buku panduan praktek klinik keperawatan medical bedah ii
advertisement
BUKU PANDUAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH II DISUSUN OLEH : Jenti Sitorus SST Elfrida Nainggolan,AMK, SKM AKADEMI KEPERAWATAN HKBP BALIGE JL. Gereja No. 17 Toba Samosir – Sumatera Utara Telp. (0632) – 21137 Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page i IDENTITAS MAHASISWA Nama : ______________________________________________ NIM : ______________________________________________ Periode Praktik : ______________________________________________ Alamat : ______________________________________________ Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page ii KATA PENGANTAR Dengan memanjatkan Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan karuniaNya, maka buku panduan Praktikum Belajar Klinik/Lapangan AKPER HKBP Balige dapat diselesaikan. Buku panduan ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa dan dosen pembimbing Keperawatan Medikal Bedah II dalam melaksanakan praktek belajar klinik dalam menerapkan asuhan keperawatan Medikal Bedah II tentang asuhan kepada klien gangguan system pernafasan, cardiovaskuler, integument. Buku panduan ini diharapkan dapat diharapkan dapat memberikan arahan bagi mahasiswa dalam pencapaian kompetensi dalam menyelesaikan mata ajar keperawatan Medical Bedah II. Akhir kata, tim penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan buku panduan ini.Masukan dan kritikan yang membangun sangat diharapkan untuk penyempurnaan panduan praktek klinik keperawatan medical bedah II ini. Penyusun Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page iii Daftar isi Halaman DAFTAR ISI i KATA PENGANTAR ii DAFTAR ISI iii BAB I : PENDAHULUAN 1 BAB II : TUJUAN DAN KOMPETENSI 2 BAB III 3-5 : PROSES BIMBINGAN a.Metode Pembelajaran b.Tata Tertib BAB IV : PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK BAB V : EVALUASI DAFTAR LAMPIRAN 6-8 9 : FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH 10-28 FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS 29 FORMAT ADL 30-35 FORMAT PENILAIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK 36-40 Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page iv BAB 1 PENDAHULUAN A. Deskripsi Mata Kuliah Mata kuliah ini diarahkan untuk memberikan kesempatan kepada para mahasiswa mempraktekkan teori dan konsep yang telah dipelajari di kelas dan telah di uji coba di laboratorium dibawah pengawasan instruktur laboratorium. Pembelajaran di klinik difokuskan pada pengalaman belajar dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem pernapasan, kardiovaskuler , pencernaan dan penginderaan. Selain metoda bedside teaching, brifing (Pre and post conference) untuk memberi kesempatan kepada para mahasiswa mempresentasikan kasus per kasus pasien yang dirawatnya melalui metoda nursing round . Evaluasi terhadap pencapaian kompetensi melalui ujian setiap kompetensi dengan berbagai kasus dapat dilakukan secara bertahap atau di akhir pembelajaran di klinik. B.Tujuan Mata Kuliah Setelah menyelesaikan mata kuliah ini peserta didik kompeten dalam : 1. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan system pernapasan 2. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan system Kardiovaskuler 3. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem Pencernaan 4. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan system penginderaan. 5. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien pre dan post operatif gangguan sistem pernapasan, cardiovaskuler, pencernaan dan penginderaan C.ALOKASI WAKTU Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah II terdiri dari 3 (tiga) SKS Waktu Pelaksanaan di RSU HKBP setiap hari Senin s/d Rabu ( jadwal terlampir ) dan di RSUH Adamm Malik 1 Bulan tgl 3 Agustus s/d 01 Juli 2012 dimana Mahasiswa dibagi dalam 6 (enam) kelompok (nama-nama terlampir). Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 1 BAB 2 TUJUAN DAN KOMPETENSI A.TUJUAN 1.Tujuan Instruksional umum Setelah mengikuti pengalaman belajar lapangan ini, mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien gangguan system pernafasan, pencernaan, kardiovaskuler dan integument dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang disesuaikan dengan kasus yang diambil. 