BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Berdasarkan

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit,
yang dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Rumah sakit
sebagai sarana pelayanan kesehatan dituntut untuk memberikan pelayanan
kesehatan yang berkualitas pada masing-masing pelayanan kesahatan yang
diberikan. Salah satunya pada pelayanan rawat inap, bangsal perawatan biasanya
terbagi dalam berbagai jenis kelas, yaitu kelas VIP, kelas I, kelas II, dan kelas III.
Pembagian jenis bangsal rawat inap berdasarkan kelas ini disesuaikan dengan
fasilitas yang tersedia pada masing-masing kelas yang ada. Menurut Kamus Besar
Bahasa Indonesia (KBBI), VIP merupakan akronim dari Very Important Person
yang merupakan julukan untuk tokoh penting. Sedangkan jika diartikan dengan
objek, VIP berarti sesuatu hal yang mempunyai kualitas terbaik. Untuk ruang rawat
inap kelas VIP pada umumnya ruangan dirancang sedemikian rupa serta
dilengkapi dengan fasilitas terbaik untuk memenuhi keamanan dan kenyamanan
pasien yang dirawat di ruangan tersebut.
Berdasarkan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Tahun 2012 pada
Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien BAB III tentang Asesmen
Pasien, dinyatakan bahwa semua pasien yang dilayani rumah sakit harus
diidentifikasi kebutuhan pelayanan menggunakan suatu proses asesmen yang
berlaku. Asesmen awal setiap pasien rawat jalan dan rawat inap sangat penting
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan.
Asesmen awal medis dilaksanakan oleh dokter dengan melakukan pemeriksaan
terhadap pasien masuk rawat inap dan berisikan keluhan utana pasien, riwayat
penyakit pasien, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja dan
rencana medis. Dari hasil asesmen tersebut dapat diketahui apakah ada
kegawatan pada pasien atau tidak. Riwayat kesehatan terdokumentasi, juga
pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
pasien yang teridentifikasi. Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicacat dalam
rekam medis. Menurut Huffman (1994), evaluasi atau pemeriksaan awal admission
dilakukan sewaktu pasien masuk ke fasilitas perawatan. Dokter memeriksa pasien
dan mencatat riwayat hasil admission, hasil pemeriksaan fisik dan rencana
pengobatan di dalam catatan klinis. Dokter harus memberikan tanggal dan
menandatangani seluruh isi laporan ini.
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien dan pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan kesehatan
(Hatta, 2010). Menurut Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis, pengertian rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Menurut Permenkes
No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis pada Bab II Pasal 2 ayat (1)
dinyatakan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau
secara elektronik. Melalui rekam medis yang lengkap, maka pengguna dapat
memperoleh informasi yang dapat digunakan untuk berbagai keperluan,
diantaranya adalah sebagai bahan penelitian dan pendidikan, bahan pembuktian
dalam perkara hukum, alat komunikasi antar tenaga pelayanan kesehatan, untuk
analisis serta dapat digunakan sebagai evaluasi mutu pelayanan yang diberikan
oleh rumah sakit, juga merupakan salah satu standar yang harus dipenuhi oleh
sarana pelayanan kesehatan rumah sakit untuk mendapatkan predikat akreditasi.
Dari hasil wawancara dengan Kepala Instalasi Rekam Medis RSUD
Kabupaten Temanggung pada waktu peneliti melakukan pengabdian pada Juli
2016, diperoleh informasi bahwa mulai tribulan ketiga tahun 2016, sebagai bentuk
persiapan Akreditasi Rumah Sakit yang dilaksanakan pada tahun 2017, rumah
sakit ini mulai melaksanakan proses asesmen untuk setiap pasien yang disertai
dengan pembuatan formulir rekam medis baru guna mendokumentasikan hasil
asesmen. Salah satunya adalah formulir asesmen awal medis rawat inap.
