qanun kabupaten aceh barat daya nomor 3 tahun 2014 tentang

QANUN KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
NOMOR 3 TAHUN 2014
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
BISMILLAHIRRAHHMANIRRAHIM
DENGAN NAMA ALLAH YANG MAHA
PENGASIH LAGI MAHA PENYAYANG
ATAS RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA
BUPATI ACEH BARAT DAYA,
Menimbang
: a. bahwa dalam rangka pelaksanaan Nota Kesepahaman
antara Pemerintah Republik Indonesia dan Gerakan Aceh
Merdeka (Memorandum of Understanding Between The
Government of Republic of Indonesia And The Free Aceh
Movement Helsinki 15 Agustus 2005), Pemerintah
Republik Indonesia dan Gerakan Aceh Merdeka
menegaskan komitmen mereka untuk menyelesaikan
konflik Aceh secara damai, menyeluruh, berkelanjutan
dan bermartabat bagi semua, dan para pihak bertekad
untuk menciptakan kondisi sehingga Pemerintahan
Rakyat Aceh dapat diwujudkan melalui suatu proses
yang demokratis dan adil dalam Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
b. bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 28 Tahun
2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Pasal
110 ayat 1 huruf a dapat dipungut Retribusi Pelayanan
Kesehatan;
c. bahwa berdasarkan pasal 156 Undang-Undang 28 Tahun
2009 ayat 1 Retribusi ditetapkan dengan Qanun;
d. bahwa
berdasarkan
pertimbangan
sebagaimana
dimaksud pada huruf a, huruf b dan huruf c, perlu
membentuk Qanun tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan.
Mengingat
: 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum
Acara Pidana (Lembaran Negara Tahun 1981 Nomor 76
Tambahan Lembaran Negara Nomor 2576);
3. Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang
Penagihan Pajak Dengan Surat Paksa (Lembaran Negara
Tahun 1997 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 3091) sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 19 Tahun 2000 (Lembaran Negara Tahun
2000 Nomor 129, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4048);
4. Undang–Undang Nomor 4 Tahun 2002 tentang
Pembentukan Kabupaten Aceh Barat Daya, Kabupaten
Gayo Luwes, Kabupaten Aceh Jaya, Kabupaten Nagan
Raya dan Kabupaten Aceh Tamiang di Provinsi Nanggroe
Aceh Darussalam (Lembaran Negara Tahun 2002 Nomor
17, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4179);
5. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2002 tentang
Pengadilan Pajak (Lembaran Negara Tahun 2002 Nomor
27, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4189);
6. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang
Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor
47, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286);
7. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 5, Tambahaan Lembaran Negara Nomor 4355);
8. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang
Pemeriksaan
Pengelolaan
dan
Tanggung
Jawab
Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor
66, Tambahaan Lembaran Negara Nomor 4400);
9. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495);
10. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437)
sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan kedua Atas
Undang-Undang Nomor 32 tahun 2008 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2008
Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844);
11. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
pemerintah daerah (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Nomor 4438);
12. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang
Pemerintahan Aceh (Lembaran Negara Tahun 2006
Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4633);
13. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun
2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Nomor
5049);
2
14. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 1441,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
15. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5072);
16. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan
Peraturan
Perundang-undangan
(Lembaran Negara Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5234);
17. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial;
18. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981
tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Tahun
1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Nomor
3259), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 58 Tahun 2010 tentang Perubahan
Atas Peraturan Pemerintah Nomor 27 tahun 1983
tentang Pelaksanaan Undang-Undang Hukum Acara
Pidana ;
19. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor
49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637);
20. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum yang telah
dirubah dengan Peraturan Pemerintah No. 74 Tahun
2012 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah
Nomor 23 Tahun 2005 tentang pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
21. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Nomor 4578);
22. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang
Pedoman Penataan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005
Nomor 165, Tambahan Lembaran Nomor 4593);
23. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
24. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741/Menkes/
Per/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota;
25. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
12 Tahun 2013 tentang Pola Tarif Badan Layanan Umum
Rumah Sakit di Lingkungan Kementrian Kesehatan;
3
26. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
416/MENKES/PER/II/2011 tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan Bagi Peserta PT Askes (Persero); sebagaimana
diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 029 Tahun 2012 tentang
Perubahan
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
416/MENKES/PER/II/2011 tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan Bagi Peserta PT Askes (Persero);
27. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
69 Tahun 2013 Tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan
Fasilitas
Kesehatan
Tingkat
lanjutan
dalam
penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan.
28. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Tahun 2014 Nomor 32);
29. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2003
tentang Pedoman Pembinaan Penyidik Pegawai Negeri
Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah;
30. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2003
tentang Operasional Penyidik Pegawai Negeri Sipil
Daerah dalam Penegakan Peraturan Daerah;
31. Qanun Aceh Nomor 5 Tahun 2011 tentang Tata Cara
Pembentukan Qanun (Lembaran Daerah Provinsi
Nanggroe Aceh Darussalam Tahun 2011 Nomor 10);
32. Qanun Kabupaten Aceh Barat Daya Nomor 15 Tahun
2012 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Perangkat Daerah Kabupaten Aceh Barat Daya
(Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Barat Daya Tahun
2012 Nomor 71).
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT KABUPATEN
Dan
BUPATI ACEH BARAT DAYA
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : QANUN
KABUPATEN ACEH BARAT
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN.
DAYA
TENTANG
4
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Qanun ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah yang selanjutnya disebut Kabupaten adalah Kabupaten Aceh Barat
Daya.
2. Pemerintahan Kabupaten adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan
yang dilaksanakan oleh Pemerintah Kabupaten dan Dewan Perwakilan
Rakyat Kabupaten sesuai dengan fungsi dan kewenangan masing-masing.
3. Pemerintah Kabupaten adalah Bupati beserta perangkat daerah sebagai
unsur penyelenggara pemerintah Kabupaten.
4. Bupati adalah Bupati Aceh Barat Daya.
5. Dewan Perwakilan Rakyat Kabupaten yang selanjutnya disebut DPRK
adalah DPRK Aceh Barat Daya.
6. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pungutan
Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang
khusus disediakan dan atau diberikan oleh Pemerintah Kabupaten untuk
kepentingan orang pribadi atau Badan.
7. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Barat Daya.
8. Kepala Dinas Kesehatan adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh
Barat Daya.
9. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi
Daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan Daerah yang
berlaku.
10. Badan adalah suatu bentuk badan usaha yang meliputi perseroan
terbatas,perseroan komanditer,perseroan lainnya, Badan Usaha Milik
Negara atau Daerah dengan nama dan bentuk apapun, persekutuan,
perkumpulan, firma, kongsi, koperasi, yayasan atau organisasi yang
sejenis, lembaga dana pensiun, bentuk usaha tetap serta badan usaha
lainnnya.
11. Pelayanan Kesehatan adalah segala jenis pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis,
pengobatan atau pelayanan kesehatan lainnya termasuk pemeriksaan
Laboratorium.
12. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas
adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan di suatu wilayah kerja tertentu.
13. Puskemas Keliling adalah pelayanan kesehatan luar gedung oleh tim
puskesmas dalam rangka peningkatan mutu dan pemerataan pelayanan
kepada masyarakat yang jauh dari puskesmas.
14. Puskesmas Pembantu yang selanjutnya disingkat Pustu adalah sarana
yang melaksanakan upaya pelayanan kesehatan sederhana yang
merupakan bagian integral dari puskesmas.
5
15. Pos Kesehatan Desa yang selanjutnya disingkat Poskesdes adalah sarana
yang melaksanakan upaya kesehatan ibu dan anak yang merupakan
bagian integral dari puskesmas.
16. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kesehatan untuk observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan kesehatan
lainnya tanpa tinggal rawat inap.
17. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan rawat inap kepada pasien untuk
observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau
pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.
18. Pelayanan rawat darurat adalah pelayanan tingkat lanjutan yang harus
diberikan secepatnya untuk mencegah/ menanggulangi resiko kematian
atau cacat.
19. Tindakan Medis Terapi adalah tindakan terapi yang diberikan kepada
pasien untuk kepentingan pengobatan.
20. Pelayanan Penunjang Medis adalah pelayanan kepada pasien untuk
membantu penegakan diagnosis dan terapi.
21. Pelayanan Konsultasi Khusus dan Tindakan Khusus adalah pelayanan
yang diberikan dalam bentuk konsultasi/tindakan psikologi, gizi, dan
konsultasi khusus lainnya.
22. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan
atas jasa yang diberikan kepada pasien.
23. Jasa Sarana/prasarana adalah imbalan yang diterima oleh unit pelaksana
layanan.
24. Jasa Medis adalah jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter
kepada seseorang dalam rangka obsevasi, diagnosa, pengobatan dan
pelayanan kesehatan lainnya.
25. Jasa Perawatan adalah jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
paramedis kepada seseorang dalam rangka obsevasi, diagnosa, pengobatan
dan pelayanan kesehatan lainnya.
26. Jasa Konsultasi Kesehatan adalah jasa pelayanan yang diberikan dalam
bentuk konsultasi/tindakan psikologi, gizi, dan konsultasi khusus lainnya.
27. Pelayanan rawat sehari (One day care), adalah pelayanan kepada pasien
untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, dan pelayanan lain
dan menempati tempat tidur kurang dari satu hari.
28. Bahan adalah makanan, bahan kimia, alat kesehatan habis pakai dan
bahan medis pakai yang digunakan secara langsung dalam rangka
pencegahan, obsevasi, pengobatan, konsultasi, rehabilitasi medik dan atau
pelayanan kesehatan lainnya.
29. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas ruang rawat inap.
30. Tempat Tidur Puskesmas Rawat Inap adalah tempat tidur yang tercatat
dan tersedia di ruang rawat inap untuk pelayanan umum maupun
pelayanan persalinan.
6
31. Sediaan Farmasi adalah obat, bahan obat-obatan
dan bahan habis pakai.
tradisonal, kosmetika
32. Jasa Pengawasan Dokter adalah pengawasan dokter terhadap penderita
yang dirawat selama 24 jam.
33. Visit Dokter adalah kunjungan dokter terhadap penderita yang dirawat.
34. Catatan medik adalah catatan mengenai data kegiatan medis yang
merupakan komponen dalam sistem informasi kesehatan.
35. Visum Et Repertum adalah keterangan tertulis yang dibuat dokter
berdasarkan sumpah pada saat menerima jabatan dokter dan mempunyai
daya bukti yang sah di pengadilan.
36. Kejadian Luar Biasa yang selanjutnya disingkat KLB adalah timbulnya
atau meningkatnya kejadian kesakitan/ kematian yang bermakna secara
epidemiologi pada suatu daerah dalam kurun waktu tertentu dan
merupakan keadaan yang dapat menjurus pada terjadinya wabah.
37. Unit Cost adalah perhitungan biaya riil yang dikeluarkan untuk
melaksanakan satu unit/ satu jenis pelayanan kesehatan tertentu yang
terdiri dari biaya langsung maupun biaya tidak langsung.
38. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah nilai pembayaran sejumlah uang
yang dikeluarkan oleh seseorang/instansi/badan sebagai imbalan atas
jasa Pelayanan kesehatan dan jaringannya.
39. Penjamin adalah orang atau Badan Hukum sebagai penanggung biaya
pelayanan kesehatan dari seseorang yang menjadi tanggungannya.
40. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan
perundang-undangan diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi.
41. Surat Pendaftaran Obyek Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat
SPdORD, adalah surat yang digunakan oleh
wajib retribusi untuk
melaporkan data obyek retribusi dan Wajib retribusi sebagai dasar
perhitungan dan pembayaran retribusi yang terutang menurut perundangundangan retribusi daerah.
42. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD
adalah surat keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang
terutang.
43. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan, yang
selanjutnya disingkat SKRDKBT, adalah keputusan yang menentukan
tambahan atas jumlah retribusi yang telah ditetapkan.
44. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Wajib Bayar, yang selanjutnya dapat
disingkat SKRDLB adalah surat keputusan yang menentukan jumlah
kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar
daripadaretribusi yang terutang atau tidak seharusnya terutang.
45. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD adalah
surat untuk melakukan tagihan retribusidan atau sanksi administrasi
berupa bunga dan atau denda.
46. Surat Keberatan adalah surat atas keberatan terhadap SKRD, SKRDKBT
dan SKRDLB yang diajukan oleh Wajib Retribusi.
7
47. Pemerikasaan
adalah
serangkaian
kegiatan
untuk
mencari,
mengumpulkan dan mengolah data dan atau keterangan lainnya, dalam
rangka pengawasan kepada pemenuhan kewajiban terhadap peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
48. Penyidik adalah Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia atau Pejabat
Pegawai Negeri Sipil tertentu yang diberi wewenang khusus oleh Undangundang untuk melaksanakan Penyidikan.
49. Penyidikan adalah serangkaian tindakan Penyidik dalam hal dan menurut
cara yang diatur dalam undang-undang untuk mencari serta
mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak
pidana yang terjadi dan guna menentukan tersangkanya.
BAB II
NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI
Pasal 2
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi atas
pelayanan Kesehatan.
Pasal 3
(1)
Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan meliputi Pelayanan Kesehatan di
Puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan,
Rumah Sakit Umum Daerah dan tempat pelayanan kesehatan lainnya
yang sejenis yang dimiliki dan atau dikelola oleh Pemerintah Kabupaten,
kecuali pelayanan pendaftaran;
(2)
Dikecualikan dari Objek retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Aceh, BUMN,
BUMD dan pihak swasta.
(3)
Jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi:
a. Pelayanan Kesehatan Tingkat dasar terdiri atas Pelayanan Kesehatan
di Puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai
pengobatan dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis
yang dimiliki dan atau dikelola oleh Pemerintah Kabupaten;
b. Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah.
(4)
Jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (3)
huruf a, dikelompokan ke dalam pelayanan;
a. Rawat Jalan Tingkat Primer
b. Pelayanan Gawat Darurat
c. Pemakain Oksigen
d. Pelayanan Laboratorium dan Penunjang diagnostik;
e. Pelayanan rujukan Ambulance dan Puskesmas keliling;
f.
Pelayanan Kesehatan Rawat Inap Tingkat Primer
g. Pelayanan Persalinan;
8
5)
Jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (3)
huruf b, dikelompokan ke dalam pelayanan:
a. Rawat Jalan terdiri dari biaya pemeriksaan dan/atau biaya tindakan
rawat jalan;
b. Rawat Darurat terdiri dari biaya pemeriksaan/konsultasi dan/atau
biaya tindakan medis;
c. Rawat Inap terdiri dari Tarif Rawat Inap Kelas III, Kelas II, Kelas I,
Kelas Utama/VIP, Khusus/High Care dan Rawat Intensif/ICU
d. Rawat Satu Hari (One Day Care).
e. Pelayanan Medis terdiri dari;
- Tindakan Medik Operatif, meliputi Tindakan Medik Operatif Kecil,
Tindakan Medik Operatif Sedang, Tindakan Medik Operatif Besar
dan Tindakan Medik Operatif Khusus;
- Tindakan Medik Non Operatif, meliputi Tindakan Medik Non
Operatif Kecil, Tindakan Medik Non Operatif Sedang dan Tindakan
Medik Non Operatif Besar.
f.
Pelayanan Penunjang Medis, meliputi Pelayanan Laboratorium,
Pelayanan Radiodiagnostik, Pelayanan Diagnostik Elektromedis,
Pemeriksaan Diagnostik Khusus, Pelayanan Darah, dan Pelayanan
Transportasi Ambulans;
g. Pelayanan Persalinan, meliputi Persalinan Normal, Persalinan dengan
Tindakan dan Pelayanan bayi baru lahir;
h. Pelayanan Penunjang Non Medis;
i.
Pelayanan Rehabilitasi Medis, meliputi Pelayanan Rehabilitasi Medis
sederhana dan sedang serta Pelayanan Ortotik/Prostetik sederhana
dan canggih;
j.
Pelayanan Kedokteran Forensik dan Pemulasaraan/Perawatan
Jenazah;
k. Pelayanan Farmasi.
6).
Tarif Pelayanan Transportasi Ambulans sebagaimana Pasal 3 ayat (5)
huruf f, di tetapkan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Tarif Pelayanan Transportasi Ambulans di hitung berdasarkan jarak
tempuh;
b. Penetapan jarak tempuh mengacu pada ketentuan yang ditetapkan
oleh pihak berwenang;
7).
Jenis pelayanan dan tindakan yang diberikan disesuaikan dengan
kewenangan dan kompetensi masing-masing sarana pelayanan
kesehatan.
Pasal 4
Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan hukum yang mendapatkan
pelayanan kesehatan dari Unit Pelaksana Pelayanan.
9
BAB III
GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 5
Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.
BAB IV
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 6
Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frekuensi pelayanan
kesehatan yang dinikmati dan atau dimanfaatkan oleh orang pribadi atau
badan.
BAB V
PRINSIP YANG DIANUT DALAM PENETAPAN STRUKTUR
DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 7
(1)
Prinsip yang dianut dalam menetapkan struktur dan besarnya tarif
Retribusi dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang
bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas
pengendalian atas pelayanan tersebut.
(2)
Tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain meliputi
biaya jasa pelayanan, biaya penyediaan obat-obatan dan biaya
penyediaan sarana dan prasarana tempat pelayanan.
(3)
Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan
jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya.
BAB VI
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 8
(1)
Struktur tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan.
