Servisitis Kronis yang Diduga sebagai Kanker Serviks Chronic

Ria | Servisitis Kronis yang Diduga sebagai Kanker Serviks
Servisitis Kronis yang Diduga sebagai Kanker Serviks
Ria Renta Uli Sirait, Muhartono
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
Abstrak
Servisitis kronik adalah penyakit ginekologi yang terjadi selama periode reproduksi dan mengenai 50% wanita. Kanker
serviks adalah kasus keganasan nomor dua yang menyerang wanita dan disebabkan oleh infeksi virus Human Papilloma
Virus tipe 16 dan 18. Studi ini merupakan laporan kasus. Didapatkan data wanita, 44 tahun, mengeluh sering keluar darah
sejak 1 tahun, terjadi terutama setelah berhubungan suami istri. Pasien juga mengeluh sering keluar cairan putih yang tidak
berbau dari kemaluan, menstruasi yang berkepanjangan, terasa sakit saat setelah berkemih. Lalu pasien berobat ke dokter
dan dianjurkan untuk dilakukan PAP Smear dan hasilnya tumor jinak. Enam bulan yang lalu pasien mengeluhkan hal yang
sama dengan intensitas yang lebih sering. Satu bulan yang lalu, pasien juga mengaku menstruasi yang lama. Lalu, pasien
berobat ke dokter kembali dan dilakukan PAP Smearyang hasilnya curiga suatu keganasan. Dari pemeriksaan fisik TD 120/80
0
mmHg, N 80 x/menit reguler, RR 16 kali per menit, T 36,5 C. Pada status ginekologis didapatkan abdomen: datar, lemas,
simetris, fundus uteri tidak teraba, massa (-), nyeri tekan pada simpisis pubis (+), tanda cairan bebas (-). Inspekulo: Portio
tampak massa berdungkul-dungkul eksofilik, rapuh, mudah berdarah, ukuran 1x0,5 cm, flour (-), fluksus (+) darah tak aktif.
VT: portio teraba massa berdungkul-dungkul, mukosa licin, ukuran 1x0,5 cm. RT: tonus sphingter ani baik, mukosa licin,
massa intra lumen (-), CUT normal, CFS kanan 100%, dan CFS kiri 100%. Penegakkan diagnosis yang tepat akan berhubungan
dengan penatalaksanaan yang diberi serta prognosis dari penyakit tersebut.
Kata kunci: kanker serviks, servisitis kronik, virus human papilloma
Chronic Cervicitis that Suspected as Cervical Cancer
Abstract
Chronic cervicitis is the most common gynecological disease and occursduring the reproductive period of life in 50% of
women. Cervical cancer is the number two cases of malignancy that affects women and is caused by a viral infection Human
Papilloma Virus (HPV) types 16 and 18. This study is a case report. Data obtained woman, 44 years old, complained of
frequent blood out since 1 year, occurred mainly after having a husband and wife. Patients also complained of frequent
white discharge that does not smell of genitals, prolonged menstruation, hurt when after urinating. Then the patient went
to the doctor and PAP smear is recommended to be done and the results are benign tumors. Six months ago the patient
complained of the same thing with intensity more often. One month ago, the patient also admitted periods of time. Then,
the patient went to the doctor back and done PAP Smear the result suspicious of a malignancy. From a physical
o
examination BP 120/80 mmHg, N 80 x/min regular, RR 16 times per minute, T 36,5 C. At gynecological status obtained
abdomen: flat, limp, symmetrical, fundus not palpable, mass (-), tenderness at the pubic simpisis (+), mark-free fluid(-).
Inspekulo: Portio looked mass abnormal exofilic, fragile, easily bleeding, size 1x0,5 cm, flour(-), fluxus(+, blood inactive.
Vaginal Toucher: portio abnormal palpable mass, slippery mucous, size 1x0,5 cm. Rectal Toucher: ani sphingter good tone,
mucosal slick, mass intra lumen (-), CUT normal, right CFS 100% and 100% CFS left. Proper diagnosis related to
management and prognosis given of the disease.
Keywords: cervix cancer, chronic cervicitis, human papilloma virus
Korespondensi: Ria Renta Uli Siraitria, S. Ked, e-mail [email protected]
Pendahuluan
Servisitis kronik merupakan penyakit
ginekologi yang paling umum dan terjadi
selama periode reproduksi pada 50% wanita.
