PELATIHAN NEFROLOGI MEET THE

PELATIHAN NEFROLOGI
MEET THE PROFESSOR OF PEDIATRICS
TOPIK: Tata laksana Acute Kidney Injury (AKI)
Pembicara/ Fasilitator: DR. Dr. Dedi Rachmadi, SpA(K), M.Kes
Tanggal 15-16 JUNI 2013
Continuing Professional Development (CPD)
Knowledge Skill
Untuk Fasilitator
KASUS ANAK ARIN
JUDUL: GANGGUAN GINJAL AKUT
PENDAHULUAN:
Selamat datang pada pelatihan (CPD) mengenai Gagal Ginjal Akut (Acute kidney injury/AKI).
Kasus anak Arin merepresentasikan pembahasan mengenai Gangguan Ginjal Akut (Acute kidney
injury/AKI). Pembahasan ini didesain untuk peserta agar mempelajari hal sekitar gagal ginjal
akut. Fokus utama dari kasus ini adalah pengenalan pada gagal ginjal akut/ AKI menurut
definisi, faktor risiko, etiologi, klasifikasi (kriteria RIFLE), komplikasi, dan gejala klinisnya serta
penanganannya.
SINOPSIS KASUS
Anak Arin menderita gagal ginjal akut karena sepsis dan nefrotoksik akibat pemberian
antibiotika, menyebabkan oligouria, asidosis metabolik, dan hiperkalemia. Kasus ini hanya
memfokuskan pada aspek genitouriner dari gagal ginjal, dan tidak menekankan pada aspek
infeksi atau sepsis.
TUJUAN KASUS
Setelah menyelesaikan kasus anak Arin ini, peserta akan mampu untuk:
1. Mendefinisikan produksi urin normal
2. Mendefinisikan oligouria, poliuria, dan anuria dan penyebab dari kelainan ini
3. Mendefinisikan, mengklasifikasikan , menjelaskan stage dari GgGA dan setiap
manifestasi klinis
4. Mengenal pemeriksaan fisik, gambaran laboratorium dari GgGA
5. Menjelaskan patogenesis dari tingginya kadar ureum dan kreatinin pada GgGA
(menjelaskan mekanisme ekskresi ureum)
6. Menjelaskan hemostasis kalium normal, abnormal dan faktor-faktor yang menyebabkan
hiperkalemia, tanda dan gejala hiperkalemia.
7. Menjelaskan perubahan elektrokardiogram pada hiperkalemia
8. Menjelaskan hemostasis asam basa dan elektrolit (menjelaskan proses-proses utama
yang dapat menyebabkan asidosis metabolik).
9. Menjelaskan terapi GgGA, penanganan konservatif dengan restriksi cairan dan dietetik,
koreksi asidosis metabolik dan hiperkalemia, penyesuaian dosis obat-obatan, dan terapi
pengganti ginjal: hemodialisis dan peritoneal dialisis akut).
KASUS:
Ketika Anda di UGD RSHS sedang bekerja sebagai dokter jaga, datang Arin, seorang anak
perempuan umur 5 tahun datang diantar ibunya dengan keluhan buang air kecil yang sedikit
hanya 2 kali dalam 1 hari, sebelumnya buang air kecil normal. Keluhan didahului adanya panas
badan yang mendadak tinggi sejak 10 hari sebelum dibawa ke RSHS.
Dia juga mengeluh nafas cepat , lemah, dan fatigue, dan menurut keluarganya arin sering terlihat
tertidur. Penderita sebelumnya sudah dirawat di suatu rumah sakit sejak 7 hari sebelum masuk
rumah sakit dan telah diberikan antibiotika.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan perempuan 5 tahun, BB 20 kg, TB 108 cm, keadaan umum:
tampak sakit berat, kesadaran penderita tampak menurun (somnolen). Tekanan darah 120/90
mmHg, nadi 120x/mnt cepat kuat, respirasi 56 x/mnt cepat dan dalam, dan suhu 39,4° C. Hepar
teraba 3 cm bawah arcus costarum. Tampak anemia, tidak ada crackles, tidak ada pembesaran
jantung. Bunyi jantung regular.
Hasil laboratorium:
Hb 8,6 g/dl, leukosit 33.600/mm3, trombosit 102.000/mm3, hitung jenis didapatkan limfositosis,
morfologi darah tepi terdapat hipersegmentasi, granular toksik, ureum 108 mg/dl, kreatinin 4,7
mg/dl, gula darah sewaktu 84 mg/dl, elektrolit Na 133 mEq/L, K 6,6 mEq/L, SGOT/SGPT :
69/42 U/L
Urine rutin : keruh, warna kuning kecoklatan, eritrosit 0-2/LPB, lekosit 1-2/LPB, granular cast
(+)
Analisis gas darah: pH 7,245, pO2 94 cmH2, HCO3- 7 mEq/L.
