Jurnal Kebidanan Panti Wilasa, Vol. 3 No. 1, Oktober

LITERATURE REVIEW:
EXTERNAL CEPHALIC VERSION (VERSI LUAR)
Lisa Dwi Astuti
Mahasiswa Angkatan 6 Program Pascasarjana Magister Ilmu Kebidanan
Universitas Padjadjaran Bandung
Latar Belakang
Hingga saat ini prosedur versi luar
masih menjadi kontroversi, apakah
perlu dilakukan untuk memperoleh
outcome yaitu ibu dan bayi yang sehat
dan berkualitas. Preferensi terhadap
tindakan
versi
luar
mengalami
perubahan dari tahun ke tahun. Di
Israel dilaporkan oleh Yogev 54%
memilih ECV (External Cephalic
Version) dan 65% memilih seksio
sesarea jika presentasi bokong
menjasi persisten pada tahun 1995.
Sementara itu pada tahun 2001 hanya
24% yang memilih ECV dan 97%
memilih seksio sesarea. Sedangkan
Raynes dan Greenow melaporkan
bahwa wanita di Australia tahun 2001
yang memeriksakan kehamilnnya di
klinik, 39% memilih dilakukannya ECV
dan
22%
dari
mereka
tidak
(1)
memutuskan pilihannya. Prevalensi
tindakan versi luar di Indonesia belum
ditemukan informasinya.
Perlu atau tidaknya tindakan versi
luar masih terus dipertanyakan karena
tindakan ini dapat memberikan
komplikasi baik pada ibu maupun
pada
janin.
Beberapa
studi
menginformasikan bahwa tindakan
versi luar dapat menurunkan insiden
presentasi
bukan
kepala
serta
tindakan seksio sesarea dengan
menurunkan
kejadian
presentasi
bokong
pada
kehamilan
akan
menurunkan angka seksio sesarea
dengan RR 0,55.(2) Keberhasilan
tindakan versi luar berkisar antara 3080%.(3)
Komplikasi versi luar dapat berupa
fraktur femur janin, prolong takikardia,
pola sinusoidal pada FHR (Fetal Heart
Rate), fetal-maternal haemorrhage
dan lain sebagainya.(1) Dampak lain
dari tindakan ini adalah solusio
plasenta, ruptura uteri, emboli air
ketuban,
isoimunisasi,
persalinan
preterm dan IUFD.(2)
Dari studi yang dilakukan oleh
Hutton et al (2011) melaporkan bahwa
ECV pada usia kehamilan 34-35
minggu versus 37 minggu atau lebih
dapat
meningkatkan
kejadian
presentasi kepala pada kehamilan,
tetapi tidak mengurangi tindakan
persalinan dengan seksio sesarea dan
bahkan dapat meningkatkan kejadian
partus prematur.
Dari hasil review oleh Cochrane
menyimpukan bahwa tindakan versi
luar menjadi penting dan dapat
dilakukan jika tidak terdapat akses
terhadap
pelayanan
kesehatan
dengan fasilitas kamar operasi untuk
tindakan operasi seksio sesarea.(1)
Selain itu American College of
Obstericians and Gynecologist pada
tahun 2001 merekomendasikan versi
luar sebagai usaha untuk mengurangi
kejadian
presentasi
sungsang
bilamana memungkinkan.(2)
Metode Penulisan
Tulisan ini dimulai dengan mencari
literature dari textbook yang ada
dengan terbitan lebih dari tahun 2005,
kemudian mencari value pasien dari
pengalaman yang ada. Setelah itu
Jurnal Kebidanan Panti Wilasa, Vol. 3 No. 1, Oktober 2012____________________
1
menyusun
pertanyaan
yang
berhubungan konsep ECV dan
kontroversi yang ada dan selanjutnya
mencari jurnal yang ada berkaitan
dengan rumusan masalah diatas,
untuk mencari data dan informasi yang
diperlukan untuk dapat menyimpulkan
maksud dari tulisan ini. Kriteria inklusi
jurnal yang dijadikan referensi tulisan
ini adalah yang telah direview oleh
Cochrane dan diluar Cochrane yang
memiliki evidence base level 1.