2.Tujuan Instruksional Khusus Pada akkhir praktek klinik keperawatan medical bedah II, mahasiswa/i diharapkan 1. Mampu melaksanakan pengkajian secara komprehesif yang meliputi aspek biofisik, psikologis, sosial dan spiritual dengan cara inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi pada klien dengan gangguan sistem pernafasan, pencernaan, kardiovaskuler dan integument 2. Mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada klien yang mengalami gangguan fungsi sistem pernafasan, pencernaan, kardiovaskuler dan integument 3. Mampu menyusun/ membuat intervensi keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan pada klien dengan gangguan sistem pernafasan, kardiovaskuler, pencernaan, dan integument 4. Dapat melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan 5. Dapat mengevaluasi hasil asuhan keperawatan yang telah diberikan pada klien dengan gangguan sistem pernafasan, pencernaan, kardiovaskuler dan integument 6. Mampu mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan BAB 3 Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 2 PROSES PEMBIMBINGAN A.STRATEGI PEMBELAJARAN 1. Mahasiswa dibagi dalam kelompok-kelompok dimana setiap kelompok dibimbing oleh satu orang dosen pembimbing 2. Selain bertanggung jawab terhadap pasien yang ada di kamar tersebut, mahasiswa diwajibkan untuk mengambil satu kasus untuk setiap ruangan yang digunakan dalam praktek klinik keperawatan dan dibuat sebagai laporan kasus individu dan dibimbing oleh dosen pembimbing kelompok dan dikumpulkan pada akhir praktek. Adapun kasusnya yang berhubungan dengan masalah kesehatan pada medikal bedah. 3. Mahasiswa mengadakan seminar di Akper HKBP Balige dari satu kasus yang diambil tiap kelompok dari RSU HKBP yang dipimpin oleh dosen pembimbing Akper HKBP Balige yang ditunjuk. 4. Setiap mahasiswa menerapkan pendekatan proses keperawatan untuk setiap kasus yang diambil dan membuat catatan kegiatan praktek setiap hari (Activity Daily) dan ditanda tangani pembimbing ruangan. 5. Setiap mahasiswa melaksanakan prosedur-prosedur keperawatan yang berhubungan dengan masalah kesehatan pada medikal bedah B.TATA TERTIB Peserta didik yang mengikuti praktek belajar lapangan mematuhi tata tertib dibawah ini : 1. Tiap peserta didik mentaati peraturan yang terdapat dalam buku panduan praktik klinik Akademi Keperawatan HKBP Balige 2. Pembimbing klinik berkewajiban dan berhak untuk mengingatkan peserta didik yang melalaikan tata tertib 3. Kehadiran peserta didik dalam praktik klinik 100% 4. Memakai seragam sesuai peraturan yang ditetapkan AKPER HKBP Balige 5. Praktek belajar lapangan berlangsung selam 2 minggu mulai Mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan tempat praktik sebelum jam 17.00 WIB. Dinas pagi : pukul 08.00 – 14.00 WIB Dinas sore : pukul 14.00 – 21.00 WIB Dinas malam 6. Peserta didik yang : pukul 21.00 – 08.00 WIB tidak mengikuti praktik klinik harus melaporkan ketidakhadirannya kepada koordinator mata ajar atau pembimbing klinik 7. Peserta didik harus mengganti waktu praktik yang ditinggalkan dihari lain atas persetujuan pembimbing klinik, dengan ketentuan : Dengan alasan sakit (surat dokter) sesuai dengan hari yang ditinggalkan Tanpa alasan, mengganti 1 minggu untuk 1 hari yang ditinggalkan Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 3 BAB 4 PROSES PELAKSANAAN PRAKTEK Kegiatan praktik keperawatan medical bedah II dilakukan selama 1 bulan . Secara umum kegiatan dan proses pembelajaran klinik dapat dilihat pada table rancangan pembelajaran dibawah ini . Minggu I - IV Metode dan tahap proses pembelajaran orientasi latihan Umpan balik 1.Penugasan klinik /fase 1.Praktek klinik setiap 1.Bed side teaching Lokasi : - Poli Internis - Ruang - - pra interaksi mahasiswa mengelola 2.Umpan Balik inap Penyakit ( mempelajari kasus yang kasus Dalam di rawat) medical bedah ( 1 Ruang rawat rawat 2.Observasi tindakan yang inap Penyakit belum dipelajari Bedah mahasiswa pada Ruang Kamar laboratorium kampus Operasi keperawatan klien dua minggu ) 2.Belajar mandiri 3.Demonstrasi tindakan keperawatan Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 4 BAB 5 EVALUASI A. TUJUAN EVALUASI Secara umum evaluasi praktek klinik keperawatan medical bedah II bertujuan untuk menilai kompetensi mahasiswa dalam menerapkan asuhan keperawatan pada klien gangguan system pernafasan, cardiovaskuler, pencernaan dan penginderaan dengan menerapkan proses keperawatan. B. CAKUPAN DAN BOBOT EVALUASI Bentuk Cakupan yang di evaluasi Pembobotan Waktu pelaksanaan Evaluasi Evaluasi proses Laporan Asuhan Evaluasi akhir 60 % Minggu ke II dan Ke IV keperawatan medical akhir pelaksanaan bedah praktek Ujian Praktek 40% Akhir Semester C. KRITERIA KELULUSAN Mahasiswa dinyatkan lulus jika : 1. Mendapat nilai minimal 60 pada hasil penilaian evaluasi proses dan minimal 70 pada evaluasi akhir 2. Kehadiran praktek klinik /lapangan 100 % 3. Mematuhi semua tata tertib termasuk tata tertib yang terdapat di buku panduan praktek klinik akademi keperawatan HKBP Balige 4. Memenuhi target prosedur minimal Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 5 FORMAT PENILAIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK DI RSU ……………………………. NAMA : NPM : TANGGAL : S/D RUANGAN NO ASPEK YANG DINILAI NILAI ANGKA 1 Pertanggung jawaban dalam tugas 2 Disiplin dalam ugas 3 Kerapihan mahasiswa 4 Kejujuran dan ketelitian 5 Cara berkomunikasi dengan orang lain 6 Cara mahasiswa dalam menjalankan tugas 7 Kemampuan mahasiswa NILAI HURUF KET dalam menjalankan tugas 8 Kecakapan