hubungan kadar gula darah pasien diabetes mellitus gestasional
advertisement
HUBUNGAN KADAR GULA DARAH PASIEN DIABETES MELLITUS GESTASIONAL DENGAN KELAHIRAN BAYI MAKROSOMIA DI RUMAH SAKIT HERMINA CIPUTAT TAHUN 2014 Laporan Penelitian ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar SARJANA KEDOKTERAN OLEH : Yunisa Khulqi Rosita NIM : 1112103000040 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 1436 H/ 2015 M KATA PENGANTAR Bismillahirrahmanirrahim Puji dan syukur tak lupa penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan hidayah-Nya yang senantiasa dilimpahkan sehingga penulis mampu menyelesaikan penelitian ini. Kemudian, shalawat serta salam penulis haturkan ke junjungan Nabi Muhammad SAW serta keluarga dan para sahabat. Dalam penelitian ini, penulis menyadari bahwa banyak pihak yang turut memberikan bantuan serta dukungan. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terimakasih kepada : 1. Prof. Dr. Arif Sumantri S.KM., M.Kes. selaku Dekan FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta beserta Prof Dr. dr. Sardjana, SpOG (K),SH, Ibu Maftuhah, M.Kep,Ph.D, dan Ibu Fase Badriah, S.KM., M.Kes, Ph.D. selaku Wakil Dekan FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta. 2. dr. Ahmad Zaki, Sp.OT, Mepid selaku Kepala Program Studi Pendidikan Dokter FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta. 3. dr. H. Taufik Zain, Sp.OG (K)Onk selaku pembimbing 1 atas bimbingan dan pengarahan yang membuat saya bisa melakukan penelitian, keikhlasan untuk meluangkan waktu di tengah kesibukan bersama pasien sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan penelitian. 4. dr. Nurul Hiedayati, PhD selaku pembimbing 2 atas bimbingan, saran, kritik dan informasi yang sangat bermanfaat dalam penulisan laporan, keikhlasan untuk meluangkan waktu berbagi ilmu sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan penelitian. 5. dr. Flori Ratnasari, PhD selaku penanggung jawab riset PSPD 2012 yang telah memfasilitasi penulis untuk menyelesaikan penelitian. 6. dr. Irnov selaku Pimpinan Rumah Sakit Hermina Ciputat yang telah memberikan ijin kepada penulis dalam pengambilan data. 7. Ibu Sri selaku Wakil Pimpinan dan Ibu Novi selaku Bagian Diklat Rumah Sakit Hermina Ciputat yang telah memfasilitasi penulis dalam pengambilan data penelitian di Rumah Sakit Hermina Ciputat. v 8. Ibu Suci sekalu Kepala Bagian Rekam Medis dan staff Rumah Sakit Hermina Ciputat yang telah membantu penulis dalam pengumpulan rekam medis guna pengambilan data di Rumah Sakit Hermina Ciputat. 9. Seluruh staff sekretariat Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Jakarta yang telah membantu penulis dalam pembuatan surat ijin penelitian. 10. Ayah dan Ibu, Drs Bambang Sugiri, S.H., M.Pd. dan Endang Sulistiyowati, atas bantuan secara langsung, doa dan segala bentuk dukungan sehingga menguatkan penulis dalam proses penelitian hingga penulisan laporan. 11. Kakak dan Adik, Metia Ariyanti dan Septian Henry, atas bantuan, perhatian, dan dukungan yang diberikan. 12. Teman kelompok Riset, Ramadhian, Rivki, Ilham Murtala, Fahmi Akbar dan Ilyas, atas kerjasamanya dalam melakukan penelitian. 13. Teman berjuang, PSPD 2012, terkhusus Rahmah Ubat, Ranita Rusydina, Nurprima, Hapsari, Arif Syafaat, Abdelrahman, Ilham Murtala, M. Zikri, Adichita, Siti Nurfadillah, Hesty, Widiya, Miftah atas dukungan semangat dan doa yang selalu diberikan. 14. Kakak tingkat PSPD, terkhusus kak Nissa, kak Rona, kak Nur Zaki dan kak Gita Ruryatesa atas bantuannya dalam melakukan penelitian hingga melakukan sidang. 15. Rekan TIM SOLID BEM FKIK 2013-2014 atas bantuan secara langsung, dukungan, semangat, doa dan hiburan sehingga proses penelitian dapat dilalui dengan penuh semangat. 16. Seluruh keluarga besar atas bantuan, kasih sayang, perhatian, dukungan, doa dan semangat dalam proses menjalani pendidikan dan penelitian. Tentunya, penelitian ini masih jauh dari kata sempurna Penulis mengharapkan kritik dan saran dari untuk kebaikan di masa yang akan datang. Demikian laporan penelitian ini penulis susun, semoga dapat memberikan manfaat tidak hanya di dunia tetapi juga di akhirat. Ciputat, 11 Desember 2015 Yunisa Khulqi Rosita vi ABSTRAK Yunisa Khulqi Rosita. Program Studi Pendidikan Dokter. Hubungan Kadar Gula Darah Pasien Diabetes Mellitus Gestasional dengan Kelahiran Bayi Makrosomia di RS Hermina Ciputat Pada Tahun 2014. 2015. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan kadar gula darah pasien diabetes mellitus gestasional dengan kelahiran bayi makrosomia di RS Hermina Ciputat pada tahun 2014. Kadar gula darah puasa ≥126 mg/dl pada ibu hamil terdiagnosis sebagai Diabetes Mellitus Gestasional dapat menyebabkan beberapa komplikasi, salah satunya kelahiran bayi dengan berat badan lebih dari 4000 gram atau bayi makrosomia. Penelitian ini menggunakan metode deskriptif korelasi dengan pendekatan cross sectional. Pengumpulan data diperoleh dari rekam medis pasien dengan diagnosis Diabetes Mellitus Gestasional dan indikasi kelahiran bayi makrosomia di RS Hermina Ciputat sebanyak 6 pasien dengan mempertimbangkan kriteria inklusi dan eksklusi. Analisis data dilakukan secara univariat menggunakan statistik non-parametrik dengan Korelasi Rank Spearman. Didapatkan hasil rs hitung = 0,943 dan rs tabel = 0,886 sehingga koefisien rs hitung > rs tabel maka H0 ditolak dan Ha diterima. Sehingga disimpulkan bahwa terdapat korelasi antara kenaikan gula darah saat hamil trimester 3 dengan kelahiran bayi makrosomia. Kata kunci: Diabetes Mellitus Gestasional. Bayi Makrosomia ABSTRACT Yunisa Khulqi Rosita. Medical Education Study Programme. Relationship of Blood Glucose Concentration in Gestational Diabetes Mellitus Patients with Macrosomia Fetus at Hermina Ciputat Hospital in 2014. 2015. This study aims is to determine the relationship of blood glucose concentration in Gestational Diabetes Mellitus patients with Macrosomia Fetus at Hermina Ciputat Hosppital in 2014. The increasing of blood fasting glucose ≥126 mg/dl during pregnancy, called as Gestational Diabetes Mellitus, will make the fetus have more than 4000grams of birth body weight or called as macrosomia fetus. This research is in descriptif corelation with cross-sectional. The collection od data was obtained from medical records of patients with Gestational Diabetes Mellitus and indication of Macrosomia fetus at Hermina Ciputat Hospital, 6 patients, with inclusion and exclusion criterias. Data analysis was performed using univariat non-parametric statistic with Correlation Rank Spearman. The result was rs counted = 0,943 and rs table = 0,886, the statistic analysis showed that coefficient rs counted > rs table so H0 was rejected and Ha was accepted. This study showed that there is a corelation betweend the increasing blood glucose in 3th trimesters of pregnancy with macrosomia fetus. Keywords: Glucose Diabetes Macrosomia, Macrosomia fetus. vii DAFTAR ISI Halaman LEMBAR JUDUL .......................................................................................... i LEMBAR PERNYATAAN ........................................................................... ii LEMBAR PERSETUJUAN .......................................................................... iii LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................... iv KATA PENGANTAR .................................................................................... v ABSTRAK ...................................................................................................... vii DAFTAR ISI ................................................................................................... viii BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1 1.1 Latar Belakang ............................................................................... 1 1.2 Rumusan Masalah .......................................................................... 3 1.3 Hipotesis Penelitian ........................................................................ 