Surat Pernyataan Pemegang Saham yang Tidak Setuju dengan

Surat Konfirmasi Pemegang Saham Yang Tidak Setuju Rencana Penggabungan
Sehubungan Dengan Permintaan Pembelian Saham
(“Surat Pernyataan”)
Confirmation Letter of the Dissenting Shareholders
With Respect to the Request For Share Buyback
(“Statement Letter”)
Yang bertandatangan di bawah ini:
The undersigned:
Nama/Name :
Alamat/Address :
bertindak untuk:
for and on behalf of:
O diri sendiri
himself/herself
O
pemberi kuasa berdasarkan surat kuasa yang terlampir dalam Surat Pernyataan ini yaitu:
__________________________ .
grantor pursuant to the Power of Attorney attached to this Statement Letter which is
_________________________.
(coret yang tidak perlu)
selaku pemilik dari ______________________ saham yang dikeluarkan dan disetor penuh dalam PT
Ciputra Development Tbk (“Saham Yang Diminta Dibeli”), dengan ini menjelaskan bahwa sehubungan
dengan penggabungan PT Ciputra Surya Tbk dan PT Ciputra Property Tbk ke dalam PT Ciputra
Development Tbk (“Perseroan”) dan Surat Pernyataan tertanggal __________________ yang telah saya
sampaikan sebelumnya terkait dengan pernyataan permintaan agar Perseroan atau pihak yang ditunjuk
untuk membeli Saham Yang Diminta Dibeli, maka dengan ini saya informasikan dan konfirmasikan
kepada Perseroan bahwa untuk keperluan pembelian Saham Yang Minta Dibeli yang akan dilakukan
melalui mekanisme crossing di PT Bursa Efek Indonesia (“BEI”):
a.
b.
Saya telah menyerahkan Saham Yang Diminta Dibeli ke dalam rekening penampungan yang telah
ditentukan di Kustodian Sentral Efek Indonesia (KSEI); dan
Sehubungan dengan pelaksanaan crossing, saya menyetujui bahwa PT Samuel Sekuritas Indonesia
akan bertindak selaku sell-side broker untuk melakukan crossing dengan besar fee yang akan saya
bayarkan kepada PT Samuel Sekuritas Indonesia senilai 0,35% (termasuk pajak-pajak dan biaya
dari BEI) dari nilai transaksi Saham Yang Diminta Dibeli. Fee tersebut akan dipotong dari uang hasil
penjualan Saham Yang Diminta Dibeli.
Apabila terdapat informasi yang tidak benar di atas, atau terdapat hal-hal yang menyebabkan kegagalan
crossing karena kelalaian Pemegang Saham Yang Tidak Setuju dan/atau broker yang mewakili Pemegang
Saham Yang Tidak Setuju, maka kami setuju permintaan kami untuk dilakukan pembelian saham-saham
milik saya/kami dinyatakan gugur.
as the owner of ______________________ issued and fully paid-up shares in PT Ciputra Development
Tbk (“Shares Requested to be Purchased”), hereby explain that in connection with the merger between
PT. Ciputra Surya Tbk and PT. Ciputra Property Tbk into PT. Ciputra Development Tbk (the “Company”)
and Statement Letter dated __________________ which have been previously delivered in connection
with the statement to the Company requesting the Company or the appointed party by the Company to
purchase the Shares Requested to be Purchased, I hereby inform and confirm to the Company that for
such purchase through crossing mechanism in PT Bursa Efek Indonesia:
a.
b.
I have surrendered the Shares Requested to be Purchased to the designated escrow account in
Kustodian Sentral Efek Indonesia (KSEI); and
With respect to the crossing, I agree that PT Samuel Sekuritas Indonesia will conduct the crossing
as the sell-side broker and agree that the fee to be borne by me to PT Samuel Sekuritas Indonesia
is in the amount of 0.35% (including taxes and IDX levy) of the value of the transaction with
respect to the Shares Requested to be Purchased. Such fee will be deducted from the result of the
sale of such Shares Requested to be Purchased.
If there is any incorrect information abovementioned, or in the event that there is crossing failure due to
negligence from dissenting shareholders and/or broker representing dissenting shareholders, we agree
that our request for the purchase of shares owned by me/us becomes void.
Demikianlah informasi tersebut dalam Surat konfirmasi ini disampaikan dan dibuat secara benar,
lengkap dan tidak menyesatkan serta ditandatangani di __________pada tanggal
________________________.
Yang menyatakan
[materai Rp. 6.000]
___________________________
Nama :