Meskipun kasus penyakit ini sering terjadi
namun terdapat masalah penting dalam hal
mendiagnosis, mendeteksi etiologi dan
pengobatan.1,2 Bila servisitis terlambat diobati,
dapat menyebabkan penyakit radang panggul,
infertilitas, kehamilan ektopik, nyeri panggul
kronis, aborsi spontan, dan kanker serviks.
Kanker serviks adalah kanker yang
berasal dan tumbuh pada serviks, khususnya
epitel atau lapisan luar permukaan serviks dan
disebabkan oleh infeksi virus Human
Papilloma Virus (HPV) tipe 16 dan 18.3 Kanker
serviks merupakan kasus keganasan yang ada
di seluruh dunia dan menduduki urutan ketiga
dunia dalam hal malignansi yang menyerang
wanita.4 Pada negara yang berkembang,
GLOBOCAN (2002) menyebutkan bahwa 80%
dari kanker serviks menyebabkan kematian
sedangkan
pada
GLOBOCAN
(2008)
menyebutkan sekitar 88% dan kemungkinan
pada 2030 akan meningkat menjadi 98%
(ACCP, 2011).5 Tahun 2008, diperkirakan
terdapat
529.000
kasus
baru
yang
teridentifikasi secara global dan tercatat ada
J Medula Unila | Volume 4| Nomor 4| Januari 2016 | 161
Ria | Servisitis Kronis yang Diduga sebagai Kanker Serviks
275.000 kematian dari kasus tersebut.6
Menurut data Sistem Informasi Rumah Sakit
diketahui bahwa kanker serviks menempati
urutan kedua pada pasien rawat inap 11,78%
dan pasien rawat jalan 17% setelah kanker
payudara.7,8 Sedangkan menurut laporan
tahunan Kementrian Kesehatan RI tahun
2011, kanker serviks menduduki peringkat
kedua setelah kanker payudara dari tahun
2004-2007.8 Pada tahun 2011, American
Cancer Society melaporkan bahwa ada sekitar
12.710 kasus baru dan 4.290 meninggal akibat
keganasan ini.9
Laporan The International Federation of
Ginecology and Obstetrics (FIGO) tahun 1988,
kelompok umur 30-39 tahun dan kelompok
umur 60-69 tahun, terlihat sama banyaknya.
Secara umum, stadium IA lebih sering
ditemukan pada kelompok umur 30-39 tahun;
sedangkan untuk stadium IB dan II sering
ditemukan pada kelompok umur 40-49 tahun,
stadium III dan IV sering ditemukan pada
kelompok umur 60-69 tahun.3,10
Faktor risiko terjadinya kanker serviks
yang telah dibuktikan antara lain: Hubungan
seks dengan umur, karateristik pasangan,
riwayat ginekologi, agen infeksius, merokok,
dan tingkat pendidikan rendah.11
Penegakan diagnosis pada karsinoma
serviks sangat penting karena menentukan
terapi yang akan diberi dan prognosisnya.
Diagnosis karsinoma serviks meliputi tanda
dan
gejala,
pemeriksaan
fisik,
dan
pemeriksaan penunjang (sitologi, IVA,
kolposkopi,
dan
biopsi).6
Sedangkan,
penatalaksanaan karsinoma serviks sendiri
dibagi berdasarkan stadium yang meliputi
kemoterapi, radioterapi, dan tindakan operatif
yaitu histerektomi radikal. Semakin dini
diketahui
stadiumnya
maka
angka
7
kesembuhannya tinggi.
Kasus
Wanita, 44 tahun, bekerja sebagai ibu
rumah tangga datang dengan keluhan sejak ±1
tahun yang lalu sering keluar darah dari
kemaluan, tidak terus menerus, terjadi
terutama setelah berhubungan suami istri.
Pasien juga mengeluh sering keluar cairan
putih yang tidak berbau dari kemaluan,
menstruasi yang berkepanjangan. Nafsu
makan biasa, buang air besarnormal, dan
terasa sakit saat setelah berkemih. Pasien
berobat ke dokter SpOG di Rumah Sakit
J Medula Unila | Volume 4| Nomor 4| Januari 2016 | 162
Kalianda dan dianjurkan untuk dilakukan PAP
Smear dan hasilnya negative intraepitelial
lesion or malingancy dan dianjurkan untuk
kontrol 6 bulan kemudian.
