menjawab pertanyaan Anda tentang klaim, manfaat, dan
tingkat pertanggungan
•Memproses klaim dalam berbagai bahasa
Dengan pertanggungan Anda, Anda akan memiliki akses
untuk peralatan dan sumber daya melalui situs nasabah Aetna
Internasional yang aman di www.aetnainternational.com
untuk membantu Anda mengarahkan pengalaman perawatan
kesehatan Anda, termasuk:
•Mesin pencari dokter dan fasilitas medis yang
memungkinkan Anda untuk mencari dokter dan fasilitas
medis yang tersaring dan diakui
•Pengajuan klaim online dan pencarian klaim untuk
mengatur dan menelusuri status klaim
•Informasi kesehatan dan kebugaran untuk membantu Anda
meningkatkan atau menjaga kesehatan, gaya hidup, diet
dan/atau kondisi Anda
•Berita kesehatan dan jaminan dengan nilai risiko terbaru
dan siaga jaminan
•Profil kota termasuk informasi perjalanan seperti kebutuhan
vaksinasi dan nomor telepon darurat
•Layanan penerjemahan istilah obat-obatan dan medis
dengan fitur-fitur yang memungkinkan Anda untuk mencari
ketersediaan pengobatan berdasarkan negara
•Aplikasi mobile direktori dokter membantu Anda untuk
menemukan fasilitas penyelesaian langsung di kota Anda
•Masih banyak lagi aplikasi mobile lain yang akan segera
hadir
International Health Advisory Team
Inti dari pelayanan kelas satu kami adalah International Health
Advisory Team (IHAT). IHAT terdiri dari staf klinis yang dilatih
untuk membantu Anda dalam memenuhi kebutuhan
perawatan kesehatan Anda.
IHAT adalah kontak tunggal Anda untuk bermacam-macam
layanan dan informasi, meliputi:
•Perencanaan pra-perjalanan
•Bantuan 24/7 yang disesuaikan dengan kebutuhan kondisi
kesehatan khusus individu
•Pencarian penyedia fasilitas dan spesialis
•Koordinasi perawatan medis rutin dan darurat
•Bantuan dalam memperoleh resep pengobatan dan
peralatan medis
•Koordinasi opini kedua untuk kasus yang rumit
•Koordinasi perawatan untuk kembali ke negara asal setelah
selesai bertugas
•Perencanaan keluar dari perawatan
•Manajemen kehamilan
Hubungi Pusat Layanan Nasabah Internasional pada nomor
yang tertera pada kartu identitas nasabah Anda untuk
menghubungi IHAT.
Untuk mendaftar situs nasabah Aetna International yang
aman:
1. Kunjungi www.aetnainternational.com.
2. Klik Member di bawah Secure login.
3. Klik Login/Register di bawah Members on European,
Asia Pacific, Middle East and Africa or Latin American and
Caribbean based plans, start here.
4. Klik tombol Register dan ikuti on-screen prompt untuk
menentukan nama pengguna dan kata sandi.
Setelah Anda mendaftar, Anda dapat memasukkan nama
pengguna dan kata sandi Anda dan klik tombol Log in untuk
mengakses situs nasabah Aetna International yang aman di
waktu yang akan datang.
4
Akses terpercaya ke para petugas kesehatan
profesional terkemuka di wilayah pertanggungan
anda
pulang hari, atau pelayanan pasien rawat jalan yang berbiaya
tinggi seperti MRI dan CT. Inilah manfaat penting jika Anda
dihadapkan dengan prosedur medis yang lebih mahal.
Aetna berkomitmen untuk membangun kemitraan yang kuat
dan terjamin dengan fasilitas kesehatan profesional di penjuru
dunia – sehingga Anda mempunyai akses terhadap perawatan
yang berkualitas kapan pun dan di mana pun Anda
memerlukannya di wilayah pertanggungan Anda. Itulah
mengapa kami telah mengadakan prosedur pembayaran di
muka yang dipermudah dengan ribuan fasilitas medis di
seluruh dunia. Disebut dengan pengaturan “penyelesaian
langsung”, pengaturan ini membuat Anda dapat mengakses
perawatan dengan lebih mudah dan menanggung biaya di
muka yang memenuhi syarat sehubungan dengan
perawatan-perawatan Anda, seperti perawatan pasien rawat
inap terencana, perawatan inap untuk bersalin, layanan pasien
Untuk tambahan kenyamanan, kami juga dapat
mengoordinasikan pengaturan satu kali jika fasilitas
kesehatan profesional tidak ada dalam database penyelesaian
langsung kami. Kami mempunyai tingkat kesuksesan sebesar
95 persen dalam perundingan pengaturan satu kali ini. Anda
juga mempunyai kebebasan untuk membayar di muka
perawatan yang diterima di di wilayah pertanggungan Anda,
dan mengajukan klaim kepada kami untuk penggantian
pembayaran.
Untuk mencari fasilitas penyelesaian langsung di wilayah
Anda, kunjungi situs nasabah Aetna International yang aman.
5
Definisi
Kecelakaan: Kejadian lahiriah yang tidak diharapkan, tidak
dapat diramalkan, dan tanpa sengaja yang menyebabkan cedera
bagi nasabah dan terjadi ketika polis ini berlaku.
Aksi Terorisme: Suatu aksi, termasuk, namun tidak terbatas
pada, penggunaan kekuatan atau kekerasan dan/atau ancaman
daripadanya, kepada orang atau grup(-grup) orang, baik beraksi
sendiri, atau atas nama, atau bersama dengan organisasi(organisasi) atau pemerintah(-pemerintah) yang dikerjakan
untuk tujuan atau alasan politis, keagamaan atau ideologis atau
etnis, termasuk niat untuk mempengaruhi suatu pemerintahan
dan/atau untuk menyebabkan ketakutan di masyarakat atau
sebagian masyarakat.
Akut: Suatu kondisi medis yang singkat, mempunyai titik akhir
yang pasti, dan yang menurut kami, atas nasihat atau nasihat
umum, dapat disembuhkan dengan perawatan.
Nasihat: Setiap konsultasi dari dokter umum atau dokter
spesialis, termasuk pembuatan resep atau pengulangan resep.
Potongan Tahunan: Jumlah yang dibayarkan oleh tiap nasabah
sehubungan dengan pengeluaran yang timbul sebelum manfaat
dibayarkan berdasarkan polis ini, sebagaimana dinyatakan
dalam sertifikat asuransi. Potongan tahunan dibayarkan
terpisah dari perawatan yang diterima dalam setiap tahun
keanggotaan.
Alat-alat: Peralatan dan perlengkapan ketika digunakan
sebagai suatu bagian tak terpisahkan dari prosedur
pembedahan yang diatur oleh dokter umum atau dokter
spesialis.
Wilayah Pertanggungan: Wilayah regional atau negara
tertentu di mana Anda harus berada/menjadi penduduk untuk
dapat menerima perawatan yang dapat dipilih sebagaimana
tercantum dalam lampiran manfaat Anda dan sertifikat
asuransi nasabah.
Manfaat: Pertanggungan asuransi yang diberikan polis ini dan
setiap persetujuan yang berlaku yang ditunjukkan dalam
sertifikat asuransi nasabah.
Cedera Badan: Cedera yang semata-mata disebabkan oleh
kecelakaan dan berakibat pemotongan, kelumpuhan, atau
cedera badan lain pada nasabah.
Sertifikat Asuransi: Rincian yang memberi informasi kepada
para nasabah sehubungan dengan pilihan program dan manfaat
yang dipilih oleh pemegang polis, dan nama nasabah tersebut,
termasuk tanggungannya, yang ditanggung oleh program.
Kronis: Suatu penyakit, keadaan sakit atau cedera yang
setidaknya mempunyai satu dari ciri-ciri berikut:
•Berlanjut dengan tak terbatas dan tidak ada penawar yang
diketahui
•Kambuh lagi atau ada kemungkinan untuk kambuh lagi
•Permanen
•Nasabah perlu direhabilitasi atau ditangani secara khusus
untuk mengatasinya
•Perlu pemantauan, konsultasi, pemeriksaan, atau pengujian
jangka panjang
6
Ko-asuransi: Persentase nilai total pengeluaran yang timbul di
mana nasabah bertanggung jawab.
Tanggal mulai: Tanggal yang ditunjukkan dalam polis grup, di
mana polis pertama kali berlaku.
Konflik/ Kerusuhan Sipil: Segala peperangan, penjajahan,
tindakan permusuhan dari pihak musuh asing (baik perang
diumumkan atau tidak), perang saudara, pemberontakan,
revolusi, huru-hara atau militer atau perebutan kekuasaan,
pemberontakan, kerusuhan, pemogokan, keadaan perang, atau
negara dalam keadaan perang, atau usaha untuk
menggulingkan kekuasaan atau setiap aksi terorisme.
Kelainan Bawaan: Setiap kerusakan, penyakit,atau cacat
genetis, fisik, atau (bio)kimia (kecuali kondisi medis turun
temurun),yang disebabkan oleh suatu pengaruh selama masa
kehamilan sampai melahirkan, yang dapat atau tidak dapat
terlihat saat lahir.
Ketentuan Pemindahan Berkelanjutan: Penerimaan oleh kami
atas tanggal masuk asli Anda sebagaimana ditunjukkan dengan
polis Anda saat ini akan kami aplikasikan pada polis Anda. Kami
akan mengelola ketentuan penjaminan atau penerimaan khusus
Anda yang sudah ada, sebagaimana ditawarkan dalam polis
Anda yang sudah ada, seperti setiap penangguhan atau
pengecualian khusus dan polis Anda bersama kami akan diatur
oleh syarat dan ketentuan polis kami. Setiap pemindahan akan
tunduk pada tidak adanya peningkatan manfaat yang sedang
diberikan. Kami berhak untuk sewaktu-waktu menolak
permintaan ketentuan pemindahan berkelanjutan tanpa
memberikan alasan atau menentukan/memasukkan
pengecualian tambahan.
Kopembayaran Per Kunjungan: Jumlah yang biasanya dibayar
oleh nasabah kepada penyedia ketika menerima perawatan
dalam jaringan penyelesaian langsung. Jumlah ini akan
dibayarkan untuk setiap kunjungan ke provider.
Negara(-negara) Asal: Negara (atau negara-negara) di mana
nasabah memegang paspor(-paspor) yang sah.
Negara Tempat Tinggal: Negara di mana nasabah biasanya
tinggal (untuk periode tidak kurang dari enam bulan per periode
pertanggungan) pada waktu polis ini pertama kali dikeluarkan
atau pada setiap tanggal perpanjangan setelahnya.
Pertanggungan: Manfaat yang diberikan kepada nasabah
program grup.
Tanggal masuk: Tanggal yang tertera pada sertifikat asuransi
di mana seorang nasabah dimasukkan berdasarkan polis ini.
Pasien pulang hari: Seorang nasabah yang dirawat di rumah
sakit namun tidak sampai menginap.
Dokter Gigi Umum: Seseorang yang diberikan lisensi oleh
otoritas perijinan yang bersangkutan untuk mempraktekkan
kedokteran gigi di negara di mana perawatan gigi diberikan.
Tanggungan: Seorang pasangan atau rekan hidup dan/atau
anak yang belum menikah yang berumur tidak lebih dari 18
tahun dan tinggal bersama karyawan, atau yang berumur 26
tahun jika menempuh pendidikan penuh waktu, pada tanggal
masuk atau setiap tanggal perpanjangan setelahnya.
Istilah rekan hidup berarti suami, istri, atau seseorang yang
tinggal dengan karyawan secara tetap dalam hubungan yang
serupa. Semua tertanggung harus disebut dalam sertifikat
asuransi.
Penyelesaian langsung: Ketika tagihan Anda kami selesaikan
secara langsung baik karena penyedia dikontrak dengan
jaringan penyelesaian langsung kami maupun karena kami
telah menerima dan menyetujui untuk membuat penyelesaian
langsung satu kali.
menentukan opini medis sehubungan dengan kondisi atau
perawatan medis.
Grup: Suatu kumpulan yang setidaknya terdiri dari tiga
karyawan perusahaan.
Administrator Grup: Seseorang yang diberi wewenang untuk
bertindak atas nama grup.
Turun-temurun: Penyakit atau kelainan yang terjadi akibat
keturunan genetik.
Keluarga Inti: Pasangan, anak, orangtua, saudara kandung.
Negara Asal: negara kebangsaan seorang nasabah.
Jaringan Penyelesaian langsung (Hanya tersedia di
negara-negara tertentu): Penyedia kesehatan di mana
nasabah dapat memperoleh perawatan untuk kondisi
kesehatan yang valid dan di mana pengeluaran-pengeluaran
akan kami selesaikan secara langsung. Nasabah masih
bertanggung jawab untuk setiap kopembayaran, ko-asuransi,
biaya risiko sendiri, atau potongan yang berlaku, yang harus
diselesaikan secara langsung dengan penyedia kesehatan saat
perawatan.
Rumah Sakit: Bangunan yang berijin resmi sebagai rumah sakit
pengobatan atau pembedahan berdasarkan hukum negara di
mana rumah sakit tersebut berlokasi.
Perlu Diingat: Jika nasabah menerima perawatan untuk kondisi
kesehatan yang tidak ditanggung dalam ketentuan polis,
nasabah tersebut tetap bertanggung jawab atas biaya untuk
perawatan tersebut, yang harus diselesaikan secara penuh jika
diminta. Kegagalan untuk bertindak demikian akan
menyebabkan penangguhan atau pembatalan pertanggungan
Anda berdasarkan program grup, tanpa pembayaran kembali
premi.
Obat-obatan dan Perban: Obat-obatan, perban, dan
pengobatan utama yang diberikan oleh dokter umum atau
dokter spesialis dan yang tidak tersedia tanpa resep.
Pilihan: Perawatan terencana yang merupakan kebutuhan
medis, namun tidak diharuskan dalam keadaan darurat.
Darurat: Kondisi medis akut atau cedera mendadak, serius, dan
tidak dapat diramalkan yang membutuhkan perawatan
kesehatan segera.
Karyawan: Seseorang yang dipekerjakan oleh perusahaan dan
berhak atas pertanggungan berdasarkan program grup.
Pasien Rawat Inap: Seorang nasabah yang menginap di rumah
sakit selama satu malam atau lebih semata-mata untuk
menerima perawatan.
Kebangsaan Lokal: Seseorang yang tinggal atau bekerja di
negara kebangsaannya, untuk periode lebih dari enam bulan per
periode tanggungan.