Dari hasil studi pendahuluan yang dilakukan peneliti dengan cara menelaah
kelengkapan beberapa rekam medis rawat inap yang kembali ke instalasi rekam
medis yang telah selesai digunakan pelayanan rawat inap, kemudian ditemukan
banyaknya kasus ketidaklengkapan pengisian rekam medis pada formulir asesmen
awal medis rawat inap. Selain itu, berdasarkan laporan data ketidaklengkapan
rekam medis rawat inap yang dibuat oleh Sub-Unit Assembling Instalasi Rekam
Medis pada periode triwulan ke-empat tahun 2016 RSUD Kabupaten Temanggung,
dapat diketahui bahwa RSUD Kabupaten Temanggung memiliki rata-rata
persentase ketidaklengkapan rekam medis rawat inap dari keseluruhan bangsal
sebesar 45.68% dan keseluruhan bangsal jenis VIP memiliki persentase
ketidaklengkapan pengisian rekam medis di atas 45.68%.
Tabel 1. Laporan Ketidaklengkapan Rekam medis Rawat Inap Periode
Triwulan ke-empat tahun 2016
Jumlah
Jumlah Dokumen Persentase
No
Nama Ruang
Dokumen
Tidak Lengkap
(TL/Total)
(Total)
(TL)
1. Melati
402
74
18.40%
2. ICU
50
26
52%
3. Mawar
537
197
36.69%
4. VIP Anggrek
232
125
53.88%
5. VIP W K
62
31
50%
6. Dahlia
7. VIP Aster
309
183
178
97
57.60%
53.05%
8. Seruni
385
176
45.71%
9. Cempaka
644
430
66.77%
10.
Flamboyan I
592
248
41.90%
. 11.
Flamboyan II
424
170
40.10%
12.
VIP Kenanga
207
96
46.37%
13.
Tulip
TOTAL
176
4203
55
1903
31.25%
45.68%
Sumber: Laporan Ketidaklengkapan RM Rawat Inap periode Triwulan ke-4 2016
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang
pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan
berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika
kondisi pasien berubah (Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2012). Ketidaklengkapan
dalam pengisian rekam medis akan sangat mempengaruhi mutu rekam medis,
mutu rekam medis akan mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan di suatu
rumah sakit (Depkes, 2006). Permasalahan tingginya angka ketidaklengkapan
pada jenis bangsal kelas VIP serta pengisian formulir asesmen awal medis yang
tidak lengkap berpengaruh terhadap mutu pelayanan, hasil keputusan dan
kebutuhan pengobatan selanjutnya bagi pasien.
Sehubungan dengan permasalahan tersebut, peneliti tertarik melakukan
penelitian terkait “Kelengkapan Pengisian Formulir Asesmen Awal Medis Rawat
Inap Bangsal VIP di RSUD Kabupaten Temanggung”.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang tersebut, maka permasalahan yang akan diteliti
adalah untuk mengetahui “Bagaimana kelengkapan pengisian formulir asesmen
awal medis rawat inap dari Bangsal VIP di RSUD Kabupaten Temanggung?”.
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui kelengkapan pengisian Formulir Asesmen Awal Medis
Rawat Inap dari Bangsal VIP di RSUD Kabupaten Temanggung.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui kebijakan kelengkapan
pengisian rekam medis terkait
Formulir Asesmen Awal Medis Rawat Inap di RSUD Kabupaten
Temanggung.
b. Mengetahui kelengkapan pengisian Formulir Asesmen Awal Medis Rawat
Inap dari Bangsal VIP di RSUD Kabupaten Temanggung berdasarkan
analisis kuantitiatif.
c. Mengetahui upaya pengendalian ketidaklengkapan pengisian rekam
medis pada Formulir Asesmen Awal Medis Rawat Inap oleh Sub-Unit
Assembling di Instalasi Rekam Medis RSUD Kabupaten Temanggung.
