PJK - ETD UGM

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pada penyakit jantung koroner (PJK) terdapat kondisi dimana terjadi
ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan yang menyebabkan
kondisi hipoksia pada miokardium dan akumulasi zat-zat buangan metabolisme yang
umumnya disebabkan oleh proses aterosklerosis pada arteri koroner (Lilly, 2011).
Pasien yang terduga PJK stabil merupakan suatu sindrom klinis yang terdiri dari
kumpulan pasien dengan angina pektoris stabil atau pasien yang sudah tegak dengan
PJK yang kemudian tidak bergejala dengan medikamentosa dan memerlukan
pengawasan rutin ataupun pasien yang mempunyai gejala angina pertama kali namun
diperkirakan sudah dalam kondisi kronis yang lama. Presentasi klinis PJK stabil yang
paling sering adalah berupa angina pektoris stabil (Tardif, 2010; Montalescot et al.,
2013).
Uji latih jantung (ULJ) merupakan jenis tes non invasif yang paling sering
digunakan dalam mengevaluasi pasien yang terduga menderita PJK (Chaitman et al.,
1986). Uji latih mengandalkan respon elektrokardiogram (EKG) permukaan dengan
memadukan antara latihan, denyut jantung dan respon tekanan darah, pemeriksaan ini
lebih sederhana dan murah dibandingkan modalitas lain seperti ekokardiografi dan uji
nuklir (Fletcher et al., 1998).
Adanya penurunan segmen ST yang reversible pada saat ULJ merupakan
karakteristik yang berhubungan dengan peningkatan beban latihan dan permintaan
oksigen pada pasien dengan adanya lesi koroner tetapi tidak terdapat gangguan aliran
darah koroner pada saat istirahat. Kondisi tersebut tergantung tidak hanya pada
adanya lesi koroner tapi juga pada kenaikan permintaan oksigen miokard saat
terjadinya peningkatan kerja. Secara normal laju jantung akan meningkat pada saat
dilakukannya uji latih sesuai dengan peningkatan permintaan oksigen miokard saat
terjadi peningkatan beban kerja. Sehingga terdapat prinsip fisiologis bahwa
perubahan penurunan segmen ST pada saat latihan merefleksikan lebih dari obstruksi
koroner karena adanya perubahan laju jantung juga ikut mempengaruhi permintaan
oksigen miokard (Okin et al., 1995; Kligfield et al., 2006).
Penurunan segmen ST merupakan kriteria standar dalam diagnosis iskemia
pada ULJ. Respon abnormal adalah penurunan 1 mm secara horizontal atau
downsloping dari garis isoelektrik (Froelicher et al., 2006). Terdapat kelemahan
terhadap jenis tes ini yaitu rendahnya sensitivitas yang didasarkan pada kriteria
penurunan segmen ST untuk mengevaluasi anatomi dan keparahan lesi koroner serta
untuk prediktor mortalitas dan morbiditas. Pada penelitian metaanalisis kriteria EKG
hanya memiliki spesifisitas 77% sensitivitas 68% untuk mendeteksi penyakit jantung
koroner sehingga kombinasi dengan kriteria lain diharapkan dapat meningkatkan
kekuatan identifikasi pasien dengan penyakit jantung koroner (Gianrossi et al., 1989).
Dibandingkan dengan kriteria tes standar, analisis ST/HR (penurunan segmen
ST yang disesuaikan dengan kenaikan laju jantung) selama ULJ dapat meningkatkan
identifikasi dan diagnosis PJK. Index ST/HR merupakan salah satu analisis ST/HR
yang didapat melalui perhitungan perubahan penurunan segmen ST yang dibagi
dengan perubahan laju jantung yang terjadi selama uji latih. Analisis Index ST/HR
menawarkan sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi dibandingkan kriteria
standar sehingga dapat menjadi alat untuk identifikasi adanya PJK. Bahkan Kligfield
et al (2006) merekomendasikan penambahan parameter Index ST/HR dalam penilaian
ULJ, hal ini dikarenakan cara perhitungannya yang simpel dan telah terbukti
meningkatkan sensitifitas serta memiliki nilai prognostik. Mudahnya perhitungan
Index ST/HR ini tidak memerlukan program komputer yang tidak dimiliki oleh
semua alat treadmill seperti pada perhitungan ST/HR slope maupun ST/HR hysteresis
(Okin et al., 1995; Kligfield et al., 2006).
Uji latih penting untuk mendeteksi pasien kelompok risiko tinggi yaitu
kelompok pasien dengan keterlibatan arteri koroner cabang utama dan tiga arteri
koroner besar yang akan mendapat manfaat dari tindakan revaskularisasi (Chaitman
et al., 1981; Pignone et al., 2003). Tindakan revaskularisasi baik dengan intervensi
perkutan maupun bedah pintas pada pasien dengan angina pektoris stabil terbukti
berdampak pada peningkatan kualitas hidup walaupun manfaat dari intervensi
perkutan pada angina pektoris stabil dalam menurunkan mortalitas, kejadian infark
miokard dan tindakan revaskularisasi ulang masih menjadi perdebatan (Brorsson et
al., 2001; Wijeysundera et al., 2009; Stergiopoulos et al., 2014).
Nilai syntax adalah sistem nilai angiografi yang menilai kompleksitas lesi
koroner didasarkan pada anatomi koroner dan karakteristik lesi serta dapat menjadi