Pasien mengeluh perdarahan semakin
sering dari kemaluan setelah berhubungan
suami istri sejak 6 bulan yang lalu. Pasien juga
merasakan sakit setelah berkemih dan terasa
nyeri diatas simpisis pubis. 1 bulan yang lalu,
pasien juga mengaku menstruasi yang lama.
Lalu, pasien berobat ke SpOG di Rumah Sakit
Kalianda dan dilakukan PAP Smear yang kedua
dan hasilnya curiga suatu keganasan. Lalu,
dokter SpOG merujuk ke Rumah Sakit Abdul
Moeloek (RSAM) untuk diperiksa lebih lanjut
dan setelah di periksa poli RSAM, pasien
disarankan dirawat di bangsal untuk dilakukan
biopsi.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan
keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran
compos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg,
nadi 80 x/menit reguler, isi dan tegangan
cukup, RR 16 kali per menit, T 36,5 0C. Pada
status ginekologis didapatkan pemeriksaan
luar yaitu abdomen: datar, lemas, simetris,
fundus uteri tidak teraba, massa (-), nyeri
tekan pada simpisis pubis (+), tanda cairan
bebas (-). Inspekulo: Portio tampak massa
berdungkul-dungkul eksofilik, rapuh, mudah
berdarah, ukuran 1x0,5 cm, flour (-), fluksus
(+) darah tak aktif.Vaginal Toucher: portio
teraba massa berdungkul-dungkul, mukosa
licin, ukuran 1x0,5 cm. Rectal Toucher: tonus
sphingter ani baik, mukosa licin, massa intra
lumen (-), Corpus Uteri Tinggi (CUT) normal,
Cancer Free Space (CFS) kanan 100%, dan CFS
kiri 100%.
Hasil pemeriksaan PAP Smear pada
tanggal 6 November 2014 didapatkan kesan
sel endoservik atipik dengan displasia keras
curiga adenokarsinoma. Lalu, dilakukan biopsi
dan pada tanggal 10 Desember 2014
didapatkan kesan tidak tampak sel tumor
ganas dan kesimpulan servisitis kronik. Dari
hasil pemeriksaan tersebut diagnosa suspek
karsinoma
serviks
stadium
IA.
Penatalaksanaan sementara yang dilakukan
Perbaikan keadaan umum Cefadroxil 500 mg
tab 2x1, Asam Traneksamat 500mg tab 2x1, B
complex tab 2x1 sambil terus memantau
keadaan umum dan tanda vital pasien.
Pembahasan
Ria | Servisitis Kronis yang Diduga sebagai Kanker Serviks
Berdasarkan
anamnesis
dan
pemeriksaan fisik yang didapat,diagnosis
sementara pada pasien ini mengarah pada
curiga kanker serviks. Hal ini didasari bahwa
menurut Setiati (2009) gejala stadium awal
sulit terdeteksi pada tahap prakanker sampai
stadium 1 tidak ada keluhan yang di rasakan
klien. Tanda gejala umum dari kanker serviks
adalah keputihan yang sulit sembuh dan
berbau busuk, sering terjadi perdarahan dan
nyeri saat bersenggama dan pada stadium
dini, keadaan penderita masih baik tetapi
pada stadium lanjut keadaan umum penderita
dapat mengalami kemerosotan kesehatan.12,13
Sedangkan,
untuk
menegakan
diagnosa pasti dari kanker serviks adalah
melalui pemeriksaan histopatologi. Pada
pasien ini telah dilakukan sebelumnya
pemerikasaan PAP Smear sebanyak 2 kali dan
didapatkan kesan curiga suatu keganasan
serta saat di RSAM pasien dianjurkan untuk
pemeriksaan biopsi dan hasilnya servisitis.
Hasil
kedua
pemeriksaan
penunjang
menunjukkan perbedaan yang mungkin dapat
disebabkan karena:
1.