Komponen dari penulisan ini adalah
evidence base, nilai pasien serta
pendapat ahli.
Tinjauan Literatur
Versi adalah suatu memutar janin
menjadi presentasi kepala dengan
manipulasi ekstenal.(4) Prosedur ini
merupakan manipulasi fisik untuk
merubah presentasi janin dari satu
kutub ke kutub yang lain pada
presentasi
longitudinal,
maupun
mengkonversi letak oblik atau letak
lintang menjadi presentasi longitudinal.
Tindakan ini dilakukan agar dapat
berlangsungnya persalinan secara
normal.(2)
Versi luar / ECV (External Cephalic
Version)
adalah
manipulasi
sepenuhnya dilakukan melalui dinding
abdomen, sedangkan pada versi
dalam
kedua
tangan
penolong
dimasukan kedalam rongga rahim(2, 5).
Yang akan dibahas selanjutnya pada
tulisan ini adalah versi luar dan
berbagai hasil penelitian maupun
kontroversi dilakukannya prosedur ini.
Hingga saat ini versi luar masih
merupakan masalah yang masih terus
dipertanyakan apakah versi luar ini
perlu dilakukan, aman dan murah.
Kontroversi ini disebabkan karena
sekalipun
prosedur
ini
dapat
menurunkan angka persalinan dengan
seksio sesarea serta persalinan
dengan presentasi bukan kepala,
terdapat beberapa komplikasi yang
ditimbulkan akibat tindakan tersebut.(1)
Beberapa studi melaporkan bahwa jika
tidak dilakukan versi luar maka 80%
presentasi janin selain presentasi
kepala
akan
menetap
hingga
persalinan.(3)
Versi luar pada dua dekade
terakhir ini menjadi populer kembali
seiring dengan adanya penggunaan
yang luas dari alat ultrasonografi,
peralatan
elektronik
untuk
pengamatan
kesehatan
janin
(electronic fetal monitoring) dan obatobat tokolitik yang efektif. American
College
of
Obstericians
and
Gynecologist
(2000)
melaporkan
bahwa keberhasilan tindakan versi
luar berkisar antara 35-85% atau ratarata 60%. Selain itu juga tahun 2001
merekomendasikan versi luar sebagai
usaha untuk mengurangi kejadian
presentasi
sungsang
bilamana
memungkinkan. Prosedur versi luar
menjadi penting untuk dilakukan pada
situasi yang sulit, seperti tidak ada
akses terhadap tindakan operasi
seksio
sesarea.
Prosedur
ini
ditemukan
berhubungan
secara
bermakna
baik
secara
statistik
maupun klinik dengan penurunan
persalinan dengan presentasi bukan
kepala dengan RR 0,33 serta tindakan
seksio sesarea dengan RR 0,55.(1, 5)
Indikasi dilakukannya versi luar
antara lain: Letak bokong, Letak
lintang, Letak sungsang(6) RCOG
(Royal College of Obstetricians and
Gynaecologist)(3)
dan
Cochrane
Review
(2007)(1)
membagi
kontraindikasi menjadi kontraindikasi
absolute dan relatif. Yang termasuk
kontraindikasi absolute adalah Kasus
yang membutuhkan tindakan seksio
sesarea
seperti
Antepartum
haemorrhage dalam 7 hari; CTG yang
abnormal; Anomaly uterus mayor;
Ketuban pecah; Kehamilan multipel
(kecuali kelahiran kembar yang
kedua). Sementara kontraindikasi
Jurnal Kebidanan Panti Wilasa, Vol. 3 No. 1, Oktober 2012____________________
2
relative adalah SGA (Small for
Gestational Age) dengan parameter
dopler yang abnormal; Proteinuri pada
Pre Eklampsia; Oligohidramnion; Skar
uterus;
Posisi
yang
tidak
stabil/unstable lie.
