surat keterangan - Pemerintah Kota Jayapura

PERSYARATAN ADMINISTRASI PERMOHONAN
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
RANGKAP
1. SURAT PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMBG)
3
2. LAMPIRAN :
3
A. GAMBAR RENCANA BANGUNAN BERDASARKAN KETERANGAN RENCANA (ADVICE
PLANNING) DAN KETERANGAN PERUNTUKAN LAHAN (ADVICE ZONNING)
3
- PERSYARATAN GAMBAR MINIMAL : DENAH LOKASI BANGUNAN, SITE PLAN, DENAH
TAMPAK, POTONGAN, RENCANA SANITASI/IPAL & DETAIL KONSTRUKSI
B. COPY SERTIFIKAT TANAH DAN COPY (KONTRAK KERJA UNTUK BANGUNAN
PEMERINTAH)
3
C. COPY BUKTI PEMBAYARAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (PBB) TAHUN TERAKHIR
D. COPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
E. SURAT PERNYATAAN BATAS BANGUNAN YANG DISETUJUI OLEH TETANGGA
(CONTOH TERLAMPIR)
3
3
F. MATERAI Rp. 6.000,- (ENAM RIBU RUPIAH) UNTUK SURAT PERMOHONAN IMB DAN
SURAT PERNYATAAN BATAS BANGUNAN
3
G. KETERANGAN KEADAAN LOKASI DIMANA AKAN DIDIRIKAN BANGUNAN DARI LURAH
DIKETAHUI OLEH KEPALA DISTRIK
3
H. PERHITUNGAN KONSTRUKSI UNTUK BANGUNAN BERTINGKAT (LEBIH DARI SATU
LANTAI)
3
I.
HASIL SONDIR/BORING (PENYELIDIKAN TANAH) UNTUK BANGUNAN LEBIH DARI 2
(DUA) LANTAI
3
J. IZIN PRINSIP DAN DOKUMEN AMDAL/UPL/UKL UNTUK PERUMAHAN, HOTEL, RUMAH
SAKIT DAN BANGUNAN LAIN SESUAI DENGAN UNDANG-UNDANG YANG BERLAKU
3
K. IZIN WARGA DAN IZIN REKOMENDASI DARI INSTANSI TERKAIT UNTUK BANGUNAN
TEMPAT IBADAH, TOWER, DAN BANGUNAN LAIN YANG BERPOTENSI TERHADAP
MASALAH SOSIAL DAN GANGGUAN-GANGGUAN MASYARAKAT UMUM
3
3. MAP KANTONG BERWARNA
3
-
MERAH
KUNING
HIJAU
BIRU
ABU-ABU
:
:
:
:
:
UNTUK DISTRIK JAYAPURA UTARA
UNTUK DISTRIK JAYAPURA SELATAN
UNTUK DISTRIK ABEPURA
UNTUK DISTRIK HERAM
UNTUK DISTRIK MUARA TAMI
3
PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Kabupaten II APO Jayapura Utara - Papua
Formulir Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMBG)
Nomor :
Perihal: Permohonan IMBG
Lamp :
Kepada
Yth. Walikota Jayapura
Cq Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu Satu Pintu Kota Jayapura
Di
Jayapura
Yang bertanda tangan di bawah ini :
□ Pemohon
a. Nama Pemohon
b. Alamat
c. Tempat/tanggal lahir
d. Nomor KTP
e. Pekerjaan pemohon
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMBG) untuk : mendirikan bangunan
gedung baru / rehabilitasi / renovasi bangunan gedung.
untuk dan atas nama
□ Pemilik
a. Nama Pemilik/Instansi atau Perusahaan
b. Alamat / Alamat Kantor
Nomor Telepon
Nomor facsimile
c. Penanggung jawab kegiatan
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
untuk :
1. Bangunan gedung
a. Fungsi Utama
b. Fungsi tambahan
c. Jenis bangunan gedung
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
2. Peruntukan sesuai Keterangan Rencana Kota : ……………………………………………………………
3. Lokasi bangunan gedung
a. Jalan / kampung
b. Kelurahan
c. Distrik
d. Kota
e. Provinsi
4. Jumlah lantai bangunan
a. Bangunan gedung fungsi utama
b. Bangunan gedung fungsi tambahan/
Penunjang
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
5. Konstruksi Bangunan
:
a. Pondasi : ...............................................
b. Kolom : ...............................................
c. Lantai : ...............................................
d. Dinding
e. Atap
: ..................................................