EKG: Gelombang T tinggi dan runcing dan QRS kompleks melebar
EKG: Gelombang T tinggi dan runcing dan QRS kompleks melebar
Setelah diagnosis ditegakkan sebagai Gangguan ginjal akut karena sepsis dan nefrotoksik akibat
pemberian antibiotika, pada penderita ini diberikan koreksi hiperkalemia dan asidosis metabolik
dan untuk mengatasi penyebab gagal ginjal akutnya harus diatasi sepsisnya dengan pemberian
antibiotika yang tidak bersifat nefrotoksik.
Penutup:
Tatalaksana pemberian antibiotika yang tidak nefrotoksik, tatalaksana asidosis metabolik, dan
hiperkalemia menyelamatkan fungsi ginjal penderita ini dan sehingga dialisis tidak diperlukan.
Halaman 1
Ketika Anda di UGD RSHS sedang bekerja sebagai dokter jaga, datang Arin, seorang anak
perempuan umur 5 tahun datang diantar ibunya dengan keluhan buang air kecil yang sedikit
hanya 2 kali dalam 1 hari, sebelumnya buang air kecil normal. Keluhan didahului adanya panas
badan yang mendadak tinggi sejak 10 hari sebelum dibawa ke RSHS.
1. Tentukan masalah anak Arin
Masalah anak Arin adalah: produksi urin yang sedikit
2. Apakah hipotesis anda dan berikan alasannya?
1. Oligouria
2. Anuria
3. Keterangan lain apa yang anda perlukan?
Pedoman pertanyaan untuk peserta:
1. Apakah definisi dari produksi urin normal?
2. Apakah definisi dari oligouria dan anuria dan etiologinya?
Halaman 2
Dia juga mengeluh nafas cepat , lemah, dan fatigue, dan menurut keluarganya Arin sering
terlihat tertidur. Penderita sebelumnya sudah dirawat di rumah sakit lain sejak 7 hari sebelum
dibawa ke RSHS dan telah diberikan obat antibiotika.
Pada pemeriksaan fisik didapat BB 20 kg, TB 108 cm, keadaan umum: tampak sakit berat,
kesadaran penderita tampak menurun (somnolen). Tekanan darah 120/90 mmHg, nadi 120x/mnt
cepat lemah, respirasi 56 x/mnt cepat-dalam, dan suhu 39,4° C. Hepar teraba 3 cm bawah arcus
costarum. Tampak anemia, tidak ada crackles, tidak ada pembesaran jantung. Bunyi jantung
regular normal.
1. Apakah masalah lain yang ada pada penderita ini?
- Nafas pendek dan cepat dan frekuensi respirasi yang dalam
- Kelemahan, fatigue, penurunan kesadaran
- Panas badan
- Anemia
- Hepatomegali
- Riwayat pemberian antibiotika sebelumnya
2. Konfirmasi hipotesis anda?
- Dispnea (pernafasan Kussmaul)
- Sepsis
- Nefrotoksik
3. Informasi lain apa yang anda perlukan? Kemukakan alasannya
Pertanyaan petunjuk untuk peserta:
1.
2.
3.
4.
5.
Definisikan nafas pendek (dyspnea) dan tipe-tipe pernafasan
Definisikan anemia dan hepatomegali
Jelaskanmengapa terjadi suhu tubuh yang meningkat (39,5oC)
Definisikan sepsis dan nefrotoksik
Jelaskan patogenesis sepsis
Halaman 3
Hasil Laboratorium:
Hb 8,6 g/dl, leukosit 33.600/mm3, trombosit 102.000/mm3, hitung jenis didapatkan limfositosis,
morfologi darah tepi terdapat hipersegmentasi, granular toksik, ureum 108 mg/dl, kreatinin 4,7
mg/dl, gula darah sewaktu 84 mg/dl, elektrolit Na 133 mEq/L, K 6,6 mEq/L, SGOT/SGPT :
69/42 U/L
Urine rutin : keruh, warna kuning kecoklatan, eritrosit 0-2/LPB, lekosit 1-2/LPB, granular cast
(+)
Analisis gas darah: pH 7,245, pO2 94 cmH2, HCO3- 7 mEq/L.