(2)
Struktur dan besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), ditetapkan sebagaimana tercantum pada Lampiran I dan Lampiran II
Qanun ini yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan.
Pasal 9
(1)
Tarif retribusi dapat ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.
(2)
Peninjauan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian.
10
(3)
Perubahan tarif Retribusi sebagai akibat peninjauan tarif sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan Bupati, yang
terlebih dahulu dikoordinasikan dengan DPRK.
BAB VII
WILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 10
Retribusi dipungut di wilayah Kabupaten.
BAB VIII
MASA RETRIBUSI
Pasal 11
Masa Retribusi adalah jangka waktu yang lamanya 1 (satu) kali pelayanan
Kesehatan.
Pasal 12
Saat Retribusi terutang adalah pada saat ditetapkan SKRD atau dokumentasi
yang di persamakan.
BAB IX
TATA CARA PEMBAYARAN RETRIBUSI
Pasal 13
(1)
Pembayaran retribusi harus dilakukan tunai/ lunas.
(2)
Retribusi dibayar dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang
dipersamakan.
(3)
Retribusi terutang dilunasi paling lambat 15 (lima belas) hari sejak
diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
(4)
Pembayaran retribusi dilakukan di Kas Daerah atau tempat lain yang
ditunjuk oleh Bupati sesuai waktu yang ditentukan.
(5)
Apabila pembayaran retribusi dilakukan di tempat lain yang ditunjuk,
hasil penerimaan retribusi harus disetor ke Kas Daerah selambatlambatnya 1 x 24 jam atau dalam waktu yang ditentukan oleh Bupati.
(6)
Apabila pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat waktu yang
ditentukan sebagaimana dimaksud ayat (1), maka dikenakan sanksi
administrasi berupa bunga sebesar 2 % setiap bulan dari retribusi yang
terutang dan atau kurang dibayar, dan ditagih dengan menggunakan
STRD.
(7)
Tata cara pembayaran, penyetoran, dan tempat pembayaran retribusi
diatur dengan Peraturan Bupati.
11
Pasal 14
(1)
Bupati atau pejabat yang memberikan persetujuan kepada Wajib
Retribusi untuk mengangsur retribusi terutang dalam kurun waktu
tertentu setelah memenuhi persyaratan yang ditentukan.
(2)
Angsuran pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
Pasal ini harus dilakukan secara teratur dan berturut-turut dengan
dikenakan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan dari jumlah retribusi
yang belum atau kurang bayar.
(3)
Bupati atau pejabat yang ditunjuk dapat memberikan persetujuan
kepada Wajib Retribusi untuk menunda pembayaran sampai batas waktu
yang ditentukan setelah memenuhi persyaratan yang ditentukan yang
dikenakan bunga sebesar 2% (dua persen) dari jumlah retribusi yang
belum atau kurang bayar.
(4)
Pembayaran secara angsuran dan atau penundaan pembayaran dapat
diberikan dengan melihat kemampuan Wajib Retribusi.
(5) Tata cara pembayaran angsuran dan penundaan pembayaran Retribusi
diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.
BAB X
SANKSI ADMINISTRATIF
Pasal 15
Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang
membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua
persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang yang tidak atau kurang
dibayar, dan ditagih dengan menggunakan STRD.
BAB XI
PENAGIHAN RETRIBUSI
Bagian Kesatu
Penagihan
Pasal 16
(1)
Apabila wajib retribusi tidak membayar atau kurang membayar retribusi
yang terutang, Bupati atau Pejabat yang ditunjuk dapat melaksanakan
penagihan atas retribusi yang terutang dengan menggunakan STRD atau
surat lain yang sejenis.
(2)
Penagihan Retribusi Terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
didahului dengan Surat Teguran.
(3)
STRD atau surat lain yang sejenis sebagai awal tindakan pelaksanaan
penagihan retribusi dikeluarkan segera setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh
tempo.
12
(4)
Dalam waktu 7 (tujuh) hari setelah STRD atau surat lain yang sejenis
dikeluarkan, wajib retribusi harus melunasi retribusi yang terutang.
(5)
Tata cara pelaksanaan penagihan Retribusi diatur lebih lanjut dengan
Peraturan Bupati.
Bagian Kedua
Pengurangan, Keringanan, dan Pembebasan Retribusi
Pasal 17
(1)
Bupati berdasarkan permohonan Wajib Retribusi dapat memberikan
pengurangan, keringanan, dan pembebasan retribusi.
(2)
Tata cara pemberian, pengurangan, keringanan dan pembebasan
retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat(1) ditetapkan dengan
Peraturan Bupati.
Bagian Ketiga
Pemberian, Pembatalan, Pengurangan Ketetapan dan Penghapusan
atau Pengurangan Sanksi Administrasi
Pasal 18
Bupati atau Pejabat yang ditunjuk karena jabatan atau permohonan Wajib
Retribusi dapat :
a) Membetulkan SKRD, STRD atau SKRDLB yang dalam penerbitannya
terdapat kesalahan tulis, kesalahan hitung dan/atau kekeliruan dalam
penerapan Qanun.
b) Membatalkan ketetapan retribusi yang tidak benar ; atau
c) Mengurangkan atau menghapuskan sanksi administrasi berupa bunga,
denda dan kenaikan retribusi yang terutang dalam hal sanksi tersebut
dikenakan karena kekhilafan Wajib Retribusi atau bukan karena
kesalahannya.
Bagian Keempat
Kedaluwarsa Penagihan
Pasal 19
(1)
Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa setelah
melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya
Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang
Retribusi.
(2)
Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tertangguh jika:
a. diterbitkan surat teguran; atau
b. ada pengakuan utang retribusi dari wajib retribusi, baik langsung
maupun tidak langsung.
13
(3)
Dalam hal diterbitkan surat teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat
Teguran tersebut.
(4)
Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya
menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya
kepada Pemerintah Daerah.
(5)
Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan
angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh
Wajib Retribusi.
Pasal 20
(1)
Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk
melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.
(2)
Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi Daerah
yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3)
Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur
dengan Peraturan Bupati.
BAB XII
PENYIDIKAN
Pasal 21
(1)
Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah
Kabupaten diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan
penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah, sebagaimana
dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
(2)
Penyidik sebagaimana pada ayat (1) adalah Pejabat Pegawai Negeri Sipil
tertentu di lingkungan Pemerintah Kabupaten yang diangkat oleh pejabat
yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
(3)
Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah :
a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau
laporan berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi agar
keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;
b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang
pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan
sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah tersebut;
c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang atau badan
sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;
d. memeriksa buku, catatan dan dokumen lain berkenaan dengan
tindak pidana dibidang retribusi daerah;
14
e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti dari
pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain serta melakukan
penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;
f.
meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas
penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah;
g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan
ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan
memeriksa identitas orang, benda dan/atau dokumen yang dibawa;
h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana dibidang
retribusi daerah;
i.
memanggil seseorang untuk didengar keterangannya dan diperiksa
sebagai tersangka atau saksi;
j.
menghentikan penyidikan; dan/atau
k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan
tindak pidana dibidang retribusi daerah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(4)
Penyidik sebagaimana dimaksud ayat (1) memberitahukan dimulainya
penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikan kepada Penuntut Umum
melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara , sesuai dengan ketentuan yang
diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
BAB XIII
KETENTUAN PIDANA
Pasal 22
(1)
Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga
merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 3
(tiga) bulan atau denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi
terutang.
(2)
Tindak pidana
pelanggaran.
(3)
Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini merupakan
penerimaan negara.
sebagaimana
dimaksud
ayat
(1)
Pasal
ini
adalah
BAB XIV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 23
Pada saat Raqan ini mulai berlaku, maka Qanun Kabupaten Aceh Barat Daya
Nomor 4 Tahun 2009 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit
Umum Daerah dan Puskesmas Kabupaten Aceh Barat Daya dinyatakan
dicabut dan tidak berlaku lagi.
Pasal 24
Hal-hal yang belum diatur dalam qanun ini akan diatur lebih lanjut dengan
Peraturan Bupati.
15
Pasal 25
Qanun ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Qanun ini
dengan penempatannya dalam Lembaran Kabupaten Aceh Barat Daya.
ditetapkan di Blangpidie
pada tanggal 14
Juli
2014 M
16 Ramadhan 1435 H
BUPATI ACEH BARAT DAYA,
JUFRI HASANUDDIN
diundangkan di Blangpidie
pada tanggal 17
Juli
2014 M
19 Ramadhan 1435 H
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN ACEH BARAT DAYA,
RAMLI BAHAR
LEMBARAN KABUPATEN ACEH BARAT DAYA TAHUN 2014 NOMOR 3
16
PENJELASAN
ATAS
QANUN KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
NOMOR 3 TAHUN 2014
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
I. UMUM
Peningkatan mutu pelayanan kesehatan bertujuan agar setiap
penduduk dapat mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggitingginya secara mandiri. Kesehatan adalah hak dasar penduduk yang
telah diakui oleh undang-undang. Kesehatan juga merupakan investasi
bangsa karena mampu meningkatkan produktivitas sumber daya
manusia. Oleh karenya, pembangunan kesehatan masyarakat harus
tetap terselenggara dalam situasi-kondisi apapun dan dimanapun
tempatnya berada. Pelayanan kesehatan masyarakat tidak boleh
terhenti karena adanya batas-batas : kesukuan, ras dan agama serta
ekonomi, social, politik dan keamanan.
Pemerintah harus menjamin ketersediaan sarana pelayanan
kesehatan yang bermutu dan tetap dapat dijangkau dan dinikmati
masyarakat secara adil dan merata tanpa adanya keterbatasan/sekatsekat antar masyarakat. Pembangunan kesehatan tidakhanya ditujukan
pada upaya penyembuhan karena sakit tetapi secara menyeluruh lebih
berorientasi pada upaya perlindungan terhadap masyarakat yang masih
sehat.
Puskesmas (termasuk pustu dan polindes) merupakan unit
pelayanan kesehatan terdepan dan paling dekat dengan masyarakat.
Keberadaan puskesmas di tengah-tengah masyarakat diharapkan
mampu
menangkap permasalahan kesehatan masyarakat secara
dini dan
mendorong masyarakatnya secara mandiri merumuskan dan mencari
upaya penuntasan permasalahan kesehatan yang telah dan akan
dihadapi.
Sejalan dengan kemajuan masyarakat, permasalahan kesehatan
masyarakat semakin kompleks. Tuntutan penyediaan sarana kesehatan
bermutu semakin tinggi. Sementara itu ketersediaan sumber daya
terutama pembiayaan semakin terbatas. Oleh karena
itu peran
masyarakat, dunia usaha dan swasta terus didorong ikut berperan
dalam pembangunan kesehatan masyarakat termasuk pembiayaannya.
II. PASAL DEMI PASAL
Pasal 1
Cukup jelas
Pasal 2
Cukup jelas
Pasal 3
Cukup jelas
17
Pasal 4
Cukup jelas
Pasal 5
Cukup jelas
Pasal 6
Cukup jelas
Pasal 7
Cukup jelas
Pasal 8
Cukup jelas
Pasal 9
Cukup jelas
Pasal 10
Cukup jelas
Pasal 11
Cukup jelas
Pasal 12
Cukup jelas
Pasal 13
Cukup jelas
Pasal 14
Cukup jelas
Pasal 15
Cukup jelas
Pasal 16
Cukup jelas
Pasal 17
Cukup jelas
18
Pasal 18
Cukup jelas
Pasal 19
Cukup jelas
Pasal 20
Cukup jelas
Pasal 21
Cukup jelas
Pasal 22
Cukup jelas
Pasal 23
Cukup jelas
Pasal 24
Cukup jelas
Pasal 25
Cukup jelas
TAMBAHAN LEMBARAN KABUPATEN ACEH BARAT DAYA NOMOR 86
19
Lampiran I : Qanun Kabupaten Aceh Barat Daya
Nomor 3 Tahun 2014
Tanggal 14
Juli
2014 M
16 Ramadhan 1435 H
A.
PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PRIMER
NO
JENIS PELAYANAN
1
Pelayanan Poli Umum
2
Pelayanan Poli Gigi
3
TOTAL TARIF
Rp 10.000
a. Pemeriksaan Gigi
Rp 10.000
b. Cabut Gigi
Rp 25.000
c. Tambal Gigi
Rp 25.000
Pelayanan Poli KIA
a. T.T Bumil
Rp 3.500
b. CATIN
Rp 3.500
c. Bayi/Balita
Rp 3.500
d. Imunisasi Bayi & Balita
Rp 3.500
e. Pemasangan alat IUD /
Inplant
Rp 100.000
f. Pemberian Obat / Kondom
Rp 2.000
g. Suntik KB
Rp 15.000
h. Tindik telinga bayi
Rp 10.000
i. Pencabutan alat kontrasepsi terindikasi
komplikasi
- Inplan
Rp 75.000
- Spiral
Rp 75.000
20
B
PELAYANAN GAWAT DARURAT
NO
JENIS PELAYANAN
TOTAL TARIF
1
Ringan
Rp 25.000
2
Sedang
Rp 50.000
3
Besar
Rp 100.000
Catatan :
- Ringan, antara lain meliputi : Injeksi (IM,IV), Abcest (bisul),
pasang infus set, pasang keteter urine, kompres luka, infus 1 flc a.500 cc,
infuse set/ wing needle
kathertrisasi urine;
- Sedang, antara lain meliputi Hecting 5 cm (jahitan), Vena seksi, Suction,
Corpus alienum. Maag spoeling.
- Besar, antara lain meliputi Curettage
C.
PEMAKAIAN OKSIGEN (O2)
NO
1
D
JENIS PELAYANAN
Pemakaian Oxigen (O2) per
atm
TOTAL TARIF
Rp 800
PELAYANAN LABORATORIUM DAN PENUNJANG DIAGNOSTIC LAINNYA
NO
JENIS PELAYANAN
TOTAL TARIF
1
Urine Rutin
Rp 20.000
2
Gula Darah Rutin
Rp 15.000
3
Asam Urat
Rp 15.000
4
Hemaglobin
Rp 10.000
5
Kolesterol
Rp 15.000
6
Golongan Darah
Rp 15.000
21
E
RUJUKAN
Biaya rujukan dihitung berdasarkan jarak tempuh dari tempat asal ke lokasi
rujukan
TARIF PENGGUNAAN MOBIL PUSLING/AMBULANCE PUSKESMAS
NO
F
JENIS PELAYANAN
1
Dalam radius 5 km dari
puskesmas
Rp 75.000
2
Tiap km diluar radius 5 km
dalam wilayah kecamatan
Rp 6.000
PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP TINGKAT PRIMER
NO
1
G
JENIS PELAYANAN
Rawat Inap per hari
TOTAL TARIF
Rp 100.000
ADMINISTRASI SURAT
NO
H
TOTAL TARIF
JENIS PELAYANAN
TOTAL TARIF
1
Visum et Repertum
Rp 50.000
2
Surat Keterangan Kelahiran, sehat, sakit,
kematian dll
Rp 10.000
PERSALINAN
NO
JENIS PELAYANAN
TOTAL TARIF
1
Pemeriksaan Kehamilan (ANC)
Rp 25.000
2
Persalinan normal
Rp 600.000
3
Pelayanan nifas termasuk pelayanan bayi
baru lahir dan KB pasca persalinan
Rp 25.000
4
Pelayanan pra rujukan pada kompilasi
kebidanan dan neonatal
Rp 125.000
22
5
6
a. Pelayananan penanganan pendarahan
pasca keguguran, persalinan per vaginam
dengan tindakan emergensi dasar.
Pelayanan rawat inap untuk kompilasi
selama kehamilan, persalinan dan nifas
serta bayi baru lahir
Rp 750.000
b. Pelayanan rawat inap untuk bayi baru
lahir sakit
Rp 100.000
c. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan
(misal Manual Plasenta)
Rp 175.000
KB Pasca Persalinan :
a. Jasa Pemasangan Alat Kontrasepsi
(KB) :
1. IUD dan Implant
Rp 100.000
2. Suntik
Rp 15.000
b. Penanganan Kompilasi KB pasca
persalinan
Rp 125.000
BUPATI ACEH BARAT DAYA,
JUFRI HASANUDDIN
23
Lampiran II : Qanun Kabupaten Aceh Barat Daya
Nomor 3 Tahun 2014
Tanggal 14
Juli
2014 M
16 Ramadhan 1435 H
TARIF LAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADA RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
1. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN
No
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
(Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
Jenis Pelayanan
1
Poliklinik Umum
10.000
8.000
18.000
2
Poliklinik Ahli
17.000
13.000
30.000
3
Poliklinik Gigi
10.000
8.000
18.000
2. PELAYANAN RAWAT DARURAT
No
I
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
(Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
Jenis Pelayanan
Biaya Pemeriksaaan
a. Dokter Spesialis
II
3.
14.000
11.000
25.000
b. Dokter Umum
8.400
6.600
15.000
c. Perawat Ahli
5.600
4.400
10.000
- Dokter Umum ke Dokter Ahli
11.200
8.800
20.000
- Dokter Ahli ke Dokter Ahli (Dua
Dokter Ahli atau lebih)
22.400
17.600
40.000
Biaya Konsultasi
TARIF PELAYANAN RAWAT INAP ( PER HARI RAWAT )
No
URAIAN
PELAYANAN
Kelas 3
Kelas 2
Kelas I
(Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
Kelas Utama /
VIP (Rp.)