Komplikasi dari tindakan versi luar
meliputi: (1, 2) Solusio plasenta; Ruptura
uteri; Emboli air ketuban; Hemorrhagia
fetomaternal; Isoimunisasi; Persalinan
Preterm; Fraktur femur janin; Prolong
takikardi; Pola Sinusoidal FHR; Fetalmaternal harmorrhage; Gawat janin
dan IUFD; KOMPLIKASI VERSI LUAR
(6);
Lilitan tali pusat; Ketuban pecah
Beberapa studi menginformasikan
ada beberapa faktor yang dapat
mempengaruhi keberhasilan ECV
(External Cephalic Version) antara lain
(1-3)
:
Paritas;
Presentasi
janin
(engagement of the presenting part);
Volume
cairan
ketuban;
Usia
kehamilan;
Obesitas
maternal:
kesulitan melakukan palpasi karena
ketebalan
dinding
perut;
Letak
plasenta pada korpus anterior; Dilatasi
serviks; Posisi anterior atau posterior
dari spina janin; Ras: wanita bukan
kulit putih dengan uterus yang rileks;
Penggunaan tokolitik.
Faktor-faktor
yang
dapat
mempengaruhi keberhasilan versi luar
adalah: Bagian terendah janin sudah
engage; Bagian janin sulit diidentifikasi
(terutama kepala); Kontraksi uterus
yang sering terjadi; Hidramnion;
Talipusat pendek; Kaki janin dalam
keadaan ekstensi (frank breech).
Syarat dari Versi Luar adalah(2,6)
1. Janin dapat lahir pervaginam atau
diperkenankan
untuk
lahir
pervaginam
(tak
ada
kontraindikasi)
2. Bagian terendah janin masih dapat
dikeluarkan dari pintu atas panggul
(belum engage)
3. Dinding perut ibu cukup tipis dan
lentur sehingga bagian-bagian
tubuh
janin
dapat
dikenali
4.
5.
6.
7.
8.
9.
(terutama kepala) dan dapat
dirasakan dari luar dengan baik
Selaput ketuban utuh.
Pada inpartu : dilatasi servik
kurang dari 4 cm dengan selaput
ketuban yang masih utuh.
Umur kehamilan : letak lintang >
34 minggu; Letak sungsang > 36
minggu
Bunyi jantung janin baik
Pada
persalinan
pembukaan
serviks < 3 cm
Pemeriksaan USG
Teknik Versi Luar(6)
1. Versi Luar harus dilakukan di
rumah sakit dengan fasilitas
tindakan SC emergensi dan
dilakukan
atas
persetujuan
penderita setelah mendapatkan
informasi yang memadai dari
dokter.
2. Sebelum
melakukan
tindakan
Versi luar, lakukan pemeriksaan
ultrasonografi untuk memastikan
presentasi janin (vertex atau
bukan), manila Indeks cairan
amnion, melihat ada atau tidaknya
kelainan kongenital janin, lokasi
plasenta. Dan ada tidaknya lilitan
talipusat.
3. Lakukan
pemeriksaan
kardiotokografi
(NST)
untuk
memantau keadaan janin.
4. Pasang infus sambil dilakukan
pengambilan darah darah untuk
pemeriksaan
darah
lengkap
sebagai persiapan apabila harus
segera dilakukan tindakan sectio
caesar.