D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat Praktis
a. Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan evaluasi guna meningkatkan mutu rumah sakit dalam
pelaksanaan manajemen kelengkapan rekam medis di RSUD Kabupaten
Temanggung dan pelaksanaan asesmen awal medis rawat inap pasien.
b. Bagi Peneliti
Penelitian ini berguna untuk menambah wawasan yang berkaitan dengan
rekam medis dan dapat mengidentifikasi masalah yang dihadapi di
instalasi rekam medis yang berkaitan dengan pengisian rekam medis
guna meningkatkan mutu rekam medis dalam pelayanan di rumah sakit.
2. Manfaat Teoritis
a. Bagi Institusi Pendidikan
Dapat menjadi bahan masukan dalam pembelajaran ilmu rekam medis
dan meningkatkan pengetahuan tentang rekam medis, khususnya bagi
mahasiswa rekam medis.
b. Bagi Peneliti Lain
Dapat digunakan sebagai acuan dalam pendalaman materi yang
bersangkutan untuk kelanjutan penelitian yang relevan.
E. Keaslian Penelitian
Menurut sepengetahuan peneliti, penelitian ini belum pernah dilakukan oleh
penulis lain. Namun terdapat penelitian sebelumnya yang serupa dengan
penelitian ini, yaitu:
1. Widyaningrum (2013) dengan judul “Kelengkapan Pengisian Lembar
Resume Dokter Terkait Persiapan Akreditasi KARS 2012 di Rumah Sakit
Jiwa Grhasia DIY”.
Pada penelitian Widyaningrum (2013) bertujuan untuk mengetahui
pengisian lembar resume dokter untuk keperluan akreditasi KARS 2012 yang
dilakukan di Rumah Sakit Jiwa Grhasia DIY. Jenis penelitian yang digunakan
merupakan jenis penelitian
deskriptif dengan pendekatan
kualitatif.
Pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan metode wawancara,
observasi dan studi dokumetasi.
Hasil dari penelitian Widyaningrum (2013) adalah pada kelengkapan
pengisian lembar resume dokter terdapat 57% untuk komponen identitas
pasien, 24% untuk komponen bukti rekaman, 3% untuk komponen
keabsahan rekaman, dan 16% untuk tatacara pencatatan. Penyebab
ketidakterisian lembar resume dokter adalah kesibukan dokter, kurangnya
sosialisasi terkait pengisian lembar resume dokter,dan tidak adanya reward
dan punishment.
2. Hastuti (2013) dengan judul “Kelengkapan Ringkasan Keluar Pasien
(Resume) terkait Persiapan Akreditasi KARS 2012 di RSUD Sleman”.
Penelitian milik Hastuti ini memiliki tujuan untuk mengetahui kelengkapan
ringkasan keluar (resume) berkas rekam medis rawat inap terkait persiapan
akreditasi KARS 2012 dan mengetahui ketercapaian suatu elemen penilaian
(EP) standar APK 3.2.1. akreditasi KARS 2012 di RSUD
Sleman.Jenis
penelitian yang digunakan merupakan jenis penelitian deskriptif dengan
pendekatan kualitatif. Pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan
metode wawancara, observasi dan studi dokumetasi.
Hasil dari penelitian Hastuti (2013) adalah diperoleh persentase
kelengkapan lembar resume di RSUD Sleman dengan persentase 51% untuk
komponen identitas pasien, 27% untuk komponen bukti rekaman, dan 11%
untuk komponen keabsahan rekaman dan komponen pendokumentasian
yang benar. Dari hasil ana lisis kelengkapan lembar resume di RSUD Sleman
dapat diambil kesimpulan bahwa standar APK 3.2.1 tentang resume pasien
pulang lengkap mendapat skor 5 dan Tercapai Sebagian (TS), sehingga
belum semua ringkasan keluar pasien (resume) terisi lengkap.
3. Bambang (2015) dengan judul “Analisis Keterisian Dan Ketercapaian Elemen
Penilaian Formulir Rekam Medis Gawat Darurat Terkait Persiapan Akreditasi
Kars 2012 Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta”.