Khusus/HCU
ICU
(Rp.)
(Rp.)
1
Jasa Sarana
75.000
100.000
110.000
145.000
145.000
400.000
2
Konsul Dokter
Spesialis
20.000
25.000
35.000
75.000
45.000
75.000
3
Visite Konsul antar
Dokter Spesialis
20.000
25.000
35.000
75.000
45.000
75.000
4
Dokter Jaga
15.000
15.000
15.000
30.000
22.000
35.000
5
Asuhan Gizi
10.000
12.000
15.000
25.000
20.000
30.000
24
6
7
Asuhan
Keperawatan
8.000
8.000
10.000
15.000
16.000
Partial care
15.000
17.000
20.000
28.000
28.000
-
Total care
20.000
25.000
30.000
40.000
40.000
-
Intensive care
-
Minimal care
-
Asuhan
Kefarmasian
82.000
10.000
15.000
15.000
25.000
20.000
30.000
4.TARIF PELAYANAN TINDAKAN MEDIK OPERATIF
NO
A
B
C
D
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
(Rp.)
Tindakan Medik Operatif Kecil
Tindakan Medik Operatif Sedang
Tindakan Medik Operatif Besar
Tindakan Medik Operatif Khusus
840.000
1.400.000
2.960.000
Jasa
Pelayanan
(Rp.)
660.000
1.100.000
1.540.000
Jumlah
(Rp.)
1.500.000
2.500.000
3.500.000
A. JENIS TINDAKAN MEDIS OPERATIF KECIL
No
I
II
III
Jenis Tindakan
ANAK
1
Biopsi insisi tumor
2
Biopsi rectum full thickness
3
Biopsi/eksisi KGB. Lipoma. Ganglion. Atheroma
4
Eksisi Granuloma Umbilikal
5
Eksisi hemangioma kecil
6
Insisi drainase/debridemen abses
7
Release Synechia vulva
8
Release Tongue Tie
9
Sirkumsisi pada Phymosis dengan narkose
DIGESTIF
1
Apendektomi akut
2
Ekstraksi benda asing di Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah
3
Hemoroidektomi
4
Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah
5
Kolostomi
6
Pemasangan Flocare
7
1Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah
8
Savary Bougie
9
Skleroterapi Varises Esofagus
10 Operasi Hernia tanpa komplikasi
GIGI DAN MULUT
1
Alveolectomi
2
Apek Reseksi (gigi)
25
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
IV
V
VI
Enucleatie Kista
Excochliasi
Extirpasi Tumor
Fistulectomi
Frenectomi
Gingivectomy
Insisi Mucocele
Marsupialisasi Ranula
Odontectomy >2 elemen dengan narkose
Operculectomy
Pencabutan Gigi dengan komplikasi
Penutupan Oroantral Fistula
Sequesterectomy dengan narkose
KEBIDANAN
1
Cone Biopsi/Konisasi/LETZ
2
Ekterpasi Kista Bartholin
3
Ekterpasi Miom Geburt
4
Drainase Pus pada Tuboovarial Abses Dengan Punksi Doglasi
5
Histrectomi Trans Vaginal / Trans Abdominal et SOB
6
Kuretase/dilatasi kuretase dengan narkose
7
Laparatomy Percobaan
8
Laparoscopy Operatif - Histeroskopi
9
Marsupialisasi Abses Bartholin
10 Repair Perinium Grade III - IV Pasca Persalinan
11 Sirklase
12 Tindakan manual plasenta
13 Tuba Plasty
14 Tubektomi
15 Vasektomi
MATA
1
Eksisi tumor adneksa kecil
2
Foto Koagulasi Laser
3
Gonioplasty
4
Goniotomi
5
Laser iridotomi Perifer
6
Pterigium + CLG
7
Repair ruptur palpebra simpel
8
Reposisi IOL
9
Reposisi Iris
10 RetCam+Narkose
11 Yag Laser
ONKOLOGI
1
Biopsi Eksisional dalam narkose
2
Biopsi Incisional dalam narkose
3
Eksisi FAM < 5cm
4
Ekstirpasi tumor jinak kulit Ø < 3cm (lipoma. atheroma.dll)
5
Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion > 2 cm
6
Pengangkatan Fibro Adenom Mamae
7
Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang
`
26
VII
ORTHOPEDI
1
Amputasi + rekonstruksi jari polydactil
2
Amputasi jari extra digit( single)
3
Angkat K-Wire dengan Hekting
4
Angkat Pen / Screw
5
arthoplasty Sendi (jari). various lesions
6
Arthrodesis sendi
7
Biopsy Nerve. Various Lesions
8
Bony bridge release pada kasus Tarsal
Coalition
9
Capsulectomy/ capsulotomy Sendi (jari). Contracture
10 Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak
11 Curettage + bonegraft Tumor jinak tulang
12 Debridement Nekrotik Tissue
13 Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi
14 Debridement fraktur terbuka
15 Debridement Jari
16 Debridement. Nekrotomy. dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits
17 Debulking Jari (macrodactyly)
18 Defect grafting (single) Tendon-flexor (ekstremitas atas)
19 Dekompresi (unilateral/ bilateral) ekstremitas atas
20 Drainage Jari. superficial / deep infection
21 Drainage Jaringan lunak (palmar space). Abscess
22 Drainage Tendon sheath (ekstremitas atas). tenosynovitis (single / multiple)
23 Eksisi + Diseksi of neurovasculer bundle (Jari. tumors)
24 Eksisi bony fragment . Elbow (medical epicondyle). Fracture
25 Eksisi Jari. jaringan lunak tumor/wart/com/naevus
26 Eksisi Tendon sheath (extremitas atas) & jaringan Subkutis ganglion/ villo nodular synovitis
27 Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE
28 Fiksasi Externa Sederhana
29 Fiksasi Interna Sederhana
30 Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone)
31 Free full thickness graft Kulit dan jaringan subkultis. Defect (single digit)
32 Graft Nerve defect/ peripheral /Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury
33 Koreksi syndactyly kaki
34 Koreksi curly toe
35 Koreksi overriding toe polidactily
36 Lengthening Open Achilles Tendon
37 Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma/ Bone Tumor
38 Local Flap Kulit dan jaringan subkutis. defect (multiple digits)
39 Nekrotomy
40 Open Biopsy Bone Tumor
41 Open Knee Debridement
42 Operasi Flap (Defect (deep) staged distant flap (division) (Kulit dan jaringan subkus))
43 ORIF Closed Fraktur shaft femur/radius/ulna/humerus/tibia
44 ORIF Open Fraktur shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus (grade 1&2)
45 Pengangkatan Ganglion Poplitea dengan narkose
46 Release (bilateral with endoneurolysis) Nerve (ekstremitas atas)
47 Release (unilateral) Nerve (Ekstremitas atas). Guyon's Tunnel Syndrome
48 Release Jari. deformity. instrinsic muscle
27
VIII
IX
X
49 Release Kompartemen Otot
50 Release Soft tissue
51 Release Tendon Sheath (ekstremitas atas)
52 Relokasi Jari. deformity. instrinsic muscle extensor
53 Removal Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires
54 Repair suture Nerve various lesions
55 Reposisi joint dislocation
56 Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur
57 Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendisiku pada anak
58 Reposisi tertutup. Arthrogram. dan Hemispica pada DDH
59 Skin Graft Orthopedi
60 Synovectomy arthroscopy
61 Tenolysis (multiple) Temdon-flexor (ekstremitas atas)
62 Tenotomy Tendon (ekstremitas atas) . contracture
63 Terminalisation Jari. Trauma
64 Transposisi Nerve ulnar. Entrapment
PLASTIK
1
Angkat Arch Bar
2
Eksisi Fibroma
3
Eksisi Fistel Preauricular
4
Eksisi Giant Nevus (tanpa skin graft)
5
Eksisi Tragus Acsesories
6
Eksisi Xantelasma
7
Rekonstruksi kelainan jari (polidaktili simpel)
8
Repair fistel urethra pascauretroplasti
9
Repair Muscle/ Tendon
10 Reposisi fraktur sederhana os nassal
11 Terapi Sklerosing
12 Trauma jaringan lunak wajah sederhana
SARAF
1
Biopsi saraf kutaneus/otot
2
Blok saraf tepi
3
Punksi cairan otak dengan narkose
THT
1
Belloque tampon dalam narkose
2
Biopsi Telinga
3
Biopsi tumor hidung.lidah. Nasofaring THT
4
Extirpasi Polip
5
Insisional biopsi kelenjar leher
6
Irigasi Sinus/ DAWO
7
Lobulaplasti (1 telinga/2 Telinga )
8
Pemasangan grommet dg Narkose (Diluar Alkes Gromet )
9
Pemasangan Pilar Implant/Somnoplasty
10 Revisi parut THT
11 Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan
12 Somnoplasty
13 Tonsilektomi
14 Turbinektomi
15
XI
Turbinoplasty
UROLOGY
28
XII
XIII
1
Cabut DJ Stent
2
Meatoplasti
3
Meatotomi
4
Operasi Hydrokel
5
Vasektomi dengan Narkose
VASKULER
1
Ektirpasi Fibroma
2
Debridement Ulang Vaskuler / Debridement dengan amputasi mayor/minor
3
Fasciotomi
4
Flebektomi
5
Rekonstruksi Vaskuler Sederhana
6
Repair Komplikasi AV Shunt
7
Trombektomi/lysis dengan catheter for vein
UMUM
1
Vena Seksi
B. JENIS TINDAKAN MEDIS OPERASI SEDANG
I
II
III
ANAK
1
Appendectomy simple
2
Eksisi Baker Cyst/ ganglion
3
Eksisi Gynaecomasti
4
Eksisi hemangioma sedang
5
Eksisi Hygroma/Lymphagioma simple
6
Eksisi Kista Brachialis
7
Eksisi Kista Ductus Thyroglosus
8
Fistulektomy perianal
9
Gastroduodenoskopi
10
Ligasi Tinggi unilateral
11
Orchidectomy/orchidopexy unilateral
12
Polypectomy rectum
13
Potong Stump (Rectum)
14
Prosedur Thiersch (Prolaps anus)
15
Repair defek Hernia Umbilikal
16
Septectomy (Potong Septum)
17
Sphyngterotomy
DIGESTIF
1
Apendektomi Perforata
2
Herniotomi
GIGI DAN MULUT
29
IV
V
VI
VII
1
Extirpatie Plunging Ranula
2
Reposisi Fixatie (Compucate)
3
Tindakan Blok Resectie
KEBIDANAN
1
Eksisi Kista Tiroglosus
2
Operasi Manchester Fortegil
MATA
1
Anterior / Posterior Sklerotomi
2
Biopsi tumor orbita
3
Eksisi tumor adneksa sedang
4
Goniotomi
5
Koreksi Extropion / Entropion
6
Koreksi Symblepharon
7
Pthisis bulbi (Graft Mukosa Bibir)
8
Repair Ruptur Palpebra Transkanal
9
Tindakan Congenital Fornix Plastik
10
Tindakan Cyclodia Termi
11
Trabekulektomi
ONKOLOGI
1
Drainage Kista Pankreas
2
Eksisi FAM>5cm
3
Eksisi kista duktus tiroglosus
4
Eksisi Mamae aberrant
5
Eksisi multiple FAM
6
Ekstirpasi tumor jinak kulit Ø > 3cm (lipoma. atheroma.dll)
7
Mastektomi Subkutaneus
8
Pemasangan traksi servikal
9
Potong Flap
10
Salphingo oophorektomi unilateral
11
Segmentektomi
ORTHOPEDI
1
Liberation Joint Stiffness
2
Osteotomy Jari. Deformities
3
Total Joint Arthroplasty
4
Amputasi Transmedular
5
Biopsy Vertebra (1 level)
6
Closed Fraktur intercondylar femur
7
Closed Fraktur proksimal tibia involve
intraartikular
8
Closed Fraktur supracondylar femur
30
9
Closed Reduksi dengan anastesi umum
10
Discograph (1 level/ multilevel)
11
Double Osteotomy pelvis posterior pada
exstrophy bladder
12
Facet Block (1 level /Multilevel)
13
Fiksasi Interna Yang Kompleks
14
Foraminal Block (1 level /Multilevel)
15
Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14)
16
Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler
17
Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic
18
Fraktur neck humerus pada orang tua (>60)
19
Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60)
20
Hemiarthroplasty bahu
21
Hemiarthroplasty Fraktur collum femur pada orang tua (>60)
22
Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease
23
Intradiscal Electrothermic Therapy (IDET) Multilevel
24
Koreksi Disartikulasi
25
Koreksi Jari/ ring construction (single/multiple) / deformitas
26
Limb salvage Surgery
27
Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO/ORIF dan Removal Implant > 1
28
Open Biopsy : Soft Tissue
29
Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy
30
Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus
31
Oppnens plasty Thumb. paralysis
32
ORIF : MBD
33
ORIF Fracture Pelvic Simple
34
ORIF shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus grade 3
35
Osteomyelitis
36
Plaster application of extremity & spine
37
Ray Amputation Jari
38
Reconstruction Anterior Cruciate Ligament (anterior/ Posterior/ Lateral/ Medial)
39
Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI
40
Reduksi terbuka dan fiksasi interna Jari. Carpus. fracture/ dislocation
41
Rekonstruksi Jari. Defect/contracture (single/multiple)
42
Rekontruksi Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport
43
Rekontruksi Neglected Case – Bone
44
Rekontruksi Instability Joint Infection
45
Rekontruksi Pulley Tendon (ekstremitas atas). Bowstringing/entrapment
46
Removal of implants (Plate. Nail. Screw)
47
Repair Nerve-digital. injury. (microsurgical)
31
VIII
IX
48
Repair Tendon-extensor (extremitas atas) /nail bed/nerve digital
49
Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose
50
Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III – IV
51
Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak
52
Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak
53
Revisi Jari/Digit. Stump. Osteotomy
54
Revisi Total Knee/ Shoulder replacement
55
Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak
56
Total Knee/ Shoulder Replacement
57
Total Patellectomy dan rekonstruksi
58
Transfer Jari. deformity. instrinsic muscle
PLASTIK
1
Repair luka robek sederhana pada wajah
2
Debridement dengan skingrafting kecil
3
Ekstirpasi tumor jinak lain > 5 cm
4
Labioplasti Unilateral
5
Rekons defek/kelainan tubuh yang simple
6
Release Kontraktur
7
Reposisi dislokasi Temporo Mandibula Joint (TMJ)
THT
1
Adenoidektomi
2
Caldwell Luc Anthrostomi
3
Eksplorasi Abses Parafaringeal
4
Eksplorasi Abses Mandibula
5
Eksplorasi Kista Branchial
6
Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus
7
Eksplorasi Kista Tiroid
8
Eksplorasi nasofaring
9
Ekstirpasi Kista Bronchialis
10
Ekstirpasi Papiloma
11
Ekstirpasi tumor jinak sinonasal. oral cavity
12
Eksisi Ca Laring dengan Laser
13
Ethmoidektomi (Intranasal)
14
Labioplasti Unilateral
15
Laringofisure
16
Laringoskopi dengan Ekstirpasi
17
Meatoplasti
18
Operasi Laringoscopi biopsi
19
Pemasangan Pipa Shepard
32
X
20
Pemasangan T Tube
21
Pembukaan lubang hidung THT
22
Regional Flap
23
Septum Reseksi
24
Skingrafting tidak luas THT
25
Tonsilo Adenoidectomi
26
Tracheostomi
27
Trakestomi dengan penyulit
THORAKS
XI
1
Rewiring Sternum
2
Tracheostomi
UROLOGY
XII
1
Biopsi Prostat
2
Biopsi Ginjal Perkutan
3
Biopsi Testis
4
Drainage Periureter
5
Hidrokel per scrotal
6
Operasi priapismus (prosedur Winter)
7
Orchidektomi/Orchidektomi Subkapsuler
8
Pasang Kateter Tenckhoff untuk CAPD
9
Sistoskopi
10
Sistoskopi ODS
11
Sistostomi perkutan
12
Sistostomi Terbuka
13
Spermatokelektomi
14
Uretroskopi/ uretrosistoskopi
15
Varikokelektomi (Palomo)
16
Vasografi
17
Vesicolithotomi /Sectio Alta
VASKULER
1
C.