5. Tokolitik : terbutalin 250u gr IV
perlahan (> 5 menit) atau
salbutamol 0,5 mg IV perlahan (> 5
menit)
6. Kandung kemih dikosongkan
7. Periksa bunyi jantung janin
8. Posisi berbaring dengan kaki fleksi
9. Mobilisasi dengan bagian terendah
janin
Jurnal Kebidanan Panti Wilasa, Vol. 3 No. 1, Oktober 2012____________________
3
10. Sentralisasi : kepala dan bokong
didekatkan
11. Versi : pemutaran dilakukan ke
arah
yang
paling
rendah
tahanannya (ke arah perut janin)
supaya tidak terjadi defleksi kepala
atau tali pusat terkemuka
12. Pantau BJJ selama 5 – 10 menit
pasca versi, bila terjadi gawat
janin, diputar kembali ke posisi
semula
13. Fiksasi
Bila BJJ baik, ibu berbaring sekitar
15 menit; kemudian fiksasi dinding
perut dengan gurita atau stagen
Versi luar dianggap gagal jika: Ibu
mengeluh
nyeri
saat
dilakukan
pemutaran; Terjadi gawat janin atau
hasil NST memperlihatkan adanya
gangguan terhadap kondisi janin;
Bagian janin tidak dapat diidentifikasi
dengan baik oleh karena sering terjadi
kontraksi uterus saat dilakukan
palpasi; Terasa hambatan yang kuat
saat melakukan rotasi; Letak anak
yang diharapkan tidak tercapai(6)
Masalah
kontroversial
dalam
tindakan
Versi
Luar
adalah(2):
Penggunaan tokolitik; Penggunaan
analgesia epidural; Perlu tidaknya
ECV dilakukan. Versi luar ulang dapat
dilakukan setiap kunjungan antenatal,
maksimal 3 kali selama tidak ada
kontraindikasi. Jika masih gagal
dicoba lagi saat pasien masuk dalam
persalinan, apabila syarat terpenuhi
Pembahasan
Komplikasi ECV
Timbul pertanyaan bagi praktisi
maupun pasien, apakah ECV aman
untuk dilakukan. Menurut RCOG
(2010) ibu hamil harus diinformasikan
bahwa ECV mempunyai angka
komplikasi yang rendah, tetapi hal
yang penting untuk dilakukan adalah
mereka juga harus diberi peringatan
bahwa
prosedur
ini
berpotensi
terhadap berbagai komplikasi yang
mungkin timbul. Prosedur ini sebaknya
ditawarkan pada ibu hamil dengan
presentasi bukan kepala pada usia
kehamilan 36 minggu pada nulipara
dan 37 minggu pada multipara.
Beberapa
penelitian
melaporkan
bahwa tidak ada bukti yang signifikan
jika ECV dilakukan pada usia gestasi
kurang dari 36 minggu kehamilan
dengan turunnya angka persalinan
dengan presentasi bukan kepala atau
tindakan seksio sesarea.(3)
Penggunakan tokolitik ditemukan
berhubungan dengan keberhasilan
ECV. Tokolitik yang digunakan pada
studi ini adalah ritrodrin, salbutamol
dan
terbutalin,
tetapi
belum
dibandingkan terhadap penggunakan
tokolitik secara umum. Prosedur
simple ialah bolus salbutamol atau
terbutalin intravena sacara perlahan
atau subkutan(3). Berlainan dengan
informasi
tersebut,
Cocharane
menyimpulkan bahwa data dari
penelitian yang ada tidak dapat
digunakan untuk menarik kesimpulan
bahwa tokolitik dapat digunakan
secara rutin pada prosedur ECV. Hal
ini membutuhkan penelitian lebih lanjut
menyangkut efek samping yang
ditimbulkan terhadap cardiovaskuler
ibu.(4)
Belum ada data yang adekuat
tentang penggunaan analgesik pada
prosedur ini. Informasi yang tersedi
adalah pengalaman pasien yan
gmengalami nyeri meningkat seiring
dengan kegagalan prosedur ECV.
Randomized controlled study yang
dilaporkan oleh Hindawi (2005) pasien
yang diintervensi ECV diberikan
tokolitik berupa infuse ritodrine juga
analgesia, bukan sedative tetapi tidak
ada informasi tentang efek dari kedua
Jurnal Kebidanan Panti Wilasa, Vol. 3 No. 1, Oktober 2012____________________
4
obat
tersebut.(5)
Cochrane
menyebutkan bahwa tidak ada alasan
untuk
mengharapkan
anastesia
epidural berbeda dengan spinal
analgesik. Namun dua studi tentang
epidural anastesi dengan pre loading
dengan cairan Ringer 2000 dan 1500
cc ditemukan terjadi kenaikan volume
air ketuban.(4)
Perlu tidaknya prosedur ECV
dilakukan secara rutin masih menjadi
kontrovesi,
tetapi
review
dari
Cochrane dan beberapa studi yang
lain menganjurkan agar prosedur ini
perlu dilakukan bila perlu, terutama di
daerah dengan akses terhadap
persalinan presentasi bukan kepala
yang tidak memungkinkan.
