Gambaran Efektivitas Penggunaan Obat
advertisement
UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA Gambaran Efektivitas Penggunaan Obat Antidiabetik Tunggal dan Kombinasi Dalam Mengendalikan Gula Darah Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe II di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Fatmawati Tahun 2012 SKRIPSI WAHYU PUTRI LESTARI NIM.109102000062 PROGRAM STUDI FARMASI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN JAKARTA SEPTEMBER 2013 UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA Gambaran Efektivitas Penggunaan Obat Antidiabetik Tunggal dan Kombinasi Dalam Mengendalikan Gula Darah Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe II di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Fatmawati Tahun 2012 SKRIPSI Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Farmasi WAHYU PUTRI LESTARI NIM.109102000062 PROGRAM STUDI FARMASI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN JAKARTA 2013 ii HALAMAN PERYATAAN ORISINALITAS Skripsi ini adalah hasil karya saya sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar Nama : Wahyu Putri Lestari NIM : 109102000062 Tanda Tangan : Tanggal : 30 September 2013 iii iv v ABSTRAK Nama : Wahyu Putri Lestari Program Studi : Strata-1 Farmasi Judul Skripsi :Gambaran Efektivitas Penggunaan Obat Antidiabetik Tunggal dan Kombinasi Dalam Mengendalikan Gula Darah Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe II di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Fatmawati Tahun 2012 Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran efektivitas penggunaan obat antidiabetik tunggal dan kombinasi dalam mengendalikan gula darah pada pasien Diabetes Mellitus Tipe II di Instalasi Rawat Inap Teratai Lantai V Selatan di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Fatmawati Tahun 2012. Penelitian yang dilakukan bersifat observasional dengan desain Cross Sectional terhadap Rekam Medik pasien DM Tipe II. Pengambilan data dilakukan secara retrospektif selama 2 bulan yaitu mulai dari awal bulan Mei sampai Juni 2013. Hasil penelitian ini untuk persentase karakterisktik (meliputi jenis kelamin, usia dan IMT) dengan jumlah subjek penelitian (97) pasien DM Tipe II yang menjalani Rawat Inap di RSUP Fatmawati tahun 2012 lebih banyak ditemukan jenis kelamin perempuan dengan usia berkisar antara 50-<60 tahun dan IMT antara 25-29,9, pasien juga memiliki diagnosis DM Tipe II dengan Komplikasi. Pengunaan obat antidiabetik yang paling banyak adalah ADO Tunggal selebihnya ADO kombinasi. Efektiv terkendalinya kadar gula darah sewaktu pada penggunaan ADO tunggal yang efektiv adalah Metformin, karena Metformin dalam pengendalian gula darah sewaktu terkendali pada hari ke 4, sedangkan penggunaan ADO kombinasi yang efektiv adalah Gludepatic dengan Gliquidone, karena pengendalian gula darah sewaktu terkendali pada hari ke 3. Kata Kunci : Diabetes Mellitus Tipe II, ADO tunggal dan kombinasi, Efektivitas, gula darah sewaktu terkendali. vi UIN Syarif Hidayatullah Jakarta ABSTRACT Nama : Wahyu Putri Lestari Program Studi : Strata-1 Pharmacy Judul Skripsi : Description Effectiveness use antidiabetics single and combination in Controlling Blood Sugar At the Patients Diabetes Mellitus Type II in the RSUP Fatmawati 2012. This study aimed to determine the description Effectiveness use antidiabetic single and combination in controlling blood sugar at the patients Diabetic Mellitus Type II in Inpatient Lotus Floor V South in the RSUP Fatmawati 2012. An observational study was conducted with Cross-Sectional design of the medical record patient's DM Type II. Data is collect retrospektif during May to June 2013. The research results of 97 patient Diabetic Mellitus Type II in RSUP Fatmawati period 2012 found more female gender with ages ranging from between 50-<60 years and with BMI between 25-29.9, patient have DM Tipe II with complication. Use of antidiabetic drugs is the most widely ADO Single, rest ADO combined. The Effectivenes uncontrolled blood sugar use of ADO single most widely Metformin, because the control of blood sugar control as seen on day 4, while the use of ADO combinations are Gludepatic with Gliquidone, because blood sugar control as seen in control on day 3. Keywords: Diabetes Mellitus Type II, ADO single and combination, effectiveness, when the uncontrolled blood sugar vii UIN