Kondisi Medis: Setiap cedera, sakit, atau penyakit, termasuk
penyakit jiwa.
Dokter Umum: Seseorang yang telah mendapatkan gelar
utama dalam ilmu kedokteran atau pembedahan dengan
menempuh sekolah kedokteran yang diakui oleh Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO) dan yang diberi lisensi oleh otoritas
terkait untuk mempraktekkan ilmu kedokterannya di negara di
mana perawatan diberikan.
Diperlukan Secara Medis: Layanan atau perawatan medis,
yang menurut opini dokter umum yang memenuhi syarat layak
dan sesuai dengan diagnosis dan sesuai dengan standar medis
yang diterima secara umum, tidak dapat dihilangkan tanpa
merugikan kondisi nasabah atau kualitas perawatan medis yang
diberikan.
Nasabah/Orang yang Diasuransikan/Anda: Seseorang yang
dipekerjakan oleh perusahaan, atau tanggungan dari karyawan
yang ditanggung, dan manfaat dari program grup yang dipilih
oleh pemegang polis.
Evakuasi: Jika perawatan tidak tersedia di tempat kejadian,
biaya yang timbul untuk memindahkan nasabah dari tempat
kejadian ke negara terdekat dengan fasilitas medis yang layak,
sebagaimana ditentukan oleh dokter umum atau dokter
spesialis yang hadir bersama dengan penasihat medis kami.
Semua tiket pesawat dibatasi hanya kelas ekonomi.
Bayi Baru Lahir: Bayi yang dalam usia 16 minggu pertama
setelah dilahirkan.
Biaya risiko sendiri: Jumlah yang dibayarkan nasabah
sehubungan dengan pengeluaran yang timbul sebelum manfaat
dibayar berdasarkan polis, sebagaimana ditetapkan dalam
sertifikat asuransinya.
Pasien Rawat Jalan: Seorang nasabah yang menerima
perawatan di fasilitas kesehatan yang diakui, namun tidak
sampai menjadi pasien rawat inap atau pasien pulang hari.
Ekspatriat: Seseorang yang tinggal atau bekerja di luar negara
kewarganegaraannya, untuk periode yang melebihi enam bulan
per periode pertanggungan.
Nasihat Umum: Nasihat dari badan profesional yang
bersangkutan untuk menentukan praktek medis dan/atau
Transplantasi Organ: Penggantian organ vital (termasuk
sumsum tulang) sebagai akibat dari kondisi medis yang
mendasari.
Perawatan Paliatif: Setiap perawatan yang diberikan,
berdasarkan nasihat atau nasihat umum, dengan tujuan
memberikan pertolongan sementara suatu gejala. Perawatan
paliatif tidak diberikan untuk mengobati kondisi medis yang
mendasari gejala tersebut. Untuk tujuan polis ini, perawatan
paliatif termasuk dialisis ginjal.
7
Periode Pertanggungan: Periode pertanggungan yang
ditetapkan dalam sertifikat asuransi. Periode ini adalah periode
12 bulan mulai dari tanggal masuk atau setiap tanggal
perpanjangan setelahnya, sebagaimana berlaku.
Perusahaan: Suatu perusahaan atau grup yang membuat dan
menandatangani perjanjian asuransi dengan kami.
Polis: Polis asuransi kesehatan grup, kontrak asuransi kami
dengan pemegang polis yang memberikan pertanggungan
sebagaimana diuraikan dalam dokumentasi polis.
Dokumentasi Polis: Serangkaian dokumen polis yang
membentuk perjanjian kontraktual antara kami dan pemegang
polis. Dokumen-dokumen ini termasuk formulir permohonan,
formulir pembentukan grup, sertifikat asuransi, buku pedoman
nasabah, dan dokumentasi pendukung lain.
Pemegang Polis: Suatu entitas yang memiliki kontrak dengan
kami dan kepadanya telah kami terbitkan polis grup untuk
ketentuan manfaat asuransi grup.
Ruang Pribadi: Kamar penginapan dengan tempat tidur
tunggal dalam rumah sakit swasta.
Penyedia: Penyedia yang mempunyai ijin resmi untuk
menyediakan perawatan di negara di mana perawatan tersebut
diberikan.
Jaringan Penyedia: Leveransir perawatan yang berperan serta
dalam jaringan penyelesaian langsung.
Perawat yang Berkualifikasi: Seorang perawat yang
berkualifikasi yang namanya saat ini ada pada daftar perawat,
yang dikelola oleh Badan Hukum Pendaftaran Perawat di negara
di mana ia tinggal.
Biaya yang Layak dan Wajar: Jumlah rata-rata yang dikenakan
sehubungan dengan layanan atau biaya perawatan yang sah,
sebagaimana ditentukan oleh pengalaman kami di negara,
daerah, atau wilayah tertentu dan diperkuat oleh pihak ketiga
yang independen, yang menjadi dokter bedah/dokter/dokter
spesialis yang berpraktek atau departemen kesehatan
pemerintah.
Wilayah Regional: Lingkup geografis negara-negara
sebagaimana yang kami tentukan dan dapat ditinjau.
•Asia dan Lingkar Pasifik:
Bangladesh, Bhutan, Brunei, Kamboja, Kepulauan Cook, Fiji,
India, Indonesia, Kiribati, Korea (Selatan), Laos, Malaysia,
Maladewa, Kepulauan Marshall, Negara-negara Serikat
Mikronesia, Mongolia, Myanmar, Nauru, Nepal, Niue, Pakistan,
8
Palau, Papua Nugini, Filipina, Samoa, Kepulauan Solomon, Sri
Lanka, Thailand, Timor-Leste, Tonga, Tuvalu, Vanuatu dan
Vietnam. Tidak termasuk negara-negara: Australia, Hongkong,
Jepang, Makau, China Daratan, Selandia Baru, Singapura dan
Taiwan.
•Asia, Lingkar Pasifik dan Singapura:
Negara-negara yang termasuk dalam “Asia dan Lingkar
Pasifik” dan Singapura. Tidak termasuk negara-negara:
Australia, Hongkong, Jepang, Makau, China Daratan, Selandia
Baru dan Taiwan.
•Seluruh dunia, tidak termasuk AS:
Perawatan tidak termasuk di Amerika Serikat. Kami
menyediakan pertanggungan untuk perawatan yang diterima
di seluruh dunia, tidak termasuk Amerika Serikat.
Rehabilitasi: Membantu nasabah yang, setelah mengalami
kondisi medis, memerlukan terapi dan bantuan dalam hidup
mandiri untuk memulihkannya, sebanyak Kebutuhan Medis atau
yang secara praktis dapat, sampai pada keadaan di mana
kondisi medis tersebut belum terjadi.
Kondisi Terkait: Setiap cedera, sakit, atau penyakit adalah
kondisi terkait jika kami, atas nasihat umum, menetapkan
bahwa kondisi tersebut adalah akibat dari kondisi lainnya atau
jika kondisi tersebut adalah akibat dari cedera, sakit, atau
penyakit yang sama.
Tanggal Perpanjangan: Hari peringatan tanggal mulai polis.
Ruang Semi-Pribadi: Kamar penginapan dengan dua tempat
tidur dalam suatu rumah sakit swasta.
Dokter Spesialis: Dokter Umum terdaftar yang saat ini
memegang pengangkatan konsultan substantif dalam bidang
tersebut, yang diakui oleh badan hukum di negara
bersangkutan.
Perawatan: Prosedur pembedahan, medis, atau prosedur lain,
yang tujuannya adalah semata-mata untuk pemulihan atau
pertolongan kondisi medis.
Penyeleksi Risiko Asuransi: PT. Asuransi Central Asia.
Bangsal: Penginapan dalam rumah sakit swasta di mana para
pasien berbagi kamar dengan lebih dari satu pasien lain.
Kami: PT. Asuransi Central Asia.
Ketentuan umum
1. Polis
Kontrak asuransi ini terdiri dari polis (polis grup), formulir
pembentukan grup atau formulir permohonan lain; nilai terkini
pada berkas pemegang polis; dan dokumentasi polis, termasuk
sertifikat asuransi, daftar manfaat, dan buku pedoman
nasabah. Hak-hak pemegang polis, karyawan yang
diasuransikan; atau setiap ahli waris tidak akan dipengaruhi oleh
ketentuan apapun selain yang dijelaskan di atas.
2. Bahasa
Polis ini hanya dapat dilengkapi dengan Bahasa Inggris dan
Bahasa Indonesia (dwibahasa).
3. Kelayakan Pertanggungan
Pemohon baru akan layak untuk pertanggungan hingga usia 65
tahun.
Setiap karyawan atau tanggungan yang tidak mendaftarkan diri
dalam 30 hari kelayakan akan tunduk pada penyeleksian
asuransi secara individu.
Bayi baru lahir akan diterima untuk pertanggungan (tunduk
pada batasan manfaat bagi bayi baru lahir) mulai dari lahir.
Penerimaan bayi baru lahir tunduk pada pemberitahuan tertulis
dalam jangka waktu 30 hari setelah lahir dan penerimaan premi
penuh dalam waktu 30 hari selanjutnya setelah pemberitahuan
tersebut.
Anak yang masih belum berusia 18 tahun yang tinggal bersama
karyawan, atau 26 tahun jika menempuh pendidikan penuh
waktu, pada tanggal masuk atau pada setiap tanggal
perpanjangan berikutnya, akan diterima untuk pertanggungan
sebagai tanggungan Anda. Anak tidak akan diterima untuk
pertanggungan, kecuali jika berdasarkan polis dengan orang
tua atau wali sah dan tunduk pada manfaat yang sama yang
berlaku bagi semua pihak.
Pernyataan kesehatan diperlukan sehubungan dengan
tanggungan yang lahir setelah pembuahan yang dibantu. Kami
berhak untuk menolak permohonan tanpa memberikan alasan.
4. Pengakhiran Pertanggungan
Pertanggungan dapat berakhir jika:
i)Pemberi kerja Anda membatalkan atau mengakhiri program
grup.
ii) Anda dengan sukarela menghentikan pertanggungan Anda berdasarkan program grup.
iii) Anda tidak lagi layak untuk pertanggungan (misalnya,
pekerjaan Anda diakhiri).
iv) Anda melebihi batas maksimal tahunan pada manfaat
program grup.
v) Anda lalai untuk membayar kami kembali dalam 14 hari
setelah diterimanya pemberitahuan bahwa kami telah
membuat pembayaran untuk perawatan kondisi medis yang
tidak ditanggung dalam syarat dan ketentuan program grup.
5. Pertanggungan
disepakati bersama) sebagai berikut: semua biaya yang timbul
haruslah kebutuhan medis dan tunduk pada biaya yang layak
dan wajar.
Kontrak asuransi akan memberikan pertanggungan untuk
perawatan yang diberikan selama periode pertanggungan
terbaru.
6. Periode Pertanggungan
Program Anda berlaku untuk periode pertanggungan yang
tercantum dalam sertifikat asuransi Anda. Periode
pertanggungan dapat diperbarui secara tahunan setelahnya.
7. Dokumen Polis
Kami akan memberikan sertifikat asuransi untuk masingmasing nasabah dan setiap tanggungannya yang memenuhi
syarat yang diberi manfaat pertanggungan berdasarkan polis ini.
8. Sumbangan
Jika Anda, atau tertanggung yang terdaftar didalam polis Anda,
berhak untuk mengajukan klaim dari polis asuransi lainnya,
biaya atau harga yang Anda dapatkan di bawah kontrak
Asuransi lain, Anda harus mengungkapkan hal yang sama
kepada Kami dan Kami tidak berkewajiban untuk membayar
atau memberikan kontribusi lebih dari proporsi kami.
9. Perubahan Risiko
Pemegang polis atau orang yang diasuransikan harus
memberitahu kami sesegera mungkin tentang perubahan
materi yang mempengaruhi informasi yang diberikan
sehubungan dengan permohonan pertanggungan berdasarkan
polis ini. Kami berhak untuk mengubah ketentuan polis atau
membatalkan pertanggungan atas orang yang diasuransikan
setelah perubahan risiko.
10. Pernyataan Fakta-fakta Material
Semua fakta-fakta material (misalnya, kondisi kesehatan
sebelumnya atau keterlibatan dalam aktivitas berbahaya) yang
dapat mempengaruhi penilaian dan pertimbangan kami
tentang permohonan harus dinyatakan. Kelalaian untuk berbuat
demikian dapat berakibat tidak berlaku pertanggungan Anda
berdasarkan program grup. Jika Anda ragu-ragu apakah suatu
fakta adalah material maka fakta tersebut harus Anda
ungkapkan.
11. Putus dari Pertanggungan
Jika terputus dari pertanggungan, karena alasan apapun, kami
berhak untuk memberlakukan lagi klausul 1 pengecualian
sehubungan dengan kondisi medis sebelumnya.
12. Pemberitahuan Klaim
Harap pastikan bahwa formulir klaim Anda telah dilengkapi
penuh dan dikembalikan dalam waktu 180 hari setelah tanggal
perawatan. Anda dapat merujuk bagian klaim pada halaman 14
untuk keterangan lebih jelas.
Kami akan membayar manfaat asuransi (manfaat khusus tidak
akan melebihi batas pembayaran yang sesuai dan jumlah total
manfaat tidak melebihi jumlah maksimal polis asuransi yang
9
13. Pembayaran Klaim
Jika kami menganggap bukti pengajuan klaim dan keterangan
yang diberikan tidak lengkap, maka Anda akan segera
diberitahu tentang keterangan tambahan yang dibutuhkan.
Dengan memberikan semua keterangan relevan yang diajukan
untuk mendukung klaim Anda, kami akan membayar Anda
kembali dengan metode pembayaran pilihan Anda sebagaimana
dinyatakan dalam formulir klaim Anda.
14. Klaim Palsu atau Tak Berdasar
Jika suatu klaim merupakan klaim palsu atau tak berdasar,
semua manfaat yang dibayar dan/atau dapat dibayar
sehubungan dengan klaim tersebut akan hilang dan (jika layak)
dapat diperoleh kembali. Selain itu, semua pertanggungan
sehubungan dengan orang yang diasuransikan dibatalkan
mulai dari tanggal masuk.
15. Hukum yang Berlaku
Hukum yang berlaku untuk polis ini ditentukan dalam sertifikat
asuransi. Jika tidak ada hukum yang ditentukan, maka polis akan
ditafsirkan sesuai dengan hukum Indonesia, dan tunduk pada
yurisdiksi non-eksklusif pengadilan di wilayah Indonesia.