Kontroversi ECV
Timbul pertanyaan bagi praktisi
maupun pasien, apakah ECV aman
untuk dilakukan. Menurut RCOG
(2010) ibu hamil harus diinformasikan
bahwa ECV mempunyai angka
komplikasi yang rendah, tetapi hal
yang penting untuk dilakukan adalah
mereka juga harus diberi peringatan
bahwa
prosedur
ini
berpotensi
terhadap berbagai komplikasi yang
mungkin timbul. Prosedur ini sebaknya
ditawarkan pada ibu hamil dengan
presentasi bukan kepala pada usia
kehamilan 36 minggu pada nulipara
dan 37 minggu pada multipara.
Beberapa
penelitian
melaporkan
bahwa tidak ada bukti yang signifikan
jika ECV dilakukan pada usia gestasi
kurang dari 36 minggu kehamilan
dengan turunnya angka persalinan
dengan presentasi bukan kepala atau
tindakan seksio sesarea.(3)
Penggunakan tokolitik ditemukan
berhubungan dengan keberhasilan
ECV. Tokolitik yang digunakan pada
studi ini adalah ritrodrin, salbutamol
dan
terbutalin,
tetapi
belum
dibandingkan terhadap penggunakan
tokolitik secara umum. Prosedur
simple ialah bolus salbutamol atau
terbutalin intravena sacara perlahan
atau subkutan(3). Berlainan dengan
informasi
tersebut,
Cocharane
menyimpulkan bahwa data dari
penelitian yang ada tidak dapat
digunakan untuk menarik kesimpulan
bahwa tokolitik dapat digunakan
secara rutin pada prosedur ECV. Hal
ini membutuhkan penelitian lebih lanjut
menyangkut efek samping yang
ditimbulkan terhadap cardiovaskuler
ibu.(4)
Belum ada data yang adekuat
tentang penggunaan analgesik pada
prosedur ini. Informasi yang tersedi
adalah pengalaman pasien yan
gmengalami nyeri meningkat seiring
dengan kegagalan prosedur ECV.
Randomized controlled study yang
dilaporkan oleh Hindawi (2005) pasien
yang diintervensi ECV diberikan
tokolitik berupa infuse ritodrine juga
analgesia, bukan sedative tetapi tidak
ada informasi tentang efek dari kedua
obat tersebut.(5) Cochare menyebutkan
bahwa tidak ada alasan untuk
mengharapkan anastesia epidural
berbeda dengan spinal analgesik.
Namun dua studi tentang epidural
anastesi dengan pre loading dengan
cairan Ringer 2000 dan 1500 cc
ditemukan terjadi kenaikan volume air
ketuban.(4)
Perlu tidaknya prosedur ECV
dilakukan secara rutin masih menjadi
kontrovesi,
tetapi
review
dari
Cochrane dan beberapa studi yang
lain menganjurkan agar prosedur ini
perlu dilakukan bila perlu, terutama di
daerah dengan akses terhadap
persalinan presentasi bukan kepala
yang tidak memungkinkan.
Kesimpulan
1. Versi luar / ECV (External Cephalic
Version)
adalah
manipulasi
sepenuhnya dilakukan melalui
dinding abdomen untuk merubah
Jurnal Kebidanan Panti Wilasa, Vol. 3 No. 1, Oktober 2012____________________
5
2.
3.
4.
5.
6.
presentasi janin yang bukan
kepala menjadi presentasi kepala
sehingga
memungkinkan
terjadinya
persalinan
secara
normal.
ECV
dapat
menyebabkan
komplikasi baik pada ibu maupun
janin, namun RCOG melaporkan
bahwa komplikasi dari ECV
rendah.