3 1.4 Tujuan Penelitian............................................................................ 3 1.4.1 Tujuan Umum ...................................................................... 3 1.4.2 Tujuan Khusus...................................................................... 3 1.5 Manfaat Penelitian.......................................................................... 4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................... 6 2.1 Landasan Teori .............................................................................. 6 2.1.1 Fisiologi Kehamilan ............................................................. 6 2.1.2 Kriteria Diabetes Mellitus .................................................... 12 2.1.3 Diabetes pada Kehamilan ..................................................... 13 2.1.4 Bayi Makrosomia ................................................................. 17 2.2 Kerangka Teori ............................................................................... 25 2.3 Kerangka Konsep ........................................................................... 26 BAB III METODE PENELITIAN ............................................................... 27 3.1 Desain Penelitian ............................................................................ 27 3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian.......................................................... 27 3.3 Populasi dan Sampel ...................................................................... 28 3.3.1 Populasi Penelitian ................................................................. 28 3.3.2 Sampel Penelitian ................................................................... 28 viii 3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi .......................................................... 28 3.4.1 Kriteria Inklusi ........................................................................ 28 3.4.2 Kriteria Eksklusi ..................................................................... 28 3.5 Cara Kerja Penelitian ..................................................................... 29 3.6 Variabel Penelitian ......................................................................... 29 3.7 Manajemen Data ............................................................................ 30 3.7.1 Teknik Pengumpulan Data ..................................................... 30 3.7.2 Teknik Analisis Data .............................................................. 30 3.8 Definisi Operasional ....................................................................... 32 3.9 Etika Penelitian .............................................................................. 33 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ....................................................... 35 4.1 Hasil Penelitian .............................................................................. 35 4.1.1 Deskripsi Data ........................................................................ 35 4.1.2. Analisis Data ......................................................................... 36 4.2 Pembahasan .................................................................................... 38 4.3 Keterbatasan Penelitian .................................................................. 40 BAB V SMPULAN DAN SARAN ................................................................ 41 5.1 Simpulan......................................................................................... 41 5.2 Saran ............................................................................................... 41 DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 42 LAMPIRAN .................................................................................................... 44 ix BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Kondisi bayi dengan berat badan lahir berlebih atau abnormal diistilahkan dengan fetal makrosomia atau bayi makrosomia.1 Makrosomia adalah bayi yang lahir dengan berat badan lebih dari 4000 gram. Kemunculan bayi seperti ini disebabkan oleh beberapa faktor. Pertama, faktor kondisional atau hanya diduga penyebabnya, misalnya genetik. Kedua, faktor ibu hamil yang menderita diabetes. Ketiga, faktor ibu yang mengalami kenaikan berat badan yang lebih pada saat hamil dan faktor ibu yang mengalami kehamilan lewat waktu.2 Berdasarkan pada hasil Riset Dasar Kesehatan (Riskesdas) tahun 2013, persentase berat badan lahir anak dengan berat badan > 4000 gram adalah berkisar 4.8% dari jumlah kelahiran bayi nasional.3 Berdasarkan data persentase berat badan lahir anak di Indonesia pada tahun 2013 didapatkan hasil bahwa 6,7% dari kelahiran di provinsi Banten memiliki berat badan lahir ≥ 4000 gram.4 Sekitar 5% - 10% kematian maternal janin disebabkan karena bayi lahir dengan perkiraan makrosomia dari ibu yang memiliki riwayat gula darah meningkat pada saat kehamilan atau diabetes.5 Kenaikan gula darah pada saat kehamilan menyebabkan bayi lahir dengan makrosomia.6 Kelahiran bayi 1 2 makrosomia dapat menjadi penyulit pada saat persalinan sebagai contoh waktu persalinan yang lama atau sebagai indikasi melahirkan secara sectio secaria.6 Faktor yang diduga menjadi penyebab dari kelahiran bayi makrosomia adalah diabetes dan obesitas. Makrosomia juga dapat meningkatkan risiko trauma lahir, asfiksia, dan persalinan dengan sectio secaria. Janin yang terlampau besar tersebut berisiko mempersulit proses kelahiran. Sementara pada janin berisiko mengalami distosia bahu atau patah tulang selangka pada saat proses persalinan. Bayi yang lahir dengan berat badan lebih dari 4000 gram berpotensi mengalami hipoglikemi setelah lahir dan obesitas setelah dewasa.6 Berdasarkan latar belakang tersebut, peneliti tertarik untuk mengkaji pengaruh kadar gula darah pada pasien diabetes mellitus gestasional terhadap berat badan lahir bayi. Penelitian ini menggunakan asumsi dasar bahwa perempuan yang mempunyai kadar gula darah sewaktu >200 mg/dl dan atau kadar gula darah puasa ≥126 mg/dl mulai usia kehamilan 24-26 minggu terdiagnosis diabetes mellitus gestasional. Diabetes pada masa kehamilan dapat mengalami komplikasi yang terjadi pada janin terkait dengan diabetes mellitus gestasional meliputi makrosomia, prematur, Intrauterine Growth Restriction (IUGR), kematian janin dan bayi baru lahir, malformasi kongenital, bayi baru lahir (30-60 menit pertama setelah lahir) dalam keadaan hipoglikemia, hipokalemi, hiperbilirubin, polisitemia dan hipomagnesium.7 3 1.2. Rumusan Masalah Berdasarkan uraian latar belakang masalah di atas, peneliti merumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut: Apakah kadar gula darah yang tinggi (kadar gula darah puasa mencapai ≥126 mg/dl) pada pasien diabetes mellitus gestasional dapat mempengaruhi berat badan lahir bayi? 1.3. Hipotesis Penelitian Ibu hamil dengan Diabetes Mellitus Gestasional yang memiliki kadar gula darah tinggi (kadar gula darah puasa mencapai ≥126 mg/dl) dapat menyebabkan kelahiran bayi dengan berat badan lebih dari 4000 gram atau yang disebut dengan bayi makrosomia. 1.4. Tujuan Penelitian 1.4.1. Tujuan Umum Penelitian ini bertujuan untuk melihat hubungan kadar gula darah pasien diabetes mellitus gestasional yang tinggi (kadar gula darah puasa mencapai ≥126 mg/dl) dengan kelahiran bayi makrosomia di RS Hermina Ciputat pada Tahun 2014. 1.4.2. Tujuan Khusus Beberapa tujuan yang didapatkan dari penelitian ini seperti: a. Untuk mengetahui data kadar gula darah pada pasien diabetes mellitus gestasional dengan bayi makrosomia di RS Hermina Ciputat. 4 b. Untuk mengetahui data kelahiran berat badan lahir bayi dengan ibu diabetes mellitus gestasional di RS Hermina Ciputat. c. Untuk mengetahui hubungan kadar gula darah yang tinggi pada pasien diabetes mellitus gestasional dengan kelahiran bayi makrosomia. 