EKG: Gelombang T tinggi dan runcing dan QRS kompleks melebar
1. Bagaiamana hasil laborotorium tersebut diatas ?
- Kadar hemoglobin rendah
- Kadar leukosit tinggi
- Kadar trombosit rendah
- Hasil hitung jenis limfositosis dan morfologi darah tepi hipersegmentasi, granula
toksik
- Kadar ureum dan kreatinin yang tinggi
- Kadar kalium yang tinggi
- Kadar bikarbonat yang rendah
2. Apakah diagnosis pada penderita ini?
- GgGA/AKI karena sepsis dan nefrotoksik
- Hiperkalemia
- Asidosis metabolik
3. Apakah ada jenis pemeriksaan lain yang diperlukan?
- Scan radionuklida: untuk memeriksa perfusi ginjal yang abnormal
4. Bagaimana tatalaksana pada penderita ini?
- Menghitung kebutuhan cairan yang dibutuhkan penderita
- Pemberian dietetik (menghitung kebutuhan diet)
- Melakukan koreksi hiperkalemia
- Melakukan koreksi asidosis metabolik
- Penyesuaian dosis obat yang diberikan
Pertanyaan petunjuk untuk peserta:
1.
2.
3.
4.
5.
Definiskan GgGA/AKI
Definisikan fase dari GgGA/AKI menurut RIFLE dan setiap manifestasi klinisnya
Apakah penyebab GgGA/AKI
Jelaskan hemostasis kalium normal
Jelaskan faktor-faktor yang dapat menyebabkan hiperkalemia akibat kalium berpindah ke
luar sel
6. Jelaskan perubahan EKG yang terjadi pada penderita dengan hiperkalemia
7. Jelaskan beberapa tanda dan gejala dari hiperkalemia
8. Jelaskan aspek fisiologik keseimbangan asam basa
9. Jelaskan arti pH dan bagaimana mengubah pH ke H+ bebas
10. Bagaimana Anda mengadaptasikan persamaan Henderson Hasselbach pada praktek klinis
11. Jelaskan 3 proses utama yang dapat menyebabkan asidosis metabolik
12. Jelaskan penanganan untuk azotemia prerenal (GgGA/AKI prerenal)
Halaman 4
Setelah diagnosis ditegakkan sebagai gagal ginjal akut karena sepsis dan nefrotoksik pada
penderita ini karena sebelumnya penderita ini diberikan antibiotik intravena. Kemudian saat ini
penderita diberikan terapi konservatif untuk gagal ginjal akutnya seperti restriksi cairan dan
dietetik, mengkoreksi hiperkalemia dan asidosis metabolik serta pemberian obat dengan
penyesuaian dosis.
1. Jika tejadi kegagalan tatalaksana, penanganan apa yang akan dilakukan?
Terapi penggantian fungsi ginjal: hemodialisis atau peritoneal dialisis akut
Halaman 5
Epilog:
Tatalaksana restriksi cairan dan dietetik, tatalaksana asidosis metabolik, dan hiperkalemia serta
pemberian obat dengan dosis penyesuaian dapat menyelamatkan fungsi ginjal penderita ini
sehingga dialisis akut tidak diperlukan.
PEMBERIAN / PENYESUAIAN OBAT – OBATAN PADA ANAK DENGAN
GANGGUAN GINJAL AKUT/AKI
1. Mengenal berbagai jenis obat yang membutuhkan penyesuaian dosis pada anak yang
menderita gagal ginjal.
2. Mengetahui beberapa cara atau metoda menghitung penyesuaian dosis obat
a. Tabel penyesuaian dosis obat berdasarkan laju filtrasi glomerulus (GFR)
b. Melalui normogram yaitu normogram dari BJORNSSON TD
Pada normogram ini diperhitungkan eliminasi melalui ginjal maupun bukan melalui
ginjal dan diekspresikan melalui nilai fraksi eliminasi (FE). Selain itu dibutuhkan nilai
fungsi ginjal dalam bentuk persentase dari fungsi normal. Dari normogram ini akan
didapatkan nilai konstanta penyesuaian dosis = Q, berdasarkan fungsi ginjal dan fraksi
eliminasi pasien.
Bila nilai Q sudah didapatkan, maka:
Dosis penyesuaian
Atau
Interval pemberian
=
Q x dosis normal
=
interval normal
_____________
Q
CONTOH KASUS:
1. Penderita gagal ginjal dengan fungsi ginjal 30% memerlukan pengobatan amoksisilin
(fraksi ekskresi/FE = 0,6). Dari normogram didapat Q = 0,6
a. Dosis penyesuaian= Q x dosis normal
= 0,6 x 50 mg/kgbb/hari
= 30 mg/kgbb/hari
= 10 mg/kgbb/8 jam
b. Interval pemberian
=
interval normal
______________
Q
=
8 jam
___________
0.6
=
13 jam