16. Subrogasi
Polis disubrogasikan semua hak pemulihannya yang dimiliki
orang yang diasuransikan terhadap setiap pihak lain
sehubungan dengan setiap pembayaran yang dibuat oleh pihak
tersebut kepada orang yang diasuransikan karena cedera, sakit,
atau kondisi medis yang diderita oleh orang yang diasuransikan
dengan segala kekuasaan manfaat yang diberikan atau akan
diberikan oleh polis. Jika orang yang diasuransikan menerima
pembayaran dari pihak lain atau dari pertanggungan asuransi
lain sebagai akibat dari cedera, sakit, atau kondisi medis, kami
mempunyai hak untuk dipulihkan, dan dibayar kembali oleh
mereka, dari semua jumlah yang telah kami bayar dan akan
dibayar akibat cedera, sakit, atau kondisi medis tersebut, dari
pembayaran tersebut, sampai dan termasuk jumlah penuh yang
diterima.
Kami berhak atas penggantian penuh dari pembayaran pihak
lain, bahkan jika pembayaran tersebut akan menyebabkan
pemulihan yang tidak cukup untuk mengganti rugi secara
penuh orang yang diasuransikan sebagian atau keseluruhan
atas kerusakan yang diperoleh.
Orang yang diasuransikan wajib bekerja sama secara penuh
dengan kami dalam usaha kami untuk menanggung setiap
pembayaran yang dibuat termasuk proses beracara hukum yang
dapat kami lakukan dan proses dengan atas nama mereka atas
kebijakan tunggal kami. Orang yang diasuransikan wajib untuk
memberitahu kami dalam 30 hari setelah tanggal ketika
pemberitahuan diberikan kepada setiap pihak, termasuk
perusahaan asuransi atau kuasa hukum, atas kehendak orang
yang diasuransikan untuk mengejar atau menyelidiki suatu
klaim untuk memulihkan kerusakan atau memperoleh ganti rugi
karena cedera, sakit, atau kondisi medis yang didapatkan orang
yang diasuransikan. Selain dengan ijin tertulis kami, orang yang
diasuransikan tidak mempunyai hak untuk menerima tanggung
jawab untuk setiap peristiwa yang mungkin terjadi atau
memberi janji setiap perjanjian yang mengikat mereka. Dalam
hal klaim atau sengketa dibuat sehubungan dengan subrogasi
ini atau bagian daripadanya, termasuk, namun tidak terbatas
pada, setiap hak ketentuan pemulihan yang ambigu atau
pertanyaan yang muncul tentang arti atau maksud suatu istilah,
maka, untuk menghindari keraguan, kami mempunyai otoritas
10
dan kebijaksanaan tunggal untuk memutuskan semua sengketa
sehubungan dengan penafsiran ketentuan ini.
17. Pertanggungan Keluarga/Tanggungan
Karyawan dan tanggungannya wajib ditanggung berdasarkan
program grup yang sama dengan manfaat yang sama.
18. Permohonan Keanggotaan
Kami berhak untuk meminta perusahaan untuk memberi bukti
tentang usia dan/atau pernyataan kesehatan setiap orang yang
tercantum dalam permohonannya. Kami berhak untuk
memberlakukan opsi, pengecualian, atau penambahan premi
tambahan untuk mencerminkan kondisi perusahaan atau orang
yang diasuransikan yang dianjurkan dalam formulir
permohonan mereka atau menyatakan kepada kami sebagai
fakta material.
19. Evaluasi Medis
Kami berhak meminta pemeriksaan dan/atau evaluasi lebih
lanjut jika kami telah menentukan bahwa suatu kondisi yang
sedang diklaim dapat terkait secara langsung atau tidak
langsung dengan kondisi yang dikecualikan.
20. Pelepasan/Waiver
Perbedaan istilah khusus dalam dokumentasi polis yang
sewaktu-waktu dapat terjadi, bukanlah merupakan pelepasan
hak kami untuk melaksanakan atau meminta pemenuhan
ketentuan tersebut pada waktu yang lain. Hal ini termasuk,
namun tidak terbatas pada, pembayaran premi atau manfaat.
Hal ini berlaku baik dengan kondisi yang sama atau tidak.
21. Hak Kami untuk Membatalkan
Dalam hal pemegang polis tidak dapat membayar premi, kami
berhak untuk membatalkan polis dan setiap pertanggungan/
program terkait. Kami dapat, atas kebijakan kami,
mengembalikan lagi pertanggungan jika premi dibayar penuh
kemudian, meskipun ketentuan pertanggungan dapat berbeda.
Kami dapat sewaktu-waktu mengakhiri pertanggungan
nasabah jika ia atau pemegang polis sewaktu-waktu telah:
i)Menyesatkan kami dengan pernyataan yang salah
ii)Mengklaim manfaat dengan sadar untuk tujuan apa pun
selain yang sebagaimana diberikan berdasarkan polis ini
iii)Menyetujui setiap usaha oleh pihak ketiga untuk memperoleh
keuntungan keuangan yang tidak wajar atas kerugian kami
iv)Atau gagal untuk menjalankan syarat dan ketentuan polis ini
atau gagal untuk bertindak dengan itikad baik.
22. Tanggung Jawab
Tanggung jawab kami akan berakhir segera setelah pengakhiran
polis untuk alasan apapun, termasuk tanpa batasan tidak
memperbarui atau tidak membayar premi.
23. Para pihak dalam Kontrak
Para pihak dalam kontrak ini hanyalah pemegang polis dan kami.
24. Mata Uang
Batasan uang yang berlaku dalam polis ini akan dinyatakan
dalam mata uang yang sama sebagaimana premi asuransi.
Klaim yang dibayar dalam mata uang lokal akan ditukar dengan
tingkat pertukaran yang dikutip dari www.oanda.com pada
tanggal orang yang diasuransikan menerima perawatan.
25. Konflik atau Kerusuhan Sipil, Kontaminasi Bahan Kimia
atau Radioaktif
Perawatan dan pengeluaran yang muncul secara langsung atau
tidak langsung atau diperlukan sebagai akibat konflik atau
kerusuhan sipil, kontaminasi bahan kimia atau radioaktif dari
setiap bahan kimia atau nuklir atau dari pembakaran bahan
bakar nuklir atau setiap kondisi terkait yang ditanggung oleh
polis ini dengan ketentuan bahwa nasabah:
i)Bukanlah partisipan aktif dalam konflik atau kerusuhan sipil
ii) Tidak terlibat dalam aktivitas ilegal yang secara langsung
atau tidak langsung menyebabkan cedera atau sakit
iii)Tidak dengan sadar memasuki atau menetap di negara,
wilayah, atau tempat di mana ada konflik, kerusuhan sipil,
bencana alam, kontaminasi bahan kimia, nuklir, atau
radioaktif
iv)Tidak dengan sengaja menempatkan dirinya dalam risiko
sakit atau cedera yang disebabkan konflik, kerusuhan sipil,
bencana alam, kontaminasi bahan kimia, nuklir, atau
radioaktif
v) Bukan merupakan nasabah angkatan bersenjata, jasa
keamanan, termasuk perlindungan pribadi, awak pembersih
golongan apapun (termasuk pegawai pemerintah atau tim
swasta) dari kontaminasi bahan kimia, nuklir, atau radioaktif
Berdasarkan keterangan yang diberikan pada tanggal mulai
atau perpanjangan, Aetna akan menilai paparan risiko terbaru,
akan datang, dan yang sedang berkembang dari para nasabah
yang berlokasi di daerah risiko tinggi dan akan memberitahu
pemegang polis tentang setiap tindakan, batasan,
pengecualian, atau muatan premi yang diperlukan untuk
menjamin pertanggungan yang sedang berlangsung dan
keamanan nasabah.
26. Penyelesaian Sengketa
Dalam hal adanya sengketa yang muncul antara perusahaan
dan orang yang diasuransikan sehubungan dengan
pelaksanaan dan/atau interpretasi polis ini, sengketa tersebut
harus diselesaikan secara damai dalam waktu 60 (enam puluh)
hari mulai dari tanggal dibawanya sengketa tersebut oleh orang
yang diasuransikan kepada perusahaan untuk dijadikan
perhatian. Sengketa ini timbul ketika orang yang diasuransikan
dan perusahaan telah menyatakan secara tertulis ketidaksetujuan
mereka mengenai subyek yang menjadi sengketa.
Jika sengketa tidak dapat diselesaikan secara damai dalam
waktu 60 (enam puluh) hari, orang yang diasuransikan harus
memilih, dengan tidak dapat dicabut kembali, salah satu dari
prosedur penyelesaian sengketa di bawah ini.
Orang yang diasuransikan harus memberitahu perusahaan
secara tertulis tentang pilihan orang yang diasuransikan dengan
surat terdaftar, telegram, teleks, faksimili, surel, atau dengan
kurir, yang selanjutnya disebut sebagai “Pemberitahuan Tertulis”.
a.Penyelesaian Sengketa (Arbitrase)
Sengketa akan diselesaikan melalui Arbitrase Ad Hoc seperti berikut:
i) Arbitrase Ad Hoc terdiri dari tiga arbitrator. Orang yang diasuransikan dan perusahaan masing-masing harus menunjuk seorang arbitrator dalam waktu 30 (tiga puluh) hari mulai dari tanggal diterimanya Pemberitahuan Tertulis. Kedua arbitrator tersebut harus menunjuk arbirator ketiga dalam waktu 14 (empat belas) hari mulai dari tanggal penunjukan arbitrator kedua. Arbitrator ketiga bertindak sebagai wasit Arbitrase Ad Hoc.
ii)Jika ada ketidaksepakatan atas penujukan arbitrator atau
kedua arbitrator gagal untuk menunjuk arbitrator ketiga,
maka Yang Diasuransikan dan/atau Perusahaan dapat
meminta Ketua Pengadilan Negeri di mana orang yang
diasuransikan atau perusahaan berdomisili untuk
menunjuk arbitrator dan/atau wasit.
iii)Para arbitrator akan memeriksa kasus tersebut dan
memberikan putusannya dalam 180 (seratus delapan
puluh) hari dari tanggal pembentukan Arbitrase Ad Hoc.
Periode pemeriksaan kasus dapat diperpanjang atas ijin
dari orang yang diasuransikan dan perusahaan jika
dianggap perlu oleh Arbitrase Ad Hoc
Keputusan arbitrase adalah final, berkekuatan penuh,
dan mengikat kedua belah pihak. Jika orang yang
diasuransikan atau perusahaan gagal untuk memenuhi
keputusan arbitrase dengan sukarela, maka atas
permintaan salah satu pihak, keputusan tersebut harus
dilaksanakan berdasarkan perintah Ketua Pengadilan
Negeri di Republik Indonesia di mana orang yang
diasuransikan atau perusahaan berdomisili.
iv)Arbitrase dilaksanakan di dalam wilayah yurisdiksi
Indonesia.
v)Setiap hal yang belum diatur dan/atau tidak cukup diatur
berdasarkan klausul ini tunduk pada ketentuan
Undang-Undang Republik Indonesia No. 30 tanggal 12
Agustus 1999 tentang Arbitrase dan Alternatif
Penyelesaian Sengketa.
b. Penyelesaian Sengketa (Pengadilan Hukum)
Setiap sengketa yang muncul atau sehubungan dengan
penafsiran dan/atau pelaksanaan polis ini akan diselesaikan
melalui Pengadilan Hukum Republik Indonesia di mana orang
yang diasuransikan atau perusahaan berdomisili.
27. Durasi Polis dan Premi
a)
Polis ini berlaku untuk periode pertanggungan yang
tercantum dalam daftar polis Anda dan dapat diperbarui
dengan tunduk pada ketentuan yang diberikan pada waktu
masing-masing tanggal perpanjangan/tanggal kajian.
b)Premi yang dapat dibayar dapat kami ubah dari waktu ke
waktu. Jika Anda pindah ke grup usia yang lebih tinggi,
premi akan bertambah pada tanggal perpanjangan/tanggal
kajian selanjutnya. Akan tetapi, polis ini tidak akan tunduk
pada perubahan dalam tingkat premi yang pada umumnya
diajukan sampai tanggal perpanjangan/tanggal kajian
selanjutnya.
c)Semua premi dibayar di muka untuk semua pertanggungan
yang diberikan oleh polis ini. Akan tetapi, kami memberikan
masa tenggang untuk pembayaran premi sampai 21 hari
setelah tanggal mulai/tanggal perpanjangan/tanggal
kajian.
Jika pembayaran diterima setelah masa tenggang,
penanggung asuransi berhak untuk mengembalikan lagi
polis. Hal ini dapat tunduk pada kelengkapan kuesioner
kesehatan dan ketentuan tambahan dapat berlaku.
d) Premi dapat dibayar dengan kartu kredit atau transfer bank.
e) Pembayaran dapat dilakukan secara tahunan, setengah
tahunan, tiga bulanan, atau bulanan dengan perjanjian.
11
Pengecualian
1. Setiap kondisi medis atau kondisi terkait yang mana Anda
telah menerima perawatan, mempunyai gejalanya, dan sejauh
yang Anda tahu ada atau Anda mencari nasihat sebelum
tanggal masuk Anda (kondisi medis sebelumnya), kecuali jika
kondisi medis tersebut telah dinyatakan kepada kami dan
diterima secara tertulis. Setelah dua tahun keanggotaan
berturut-turut, segala kondisi medis sebelumnya (dan kondisi
terkait), Dengan pengecualian kondisi bawaan, terkecuali untuk
kondisi kelainan bawaan, akan menjadi memenuhi syarat untuk
manfaat kami dengan ketentuan (sehubungan dengan kondisi
tersebut) bahwa selama periode tersebut Anda tidak:
i) Berkonsultasi dengan dokter umum atau dokter spesialis
untuk perawatan atau nasihat (termasuk pemeriksaan).
ii) Mengalami gejala lebih lanjut.
iii) Mengambil pengobatan (termasuk obat-obatan,
pengobatan, diet khusus, atau injeksi).
2. Perawatan yang bersifat pilihan di Amerika Serikat.
3. Perawatan, yang kami tentukan berdasarkan nasihat umum,
adalah eksperimental atau tak terbukti.
4. Kelainan bawaan jika ada gejala atau jika nasihat telah dicari
sebelum tanggal masuk nasabah kecuali jika nasabah adalah
bayi berusia sampai 12 bulan.