: ..................................................
6. Tanah
a. Luas tanah
: ……………………………………………………………..
b. Status hak atas tanah
: ……………………………………………………………..
c. Nama Pemilik Tanah
: ……………………………………………………………..
( untuk pemilik tanah yang berbeda dengan pemilik bangunan gedung, dilampirkan surat perjanjian
izin pemanfaatan tanah )
d. Batas-batas tanah
- Sebelah Timur
: ……………………………………………………………..
- Sebelah Selatan
: ……………………………………………………………..
- Sebelah Barat
: ……………………………………………………………..
- Sebelah Utara
: ……………………………………………………………..
7. Penyedia jasa perencanaan
a. Nama Perusahaan / Konsultan
b. Alamat
c. Nama Penanggung jawab perusahaan
d. Nama Perencanaan Arsitektur
Alamat
e. Nama Perencanaan Struktur
Alamat
f. Nama Perencanaan Mekanikal /
Elektrikal
Alamat
8. Rencana Waktu pelaksanaan Konstruksi
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: …………………………………………………………….
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana
ketentuan yang berlaku.
Jayapura, ………………………………..
Pemohon
Meterai Rp. 6.000
……………………………………………………..
Catatan :
 Diisi sesuai data pemohon
 Jika dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan sejak dokumen dinyatakan belum memenuhi persyaratan administrasi
(dilengkapi), permohonan disetujui, pemohon tidak membayar penetapan restribusi/menindak lanjuti
permohonan IMBG ini, maka berkas dokumen permohonan ini bukan lagi tanggung jawab Pemkot
Jayapura/Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu .
SURAT PERNYATAAN BATAS BANGUNAN TIDAK KEBERATAN TETANGGA
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Alamat
: ...................................................................................................................
: ...................................................................................................................
...................................................................................................................
: ..................................................................................................................
Pekerjaan
Adalah PIHAK PERTAMA yang akan mendirikan bangunan berlokasi di :
- Jalan / Alamat
: ......................................................................................................................
......................................................................................................................
- Kelurahan : ......................................................................................................................
- Distrik
: ......................................................................................................................
2. Kami masing-masing yang bertanda tangan di bawah ini adalah PIHAK KEDUA yang berbatasan langsung
dengan PIHAK PERTAMA tidak keberatan dengan rencana PIHAK PERTAMA untuk mendirikan bangunan
dengan fungsi ............................................................ pada lokasi dimaksud di atas dengan jarak dari batas lahan
sebagai berikut :
NO
LETAK
NAMA PEMILIK BANGUNAN
JARAK ( M )
TANDA TANGAN
PIHAK PERTAMA akan bertanggung jawab apabila dalam pelaksanaan mendirikan bangunan terdapat
kerusakan-kerusakan bangunan/benda milik PIHAK KEDUA yang diakibatkan oleh pelaksanaan mendirikan
bangunan milik PIHAK PERTAMA
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jayapura, ....................................................
Pemohon
Meterai Rp. 6.000
( ................................................... )
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Alamat
:
Tempat/tanggal lahir
:
Pekerjaan
:
Dengan ini saya bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku dalam pengurusan Ijin
Mendirikan Bangunan Gedung (IMBG), yaitu :
1. Wajib memenuhi Garis Sempadan Bangunan (GSB), yang ditetapkan Pemerintah Kota
Jayapura.
2. Wajib menggunakan Aksesoris Port Numbay.
3. Arsitektur bangunan wajib mencirikan Arsitektur Port Numbay.
4. Wajib membuat saluran pembuangan/ got di sepanjang lahan Saya (gambar terlampir)
5. Jarak saluran terhadap pagar adalah 2.00 meter (gambar terlampir)
6. Wajib membuat Trotoar (gambar terlampir)
7. Wajib memasang Papan Informasi IMBG
8. Wajib menanam pohon (gambar terlampir)
9. Wajib membuat sumur/ kolam resapan air.
10. Menyediakan tempat sampah terpilah (gambar terlampir)
11. Bersedia membongkar bangunan Saya secara sukarela tanpa ganti rugi dari Pemerintah
Kota Jayapura, bila lokasi bangunan Saya tidak memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan
dalam Ijin Mendirikan Bangunan Gedung (IMBG)
12. Apabila Saya tidak memenuhi ketentuan-ketentuan diatas, maka Ijin Mendirikan Bangunan
Gedung (IMBG) Saya tidak diterbitkan oleh Pemerintah Kota Jayapura dan Saya tidak akan
melakukan tuntutan dalam bentuk apapun.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari Pihak manapun.