Penelitian milik Bambang bertujuan untuk mengetahui gambaran
keterisian dan ketercapaian elemen penilaian formulir rekam medis gawat
darurat terkait persiapan akreditasi KARS 2012 di rumah sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta. Jenis penelitian yang digunakan merupakan
jenis penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Pengumpulan data
dilakukan dengan menggunakan metode wawancara, observasi dan studi
dokumetasi.
Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa formulir gawat darurat
tidak terdapat item kondisi pulang. Dalam pelaksanaan pengisian formulir
gawat darurat diketahui keterisian lengkap jam kedatangan pasien sebesar
47,5%, keterisian lengkap diagnosa akhir sebesar 10%, dan keterisian
tindak lanjut sebesar 94%.
Perbedaan pada ketiga penelitian diatas adalah dalam penelitian ini bertujuan
untuk mengetahui kelengkapan formulir asesmen awal medis rawat inap dari
Bangsal VIP di RSUD Kabupaten Temanggung yang mengacu pada kebijakan,
analisis kuantitatif dan cara pengendalian ketidaklengkapan yang dilakukan
bagian assembling. Persamaan dengan ketiga penelitian tersebut dengan
penelitian ini adalah pada jenis penelitian yang digunakan yaitu, jenis penelitian
deskriptif dengan pendekatan kualitatif, serta pengumpulan data yang digunakan
adalah dengan menggunakan metode wawancara, observasi dan studi
dokumentasi.
F. Gambaran Umum Rumah Sakit
1. Sejarah Singkat RSUD Kabupaten Temanggung
a.
Tahun 1907
RSUD Kabupaten Temanggung didirikan.
b.
Tahun 1983
RSUD Kabupaten Temanggung merupakan Rumah Sakit Kelas D
c.
Tahun 1987
Dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
303/MENKES/IV/1987
RSUD Kabupaten Temanggung ditingkatkan
menjadi Rumah Sakit Kelas C.
d.
Tahun 2012
RSUD Kabupaten Temanggung merupakan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) per 1 Januari 2012
berdasarkan Keputusan Bupati Temanggung Nomor 440/448 Tahun
2011.
e.
Tahun 2013
RSUD Kabupaten Temanggung ditingkatkan menjadi Rumah Sakit Kelas
B
sesuai
dengan
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor:
HK.02.03/I/1947/2013 tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Temanggung pada tanggal 11 November 2013.
2. Visi dan Misi RSUD Kabupaten Temanggung
a.
Visi RSUD Kabupaten Temanggung
“Memberikan Pelayanan Prima Sebagai Pusat Rujukan Kesehatan”
b.
Misi RSUD Kabupaten Temanggung
1) Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
2) Meningkatkan mutu dan kerjasama pendidikan kesehatan
3) Meningkatkan pengelolaan keuangan yang efektif dan efisien
4) Meningkatkan kinerja dan disiplin pegawai
3. Jenis Pelayanan RSUD Kabupaten Temanggung
Pelayanan yang diberikan di RSUD Kabupaten Temanggung terdiri dari
instalasi rawat jalan, instalasi rawat inap, instalasi gawat darurat, instalasi
rawat intensif, instalasi bedah sentral, instalasi radiologi, instalasi hemodialisa,
instalasi radiologi, laboratorium, rehabilitasi medik, farmasi, intalasi gizi, dan
instalasi penunjang lain.
a.
Instalasi Rawat Jalan terdiri dari:
1) Poli Penyakit Dalam
2) Poli Kebidanan dan Kandungan
3) Poli Umum
4) Poli Anak
5) Poli Bedah
6) Poli Saraf
7) Poli Kulit dan Kelamin
8) Poli Gigi
9) Poli THT
10) Poli Mata
11) Poli VCT/CST
12) Poli Laktasi
13) Poli Paru
14) Poli Jiwa
15) Poli Jantung dan Pembuluh Darah
16) Poli Rehabilitasi Medik
17) Poli Orthopedi
18) Poli Urologi
19) Poli VIP
20) Poli Onkologi
21) Poli Bedah Mulut
22) Poli Tumbuh Kembang
23) Konsultan Ginjal Hipertensi
24) Konsultan Geriatri
b.