5. Obat pencegah, dan pemeriksaan rutin dan fisik oleh dokter
umum, termasuk penyelidikan ginekologis, kecuali jika manfaat
Pemeriksaan Kesehatan telah dibeli. Pemeriksaan pendengaran
normal dikecualikan kecuali jika manfaat Pendengaran, atau
modul Pemeriksaan Pendengaran dan Penglihatan telah dibeli.
6. Cacat mata degeneratif non-medis/alami, termasuk namun
tidak terbatas pada, rabun dekat, presbiopi, dan astigmatisma
dan setiap pembedahan perbaikan cacat mata non-medis/
alami. Pemeriksaan mata normal dikecualikan kecuali jika
manfaat Perawatan Penglihatan telah dibeli.
7. Rehabilitasi kecuali yang secara tegas diberikan berdasarkan
manfaat untuk Perawatan Pasien Rawat Inap, Rehabilitasi.
8. Perawatan yang diterima di fasilitas hidro kesehatan, klinik
penyembuhan alami, spa, atau bangunan sejenis. Layanan
seperti pijat, hidroterapi, reiki, atau perawatan non-medis
lainnya. Perawatan yang diberikan pada bangunan serupa atau
rumah sakit di mana rumah sakit tersebut telah secara efektif
menjadi rumah nasabah atau tempat tinggal permanen atau
jika ijin masuk diatur keseluruhan atau sebagian untuk alasan
domestik.
9. Perawatan kosmetik, dan setiap akibat daripadanya.
10. Setiap pengobatan untuk menurunkan berat badan atau
masalah berat badan termasuk namun tidak terbatas pada
prosedur bariatrik, pil diet atau suplemen, keanggotaan klub
kesehatan, program diet dan pengobatan di fasilitas perawatan
untuk gangguan makan. Setiap komplikasi yang timbul dari
penurunan berat badan atau prosedur lain yang dikecualikan
tidak akan ditanggung.
11. Terapi alternatif, termasuk, namun tidak terbatas pada,
hipnoterapis dan konsultan laktasi.
12. Biaya yang timbul sehubungan dengan penempatan organ
pengganti atau setiap biaya yang timbul untuk pengambilan
organ dari donor, biaya transportasi organ dan semua biaya
administrasi sehubungan dengan hal tersebut.
13. Biaya operasi caesar sukarela atau biaya operasi caesar yang
diperlukan secara medis karena operasi caesar sukarela
sebelumnya yang dilakukan, kecuali jika modul Ibu dan Bayi
telah dibeli.
14. Aborsi kehamilan atas dasar non-medis, kelas prenatal atau
biaya kebidanan jika tidak berhubungan dengan kelahiran.
15. Perawatan bayi baru lahir tidak termasuk kecuali jika modul
Ibu dan Bayi telah dibeli, yang memberikan pertanggungan
untuk 24 jam pertama setelah lahir, sementara ibu (yang
menjadi nasabah dan merupakan nasabah yang diasuransikan)
menerima perawatan seperti halnya pasien rawat inap.
16. Perawatan yang secara langsung atau tidak langsung
muncul dari (atau diperlukan sehubungan dengan) kontrol
kelahiran laki-laki dan perempuan, sterilisasi (atau sebaliknya)
atau perawatan ketidaksuburan (alat konsepsi) tidak
ditanggung. Setiap komplikasi kehamilan dan biaya kehamilan
rutin yang muncul dari perawatan ketidaksuburan (pembuahan
yang dibantu) tidak termasuk kecuali jika modul Ibu dan Bayi
telah dibeli. Dimana manfaat ini telah dibeli, dimana biaya
komplikasi kehamilan dan biaya kehamilan rutin yang
diakibatkan dari perawatan kesuburan (alat konsepsi) memiliki
batasan pada jumlah manfaat kehamilan rutin yang dipilih.
17. Perawatan impotensi atau kondisi terkait atau akibat
daripadanya.
18. Perawatan yang secara langsung atau tidak langsung
berhubungan dengan perubahan kelamin dan akibat
daripadanya.
19. Penyakit kelamin atau penyakit lain yang ditularkan secara
seksual atau kondisi terkait kecuali untuk penyakit yang dapat
dibayar berdasarkan manfaat AIDS.
20. Biaya sehubungan dengan psikoterapis atau psikolog,
(kecuali jika merujuk pada atau berdasarkan kontrol langsung
psikiatri), terapis keluarga atau konselor duka.
12
21. Perawatan untuk kesulitan belajar, hiperaktifitas, kelainan
kurang perhatian, terapi bicara, dan masalah perkembangan,
sosial, atau perilaku anak (kecuali yang sebagaimana
ditanggung berdasarkan manfaat Pemeriksaan Kesehatan jika
dibeli).
22. Perawatan untuk kecanduan alkohol, penyalahgunaan
obat-obatan atau zat terlarang, atau setiap keadaan kecanduan
dari cedera atau sakit yang muncul secara langsung atau tidak
langsung dari penyalahgunaan atau kecanduan tersebut. Untuk
nasabah yang tinggal di Republik Ceko, kami menanggung biaya
perawatan akibat konsumsi obat-obatan atau alkohol sesuai
dengan kebutuhan kesehatan minimum dengan ketentuan
bahwa tidak ada tindakan ilegal yang dilakukan.
23. Bunuh diri atau usaha bunuh diri, cedera badan atau sakit,
yang sengaja dilakukan atau karena perilaku yang ceroboh atau
nekad.
24. Setiap cedera yang didapatkan secara langsung atau tidak
langsung sebagai akibat nasabah bertindak secara ilegal atau
melakukan atau membantu melakukan tindakan kejahatan.
25. Biaya dan pengeluaran yang timbul ketika seorang nasabah
melakukan perjalanan untuk mencari nasihat medis.
26. Biaya evakuasi (kecuali jika kami ijinkan sebelumnya). Biaya
untuk penyelamatan udara, penyelamatan laut, atau
penyelamatan gunung (kecuali jika di wilayah pertanggungan
Anda dan diadakan di resor ski atau olahraga musim dingin
sejenis yang diakui).
Evakuasi, termasuk evakuasi darurat, tidak termasuk di luar
wilayah pertanggungan Anda, kecuali manfaat pertanggungan
luar wilayah dibeli (hanya opsi “ditanggung penuh”).
30. Kunjungan rumah oleh dokter umum, dokter spesialis, atau
perawat berkualifikasi kecuali jika secara khusus kami setujui
secara tertulis sebelum konsultasi.
31. Biaya komplikasi kehamilan yang muncul selama 12 bulan
pertama dari tanggal mulai atau tanggal masuk, manapun yang
lebih akhir terjadi, kecuali jika penanggung asuransi
mendasarkannya pada Dasar Pengabaian Riwayat Kesehatan.
32. Prostesis luar, termasuk pemeliharaannya atau
pengepasannya, alat bantu pendengaran atau peralatan lain,
medis, atau lainnya kecuali sebagaimana ditentukan dalam
manfaat Peralatan Medis yang Tahan Lama, Persediaan
Prostetik dan Ortotik (DMEPOS) dan manfaat Pendengaran atau
Penglihatan jika dibeli.
33. Aktivitas berbahaya tidak meliputi bermain olahraga
profesional dan/atau mengambil bagian dalam olahraga
bermotor jenis apapun; panjat gunung, termasuk masuk ke
dalam gua, penjelajahan gua dan terowongan bawah tanah atau
aktivitas susur gua; pemanjatan ke daerah yang berketinggian
lebih dari 2.500 meter; ski di lereng gunung salju atau aktivitas
olahraga musim dingin lainnya yang dilakukan di lereng gunung
salju; dan ekspedisi kutub utara dan kutub selatan.
34. Pengobatan untuk komplikasi yang timbul dari setiap dan/
atau prosedur atau pengobatan yang dikecualikan.
35. Perawatan diri, atau perawatan yang diberikan oleh
Anggota Keluarga Inti. Ini termasuk namun tidak terbatas pada
obat yang diresepkan, tes diagnostik dan prosedur
pembedahan.
36. Semua manfaat adalah tidak termasuk kecuali jika tertera
dalam lampiran manfaat Anda.
27. Biaya perjalanan dan penginapan kecuali jika secara khusus
kami setujui secara tertulis sebelum perjalanan. Tidak ada biaya
perjalanan dan penginapan yang dapat dibayar jika perawatan
didapatkan semata-mata sebagai pasien rawat jalan, termasuk
biaya sewa mobil.
28. Perawatan untuk gangguan pernafasan sehubungan tidur,
termasuk mendengkur, keletihan, jet lag, atau stres terkait
pekerjaan, atau kondisi terkait.
29. Suplemen diet dan zat-zat yang tersedia secara alami dan
yang dapat dibeli tanpa resep, termasuk, namun tidak terbatas
pada, vitamin, mineral, zat-zat organik, dan susu formula yang
diberikan melalui mulut. Namun demikian, kami akan
membayar vitamin prakelahiran yang diresepkan berdasarkan
modul Ibu dan Bayi jika dibeli. Semua produk nutrisi dan
Obat-obatan tradisi cina, atau herbal (Gaotang) tidak akan
ditanggung.
13
Pedoman anda dalam mengajukan klaim
Untuk memastikan bahwa nasabah menerima layanan klaim terbaik, prosedur yang tertera
di bawah ini harus diikuti dalam hal perawatan yang dibutuhkan.
Harap pastikan formulir klaim Anda lengkap dan dikembalikan dalam waktu 180 hari
setelah tanggal perawatan.
PENGAJUAN KLAIM
PRA-OTORISASI
Kami berhak untuk menolak suatu klaim yang tidak diajukan
dalam 180 hari setelah tanggal perawatan. Klaim hanya dapat
dibuat untuk perawatan yang diberikan selama periode
pertanggungan. Manfaat hanya akan dapat dibayar untuk
pengeluaran yang diadakan sebelum habisnya periode atau
pengakhiran.
Semua dokumen dan materi pendukung klaim yang diperlukan
(termasuk, namun tidak terbatas pada, rekening asli,
surat-surat, dan sinar x) harus diberikan tanpa biaya kepada
kami. Hal ini termasuk laporan kesehatan dari dokter umum
atau dokter spesialis Anda dan rincian riwayat kesehatan Anda,
jika kami memintanya.
Kami akan memerlukan rujukan dari dokter umum atau dokter
spesialis untuk dicantumkan kapan pun Anda mengajukan
klaim untuk perawatan berikut:
i) Perawatan kiropraktik
ii) Perawatan akupuntur
iii) Perawatan osteopatik
iv) Perawatan homeopatik
v) Perawatan podiatrik
vi) Fisioterapi (rujukan tambahan oleh dokter spesialis yang
diperlukan setelah 10 sesi)
Kami menerima salinan resep asli untuk memulai proses klaim
dan untuk memudahkan penilaian klaim Anda (misalnya, jika
Anda mengajukan klaim via faks atau surel); namun, kami
mewajibkan Anda mengirimkan dokumen asli sebelum
pembayaran klaim kami lakukan.
Kami mewajibkan para nasabah untuk memperoleh persetujuan
lebih dahulu (pra-otorisasi) dari kami sebelum memulai
perawatan berikut:
i) Perawatan pasien rawat inap atau pasien pulang hari terencana (opname)
ii)
Perawatan kehamilan atau kelahiran
iii)Pembedahan terencana
iv)Biaya perawatan di rumah
v)Penyinaran MRI, PET, dan CT terencana
vi)
Perawatan ketidaksuburan (jika dibeli)
vii)Perawatan pasien rawat jalan dengan penyelesaian langsung di atas US$100 (ini tidak berlaku jika Anda memiliki manfaat layanan rawat jalan “yang ditanggung penuh”)
Nomor Rekening Bank Internasional (IBAN) merupakan suatu
keharusan bagi semua transaksi transfer bank di Uni Emirat
Arab (UAE). Mohon pastikan informasi ini tersedia di formulir
klaim Anda guna memungkinkan penyelesaian klaim.
PEMBERITAHUAN KLAIM
Pemegang polis, atau orang yang diasuransikan, akan
memberitahu kami segera setelah mengetahui kejadian yang
diasuransikan. Jika pemegang polis, atau orang yang
diasuransikan dengan sengaja atau karena kelalaian material
gagal untuk memberitahu kami tepat pada waktunya dan hal ini
menyebabkan kesulitan dalam identifikasi sifat, penyebab,
tingkat kerugian, dan lainnya, maka kami tidak bertanggung
jawab atas pembayaran kompensasi asuransi untuk bagian yang
tidak dapat diidentifikasi, dengan pengecualian bahwa kami
harus mengetahui kejadian tersebut melalui sumber lain.
14
Kegagalan untuk mendapatkan pra-otorisasi dari kami ketika
memulai salah satu dari perawatan di atas dapat
mengakibatkan klaim Anda ditolak oleh kami.
EVAKUASI DARURAT
Kami membutuhkan pra-otorisasi ketika mencari evakuasi
darurat.
Evakuasi tidak termasuk di luar wilayah pertanggungan Anda,
kecuali jika manfaat pertanggungan luar wilayah dibeli (hanya
opsi “ditanggung penuh”).
Dalam keadaan darurat atau evakuasi medis sebenarnya,
nasabah dapat menghubungi kami di nomor yang sesuai yang
dapat Anda temukan pada kartu identitas keanggotaan Aetna
International Anda.
PERAWATAN PASIEN RAWAT INAP DAN PASIEN
PULANG HARI
Persetujuan kami terlebih dahulu (pra-otorisasi) harus diperoleh
untuk semua perawatan pasien pulang hari dan pasien rawat
inap terencana.
Perawatan Pasien Rawat Inap dan Pasien Pulang Hari di luar AS
Ketika kami diberitahu mengenai pasien pulang hari/pasien
rawat inap yang memenuhi syarat, kami akan berusaha
mengatur penyelesaian langsung dengan rumah sakit dan
dokter umum atau dokter spesialis yang bersangkutan. Kami
akan mengirimkan kepada rumah sakit jaminan pembayaran
untuk estimasi biaya perawatan, sebagaimana ditunjukkan oleh
fasilitas/penyedia yang relevan, yang akan mengonfirmasi
kepada mereka bahwa perawatan ditanggung dalam program
Anda.
•Formulir Rilis Informasi Kesehatan
Anda akan diwajibkan untuk melengkapi formulir rilis informasi
kesehatan, yang harus Anda teruskan kepada kami sesegera
mungkin. Keterlambatan dalam pelengkapan ini dapat
menyebabkan keterlambatan dalam menerima perawatan.