dan kecekatan dalam mahasiswa 9 Kreatifias mahasiswa dalam menjalankan tugas 10 Hasil kerja yang dicapai TOTAL Nilai = total 10 Petunjuk : 1.Penilaian segera diberikan setelah selesai masa tugas lapangan 2.Untuk memenuhi penilaian pembimbing dapat mengadakan Tanya jawab 3.Kriteria penilaian : A= Sangat Baik ( 80-100), B = Baik ( 70-79), C = Cukup (60-69), D = Kurang (50-59), E = Gagal (40-49) Balige, Clinical Instructor/Pembimbing ( Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige ) Page 6 FORMAT PENILAIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK DI RSU ……………………………. NAMA : NPM : TANGGAL : S/D RUANGAN NO ASPEK YANG DINILAI NILAI ANGKA 1 Pertanggung jawaban dalam tugas 2 Disiplin dalam ugas 3 Kerapihan mahasiswa 4 Kejujuran dan ketelitian 5 Cara berkomunikasi dengan orang lain 6 Cara mahasiswa dalam menjalankan tugas 7 Kemampuan mahasiswa NILAI HURUF KET dalam menjalankan tugas 8 Kecakapan dan kecekatan dalam mahasiswa 9 Kreatifias mahasiswa dalam menjalankan tugas 10 Hasil kerja yang dicapai TOTAL Nilai = total 10 Petunjuk : 1.Penilaian segera diberikan setelah selesai masa tugas lapangan 2.Untuk memenuhi penilaian pembimbing dapat mengadakan Tanya jawab 3.Kriteria penilaian : A= Sangat Baik ( 80-100), B = Baik ( 70-79), C = Cukup (60-69), D = Kurang (50-59), E = Gagal (40-49) Balige, Clinical Instructor/Pembimbing ( Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige ) Page 7 FORMAT PENILAIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK DI RSU ……………………………. NAMA : NPM : TANGGAL : S/D RUANGAN NO ASPEK YANG DINILAI NILAI ANGKA 1 Pertanggung jawaban dalam tugas 2 Disiplin dalam ugas 3 Kerapihan mahasiswa 4 Kejujuran dan ketelitian 5 Cara berkomunikasi dengan orang lain 6 Cara mahasiswa dalam menjalankan tugas 7 Kemampuan mahasiswa NILAI HURUF KET dalam menjalankan tugas 8 Kecakapan dan kecekatan dalam mahasiswa 9 Kreatifias mahasiswa dalam menjalankan tugas 10 Hasil kerja yang dicapai TOTAL Nilai = total 10 Petunjuk : 1.Penilaian segera diberikan setelah selesai masa tugas lapangan 2.Untuk memenuhi penilaian pembimbing dapat mengadakan Tanya jawab 3.Kriteria penilaian : A= Sangat Baik ( 80-100), B = Baik ( 70-79), C = Cukup (60-69), D = Kurang (50-59), E = Gagal (40-49) Balige, Clinical Instructor/Pembimbing ( Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige ) Page 8 FORMAT PENILAIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK DI RSU ……………………………. NAMA : NPM : TANGGAL : S/D RUANGAN NO ASPEK YANG DINILAI NILAI ANGKA 1 Pertanggung jawaban dalam tugas 2 Disiplin dalam ugas 3 Kerapihan mahasiswa 4 Kejujuran dan ketelitian 5 Cara berkomunikasi dengan orang lain 6 Cara mahasiswa dalam menjalankan tugas 7 Kemampuan mahasiswa NILAI HURUF KET dalam menjalankan tugas 8 Kecakapan dan kecekatan dalam mahasiswa 9 Kreatifias mahasiswa dalam menjalankan tugas 10 Hasil kerja yang dicapai TOTAL Nilai = total 10 Petunjuk : 1.Penilaian segera diberikan setelah selesai masa tugas lapangan 2.Untuk memenuhi penilaian pembimbing dapat mengadakan Tanya jawab 3.Kriteria penilaian : A= Sangat Baik ( 80-100), B = Baik ( 70-79), C = Cukup (60-69), D = Kurang (50-59), E = Gagal (40-49) Balige, Clinical Instructor/Pembimbing ( Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige ) Page 9 FORMAT PENILAIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK DI RSU ……………………………. NAMA : NPM : TANGGAL : S/D RUANGAN NO ASPEK YANG DINILAI NILAI ANGKA 1 Pertanggung jawaban dalam tugas 2 Disiplin dalam ugas 3 Kerapihan mahasiswa 4 Kejujuran dan ketelitian 5 Cara berkomunikasi dengan orang lain 6 Cara mahasiswa dalam menjalankan tugas 7 Kemampuan mahasiswa NILAI HURUF KET dalam menjalankan tugas 8 Kecakapan dan kecekatan dalam mahasiswa 9 Kreatifias mahasiswa dalam menjalankan tugas 10 Hasil kerja yang dicapai TOTAL Nilai = total 10 Petunjuk : 1.Penilaian segera diberikan setelah selesai masa tugas lapangan 2.Untuk memenuhi penilaian pembimbing dapat mengadakan Tanya jawab 3.Kriteria penilaian : A= Sangat Baik ( 80-100), B = Baik ( 70-79), C = Cukup (60-69), D = Kurang (50-59), E = Gagal (40-49) Balige, Clinical Instructor/Pembimbing ( Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige ) Page 10 FORMAT PENILAIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK DI RSU ……………………………. NAMA : NPM : TANGGAL : S/D RUANGAN NO ASPEK YANG DINILAI NILAI ANGKA 1 Pertanggung jawaban dalam tugas 2 Disiplin dalam ugas 3 Kerapihan mahasiswa 4 Kejujuran dan ketelitian 5 Cara berkomunikasi dengan orang lain 6 Cara mahasiswa dalam menjalankan tugas 7 Kemampuan mahasiswa NILAI HURUF KET dalam menjalankan tugas 8 Kecakapan dan kecekatan dalam mahasiswa 9 Kreatifias mahasiswa dalam menjalankan tugas 10 Hasil kerja yang dicapai TOTAL Nilai = total 10 Petunjuk : 1.Penilaian segera diberikan setelah selesai masa tugas lapangan 2.Untuk memenuhi penilaian pembimbing dapat mengadakan Tanya jawab 3.Kriteria