Eksplorasi Abses Multiple
JENIS TINDAKAN MEDIS OPERATIF BESAR
NO
I
Jenis Tindakan
ANAK
1
Anoplasti sederhana (Cut Back)
2
Biopsi/ Proof laparatomy
3
Detorsi Testis dengan Orchidopexi
4
Eksisi Kista Urachus
33
II
III
IV
5
Gastroduodenoskopi
6
Khordektomy pada hyspopadia
7
Kolostomi / ileostomy
8
Laparatomy dan Appendectomy (Perforasi)
9
Laparatomy pada perforasi usus pada anak
10
Laparatomy pada trauma abdomen
11
Scrotoplasty pada hyspopadia
12
Splenectomy pada trauma
DIGESTIF
1
Eksplorasi Duktus Koledokus
2
Laparatomi Eksplorasi
3
Laparatomi VC
4
Reseksi Anastomosis
5
Transeksi Esofagus
GIGI DAN MULUT
1
Arthrosplasty
2
Condylotomy Mandibula
3
Reposisi Fraktur Rahang Simple
4
Resectie Rahang
KEBIDANAN
1
Ekstipasi Adenomiosis
2
Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bilateral/ Histerektomi Total dan Salpingo
Ooforektomi Sinistra
3
Histerektomi Total + Kistektomi Bilateral
4
Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Sinistra + Kistektomi
5
Histerektomi Total Subtotal + Salpingo Ooforektomi Dextra
6
Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bilateral + Apendiktomi + Biopsi Polip Vulva
7
Myomectomy
a. Miomektomi Multiple
b. Miomektomi+Kromotubasi
8
Kistektomi :
a. Kistektomi Bilateral
b. Kistektomi+Miomektomi+Kromotubasi
c. Kistektomi+Kromotubasi
d. Kistektomi+Miomektomi
V
9
Operasi Tumor Jinak Ovarium
10
Seksio Sesaria (Sectio Caesaria)
MATA
1
Ektropion sikatriks/entropion dengan laser
2
Kapsulektomi posterior
34
VI
VII
3
Kapsulektomi posterior
4
Keratoplastie lamelar
5
Koreksi Strabismus 1 - 2 otot
6
Operasi katarak ICCE / ECCE
7
Orbitotomi anterior
8
Parasentesa
9
Repair ruptur korneosklera
10
Ruptur palpebra Moderate
11
Scleral Buckling
ONKOLOGY
1
Amputasi Eksisi Kista
2
Breast Conserving Surgery
3
Eksisi Higroma
4
Eksisi luas lokal
5
Eksisi Mamma Aberran
6
Enucleatie Kista D 42
7
Hemiglosektomi
8
Hemimandibulektomi
9
Isthmolobektomi
10
Isthobektomi
11
Lobektomi tiroid
12
Maksilektomi Partialis
13
Mandibulektomi Marginalis
14
Near total tiroidektomi
15
Pembedahan Kompartemental
16
Rekonstruksi sedang(STSG. FTSG.Flap lokal)
17
Salphingo oophorektomi bilateral
18
Tirodektomi
19
Tiroidektomi subtotal
20
Total tiroidektomi
21
Tumor Ganas / Adneksa luas dengan rekonstruksi
ORTHOPEDI
1
Acetabuloplasty (Salter Innominate. Pemberton. Dega) pada kasus panggul
2
Alar transverse fusion
3
Anterior Cervcal Discetomy + Fusion (ACDF )
4
Anterior Cervical Corpectomy + Fusion ( ACCF )
5
Arthrodesis sendi ( panggul . wrist. ankle . triple arthrodesis )
6
Arthroscopy Therapeutik
7
Arthrotomy/Synovectomi
35
8
9
VIII
Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur supracondylar.
lateral condyle)
Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV. Blount disease. kelainan
kongenital . malunion fraktur)
10
Debridement and anterior fusion in TB Spine
11
Debridement Mayor desloughing
12
Double osteotomy pelvis anterior pada Bladder Ekstrophy
13
Koreksi CTEV (congenital talipes equino varus)
14
Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis
15
Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus
16
Micro endoscopic Disectomy
17
Microscopic Disectomy
18
Open Disectomy
19
Open DisectomyMultilevel
20
Open Reduction dan stabilisation of Spinal Fracture
21
Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty
22
Posterior Cervical Fusion
23
Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation
24
Posterolateral Fusion
25
Replantasi
26
otal Disc Replacement (Multilevel)
PLASTIK
1
Amputasi Jari (Multiple)
2
Debridement dgn flap
3
Debridement dengan skin grafting luas
4
Debridement pada luka bakar
5
Eksisi / Reduksi Neurofibroma kompleks
6
Eksisi Chordae Hyspospadia
7
Eksisi giant nevus + skin graft
8
Eksisi hemangioma kompleks
9
Eksisi Limfedema + skin graft ( Charles Prosedur)
10
Fore head flap
11
Koreksi + rekonstruksi Ptosis
12
Latisimus Dorsi Flap
13
Palatoplasti
14
Pharingoplasty
15
Rekonstruksi avulsi kulit
16
Rekonstruksi Club hand
17
Rekonstruksi Craniosinostosis
18
Rekonstruksi defek dengan flap jauh
36
IX
19
Rekonstruksi defek dengan flap lokal
20
Rekonstruksi Degloving Injury
21
Rekonstruksi Duktus lacrimalis / stenosis sederhana
22
Rekonstruksi Gigantomastia
23
Rekonstruksi kelaiann Craniofacial Congenila
24
Rekonstruksi kelainan jari kompleks (sindaktili. constriction band
25
Rekonstruksi kelopak mata/ kontraktur
palpebra
26
Rekonstruksi Kontraktur Difus
27
Rekonstruksi koreksi Camplodactyl/Clinodactyl
28
Rekonstruksi Koreksi Makrodactyl
29
Rekonstruksi mammae dengan miocutaneus
30
Rekonstruksi Meningo Encephalocele Anterior (MEA)
31
Rekonstruksi Repair tendon Complikata
32
Rekonstruksi Ring Avulsion
33
Rekonstruksi Ulkus decubitus dengan flap
34
Rekonstruksi Vagina
35
Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang
kompleks
36
Release Syndactil kompleks
37
Repair luka pada wajah melibatkan saraf ductus lakrimal / Kelenjar liur
38
Reposisi & fiksasi fraktur tunggal tulang wajah
39
Reposisi Fraktur maksila / Zygoma
40
Reposisi Fraktur Mandibula Multiple / Kompleks
41
Reposisi Fraktur mandibula sederhana
42
Salvaging operasi mikro
43
Tram Flap
44
Trauma kompleks jaringan lunak wajah
45
Uretroplasti
THT
1
BSEF/FESS 1 : Mini
2
BSEF/ FESS 2 :Mini+Maksila/ etmoid
3
Eksplorasi Abses Multiple THT
4
Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT
5
Ekstirpasi tumor jinak kel liur THT
6
Fare Head Flap
7
Faringotomi
8
Forehead Flap THT
9
Frontoethmoidektomi (Ekstranasal)
10
Hemiglosektomi THT
37
X
11
Konkoplasti
12
Labiopalatoplasti Bilateral
13
Ligasi A.Karotis Eksterna
14
Maksilektomi Partialis
15
Mandibulektomi parsial THT
16
Mastoidektomi sederhana
17
Mastoidektomi sederhana
18
Miringoplasti
19
Myringoplasty
20
Otoplasty THT
21
Panendoskopi ( Eksplorasi NF. laringoskopi. esofagoskopi. bronkoskopi dengan biopsi)
22
Parotidektomi Partialis
23
Regional Flap tidak luas THT
24
Rekonstruksi fraktur rahang THT
25
Rekonstruksi Kontraktur Kompleks
26
RF Dasar Lidah THT
27
Rinoplasty THT
28
Septoplasti
29
SeptoPlasty ec trauma hidung
30
Tindakan Pharyngeal Flap
31
Tiroidektomi THT
32
Wide eksisi tumor tonsil.orofaring
UROLOGI
1
Biopsi ginjal terbuka
2
TVP/ TMP
3
Ureterolisis
4
Ureterolithotomi
5
Ureterolithotomi proksimal
6
Ureterostomi
7
Anastomosis end to end ureter
8
Deroofing/ unroofing kista
9
Divertikulum uretra
10
Eksisi webbed penis
11
Ekstraksi batu
12
Evakuasi bekuan darah (clot)
13
Fistulektomi/Repair Fistel Uretra
14
Hidrokel per Inguinal/Ligasi Tinggi
15
Insersi DJ stent
16
Johanson
38
XI
17
Johanson I
18
Laparotomi eksplorasi
19
MMK/ sling uretra
20
Nefropeksi/Renopeksi
21
Nefrostomi terbuka/Permanen
22
Operasi repair buli trauma
23
Orkhidektomi extended
24
Orkhidektomi Ligasi Tinggi
25
Orkhidopeksi (Torsio testis)
26
Penektomi Parsial
27
Pielolitotomi
28
Prostatektomi Retropubik
29
Prostatektomi terbuka
30
Prostatektomi terbuka dan Sectio Alta
31
Repair fistel vesikokutan
32
Skrotoplasti
33
Urethrektomi
VASKULER
1
Operasi Tumor Pembuluh Darah
2
Skin Laser Treatment
3
Splenektomi
D. JENIS TINDAKAN MEDIS OPERATIF KHUSUS
NO
Jenis Tindakan
I
ANAK
1
Cystoyeyunostomy
2
Duodenoduodenostomy/Duodenoyeyunostomi
3
Eksisi hemangioma besar / multiple
4
Eksisi Hygroma Colli/Axilla pada neonatus
5
Eksisi Kista Duktus Kholedokhus
6
Eksisi Neuroblastoma
7
Eksisi Teratoma ovarium
8
Eksisi Teratoma Retroperitoneal
9
Eksisi Teratoma Saccrococcygeal
10 Endoskopi terapeutik
11 Esofageal Replacement Procedure
12 Esofagomytomy (Operasi Heller)
13 Fundoplikasi gaster
14 Genitoplasty(Clitoroplasty. vaginoplasty)
15 Herniotomy+laparatomy+Reseksi usus
16 Hygroma colli / Lymphangioma besar
17 Ladd's Procedure pada malrotasi
Jasa Sarana
(Rp.)
5.040.000
6.160.000
5.600.000
5.040.000
9.520.000
7.280.000
4.480.000
9.520.000
6.160.000
7.280.000
3.920.000
6.160.000
6.160.000
3.920.000
6.160.000
8.400.000
8.400.000
Jasa
Pelayanan
(Rp.)
3.960.000
4.840.000
4.400.000
3.960.000
7.480.000
5.720.000
3.520.000
7.480.000
4.840.000
5.720.000
3.080.000
4.840.000
4.840.000
3.080.000
4.840.000
6.600.000
6.600.000
Jumlah
(Rp.)
9.000.000
11.000.000
10.000.000
9.000.000
17.000.000
13.000.000
8.000.000
17.000.000
11.000.000
13.000.000
7.000.000
11.000.000
11.000.000
7.000.000
11.000.000
15.000.000
15.000.000
39
18
19
20
21
22
23
24
25
II
III
Laparoscopy kompleks
Laparoscopy simple
Laparotommy + reseksi usus pada neonatus
Laparotomy + milking / reseksi (invaginasi)
Laparotomy + reseksi usus pada anak
Laparotomy peritonitis pada neonatus
Nefrektomi parsial
Nefroureterectomy Tumor Wilms
Operasi Hernia dengan Komplikasi (hernia
26
incarcerata)
27 Operasi Kasai
28 Postero Sagital Anorectoplasty (PSARP)
Postero Sagital anorekto vagino uretra plasty
29
(PSARVUP)
30 PSARP + Abdomino perineal (Laparotomy)
31 Pull Through (Soave. Duhamel. Swenson
32 Pyeloplasty
33 Pyloromyotomy
34 Repair Bladder / Kloaka Extrophy
Reimplantasi ureter pada Vesico Uretheral
35
Reflux (VUR)
36 Repair defek Omphalocele/Gastroschizis
37 Repair fistula Recto vaginal
38 Repair Hernia Diaphragma / Plikasi
39 Reseksi Gaster
40 Scrotoplasty + khordectomy pada hyspopadia
41 Splenektomy(Thalassemia. Hypersplenisme)
Thoracotomy + anastomosis Esofagus pada
42
(Atresia esofagus)
43 Urethroplasty
DIGESTIF
1
Apendektomi laparoskopi
2
Gastrectomi (Bilroth 1 & 2)
3
Herniatomi Bilateral
4
Koledoko Jejunostomi
5
Kolesistektomi
6
Laparaskopik Kolesistektomi
7
Ligasi VE (varises esofagus)
8
Miles Operation
9
Operasi Mega Kolon (Hirschprung)
10 Pankreaktektomi
11 Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon
12 Reseksi Hepar
8.400.000
7.280.000
6.160.000
6.160.000
6.160.000
6.160.000
5.040.000
3.080.000
6.600.000
5.720.000
4.840.000
4.840.000
4.840.000
4.840.000
3.960.000
2.420.000
15.000.000
13.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
9.000.000
5.500.000
7.840.000
6.160.000
14.000.000
4.900.000
9.520.000
3.850.000
7.480.000
8.750.000
17.000.000
5.040.000
3.960.000
9.000.000
11.900.000
5.880.000
4.760.000
3.920.000
7.280.000
9.350.000
4.620.000
3.740.000
3.080.000
5.720.000
21.250.000
10.500.000
8.500.000
7.000.000
13.000.000
6.160.000
4.840.000
11.000.000
6.720.000
6.160.000
6.160.000
8.400.000
5.040.000
5.040.000
5.280.000
4.840.000
4.840.000
6.600.000
3.960.000
3.960.000
12.000.000
11.000.000
11.000.000
15.000.000
9.000.000
9.000.000
5.250.000
4.125.000
9.375.000
3.640.000
2.860.000
6.500.000
5.880.000
5.880.000
4.480.000
7.560.000
3.920.000
7.560.000
1.092.000
5.880.000
3.640.000
10.080.000
10.080.000
5.880.000
4.620.000
4.620.000
3.520.000
5.940.000
3.080.000
5.940.000
858.000
4.620.000
2.860.000
7.920.000
7.920.000
4.620.000
10.500.000
10.500.000
8.000.000
13.500.000
7.000.000
13.500.000
1.950.000
10.500.000
6.500.000
18.000.000
18.000.000
10.500.000
3.360.000
5.992.000
5.600.000
4.200.000
3.920.000
3.360.000
3.360.000
5.040.000
2.640.000
4.708.000
4.400.000
3.300.000
3.080.000
2.640.000
2.640.000
3.960.000
6.000.000
10.700.000
10.000.000
7.500.000
7.000.000
6.000.000
6.000.000
9.000.000
KEBIDANAN
1
2
3
4
5
6
7
8
Adenolisis
Eksisi Kista Urachus
Histrecktomy Radikal
Hystrecktomy Supravaginal
Laparascopy Operatif
Operasi Tumor Ganas Ovarium
Repair Fistel
Surgical Staging
40
IV
9
Tindakan pada kolpodeksis
4.200.000
3.300.000
7.500.000
10
Vulvektomi
3.920.000
3.080.000
7.000.000
4.480.000
4.480.000
6.720.000
3.360.000
6.160.000
6.160.000
8.120.000
5.040.000
3.640.000
3.360.000
4.200.000
8.120.000
4.200.000
4.200.000
4.480.000
6.160.000
3.640.000
4.200.000
10.640.000
3.520.000
3.520.000
5.280.000
2.640.000
4.840.000
4.840.000
6.380.000
3.960.000
2.860.000
2.640.000
3.300.000
6.380.000
3.300.000
3.300.000
3.520.000
4.840.000
2.860.000
3.300.000
8.360.000
8.000.000
8.000.000
12.000.000
6.000.000
11.000.000
11.000.000
14.500.000
9.000.000
6.500.000
6.000.000
7.500.000
14.500.000
7.500.000
7.500.000
8.000.000
11.000.000
6.500.000
7.500.000
19.000.000
MATA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
V
VI
DCR + silikon tube
Eksenterasi
Ekstirpasi Tumor Ganas Adneksa + rekosntruksi
Enukleasi / Eviserasi + DFG (dermatograf)
Keratoplasti
Koreksi simblefaron berat
Operasi Fraktur Tripod / Multiple
Orbitotomi Lateral
Phacoemulsifikasi
Ptosis
Rekontruksi Kelopak Mata Berat
Rekontruksi Orbita Congenital
Rekontruksi Soket Berat
Scheral Buckel + Cryo + C3F8
Strabismus 3 - 4 otot
Syndroma blefarophimosis
Trabekulektomi
Trabekulektomi + ECCE/Phacoemulsifikasi
Vitrektomi + Endo Laser+ SB+Silikon Oil/Gas
ONKOLOGI
1
Eksisi Kelenjar Liur Submandibula
2
Debulking
3
Diseksi Kelenjar Inguinal
4
Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional
5
Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi
6
Glosektomi Totalis
7
Hemiglosektomi + RND
8
Hemipelvektomi
9
Maksilektomi Totalis
10 Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi
11 Mandibulektomi Totalis
12 Mastektomi Radikal
13 Mastektomi Simpleks
14 Operasi Commando
15 Parotidektomi
16 Pembedahan Forequater
17 Rekonstruksi Mayor
ORTHOPEDI
1
Amputasi Forequarter
2
Amputasi Hind Quarter
Anterior dan Posterior Surgery in Deformity
3
with Stabilization/ Instrumentation.
Anterior dan Posterior Surgery in Spinal
4
Disease with Stabilization/ Instrumentation.