Syarif Hidayatullah Jakarta KATA PENGANTAR Segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang senantiasa mencurahkan segala rahmat-Nya kepada kita semua, khususnya penulis dalam menyelesaikan skripsi yang berjudul “Gambaran Efektivitas Penggunaan Obat Antidiabetik Oral dan Kombinasi Dalam Mengendalikan Gula Darah Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe II di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Fatmawati Tahun 2012” ini. Shalawat dan salam senantiasa terlimpah kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAW, teladan bagi umat manusia dalam menjalani kehidupan. Skripsi ini disusun berdasarkan hasil penelitian di Instalasi Rekam Medik pada pasien Diabetes Mellitus Tipe II di RSUP Fatmawati, serta teori yang didapat dari berbagai literatur. Dalam menyelesaikan masa perkuliahan sampai penulisan skripsi ini tentu banyak berbagai kesulitan dan halangan yang menyertai, sehingga penulis tidak terlepas dari doa, bantuan dan bimbingan banyak pihak. Oleh karena itu, ucapan terima kasih penulis haturkan kepada: 1. Ibu Dr. Delina Hasan, M.Kes, Apt sebagai Pembimbing I dan ibu Dra. Setianti Haryani, M.Farm, Apt, sebagai Pembimbing II yang telah memberikan ilmu, nasehat, waktu, tenaga, dan pikiran selama penelitian dan penulisan skripsi ini. 2. Kementerian Agama Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin yang telah memberikan bimbingan, arahan, dan “Beasiswa Santri Jadi Dokter” selama menempuh pendidikan di Program Studi Farmasi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri (UIN) Syarif Hidayatullah Jakarta. 3. Bapak Prof. Dr. (hc). dr. MK. Tadjudin, Sp.And selaku Dekan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri (UIN) Syarif Hidayatullah Jakarta. 4. Bapak Drs. Umar Mansur, M.Sc, Apt selaku ketua Program Studi Farmasi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri (UIN) Syarif Hidayatullah Jakarta. 5. Ibu Sabrina, M.Si, Apt selaku pembimbing akademik yang telah memberikan arahan selama masa perkuliahan. viii UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 6. Bapak dan Ibu staf pengajar, serta karyawan yang telah memberikan bimbingan dan bantuan selama menempuh pendidikan di Program Studi Farmasi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri (UIN) Syarif Hidayatullah Jakarta. 7. Kedua orang tua tercinta, Ayahanda Sigit Hardiyanto, Sp dan Ibunda Sumarni, Spd yang selalu ikhlas tanpa pamrih memberikan kasih sayang, dukungan moral, material, nasehat-nasehat, serta lantunan doa di setiap waktu. 8. Mbak Wulan dan Mas Ito yang selalu memberikan arahan, semangat dan dukungan. 9. Teman-teman di Program Studi Farmasi: Yunita Sari, Eriska Boru Saragih serta teman-teman EDTA-C tercinta atas semangat dan kebersamaan kita selama perkuliahan berlangsung. Semoga ukhuwah yang telah terjalin tidak pernah putus dan akan terus berlanjut 10. Teman seperjuangan selama penelitian di RSUP Fatmawati: Ika Susanti, Dwi Permatasari, Misriana, dan Fitri Nurmayanti atas bantuan yang telah diberikan. 11. Semua pihak yang telah membantu penulis selama melakukan penelitian dan penulisan yang tidak dapat disebutkan satu per satu. Semoga semua bantuan yang telah diberikan mendapatkan balasan dari Allah SWT. Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penulisan ini, oleh karena itu kritik dan saran sangat diharapkan demi perbaikan skripsi ini. Dan semoga skripsi ini bisa bermanfaat bagi pengembangan ilmu pengetahuan. Jakarta, 30 September 2013 Penulis ix UIN Syarif Hidayatullah Jakarta HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS Sebagai sivitas akademik Universitas Islam Negeri (UIN) Syarif Hidayatullah Jakarta, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIM Program Studi Fakultas Jenis Karya : Wahyu Putri Lestari : 109102000062 : Strata-1 Farmasi : Kedokteran dan Ilmu Kesehatan : Skripsi demi pengembangan ilmu pengetahuan, saya menyetujui skripsi/karya ilmiah saya, dengan judul : GAMBARAN EFEKTIVITAS PENGGUNAAN OBAT ANTIDIABETIK TUNGGAL DAN KOMBINASI DALAM MENGENDALIKAN GULA DARAH PADA PASIEN DIABETES MELLITUS TIPE II DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT (RSUP) FATMAWATI TAHUN 2012 untuk dipublikasikan atau ditampilkan di internet atau media lain yaitu Digital Library Perpustakaan Universitas Islam Negeri (UIN) Syarif Hidayatullah Jakarta untuk kepentingan akademik sebatas sesuai