1.5. Manfaat Penelitian Penelitian ini diharapkan memberi manfaat baik secara teoritis maupun secara praktis. Manfaat tersebut antara lain adalah sebagai berikut: 1.5.1. Manfaat Teoritis Hasil penelitian ini menjelaskan bahwa kadar gula darah puasa yang tinggi mencapai ≥ 126 mg/dl pada pasien diabetes mellitus gestasional memiliki hubungan dengan kelahiran bayi makrosomia. 1.5.2. Manfaat Praktis 1.5.2.1. Peneliti Penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat bagi peneliti untuk dijadikan sebagai sarana pengembangan diri dan penerapan pengetahuan mengenai metodologi penelitian, dan korelasi antara kadar gula darah pada pasien diabetes mellitus gestasional dengan kelahiran bayi makrosomia. 1.5.2.2. Institusi Penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai referensi bagi pengembangan ilmu pengetahuan dan penelitian lebih lanjut mengenai hubungan kadar gula darah pada pasien diabetes mellitus gestasional dengan kelahiran bayi makrosomia. 5 1.5.2.3. Masyarakat Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi untuk mengontrol kadar gula darah kepada perempuan dan atau ibu hamil yang memiliki riwayat kadar gula darah tinggi baik pada dirinya sendiri maupun keluarga pada saat kehamilan sehingga dapat dilakukan upaya pencegahan berupa meminimalkan angka kelahiran bayi makrosomia. BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Landasan Teori 2.1.1. Fisiologi Kehamilan Kehamilan atau masa gestasi berlangsung sekitar 38- 40 minggu dari konsepsi. Selama masa tersebut, janin memiliki plasenta yang berfungsi sebagai sistem pernapasan, pencernaan dan ginjal selama kehidupan intrauterin. Selain itu, plasenta juga berfungsi menyalurkan nutrisi dari ibu ke janin untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya selama kehamilan.8 2.1.1.1.Perubahan Metabolik Sebagai akibat dari peningkatan sekresi dari berbagai macam hormon selama masa kehamilan, termasuk tiroksin, adrenokortikal dan hormon seks, maka laju metabolisme basal pada wanita hamil meningkat sekitar 15 % selama mendekati masa akhir dari kehamilan. Sebagai hasil dari peningkatan laju metabolisme basal tersebut, maka wanita hamil sering mengalami sensasi rasa panas yang berlebihan. Selain itu, karena adanya beban tambahan, maka pengeluaran energi untuk aktivitas otot lebih besar daripada normal.8 2.1.1.2.Perubahan Kardiovaskular Sistem kardiovaskular beradaptasi selama masa kehamilan terhadap beberapa perubahan yang terjadi. 6 Meskipun perubahan sistem 7 kardiovaskular terlihat pada awal trimester pertama, perubahan pada sistem kardiovaskular berlanjut ke trimester kedua dan ketiga, ketika cardiac output meningkat kurang lebih sebanyak 40 % daripada pada wanita yang tidak hamil.9 Pada trimester kedua, kompresi aortocava oleh pembesaran uterus menjadi penting secara progresif, mencapai titik maksimum pada minggu ke- 36 dan 38, kemudian dapat menghasilkan perpindahan posisi kepala fetal menuju pelvis. Penelitian mengenai cardiac output, diukur ketika pasien berada pada posisi supine selama minggu terakhir kehamilan, menunjukkan bahwa ada penurunan dibandingkan pada wanita yang tidak hamil, penurunan ini tidak diobservasi ketika pasien berada dalam posisi lateral decubitus. Sindrom hipotensi, yang terjadi pada 10 % wanita hamil dikarenakan adanya oklusi pada vena yang mengakibatkan terjadinya takikardi maternal, hipotensi arterial, penurunan kesadaran, dan pucat. Kompresi pada aorta yang dibawah dari posisi ini mengakibatkan penurunan perfusi uteroplasental dan mengakibatkan terjadinya asfiksia pada fetus. Oleh karena itu, perpindahan posisi uterus dan perpindahan posisi pelvis ke arah lateral harus dilakukan secara rutin selama trimester kedua dan ketiga dari kehamilan.10 2.1.1.3.Perubahan Hematologi Volume darah maternal mulai meningkat pada awal masa kehamilan sebagai akibat dari perubahan osmoregulasi dan sistem renin angiotensin, menyebabkan terjadinya retensi sodium dan peningkatan dari total body 8 water menjadi 8,5 L. Pada masanya, volume darah meningkat sampai 45% dimana volume sel darah merah hanya meningkat sampai 30%. Perbedaan peningkatan ini dapat menyebabkan terjadinya anemia fisiologis dalam kehamilan dengan hemoglobin rata-rata 11.6 g/dl dan hematokrit 35.5%. Akan tetapi tubuh ibu memberikan kompensasi dengan cara meningkatkan curah jantung, peningkatan PaO2, dan pergeseran ke kanan dari kurva disosiasi oksihemoglobin sehingga transport oksigen tidak terganggu.8 Kehamilan sering diasosiasikan dengan keadaan hiperkoagulasi yang memberikan keuntungan dalam membatasi terjadinya kehilangan darah saat proses persalinan. Konsentrasi fibrinogen dan faktor VII,VIII, IX,X,XII, hanya faktor XI yang mungkin mengalami penurunan. Fibrinolisis secara cepat dapat diobservasi kemudian pada trimester ketiga. Sebagai efek dari anemia dilusi, leukositosis dan penurunan dari jumlah platelet sebanyak 10 % mungkin saja terjadi selama trimester ketiga. Karena kebutuhan fetus, anemia defisiensi folat dan zat besi mungkin saja terjadi jika suplementasi dari zat gizi ini tidak terpenuhi.8 2.1.1.4.Perubahan Sistem Respirasi Adaptasi respirasi selama kehamilan dirancang untuk mengoptimalkan oksigenasi ibu dan janin, serta memfasilitasi perpindahan produk sisa CO2 dari janin ke ibu. Konsumsi oksigen dan ventilasi per menit meningkat secara progresif selama masa kehamilan. Volume tidal dalam angka yang lebih kecil, laju pernafasan meningkat. Pada aterm 9 konsumsi oksigen akan meningkat sekitar 20-50% dan ventilasi meningkat hingga 50%. PaCO2 menurun sekitar 28-32 mmHg. Alkalosis respiratorik dihindari melalui mekanisme kompensasi yaitu penurunan konsentrasi plasma bikarbonat. Hiperventilasi juga dapat meningkatkan PaO2 secara perlahan. Peningkatan dari 2,3-difosfogliserat mengurangi efek hiperventilasi dalam afinitas hemoglobin dengan oksigen. Hubungan antara masa akhir kehamilan dengan peningkatan curah jantung memicu perfusi jaringan.11 Posisi dari diafragma terdorong ke atas akibat dari pembesaran uterus dan umumnya diikuti pembesaran dari diameter anteroposterior dan transversal dari cavum thoraks. Secara umum, ditemukan peningkatan dari inspiratory reserve volume sehingga kapasitas paru total tidak mengalami perubahan.10 2.1.1.5.Perubahan Sistem Renal Vasodilatasi renal mengakibatkan peningkatan aliran darah renal pada awal masa kehamilan tetapi autoregulasi tetap terjaga. Peningkatan dari renin dan aldosteron mengakibatkan terjadinya retensi sodium. Aliran plasma ginjal dan laju filtrasi glomerulus meningkat sebanyak 50% selama trimester pertama dan laju filtrasi glomerulus menurun menuju ke batas normal pada trimester ketiga. Serum kreatinin dan Blood Urea Nitrogen (BUN) mungkin menurun menjadi 0.5-0.6 mg/dL dan 8-9mg/dL. Penurunan ambang dari tubulus renal untuk glukosa dan asam amino 10 sering mengakibatkan glukosuria ringan (1-10g/dL) atau proteinuria (<300 mg/dL). Osmolalitas plasma menurun sekitar 8-10 mOsm/kg.11 2.1.1.6.Perubahan Sistem Gastrointestinal Fungsi gastrointestinal dalam masa kehamilan dan selama persalinan menjadi topik yang kontroversial. Namun, dapat dipastikan bahwa traktus gastrointestinal mengalami perubahan anatomis dan fisiologis yang meningkatkan resiko terjadinya aspirasi yang berhubungan dengan anestesi umum.9 Refluks gastroesofagus dan esofagitis adalah umum selama masa kehamilan. Disposisi dari abdomen ke arah at,as dan anterior memicu ketidakmampuan dari sfingter gastroesofagus. Peningkatan kadar progestron menurunkan tonus dari sfingter gastroesofagus, dimana sekresi gastrin dari plasenta menyebabkan hipersekresi asam lambung. Hal tersebut yang menyebabkan mual dan muntah pada ibu hamil.8 2.1.1.7.Perubahan Sistem Saraf Pusat dan Perifer Konsentrasi alveolar minimum menurun secara progresif selama masa kehamilan. Obstruksi dari vena cava inferior karena pembesaran uterus mengakibatkan distensi dari vena pleksus epidural dan meningkatkan volume darah epidural. Yang mendekati masa akhir kehamilan menghasilkan tiga efek mayor : (1) penurunan volume cairan serebro spinal, (2) penurunan volume potensial dari ruang