•Formulir Pra-sertifikasi Kesehatan
Pihak rumah sakit diwajibkan untuk melengkapi formulir
pra-sertifikasi medis yang menguraikan perincian kondisi
medis dan perawatan yang akan dilakukan. Kami tidak dapat
menempatkan jaminan pembayaran tanpa kedua dokumen ini,
jadi harap pastikan bahwa pihak rumah sakit mengonfirmasi
kepada Anda bahwa kedua dokumen tersebut telah dikrimkan
kepada kami. Kami akan secara lisan mengonfirmasi bahwa
perawatan Anda ditanggung berdasarkan ketentuan program
grup. Akan tetapi, pemenuhan pra-otorisasi adalah
persyaratan atas pengiriman jaminan pembayaran kami. Kami
akan memberitahu Anda sesegera mungkin jika kondisi atau
perawatan yang diperlukan tidak ditanggung.
Item-item berikut tidak memiliki penyelesaian langsung rawat
jalan kecuali jika Anda mengesahkan terlebih dahulu perawatan
Anda. Para nasabah harus membayar pada titik pelayanan dan
mengajukan klaim.
•Perawatan terkait HIV/AIDS
•Perawatan alternative
•Kondisi kronis
•Kelainan bawaan
•Perawatan gigi, termasuk kerusakan gigi karena kecelakaan
•Manfaat modul ibu dan bayi, termasuk komplikasi kehamilan
•Fisioterapi
•Kondisi (-kondisi) medis yang sudah ada sebelumnya
•Pengobatan tradisional China dan Ayurveda
•Vaksinasi dan inokulasi
•Kesehatan, pendengaran dan penglihatan
•Rehabilitasi
Adalah penting untuk menghubungi kami sesegera mungkin
sebelum perawatan untuk memastikan kami dapat
menempatkan jaminan pembayaran tepat waktu. Kami
menganjurkan Anda untuk tidak menunda perawatan jika
jaminan belum ditempatkan saat perawatan jatuh tempo.
PENTING: Harap diingat bahwa kartu keanggotaan Anda tidak
boleh digunakan untuk memperoleh perawatan yang
dikecualikan dari pertanggungan.
PERAWATAN PASIEN RAWAT JALAN
Setelah membayar perawatan, Anda harus menyerahkan
formulir klaim kepada kami untuk penggantian.
Jika kami membutuhkan informasi kesehatan saat
mempertimbangkan klaim tertentu, namun tidak disediakan
untuk kami, adalah tanggung jawab Anda untuk memperoleh
informasi ini dari dokter umum atau dokter spesialis Anda saat
ini atau sebelumnya, sebagaimana layaknya.
Kami akan membayar klaim, dengan ketentuan bahwa tagihan/
tanda terima yang diberikan untuk perawatan termasuk dan
terdiri dari sebagai berikut:
•Tanggal layanan
•Diagnosis atau kondisi medis yang ditangani
•Perawatan yang diberikan selama kunjungan
•Jumlah biaya
•Stempel dari fasilitas/penyedia yang bersangkutan
Jika dibutuhkan perawatan fisioterapi, akupuntur, kiropraktik,
osteopatik, podiatrik, atau homeopatik, harap pastikan bahwa Anda
menyertakan surat rujukan dari dokter umum atau dokter spesialis
Anda bersama klaim Anda.
Perawatan Pasien Rawat Jalan dalam Jaringan Penyelesaian
langsung (di luar AS)
Persetujuan sebelumnya dari kami (pra-otorisasi) harus
diperoleh untuk perawatan pasien rawat jalan dengan
penyelesaian langsung yang melebihi US$100 (ini tidak berlaku
jika Anda memiliki manfaat layanan rawat jalan “yang
ditanggung penuh”). Penyelesaian langsung untuk perawatan
pasien rawat jalan tidak tersedia bagi program-program yang
termasuk potongan tahunan.
Bagi mereka yang berada dalam negara partisipan yang relevan,
kami telah menyusun jaringan penyelesaian langsung yang
memungkinkan para nasabah untuk memperoleh perawatan
pasien rawat jalan (sebagaimana didefinisikan dalam sertifikat
asuransi) di sejumlah pusat kesehatan terpilih di mana semua
biaya perawatan yang memenuhi syarat akan kami bayar
langsung.
Ketika mencari perawatan rawat jalan yang memenuhi syarat di
suatu pusat kesehatan yang ikut berpartisipasi, adalah penting
bahwa Anda menunjukkan kartu keanggotaan Aetna
International Anda kepada pusat kesehatan/penyedia layanan
sebelum perawatan dimulai untuk menjamin bahwa Anda tidak
akan diminta untuk membayar biaya perawatan. Anda dapat
bertanggung jawab untuk membayar kopembayaran per
kunjungan kepada penyedia tapi hal ini akan ditunjukkan
dengan jelas pada kartu keanggotaan Anda.
•Tunjukkan kartu keanggotaan Aetna International Anda
kepada pusat kesehatan/penyedia saat kedatangan Anda.
•Isilah formulir identifikasi kedua yang tersedia jika diminta
oleh staf resepsionis.
•Periksalah formulir klaim yang akan diberikan oleh pusat
kesehatan setelah perawatan Anda dan tandatanganilah
untuk membuktikan bahwa Anda telah menerima perawatan
yang disebutkan.
•Bayarlah setiap biaya yang dibebankan oleh pusat kesehatan,
yang berhubungan dengan item yang tidak ditanggung atau
perawatan yang tidak memenuhi syarat yang mungkin telah
Anda terima.
Perawatan Pasien Rawat Jalan di luar Jaringan Penyelesaian
Langsung (di luar AS)
Pembayaran klaim dapat tertunda jika Anda gagal untuk melengkapi
formulir klaim Anda dengan benar. Untuk memastikan
pembayaran segera atas setiap klaim yang memenuhi syarat,
harap pastikan bahwa Anda memberikan semua dokumen yang
diperlukan pada saat mengajukan klaim tersebut.
Penyelesaian Langsung Satu Kali
Pengecualian dapat dibuat untuk prosedur yang berbiaya tinggi.
Dalam hal ini, nasabah diwajibkan untuk menghubungi kami
sebelum menerima perawatan, agar kami berusaha untuk
mengatur penyelesaian langsung dengan fasilitas kesehatan
yang bersangkutan. Perlu diingat bahwa tidak semua fasilitas
kesehatan akan menerima penyelesaian langsung dari kami.
Dalam kasus ini, Anda akan diwajibkan untuk membayar
tagihannya dan mengajukan klaim kepada kami untuk
penggantian.
15
Cara mengajukan klaim
Untuk perawatan tertentu, Anda akan diwajibkan untuk menghubungi Layanan Nasabah
untuk memperoleh pra-otorisasi. Silahkan lihat bagian pra-otorisasi di halaman 14.
1
2
Unduh formulir klaim
Anda dapat mengunduh formulir klaim di situs web nasabah Aetna International yang aman di
www.aetnainternational.com.
Isi formulir klaim Anda
Isi semua bagian formulir klaim secara lengkap untuk tiap kondisi yang dirawat, termasuk semua klaim rawat
inap.
3
Sertakan semua dokumentasi yang diperlukan
4
Tandatangani dan beri tanggal formulir
5
Ajukan klaim Anda
Lampirkan dokumen-dokumen berikut pada formulir klaim Anda (sebagaimana sesuai):
•Semua tanda terima yang telah dibayarkan (atau bukti pembayaran lain). Kami menerima soft copy tanda terima
asli untuk memulai proses klaim dan untuk mempermudah penilaian klaim Anda (misal, jika Anda mengajukan
klaim melalui faks atau surel); meskipun demikian, Anda sebaiknya menyimpan tanda terima asli sebagai arsip
sekiranya tanda terima tersebut dibutuhkan untuk verifikasi.
•Semua dokumen pendukung yang terkait dengan klaim atas seluruh perawatan yang dimaksudkan dalam klaim
tersebut, termasuk diagnosis.
•Seluruh hasil tes laboratorium dan/atau sinar x yang terkait dengan klaim.
•Surat referensi dari dokter spesialis Anda (jika klaim termasuk biaya-biaya untuk uji diagnosis).
•Salinan surat referensi dari dokter umum Anda (jika perawatan diberikan oleh fisioterapis, kiropraktor, osteopat,
homeopat, podiatris atau dokter akupuntur terdaftar).
Ini harus dilakukan oleh nasabah yang diasuransikan untuk mengesahkan klaim.
Pengajuan klaim dapat dilakukan secara online atau melalui faks atau surel ke informasi kontak yang ditunjukkan
pada formulir klaim Anda dan di bawah ini.
Pengajuan secara online:
Pertama, Anda harus mendaftar/masuk ke
situs web nasabah Aetna International
yang aman:
1. Kunjungi www.aetnainternational.com.
2. Klik Member di bawah Secure login.
3. Klik on Login/Register di bawah
Members on European, Asia Pacific,
Middle East and Africa or Latin American
and Caribbean based plans, start here.
4. Klik tombol Register dan ikuti kotak
dialog pada layar untuk membuat nama
pengguna dan kata sandi.
16
Pengajuan melalui faks:
+62 21 2358 4723
Pengajuan melalui surel:
[email protected]
Untuk klaim yang terkait
dengan pertanyaanpertanyaan mohon hubungi
sambungan bantuan Layanan
Nasabah 24 jam kami:
+001 803 1 006 0716
(bebas pulsa dari Indonesia)
+852 3071 5022
Pengajuan melalui pos:
PT Aetna Global Benefits Indonesia
Menara BCA 50/F. Jl. MH Thamrin No
1, Jakarta 10310, Indonesia
Prosedur keluhan
JIKA ANDA INGIN MENYAMPAIKAN KELUHAN
Ringkasan prosedur penanganan keluhan kami
Aetna Insurance (Singapore) Pte. Ltd.
3 Church Street
#10-02 Samsung Hub
Singapore 049483
Keluhan dan Banding akan:
•Diakui segera dengan mengonfirmasi siapa yang akan
bertanggung jawab atas penyelidikan keluhan Anda dan
bagaimana akan dilakukan
•Diselidiki dengan segenap kemampuan, dengan efisien, dan
dengan seimbang yang menjamin bahwa kami memberikan
update saat ada kemajuan
•Dinilai dengan adil, sesuai, dan segera
•Ditanggapi sampai dalam kurun delapan minggu; Anda akan
menerima salah satu dari surat yang menyatakan status
keluhan Anda atau tanggapan final yang menguraikan hasil
ketetapan penyelidikan
Telepon (bebas pulsa dari Singapura): 800-110-1951
Telepon (bebas pulsa dari negara lain yang menggunakan
kode akses ATT*):
Surel: [email protected]
*Nomor internasional bebas pula memerlukan kode akses, yang dapat diperoleh berdasarkan negara di situs www.att.com/business_traveler.
17
Hubungi kami sekarang juga
Para nasabah dapat menghubungi kami pada informasi kontak
yang tertera dalam kartu identitas keanggotaannya.
Teruslah terhubung dengan Aetna International
Kunjungi www.aetnainternational.com
Follow www.twitter.com/AetnaGlobal
Like www.facebook.com/AetnaInternational
Aetna® adalah merek dagang Aetna Inc. dan dilindungi di seluruh dunia berdasarkan pendaftaran dan pakta merek dagang.
Polis-polis diterbitkan dan ditanggung oleh PT Asuransi Central Asia. Alamat Terdaftar: Mall Ambassador Ruko 2 & 3, Jl. Prof. Dr. Satrio, Jakarta 12940,
Indonesia.
Aetna tidak menyediakan perawatan atau jaminan akses ke layanan kesehatan. Tidak semua layanan kesehatan ditanggung. Program informasi kesehatan
menyediakan informasi kesehatan umum dan bukan merupakan pengganti untuk diagnosis atau perawatan oleh perawat kesehatan profesional. Lihat
dokumen program untuk deskripsi lengkap manfaat, pengecualian, batasan, dan ketentuan pertanggungan. Informasi dipercaya akurat pada saat
pembuatan; tetapi, informasi tersebut tunduk pada perubahan. Untuk informasi lebih lanjut mengenai program-program Aetna International, silakan lihat
pada www.aetnainternational.com.
Setiap kali cakupan yang disediakan oleh polis asuransi yang melanggar AS, PBB atau Uni Eropa ekonomi atau sanksi perdagangan, cakupan tersebut
harus dibatalkan demi hukum. Sebagai contoh, perusahaan Aetna tidak dapat membayar untuk layanan kesehatan yang disediakan di negara di bawah
sanksi oleh Amerika Serikat kecuali diizinkan di bawah Kantor tertulis Pengawasan Aset (OFAC) lisensi asing. Pelajari lebih lanjut tentang website
Departemen Keuangan AS di www.treasury.gov/resource-center/sanctions.
www.aetnainternational.com
©2014 Aetna Inc.
46.07.345.B-ID (4/14)
Bekerjasama dengan
Quality health plans & benefits
Healthier living
Financial well-being
Intelligent solutions
IHP Healthy Aessentials Plan
Member Handbook
Effective date: Policies issued from 1 April 2014
This Member Handbook is applicable to all
members within the regional areas: Asia &
Pacific Rim or Asia, Pacific Rim & Singapore.
46.07.345.1-ID (4/14)
In cooperation with
The Aetna difference
For over 160 years, we have been working to make it
easier for our members to access health care. Our
first-class service places you at the centre of everything
we do — so you can access the care you need, when
you need it. This handbook contains helpful details
about your IHP Healthy Aessentials Plan, including
how to file a medical claim, how to contact us and
much more.
It’s time for you to experience the Aetna difference.
Plan overview 21
Our service philosophy 22
Definitions 24
General conditions 27
Exclusions 30
Your guide to making a claim 32
Complaint procedures 35
IHP Healthy Aessentials Plan overview
To find out about the key features of the plan, including
details on the benefits, please refer to your separate
benefits schedule.
You may also contact the International Member Service
Centre by dialling the number on your member ID card.
Value-added wellness programmes
Aetna Global Health Connections is a suite of
complimentary wellness programmes that include:
•Cancer outreach and support
Members with cancer can get assistance to help them
understand their condition and locate helpful resources
without a “one size fits all” approach. Instead, each
interaction is customised to your unique health situation.
You can speak one-on-one with a registered nurse who is
committed to helping you manage your disease and reach
your best health.