alat bantu para klinisi dalam memutuskan metode revaskularisasi pada pasien dengan
penyakit arteri koroner yang kompleks (Mohr et al., 2013). Nilai Syntax juga
memiliki nilai prognosis jangka panjang dan berhubungan dengan komplikasi
tindakan yang juga dapat mempengaruhi keluaran klinis. Nilai Syntax dapat secara
objektif menentukan batas atas kesesuaian untuk dilakukan revaskularisasi dengan
metode intervensi perkutan maupun dengan bedah pintas koroner (Girasis et al, 2011;
Van Gal et al, 2009; Madhavan et al., 2014).
Hubungan antara Index ST/HR pada ULJ dengan keparahan lesi koroner juga
sudah pernah dilaporkan oleh beberapa peneliti. Kligfield et al (1989) menemukan
bahwa pada nilai cut off ≥1,6 uV/kpm mampu meningkatkan identifikasi keterlibatan
cabang pembuluh darah pada kelompok populasi angina pektoris stabil yang telah
dilakukan angiografi. Pada penelitian lain yang dilakukan oleh Okin et al. (1988)
menunjukkan bahwa Index ST/HR tinggi pada nilai cut off
≥3,3 uV/kpm
berhubungan dengan lesi koroner kompleks dengan stenosis signifikan diatas 50%
yang melibatkan tiga arteri koroner besar dan atau tanpa keterlibatan cabang utama
dengan sensitivitas sebesar 77%. Walaupun didapatkan sensitifitas yang lebih tinggi
dibandingkan dengan kriteria standar namun hasil tersebut tidak berbeda secara
signifikan. Watanabe et al. (1990) dalam penelitiannya pada kelompok populasi yang
dilakukan ULJ menggunakan sepeda statis, menemukan bahwa Index ST/HR pada
cut off ≥3,0 uV/kpm memiliki nilai prediktor dalam mengidentifikasi lesi koroner
kompleks yang melibatkan tiga cabang pembuluh darah secara signifikan. Berbeda
dengan penelitian tentang Index ST/HR sebelumnya, Lachterman et al. (1990) dan
Bobbio et al. (1992) menemukan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna antara
Index ST/HR dan kriteria standar EKG dalam mendeteksi kompleksitas lesi koroner
pada pasien yang dilakukan kateterisasi.
Pada penelitian-penelitian yang telah dipublikasi, Index ST/HR dengan
metode perhitungan lebih sederhana dapat berperan untuk meningkatkan identifikasi
penyakit jantung koroner dan sebagai penanda prognosis mortalitas pada pasien
angina pektoris stabil namun penggunaan Index ST/HR untuk identifikasi keparahan
lesi koroner tidak menunjukkan hasil yang konsisten.
B.
Masalah Penelitian
Penurunan segmen ST merupakan kriteria standar dalam diagnosis iskemia
pada ULJ namun terdapat kelemahan yaitu rendahnya sensitivitas yang didasarkan
pada kriteria penurunan segmen ST untuk mengevaluasi anatomi dan keparahan lesi
koroner. Penurunan segmen ST yang terjadi pada saat ULJ tergantung tak hanya
pada adanya lesi koroner saja, tetapi juga pada kenaikan permintaan oksigen miokard
saat terjadinya peningkatan laju jantung (Okin et al., 1995; Kligfield et al., 2006).
Index ST/HR pada nilai cut off >1,6 uV/kpm dari hasil ULT telah terbukti
dapat meningkatkan identifikasi penyakit jantung koroner dan untuk prediktor
mortalitas dan morbiditas. Penelitian mengenai hubungan antara Index ST/HR
dengan keparahan lesi koroner menunjukkan hasil yang masih beragam serta belum
terdapat data mengenai nilai diagnostik Index ST/HR dalam mendeteksi keparahan
lesi koroner berdasarkan nilai Syntax yang merupakan suatu alat yang dapat
membantu klinisi dalam memutuskan metode revaskularisasi pada pasien dengan
penyakit arteri koroner yang kompleks.
C.
Pertanyaan Penelitian
Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah di atas, maka dapat
dirumuskan suatu pertanyaan penelitian sebagai berikut:
Apakah Index ST/HR memiliki nilai diagnostik yang baik dalam mendeteksi
keparahan lesi koroner berdasarkan Nilai Syntax pada pasien yang terduga penyakit
jantung koroner stabil?
D. Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui nilai diagnostik Index ST/HR
dalam mendeteksi derajat keparahan lesi koroner berdasarkan Nilai Syntax pada
pasien yang terduga penyakit jantung koroner stabil.
E.
Manfaat Penelitian
Dengan mengetahui nilai diagnostik Index ST/HR untuk mendeteksi
keparahan lesi koroner berdasarkan Nilai Syntax akan didapatkan suatu indikator
yang dapat digunakan untuk memprediksi kompleksitas lesi koroner. Hal ini
diharapkan dapat membantu klinisi terutama yang bekerja di daerah dalam
memperkirakan metode revaskularisasi baik dengan intervensi perkutan maupun
bedah pintas yang mungkin akan dilakukan pada pasien sehingga dapat menjadi salah
satu pertimbangan klinis dalam merujuk pasien ke pusat yang mempunyai fasilitas
revaskularisasi tersebut dan dalam memberikan edukasi kepada pasien.
F. Keaslian Penelitian
Dari studi literatur yang telah dilakukan oleh penulis, diketahui bahwa
terdapat beberapa penelitian yang mengevaluasi hubungan antara Index ST/HR dari
hasil ULJ dengan kompleksitas lesi koroner pada angiografi koroner.