epidural, (3) peningkatan tekanan ruang epidural.11 11 2.1.1.8.Perubahan Sistem Muskoloskelatal Kenaikan kadar relaksin selama masa kehamilan membantu persiapan kelahiran dengan melemaskan serviks, menghambat kontraksi uterus, dan relaksasi dari simfisis pubis dan sendi pelvis. Relaksasi ligamen menyebabkan peningkatan risiko terjadinya cedera punggung. Kemudian dapat berkontribusi dalam insidensi nyeri punggung dalam kehamilan.8 2.1.1.9.Sirkulasi Uteroplasental Sirkulasi uteroplasental normal sangat dibutuhkan dalam perkembangan dan perawatan untuk fetus yang sehat. Insufiensi sirkulasi uteroplasental dapat menjadi penyebab utama dalam retardasi pertumbuhan fetal intrauterin dan dapat mengakibatkan kematian janin. Integrasi dari sirkulasi bergantung pada aliran darah uterus yang adekuat dan fungsi normal plasenta.11 Aliran darah uterin meningkat secara progresif selama kehamilan dan mencapai nilai rata rata antara 500ml sampai 700ml di masa aterm. Aliran darah melalui pembuluh darah uterus sangat tinggi dan memiliki resistensi rendah. Perubahan dalam resistensi terjadi setelah 20 minggu masa gestasi. Aliran darah uterus kurang memiliki mekanisme autoregulasi (pembuluh darah dilatasi maksimal selama masa kehamilan) dan aliran arteri uterin sangat bergantung pada tekanan darah maternal dan curah jantung. Hasilnya, faktor yang mempengaruhi perubahan aliran 12 darah melalui uterus dapat memberikan efek berbahaya pada suplai darah fetus.8 Aliran darah uterin menurun selama periode hipotensi maternal, dimana hal tersebut terjadi dikarenakan hipovolemia, perdarahan, dan kompresi aortocaval, dan blokade simpatis. Hal serupa, kontraksi uterus (kondisi yang meningkatkan frekuensi atau durasi kontraksi uterus) dan perubahan tonus vaskular uterus yang dapat terlihat dalam status hipertensi mengakibatkan gangguan pada aliran darah.9 2.1.2. Kriteria Diabetes Mellitus Berdasarkan ADA (2010), kriteria untuk mendiagnosis DM adalah sebagai berikut: Tabel 2.1 Kriteria Interpretasi Hasil Tes Glukosa Darah Interpretasi Hasil Tes Glukosa Darah Tes Glukosa Plasma Puasa (Fasting Plasma Glucose), mg/dL. Hasil Diagnosis ≤ 99 100 -125 Normal ≥ 126 ≤ 139 Tes Toleransi Glukosa Oral (2 jam setelah beban glukosa 75 gram), mg/dL. 140 – 199 ≥ 200 ≤ 5.4 5.5 – 6.4 Hemoglobin A1C, %. ≥ 6.5 Glukosa Darah Acak, mg/dL. ≥ 200 Glukosa Darah Puasa Terganggu Diabetes, dikonfirmasi dengan pengulangan tes pada hari yang berbeda. Normal Toleransi Glukosa Terganggu Diabetes, dikonfirmasi dengan pengulangan tes pada hari yang berbeda. Normal Resiko tinggi / prediabetes, memerlukan screening dengan kriteria glukosa. Diabetes, dikonfirmasi dengan pengulangan tes pada hari yang berbeda. Diabetes, bagi pasien yang mengalami gejala atau keluhan khas hiperglikemi. 13 2.1.3. Diabetes pada Kehamilan Ibu hamil dengan hiperglikemia dapat digolongkan sebagai ibu hamil dengan diabetes yang sudah menetap sebelum hamil (pregestasional) atau ibu hamil dengan diabetes yang baru terjadi pada saat hamil (diabetes mellitus gestasional).2 2.1.3.1.Diabetes Pragestasional Diabetes pragestasional, artinya kondisi dimana pasien mempunyai riwayat diabetes mellitus sebelum hamil. Pasien diabetes pregestasional dapat tanpa komplikasi atau dengan komplikasi yang ringan. Pasien juga dapat dengan komplikasi berat, khususnya retinopati, nefropati dan hipertensi.2 Diabetes pragestasional merupakan diabetes yang terjadi sebelum kehamilan dan terus berlanjut setelah masa hamil. Diabetes pragestasional dapat berupa diabetes tipe 1 dan tipe II, yang mungkin disertai atau tidak disertai penyakit vaskuler, retinopati, nefropati, dan komplikasi diabetik lainnya. Kondisi diabetogenik kehamilan pada sistem metabolik yang terganggu selama masa pragestasi memiliki implikasi yang signifikan.2 Adapun hormon yang normal terhadap kehamilan mempengaruhi kontrol glikemia pada pasien diabetes pregestasi. Kehamilan juga dapat mempercepat terjadinya komplikasi diabetes vaskular. Selama trimester pertama, sementara kadar glukosa darah maternal dalam kondisi normal menurun, dan respon insulin terhadap 14 glukosa meningkat, kontrol glikemia meningkat. Dosis insulin untuk pasien diabetes yang terkontrol baik perlu disesuaikan untuk menghindari hipoglikemi. Episode hipoglikemia tidak umum terjadi pada pasien diabetes tipe 1 selama awal kehamilan.12 2.1.3.2.Diabetes Gestasional Disebut diabetes gestasional bila gangguan toleransi glukosa yang terjadi sewaktu hamil kembali normal dalam 6 minggu setelah persalinan. Dianggap diabetes mellitus (bukan gestasi) bila gangguan toleransi glukosa menetap setelah persalinan. Pada golongan ini, kondisi diabetes dialami sementara selama masa kehamilan. Artinya kondisi diabetes atau intoleransi glukosa pertama kali didapati selama masa kehamilan, biasanya pada trimester kedua atau ketiga.13 Diabetes gestasional terjadi pada minggu ke 24 sampai ke 28 pada masa kehamilan. Walaupun diabetes pada masa kehamilan termasuk salah satu faktor resiko terkena diabetes tipe II. Kondisi ini adalah kondisi sementara dimana kadar gula darah akan kembali normal setelah melahirkan.14 Tabel 2.2 Klasifikasi Diabetes Selama Kehamilan Kelas Intoleransi glukosa pada masa hamil A Klasifikasi Toleransi glukosa abnormal selama masa hamil; hiperglikemia pascaprandial selama masa hamil Diabetes kimiawi yang Implikasi Diagnosis sebelum usia gestasi 30 minggu penting untuk mencegah makrosomia Tangani dengan diet kalori yang adekuat untuk mencegah penurunan berat badan ibu Sasaran yang dicapai : glukosa darah pasccaprandial <130 mg/dl 1 jam setelah makan atau < 105 mg/dl 2 jam setelah makan. Apabila insulin dibutuhkan, tangani seperti penanganan kelas B dan C Penatalaksanaan sama dengan penanganan 15 B C D didiagnosis sebelum masa hamil: diatasi hanya melalui upaya diet; awitan dapat terjadi terjadi pada usia berapapun Terapi insulin yang dilakukan sebelum Masa hamil; awitan pada usia 20 tahun atau lebih; durasi kurang 10 tahun Awitan pada usia 10 sampai 20 tahun, atau durasi 10 sampai 20 tahun. Diabetes karena kurang insulin Awitan sebelum usia 10 tahun samapai 20 tahun atau durasi 10 sampai 20 tahun F Nefropati diabetic dengan proteinuria H R Penyakit Arteri koroner Retinopati proliferatif disertai intoleransi glukosa pada kehamilan Sekresi insulin endogen dapat menetap, resiko pada neonates dan janin sama dengan resiko pada kelas C dan D begitu juga dengan penatalaksanaannya Diabetes karena kurang binsulin dengan awitan pada masa kanak – kanak Makrosomia janin atau retardasi pertumbuhan intrauterine dapat terjadi, mikroaneurisme retina, dot-hemoragi, dan eksudat meningkat selama masa hamil., kemudian menurun setelah melahirkan Anemi dan hipertensi umum terjadi, proteinuria meningkat pada trimester ke 3, menurun setelah melahirkan. Retardasi pertumbuhan janin intrauterine umum terjadi, angka kelangsungan hidup perinatal sekitar 85%. Apabila berada dibawah kondisi optimal, tirah baring dibutuhkan Resiko maternal yang serius Neovaskularisasi disertai resiko hemoragi vitreus atau retina tanggal, foto koagulasi laser bermanfaat aborsi biasanya tidak dibutuhkan, disertai proses aktif neo vaskularisasi, mencegah usaha mengedan 2.1.3.3.Epidemiologi Ibu hamil yang menderita diabetes gestasional mempunyai resiko tinggi untuk mengalami diabetes mellitus gestasional lagi pada kehamilan berikutnya, dan juga 17 % - 63 % dari mereka akan mengalami perubahan dan berkembang menjadi diabetes tipe 2 dalam 5 hingga 16 tahun.2 Diabetes mellitus gestasional dapat terjadi pada ibu yang hamil di atas usia 30 tahun, perempuan dengan obesitas (IMT >30), perempuan dengan riwayat diabetes mellitus pada orang tua atau riwayat diabetes mellitus gestasional pada kehamilan sebelumnya dan melahirkan bayi dengan berat lahir >4000 gram dan adanya glukosuria.13 16 2.1.3.4.Patofisiologi Diabetes mellitus gestasional dapat merupakan kelainan genetik dengan cara insufisiensi atau berkurangnya insulin dalam sirkulasi darah, berkurangnya glikogenesis, dan konsentrasi gula darah tinggi. Diabetes dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan, penyakit ini akan menyebabkan perubahan-perubahan metabolik dan hormonal pada penderita. Beberapa hormon tertentu mengalami peningkatan jumlah. Misalnya hormon kortisol, estrogen, dan human placental lactogen (HPL). Peningkatan jumlah semua hormon tersebut saat hamil ternyata mempunyai pengaruh terhadap fungsi insulin dalam mengatur kadar gula darah. Kondisi ini menyebabkan suatu kondisi yang kebal terhadap insulin yang disebut sebagai resisten insulin. Sehingga menimbulkan dampak peningkatan kadar glukosa pada ibu hamil.15 2.1.3.5.Komplikasi Pada diabetes mellitus gestasional, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, kandungan glukosa dalam plasma ibu bertambah, kadar gula darah tinggi, tetapi kadar insulin tetap tinggi. Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi kandungan glukosa abnormal.14 Komplikasi diabetes mellitus gestational yang berkaitan dengan neonatal dapat diatribusikan dengan meningkatnya pentransferan substrat 17 dari ibu kepada fetus dalam konjungsinya dengan hiperinsulin fetal. Dampak toksik hiperglikemia maternal terhadap pertumbuhan dan perkembangan fetal pertama kali dideskripsikan oleh Pederson pada tahun 1967. Menurut teori yang dikemukakan oleh Pederson, meningkatnya tingkat serum metabolit pada ibu yang mengalami diabetes (misalnya: glukosa, asam lemak bebas, senyawa keton dalam tubuh, trigliserida dan asam-asam amino) akan memicu peningkatan transfer nutrien pada janin, yang pada gilirannya akan menimbulkan hiperglikemik dalam lingkungan uterus sehingga dapat merubah pertumbuhan dan komposisi tubuh janin.16 Kemudian pada trimester kedua kehamilan, pankreas janin dengan ibu diabetes mellitus gestasional akan beradaptasi dengan hiperglikemik dalam lingkungan uterus dengan meningkatkan produksi insulin, yang mengakibatkan hiperinsulinemia pada janin. Titik kulminasi dari peristiwa metabolik yang terjadi di dalam uterus ini akan mengakibatkan hipoglikemia, polisitemia, hiperbilirubinemia, komplikasi gawat nafas (Respiratory Distress Syndrome), dan pertumbuhan fetus yang beratnya berlebihan atau makrosomia.13 2.1.4. Bayi Makrosomia a. Definisi Makrosomia atau bayi besar adalah berat badan lahir bayi melebihi dari 4000 gram. Makrosomia disebut juga dengan giant baby. Menurut Cunningham2 semua neonatus dengan berat badan 4000 gram atau lebih tanpa memandang usia kehamilan dianggap sebagai makrosomia.2 18 Berat bayi lahir berdasarkan berat badan diklasifikasikan ke dalam 3 klasifikasi sebagai berikut: Tabel 2.3 Klasifikasi Berat Bayi Lahir Berdasarkan Berat Badan No. Berat Badan 1. „< 2500 gram 2. 2500 – 3999 gram 3. „> 4000 gram (Sylviati. 2008) Klasifikasi Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR) Berat Bayi Lahir Normal Makrosomia Bayi makrosomia memiliki karakteristik yang berbeda dari bayi normal. Adapun karakteristik dari bayi makrosomia antara lain adalah sebagai berikut: 1) Mempunyai wajah berubi (menggembung), pletoris (wajah tomat); 2) Badan montok dan bengkak ; 3) Kulit kemerahan; 4) Lemak tubuh banyak; dan 5) Plasenta dan tali pusat lebih besar dari ratarata.17 b. Patofisiologi Pertumbuhan dan perkembangan janin makrosomia dipengaruhi oleh berbagai faktor, diantaranya lingkungan uterin ibu hamil, berfungsinya plasenta, dan ketersediaan asupan nutrisi pada ibu dan janin. Pada awal masa kehamilan, insulin dan faktor-faktor perkembangan insulin merupakan penentu utama pertumbuhan janin dan perkembangan organ janin. Produksi insulin pada janin yang dimulai antara 8-10 minggu masa kehamilan, sangat ditentukan oleh tingkat glukosa ibu, yang sekitar 80% disalurkan kepada janin melalui membran plasenta.17 19 Ibu dengan keturunan diabetes mellitus gestasional yang memiliki kontrol glikemik yang buruk secara terus menerus akan terpapar terhadap glukosa dan insulin dengan kadar tinggir pada rahim yang dapat mempercepat pertumbuhan janin. Penelitian juga membuktikan bahwa pertumbuhan janin-janin makrosomia di dalam rahim cenderung semakin cepat (setelah 38 minggu) sedangkan pertumbuhan janin non-makrosomia lebih bersifat linier selama masa kehamilan.17 Ibu hamil dengan riwayat melahirkan bayi makrosomia,berisiko 5-10 kali lebih tinggi untuk kembali melahirkan bayi makrosomia dibandingkan ibu yang belum pernah melahirkan bayi makrosomia. Hasil penelitian juga menunjukkan bahwa keturunan makrosomia dengan kehamilan diabetes mellitus gestasional dapat dibedakan dengan jelas dalam rahim yang ditandai dengan tingkat pertumbuhan yang tinggi dari jaringan-jaringan khusus yang sensitif insulin termasuk lemak, jantung, dan liver subkutan.17 Pertumbuhan jaringan otak tidak ikut terpengaruh, sehingga bayibayi makrosomia dari ibu diabetes akan mengembangkan lipatan kulit tubuh bagian atas yang lebih tebal dibandingkan dengan bayi-bayi nondiabetes yang memiliki berat tubuh lahir dan panjang tubuh lahir yang sama. Dampak dari pola-pola pertumbuhan ini dapat dikenali saat lahir dengan adanya lingkar perut yang relatif lebih besar dan naiknya rasio lingkar perut terhadap lingkar kepala bayi makrosomia turunan. Persson dan Hanson mendeskripsikan fetopathi diabetes klasik sebagai bayi baru 20 lahir makrosomia, montok, pletoris (wajah tomat) dan seperti ubi atau 17 wajah menggembung. c. Faktor Resiko Beberapa penelitian menunjukkan bahwa berat bayi baru lahir dipengaruhi oleh berbagai faktor maternal, seperti halnya konstitusional fetal, metabolik, dan genetik. Meskipun intoleransi glukosa gestasional dan diabetes mellitus gestasional merupakan faktor yang menjadi penyebab utama kelahiran bayi makrosomia, laporan penelitian lain menunjukkan bahwa faktor-faktor maternal lain, seperti obesitas maternal, mempengaruhi berat bayi baru lahir. Faktor resiko lain yang menyebabkan terjadinya makrosomia antara lain kadar gula darah yang meningkat selama kehamilan, jenis kelamin janin laki-laki, riwayat persalinan janin makrosomia, meningkatnya usia kehamilan, dan merokok.17 Penelitian yang dilakukan oleh Okun et al. menemukan bahwa ibu dengan bayi makrosomia secara signifikan mempunyai berat tubuh yang lebih berat (berdasarkan berat kehamilan), IMT yang lebih tinggi, menunjukkan adanya peningkatan berat badan yang lebih berat selama indeks kehamilan, dan secara signifikan lebih tinggi dibandingkan ibu dengan bayi non-makrosomia. Diabetes mellitus gestasional bukan merupakan penyebab utama yang signifikan dalam penelitian ini.17 d. Trauma Cedera Bayi Baru Lahir yang Berhubungan dengan Makrosomia 21 Tujuan utama untuk mengurangi kejadian makrosomia adalah untuk mencegah terjadinya trauma yang berkaitan dengan janin dan ibu hamil. Beberapa peneliti telah melaporkan adanya peningkatan tingkat distosia bahu, fraktur klavikular, cedera pleksus brakialis, menurunnya skor Apgar selama 5 menit, interval persalinan yang lama, dan adanya kebutuhan penanganan gawat darurat bagi bayi-bayi makrosomia.17 1) Distosia bahu Distosia bahu merupakan suatu komplikasi dari persalinan bayi makrosomia, yang mempengaruhi sekitar 10 - 15% persalinan vaginal bayi yang beratnya lebih dari 4500 gram ketika lahir. Distosia bahu diketahui ketika bahu bayi sulit dikeluarkan melalui persalinan vaginal standar yang disebabkan karena gerakan bahu anterior janin tersangkut pada simfisis pubis ibu.17 Gambar 2.1 Distosia Bahu 2) Fraktur klavikula, Cedera pleksus brakialis, dan Erb‟s palsy 22 Fraktur klavikula dan cedera pleksus brakialis plexus merupakan kejadian yang jarang terjadi, meskipun demikian, cedera tersebut merupakan akibat dari kehamilan diabetes mellitus gestasional dan persalinan makrosomia. Jika distosia bahu tidak disebabkan karena traksi dari kepala janin, maka manuver khusus persalinan dapat dilakukan dengan bantuan ahli agar dapat melepaskan bahu anterior di belakang supra simfisis. Jika manuver tersebut tidak berhasil, maka klavikula atau humerus harus dipatahkan untuk memudahkan persalinan