•Health and wellness education
Whether you are healthy and looking for additional healthy
lifestyle tips — or have a chronic condition and want to learn
how to reach your optimal state of health — we offer an
array of health and wellness education materials to aid you
in your efforts. The Aetna International Wellness Centre
provides helpful information, including health topics such as:
--Asthma
--Cancer
--Coronary Artery Disease
--Maternity
--Stress Management
Reach out to our Aetna representative
and find out more about our services
21
Our service philosophy
We work daily to connect you to the care you need.
24x7 member services
Innovative tools and resources
Our multilingual, multicultural member service professionals
are available to assist you around-the-clock. Personalised
support is available by phone, e-mail or fax to:
•Help you find health care
•Answer your questions about claims, benefits and cover levels
•Process claims in additional languages
With your cover, you’ll have access to tools and resources
via the Aetna International secure member website at
www.aetnainternational.com to help you to navigate your
health care experience, including:
•Doctor and medical facility search tool that allows you to
find screened and approved physicians and medical facilities
•Online claims submission and claims lookup to manage and
keep track of claims status
•Health and wellness information to help you improve or
maintain your health
•Health and security news with the latest risk ratings and
security alerts
•City profiles including travel information such as vaccination
requirements and emergency phone numbers
•Drug and medical phrase translation services with
features that allow you to search for medication availability
by country
•Mobile doctor directory applications helping you to find
direct settlement facilities in your city
•More mobile applications coming soon
International Health Advisory Team
At the heart of our first-class service is the International
Health Advisory Team (IHAT ). IHAT is made up of a clinical
staff that’s trained to support you in meeting your health
care needs.
IHAT is your single point of contact for a wealth of services
and information, including:
•Pre-trip planning
•24/7 support that’s tailored to the individual’s specific
health needs
•Identification of providers and specialists
•Coordination of routine and urgent medical care
•Assistance with obtaining prescription medications and
medical devices
•Coordinating second opinions for complex cases
•Coordination of care for return to home country after
assignment completion
•Discharge planning
•Maternity management
Dial the International Member Service Centre at the number
on your member ID card to reach IHAT.
To register for the Aetna International secure
member website:
1. Visit www.aetnainternational.com.
2. Click Member under Secure login.
3. C
lick on Login/Register under Members on European,
Asia Pacific, Middle East and Africa or Latin American and
Caribbean based plans, start here.
4. Click on the Register button and follow the on-screen
prompts to set up a user name and password.
Once you’ve registered, you can enter your user name and
password and click the Log In button to access the Aetna
International secure member website in the future.
22
Reliable access to leading health care
professionals in your area of cover
Aetna is committed to building strong and secure partnerships
with health care professionals — so that you have access
to quality care when and where you may need it in your
area of cover. That’s why we have negotiated simplified
prepayment procedures with thousands of medical facilities.
Called “direct settlement” arrangements, these agreements
make accessing care easier and cover any eligible up-front
costs associated with your care or treatment, such as planned
inpatient treatment, a maternity stay, day patient services or
high-cost outpatient services such as MRIs and CTs. This is
a significant benefit if you’re faced with a more expensive
medical procedure.
For added convenience, we can also coordinate one-time
arrangements if a health care professional is not in our direct
settlement database. We have a 95 percent success rate in
negotiating these one-time arrangements. You also have the
freedom to pay up front for care received in your area of cover,
and submit a claim to us for reimbursement.
To find a direct settlement facility in your region, visit the
Aetna International secure member website.
23
Definitions
Accident: An unexpected, unforeseen and involuntary
external event resulting in injury to a member and occurring
whilst this policy is in force.
Act of terrorism: An act, including, but not limited to, the use
of force or violence and/or the threat thereof, of any person
or group(s) of persons, whether acting alone, on behalf of,
or in conjunction with any organisation(s) or government(s),
committed for political, religious, ideological or ethnic
purposes or reasons, including the intention to influence any
government and/or to put the public or any section of the
public in fear.
Acute: A medical condition which is brief, has a definite end
point, and which we, on advice or general advice, determine
can be cured by treatment.
Advice: Any consultation from a medical practitioner
or specialist, including the issue of any prescriptions or
repeat prescriptions.
Annual deductible: The amount payable by each member
in respect of expenses incurred before any benefits are paid
under the policy, as specified in the certificate of insurance.
The annual deductible is payable separately for treatment
received in each membership year.
Appliances: Devices and equipment when used as an integral
part of a surgical procedure administered by a medical
practitioner or specialist.
Area of cover: The regional area or specific country in which
you must be located/resident to receive eligible treatment as
stated on your benefits schedule and certificate of insurance.
Benefits: The insurance cover provided by this policy and
any applicable endorsements shown in a member’s certificate
of insurance.
Bodily injury: An injury that is caused solely by an accident
and results in the member’s dismemberment, disablement or
other physical injury.
Certificate of insurance: A schedule that provides members
with information regarding the plan and benefit options
elected by the policyholder, and lists those members,
including any dependants, covered by the plan.
Chronic: A disease, illness or injury that has at least one of the
following characteristics:
•It continues indefinitely and has no known cure
•It comes back or is likely to come back
•It is permanent
•Members need to be rehabilitated or specially trained to
cope with it
•It needs long-term monitoring, consultations, checkups
examinations or tests.
Coinsurance: The percentage of the total value of incurred
expenses for which the member is responsible.
Commencement date: The date shown on the group policy,
on which the policy first came into effect.
24
Conflict/Civil unrest: Any war, invasion, acts of foreign
enemy hostilities (whether or not war is declared), civil war,
rebellion, revolution, insurrection or military or usurped power,
mutiny, riot, strike, martial law or state of siege or attempted
overthrow of government or any act of terrorism.
Congenital anomaly: Any genetic, physical or (bio)chemical
defect, disease or malformation (except hereditary medical
conditions), which is due to an influence during gestation up
to birth, and which may or may not be obvious at birth.
Continuous transfer terms: The acceptance by us of your
original date of entry as shown by your current policy will be
applied to your policy with us. We will maintain your existing
underwriting or special acceptance terms, as offered by your
existing policy, such as any moratoria or specific exclusions
and your policy with us will be governed by the terms and
conditions of our policy. Any transfer will be subject to no
enhanced benefits being provided. We reserve the right at all
times to decline a continuous transfer terms request without
giving any reason or impose/include additional exclusions.
Copay per visit: The amount that would normally be
paid by the member to the provider when receiving treatment
in the direct settlement network. This amount would be
payable for each visit to the provider.
Country(ies) of nationality: The country (or countries) for
which members hold a valid passport(s).
Country of residence: The country in which members
habitually reside (for a period of no less than six months per
period of cover) at the time this policy is first taken out or at
each subsequent renewal date.
Cover: Benefits provided to the members of a group plan.
Date of entry: The date shown on the certificate of insurance
on which a member was included under this policy.
Day patient: A member who is admitted to a hospital bed but
does not stay overnight.
Dental practitioner: A person who is licensed by the relevant
licensing authority to practice dentistry in the country where
dental treatment is given.
Dependants: One spouse or adult partner and/or unmarried
children who are not more than 18 years old and residing with
the employee, or 26 years old if in full-time education, at the
date of entry or any subsequent renewal date. The term
partner shall mean husband, wife or the person permanently
living with the employee in a similar relationship. All
dependants must be named in the certificate of insurance.
Direct family member: Spouse, child, parent, sibling.
Direct settlement: When your bill is settled directly by
us either because the provider is contracted to our direct
settlement network or because we have received and agreed
to make a one time direct settlement.
Direct settlement network (Only available in certain
countries): The medical providers where members are
able to obtain treatment for valid medical conditions and
where the expenses will be settled directly by us. Members
are still responsible for any copay, coinsurance or excess
applicable, which must be settled directly with the medical
providers at the time of treatment.
Please Note: Where members receive treatment for a medical
condition that is not covered within the terms of the policy,
the member remains liable for the costs of such treatment,
which must be settled in full upon request. Failure to act
accordingly will result in the suspension or cancellation of
your cover under the group plan, without refund of premium.
Drugs and dressings: Essential drugs, dressings and
medicines prescribed by a medical practitioner or specialist
and which are not available without prescription.
Medical practitioner: A person who has attained primary
degrees in medicine or surgery by attending a medical school
recognised by the World Health Organisation and who is
licensed by the relevant authority to practice medicine in the
country where the treatment is given.
Medically necessary: A medical service or treatment,
which in the opinion of a qualified medical practitioner is
appropriate and consistent with the diagnosis and which in
accordance with generally accepted medical standards could
not have been omitted without adversely affecting the
member’s condition or the quality of medical care rendered.
Elective: Planned treatment that is medical necessary, but
which is not required in an emergency.
Member/Insured person/You/Your: A person who is
employed by a plan sponsor, or is a covered dependant of
an employee, and benefits from a group plan selected by
the policyholder.
Emergency: A sudden, serious, and unforeseen acute medical
condition or injury requiring immediate medical care.
New born: A baby who is within the first 16 weeks of its life
following delivery.
Employee: A person employed by the plan sponsor and
eligible for cover under its group plan.
Organ transplant: The replacement of vital organs
(including bone marrow) as a consequence of an underlying
medical condition.
Evacuation: Where treatment is not available at the place
of the incident, the costs incurred in moving a member from
the place of incident to the nearest country in the area of
cover with appropriate medical facilities, as determined by
the attending medical practitioner or specialist in conjunction
with our medical advisors. All airline tickets are limited to
economy class.
Outpatient: A member who receives treatment at a
recognised medical facility, but is not admitted to a hospital
bed as an inpatient or day patient.
Excess: The amount payable by a member in respect of
expenses incurred before any benefits are paid under the
policy, as specified in their certificate of insurance.
Palliative treatment: Any treatment given, on advice or
general advice, for the purpose of offering temporary relief
of symptoms. Palliative treatment is not given to treat the
underlying medical condition causing the symptoms. For
the purposes of this policy, palliative treatment will include
renal dialysis.
Expatriate: Any persons living or working outside their
country of citizenship, for a period exceeding six months per
period of cover.
Period of cover: The period of cover set out in the certificate
of insurance. This will be a 12 month period starting from the
date of entry or any subsequent renewal date, as applicable.
General advice: Advice from the relevant professional body
to establish medical practice and/or established medical
opinion in relation to any medical condition or treatment.
Plan sponsor: A company or group that enters into an
insurance arrangement with us.
Group: An aggregate that is comprised of a minimum of three
employees of the plan sponsor.
Policy: The group health insurance policy, our contract of
insurance with the policyholder providing cover as detailed in
the policy documentation.
Home aountry: A member’s country of nationality.
Policy documentation: The set of policy documents that
form a contractual agreement between us and the policyholder.
These documents include any application forms, the group
formation form, the certificate of insurance, the member
handbook, and any other supporting documentation.
Hospital: An establishment that is legally licensed as a
medical or surgical hospital under the laws of the country in
which it is situated.
Policyholder: The entity that we have contracted with and
to which we have issued a group policy for the provision of
group insurance benefits.
Inpatient: A member who stays in a hospital bed and is
admitted for one or more nights solely to receive treatment
Private room: Single occupancy accommodation in a
private hospital.
Local national: Any persons living or working in their country
of citizenship, for a period exceeding six months per period
of cover.
Provider: A provider who is legally licensed to supply
treatment in the country in which it is provided.
Group administrator: A person authorised to act on behalf of
the group.
Hereditary: A disease or disorder that is inherited genetically.
Medical condition: Any injury, illness or disease, including
psychiatric illness.
Provider network: A supplier of treatment participating in
the direct settlement network.
25
Qualified nurse: A qualified nurse whose name is currently
on any register or roll of nurses, maintained by any Statutory
Nursing Registration Body within the country in which he/she
is resident.
Reasonable and customary charges: The average amount
charged in respect of valid services or treatment costs, as
determined by our experience in any particular country, area
or region and substantiated by an independent third party,
being a practicing surgeon/physician/specialist or
government health department.
Regional area: The geographical scope of countries as
defined by us and may be subject to review.
•Asia and Pacific Rim:
Bangladesh, Bhutan, Brunei, Cambodia, Cook Islands, Fiji,
India, Indonesia, Kiribati, Korea (South) Laos, Malaysia,
Maldives, Marshall Islands, Federated States of Micronesia,
Mongolia, Myanmar, Nauru, Nepal, Niue, Pakistan, Palau,
Papua New Guinea, Philippines, Samoa, Solomon Islands, Sri
Lanka, Thailand, Timor-Leste, Tonga, Tuvalu, Vanuatu and
Vietnam. Excluded countries: Australia, Hong Kong, Japan,
Macau, Mainland China, New Zealand, Singapore and Taiwan.
•Asia, Pacific Rim and Singapore:
The countries included under “Asia and Pacific Rim” and
Singapore. Excluded countries: Australia, Hong Kong, Japan,
Macau, Mainland China, New Zealand and Taiwan.
•Worldwide, excluding U.S.:
We provide cover for treatment received in Worldwide,
excluding USA. Elective treatment is excluded in the U.S.
26
Rehabilitation: Assisting a member who, following a
medical condition, requiring physical therapy and assistance
in independent living to restore them, as much as Medical
Necessary or practically able, to the position in which they
were in prior to such medical condition occurring.
Related condition: Any injuries, illnesses or diseases are
related conditions if we, on general advice, determine that
one is a result of the other or if each is a result of the same
injury, illness or disease.
Renewal date: The anniversary of the commencement date of
the policy.
Semi-private room: Dual occupancy accommodation in a
private hospital.
Specialist: A registered medical practitioner who currently
holds a substantive consultant appointment in that specialty,
which is recognised as such by the statutory bodies of the
relevant country.
Treatment: Surgical, medical or other procedures, the sole
purpose of which is the cure or relief of a medical condition.
Underwriters: PT Asuransi Central Asia.
Ward room: Accommodation in a private hospital where the
patient is sharing the room with more than one other patient.
We/Our/Us: PT Asuransi Central Asia.
General conditions
1. Policy
This insurance contract consists of the policy (group policy);
the group formation form or other application form; the
current rates on file with the policyholder; and the policy
documentation, including the certificate of insurance,
benefits schedule and member handbook. The rights of
the policyholder; any insured employee; or any beneficiary
will not be affected by any provision other than the one
described above.
2. Language
This policy may only be completed in English and Indonesian
(bilingual).
3. Eligibility for cover
New applicants will be eligible for cover up until the age of 65.
Any employee or dependant not enrolled within 30 days of
eligibility will be subject to individual underwriting.