Instalasi Rawai Inap terdiri dari:
1) VIP
: 41 Tempat Tidur
2) Kelas Utama A :
7 Tempat Tidur
3) Kelas I A
: 21 Tempat Tidur
4) Kelas I B
:
5) Kelas II
: 35 Tempat Tidur
6) Kelas III
: 118 Tempat Tidur
7) HCU
:
5 Tempat Tidur
8) Isolasi
:
9 Tempat Tidur
9 Tempat Tidur
9) ICU
Total
c.
:
9 Tempat Tidur
: 254 Tempat Tidur
Jenis layanan Instalasi Gawat Darurat terdiri dari:
1) Triase
2) Resusitasi
3) Diagnostik dan tindakan
4) Observasi
5) Intermediate Care
6) Pelayanan Operasi 24 jam
7) Pelayanan Radiologi 24 jam
8) Pelayanan Laboratorium 24 jam
9) Pelayanan Depo Farmasi 24 jam
10) Pelayanan Bank Darah
11) Dokter Jaga 24 jam
d.
Instalasi Rawat Intensif
Instalasi Rawat Intensif memberikan pelayanan kesehatan tingkat
sekunder dengan sistem semi closed. Memiliki kapasitas 9 tempat tidur.
e.
Instalasi Bedah Sentral
Pembedahan yang dilakukan meliputi:
1) Bedah efektif
2) CITO
3) ODS (One Day Surgery)
4) Pelayanan EndoscopyPelayanan Brochoscopy
5) Pelayanan Laparoscopy
f.
Instalasi Radiologi meliputi:
1) Radiodiagnostik Sederhana (Non Kontras)
2) Radiodiagnostik Sedang (Non Kontras dan Kontras)
3) Radiodiagnostik Canggih (CT Scan)
4) Dental Panoramic
g.
Instalasi Hemodialisa
h.
Laboratorium Pemeriksaan kesehatan yang meliputi:
1) Hematology rutin
2) Urin rutin
3) Faeses
4) Kimia darah
5) Golongan darah
6) Widal
7) Tes Kehamilan
8) Pelayanan Patologi Klinik
9) Pelayanan Patologi Anatomi Narkoba
10) Hbs Ag
11) Sperma analisi
12) ICT-TB
13) Dengue
14) BTA
15) Elektrolit
i.
Instalasi Rehabilitasi Medik
Pelayanan yang diberikan meliputi:
1) Fisioterapi
2) Okupasi Terapi
3) Psikologi
4) Terapi Wicara
j.
Instalasi Farmasi
k.
Instalasi Gizi
l.
Penunjang Lain
Pelayanan penunjang lain meliputi:
1) Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
2) Instalasi Pembuangan Air Limbah dan Sanitasi
3) Laundry
4) Instalasi Pusat Sterilisasi
5) Instalasi Rekam Medis
6) Pemulasaran Jenazah
7) Pelayanan Elektromedik
4. Performance RSUD Kabupaten Temanggung
Performance RSUD Kabupaten Temanggung dilihat dari segi pemanfaatan
sarana pelayanan, mutu pelayanan dan tingkat efisiensi pelayanan dapat dilihat
melalui indikator pelayanan pada Tabel 2. Berikut ini :
Tabel 2. Performance RSUD Kabupaten Temanggung Tahun 2012-2016
Indikator
Satuan
BOR
Persen (%)
LOS
Standar
2012
2013
2014
2015
60-80
73,73
70,79
71,04
64,57
70,91
Hari
6-9
4,24
4,06
3,90
4,17
4,04
TOI
Hari
1-3
1,16
1,30
1,24
1,86
1,30
NDR
Permil (‰ )
<25
19,06
17,09
17,11
22,07
14,50
GDR
Permil (‰ )
<45
37,30
30,68
30,68
39,54
29,15
BTO
Kali
40-50
83,37
81,88
81,88
69,40
81,94
Sumber: Buku Profil RSUD Kabupaten Temanggung Tahun 2016
2016