5
Decompression Laminectomy + Stabilization
Decompression Laminectomy for HNP with
6
Stabilization
4.200.000
5.320.000
4.760.000
7.560.000
5.320.000
5.320.000
4.200.000
4.760.000
4.200.000
7.560.000
2.800.000
4.760.000
3.920.000
3.360.000
4.200.000
5.600.000
4.144.000
3.300.000
7.500.000
4.180.000
9.500.000
3.740.000
8.500.000
5.940.000 13.500.000
4.180.000
9.500.000
4.180.000
9.500.000
3.300.000
7.500.000
3.740.000
8.500.000
3.300.000
7.500.000
5.940.000 13.500.000
2.200.000
5.000.000
3.740.000
8.500.000
3.080.000
7.000.000
2.640.000
6.000.000
3.300.000
7.500.000
4.400.000 10.000.000
3.256.000
7.400.000
6.160.000
3.080.000
4.840.000
2.420.000
11.000.000
5.500.000
5.600.000
4.400.000
10.000.000
5.600.000
4.400.000
10.000.000
5.600.000
4.400.000
10.000.000
5.600.000
4.400.000
10.000.000
41
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
VII
Decompression Laminectomy for Tumor and
Spinal Stenosis with Stabilization
Ganti Sendi (Arthroplasty) tidak termasuk alat
Koreksi Fraktur Rahang Multiple / Kompleks
Koreksi Scoliosis
Koreksi Spondilitis
Microsurgery
Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama
Operasi Fraktur kompleks (Acetabulum. Tulang
Belakang. Pelvis)
Release Carpal Tunnel Syndrome Bilateral
Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral
Spinal Osteotomy
Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis
dengan forward gaze kurang dari 3 m
Synovectomy
5.600.000
4.400.000
10.000.000
8.120.000
4.032.000
10.080.000
10.080.000
8.120.000
3.920.000
6.380.000
3.168.000
7.920.000
7.920.000
6.380.000
3.080.000
14.500.000
7.200.000
18.000.000
18.000.000
14.500.000
7.000.000
8.120.000
6.380.000
14.500.000
7.616.000
5.600.000
6.720.000
5.984.000
4.400.000
5.280.000
13.600.000
10.000.000
12.000.000
-
-
3.360.000
2.640.000
6.000.000
7.840.000
6.160.000
14.000.000
8.400.000
6.600.000
15.000.000
10.080.000
7.920.000
18.000.000
9.240.000
7.260.000
16.500.000
3.080.000
5.880.000
5.600.000
2.420.000
4.620.000
4.400.000
5.500.000
10.500.000
10.000.000
3.360.000
2.640.000
6.000.000
5.880.000
7.840.000
9.800.000
10.080.000
7.840.000
7.840.000
7.280.000
4.620.000
6.160.000
7.700.000
7.920.000
6.160.000
6.160.000
5.720.000
10.500.000
14.000.000
17.500.000
18.000.000
14.000.000
14.000.000
13.000.000
10.360.000
8.140.000
18.500.000
8.400.000
6.600.000
15.000.000
8.120.000
6.380.000
14.500.000
8.400.000
9.240.000
6.600.000
7.260.000
15.000.000
16.500.000
10.080.000
7.920.000
18.000.000
7.840.000
6.160.000
14.000.000
5.600.000
4.400.000
10.000.000
9.240.000
10.080.000
8.400.000
7.260.000
7.920.000
6.600.000
16.500.000
18.000.000
15.000.000
SARAF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Complicated Functional Neuro Percuteneus
Kordotomi
Complicated Functional Neuro Percuteneus
Paraverteb / Visceral block
Complicated Functional Neuro Stereotaxy
kompleks
Complicated Functional Neuro Stereotaxy
sederhana
Dekompresi Syaraf
Dekompresi Syaraf tepi
Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium
EMG / Evoked untuk intra operatif monitoring
(IOM)
Koreksi Fraktur Impresif
Kraniotomi / trenpanasi konvensional
Kraniotomi+Bedah Mikro
Kraniotomi+Endoskopi
Laminektomi Kompleks
Laminektomi Sederhana
Neurektomi/Neurolise
Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach
Anterior
Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach
Posterior
Operasi konvensional Plexus Brakhialis /
Lumbalis /Sacralis / Cranialis / Spinalis Perifer
Operasi Kranioplasti / Koreksi Fraktur
Operasi Mikro Cranialis / Spinalis Perifer
Operasi Mikro Plexus Brakhialis / Lumbalis
Sacralis
Operasi Pemasangan fiksasi interna pada kasus
bedah syaraf
Operasi Pemasangan Traksi Cervical / dan
pemasangan HaloVest
Operasi Tumor spinal Daerah Cervikal
Operasi Tumor spinal Daerah Kraniospinal
Operasi Tumor spinal Daerah Torakolumbal
42
27
28
29
30
VII
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
X
10.150.000
7.975.000
18.125.000
7.840.000
5.880.000
3.360.000
6.160.000
4.620.000
2.640.000
14.000.000
10.500.000
6.000.000
3.080.000
2.420.000
5.500.000
3.080.000
2.420.000
5.500.000
3.080.000
2.420.000
5.500.000
3.360.000
3.080.000
7.560.000
3.192.000
3.080.000
5.040.000
3.080.000
3.080.000
5.880.000
6.440.000
3.080.000
2.640.000
2.420.000
5.940.000
2.508.000
2.420.000
3.960.000
2.420.000
2.420.000
4.620.000
5.060.000
2.420.000
6.000.000
5.500.000
13.500.000
5.700.000
5.500.000
9.000.000
5.500.000
5.500.000
10.500.000
11.500.000
5.500.000
4.760.000
3.740.000
8.500.000
4.200.000
4.200.000
4.480.000
4.200.000
4.200.000
3.920.000
4.200.000
3.080.000
5.040.000
5.376.000
3.300.000
3.300.000
3.520.000
3.300.000
3.300.000
3.080.000
3.300.000
2.420.000
3.960.000
4.224.000
7.500.000
7.500.000
8.000.000
7.500.000
7.500.000
7.000.000
7.500.000
5.500.000
9.000.000
9.600.000
3.136.000
2.464.000
5.600.000
4.116.000
3.640.000
4.480.000
7.000.000
7.000.000
3.234.000
2.860.000
3.520.000
5.500.000
5.500.000
7.350.000
6.500.000
8.000.000
12.500.000
12.500.000
3.080.000
2.420.000
5.500.000
4.480.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
4.480.000
3.360.000
3.080.000
4.480.000
3.520.000
2.200.000
2.200.000
2.200.000
3.520.000
2.640.000
2.420.000
3.520.000
8.000.000
5.000.000
5.000.000
5.000.000
8.000.000
6.000.000
5.500.000
8.000.000
THT
1
IX
Rekontruksi Meningokel Kranial
(anterior/pasterior)
Rekontruksi Meningokel Spina bifida
Simple Functional Neuro Surgery
Ventrikulostomi / VE Drainage
BSEF/ FESS 3 : Mini+frontal/ sfenoid
BSEF/ FESS 4 :Mini+maksila /etmoid+frontal/
sfenoid
BSEF/ FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor.
Penutupan defek intrakranial
Eksisi Angiofibroma Nasofaring
Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS)
Implantasi Koklea
Kanaloplasti / Pengangkatan massa tulang
Laringektomi
Laringektomi + RND THT
Mastoidektomi Radikal
Mastoidektomi radikal dengan penyulit
Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor
Neurektomi Saraf Vidian
Radical Neck Dissection
Rekonstruksi fraktur muka degan Plate Screw
THT
Rekonstruksi hidung dgn defek THT
Rekonstruksi Mandibula THT
Rinoplasty dgn Augmentasi Tulang Rawan THT
Rinotomi Lateralis
Septorinoplasty THT
Stapedektomi
Temporal Bone Resection
Timpano Plastik
Tindakan Dekompresi Fasialis
Rekonstruksi telinga (Tahap 1 / tahap 2)
THORAX
1
Explorasi Arteri
UROLOGI
1
Adrenalektomi (Abdominotorakal)
2
Augmentasi buli
3
Bladder Neck Rekonstruksi
4
Deroofing Kista Ginjal per laparoskopi
5
Diseksi kelenjar getah bening Inguinal
Diseksi kelenjar getah bening pelvis per
6
laparoskopi
7
Divertikulektomi Buli
8
Eksisi Chordae/Chordektomi
9
Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis
10 Eksisi plaque (Peyronie disease)
11 Ekstrofi buli rekonstruksi
12 Epispadia
13 Explorasi testis mikro surgery
14 Extended Pyelolithotomy
43
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
Hipospadia subkoronal
Horseshoe Kidney Koreksi
Insisi posterior urethral valve
Johanson II
Koreksi Priapismus
Laparoskopi Adrenalektomi
Limfadenektomi Ileoinguinal
Litholapaksi
Lithotripsi
Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika
Nefrektomi Donor Transplant
Nefrektomi Partial
Nefrektomi Per Laparoskopi
Nefrektomi Radikal
Nefro Ureterektomi
Nefrostomi Per Kutan/Temporer
Nefrostomi Percutan
Neobladder
Operasi Ileal Conduit (Bricker)
Operasi sistokel
Operasi trauma ginjal
Operasi urakhus/ reseksi urakhus
Orkhidopeksi (UDT)
Orkhidopeksi per laparoskopi
Penektomi total/ amputasi penis
PER (primary endoscopic realignment)
Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL)
Pielokalikotomi
Pieloplasti Per Laparoskopi
Psoas Hitch/ Boari flap
Punksi dan sklerosing kista ginjal
Pyeloplasty
Railroading ruptur uretra
Reimplantasi ureter bilateral
Reimplantasi ureter
Unilateral/Ureteroneosistostomi
Rekonstruksi Renovaskuler
Repair fistel enterovesika
Repair fistel vesikorektal
Repair fistel vesikovagina
Reseksi-anastomosis uretra
Retro Peritoneal Lymp Node Dissection
(RPLND)
Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi
Sistektomi per laparoskopi
Sistektomi Total/Radikal
Tailoring ureter
Transuretero-ureterostomi
Trans Urethral Resection (TUR) Prostat
Trans Urethral Resection (TUR) Tumor Bulibuli
Ureterokutaneostomi
3.360.000
3.360.000
3.360.000
3.080.000
3.920.000
7.000.000
3.080.000
4.480.000
2.968.000
3.080.000
4.760.000
4.760.000
7.000.000
6.048.000
4.200.000
3.080.000
3.080.000
3.360.000
3.360.000
2.800.000
4.760.000
2.800.000
3.640.000
7.000.000
2.800.000
2.800.000
4.032.000
3.360.000
7.000.000
3.360.000
2.800.000
4.760.000
3.080.000
4.760.000
2.640.000
2.640.000
2.640.000
2.420.000
3.080.000
5.500.000
2.420.000
3.520.000
2.332.000
2.420.000
3.740.000
3.740.000
5.500.000
4.752.000
3.300.000
2.420.000
2.420.000
2.640.000
2.640.000
2.200.000
3.740.000
2.200.000
2.860.000
5.500.000
2.200.000
2.200.000
3.168.000
2.640.000
5.500.000
2.640.000
2.200.000
3.740.000
2.420.000
3.740.000
6.000.000
6.000.000
6.000.000
5.500.000
7.000.000
12.500.000
5.500.000
8.000.000
5.300.000
5.500.000
8.500.000
8.500.000
12.500.000
10.800.000
7.500.000
5.500.000
5.500.000
6.000.000
6.000.000
5.000.000
8.500.000
5.000.000
6.500.000
12.500.000
5.000.000
5.000.000
7.200.000
6.000.000
12.500.000
6.000.000
5.000.000
8.500.000
5.500.000
8.500.000
4.760.000
3.740.000
8.500.000
3.360.000
3.360.000
3.360.000
3.360.000
2.800.000
2.640.000
2.640.000
2.640.000
2.640.000
2.200.000
6.000.000
6.000.000
6.000.000
6.000.000
5.000.000
8.400.000
6.600.000
15.000.000
3.360.000
3.360.000
3.360.000
3.080.000
3.080.000
2.968.000
2.640.000
2.640.000
2.640.000
2.420.000
2.420.000
2.332.000
6.000.000
6.000.000
6.000.000
5.500.000
5.500.000
5.300.000
2.968.000
2.332.000
5.300.000
3.360.000
2.640.000
6.000.000
44
64
65
66
67
68
69
XI
Ureterolithotomi distal
Ureterouretostomi
Ureterorenoscopy (URS)
Uretroplasti hipospadia
Uretrotomi interna (Sachse)
Vasostomi
2.800.000
3.640.000
3.080.000
3.360.000
2.968.000
3.360.000
2.200.000
2.860.000
2.420.000
2.640.000
2.332.000
2.640.000
5.000.000
6.500.000
5.500.000
6.000.000
5.300.000
6.000.000
AV Shunt cubiti
AV Shunt dengan graft vena/sintetis
AV Shunt radial (Brescia-Cimino)
AV Shunt radial/cubiti dengan pasang double
lumen
Debridement AVM
Debridement dan tutup defek pada gangren
diabetik
Eksisi dan rekonstruksi limfedema dan reduksi
massa
Eksisi dan rekonstruksi vaskuler pada
malformasi vaskuler
Eksisi ligasi dan rekonstruksi malformasi
vaskuler sederhana
Eksisi luas malformasi vaskuler
Eksplorasi dan rekonstruksi vaskuler pada
trauma vaskuler akut
Endovenous Laser Treatment
Endovenous Laser Treatment dengan multipel
flebektomi
Graf Vena membuat A fistula
Grafting pada Arterial Insufisiensi
Karotis endarterektomi
Lumbal simpatektomi bilateral
Lumbal simpatektomi unilateral
Operasi Aneurisma Aorta
Operasi Arteri Carotis
Operasi Arteri Renalis Stenosis
Operasi Shunting Femoralis
Operasi Shunting Poplitea / Tibialis
Operasi Shunting Splenorenal
Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik
Operasi Khusus
Pasang akses port celsite
Rekonstruksi kerusakan katup vena dalam
tungkai pada DVT Kronik atau CVI
Rekonstruksi komplikasi AV Shunt
(pseudoaneurisma)
Rekonstruksi komplikasi pasca trauma (AV
fistula / pseudoaneurisma)
3.248.000
8.456.000
3.248.000
2.552.000
6.644.000
2.552.000
5.800.000
15.100.000
5.800.000
5.376.000
4.224.000
9.600.000
6.988.800
5.491.200
12.480.000
2.564.800
2.015.200
4.580.000
2.990.400
2.349.600
5.340.000
8.400.000
6.600.000
15.000.000
7.134.400
5.605.600
12.740.000
8.400.000
6.600.000
15.000.000
8.960.000
7.040.000
16.000.000
7.168.000
5.632.000
12.800.000
7.280.000
5.720.000
13.000.000
8.288.000
3.920.000
8.904.000
4.860.800
4.860.800
4.200.000
4.200.000
4.200.000
3.080.000
3.080.000
3.920.000
6.512.000
3.080.000
6.996.000
3.819.200
3.819.200
3.300.000
3.300.000
3.300.000
2.420.000
2.420.000
3.080.000
14.800.000
7.000.000
15.900.000
8.680.000
8.680.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
5.500.000
5.500.000
7.000.000
3.360.000
2.640.000
6.000.000
4.928.000
3.872.000
8.800.000
8.960.000
7.040.000
16.000.000
8.400.000
6.600.000
15.000.000
8.400.000
6.600.000
15.000.000
Rekonstruksi vaskuler aneurisma perifer
Rekonstruksi vaskuler arteri tungkai/lengan
pada Chronic Critical Limb Ischemic
Rekonstruksi vaskuler pada AAA dan arteri
tungkai
Rekonstruksi vaskuler pada AAA/arteri iliaka
8.400.000
6.600.000
15.000.000
9.576.000
7.524.000
17.100.000
10.976.000
8.624.000
19.600.000
10.472.000
8.228.000
18.700.000
VASKULER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
45
per laparotomi
34
Rekonstruksi vena-vena abdomen pelvis
8.702.400
6.837.600
15.540.000
35
Simpatektomi
Simpatektomi per laparoskopi/thorakoskopi
unilateral
Skleroterapi dengan anestesi
Splenektomi ec. Hipertensi Portal/kelainan
hematologi lain
Stripping varises 1 tungkai dengan flebektomi
Stripping varises 1 tungkai. debridement ligasi
vena perforantes/penyulit
Stripping varises 2 tungkai dengan multipel
flebektomi
Trombektomi dengan atau tanpa debridement
3.640.000
2.860.000
6.500.000
5.006.400
3.933.600
8.940.000
2.632.000
2.068.000
4.700.000
8.030.400
6.309.600
14.340.000
5.096.000
4.004.000
9.100.000
5.196.800
4.083.200
9.280.000
5.342.400
4.197.600
9.540.000
5.062.400
3.977.600
9.040.000
5.152.000
4.816.000
4.480.000
4.816.000
3.248.000
3.080.000
7.616.000
4.048.000
3.784.000
3.520.000
3.784.000
2.552.000
2.420.000
5.984.000
9.200.000
8.600.000
8.000.000
8.600.000
5.800.000
5.500.000
13.600.000
10.248.000
8.052.000
18.300.000
5.376.000
4.256.000
5.376.000
6.160.000
5.376.000
5.040.000
5.040.000
4.224.000
3.344.000
4.224.000
4.840.000
4.224.000
3.960.000
3.960.000
9.600.000
7.600.000
9.600.000
11.000.000
9.600.000
9.000.000
9.000.000
13.440.000
10.560.000
24.000.000
36
37
38
39
40
41
42
XII
XIII
PLASTIK
1
Alveolar Bone Graft
2
Cross Leg flap
3
Fraktur tulang wajah multipel atau segmental
4
Free Flap
5
Labioplasti Bilateral
6
Lefort Advancement / Set back maksilektomy
7
Mandibulektomi
Operasi Fronto-orbital advancement pada
8
craniosynostosis
9
Rekonstruksi telinga
10 Repair fraktur penis
11 Repair tendon jari
12 Replantasi
13 Reposisi / fiksasi Fr. orbita
14 Reposisi/fiksasi Fr maksilla &mandibula
15 Reposisi/fiksasi Fr. Naso Orbita Edmoe (NOE
PARU
Paket Bedah Paru, terdiri dari:
- Air Plumbage
- Dekortikasi
- Lobektomi
- Muscle Plombage
- Pnemonektomi
- Segmentektomi
- Torakoplasty
- Omentopexy
- Reseksi Trachea
- Sleeve Lobektomi
- Pneumonektomi
- Trakeoplasti
46
5. TARIF PELAYANAN MEDIK NON OPERATIF
NO
Akomodasi
(Rp.)