New born children will be accepted for cover (subject to the
limitations of the new born benefit) from birth. Acceptance
of new born babies is subject to written notification within
30 days of birth and receipt of the full premium within a
further 30 days following notification.
Children who are not more than 18 years old residing with the
employee, or 26 years old if in full-time education, at the date
of entry or at any subsequent renewal date, will be accepted
for cover as your dependants. Children will not be accepted
for cover, unless on a policy with a legal parent or guardian
and subject to the identical benefits applying to all parties.
The insurance contract will provide cover for treatment given
during the current period of cover.
6. Period of cover
Your plan is in force for the period of cover noted in your
certificate of insurance. The period of cover is annually
renewable thereafter.
7. Policy documents
We will provide a certificate of insurance for each member
and any eligible dependants benefitting from cover under
this policy.
8. Contribution
If you, or any dependant named on your policy, are entitled to
claim from any other insurance policy for any of the costs,
charges or fees for which you are insured under this contract,
you must disclose the same to Us and We shall not be liable to
pay or contribute more than our rateable proportion.
9. Change of risk
The policyholder or insured person must inform us as soon
as reasonably possible of any material changes that affects
information given in connection with the application for
cover under this policy. We reserve the right to alter the
policy terms or cancel cover for an insured person following
a change of risk.
10. Declaration of material facts
A declaration of health is required with respect to all
dependants who are born following assisted conception.
We reserve the right to reject any application without giving
any reason.
All material facts (e.g., a pre-existing health condition or
involvement in a hazardous activity) that may affect our
assessment and consideration of an application should be
declared. Failure to do so may invalidate your cover under a
group plan. If you are in doubt whether a fact is material then
it should be disclosed.
4. Termination of cover
11. Break in cover
Cover may end if:
i)Your employer cancels or terminates the group plan.
ii)You voluntarily stop your cover under the group plan.
iii)
You are no longer eligible for cover (e.g., your employment
stops.)
iv)You exhaust the maximum annual aggregate benefit
under the group plan.
v)
You fail to reimburse us within 14 days of receipt of notice
that we have made payment for treatment of a medical
condition not covered within the terms and conditions of
the group plan.
Where there is a break in cover, for whatever reason, we
reserve the right to reapply exclusion clause 1 in respect of
pre-existing medical conditions.
5. Cover
We will pay the insurance benefits (specific benefits will not
exceed the corresponding payment limit and the total amount
of benefits will not exceed the mutually agreed maximum
insured amount of the policy) as follows: all costs incurred
must be medical necessary and subject to reasonable and
customary charges.
12. Claim notification
Please ensure that your claim form is completed in full and
returned within 180 days of the date of treatment. Refer to
the claims section on page 34 for more detail.
13. Payment of claims
If we think that the evidence of the claim submission and the
information provided is incomplete, then you will be informed
promptly of the required supplementary information.
Providing all relevant information is submitted to support your
claim, we will reimburse you by the payment method of your
choice as stated on your claim from.
27
14. Fraudulent or unfounded claims
18. Membership applications
If any claim is in any respect fraudulent or unfounded, all
benefits paid and/or payable in relation to that claim shall be
forfeited and (if appropriate) recoverable. In addition, all cover
in respect of the insured persons shall be cancelled void from
the date of entry.
We maintain the right to ask the plan sponsor to provide proof
of age and/or a declaration of health of any person included in
his/her application. We reserve the right to apply additional
options, exclusions or premium increases to reflect any
circumstances the plan sponsor or insured person advises in
their application form or declares to us as a material fact.
15. Applicable law
The law applicable to this policy shall be specified in the
certificate of insurance. If no law is specified, then the policy
shall be construed according to the laws of Indonesia, and
shall be subject to the non–exclusive jurisdiction of the courts
of Indonesia.
16. Subrogation
The policy shall be subrogated to all rights of recovery that
insured persons have against any other party with respect to
any payment made by that party to insured persons due to any
injury, illness or medical condition insured persons sustain to
the full extent of the benefits provided or to be provided by
the policy. If insured persons receive any payment from any
other party or from any other insurance cover as a result of
an injury, illness or medical condition, we have the right to
recover from, and be reimbursed by them, for all amounts
we have paid and will pay as a result of that injury, illness or
medical condition, from such payment, up to and including
the full amount received.
We shall be entitled to full reimbursement from any other
party’s payments, even if such payment will result in a recovery
that is insufficient to fully compensate the insured person in
part or in whole for the damages sustained.
Insured person’s are required to fully cooperate with us in
our efforts to recover any payments made including any legal
proceedings that we may conduct and proceed with on their
behalf at our sole discretion. Insured person’s are required to
notify us within 30 days of the date when any notice is given to
any party, including an insurance company or lawyer, of the
insured person’s intention to pursue or investigate a claim
to recover damages or obtain compensation due to injury,
illness or medical condition sustained by the insured person.
Other than with our written consent, insured person’s have
no entitlement to admit liability for any eventuality or give
promise of any undertaking that is binding upon them. In
the event that any claim or dispute is made in respect of this
subrogation or any part thereof, including, but not limited
to, any right of recovery provision which is ambiguous or
questions arise concerning the meaning or intent of any of
its terms, we shall for the avoidance of doubt have the sole
authority and discretion to resolve all disputes regarding the
interpretation of this provision.
17. Family/Dependant cover
Employees and their dependants are required to be covered
under the same group plan with identical benefits.
28
19. Medical evaluation
We reserve the right to request further tests and or evaluation
where we have decided that a condition being claimed for may
be directly or indirectly related to an excluded condition.
20. Waiver
Our deviation from specific terms of the policy
documentation hereunder at any time shall not constitute a
waiver of our right to implement or insist upon compliance
with that provision at any other time or times. This includes, but
is not limited to, the payment of premiums or benefits. This applies
whether or not the circumstances are the same.
21. Our right of cancellation
In the event of any non-payment of premium by the
policyholder, we shall be entitled to cancel the policy and
any related cover/plan. We may, at our discretion, reinstate
cover if the full premium is subsequently paid, though terms
of cover may be subject to variation.
We may at any time terminate a member’s cover if he/she or
the policyholder has at any time:
i)Misled us by misstatement
ii)Knowingly claimed benefits for any purpose other than
as are provided for under this policy
iii)Agreed to any attempt by a third party to obtain an
unreasonable pecuniary advantage to our detriment
iv)Otherwise failed to observe the terms and conditions of
this policy or failed to act with good faith.
22. Liability
Our liability shall cease immediately upon termination of the
policy for whatever reason, including without limitation
non-renewal and non-payment of premium.
23. Parties to the contract
The only parties to this contract are the policyholder and us.
24. Currency
The monetary limits applicable to this policy will be expressed
in the same currency as the insurance premium. Claims paid
in a local currency will be converted at the rate of exchange
quoted on www.oanda.com at the date the insured person
received treatment.
25. Conflict or civil unrest, chemical or radioactivity
contamination
Treatment and expenses directly or indirectly arising from
or required as a consequence of conflict or civil unrest,
chemical or radioactivity contamination from any chemical
and nuclear material or from the combustion of nuclear fuel
or any related condition are covered by this policy provided
the member:
i)Is not an active participant in any conflict or civil unrest
ii)Is not involved in any illegal activities which directly or
indirectly lead to injury or illness
iii)Does not knowingly enter or remain in a country, region
or location where there is conflict, civil unrest, natural
disaster, chemical, nuclear or radioactive contamination
iv)Does not intentionally put him/herself at risk of illness
or injury resulting from conflict, civil unrest, natural
disaster, chemical, nuclear or radioactive contamination
v)Is not a member of any armed forces, security services
including personal protection, chemical, nuclear or
radioactive contamination cleaning crews of any kind or
type (including governmental workers or private teams)
Based on the information provided at inception or renewal
Aetna will assess the current, future or developing risk
exposure of members located in high risk areas and will
notify the policyholder of any actions, limitations, exclusions
or premium loadings required to ensure on going cover and
member safety.
26. Dispute resolution
In the event of any dispute arising between the company
and the insured person in respect of the implementation
and/or interpretation of this policy, the dispute shall be settled
amicably within 60 (sixty) days from the date on which the
dispute is brought by the insured person to the company’s
attention. The dispute arises when the insured person and
the company have expressed in writing their disagreement
on the subject matter of the dispute.
If the dispute cannot be settled amicably within 60 (sixty) days,
the insured person shall irrecoverably select either one of the
dispute settlement procedures as provided below.
The insured person shall notify the company in writing of the
insured person’s selection by registered letter, telegram, telex,
facsimile, e-mail or by courier, hereinafter referred to as the
“Written Notification”.
a.Settlement of Dispute (Arbitration)
The dispute will be settled through Ad Hoc Arbitration
as follows:
i)The Ad Hoc Arbitration consists of three arbitrators.
The insured person and the company shall respectively
appoint an arbitrator within 30 (thirty) days from the
date of receipt of the Written Notification. The two
arbitrators shall appoint the third arbitrator within
14 (fourteen) days from the date of appointment of
the second arbitrator. The third arbitrator shall act as
umpire of the Ad Hoc Arbitration.
ii)Should there be any disagreement as to the
appointment of arbitrator(s) or the two arbitrators
fail to appoint the third arbitrator, then the insured
person and/or the Company may request the Chairman
of the District Court where the insured person or the
company are domiciled to appoint the arbitrator(s)
and/or the umpire.
iii)T he arbitrators shall examine the case and render its
award within 180 (one hundred and eighty) days from
the date of the formation of the Ad Hoc Arbitration.
The period of examination of the case can be extended
upon the consents of both the insured person and
the company or if it is deemed necessary by the
Ad Hoc Arbitration.
The arbitration award is final, enforceable and binding
on both parties. Should the insured person or the
company fail to voluntarily comply with the arbitration
award, then at the request of either party, the award
shall be executed under the order of the Chairman of
District Court in the Republic of Indonesia where the
insured person or the company is domiciled.
iv)T he arbitration shall be carried out in the jurisdiction
of Indonesia.
v)Any matters not governed and/or not sufficiently
governed under this clause shall be subject to the
provisions of the Law of the Republic of Indonesia
No 30 dated August 12, 1999 regarding the Arbitration
and Alternative Dispute Resolution.
b. Settlement of Dispute (Court of Law)
Any dispute arising out of or in relation to the interpretation
and/or implementation of this policy will be settled
through the Court of Law in the Republic of Indonesia
where the insured person or the company is domiciled.
27. Policy duration and premiums
a)This policy is in force for the period of cover noted in your
policy schedule and is renewable subject to the terms
provided at the time of each renewal date/review date.
b)The premium payable may be changed by us from time to
time. If you move into a higher age band, the premium will
increase at the next renewal date/review date. However,
this policy will not be subject to any alteration in premium
rates generally introduced until the next renewal date/
review date.
c)All premiums are payable in advance of any cover under
this policy being provided. However, we allow a grace
period for premium payment of up to 21 days from the
commencement date/renewal date/review date.
Where payment is received after the grace period,
underwriters reserve the right to reinstate the policy.
This may be subject to the completion of a medical
questionnaire and additional terms may apply.
d) The premium can be paid by credit card or bank transfer.
e) The payment can be made as annual, semi annual,
quarterly or monthly by agreement.
29
Exclusions
1. Any medical condition or related condition for which
you have received treatment, had symptoms of, and to the
best of your knowledge existed or you sought advice for
prior to your date of entry (pre-existing medical condition),
except where such medical conditions have been declared
to us and accepted in writing. After two years of continuous
membership, any pre-existing medical conditions (and
related conditions), with the exception of congenital
conditions, will become eligible for benefit provided (in
respect of that condition) that you have not during
that period:
i)Consulted any medical practitioner or specialist for
treatment or advice (including checkups).
ii)Experienced further symptoms.
iii)Taken medication (including drugs, medicines, special
diets or injections).
2. Elective treatment in the United States.
3. Treatment, which we determine on general advice, is
either experimental or unproven.
4. Congenital anomalies where symptoms exist or where
advice has been sought prior to the member’s date of
entry unless the member is an infant up to the age of
12 months.
5. Preventive medicines, and routine tests and physical
examinations by a medical practitioner, including
gynaecological investigations, unless the Wellness benefit
has been purchased. Normal hearing tests are excluded
unless the Hearing benefit, or Wellness Hearing and Vision
module has been purchased.
6. Non-medical/natural degenerative eye defects, including
but not limited to, myopia, presbyopia and astigmatism and
any corrective surgery for non-medical/natural degenerative
sight defects. Normal eye tests are excluded unless the Vision
Care benefit has been purchased.
7. Rehabilitation except as expressly provided under the
benefit for Inpatient Care, Rehabilitation.
8. Treatment received in health hydros, nature cure clinics,
spas, or similar establishments. Services such as massages,
hydrotherapy, reiki, or other non-medical treatments.
Treatment given at establishments or a hospital where that
facility has become the member’s home or permanent abode
or where admission is arranged wholly or partly for domestic
reasons.
9. Cosmetic treatment, and any consequence thereof.
30
10. Any treatment for weight loss or weight problems
including but not limited to bariatric procedures, diet pills or
supplements, health club memberships, diet programs and
treatment in a residential treatment facility for eating
disorders. Any complications arising from weight loss or other
excluded procedures are not covered.
11. Alternative therapy, including, but not limited to,
hypnotherapists and lactation examiners.
12. Costs incurred in connection with locating a replacement
organ or any costs incurred for removal of the organ from the
donor, transportation costs of same and all associated
administration costs.
13. Voluntary caesarean section costs or medically necessary
caesarean section costs due to any previous voluntary
caesarean sections undertaken, unless the Mother and Baby
module has been purchased.
14. Pregnancy terminations on non-medical grounds,
antenatal classes or midwifery costs when not associated
with delivery.
15. New born neo-natal care costs are excluded unless the
Mother and Baby module has been purchased, which provides
cover for the first 24 hours following birth, whilst the mother
(being and insured member) receives treatment as
an inpatient.
16. Treatment directly or indirectly arising from (or required in
connection with) male and female birth control, sterilisation
(or its reversal). Infertility treatment (assisted conception) is
excluded. Any complications of pregnancy and routine
pregnancy costs resulting from infertility treatment (assisted
conception) are excluded except where the Mother and Baby
module has been purchased. Where this has been purchased,
complications of pregnancy and Routine Pregnancy costs
resulting from infertility treatment (assisted conception) will
be limited to the amount of your selected Mother and Baby
module.
17. Treatment of impotence or any related condition or
consequence thereof.
18. Treatment directly or indirectly associated with a sex
change and any consequence thereof.
19. Venereal disease or any other sexually transmitted
diseases or any related condition except for those payable
under the AIDS benefit if purchased.
20. Costs in respect of a psychotherapist or psychologist,
(unless referred to by and under the direct control of a
psychiatrist), a family therapist or bereavement counselor.
30. Home visits by a medical practitioner, specialist or
qualified nurse unless specifically agreed by us in writing prior
to consultation.
21. Treatment for learning difficulties, hyperactivity, attention
deficit disorder, speech therapy and developmental, social or
behavioural problems in children (except as covered under the
Wellness benefit if purchased).
31. Complications of pregnancy costs arising during the first
12 months from the commencement date or date of entry,
whichever is the later, unless underwriting is on a Medical
History Disregard Basis.
22. Treatment for alcoholism, drug or substance abuse or
any addictive condition of any kind and any injury or illness
arising directly or indirectly from such abuse or addiction. For
members residing in the Czech Republic, we cover the cost of
treatment for accidents resulting from the consumption of
drugs or alcohol in line with minimum health requirements
provided that no illegal acts have taken place.
32. External prostheses, including their maintenance or
fitting, any hearing aids or other equipment, medical or
otherwise except as is specified in the benefit for Durable
Medical Equipment Prosthetic and Orthotic Supplies
(DMEPOS), and the Hearing or Vision benefits if purchased.
23. Suicide or attempted suicide, bodily injury or illness,
which is willfully self-inflicted or due to negligent or
reckless behaviour.
24. Any injury sustained directly or indirectly as a result of
the member acting illegally or committing or helping to
commit a criminal offence.
25. Costs and expenses incurred where a member has
travelled against medical advice.
26. Evacuation expenses (unless pre-authorised by us).
Air rescue, sea rescue or mountain rescue costs (unless in
your area of cover and incurred at recognised ski or similar
winter sports resorts).
Evacuation, including emergency evacuation, is excluded
outside your area of cover, unless the out of area cover benefit
is purchased (“covered in full” option only).
27. Travel and accommodation costs unless specifically agreed
by us in writing prior to travel. No travel and accommodation
costs are payable where treatment is obtained solely as an
outpatient, including the costs of a hired car.
33. The following hazardous activities are excluded: playing
professional sports and/or taking part in motor sports of any
kind; mountaineering, including potholing, spelunking or
caving; high-altitude trekking over 2,500 metres; skiing
off-piste or any other winter sports activity carried out
off-piste; and arctic or antarctic expeditions.
34. Treatment for complications arising from any uncovered
and/or excluded procedures or treatments.
35. Self-treatment, or treatment provided by a Direct Family
Member. This includes but is not limited to prescribed
medication, diagnostic tests and surgical procedures.
36. All benefits are excluded unless they appear on your
benefits schedule.
28. Treatment for sleep related breathing disorders,
including snoring, fatigue, jet lag or work-related stress or
any related condition.
29. Dietary supplements and substances that are available
naturally and that can be purchased without prescription,
including, but not limited to, vitamins, minerals, organic
substances, and infant formula given orally. We will however
pay for prescribed pre natal vitamins under the Mother and
Baby module if purchased. Any nutritional products and
traditional Chinese medicine, or herbal paste (Gaofang) will
also be excluded.
31
Your guide to making a claim
In order to ensure that members receive the best possible claims service, the procedures
noted below should be followed in the event of treatment being required.
Please ensure your claim form is completed in full and returned within 180 days of the
treatment date.
CLAIM SUBMISSION
PRE-AUTHORISATION
We reserve the right to deny any claim that is not submitted
within 180 days of the treatment date. Claims may only
be made for treatment given during a period of cover.
The benefit will only be payable for expenditure incurred
prior to expiry or termination.
We require members to obtain prior approval
(pre-authorisation) from us before commencing the
following treatments:
i)Planned inpatient or day patient treatment
(hospitalisation)
ii)Any pregnancy or childbirth treatment
iii) Planned surgery
iv) Home nursing charges
v) Planned MRI, PET and CT scans
vi) Direct settlement outpatient treatment over US$100 (this
does not apply if you have the “covered in full” outpatient
care benefit)
All required supporting claims documents and materials
(including, but not limited to, original accounts, certificates
and x-rays) shall be provided without expense to us. This
includes medical reports from your medical practitioner or
specialist and details of your medical history, if requested
by us.
We will require a medical practitioner’s or specialist’s
referral to be included whenever filing a claim for the
following treatments:
i) Chiropractic treatment
ii)Acupuncture treatment
iii)Osteopathic treatment
iv)Homeopathic treatment
v)Podiatric treatment
vi)Physiotherapy (additional referral by a specialist required
after 10 sessions)
We accept soft copies of original receipts to start the claim
process and to facilitate the assessment of your claim (i.e., if you
submit claims via fax or e-mail); however, you should keep
your original receipts on file in case they are needed for
verification purposes.
The International Bank Account Number (IBAN) will be
mandatory for all bank transfer transactions in the United
Arab Emirates (UAE). Please ensure this information is
provided on your claim form to enable claim settlements.
CLAIM NOTIFICATION
The policyholder, or the insured person, shall inform us
promptly upon becoming aware of the insured incident.
When the policyholder, or the insured person intentionally
or due to material default fail to inform us in a timely way
and this causes difficulty in identification of the nature,
cause, degree of loss, etc., then we shall not be liable for
payment of insurance compensation for the portion that
cannot be identified, with the exception that we ought to
have know such incidents through other channels.
32
Failure to obtain pre-authorisation from us when commencing
any of the above treatments may result in your claim being
declined by us.
EMERGENCY EVACUATION
We require pre-authorisation when seeking emergency
evacuation.
Evacuation is excluded outside your area of cover,
unless the out of area cover benefit is purchased
(“covered in full” option only).
In the event of a true medical emergency or evacuation,
members may contact us at the appropriate number found
on your Aetna International membership ID card.
INPATIENT AND DAY PATIENT TREATMENT
Our prior approval (pre-authorisation) must be obtained for
all planned day patient and inpatient treatment.
Inpatient and day patient treatment
When we have been notified of an eligible day patient/
inpatient stay, we will attempt to arrange direct settlement
with the hospital and the medical practitioners or specialists
concerned. We will send the hospital a guarantee of payment
for the estimated cost of the treatment, as indicated by the
relevant facility/provider, which will confirm to them that the
treatment is covered under your plan.
•Release of medical information form
You will be required to complete a release of medical
information form, which you should forward to us as soon
as possible. Delays in completing this may result in delays
in receiving treatment.
•Pre-certification medical form
The hospital is required to complete a pre-certification
medical form outlining details of the medical condition
and treatment to be undertaken. We cannot place a
guarantee of payment without these two documents,
so please ensure that the hospital confirms with you that
this has been sent to us. We will verbally confirm that your
treatment is covered under the terms of the group plan.
However, completion of pre-authorisation is conditional
on the submission of our guarantee of payment. We will
notify you as soon as possible if the condition or treatment
required is not covered.
It is important to contact us as soon as possible prior to
treatment to ensure we are able to place a guarantee of
payment in time. We recommend that you do not delay
treatment if a guarantee is not in place at the time
treatment is due.
The following items do not have outpatient direct settlement
unless you pre-authorise your treatment. Members need to
pay at the point of service and submit a claim.
•AIDS/HIV-related treatment
•Alternative treatment
•Chronic conditions
•Congenital anomalies
•Dental treatment, including accidental damage to teeth
•Mother and baby module benefits, including complications
of pregnancy
•Physiotherapy
•Pre-existing medical condition(s)
•Traditional Chinese and Ayurvedic medicine
•Vaccinations and inoculations
•Wellness, hearing and vision
•Rehabilitation
OUTPATIENT TREATMENT
IMPORTANT: Please remember that your Aetna International
membership card should not be used to obtain treatment that
is excluded from cover.
Outpatient treatment inside the direct settlement network
Outpatient treatment outside the direct settlement network
Our prior approval (pre-authorisation) must be obtained for
direct settlement outpatient treatment over US$100 (this
does not apply if you have the “covered in full” outpatient care
benefit). Direct settlement for outpatient treatment is not
available for plans that include an annual deductible.
After paying for treatment, you must submit a claim form
to us for reimbursement.
For those in the relevant participating countries, we have
arranged a direct settlement network enabling members
to obtain outpatient treatment (as defined in the certificate
of insurance) at a number of selected medical centres where
all eligible treatment charges will be paid directly by us.
When seeking eligible outpatient treatment at any of
the participating centres, it is important that you present
your personal Aetna International membership card to the
medical centre/service provider before treatment begins in
order to ensure that you are not asked to settle any treatment
costs. You may be responsible for paying a copay per visit
to the provider but this will be clearly shown on your
membership card.
•Present your Aetna International membership card to the
medical centre/provider on arrival.
•Have a second form of identification available should it be
required by the reception staff.
•Check the claim form that the medical centre will provide
after your treatment and sign it to confirm that you have
received the treatment stated.
•Settle any charges made by the medical centre, which relate
to either items not covered or ineligible treatment that you
may have received.
If we require medical information when considering a
particular claim, but it is not made available to us, it is your
responsibility to obtain this information from your current or
previous medical practitioner or specialist, as appropriate.
We will settle the claim, provided that the submitted
invoice(s)/receipt(s) for treatment are included and contain all
of the following:
•The date of service
•The diagnosis or medical condition being treated
•The treatment provided during the visit
•The charged amount
•The stamp of the facility/provider concerned
If physiotherapy, acupuncture, chiropractic, osteopathic, podiatric or
homeopathic treatment is required, please ensure that you include
a referral letter from your medical practitioner or specialist with
your claim.
Settlement of claims may be delayed if you fail to complete your
claim form(s) properly. To ensure prompt settlement of any
eligible claims, please ensure that you submit all necessary
documents at the time of the claim.
One time direct settlement
Exceptions may be made for high cost procedures. In this
case, members are required to contact us prior to receiving
treatment, in order for us to attempt to arrange direct
payment with the medical facility concerned. Please note
that not all medical facilities will accept direct payment from
us. In these instances, you will be required to settle the bill
and submit a claim to us for reimbursement.
33
How to file a claim
For certain treatments, you will be required to contact Member Services to obtain
pre-authorisation. Please see the pre-authorisation section on page 34.
1
Download a claim form
2
Fill out your claim form
3
Include all necessary documentation
You can download a claim form from the Aetna International secure member website, www.aetnainternational.com.
Complete all sections of the claim form in full for each treated condition, including all hospitalisation claims.
Attach the following to your claim form (as appropriate):
•All paid receipts (or other proof of payment). We accept soft copies of original receipts to start the claim process and
to facilitate the assessment of your claim (i.e., if you submit claims via fax or e-mail); however, you should keep your
original receipts on file in case they are needed for verification purposes.
•All supporting documents relating to the claim for all treatments referred to in the claim, including the diagnosis.
•Any laboratory test results and/or x-rays relating to the claim.
•A referral letter from your specialist (if the claim includes charges for diagnostic tests).
•A copy of the referral letter from your medical practitioner (if treatment was provided by a registered
physiotherapist, chiropractor, osteopath, homeopath, podiatrist or acupuncturist).
4
Sign and date the form
5
Submit your claim
This must be done by the insured member in order to validate the claim.
Claim submission can be done online or by fax or e-mail to the contact information indicated on your claim form
and below.
Online submission:
First, you will need to register/log in
to the Aetna International secure
member website:
1. Visit www.aetnainternational.com.
2. Click Member under Secure login.
3. Click on Login/Register under
Members on European, Asia
Pacific, Middle East and Africa or
Latin American and Caribbean
based plans, start here.
4. Click on the Register button and
follow the on-screen prompts to
set up a user name and password.
34
Fax submission:
+62 21 2358 4723
E-mail submission:
[email protected]
For claim related queries
please contact our 24 hour
Member Services helpline:
+001 803 1 006 0716
(toll-free from Indonesia)
+852 3071 5022
Postal submission:
PT Aetna Global Benefits Indonesia
Menara BCA 50/F. Jl. MH Thamrin No
1, Jakarta 10310, Indonesia
Complaint procedures
IF YOU WISH TO MAKE A COMPLAINT
Summary of our complaint handling procedures
Aetna Insurance (Singapore) Pte. Ltd.
3 Church Street
#10-02 Samsung Hub
Singapore 049483
Complaints and appeals will:
•Be acknowledged promptly confirming who will be
responsible for the investigation of your complaint and
how it will be conducted
•Be investigated competently, efficiently and impartially,
ensuring that we provide updates on progress
•Be assessed fairly, consistently and promptly
•Be responded to within eight weeks; you will receive either
a letter explaining the status of your complaint or a final
response outlining the determination of the investigation
Telephone (toll-free from Singapore): 800-110-1951
Telephone (toll-free from other countries using
AT&T access codes*): +1-855-532-5085
E-mail: [email protected]
*International toll-free number requires an access code, which can be found by country at the website www.att.com/business_traveler.
35
Contact us today
Members can reach us at the contact information
found on their membership ID card.
Stay connected to Aetna International
Visit www.aetnainternational.com
Follow www.twitter.com/AetnaGlobal
Like www.facebook.com/AetnaInternational
Aetna® is a trademark of Aetna Inc. and is protected throughout the world by trademark registrations and treaties.
Policies issued and underwritten by PT Asuransi Central Asia. Registered Address: Mall Ambassador Ruko 2 & 3, Jl. Prof. Dr. Satrio, Jakarta 12940, Indonesia.
Aetna does not provide care or guarantee access to health services. Not all health services are covered. Health information programmes provide general
health information and are not a substitute for diagnosis or treatment by a health care professional. See plan documents for a complete description of
benefits, exclusions, limitations and conditions of cover. Information is believed to be accurate as of the production date; however, it is subject to change. For
more information about Aetna International plans, refer to www.aetnainternational.com.
Whenever coverage provided by any insurance policy is in violation of any U.S, U.N or EU economic or trade sanctions, such coverage shall be null and void.
For example, Aetna companies cannot pay for health care services provided in a country under sanction by the United States unless permitted under a written
Office of Foreign Asset Control (OFAC) license. Learn more on the US Treasury’s website at: www.treasury.gov/resource-center/sanctions.
www.aetnainternational.com
©2014 Aetna Inc.
46.07.345.1-ID (4/14)
In cooperation with