penilaian : A= Sangat Baik ( 80-100), B = Baik ( 70-79), C = Cukup (60-69), D = Kurang (50-59), E = Gagal (40-49) Balige, Clinical Instructor/Pembimbing ( Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige ) Page 11 FORMAT PENILAIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK DI RSU ……………………………. NAMA : NPM : TANGGAL : S/D RUANGAN NO ASPEK YANG DINILAI NILAI ANGKA 1 Pertanggung jawaban dalam tugas 2 Disiplin dalam ugas 3 Kerapihan mahasiswa 4 Kejujuran dan ketelitian 5 Cara berkomunikasi dengan orang lain 6 Cara mahasiswa dalam menjalankan tugas 7 Kemampuan mahasiswa NILAI HURUF KET dalam menjalankan tugas 8 Kecakapan dan kecekatan dalam mahasiswa 9 Kreatifias mahasiswa dalam menjalankan tugas 10 Hasil kerja yang dicapai TOTAL Nilai = total 10 Petunjuk : 1.Penilaian segera diberikan setelah selesai masa tugas lapangan 2.Untuk memenuhi penilaian pembimbing dapat mengadakan Tanya jawab 3.Kriteria penilaian : A= Sangat Baik ( 80-100), B = Baik ( 70-79), C = Cukup (60-69), D = Kurang (50-59), E = Gagal (40-49) Balige, Clinical Instructor/Pembimbing ( Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige ) Page 12 FORMAT PENILAIAN KASUS Nama Mahasiswa : NPM : Judul Kasus Laporan : Ruangan : No Komponen yang dinilai Skor maksimal 1 Sistematika Penulisan 5 2 Pengkajian menggunakan format yang baku 5 3 Kemampuan mengumpulkan data focus sesuai kasus 10 Nilai kelolaan 4 Membuat analisa data sesuai dengan hasil pengkajian 5 5 Merumuskan minimal 3 diagnosa keperawatan sesuai 10 dengan hasil pengkajian 6 Membuat prioritas diagnose keperawatan 10 7 Membuat catatan perkembangan selama 4 hari 20 8 Kemampuan membahas kesenjangan antara teori dan 15 kasus 9 Kemampuan menguasai kelolaan 15 10 Daftar Pustaka minimal 5 tentang keperawatan medical 5 bedah II TOTAL Dosen Pembimbing ( Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige ) Page 13 FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KELOMPOK KMB KELOMPOK NAMA ANGGOTA : TOPIK : : 1. 2. 3. 4. 5. 6. NO KOMPONEN NILAI 1 1 2 3 KOMENTAR 4 5 Bahan freferensi yang dibagikan kepada peserta 2 Penjelasan tujuan 3 Hubungan antara judul dengan isi tulisan 4 Kolaborasi antar anggota kelompok 5 Peran masing-masing anggota kelompok 6 Kejelasan dalam penyajian materi 7 Kemampuan dalam analisa sintesa 8 Kemampuan penyaji dalam memotivasi peserta 9 Kreativitas dalam penyajian 10 Kesinambungan penyajian materi antar penyaji 11 Ketetapan dalam memberikan jawaban yang rasional 12 Respon terhadap saran kritik : Mudah menerima Mempertahankan diri 13 Penggunaan alat proses belajar mengajar 14 Pengambilan kesimpulan 15 Penggunaan waktu yang diciptakan JUMLAH KETERANGAN : 1. 2. 3. 4. 5. 5=Baik sekali 4=Baik 3=Cukup 2=Kurang 1=Kurang sekali Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Nilai Akhir Tanggal : : T.T observer : Page 14 FORMAT ACTIVITY DAILY LIVING Hari /Tanggal Ruangan Kegiatan Harian : Hari /Tanggal Kegiatan Harian : (Ka.Ruangan) Hari /Tanggal Ruangan Ruangan Kegiatan Harian : (Ka.Ruangan) Hari /Tanggal Ruangan Kegiatan Harian : (Ka.Ruangan) Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige (Ka.Ruangan) Page 15 Hari /Tanggal Ruangan Kegiatan Harian : Hari /Tanggal Kegiatan Harian : (Ka.Ruangan) Hari /Tanggal Ruangan Ruangan Kegiatan Harian : (Ka.Ruangan) Hari /Tanggal Ruangan Kegiatan Harian : (Ka.Ruangan) Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige (Ka.Ruangan) Page 16 Hari /Tanggal Ruangan Kegiatan Harian : Hari /Tanggal Kegiatan Harian : (Ka.Ruangan) Hari /Tanggal Ruangan Ruangan Kegiatan Harian : (Ka.Ruangan) Hari /Tanggal Ruangan Kegiatan Harian : (Ka.Ruangan) Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige (Ka.Ruangan) Page 17 Hari /Tanggal Ruangan Kegiatan Harian : Hari /Tanggal Kegiatan Harian : (Ka.Ruangan) Hari /Tanggal Ruangan Ruangan Kegiatan Harian : (Ka.Ruangan) Hari /Tanggal Ruangan Kegiatan Harian : (Ka.Ruangan) Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige (Ka.Ruangan) Page 18 Hari /Tanggal Ruangan Kegiatan Harian : Hari /Tanggal Kegiatan Harian : (Ka.Ruangan) Hari /Tanggal Ruangan Ruangan Kegiatan Harian : (Ka.Ruangan) Hari /Tanggal Ruangan Kegiatan Harian : (Ka.Ruangan) Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige (Ka.Ruangan) Page 19 Hari /Tanggal Ruangan Kegiatan Harian : Hari /Tanggal Kegiatan Harian : (Ka.Ruangan) Hari /Tanggal Ruangan Ruangan Kegiatan Harian : (Ka.Ruangan) Hari /Tanggal Ruangan Kegiatan Harian : (Ka.Ruangan) Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige (Ka.Ruangan) Page 20 Hari /Tanggal Ruangan Kegiatan Harian : Hari /Tanggal Kegiatan Harian : (Ka.Ruangan) Hari /Tanggal Ruangan Ruangan Kegiatan Harian : (Ka.Ruangan) Hari /Tanggal Ruangan Kegiatan Harian : (Ka.Ruangan) Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige (Ka.Ruangan) Page 21 Akper HKBP Balige FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN Nama Mahasiswa : ................................................. NIM : ................................................. Tgl Praktek : ………………………………. Judul Kasus : ………………………………. Ruangan : ………………………………. Defenisi dan Etiologi Patofisiologi Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 22 Tanda dan gejala : Masalah Keperawatan 1. Keluhan 2. Fisik 3. Studi Diagnostik 4. Laboratorium Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah /akper –hkbp/2012 Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 23 Terapi Farmakologi : Nama Obat : Dosis : Efek ( +) & ( - ) Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah /akper –hkbp/2012 Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 24 Diagnosa Keperawatan : 1. 