Jenis Tindakan
A
Tindakan Medik Non Operatif Kecil
B
C
Jasa Pelayanan
(Rp.)
Jumlah
(Rp.)
28.000
22.000
50.000
Tindakan Medik Non Operatif Sedang
107.000
83.000
190.000
Tindakan Medik Non Operatif Besar
288.000
225.000
513.000
A. JENIS TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF KECIL
NO
I
Jenis Tindakan
BAGIAN ANAK
1
2
3
4
5
6
7
II
BAGIAN BEDAH
1
2
3
4
5
III
Anngkat K-Wire
Dilatasi Phimosis
Nekrotomi
Punksi Batu
Tindakan Anoscopy
BAGIAN GIGI DAN MULUT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
IV
Anti jamur Intra bladder
Dialisis Peritoneal
Hidrasi Alkalinisasi (hari)
Kelasi Besi Suntik
Mantoux Test
PPD Tes
Skrining Perkembangan (Denver)
Cabut atau tambal gigi tanpa komplikasi
Cabut gigi tetap dengan komplikasi/ penyulit
Endodontik anterior
Endodontik posterior/Pulpotomi
Insisi biopsy
Ostektomi sederhana
Pengisian Saluran akar gigi anterior
Pengisian sal akar gigi posterior
Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung
Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp
Pulp Capping
Pulpatomi
Tambalan amalgam
Tambalan GIC
Topikal Fluor pra/pasca radioterapi
BAGIAN KULIT
1
2
3
4
5
Allergi Test / Patch Test
Bedah listrik
Cantharidin < 5 lesi/>5 lesi
Chemo surgery Podophyllin
Chemo surgery TCAA
47
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
V
BAGIAN KEBIDANAN
1
2
3
4
VI
Kauter Albotil / Cauter Podofiline
Papsmear (Pengambilan Sekret)
Pasang / Angkat Implant / IUD
Pasang Pesarium
BAGIAN MATA
1
2
VII
Clinical Kaustik
Eksisi Condiloma Accuminata
Eksisi keloid < 5 cm
Eksisi Syringoma
Eksisi Veruka Vulgaris
Elektrofulgurasi
Enukleasi milia
Enukleasi mol.
Insisi Furunkel
Kaustik
Kenacort Intra lesi
Nekretomi
Nitrogen cair
Podopilin 25% 1-5 lesi
Podopilin 35% 1-5 lesi
Revisi parut per biji
Serum Autotest
Solarium/Photo Therapi
Swab discar lesi
Uji penisilin
Uji Provokasi obat
Uji tusuk obat
Uji tusuk standar
Epilasi Bulu Mata
Spooling Bola Mata
BAGIAN THT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Pemasangan Belog Tampon
Ekstraksi serumen dengan penyulit
Inj Kenacort THT
Irigasi Telinga
Kaustik Faring
Kaustik Hidung
Kaustik jaringan granulasi
Nasalance (komunitas)
Observasi Kecerdasan (Komunitas)
Parasentense telinga
Patch Test Diagnostik (Gendang Telinga)
Pemasangan Tampon Telinga
Pengeluaran Corpus Alienum
Pengobatan Epistaksis
Punksi Hematoma Telinga
Speech Assement (Komunitas)
Spooling Cerumen Telinga
Tes Psikolog (Komunitas)
Tindakan Cuci Sinus (Perawatan)
Tindakan nebulizer
48
21
VIII
BAGIAN PSIKOLOGI
1
IX
TindakanPsikoterapi/Psikometri
BAGIAN PENYAKIT DALAM
1
2
3
X
Comprehensive Geriatric Assesment (CGA)
Tindakan pada pasien CAPD / pre - CAPD
Tindakan Psikoterapi / Psikometri
BAGIAN ALERGI IMUNOLOGI
1
2
3
4
XI
Test Cukit Kulit (Prick Test)
Test provokasi inhalasi hastamin
Test provokasi obat injeksi
Test provokasi obat oral
BAGIAN SYARAF
1
XII
Water Drinking Test
Assement Fungsi Luhur
BAGIAN UMUM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Ambil bahan kultur/Biopsi/Swab /Kerokan
Aspirasi Hemarthrosis
Bilas Lambung
Ekstraksi Kalium Oxalat
Ganti Perban/Wound Toilet/Debridement
Intermiten Positive Pressure Breathing (IPPB)
Klisma
Nebulasi/Therapi Inhalasi
Pasang / angkat jahit
Pasang infus umbilicalis
Pemasangan Kateter
Terapi CPA Pulse
Tindakan pembuatan visum et repertum korban hidup
Tindakan Resusitasi
Tindakan Tranfusi Darah Di poliklinik - rawat Inap
B. JENIS TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF SEDANG
NO
I
JENIS TINDAKAN
BAGIAN ANAK
1
2
II
Bone Marrow Punction(BMP) /Biopsi Insisi
Ventrikel Tap
BAGIAN BEDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
Eksisi Clavus
Ektraksi Kuku
Insisi Abses
Pasang/Buka Gips Sirkular
Punksi Sumsum Tulang
Tindakan Bedah Beku
Tindakan Bedah Flap
Tindakan Businasi
49
III
BAGIAN GIGI DAN MULUT
1
2
3
4
5
6
7
IV
BAGIAN KULIT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
V
Pungsi Sendi Besar
Pungsi Sendi Kecil
Pungsi + Kenacort (0.5 / 1 / 2 cc)
a. Sendi Besar
b. Sendi Kecil
BAGIAN GASTROENTOLOGI
1
XI
Tindakan Punksi Lumbal
BAGIAN RHEUMATOLOGI
1
2
3
X
Aspirasi Pneumotoraks
BAGIAN SARAF
1
IX
Pemberian Sitostatika
BAGIAN PARU
1
VIII
Ekstraksi corpus alienum cornea/conjungtiva
Lithiasis
Sondage Canalculi Lacrimalis
BAGIAN ONKOLOGI
1
VII
Bedah skapel
Eksisi Basalioma
Eksisi Granuloma
Eksisi Granuloma Pyogenikum
Eksisi keloid > 5 cm
Eksisi Skin Grafting
Eksisi Xantoma
Eksterpasi Kista Ateroma/Lipoma Ganglion < 2 cm
Ekstirpasi Kista Epidermoid
Laser V Beam
Pengangkatan Neuro Fibroma
Pengangkatan Skin tag
Pengangkatan Tandur Kulit
Rekonstruksi/Flap
Suction Blister Grafting
Tindakan Dermabrasi
Trikeopitelioma
BAGIAN MATA
1
2
3
VI
Insisi Intra Oral
Eliminasi fokus infeksi digigi/perio
Flap gingival 1 regio
Insisi ekstra oral
Obturator akrilik
Ostektomi kompleks
Pendalaman vestibulum
Businasi Hurtz (akhalasia)
BAGIAN THT
1
2
3
Biopsi endoskopi
Biopsi Hippfaring Onko
Biopsi Insisional Tumor Leher Onko
50
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
XII
BAGIAN PARU
1
XIII
Amniocentesis/CVS/Chordocentesis
Biopsi cerviks - pasang tampon
Hydrotubasi / eksterpasi polip cerviks tanpa anastesi
Inseminasi intra urine
Micro Curetage tanpa Anestesi
Pasang Laminaria / Folley Catheter
UROLOGI
1
XV
Uji jalan 6 menit
KEBIDANAN
1
2
3
4
5
6
XIV
Biopsi Lidah Palatum Onko
Biopsi Nasofaring Fiber Onko
Biopsi Nasofaring Rigid Onko
Biopsi Sinus Maksila Onko
Biopsi Tumor Hidung Onko
Biopsi Tumor Oral Cavity LF
Dekanulasi
Ekstirpasi tumor jinak
Ekstraksi Benda Asing dg Penyulit
Ekstraksi jaringan granulasi
Ekstrasi Kolesteatom Eksterna
Ganti Cuci Kanul
Ganti Provox
Insisi Abses (hepatoma septum nasi / peritonsil)
Insisi Abses Sub Madibula
Inspirasi
Intra Dermal Test THT
Mapping Implan Koklea Komunitas
Nasoendoskopi / Nasoendoskopi Dengan Tindakan
Nasoendoskopi Dengan Fiber
Nasoendoskopi hidung Rigid
Nasoendoskopilaryng Rigid
Nasofaring BSO ONKO
Nasofaringoskopi
Paper Patch Therapy
Parasintesis
Pseudokista THT
Reposisi Hidung THT
Reposisi Trauma Hidung Sederhana
Revisi Jaringan Parut THT
Skin Prick Test THT
Terapi Bicara Komunitas ( Paket 4X datang )
Tindakan Cryosurgery (Bedah Beku)
Tindakan Electro Convulsive Theraphy (ECT)
Businasi/Dilatasi Urethra
BAGIAN UMUM
1
2
Akupuntur
Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB) guided USG
C. JENIS TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF BESAR
51
NO
I
JENIS TINDAKAN
BAGIAN UMUM
1
II
`BAGIAN BEDAH
1
2
3
4
5
6
7
III
Biopsi pleura
Body pletysmograph
Cardiopulmonary exercise test
CT-scan guided
Pleurodesis
Transthoracal needle aspiration (TTNA)
KEBIDANAN
1
2
3
X
Biopsi tumor kelopak
Eksisi Chalazion/Hordeolum
Eksisi Granuloma
Eksisi Pterigium Bare Sklera
Pengangkatan Nevus Margo Palpebra
BAGIAN PARU
1
2
3
4
5
6
IX
Tindakan pada Keratosis Seboroika
BAGIAN MATA
1
2
3
4
5
VIII
Hemorhoid Kontrol (Anuskopi)
Sclerotherapy Varices Esophagus
Urea Breath Test (UBT)
BAGIAN KULIT
1
VII
Injeksi kelenjar paratiroid
BAGIAN GASTROENTOLOGI
1
2
3
VI
Tindakan Deepening Sulcus
Insisi Epulis
BAGIAN GINJAL HIPERTENSI
1
V
Injeksi Haemoroid (termasuk obat)
Injeksi Varises (termasuk obat)
Pasang Traksi Vertebra (Tulang Belakang)
PemasanganWater Seal Drainage (WSD)
Punksi / Irigasi Pleura
Reposisi dengan anestesi Lokal
Tindakan Roser Plasty
BAGIAN GIGI DAN MULUT
1
2
IV
Pungsi Ascites
Kolpoperineorafi
Marsupialisasi Kista Bartholini
Mini Laparotomy
ONKOLOGI
1
2
3
4
5
6
Aspirasi Kista
Biopsi Core
Biopsi Insisi dengan lokal anestesi
Biopsi Jarum Halus
Eksisi dengan Lokal Anestesi
Ganti Nefrostomi
52
XI
HEPATOLOGI
1
2
3
4
5
XII
UROLOGI
1
2
3
4
5
6
7
XIII
Biopsi penis
Insisi abses perineum
Insisi abses skrotum
Kalibrasi uretra
Kauterisasi
Masase prostate
Pasang kateter dengan mandrain
THT
1
2
XIV
Aspirasi Abses Hati
Aspirasi Kista Hati
Aspirasi Hepatoma
Aspirasi Limpa
Aspirasi Pankreas
Ekstirpasi tumor jinak THT
Sleepnasoendoskopi
BAGIAN ANASTESI
1
2
CVP/CVC
Resusitasi di ICU / ICCU
6. TARIF PELAYANAN LABORATORIUM
NO
I
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
(Rp)
Jasa Pelayanan
(Rp.)
Jumlah
(Rp.)
LABORATORIUM SEDERHANA
A. Darah
5.600
4.400
10.000
1
Eosinofil
5.600
4.400
10.000
2
Eritrosit
5.600
4.400
10.000
3
Golongan Darah
5.600
4.400
10.000
4
Hematokrit
5.600
4.400
10.000
5
Hemoglobin
5.600
4.400
10.000
6
Hitung Jenis Leukosit
5.600
4.400
10.000
7
Laju Endap Darah
5.600
4.400
10.000
8
Leukosit
5.600
4.400
10.000
9
Malaria (apusan darah tebal)
5.600
4.400
10.000
10
Masa Pembekuan
5.600
4.400
10.000
11
Masa Perdarahan
5.600
4.400
10.000
12
Percobaan Pembendungan
5.600
4.400
10.000
13
Retikulosit
5.600
4.400
10.000
14
Retraksi Bekuan
5.600
4.400
10.000
15
Thrombosit
5.600
4.400
10.000
16
VER/HER/KHER
5.600
4.400
10.000
B. Urine
1
Berat Jenis
2.800
2.200
5.000
2
Bilirubin
2.800
2.200
5.000
3
Darah
2.800
2.200
5.000
53
4
Glukosa
2.800
2.200
5.000
5
Kejernihan
2.800
2.200
5.000
6
Keton
2.800
2.200
5.000
7
Nitrit
2.800
2.200
5.000
8
PH
2.800
2.200
5.000
9
Protein
2.800
2.200
5.000
10
Sedimen
2.800
2.200
5.000
11
Urobilinogen
2.800
2.200
5.000
12
Warna
2.800
2.200
5.000
C. Faeces
II
1
Bakteri
3.400
2.600
6.000
2
Darah
3.400
2.600
6.000
3
Darah Samar
3.400
2.600
6.000
4
Eritrosit
3.400
2.600
6.000
5
Jamur
3.400
2.600
6.000
6
Konsistensi
3.400
2.600
6.000
7
Lendir
3.400
2.600
6.000
8
Leukosit
3.400
2.600
6.000
9
Parasit
3.400
2.600
6.000
10
Sisa makanan
3.400
2.600
6.000
11
Warna
3.400
2.600
6.000
KIMIA DARAH
1
Amilase Darah
16.500
12.000
28.500
2
Amilase Urine
13.500
10.000
23.500
3
Analisa Batu
40.000
31.000
71.000
4
Analisa Gas Darah
55.000
40.000
95.000
5
Asam empedu
14.000
11.000
25.000
6
Asam Urat
13.500
10.000
23.500
7
Calcium Ion
20.000
14.000
34.000
8
Chlorida Darah
9.500
7.000
16.500
9
Chlorida Urin
6.000
4.500
10.500
10
Cholinesterase
13.500
9.000
22.500
11
CK (Creatine Kinase)
40.000
31.500
71.500
12
CK-MB
40.000
31.500
71.500
13
Elektroforese Protein
57.400
45.100
102.500
14
Fosfatase asam
32.000
25.000
57.000
15
Fruktosamin
36.000
28.000
64.000
16
14.000
11.000
25.000
16,000
12,000
28,000
18
Glutamat dehidrogenase(GLDH)
Alpha-hydroxybutyrate dehdyrogenase
(HBDH)
Kalium Darah
10,000
6,500
16,500
19
Kalium Urine
10,000
6,500
16,500
20
Kalsium Darah
10,000
6,500
16,500
21
Kalsium Urine
10,000
6,500
16,500
22
Lipase Darah
27,000
20,000
47,500
23
Lipase Urine
27,000
20,000
47,500
17
54
III
IV
V
VI
VII
24
Magnesium
20.000
13.000
33.000
25
Natrium Darah
10,000
6,500
16,500
26
Natrium Urin
10,000
6,500
16,500
27
Phosphat Urine
13.500
10.000
23,500
28
Phosphat Darah
13.500
10.000
23,500
29
Troponin I
88,000
68,000
156,000
30
Troponin T
88,000
68,000
156,000
DIABETES
1
Glikolysis HB /HbA1c
64.000
50.000
114.000
2
Glukosa Darah (Rapid)
11.000
8.000
19.000
3
Glukosa Darah PP
8.500
6.500
15.000
4
Glukosa Darah Puasa
8.500
6.500
15.000
5
Glukosa Darah Sewaktu
8.500
6.500
15.000
6
Glukosa Toleransi Test
27.000
20.500
47.500
7
Urine 4 porsi/kurve harian
13.500
10.000
23.500
FUNGSI HATI
1
Albumin
11.000
8.000
19,000
2
Alkali Fosfatase
11.000
8.000
19,000
3
Bilirubin Direk/Indirek
9,240
7,260
16,500
4
Bilirubin Total
11.000
8.000
19,000
5
Gamma GT
18,480
14,520
33,000
6
Globulin
11.000
8.000
19,000
7
Protein Total
11.000
8.000
19,000
8
SGOT
12,000
9,000
21,000
9
SGPT
12,000
9,000
21,000
FUNGSI GINJAL
1
Creatinin
11.000
8.000
19,000
2
Creatinin Clearance
14,000
9,000
23,000
3
Urea Clearance
15,000
10,000
25,000
4
Ureum
11.000
8.000
19,000
ANALISA LEMAK
1
Cholesterol HDL
14,000
9,500
23,500
2
Cholesterol LDL
10,000
6,500
16,500
3
Cholesterol Total
10.500
8.000
18,500
4
Trigliserida
10.500
8.000
18,500
77,00
60,500
137,500
HEMATOLOGI
1
Asam Folat
2
Elektroforesis Hb
93,000
73,000
166,000
3
Ferritin
71,680
56,320
128,000
4
G6PD
39,760
31,240
71,000
5
Ham's test
13,160
10,340
23,500
6
Hb F
27,000
20,000
47,500
7
Morfologi Apus Darah Tepi
27,000
20,000
47,500
8
Morfologi Sumsum Tulang
133,000
104,500
237,500
9
Nerve Action Potential (NAP)
31,920
25,080
57,000
10
Pewarnaan Acid Phosphatase
27,000
20,000
47,500
55
VIII
11
Pewarnaan Besi
17,640
13,860
31,500
12
Pewarnaan Sumsum Tulang
17,640
13,860
31,500
13
Serum Iron Binding Capacity (SIBC)
31,920
25,080
57,000
14
Sugar Water test
9,240
7,260
16,500
15
Total Iron Binding Capacity (TIBC)
31,920
25,080
57,000
16
Transferrin
52,920
41,580
94,500
SEROLOGI
1
ACA IgG
186,200
146,300
332.500
2
ACA IgM
186,200
146,300
332.500
3
Anti Amuba
79,800
62,700
142.500
4
Anti Chikungunya
106,400
83,600
190.000
5
Anti CMV IgG
34,440
27,060
61.500
6
Anti CMV IgM
34,440
27,060
61.500
7
Anti HAV IgM
67,760
53,240
121.000
8
Anti HAV Total
79,800
62,700
142.500
9
Anti HBc IgM
45,360
35,640
81.000
10
Anti HBc Total
34,440
27,060
61.500
11
Anti Hbe
106,400
83,600
190.000
12
Anti HBs
47,880
37,620
85.500
13
Anti HCV
66,360
52,140
118.500
14
Anti Helicobacter Pylori IgG
34,440
27,060
61.500
15
Anti Helicobacter Pylori IgM
34,440
27,060
61.500
16
Anti HSV I IgG
53,200
41,800
95.000
17
Anti HSV I IgM
53,200
41,800
95.000
18
Anti HSV II IgG
53,200
41,800
95.000
19
Anti HSV II IgM
53,200
41,800
95.000
20
Anti Influenza A-B
133,00
104,500
237.500
21
Anti Japanese B Encephalitis
106,400
83,600
190.000
22
Anti Leptospira
79,800
62,700
142.500
23
Anti Malaria
79,800
62,700
142.500
24
Anti Rubella IgG
53,200
41,800
95.000
25
Anti Rubella IgM
79,800
62,700
142.500
26
Anti TB / IgG TB
79,800
62,700
142.500
27
Anti Toxoplasma IgG
79,800
62,700
142.500
28
Anti Toxoplasma IgM
79,800
62,700
142.500
29
Anti-streptolysin titer O (ASTO)
27,000
20,000
47.500
30
CMV IgG Avidity
106,400
83,600
190.000
31
C-reaktif protein (CRP)
34,440
27,060
61.500
32
Dengue Blot IgG
79,800
62,700
142,500
33
Dengue Blot IgM
79,800
62,700
142,500
34
Faktor Rhematoid
27,000
20,000
47,500
35
FTA-ABS
27,000
20,000
47,500
36
Hainn Test TB
133,000
104,500
237,500
37
HBe Ag
106,400
83,600
190,000
38
HBs Ag
53,200
41,800
95,000
39
HSV I IgG
53,200
41,800
95,000
40
HSV II IgM
53,200
41,800
95,000
56
IX
41
IgM Salmonella Typhii
106,400
83,600
190,000
42
NS1 Ag Dengue
106,400
83,600
190,000
43
PCR Influenza A H1N1
133,000
104,500
237,500
44
PCR Influenza A H1N5
133,000
104,500
237,500
45
PCR TB
133,000
104,500
237,500
46
Treponema Palidum H Antigen (TPHA)
18,480
14,520
33,000
47
Veneral Diseases Research Laboratory (VDRL)
18,480
14,520
33,000
48
Widal
27,000
20,500
47,500
21.000
16,500
37.500
186.200
146.300
332.500
106.400
83.600
190.000
133.000
104.500
237.500
106,400
83,600
190.000
37,500
29,000
66.500
186,500
146,000
332.500
213,000
167,000
380.000
159,600
125,400
285.000
MIKROBIOLOGI
1
2
3
4
5
6
7
8
X
XI
Biakan Jamur
Biakan dan resistensi Tb (Medium Padat. OAT
Lini 1 - 2)
Biakan dan resistensi Tb (Medium Padat. OAT
Lini 1 - SIRE)
Biakan Mikro Organisme Medium Cair dengan
Resistensi (bahan : darah. kerokan. sputum.