Tampilan klinis yang hampir sama
antara servitis kronis dengan kanker
serviks stadium awal. Berdasarkan
Sarwono (2009) dijelaskan bahwa
gambaran servisitis kronik sering kali
pada
pemeriksaan
biasa
sukar
dibedakan dari karsinoma serviks uteri
dalam tingkat permulaan.Oleh sebab itu
sebelum dilakukan pengobatan, perlu
dilakukan pemeriksaan apusan menurut
Papanicolaou yang jika perlu diikuti oleh
biopsi untuk kepastian bahwa tidak ada
karsinoma.14-16
2.
Ketidaktepatan dalam pengambilan
spesimen
jaringan
pada
saat
biopsi.Berdasarkan Sarwono (2009)
dijelaskan bahwa untuk pemeriksaan
biopsi sebaiknya dibantu dengan
kolposkopi.14,21
3.
Pada tingkat klinik 0, 1a, 1b-occ,
penentuan tingkat keganasan secara
klinis didasarkan atas hasil pemeriksaan
histologik. Oleh karena itu, untuk
konfirmasi diagnosis yang tepat sering
diperlukan tindak lanjut seperti
kuretase endoserviks (endocervical
curretage/ECC) atau konisasi serviks.14,18
Dijelaskan bahwa berdasarkan literatur
yang
ada
terdapat
beberapa
pemeriksaan yang dapat dilakukan
untuk
membantu
menegakkan
diagnosis kanker serviks yaitu Pap
Smear, biopsi, Kolposkopi, dan tes
HPV.17 Pada pasien ini telah dilakukan
pemeriksaan
Pap
Smear
yaitu
pemeriksaan sitologi epitel porsio dan
leher rahim untuk menentukan tingkat
praganas dan ganas pada portio dan
leher rahim serta diagnosa dini
karsinoma leher rahim. Pemeriksaan ini
memiliki
sensitivitas
51%
dan
spesifisitas
66,6%
dimana
bila
ditemukan adanya abnormalitas pada
hasilnya maka pemeriksaan seperti
biopsi,
kolposkopi,
endoservikal
kuretase dapat dilakukan.19-22
Biopsi adalah gold standard dalam
mendeteksi lesi servikal dimana pemeriksaan
ini dikerjakan dengan mata telanjang pada
beberapa tempat di leher rahim yaitu dengan
cara mengambil sebagian/seluruh tumor
dengan menggunakan tang oligator, sampai
jaringan lepas dari tempatnya.20,21
Kolposkopi
adalah
alat
yang
disamakan dengan mikroskop bertenaga
rendah pembesaran antara 6-40 x dan
terdapat sumber cahaya didalamnya.20
Pemeriksaan dilakukan dengan caramemulas
porsio dengan larutan Lugol dan jaringan yang
akan diambil hendaknya pada batas antara
jaringan normal (berwarna coklat tua karena
menyerap Iodium) dengan bagian porsio yang
pucat (jaringan abnormal yang tidak
menyerap Iodium). Kemudian jaringan
direndam dalam larutan Formalin 10% untuk
dikirim ke Laboratorium PA. Perlu disadari
mengerjakan biopis yang benar dan tidak
mengambil bagian yang nekrotik.14,20 Pada
penelitian
Zarchi
dkk
(2013)
yang
membandingkan tingkat sentivitas antara
kolposkopi, Pap Smear, dan Liquid Based
Citology (LBC) didapatkan bahwa tingkat
sensitivitas paling baik adalah kolposkopi
70,9% sedangkan Pap Smear 51% dan LBC
55,3%.21
Berdasarkan literatur tersebut, dapat
dijelaskan bahwa terjadinya perbedaan hasil
pada pemeriksaan penunjang antara Pap
Smear dan biopsi dikarenakan tingkat
sensitivitas dan spesifisitas yang lebih rendah
dibandingkan dengan kolposkopi, ketepatan
pengambil spesimen, dan adanya kemiripan
tampilan klinis antara servisitis kronik dengan
J Medula Unila | Volume 4| Nomor 4| Januari 2016 | 163
Ria | Servisitis Kronis yang Diduga sebagai Kanker Serviks
kanker serviks stadium dini. Sehingga pada
pasien ini perlu dilakukan pemeriksaan
lanjutan yaitu kolposkopi untuk lebih
menegakkan diagnosa pastinya.22
Selain itu terdapat pemeriksaan tes HPV
yang dapat juga dilakukan pada pasien ini
namun memerlukan biaya yang mahal dan