bayi tersebut. Meskipun sebagian besar patahan klavikula dapat dipulihkan tanpa disertai sekuel yang signifikan ketika fraktur-fraktur tersebut diisolasi dari cedera signifikan lainnya, fraktur tersebut terkadang dapat menyebabkan kerusakan pada sistem pleksus brakialis dengan kemungkinan terjadinya suatu Erb‟s palsy permanen.17 Erb's Palsy (Erb-Duchenne Palsy) adalah kelainan yang terjadi pada pleksus brakhialis bayi baru lahir dengan adanya kelemahan otot-otot daerah anggota gerak atas (area C5-C6) yang tampak pada kelemahan otot bahu, lengan atas, lengan bawah sedangkan tangan berfungsi normal. Erb‟s palsy adalah kelumpuhan pada satu ekstrimitas atas yang disebabkan karena lesi pada pleksus brachialis. Lesi plexus brachialis, salah satu penyebab adalah proses kelahiran.17 Cedera pleksus brakialis dapat disebabkan karena persalinan yang sulit, tetapi juga dapat disebabkan karena maladaptasi intrauterin atau pengeluaran dengan tenaga ibu mengedan dengan cara dipaksakan. Suatu 23 penelitian meta analisis menemukan adanya peningkatan terjadinya trauma Brachialis Plexus Injury (BPI) yang secara signifikan dikaitkan dengan berat bayi saat lahir. Prevalensi BPI pada bayi dengan berat < 4000 gram adalah 0.9 per 1000 kelahiran, sedangkan pada bayi dengan berat 4000 4499 gram adalah 1.8 per 1000 kelahiran, dan 2.6 per 1000 kelahiran untuk bayi dengan berat lahhir 4500 gram.17 e. Akibat Jangka Panjang Makrosomia Suatu penelitian yang dilakukan oleh Seidman et al.18 menemukan bahwa resiko yang dihadapi oleh orang dewasa dengan berat tubuh yang berlebihan secara signifikan meningkat di antara bayi-bayi makrosomia, meskipun demikian bayi makrosomia dari ibu yang mengalami diabetes lebih sulit diprediksi akan mengalami berat tubuh berlebihan saat dewasa. Guna mendukung teori ini, penelitian yang dilakukan oleh Hediger et al.18 menemukan bahwa besarnya bayi pada masa kehamilan lebih panjang dan lebih berat hingga usia kehamilan 83 bulan. Kelemahan metodologis dari penelitian-penelitian yang mengkaji keterkaitan antara berat lahir bayi dengan pola pertumbuhan adalah bahwa penelitian-penelitian tersebut tidak mempertimbangkan asupan diet selama masa kehamilan.17 f. Hubungan antara Kontrol Glukosa Ibu Hamil dengan Kelahiran Bayi Berbagai penelitian melaporkan adanya tingkat penurunan makrosomia, persalinan sectio caesarea, dan komplikasi neonatal pada ibu yang mempunyai keturunan diabetes dengan kontrol glikemik yang ketat selama masa kehamilan. Ringkasan laporan penelitian dari Konferensi 24 Lokakarya Internasional (International Workshop Conference) ke-IV tentang diabetes mellitus gestasional menunjukkan bahwa untuk pengendalian yang ketat, para ibu dengan diabetes mellitus gestasional harus menjaga tingkat glukosa darah sebelum makan di bawah 5.3 mmol/L dan tingkat glukasa darah 1-jam setelah makan di bawah 7.8 mmol/L selama masa kehamilan untuk meminimalkan kejadian morbiditas perinatal.17 Penelitian yang dilakukan oleh Sermer et al.17 mengkaji 3637 wanita yang mengalami intoleransi terhadap karbohidrat yang meningkat tetapi tanpa disertai diabetes mellitus gestasional yang berlebihan. Penelitian menemukan bahwa intoleransi karbohidrat yang meningkat pada wanita hamil merupakan suatu faktor independen yang mengakibatkan kehamilan yang tidak diinginkan termasuk juga meningkatnya kejadian makrosomia, sectio cesar, pre-eklamsia, fototerapi, dan meningkatnya masa kehamilan dan perawatan neonatal di rumah sakit.17 g. Metode Persalinan Makrosomia Berbagai penelitian sudah berupaya untuk mencari metode persalinan dan kejadian cedera kelahiran pada bayi makrosomia dengan hasil yang berbeda-beda. Beberapa peneliti menyarankan metode sectio caesarea untuk persalinan janin dengan berat > 4000 gram pada pasienpasien yang mengalami diabetes, peneliti lain menyarankan bahwa berat bayi > 4500 gram harus dijadikan ambang batas untuk mengurangi intervensi yang tidak diperlukan karena adanya kesalahan ultrasonografi.6 25 2.2. Kerangka Teori Ibu hamil trimester 3 Faktor Internal : usia ≥ 25 tahun, genetik, obesitas, melahirkan bayi makrosomia Faktor Eksternal : pola makan Diabetes Mellitus Gestasional Komplikasi : - DMG berulang pada kehamilan berikutnya - Menjadi DM tipe 2 setelah masa kehamilan Insulin tidak dapat bekerja optimal „ Metabolise glukosa terganggu Glukosa ke plasenta meningkat Pertumbuhan janin lebih cepat Faktor lain : Genetik obesitas Kelahiran bayi makrosomia Komplikasi : - Melahirkan sectio secaria - Distosia bahu pada persalinan normal Gambar 2.2 Diagram Kerangka Teori 26 2.3. Kerangka Konsep Diabetes Mellitus Gestasional Kadar gula darah tinggi pd ibu hamil pada trimester 3 Di RS Hermina Variabel Independen Kontrol glikemik buruk Pertumbuhan janin lebih cepat Pengukuran antropometri (berat badan lahir) Kelahiran bayi makrosomia Variabel dependen Gambar 2.3 Kerangka Konsep Penelitian Pengaruh kenaikan gula darah sebelum persalinan terhadap berat badan lahir bayi BAB III METODE PENELITIAN 3.1. Desain Penelitian Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian kuantitatif, non eksperimental yaitu suatu penelitian dimana variabelnya berupa kategorikategori yang disusun menurut kuantitas atau besarnya atau nilainya dapat dinyatakan dengan angka dan non eksperimental dengan tidak melakukan percobaan atau perlakuan terhadap variabel independennya dan tidak mengukur akibat percobaan tersebut pada variabel dependen.18 Sedangkan metode yang digunakan adalah deskriptif korelational dengan pendekatan Cross Sectional yaitu suatu metode penelitian yang dilakukan dengan tujuan untuk membuat gambaran tentang suatu keadaan secara obyektif tentang hubungan antara dua variabel pada sekelompok subyek, penelitian ini dilakukan untuk melihat hubungan antara variabel satu dengan yang lainnya dan dikumpulkan secara simultan atau dalam waktu yang bersamaan.19 Rancangan penelitian ini adalah diskriptif korelasi yaitu rancangan penelitian dengan maksud untuk menggambarkan pengaruh kadar gula darah pada pasien diabetes mellitus gestasional terhadap kelahiran bayi makrosomia di RS. Hermina Ciputat, dengan petimbangan kriteria inklusi dan eksklusi. 3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian Penelitian ini dilakukan di RS Hermina Ciputat pada bulan September 2015. 27 28 3.3. Populasi dan Sampel 3.3.1 Populasi Penelitian Populasi dalam penelitian ini adalah semua ibu hamil yang melahirkan bayi di RS Hermina Ciputat. 3.3.2 Sampel Penelitian Sampel penelitian adalah anggota populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Teknik pengambilan sampel dilakukan dengan menggunakan consecutive sampling, yaitu dengan mengambil data yang memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi yang berurutan dalam waktu tertentu hingga memenuhi jumlah sampel yang dibutuhkan.20 3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.4.1 Kriteria Inklusi Kriteria inklusi populasi penelitian adalah sebagai berikut: 1. Wanita dengan usia 25 – 40 tahun. 2. Memiliki data kadar gula darah puasa ≥126 mg/dl selama kehamilan dengan diagnosis diabetes mellitus gestasional. 3. Terdapat data pengukuran antropometri bayi post-natal berupa berat badan lahir ≥ 4000 gram. 3.4.2 Kriteria Eksklusi Kriteria eksklusi populasi penelitian adalah sebagai berikut: 1. Ibu perokok. 2. Terdapat komplikasi obstetri atau penyakit medis lain selain diabetes mellitus, seperti: anemia, hipertensi, riwayat TORCH (Toxoplasma gondii, 29 virus rubela, sitomegalovirus, dan virus herpes simpleks), penyakit ginjal dan jantung. 3. Ibu dengan Diabetes Mellitus yang terkontrol obat. 3.5. Cara Kerja Penelitian Cara kerja yang dilakukan dalam penelitian ini dapat dideskripsikan sebagai berikut: 1. Melakukan persiapan penelitian di FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta. 2. Mengurus izin penelitian untuk pengambilan data di Bagian Obstetri dan Ginekologi di RS Hermina Ciputat. 