Jayapura, ....................................................
Pemohon
Meterai Rp. 6.000
( ................................................... )
PERSYARATAN ADMINISTRASI PERMOHONAN
IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN
A. SURAT PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMBG)
B. LAMPIRAN :
1. GAMBAR RENCANA BANGUNAN BERDASARKAN KETERANGAN RENCANA (ADVICE
PLANNING) DAN KETERANGAN PERUNTUKAN LAHAN (ADVICE ZONNING)
- PERSYARATAN GAMBAR MINIMAL : SITUASI, SITE PLAN, LAY OUT PLAN, DENAH
TAMPAK, POTONGAN, RENCANA SANITASI/IPAL
2. COPY SERTIFIKAT TANAH ATAU BUKTI HAK ATAS TANAH LAINNYA SEPERTI SURAT
UKUR YANG TELAH DICEK KEBENARANNYA OLEH BADAN PERTANAHAN KOTA
JAYAPURA DENGAN MENERBITKAN SURAT KETERANGAN PENDAFTARAN
TANAH/SURAT KETERANGAN TANAH (SKPT/SKT) ASLI DAN COPY (KONTRAK KERJA
UNTUK BANGUNAN PEMERINTAH)
3. COPY BUKTI PEMBAYARAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (PBB) TAHUN TERAKHIR
4. COPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
5. SURAT PERNYATAAN BATAS BANGUNAN YANG DISETUJUI OLEH TETANGGA
(CONTOH TERLAMPIR)
6. MATERAI Rp. 6.000,- (ENAM RIBU RUPIAH) UNTUK SURAT PERMOHONAN IMB DAN
SURAT PERNYATAAN BATAS BANGUNAN
7. KETERANGAN KEADAAN LOKASI DIMANA AKAN DIDIRIKAN BANGUNAN DARI LURAH
DIKETAHUI OLEH KEPALA DISTRIK
8. PERHITUNGAN KONSTRUKSI UNTUK BANGUNAN BERTINGKAT (LEBIH DARI SATU
LANTAI)
9. HASIL SONDIR/BORING (PENYELIDIKAN TANAH) UNTUK BANGUNAN LEBIH DARI 2
(DUA) LANTAI
10.IZIN PRINSIP DAN DOKUMEN AMDAL/UPL/UKL UNTUK PERUMAHAN, HOTEL, RUMAH
SAKIT DAN BANGUNAN LAIN SESUAI DENGAN UNDANG-UNDANG YANG BERLAKU
11.IZIN WARGA DAN IZIN REKOMENDASI DARI INSTANSI TERKAIT UNTUK BANGUNAN
TEMPAT IBADAH, TOWER, DAN BANGUNAN LAIN YANG BERPOTENSI TERHADAP
MASALAH SOSIAL DAN GANGGUAN-GANGGUAN MASYARAKAT UMUM
MAP BERWARNA
-
MERAH
KUNING
HIJAU
BIRU
ABU-ABU
: UNTUK DISTRIK JAYAPURA UTARA
: UNTUK DISTRIK JAYAPURA SELATAN
: UNTUK DISTRIK ABEPURA
: UNTUK DISTRIK HERAM
: UNTUK DISTRIK MUARA TAMI
SOP PERIZINAN PRINSIP LOKASI IMB DAN HO
1. IJIN PRINSIP DAN IJIN LOKASI DINAS TERKAIT BAPPEDA, BLH, HUKUM, PU, BADAN
PERTANAHAN
SOPNYA :
HARI
2. IMB DINAS TERKAIT TATA KOTA
SOPNYA : 14 HARI
3. SITU DINAS TERKAIT PERINDAKOP
SOPNYA : HARI
4. SURAT IZIN TANDA PENDAFTARAN WARALABA (STPN) / TOKO MEDEREN BULUM ADA
SOPNYA :
HARI
5. IZIN PENGENDALIAN MENARA (HO / LOKASI ) DINAS TERKAIT PERHUBUNGAN
SOPNYA :
HARI