2. 3. 4. 5. 6 7. 8. 9. 10. Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah /akper –hkbp/2012 Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 25 INTERVENSI RASIONAL Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah /akper –hkbp/2012 Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 26 INTERVENSI RASIONAL Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah /akper –hkbp/2012 Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 27 AKPER HKBP BALIGE Jl.Gereja No.17 Balige Kab.Tobasa – Sumut FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH I. BIODATA A.IDENTITAS PASIEN Nama : .................................................. TGl masuk RS : .................................................. Jenis Kelamin : .................................................. No.Register : .................................................. Umur : .................................................. Status Perkawinan : .................................................. Agama : .................................................. Pendidikan : .................................................. Pekerjaan : .................................................. Alamat : .................................................. Ruangan / Kamar : .................................................. Golongan Darah : .................................................. Pengkajian Tanggal : .................................................. Operasi Tanggal : .................................................. B.PENANGGUNG JAWAB II. Nama : .................................................................. Pekerjaan : .................................................................. Hubungan Keluarga : .................................................................. Alamat : .................................................................. KELUHAN UTAMA ................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... I. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. Provocative / Palliative Apa Penyebabnya ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Hal – hal yang memperbaiki keadaan : ....................................................................................................................................... Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 28 2.Quantity / Quality A. Bagaimana dirasakan ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... B.Bagaimana dilihat ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... A. Dimana lokasinya ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... B. Apakah Menyebar ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... 4. Severity ( Mengganggu aktivitas ) ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... 5. Time ( Kapan mulai timbul dan bagaimana tejadinya ) ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... IV.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A .Penyakit yang pernah dialami : .......................................................................................... .......... ....................................................................................................................................... B. Pengobatan / Tindakan Yang dilakukan: ......................................................................................... C. Pernah Dirawat / Dioperasi D. Lamanya Dirawat : .......................................................................................... : .......................................................................................... E. Alergi : .......................................................................................... F. Immunisasi : .......................................................................................... V.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A.Orang Tua : .......................................................................................... B.Saudara Kandung : .......................................................................................... C.Penyakit keturunan yang ada : .......................................................................................... D.Anggota keluarga yang meninggal : .......................................................................................... E. Penyebab meninggal : .......................................................................................... Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 29 F.Genogram Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Pasien : Tinggal serumah VI.RIWAYAT ATAU KEADAAN PSIKOSOSIAL A.Bahasa yang digunakan ....................................................................................................................................... B. Persepsi pasien tentang penyakitnya ...................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... C.Konsep diri 1. Body Image : ....................................................................................................................................... 2. Ideal diri : ........................................................................................................................................... 3. Harga diri : ............................................................................................................ ................................ ............................................................................................................................................. 4. Peran diri : ............................................................................................................ ................................. ............................................................................................................................................... 5. Personal Identity : .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. D. Keadaan emosi : .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 30 E. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara : ............................................................................................................ ................................. F. Hubungan dengan keluarga : ………………………………………………………………………………. ............................................................................................................ ................................. G. Hubungan dengan saudara : ………………………………………………………………………………. ......................................................................................................................................... H. Hubungan dengan orang lain : ………………………………………………………………………………. .......................................................................................................................................... I.Kegemaran : ………………………………………………………………………………. J.Daya Adaptasi : ………………………………………………………………………………. …............................................................................................................................................. K. Mekanisme pertahanan diri ................................................................................................................................................ VII.Spritual 1.Pola Ibadah : : ..................…………………………………………………………… 2.Kenyakinan tentang kesehatan : ………………………………………………………………… VIII.OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK A.Keadaan Umum : B.Tanda – tanda Vital : Suhu tubuh : .................................. Nadi : ............................................ TD : ................................. RR : ............................................ TB : ................................. BB : ............................................ C.Pemeriksaan Head to toe : 1.Kepala dan rambut Bentuk :…………………………………………………………………………………………… Ukuran :…………………………………………………………………………………………… Posisi : ………………………………………………………………………………………… Keadaan rambut / warna : ………………………………………………………………………………………… Kebersihan : ………………………………………………………………………………………… 2.Mata / Penglihatan Bentuk : ………………………………………………………………………………………… Sklera : ………………………………………………………………………………………… Konjunctiva : ………………………………………………………………………………………… Posisi : ………………………………………………………………………………………… Ketajaman penglihatan : ………………………………………………………………………………………… Reflek cahaya : ………………………………………………………………………………………… Muka : ………………………………………………………………………………………… Pemakaian alat bantu : ………………………………………………………………………………………… Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 31 3.Hidung / Penciuman Bentuk dan posisi : ………………………………………………………………………………………… Peradangan : ………………………………………………………………………………………… Perdarahan : ………………………………………………………………………………………… Polip / sumbatan : ………………………………………………………………………………………… Fumgsi penciuman : ………………………………………………………………………………………… Pada hidung terpasang O2 : ………………………………………………………………………………………… 4.Telinga / Pendegaran Bentuk dan posisi : ………………………………………………………………………………………… Peradangan : ………………………………………………………………………………………… Perdarahan : ………………………………………………………………………………………… Cairan : ………………………………………………………………………………………… Fungsi pendengaran : ………………………………………………………………………………………… Pemakaian alat bantu : ………………………………………………………………………………………… 5.Mulut dan gigi Bibir : ………………………………………………………………………………………… Mukosa gusi : ………………………………………………………………………………………… Lidah : ………………………………………………………………………………………… Tonsil / faring : ………………………………………………………………………………………… Peradangan : ………………………………………………………………………………………… Perdarahan : ………………………………………………………………………………………… Kebersihan : ………………………………………………………………………………………… Bau : ………………………………………………………………………………………… Fungsi pengecapan : ………………………………………………………………………………………… Kemampuan berbicara : ………………………………………………………………………………………… Kemampuan menelan : ………………………………………………………………………………………… 6.Integumen ( Kulit ) Warna : ………………………………………………………………………………………… Turgor : Kebersihan : ………………………………………………………………………………………… Kelainan pada kulit : ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 7.Leher Kelenjar getah bening :…………………………………………………………………………………………… Kelenjar tyroid :…………………………………………………………………………………………… Vena jugularis : ………………………………………………………………………………………… Kekakuan : ………………………………………………………………………………………… Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 32 8.Thorax/dada Inspeksi thorax : ……………..………………………………………………………………………… Auskultasi : ……………..………………………………………………………………………… Palpasi : ……………..………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Perkusi : ……………..………………………………………………………………………… ……………..………………………………………………………………………… Nyeri dada : ……………..………………………………………………………………………… Produksi sputum : ……………..………………………………………………………………………… Irama Pernafasan : ……………..………………………………………………………………………… Inspeksi jantung : ……………..………………………………………………………………………… Palpasi : ………………………………………………………………………………………… Ictus cordis Perkusi Batas Jantung Auscultasi ……………..………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… ……………..………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… a.Irama denyut jantung b.Bunyi Jantung I : ……………..………………………………………………………………………… c.Bunyi Jantung II : ……………..………………………………………………………………………… d.Bunyi Jantung Tambahan ……………..………………………………………………………………………… e.Bising / Murmur : ………………………………………………………………………………………… 8.Abdoment Inspeksi : ………………………………………………………………………………………… Auskultasi : ………………………………………………………………………………………… Perkusi : ………………………………………………………………………………………… Palpasi : ………………………………………………………………………………………… - Tanda – tanda nyeri tekan : ………………………………………………………………………………………… - Benjolan /massa : ………………………………………………………………………………………… - Tanda – tanda ascites : ………………………………………………………………………………………… - Hepar : ………………………………………………………………………………………… - Lien : ………………………………………………………………………………………… - Titik Mc.Burney : ………………………………………………………………………………………… Massa /cairan : ………………………………………………………………………………………… Hepar : ………………………………………………………………………………………… Lien : ………………………………………………………………………………………… Ginjal : ………………………………………………………………………………………… Lain – lain : ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 33 9.Perineum dan genetalia Kebersihan perineum` : ………………………………………………………………………………………… Peradangan : ………………………………………………………………………………………… Perdarahan : ………………………………………………………………………………………… Pembesaran kelenjar : ………………………………………………………………………………………… Haemorhoid : ………………………………………………………………………………………… Alat genetalia : ………………………………………………………………………………………… Lain – lain : ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 10.Ektremitas atas Bentuk dan kekuatan : ………………………………………………………………………………………… Rentang gerak : ………………………………………………………………………………………… Lain – lain : ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 11.Extremitas bawah Bentuk dan kekuatan otot : ………………………………………………………………………………………… Rentang gerak : ………………………………………………………………………………………… Reflek patologis : ………………………………………………………………………………………… Lain – lain : ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 12.Neurologis : a.Tingkat Kesadaran : GCS : ...................... E : ........... M : ............... V : ..................... b.Syaraf otak ( nervus Cranialis ) Nervus Olfaktorius ( NI ) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nervus Optikus ( NII ) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nervus Occulomotorius , trochlear , dan abdusen ( NII , N IV , N VI ) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nervus Trigeminus ( NV ) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 34 Nervus Fasialis ( NVII ) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nervus Vestibulocochlearis ( NVIII ) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nervus Glossopharingeus dan Vagus ( NIX dan N X ) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nervus Assesorius ( NXI ) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nervus Hipoglossus ( NXII ) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. c.Fungsi motorik : Cara berjalan dan keseimbangan ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Romberg Test ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan jari hidung ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Pronasi supinasi Test ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Heel to Shin Test ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. d.Fungsi sensorik : Kemampuan untuk mengindetifikasi sentuhan ringan ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Test tajam tumpul ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 35 Test suhu ( Panas Dingin ) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Test getaran ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Graphesthesia Test ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Test membedakan dua titik ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Topognosis test ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. e.Refleks Refleks Biseps : ……………………………………………………………………………………… Refleks Trisep : ……………………………………………………………………………………… Refleks Brachioradialis : ……………………………………………………………………………………… Refleks Patelar : ……………………………………………………………………………………… Refleks Tendon achiles : …………………………………………………………………………………….. Refleks Plantar : ……………………………………………………………………………………… f.Refleks Patologis : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… 13.Pemeriksaan status mental Kondisi emosi /Perasaan Orientasi Proses berfikir ( ingatan , atensi , keputusan ,perhitungan ) ................................................................................................................................................ Motivasi ( Kemauan ) : ............................................................................................ Persepsi : ............................................................................................ Bahasa : ............................................................................................ Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 36 IX.Pola Kebiasaan sehari – hari NO 1 POLA : SEBELUM SAKIT KETIKA SAKIT a.Makan : Diet Komposisi Frequensi Makanan yang disukai Selera makan Makanan pantangan b.Minum : 2 Tidur : 3 Jenis Jumlah per hari Minuman yang disukai Minuman pantangan Kebiasaan tidur malam Kebiasaan tidur siang Kesulitan tidur Cara Mengatasinya a.Eliminasi B A K : Frequensi Jumlah Warna Bau Kelainan Lain - lain b.Eliminasi B A B : Frequensi Jumlah Konsistensi Warna Bau Kelainan Lain – lain c.Personal hygiene : Kebiasaan mandi Pemeliharaan gigi dan mulut Pemeliharaan rambut Pemeliharaan kuku Masalah dalam melaksanakan personal hygiene Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 37 X.HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK Diagnosa medis A. Pemeriksaan diagnostik / Penunjang medis 1. Laboratorium: ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 2. Rontgen: ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 3.E C G: ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 3. USG: ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 4. Lain-lain ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 38 5. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI : No Nama obat dosis Efek obat Pengkajian Medikal Bedah /akper –hkbp Balige , 20 Tanda Tangan mahasiswa yang mengkaji ( ................................................. ) Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 39 ANALISA DATA No Data Etiologi Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Masalah Page 40 Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah /akper –hkbp/2012 DIAGNOSA KEPERAWATAN : 1.............................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. 2.......................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................. 3............................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ 4............................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................. 5............................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................. 6............................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................. 7............................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................. 8............................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................. 9............................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ 10............................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................ Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 41 ASUHAN KEPERAWATAN Nama pasien : ........................................... Diagnosa Medik : ................................... No. Reg. : ......................................... Ruangan NO DIAGNOSA KEPERAWATAN : .................................. PERENCANAAN TUJUAN RASIONAL INTERVENSI Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 42 Hari/Tgl Implementasi Evaluasi Jam Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 43 Hari/Tgl Implementasi Evaluasi Jam Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 44