Cairan tubuh lain)
Biakan Mikro Organisme Medium Padat
dengan Resistensi (bahan : darah.kerokan.
sputum. Cairan tubuh lain)
Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS)
BTA 1 x. Biakan. Resistensi Medium Cair .OAT
Lini 1
BTA 1 x. Biakan. Resistensi Medium Cair .OAT
Lini 2
9
BTA 3 x. Biakan Medium Cair
10
BTA 3 x. Biakan Medium Padat
80,000
62,000
142.500
11
Resistensi OAT lini 1 (SIRE)
80,000
62,000
142.500
12
Resistensi OAT lini 2 (Kana. Oflox)
80,000
62,000
142.500
13
Sediaan Langsung Pewarnaan BTA
13,000
10,000
23.000
14
Sediaan Langsung Pewarnaan Gram
13,500
10,000
23.500
1
Beta HCG Kuantitatif
92.960
73.040
166.000
2
Esbach
7.840
6.160
14.000
3
Hemosiderin
15.960
12.540
28.500
4
Oval Fat Body
11.000
8.000
19.000
5
Protein Kuantitatif
11.000
8.000
19.000
URIN
HORMON
1
Estradiol
111.720
87.780
199,500
2
Estrogen
42.280
33.220
75,500
3
FREE T3
77.000
60.500
137,500
4
FREE T4
53.200
41.800
95,000
5
FSH
85.120
66.880
152,000
6
LH
85.120
66.880
152,000
7
Progesteron
114.240
89.760
204,000
8
Prolactine
85.120
66.880
152,000
57
XII
XIII
XIII
9
T3
38.000
28.500
66,500
10
T3
31.920
25.080
57,000
11
T4
37.240
29.260
66,500
12
Testosteron
122.360
96.140
218,500
13
Tiroid Stimulating Hormon (TSH)
47.880
37.620
85,500
CAIRAN TUBUh
1
Analisa Cairan Otak
106.000
84.000
190,000
2
Analisa Cairan pleura/asites
119.560
93.940
213,500
3
Analisa Cairan Sendi
54.000
41.000
95,000
FAECES
1
Analisa Faeces (pencernaan)
26,600
20,900
47.500
2
Benzidine Test
26,600
20,900
47.500
HEMOSTASIS
1
Agregasi Trombosit
79,800
62,700
142.500
2
Anti faktor Xa
96,880
76,120
173.000
3
Anti Trombin III
58,520
45,980
104.500
4
APTT (Masa Thromboplastin Parsial)
26,600
20,900
47.500
5
Assay faktor IX
133,00
104,500
237.500
6
Assay faktor VIII
132,440
104,060
236.500
7
Beta 2 Glycoprotein 1 (B2GP-1)
239,400
188,100
427.500
8
F.Von Willebrands
95,200
74,800
170.000
9
42,560
33,440
76.000
79,800
62,700
142.500
11
Fibrinogen
Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D
Dimer
Inhibitor VIII
122,080
95,920
218.000
12
Lupus anticoagulan
90,720
71,280
162.000
13
Masa lisis euglobolin
26,600
20,900
47.500
14
Darah Perifer Lengkap
28,560
22,440
51.000
15
Protein C
133,000
104,500
237.500
16
Protein S
133,000
104,500
237.500
17
PT (Prothombin Time)
29,120
22,880
52.000
18
Thromboplastin Generation Time (TGT)
49,280
38,720
88.000
19
Thrombotest
47,880
37,620
85.500
20
IT Ratio
10,640
8,360
19.000
10
XV
IMUNOLOGI
1
Alfa 1 Antitrifsin Kuantitatif
39,000
29,000
68,000
2
Alfa 2 Makro Globulin Kuantitatif
26.600
20.900
47.500
3
ANA Titrasi
85.120
66.880
152.000
4
Anti ds - DNA
111.720
87.780
199.500
5
Anti Kappa
31.640
24.860
56.500
6
Anti Lamda
31.640
24.860
56.500
7
Complement 3 (C3)
31.640
24.860
56.500
8
Complement 4 (C4)
31.640
24.860
56.500
9
Cryoglobulin
10.640
8.360
19.000
10
IgA / IgG / IgM
41.160
32.340
73.500
11
IgE
50.400
39.600
90.000
12
Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM
41.160
32.340
73.500
58
XVI
XVII
13
Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum
41.160
32.340
73.500
14
Sel LE
15.960
12.540
28.500
15
Smooth Muscle Anti body
22.400
17.600
40.000
16
T Cel dan B Cel
29.120
22.880
52.000
17
Test Kehamilan
13.160
10.340
23.500
55.720
43.780
99.500
TUMOR MARKER
1
AFP
2
CA 12-5
114.240
89.760
204.000
3
CA 15-3
114.240
89.760
204.000
4
CA 19-9
114.240
89.760
204.000
5
CEA
66.360
52.140
118.500
6
Cyfra 21
250.040
196.460
446.500
7
MCA
39.760
31.240
71.000
8
Neuron Specific Enolase (NSE)
133.000
104.500
237.500
9
Prostat Specific Antigen (PSA)
92.960
73.040
166.000
10
Squamous Cell Carcinoma (SCC)
133.000
104.500
237.500
NARKOBA ( NAPZA )
1
Amphetamin
20.000
15.000
35.000
2
Meta Amphetamin
20.000
15.000
35.000
3
THC ( Menjuana )
20.000
15.000
35.000
4
Cocain
20.000
15.000
35.000
5
Morfin
20.000
15.000
35.000
7. TARIF PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
NO
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
(Rp.)
Jasa Pelayanan
(Rp.)
Jumlah
(Rp.)
RADIO DIAGNOSTIK SEDERHANA
2
Foto Abdomen (1 Posisi/2 Posisi/BNO/Foto
polos Abdomen)
Foto Basis Kranii
3
Foto Bone Age
53.200
41.800
95.000
4
Foto Cephalo
53.200
41.800
95.000
5
Foto Clavicula / Clavicula bilateral
53.200
41.800
95.000
6
Foto Costae
53.200
41.800
95.000
7
Foto coxae
53.200
41.800
95.000
8
Foto Cubiti / Cubiti bilateral
53.200
41.800
95.000
9
Foto Ekstremitas Atas 2 Posisi :
53.200
41.800
95.000
- Sendi Bahu/Shoulder join 1 posisi / 2 posisi
53.200
41.800
95.000
- Elbow (AP/Lat/ keduanya)
53.200
41.800
95.000
- Humerus (AP/Lat/ keduanya)
53.200
41.800
95.000
- Radius/Ulna (AP/Lat/ keduanya)
53.200
41.800
95.000
- Ante Brachii / Ante Brachii bilateral
53.200
41.800
95.000
Foto Ekstremitas Bawah 2 Posisi :
53.200
41.800
95.000
- Ankle / Ankle Bilateral (AP / Lat/ Keduanya)
53.200
41.800
95.000
- Pedis (Ap/Lat/ keduanya)
53.200
41.800
95.000
- Manus (Ap/Lat/ keduanya)
53.200
41.800
95.000
1
10
53.200
41.800
95.000
53.200
41.800
95.000
59
- Femur (Ap/Lat/ keduanya)
53.200
41.800
95.000
- Cruris (Ap/Lat/ keduanya)
53.200
41.800
95.000
11
Foto Genu AP & Lat
53.200
41.800
95.000
12
Foto Genu AP/Lat, SkyLine & ViewTunnel
53.200
41.800
95.000
13
Foto Gigi Biasa
53.200
41.800
95.000
14
Foto Jaringan Lunak
53.200
41.800
95.000
15
Foto Kepala (AP/ Lateral/ keduanya)
53.200
41.800
95.000
16
Foto Kolumna Vertebralis
53.200
41.800
95.000
17
Foto Leher (AP/Lateral/Keduanya)
53.200
41.800
95.000
18
Foto Mandibulla
53.200
41.800
95.000
19
Foto Mastoid
53.200
41.800
95.000
20
Foto Metacarpal / tangan
53.200
41.800
95.000
21
Foto Nasal
53.200
41.800
95.000
22
Foto Orbita
53.200
41.800
95.000
23
Foto Panoramik
53.200
41.800
95.000
24
Foto Pelvis
53.200
41.800
95.000
25
Foto Rahang
53.200
41.800
95.000
26
Foto Rheese
53.200
41.800
95.000
27
Foto RLD Toraks
53.200
41.800
95.000
28
53.200
41.800
95.000
53.200
41.800
95.000
30
Foto Scapula / Scapula Bilateral
Foto Schedel (AP/ Lat/ keduanya) (evaluasi
adenoid)
Foto Sinus Adenoid
53.200
41.800
95.000
31
Foto Sinus Paranasal
53.200
41.800
95.000
32
Foto Stenvers
53.200
41.800
95.000
33
Foto Temporo Mandibula Joint (TMJ)
53.200
41.800
95.000
34
Foto Thoraks (AP/Lateral/Keduanya)
53.200
41.800
95.000
35
Foto Top lordotik
Foto Tulang Belakang 2 Posisi
(Lumbal/Sakral/Servikal/ Thorakal):
- Cervical (AP/Lat/ keduanya)
53.200
41.800
95.000
53.200
41.800
95.000
53.200
41.800
95.000
- Cervical AP/Lat/Obl
53.200
41.800
95.000
- Thoracal (AP/Lat/ keduanya)
53.200
41.800
95.000
- Thoracal AP/Lat/Obl
53.200
41.800
95.000
- Thoraco lumbal (AP/Lat/ keduanya)
53.200
41.800
95.000
- Thoraco lumbal AP/Lat/Obl
53.200
41.800
95.000
- Lumbal (AP/Lat/ keduanya)
53.200
41.800
95.000
- Lumbal AP/Lat/Obl
53.200
41.800
95.000
- Lumbo Sacral (AP/Lat/ keduanya)
53.200
41.800
95.000
FotoWrist join Ka/Ki
53.200
41.800
95.000
69.160
54.340
123.500
29
36
37
II
RADIO DIAGNOSTIK KHUSUS
1
Abdomen 3 Posisi
2
Ablasi dengan alcohol
798.000
627.000
1.425.000
3
Ablasi kiste simple
798.000
627.000
1.425.000
4
Appendicografi
106.400
83.600
190.000
5
Arteriografi
147.000
115.500
262.500
6
Arthrografi
798.000
627.000
1.425.000
60
7
Biopsi (Panduan CT/ Panduan USG)
798.000
627.000
1.425.000
8
BNO + IVP
159.600
125.400
285.000
9
C Arm dengan Kontras
180.880
142.120
323.000
10
Cholangiografi T. Tube
159.600
125.400
285.000
11
Cholecystrografi
116.200
91.300
207.500
12
Colon In Loop
159.600
125.400
285.000
13
Comberg
106.400
83.600
190.000
14
Cor Analisa
106.400
83.600
190.000
15
Cryoblation
798.000
627.000
1.425.000
16
Dacryografi
106.400
83.600
190.000
17
Diskografi
798.000
627.000
1.425.000
18
Drainase (Abses /ascites /efusi pleura/ PTBD)
798.000
627.000
1.425.000
19
159.600
125.400
285.000
127.680
100.320
228.000
21
Ductulografi
ERG (Elektro Retina Graphi)/VEP (Visual
Evoked Potensial)
Facet joint injection
798.000
627.000
1.425.000
22
Fistulographi (Fistel Oesophagus/ Fistel Pelvis)
159.600
125.400
285.000
23
Fluoroscopy / Spot Fluoroscopy
79.800
62.700
142.500
24
Pemeriksaan usus halus (Follow Through)
159.600
125.400
285.000
25
Foto OMD (Oesophagus Maag Duodenum)
159.600
125.400
285.000
26
Ganglion block
798.000
627.000
1.425.000
27
Gastrografi
58.800
46.200
105.000
28
Genitografi
79.800
72.700
142.500
29
Hysterosalpingografi (HSG)
106.400
83.600
190.000
30
Kampimetri
106.400
83.600
190.000
31
Kapasitas difusi
151.480
119.020
270.500
32
Lopografi
159.600
125.400
285.000
33
Lumbal Dinamik
106.400
83.600
190.000
34
Maag Duodenum (MD)
159.600
125.400
285.000
35
Mammografi
798.000
627.000
190.000
36
Manometri
798.000
627.000
1.425.000
37
MCU (Micturating Cysto Urethrography)
122.360
96.140
218.500
38
Myelografi (Cervical/ Thoracal/ Lumbal)
159.600
125.400
285.000
39
Oesophagogram
159.600
125.400
190.000
40
Pelvimetri
45.650
35.860
81.500
41
638.400
501.600
1.140.000
532.000
418.000
950.000
43
PH Metri
Phlebografi Bilateral dengan Pesawat
Flouroscopy
Phlebografi dengan Pesawat Flouroscopy
266.000
209.000
475.000
44
Rectografi
67.760
53.240
121.000
45
Retrograde Pyelography (RPG)/APG
180.880
142.120
323.000
46
Radiofrequency ablation (RFA)
798.000
627.000
1.425.000
47
Sacroiliac joint injection
798.000
627.000
1.425.000
48
Foto Scoliosis
106.400
83.600
190.000
49
Selective nerve block
798.000
627.000
1.425.000
50
Shoulder Impingment Series 1 Sendi
69.160
54.340
123.500
51
Shoulder Impingment Series 2 Sendi
85.120
66.880
152.000
52
Shoulder Instability Series 1 Sendi
69.160
54.340
123.500
20
42
61
53
Shoulder Instability Series 2 Sendi
85.120
66.880
152.000
54
Sialografi
159.600
125.400
285.000
55
Spirometri rutin
58.520
45.980
104.500
56
Sympathetic block
798.000
627.000
1.425.000
57
Tomografi
106.400
83.600
190.000
58
Translaminar injection
798.000
627.000
1.425.000
59
Urethrocystogram
106.400
83.600
190.000
60
Uretografi
156.240
122.760
279.000
61
Vertebra Lumbal 4 Pos
106.400
83.600
190.000
62
Vertebroplasty
798.000
627.000
1.425.000
63
X-Ray C Arm
106.400
83.600
190.000
Jasa Sarana
(Rp.)
Jasa Pelayanan
(Rp.)
31.000
24.000
55.000
31.000
24.000
55.000
3
Anel Test
Audiometri (Audiometry HF/Audiometri nada
murni)
Biometri
31.000
24.000
55.000
4
Cardio Toco Graphy (CTG) / Kebidanan
31.000
24.000
55.000
5
Elektrokardiografi
31.000
24.000
55.000
6
Facialis Parase
31.000
24.000
55.000
7
Free Field Test
31.000
24.000
55.000
8
Funduscopy
31.000
24.000
55.000
9
Gonioscopy
31.000
24.000
55.000
10
Keratometri (Fitting kontak lens)
31.000
24.000
55.000
11
Otomikroskopi
31.000
24.000
55.000
12
Peak Flow Rate (PFR)
31.000
24.000
55.000
13
Retinometri
31.000
24.000
55.000
14
Slit Lamp Examination & Refraksi
31.000
24.000
55.000
15
Speech Audiometer
31.000
24.000
55.000
16
Test sisi / Decay
31.000
24.000
55.000
17
Test Tempel Slektif
31.000
24.000
55.000
18
Timpanometri
31.000
24.000
55.000
19
Tonografi
31.000
24.000
55.000
20
Tonometri
31.000
24.000
55.000
54.000
41.000
95.000
54.000
41.000
95.000
8. TARIF PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIS
NO
I
Jenis Tindakan
PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK SEDERHANA
1
2
II
Jumlah
(Rp.)
PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIS KHUSUS
2
ABR (Auditory evoked Brain Response) Bone
(Komunitas)
ABR Click / Tone Burst (Komunitas)
3
ABR Skrining (Auditory evokedBrain Response)
27.000
20.000
47.000
4
Aminoscopy
38.500
28.000
66.500
5
Audiometri Tes gliserol
54.000
41.000
95.500
6
Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption
23.800
18.700
42.500
1
62
7
Bera (Evoked Potensial)
107.000
83.000
190.000
8
Brain Mapping
212.000
166.000
378.000
9
Bronchial Provocation Test/Astograph
143.000
112.000
256.500
10
Bronkoskopi Injeksi
798.000
627.000
1.425.000
11
Bronkoskopi Benda asing
798.000
627.000
1.425.000
12
Bronkoskopi dan Laser
798.000
627.000
1.425.000
13
Bronkoskopi Diagnostik
798.000
627.000
1.425.000
14
Bronkoskopi Otofluoresen
798.000
627.000
1.425.000
15
Bronkoskopi Sikatan bronkus
798.000
627.000
1.425.000
16
Bronkoskopi untuk Bronchial toilet
798.000
627.000
1.425.000
17
Bronkoskopi untuk Bilasan bronkus
798.000
627.000
1.425.000
18
Bronkoskopi untuk Bronchoalveolar lavage
798.000
627.000
1.425.000
19
798.000
627.000
1.425.000
798.000
627.000
1.425.000
21
Bronkoskopi untuk Elektrokauter
Bronkoskopi untuk Pemasangan stent Tracheo
Bronchial
Colonoskopi
798.000
627.000
1.425.000
22
DPOAE Diagnosis (Komunitas)
26.600
20.900
47.500
23
Echo Kardiografi
159.600
125.400
285.000
24
Ekstraksi benda asing dengan Esofagoskopi
798.000
627.000
1.425.000
25
Electro Ensefalo Grafi (EEG)
Electro Myografi (EMG) (Spasmofilia/NCV/
Elementer)
Electro Nystagmography (ENG)
100.800
79.200
180.000
107.000
83.000
190.000
141.000
110.000
251.000
Endobronchial Ultrasound (EBUS)
Endoscopy Retograd Cholangio
Pancreaography (ERCP)
ERCP + Extraksi batu incl lithotriptor
798.000
627.000
1.425.000
798.000
627.000
1.425.000
1.330.000
1.045.000
2.375.000
1.330.000
1.045.000
2.375.000
399.000
313.000
712.000
798.000
627.000
1.425.000
20
26
27
28
29
30
31
33
ERCP + Sprinterotomi
Esofagogastroduodeno skopi
(Biasa/Biopsi/Sclerosing)
Esofagoskopi diagnostik di OK
34
Esofagoskopi Dilatasi
798.000
627.000
1.425.000
35
Esofagoskopi Fleksibel
107.000
83.000
190.000
133.000
104.500
237.500
128.000
100.000
228.000
26.600
20.900
47.500
32
36
37
38
39
Evoked Potensial: BEAP. VER. EMGNCV. EMG
Elementer. EMG Sensorik. EMG F Wave
Evoked Potensial: SSEP. EMGNCV. EMG
elementer. EEG Sleep Record
Fasialis N VII
90.000
70.000
160.000
212.800
167.200
380.000
41
Fibroscan
Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing
(FEES)
Foto Fundus
106.400
83.600
190.000
42
Fundus Floresin Angiografi (FFA)
319.200
250.800
570.000
43
Gastroscopy
239.400
188.100
427.500
44
Holter Monitoring
107.000
83.000
195.000
45
Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi
798.000
627.000
1.425.000
46
Kolposcopy
106.400
83.600
190.000
47
Laparascopy / Peritoneoscopy
186.200
146.300
332.500
48
Laryngoscopy/ Telelaryngoskopi
101.080
79.420
180.500
40
63
49
Optical coherence tomography (OCT)
239.400
188.100
427.500
50
Oto Acoustic Emission (OAE) Neuro Otologi
26.600
20.900
47.500
51
Percutaneous Endoscopic Gastrostomy
1.596.000
1.254.000
2.850.000
52
Pemeriksaan Urodinamik
478.800
376.200
855.000
53
Pemeriksaan Uroflowmetri
66.360
52.140
118.500
54
Periteneoskopi Diagnostik
638.400
501.600
1.140.000
55
Periteneoskopi Diagnostik dengan Biopsi
798.000
627.000
1.425.000
56
Posturografi Neuro Otologi
26.600
20.900
47.500
57
Rectosigmoidoscopy (Biasa/ Biopsi/Sclerosing)
399.000
313.500
712.500
58
Sialoendoskopi Diagnostik /Diagnostik
&Terapeutik / Diagnostik &Dilatasi
798.000
627.000
1.425.000
59
Sinuscopy (Anestesi Lokal)
47.880
37.620
85.500
60
Skrining Metabolik
665.000
522.500
1.187.500
61
Spirometri rutin
58.520
45.980
104.500
62
Spirometri rutin + Uji Bronkodilator
79.800
62.700
142.500
63
Telemetri
90.440
71.060
161.500
64
Terapi Reposisi Otolit
26.600
20.900
47.500
65
Tes Keseimbangan dengan Frenzels
26.600
20.900
47.500
66
Tes Keseimbangan Sederhana
26.600
20.900
47.500
67
Torakoskopi medic
798.000
627.000
1.425.000
68
Transbronchial needle aspiration
798.000
627.000
1.425.000
69
Transbronschial lung biopsy
798.000
627.000
1.425.000
70
Transnasal Esofagoskopi
106.400
83.600
190.000
71
Trans Esophageal Echocardiogram (TEE)
234.080
183.920
418.000
72
85.120
66.880
152.000
85.120
66.880
152.000
74
Treadmill
Tuntunan USG pada Biopsi. Aspirasi. Punksi
.Operasi (USG Guide)
Urethroscopy / Cystoscopy
87.080
68.420
155.500
75
USG Bahu
69.160
54.340
123.500
76
USG Bahu Bilateral
85.120
66.880
152.000
77
USG Bayi
106.400
83.600
190.000
78
USG Cimino
160.000
125.000
285.000
160.000
125.000
285.000
160.000
125.000
285.000
160.000
125.000
285.000
160.000
125.000
285.000
73
82
USG Doppler Abdomen (Arteri Renalis. Aorta.
Vena Cava. Vena Porta)
USG Doppler Carotis/TCD(Trans Cranial
Doppler)
USG Doppler Extremitas (Atas/Bawah/
Unilateral / Bilateral)
USG Doppler Testis
83
USG Lengan
69.500
54.000
123.500
84
USG Lengan Bilateral
86.000
66.000
152.000
85
USG Parotis
86.000
66.000
152.000
86
USG Abdomen Atas /Bawah
95.760
75.240
171.000
87
USG Ankle
70.000
53.000
123.000
88
USG Ankle Bilateral
86.000
66.000
152.000
89
USG Appendiks
95.760
75.240
171.000
90
USG Cardia
160.000
125.000
285.000
91
USG Colour Doppler 3 dimensi
53.200
41.800
95.000
79
80
81
64
92
USG Elbow
70.000
53.000
123.000
93
USG Elbow Bilateral
86.000
66.000
152.000
94
USG Genu
70.000
53.000
123.000
95
86.000
66.000
152.000
86.000
66.000
152.000
97
USG Genu Bilateral
USG Kandungan – Ibu Hamil (per trimester
kehamilan)
USG Mammae/ Tiroid
107.000
83.000
190.000
98
USG Mata/ Paru
107.000
83.000
190.000
99
USG Musculosckletal lain
70.000
53.000
123.000
100
101
USG Musculosckletal lain Bilateral
86.000
66.000
152.000
USG Organ:
86.000
66.000
152.000
96
1. USG Ginjal. Bulibuli dan Prostat
2. USG Testis
3.USG Kepala
4. USG Soft Tissue
5. USG Pelvis
6. USG Thorax
102
USG Pedis
70.000
53.000
123.000
103
USG Pedis Bilateral
86.000
66.000
152.000
104
USG Prostat Trans Rectal
95.760
75.240
171.000
105
USG Whole Abdomen
106.400
83.600
190.000
106
USG Wrist
70.000
53.000
123.000
107
USG Wrist Bilateral
86.000
66.000
152.000
108
Vektor Cardiographi
70.560
55.440
126.000
109
Vibrasi
27.000
20.000
47.500
110
VO2 Max
76.000
60.000
136.500
9. TARIF PELAYANAN DARAH
NO
1
Jenis Pelayanan
1 (satu) Kantong Darah
Jasa Sarana
(Rp)
195.000
Jasa Pelayanan
(Rp.)
55.000
Jumlah
(Rp.)
250.000
10. TARIF PELAYANAN TRANFORTASI AMBULANS
Jumlah
No
Jenis Pelayanan
(Rp.)
1
Dalam radius 5 km dari RSUD
2
Tiap km di luar radius 5 km
75.000
6.000
11. TARIF PELAYANAN PERSALINAN
65
No
1
-
Oleh bidan
-
Oleh dokter
Tindakan persalinan dengan penyulit/tindakan
pervaginam (ekstraksi forsep/vakum)
3
Pelayanan bayi baru lahir / Hari
Tindakan Hemodialisa (HD)
2
Pemasangan Cimino
3
Insersi Keteter Double Lumen
-
Temporer
-
Semi Permanen
(Rp.)
(Rp.)
336.000
264.000
600.000
399.000
313.500
712.500
532.000
418.000
950.000
33.600
26.400
60.000
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
(Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
507.000
397.000
904.000
1.960.000
1.540.000
3.500.000
756.000
594.000
1.350.000
1.540.000
1.210.000
2.750.000
TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIS
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
(Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
Jenis Pelayanan
A
Pelayanan Rehabilitasi Medis Sederhana
B
Pelayanan Rehabilitasi Medis Sedang
No
A
(Rp.)
Jenis Pelayanan
1
No
Jumlah
TARIF PELAYANAN DIALISA
No
13.
Jasa Pelayanan
Tindakan persalinan tanpa penyulit (normal)
2
12.
Jasa Sarana
Jenis Pelayanan
28.000
22.000
50.000
107.000
83.000
190.000
Jenis Tindakan
PELAYANAN REHABILITASI MEDIS SEDERHANA
1. Assesment dekondisi
2 . Assesment fleksibilitas dan lingkup gerak
3. Assesment fungsi berkemih
4. Assesment fungsi defekasi
5. Assesment fungsi eksekusi gerak
6. Assesment fungsi kardiorespirasi
7. Assesment fungsi kognisi
66
8. Assesment fungsi komunikasi
9. Assesment fungsi lokomotor
10. Assesment fungsi memori
11. Assesment fungsi menelan
12. Assesment integrasi sensori-motor
13. Assesment kebugaran
14. Assesment kekuatan otot
15. Assesment kemampuan fungsional dan perawatan diri
16. Assesment keseimbangan statik dan dinamik
17. Assesment motorik halus
18. Assesment pola jalan
19. Assesment postur kontrol
20. Assesment sensibilitas
21. Fitting dan check out ortosis & prostesis
B
PELAYANAN REHABILITASI MEDIS SEDANG
1. Dry needling
2. Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan)
3. Hidroterapi (4 kali)
4. Injeksi botulinum toxin / phenol (Khusus untuk kondisi Spastisitas)
5. Injeksi intraartikular
6. Injeksi MTPS (Injeksi Trigger Point)
7. Injeksi Sensitivity Spinal Segmental
8. Spray & stretch
9 . Taping & strapping
10. Terapi Okupasi (4 kali tindakan)
11. Terapi Wicara (4 kali tindakan)
14. TARIF PELAYANAN ORTOTIK / PROSTETIK
No
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
(Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
Jenis Pelayanan
A
Pelayanan Ortotik / Prostetik Sederhana
14.000
11.000
25.000
B
Pelayanan Ortotik / Prostetik Canggih
31.000
24.000
55.000
67
No
A
Jenis Tindakan
PELAYANAN ORTOTIK / PROSTETIK SEDERHANA
1. Protese dress hand
2. Protese jari-jari (satu ruas)
3. Rocker leg satu buah
4. Sepatu lutut
5. Cook up splint
6. Korset lengan bawah
7. Korset lengan atas
8. Brace knee joint
9. Tueraising brace
10. Back splint
11. Korset betis
12. Korset paha
13. Thomas walker
14. Breuk band
15. Protese tangan cosmetic hand
16. Protese bawah siku work hand
17. Protese bawah cosmetic hand
18. Protese bawah lutut PTB
19. Protese syme
20. Protese chopart/ body/ lisfranc/ prigeof
21. Aeroplanet splint
22. Long leg brace pinggang
23. Long leg brace femur corset
24. Short leng brace
24. Spinal corset
B
PELAYANAN ORTOTIK / PROSTETIK CANGGIH
1. Protese atas siku work hand
2. Protese atas siku cosmetic hand
68
3. Protese siku work hand
4. Protese tengah siku coemetic hand
5. Protese titing table
6. Protese atas lutut
7. Protese tengah lutut
8. Protese bawah lutut konvensional
9. Milwaukee brace
15. TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN UNTUK PEMBUATAN SURAT KETERANGAN KESEHATAN
No
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
(Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
Jenis Pelayanan
1
Surat Keterangan Berbadan Sehat
5.500
4.500
10.000
2
Surat Keterangan Sakit
5.500
4.500
10.000
3
Surat Keterangan Kelahiran
5.500
4.500
10.000
4
Surat Keterangan Hamil
5.500
4.500
10.000
5
Surat Keterangan Kematian
5.500
4.500
10.000
6
Surat Keterangan oleh Tim Khusus
11.000
9.000
20.000
16. TARIF PENGIRIMAN SPESIMEN
No
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
(Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
Jenis Pelayanan
Pengambilan / Persiapan Spesimen untuk diKirim
a. Kecil
20.000
30.000
50.000
b. Sedang
20.000
40.500
60.500
c. Besar
20.000
50.500
75.500
17. TARIF PELAYANAN KEDOKTERAN FORENSIK
No
1
2
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
(Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
Jenis Pelayanan
Paket Kedokteran Forensik Pemeriksaan Luar
118.000
92.000
210.000
Paket Kedokteran Forensik Pemeriksaan
295.000
230.000
525.000
69
Dalam
18. TARIF PELAYANAN PEMULASARAAN/ PERAWATAN JENAZAH
No
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
(Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
Jenis Pelayanan
1
Perawatan Jenazah
20.000
10.000
30.000
2
Konservasi
70.000
50.000
120.000
3
Penyimpanan Jenazah dihitung perhari
60.000
40.000
100.000
BUPATI ACEH BARAT DAYA,
JUFRI HASANUDDIN
70