Kligfield et al. (1989) pada publikasinya dengan judul Heart rate adjustment
of ST segment depression for improved detection of coronary artery disease,
meneliti tentang nilai diagnostik Index ST/HR. Stenosis arteri koroner
dideskripsikan dengan adanya suatu stenosis ≥ 50% pada arteri koroner besar
dan kemudian dibedakan menjadi keterlibatan pada 1, 2 dan 3 cabang arteri
koroner. Pada penelitian ini didapatkan Index ST/HR pada nilai cut off ≥1,6
uV/kpm memiliki akurasi tinggi dalam memprediksi adanya stenosis arteri
koroner yang signifikan dengan sensitivitas 93% (p<0.001).

Okin et al. (1988) pada penelitian Identification of anatomically extensive
coronary
artery
disease
by
the
exercise
electrocardiographic
ST
segment/heart rate slope menunjukkan bahwa pada nilai cut off yang lebih
tinggi yaitu ≥3,3 uV/kpm berhubungan dengan lesi koroner kompleks yang
melibatkan tiga arteri koroner besar dan atau tanpa keterlibatan cabang utama
dengan stenosis signifikan diatas 50% dan memiliki sensitivitas sebesar 77%.
Walaupun didapatkan sensitifitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan
kriteria EKG standar, namun hasil tersebut tidak berbeda secara signifikan.

Watanabe et al. (1990) dalam penelitiannya dengan judul Clinical
significance of simple heart rate-adjusted ST segment depression in supine leg
exercise in the diagnosis of coronary artery disease pada kelompok populasi
yang dilakukan ULT menggunakan sepeda statis, menemukan bahwa Index
ST/HR pada cut off
≥3,0 uV/kpm memiliki nilai prediktor dalam
mengidentifikasi lesi koroner kompleks yang melibatkan tiga cabang
pembuluh darah dan atau tanpa keterlibatan cabang utama secara signifikan (p
< 0,01).

Kligfield et al. (1993) dalam publikasi yang berjudul Value and limitations of
heart rate adjusted ST segment depression criteria for the identification of
anatomically severe coronary obstruction: test performance in relation to
method of rate correction, definition of extent of disease, and beta-blockade
yang membandingkan ST/HR slope dan Index ST/HR didapatkan bahwa
ST/HR slope lebih superior dibandingkan Index ST/HR dalam mendeteksi
kompleksitas lesi koroner yang melibatkan tiga cabang pembuluh darah.

Lachterman et al. (1990) dalam penelitiannya dengan judul Comparison of ST
segment/heart rate index to standard ST criteria for analysis of exercise
electrocardiogram yang menggunakan desain analisis potong lintang pada
328 pasien menunjukkan bahwa Index ST/HR tidak terbukti meningkatkan
nilai diagnostik untuk mengidentifikasi adanya lesi maupun keparahan lesi
koroner yang melibatkan tiga cabang pembuluh darah arteri kororner dan atau
tanpa keterlibatan cabang utama dibandingkan dengan kriteria tes standar
EKG pada ULJ.

Bobbio et al. (1992) pada publikasinya yang berjudul Exercise-induced ST
depression and ST/heart rate index to predict triple-vessel or left main
coronary disease: a multicenter analysis meneliti nilai diagnostik Index
ST/HR dalam mendeteksi keparahan lesi koroner yang melibatkan tiga cabang
pembuluh darah arteri koroner dan atau tanpa keterlibatan cabang utama. Dari
penelitian ini didapatkan bahwa Index ST/HR meningkatkan sensitivitas,
namun hasilnya tidak berbeda bermakna jika dibandingkan kriteria tes standar
EKG pada ULJ.
Dari data penelitian tersebut di atas, belum terdapat penelitian yang meneliti
nilai diagnostik Index ST/HR untuk mendeteksi keparahan lesi koroner berdasarkan
nilai Syntax. Penulis juga belum menemukan publikasi mengenai penelitian serupa di
Indonesia.