ketersediaan alat. Tes HPV merupakan tes
yang lebih baik tingkat sensitivitasnya
dibandingkan pemeriksaan sitologi untuk
mengidentifikasi high-grade cervical lesions
namun biayanya mahal.Menurut Agorastos
dkk (2015) dijelaskan bahwa tes HPV dengan
individual genotipe HPV-16/HPV-18 dapat
merepresentasikan keakuratan yang lebih baik
pada metodelogi skrining awal lesi servikal
dibandingkan LBC, terutama pada wanita usia
lanjut.23-25
Terapi yang diberikan pada pasien ini
hanya berupa simptomatik saja dan belum
sesuai dengan etiologinya. Berdasarkan
literatur dijelaskan pengobatan servisitis
kronis terdiri dari dua tahap. Tahap pertama
terdiri dari pengobatan medis sesuai
etiologinya, yang bertujuan untuk membasmi
infeksi. Langkah
selanjutnya
adalah
menggunakan
prosedur
pembedahan,
diantaranya electrocauterization, cryotherapy,
terapi laser, loop eksisi (electrorezection),
conization, dan amputasi serviks.26 Sedangkan,
penatalaksaan pada pasien dengan kanker
serviks didasari atas stadiumnya.6
4
Gambar 1. Tatalaksana kanker serviks berdasarkan stadium.
Simpulan
Servisitis kronik adalah penyakit
ginekologi yang paling umum dan terjadi
selama periode reproduksi pada 50% wanita.
Sedangkan, kanker serviks adalah tumor ganas
primer yang berasal dari metaplasia epitel di
daerah skuamokolumner junction yaitu
daerah peralihan mukosa vagina dan mukosa
kanalis servikalis yang disebabkan oleh Human
Papilloma Virus (HPV). Untuk menegakan
J Medula Unila | Volume 4| Nomor 4| Januari 2016 | 164
diagnosa dari kedua penyakit tersebut perlu
dilakukan pemeriksaan Pap Smear, biopsi,
kolposkopi, dan tes HPV.
Daftar Pustaka
1.
Lusk MJ, Konecny P. Cervicitis: a review.
Curr Opin Infect Dis. 2008; 21(1):49-55.
2.
Kara M, Tatar A, Borekci B, Dagli F,
Oztas S. Mitochondrial DNA 4977 bp
Ria | Servisitis Kronis yang Diduga sebagai Kanker Serviks
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Deletion in Chronic Cervicitis and Cervix
Cancers. BJMG. 2012; 15(1):25-9.
Lusiana A. Faktor risiko kanker serviks di
RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
pada tahun 2013. Banda Aceh: STIKes
Ubudiyah; 2013.
Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al. Estimates
of worldwide burden of cancer in 2008:
GLOBOCAN 2008. Int J Cancer. 2010;
127(12):2893-917.
ACCP. Recent evidence on cervical
cancer screening in Low-Resource
setting. 2013 [Diakses 5 Desember
2014].
Tersedia
darihttp://www.alliance.cxca.org/files/
ACCP_cxca_screening_2011.pdf.
Cunningham FG, et al. William
Gynecology second edition: Cervical
Cancer. USA: The McGraw-Hill; 2012.
Dumesti R. Komparasi implementasi
kebijakan pengendalian kanker serviks
pada program skrining rutin dan pilot
project bulan cegah Kanker serviks di
suku Dinas Kesehatan Jakarta Selatan
2011-2012. Jakarta: FKM UI; 2012.
Kemenkes.
Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
No.
796/Menkes/SK/VI/2010
tentang
pedoman teknik pengendalian kanker
payudaran dan kanker leher rahim.
Jakarta: Kemenkes; 2010.
Siegel R, Ward E, Brawley O, Jemal A.
Cancer statistics, 2011: the impact of
eliminating socioeconomic and racial
disparities on premature cancer deaths.
CA Cancer J Clin. 2011; 61(4):212-36
Yatim F. Penyakit Kandungan, miom,
kista, indung telur, kanker rahim/leher
rahim, serta gangguan lainnya, Jakarta:
Pustaka Populer Obor; 2005.
Rasjidi I. Manual Prakanker Serviks.
Jakarta: CV. Sagung Seto; 2008.