3. Mengumpulkan data di Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis di RS Hermina Ciputat. Data yang dikumpulkan dipilih untuk memenuhi kriteria inklusi, berupa wanita dengan usia 25 – 40 tahun, memiliki kadar gula darah sewaktu atau puasa saat trimester 3 kehamilan, dan memiliki data pengukuran antropometri bayi berupa berat badan lahir bayi. 4. Melakukan analisis data secara univariat, bivariat numerik, dan bivariat kategorik. 5. Menarik kesimpulan dan menyusun laporan hasil penelitian. 3.6. Variabel Penelitian Variabel dalam penelitian ini terdiri dari 1 variabel terikat (dependent variable) dan 1 variabel bebas (independent variable). 1. Variabel Terikat (Dependent variable) berupa berat bayi lahir makrosomia. 30 2. Variabel Bebas (Independent variable) berupa kadar gula darah ibu hamil (Diabetes Mellitus Gestasional). 3.7. Manajemen Data 3.7.1 Teknik Pengumpulan data Pengumpulan data dalam penelitian ini dilakukan dengan menggunakan teknik dokumen. Teknik dokumen dilakukan untuk mengumpulkan rekam medis tentang kadar gula darah pada pasien diabetes mellitus gestasional selama kehamilan dan data berat bayi lahir. Data diperoleh dari Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis di RS Hermina Ciputat selama periode penelitian. 3.7.2 Teknik Analisis Data Teknik analisis data dilakukan secara univariat dalam bentuk distribusi frekuensi yang ditampilkan dalam bentuk tabel. Proses analisis data dilakukan dengan menggunakan analisis statistik non-parametrik dengan Uji Korelasi Rank-Spearman. Uji hipotesis dilakukan dengan menggunakan analisis statistik non-parametrik dengan menggunakan Uji Korelasi Rank-Spearman. Hal ini dilakukan melihat adanya korelasi antara kadar gula darah pasien dengan diabetes mellitus gestasional dengan kelahiran bayi makrosomia. Kemudian, data diinterpretasikan dengan mengartikan hasil analisis yang diperoleh. Korelasi Rank Spearman digunakan untuk mencari hubungan atau untuk menguji signifikansi hipotesis asosiatif bila masing-masing variabel yang dihubungkan berbentuk ordinal.21 31 Adapun rumus yang digunakan dalam analisis ini adalah sebagai berikut: N rs 1 6 d12 i 1 3 N N Dengan keterangan rs di N = koefisien korelasi Spearman Rank = beda antara dua pengamatan berpasangan = Jumlah pengamatan Adapun langkah-langkah pengujian yang dilakukan adalah sebagai berikut: a. Pengajuan hipotesis Hipotesis yang diajukan adalah sebagai berikut: H0 : tidak ada korelasi antara kadar gula darah pada pasien diabetes mellitus gestasional dengan berat badan lahir bayi Ha : ada korelasi antara kadar gula darah pada pasien diabetes mellitus gestasional dengan berat badan lahir bayi b. Menentukan taraf signifikansi = 0.05 c. Penentuan daerah kritis H0 : ditolak bila harga ρ hitung > dari ρ tabel Ha : diterima bila harga ρ hitung ≤ dari ρ tabel Untuk sampel kecil (4 < N < 20) H0 ditolak apabila rs hitung > rs tabel H0 diterima apabila rs hitung < rs tabel d. Statistik Pengujian 32 Statistik pengujian yang digunakan adalah uji korelasi rank Spearman. Adapun rumus yang digunakan adalah: N rs 1 6 d12 i 1 3 N N e. Keputusan Uji Keputusan uji dilakukan dengan membandingkan hasil perhitungan rs dengan nilai rs tabel pada tabel P. H0 ditolak apabila rs hitung > rs tabel, dan H0 diterima apabila rs hitung < rs table.21 3.8. Definisi Operasional Merujuk pada variabel penelitian yang terdiri dari 1 variabel terikat (dependent variable) dan 1 variabel bebas (independent variable), maka definisi operasional variabel dapat dijelaskan sebagai berikut: 3.8.1 Berat Bayi Lahir Berat bayi lahir adalah adalah berat badan bayi yang di timbang dalam waktu 1 jam pertama setelah lahir.22 Skala yang digunakan untuk pengukuran berat bayi lahir adalah skala numerik. 3.8.2 Kadar Gula Darah Kadar gula darah adalah istilah yang mengacu pada kadar atau banyaknya kandungan glukosa di dalam sirkulasi darah. Kadar gula darah dinyatakan dalam satuan mg/dL.1 Skala yang digunakan untuk pengukuran kadar gula darah adalah skala numerik. 33 3.9. Etika Penelitian Dalam penelitian ini, penulis menerapkan etika penelitian, yaitu: 3.9.1 Prinsip Keadilan (Right to Justice) Hak dijaga kerahasiaannya (right to privacy) Subyek mempunyai hak untuk meminta bahwa data yang diberikan harus dirahasiakan, untuk itu perlu adanya anonymity (tanpa nama) dan confidentiality (rahasia). BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 4.1. Hasil Penelitian 4.1.1. Deskripsi Data Berdasarkan hasil penelitian, jumlah responden ibu hamil yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi selama periode pengamatan adalah berjumlah 6 (enam) orang responden. Dari keenam responden tersebut, umur ibu hamil berkisar dari termuda 27 tahun dan tertua 37 tahun. Ditinjau dari tingkat pendidikan, pendidikan tertinggi ibu hamil yang menjadi responden adalah Perguruan Tinggi, sedangkan pendidikan terendah adalah SMA. Adapun usia kehamilan responder berkisar antara 37 minggu hingga 40 minggu. Dengan kenaikan berat badan minimal 10 kg dan maksimal mencapai 20 kg sebelum persalinan. Dari keenam responden tersebut disajikan data kadar gula darah ibu hamil yang menjadi responden dan berat badan bayi baru lahir ke dalam tabel sebagai berikut: Tabel 4.1 Data Kadar Gula Darah Puasa dan Berat Bayi Baru Lahir Responden 1. Ny. I (37 th) G4P2A1 Kadar Gula Darah Puasa (mg/dl) 189 2. Ny. A (27 th) G2P0A1 157 4010 3. Ny. F (35th) G1P0A0 169 4090 No. Inisial Status Obstetri 35 Berat Bayi Lahir (gram) 4086 36 4. Ny. SA (29 th) G2P1A0 136 4000 5. Ny. K (35 th) G6P4A1 139 4002 6. Ny. Y (30th) G1P0A0 143 4005 Berdasarkan sajian data di atas, dapat diketahui bahwa kadar gula responden terendah adalah 136, tertinggi adalah 189, dan kadar gula darah rata-rata adalah 155.5. Berat badan bayi lahir terendah adalah 4000 gram, tertinggi adalah 4090 gram, dan berat rata-rata adalah 4032.17 gram. 4.1.2. Analisis Data Analisis data dalam penelitian ini dilakukan dengan menggunakan statistik non-parametrik dengan uji korelasi Rank Spearman. Pemilihan alat analisis ini dilandasi adanya alasan sebagai berikut: a. Penggunaan teknik pengujian ini merupakan ukuran asosiasi yang menuntut kedua variabel diukur sekurang-kurangnya dalam skala ordinal sehingga objek-objek atau individu-individu yang dipelajari dapat diranking dalam dua rangkaian berturut-turut. b. Alat uji ini cocok untuk pengujian sampel berukuran kecil untuk mengetahui bentuk hubungan dan derajat keeratan antara variabelvariabel yang diteliti. Analisis data dilakukan sebagai berikut: a. Statistik Pengujian 37 Tabel 4.2 Penentuan Ranking Data Gula Darah Puasa dan BBL Responden Responden Ny. I Kadar Gula Darah Puasa Skor Ranking 6 189 BBL Skor 4086 Ranking 5 Ny. A 157 4 4010 4 Ny. F 169 5 4090 6 Ny. SA 136 1 4000 1 Ny. K 139 2 4002 2 Ny. Y 143 3 4005 3 Tabel 4.3 Penghitungan Ranking Data Gula Darah Puasa dan BBL Responden Responden Ny. I Ny. A Ny. F Ny. SA Ny. K Ny. Y Kadar Gula Darah Puasa Skor Ranking 189 6 157 4 169 5 136 1 139 2 143 3 Jumlah Skor 4086 4010 4090 4000 4002 4005 BBL Ranking 5 4 6 1 2 3 Hasil perhitungan dalam rumus sebagai berikut: N rs = 1 6 d12 i 1 N3 N = 1 6(2) 63 6 = 1 12 216 6 di di2 1 0 -1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 2 38 = 1 12 210 = 1 0.05714 = 0.943 b. Keputusan Uji Berdasarkan hasil analisis dapat diketahui bahwa koefisien korelasi rank Spearman yang diperoleh adalah sebesar 0.943. Nilai tersebut selanjutnya dikonsultasikan dengan tabel . Nilai tabel untuk N = 6 adalah sebesar 0.886. Dari hasil tersebut dapat diketahui bahwa koefisien rs hitung > rs tabel atau 0.943 > 0.886. Mengingat nilai koefisien rs hitung > rs tabel maka H0 ditolak dan Ha diterima. Dengan demikian maka dapat disimpulkan bahwa ada korelasi antara kadar gula darah pada pasien diabetes mellitus gestasional dengan berat badan lahir bayi. 4.2. Pembahasan Hipotesis yang menyebutkan bahwa “Ibu hamil dengan Diabetes Mellitus Gestasional yang memiliki kadar gula darah tinggi (kadar gula darah puasa mencapai ≥126 mg/dl) dapat menyebabkan kelahiran bayi dengan berat badan lebih dari 4000 gram atau yang disebut dengan bayi makrosomia.” terbukti kebenarannya. Hal ini ditunjukkan dengan hasil analisis di mana diperoleh koefisien rs hitung > rs tabel atau 0.943 > 0.886. Mengingat nilai koefisien rs hitung > rs tabel maka H0 ditolak dan Ha diterima. Dengan 39 demikian maka dapat disimpulkan bahwa ada korelasi antara kadar gula darah pada pasien diabetes mellitus gestasional dengan berat badan lahir bayi. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Arlia Oroh, et al yang berjudul “Kaitan Makrosomia dengan Diabetes Mellitus Gestasional di Bagian Obsgin BLU RSUP Prof dr. R. D. Kandou Manado Periode September 2012 - September 2013” menggunakan metode studi analitik dengan studi kasus kontrol melalui rekam medik didapatkan hasil bahwa tidak terdapat hubungan antara diabetes mellitus gestasional dan makrosomia. Diabetes mellitus gestasional dan makrosomia dipengaruhi beberapa faktor, yaitu ibu hamil dengan usia >35tahun, obesitas dan multiparitas.23 Penelitian yang dilakukan oleh Sreekanthan, Belicita, Rajendran, dan Vijayakumar (2014) dalam penelitian yang berjudul “Prevalence of Gestational Diabetes Mellitus in a Medical College in South India: A Pilot Study” mengkaji tentang prevalensi diabetes mellitus gestasional di Kollam dan korelasi antara diabetes mellitus gestasional dengan berbagai faktor resiko seperti usia, obesitas, riwayat melahirkan bayi besar, aborsi, dan tes toleransi glukosa yang meningkat, komplikasi terhadap kehamilan sebelumnya seperti perdarahan, dll. Desain penelitian yang digunakan adalah penelitian retrospektif. Hasil penelitian menyimpulkan bahwa prevalensi diabetes mellitus gestasional di Kollam adalah sekitar 17.00% dan menemukan bahwa faktor tersebut ikut menjadi salah satu penyebab dari kelahiran bayi makrosomia.24 40 Hasil penelitian yang dilakukan oleh peneliti menunjukkan hasil yang berbeda dengan penelitian yang dilakukan Arlia Oroh et al dikarenakan perbedaan desain penelitian yang digunakan dan sampel yang digunakan oleh Arlia Oroh et al berupa pengelompokan responden yang berjumlah 100 orang, 50 orang dengan makrosomia dan 50 orang lainnya tidak makrosomia. Sedangkan peneliti hanya mengambil rekam medik pasien diabetes mellitus gestasional. Akan tetapi penelitian yang dilakukan oleh peneliti selaras dengan hasil yang didapatkan Sreekanthan et al bahwa kadar gula darah pasien diabetes mellitus gestasional mempengaruhi berat badan lahir bayi makrosomia. 4.3.Keterbatasan Penelitian Dalam penelitian ini didapatkan beberapa keterbatasan dalam menjalankan penelitian, berikut diantaranya: 1. Peneliti hanya mengambil data pasien yang sudah terdiagnosis diabetes mellitus gestasional dan bayi lahir dengan makrosomia. 2. Data kadar gula darah di RS Hermina Ciputat yang didapatkan pada penelitian merupakan kadar gula darah puasa sehingga bukan gold standar penegakan diagnosis diabetes mellitus gestasional, berupa HbA1C. 3. Peneliti hanya mendapatkan 6 responden yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi untuk selanjutnya dilakukan analisis data. 4. Penelitian hanya dilakukan di RS Hermina Ciputat dengan mengambil rekam medis pada tahun 2014. BAB V SIMPULAN DAN SARAN 5.1 Simpulan 1. Data kadar gula darah pada pasien diabetes mellitus gestasional dengan bayi makrosomia di RS Hermina Ciputat pada tahun 2014 diketahui tertinggi adalah 189 mg/dl dan terendah 136 mg/dl dengan rata-rata 155,5 mg/dl. 2. Data berat badan lahir bayi makrosomia pada pasien diabetes mellitus gestasional di RS Hermina Ciputat pada tahun 2014 diketahui tertinggi 4090 gram dan terendah 4000 gram dengan rata-rata 4032,17 gram. 3. Terdapat hubungan antara kadar gula darah pada pasien diabetes mellitus gestasional dengan bayi makrosomia. 5.2 Saran Berangkat dari temuan yang diperoleh dalam penelitian ini selanjutnya dapat dikemukakan beberapa saran sebagai berikut: 5.2.1 Penelitian berikutnya diharapkan untuk mulai mencari penyebab kelahiran bayi makrosomia pada minggu ke 24 – 28 kehamilan, selain disebabkan oleh diabetes mellitus gestasional. 5.2.2 Penelitian berikutnya disarankan untuk melihat hubungan berat badan lahir bayi dengan kadar gula darah ibu hamil. 5.2.3 Penelitian berikutnya menggunakan berat badan bayi lahir sebagai variabel bebas dan kadar gula ibu hamil sebagai variabel terikat. 41 DAFTAR PUSTAKA 1. Dorland, W.A. Newman. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 31. Jakarta : EGC, 2010. 2. Cunningham FG, Levono KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetric (23rd ed). The McGraw-Hill Companies, Inc, 2010. 3. Kementerian Kesehatan RI. Riset Kesehatan Dasar, Riskesdas 2013. Kementerian Kesehatan RI, Jakarta. 2013. 4. BPS. Statistik Kependudukan Indonseia Tahun 2012. Jakarta: Biro Pusat Statistik. 2012. 5. Sarimawar jaja, Soeharsono, Soemantri. Laporan “Penyebab Kematian Bayi Baru Lahir (Neonatal) dan Sistem Pelayanan Kesehatan yang Berkaitan dl Indonesia Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 2001”. Jakarta: Puslitbang Ekologi Kesehatan. Badan Litbangkes. 2001. 6. Ali, HS, Shahina Ishtiaque. Fetal Macrosomia; The Maternal and Neonatal Complications. Profesional Med J 2014; 21 (3): 421-6. 7. Wong, D. L., Perry, S. E., Hockenberry, M. J. Maternal child nursing care. (2nd ed). St Louis : Mosby. 2002. 8. Guyton AC, Hall JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Penterjemah: Irawati, Ramadani D, Indriyani F. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2006. 9. Birnbach, David J. , Browne, Inggrid M. 2009. Anesthesia for Obstetrics dalam : Miller, Ronald D. Miller Anesthesia 7th edition. USA: Churchill Livingstone. 10. Lisa Kane Low, et al. Predicting Birth-Related in Primiparous Women. Open J Gynecol. 2014. 11. Chappel, S. Morgan, L. Searching for genetic clues to the causes of preeclampsia. Clinical science 110: 2006; 443-458. 12. Ferber A. Maternal complications of fetal macrosomia. Clin Obstet Gynecol 2000 43(2): 335-9 13. Sudoyo A, et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: FKUI; 2006. 42 43 14. Manuaba, Ida Ayu Chandranita, Manuaba Ida Bagus Gde Fajar, Manuaba Ida Bagus Gde. Pengantar kuliah obstetri. Jakarta: EGC. 2007. 15. Sarwono Prawirohardjo. Ilmu kebidanan. Jakarta : EGC. 2005. 16. Aadara Krishna Murthy, et al. Diabetes and Pregnancy. Diabetologia Croatia 31-3, 2002. 17. Tanya Trevors. Neonatal Morbidity Among Macrosomic Infants in the James Bay Cree Population of Northern Quebec. Montreal. 2001. 18. Supardi, Yuniar. Pascal dan Flowchart. Jakarta: Dinastindo. 2000 19. Notoatmodjo. Metodologi Penelitian kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta. 2003 20. Sudigdo Sastroasmoro. Dasar- Dasar Metodologi Penelitian Klinis Ed. 5. Jakarta: Sagung Seto. 2011: 89 21. Siegel, Sidney. Statistik Non-Parametrik untuk Ilmu-ilmu Sosial. Jakarta: PT. Gramedia. 2006. 22. Sylviati M. Klasifikasi Bayi Menurut Berat Lahir dan Masa Gestasi. In: Sholeh Kosim, dkk. Buku Ajar Neonatologi. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 11-30. 2008. 23. Arlia Oroh, et al. Kaitan Makrosomia dengan Diabetes Mellitus Gestasional di Bagian Obsgin BLU RSUP Prof. dr. R.D. Kandou Manado Periode September 2012-September 2013. 2015. 24. Sreekanthan, A., A. Belicita, K. Rajendran., Anil Vijayakumar. 2014. Prevalence of Gestational D2wiabetes Mellitus in a Medical College in South India: A Pilot Study. Indian Journal of Clinical Practice, Vol. 25, No. 4, September 2014. 44 LAMPIRAN Riwayat Penulis DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Yunisa Khulqi Rosita Jenis Kelamin : Perempuan Tempat, tanggal lahir : Sukoharjo, 4 Juni 1995 Agama : Islam Alamat : Jalan Merapi no 17 RT 03/07 Madyorejo, Jetis Kabupaten Sukoharjo, Provinsi Jawa Tengah Email : [email protected] Riwayat Pendidikan : 2001 – 2007 : SD Negeri Gayam 01 Sukoharjo 2007 – 2008 : SMP Negeri 1 Sukoharjo 2008 – 2010 : SMP Negeri 4 Surakarta 2010 – 2012 : SMA Negeri 1 Surakarta 2012 – sekarang : Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta
