majelis dikdasmen muhammadiyah kota mojokerto sd plus

MAJELIS DIKDASMEN MUHAMMADIYAH KOTA MOJOKERTO
SD PLUS MUHAMMADIYAH BRAWIJAYA
SEKOLAH KREATIF BERBASIS TEKNOLOGI
Jl. Brawijaya No. 268 Mojokerto, telp. (0321) 6967611, 330272
Pas Foto
4x6
BIODATA
DATA SISWA
NISN
:
Nama Lengkap
:
Nama Panggilan
:
Alamat Email
:
Tempat/tanggal lahir
:
Anak Ke
:
Status dalam keluarga
:
Jenis Kelamin
:
Kewarganegaraan
:
Agama
:
Alamat Sekarang
:
Telp/Kode Pos
:
Alamat Asal
:
Provinsi Asal
:
Kota Asal
:
Kode Pos
:
Telp/HP
:
Bahasa Sehari-hari
:
Tahun Masuk
:
DATA ASAL SEKOLAH
Nama Sekolah Asal
:
Alamat Sekolah Asal
:
Nomor Ijazah
:
Nomor SKHUN
:
RIWAYAT PENDIDIKAN
No
1
2
Nama Sekolah
Tahun Masuk
Tahun Lulus
LATAR BELAKANG SISWA
Hobby
:_____________________________________________________________
Prestasi yang pernah dicapai
:_____________________________________________________________
Bakat/Minat Siswa
:_____________________________________________________________
Kepribadian Siswa
:_____________________________________________________________
Kebiasaan Baik
:__________________________________________
Kebiasaan Buruk
:__________________________________________
Apakan anak anda pernah sakit yang serius?
No
1
2
Jenis Penyakit
Ya / Tidak
Usia
DATA ORANG TUA
Ayah Masih Hidup
: Masih Hidup / Sudah Meninggal
Nama Ayah
:
Tempat Tanggal Lahir Ayah
:
Agama Ayah
:
Pendidikan Terakhir Ayah
:
Pekerjaan Ayah
:
Jabatan Ayah
:
Alamat Kantor Ayah
:
Telp Kantor Ayah
:
Gaji Ayah
:
Alamat Ayah
:
Provinsi Ayah
:
Kota Ayah
:
Telp Ayah
:
HP Ayah
:
Bahasa Sehari-hari Ayah
:
Ibu Masih Hidup
: Masih Hidup / Sudah Meninggal
Nama ibu
:
Tempat Tanggal Lahir Ibu
:
Agama Ibu
:
Pendidikan Terakhir Ibu
:
Pekerjaan Ibu
:
Jabatan Ibu
:
Alamat Kantor Ibu
:
Telp Kantor Ibu
:
Tindakan
Gaji Ibu
:
Alamat Ibu
:
Provinsi Ibu
:
Kota Ibu
:
Telp Ibu
:
HP Ibu
:
Bahasa Sehari-hari Ibu
:
DATA WALI
Nama Wali
:
Tempat / Tanggal Lahir Wali
:
Agama Wali
:
Pendidikan Terakhir Wali
:
Pekerjaan / Jabatan Wali
:
Alamat Kantor Wali
:
Telp Kantor Wali
:
Gaji Wali
:
Alamat Wali
:
Propinsi Wali
:
Kota Wali
:
Telp Wali
:
HP Wali
:
Bahasa Sehari-hari Wali
:
ALASAN PILIHAN
Mengapa Anda memilih sekolah SD Plus Muhammadiyah Brawijaya Kota Mojokerto sebagai tempat
pendidikan untuk putra-putri Anda?
Apa yang menjadi harapan Anda terhadap putra-putri Anda setelah menyelesaikan pendidikan formalnya di
SD Plus Muhammadiyah Brawijaya Kota Mojokerto?
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:.................................................................................................................................
Pekerjaan
:................................................................................................................................
Alamat
:................................................................................................................................
No telp / HP
:................................................................................................................................
Selanjutnya bertindak sebagai orang tua/wali murid calon siswa SD Plus Muhammadiyah Brawijaya Mojokerto:
Nama
:................................................................................................................................
TTL
: ................................................................................................................................
Usia (per Juli 2014)
: ................................................................................................................................
Asal Sekolah
: ................................................................................................................................
Alamat Rumah
: ................................................................................................................................
Menyatakan apabila calon siswa tersebut diterima sebagai peserta didik baru tahun pelajaran 2014/2015, kami
bersedia membayarkan Dana Pengembangan Sekolah pada:…………………………....secara lunas atau diangsur
(2/3 bagian dari Dana Pengembangan Sekolah) selama maksimal 3 bulan mulai bulan ……………,…………..,
dan………………2014
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan semoga bermanfaat.
Mojokerto,..................................2014
Kepala Sekolah
Orang tua/Wali murid
Materai
Rp 6.000,-
Juli Indra Wati, S. Pd. I
NBM. 971288
_________________
Mengetahui
Majelis Dikdasmen Muhammadiyah
Kota Mojokerto
Drs. H. Edi Zuriantoni, MM
NBM. 674359