Faktor-faktor yang mempengaruhi
keberhasilan ECV seperti Paritas,
presentasi janin (engagement of
the presenting part) , volume
cairan ketuban, usia kehamilan,
obesitas maternal, letak plasenta
pada korpus anterior, dilatasi
serviks, posisi anterior atau
posterior dari spina janin, ras
wanita bukan kulit putih dengan
uterus
yang
rileks
dan
penggunaan tokolitik. Namun hal
tersebut masih menjadi kontroversi
karena
faktor
paritas,
usia
kehamilan, usia ibu dan tinggi
badan
ibu
tidak
ditemukan
bermakna dengan keberhasilan
ECV.
Manfaat ECV adalah dapat
menurunkan kejadian persalinan
dengan presentasi bukan kepala,
yang mana kelahiran dengan
presentasi bokong memberikan
kontribusi yang signifikan terhadap
kematian perinatal. Demikian juga
dengan
persalinan
dengan
intervensi seksio sesarea.
Kontroversi ECV adalah tokolitik
dan
penggunaan
anastesia
epidural. Hasil metaanalisa dari
Cochrane melaporkan tidak ada
data yang adekuat tentang hal
tersebut. Sedangkan kontroversi
secara nasional belum ada yang
informasinya.
Prosedur
ECV
masih
perlu
dilakukan terutama di daerah
terpencil yang tidak mungkin
dilakukan
persalinan
dengan
presentasi bukan kepala. Namun
harus
memperhatikan
syaratsyarat yang harus ada pada ibu
hamil yang akan diintervensi
dengan ECV.
Saran
Karena di Indonesia adalah negara
kepualauan dimana akses terhadap
kamar operasi yang dapat melakukan
tindakan seksio sesarea sangat sulit,
maka prosedur ini harus menjadi
kebijakan
rutin
pada
praktisi
kesehatan, agar persalinan dengan
presentasi kepala dapat dilakukan
guna menurunkan angka kematian
perinatal.
Namun
yang
harus
diperhatikan adalah tenaga kesehatan
yang akan melakukan prosedur ini
haruslah tenaga yang kompeten dan
mengerti dengan betul konsep ECV
secara mendalam. Hal lain adalah
mereka harus dapat melakukan
prosedur ini tanpa alat canggih seperti
USG, mampu melakukan palpasi
dengan benar, mampu memprediksi
jumlah air ketuban dari pemeriksaan
palpasi dan lain sebagainya.
Selain itu kebijakan untuk prosedur ini
haruslah dibuat sehingga tenaga
kesehatan mempunyai payung hukum
agar tidak takut dalam melayani
pasiennya,
seperti
yang
telah
dilakukan di Inggris. Konsultasi dan
edukasi yang baik juga harus
dilakukan
dengan
benar,
mempertimbangkan
nilai
pasien
terutama perspektif ibu sendiri.
Daftar Pustaka
1. Hofmeyr GJ KR. External cephalic
version for breech presentation at
term
(Review).
Cochrane
Database of Systematic Review
2004. [Journal]. 2007 (1): 1-15.
2. Cunningham FG LK, Bloom SL,
Hauth JC et al. Williams Obstetric.
Jurnal Kebidanan Panti Wilasa, Vol. 3 No. 1, Oktober 2012____________________
6
3.
4.
5.
6.
Dallas, Texas: Mc GrawHill
Companies 2006.
Impey LWM HG. External cephalic
version and reducing the incidence
of breech presentation Royal
College of Obstetricians and
Gynaecologist. 2006; Guideline
No. 20a.
Hofmeyr GJ GG. Interventions to
help external cephalic version for
breech presentation at term
(Review). Cochrane Database of
Systematic Review 2004. [Journal].
2007 (1.Art).
Hindawi I. Value and pregnancy
outcome of external cephalic
version. Estern Mediterranean
Health Journal. [Health Journal].
2005;11 No 4 May.
Suryatmana
O,
TM
Pung
Purnama,
Umar
Seno
W.
Pedoman Diagnosis dan Terapi
Obstetri dan Ginekologi RS. Kota
Bandung Ujung Berung. Bagian
Obstetri & Ginekologi Rumah Sakit
Kota Bandung Ujung Berung:
Bandung. 2010.
Jurnal Kebidanan Panti Wilasa, Vol. 3 No. 1, Oktober 2012____________________
7