Tilong AD. Bebas dari ancaman kanker
serviks, mengatasi dan mencegah
penyakit ganas dan mematikan bagi
kaum wanita. Jakarta: FlashBook; 2012.
Setiati E. Waspadai 4 Kanker Ganas
Pembunuh Wanita; Kanker Rahim,
Kanker Indung Telur, Kanker Leher
Rahim, Kanker Payudara. Edisi 1.
Jakarta: Penerbit Andi; 2009.
Wiknjosastro H. Karsinoma Serviks
Uterus. Dalam: Wiknjosastro H. Ilmu
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2009.
Royal College of Pathologists. Minimum
dataset for the histopathological
reporting of cervical neoplasia. Edisi ke3. London: The College; 2011.
(Standards and minimum datasets for
reporting cancers). [disertasi 14 Mei
2015].
Available
from
url:
http://www.rcpath.org/resources/RCpa
th/Migrated%20Resources/Documents/
G/G071CervicalDatasetApril11.pdf.
Scorttish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN): Management of
cervical cancer. 2008 [disitasi 5
Desember 2014]. Tersedia dari:
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign99.pdf.
Departemen Kesehatan RI. Buku Saku
Pencegahan Kanker leher Rahim dan
Kanker Payudara. Jakarta; Depkes RI;
2009.
Cervix uteri. Dalam: Edge SB, Byrd DR,
Compton CC, et al. AJCC Cancer Staging
Manual. Edisi ke-7. New York: Springer;
2010. hlm. 395-402.
Aziz MF, Andrijono, Saifuddin AB. Buku
Acuan Nasional Onkologi Ginekologi.
Edisi ke-2. Jakarta: Yayasan Bina
PustakaSarwono Prawirohardjo; 2006.
Winarni, Kustiyati S. Deteksi Dini Kanker
Leher Rahim Dengan metode IVA di
wilayah kerja Puskesmas Ngoresan
Surakarta. Surakarta: Gaster. 2011;
8(1):681-94.
Zarchi MK, Peighmbari F, Karimi N, Rohi
M, Chiti Z. A Comparison of 3 Ways of
Conventional Pap Smear, Liquid-Based
Cytology and Colposcopy vs Cervical
Biopsy
for
EarlyDiagnosis
of
Premalignant Lesions or Cervical Cancer
inWomen with Abnormal Conventional
Pap Test. International Journal of
Biomedical science. 2013; 9(4):205-10.
Asotic A, Taric S, Asotic J. Correlation of
Cervical Smear and Pathohistological
Findings. Med Arh. 2014; 68(2):106-9.
Agorastos T, Chatzistamatiou K,
Katsamagkas T, Koliopoulos G, Daponte
A, Constantinidis T, Constantinidis TC.
Primary Screening for Cervical Cancer
Based
on
High-Risk
Human
Papillomavirus (HPV) Detection and HPV
16 and HPV 18 Genotyping, in
J Medula Unila | Volume 4| Nomor 4| Januari 2016 | 165
Ria | Servisitis Kronis yang Diduga sebagai Kanker Serviks
24.
25.
26.
Comparison to Cytology. Journal PLoS
ONE. 2015; 10(3):1-23.
Warner KH, Kevin AA, David C, Diane
DD, Robert AG, Francisco AR, et al. Use
of
primary
hifh-risk
human
papillomavirus testing for cervical
cancer screening: Interim clinical
guidance. Gynecologic Oncology. 2015;
136:S178-82.
Saslow D, Solomon D, Lawson HW,
Killackey M, Kulasingam SL, Cain J, et al.
American Cancer Society, American
Society for Colposcopy and Cervical
Pathology, and American Society for
Clinical Pathology screening guidelines
for the prevention and early detection
of cervical cancer. CA Cancer J Clin.
2012; 62(3):147–72.
Diseases characterized by urethritis and
cervicitis. Sexually transmitted diseases
treatment guidelines 2006. Update to
CDC's sexually transmitted diseases
treatment
guidelines.
2006:
fluoroquinolones
no
longer
recommended for treatment of
gonococcal infections. [Diakses 29 Juli
2015].
Tersedia
dari:
www.guidelines.gov.
J Medula Unila | Volume 4| Nomor 4| Januari 2016 | 166