dengan Undang-Undang Hak Cipta. Demikian pernyataan publikasi karya ilmiah ini saya buat dengan sebenarnya. Dibuat di : Jakarta Pada tanggal : 30 September 2013 Yang menyatakan, (Wahyu Putri Lestari) x UIN Syarif Hidayatullah Jakarta DAFTAR ISI Halaman HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING................................................... ii HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ................................................. iii HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING .................................................. iv HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................... v ABSTRAK .............................................................................................................. vi ABSTRACT ........................................................................................................... vii KATA PENGANTAR ........................................................................................... viii HALAMAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH ....................... x DAFTAR ISI .......................................................................................................... xi DAFTAR TABEL .................................................................................................. xv DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. xvi DAFTAR LAMPIRAN ......................................................................................... xvii DAFTAR ISTILAH ............................................................................................... xvii BAB 1 PENDAHULUAN....................................................................................... 1 1.1 Latar Belakang........................................................................................ 1 1.2 Rumusan Masalah................................................................................... 3 1.3 Pertanyaan Penelitian............................................................................. 3 1.4 Tujuan Penelitian.................................................................................... 4 1.4.1 Tujuan Umum............................................................................ 4 1.4.2 Tujuan Khusus........................................................................... 4 1.5 Manfaat Penelitian.................................................................................. 4 1.6 Ruang Lingkup....................................................................................... 5 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA............................................................................. 6 2.1 Penyakit Diabetes Mellitus..................................................................... 6 2.1.1 Sejarah Diabetes Mellitus............................................................. 6 2.1.2 Definisi Diabetes Mellitus............................................................ 7 2.1.3 Klasifikasi Diabetes Mellitus....................................................... 8 xi UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 2.1.4 Patogenesis Diabetes Mellitus Tipe II.......................................... 9 2.1.5 Etiologi Diabetes Mellitus Tipe II................................................ 10 2.1.6 Gejala Klinik................................................................................ 11 2.1.7 Diagnosis Diabetes Mellitus Tipe II............................................. 12 2.2 Terapi Non Farmakologi Diabetes Mellitus Tipe II............................... 12 2.3 Terapi Farmakologi Diabetes Mellitus Tipe II....................................... 13 2.3.1 Terapi Obat Antidiabetik Oral..................................................... 13 2.3.2 Obat Antidiabetik Tunggal........................................................... 14 2.3.3 Obat Antidiabetik Kombinasi....................................................... 14 2.3.4 Obat-obat Antidiabetik Oral......................................................... 15 2.3.4.1 Golongan Sulfonilurea..................................................... 16 2.3.4.2 Golongan Meglitinid........................................................ 18 2.3.4.3 Golongan Biguanid.......................................................... 19 2.3.4.4 Golongan Penghambat α-Glukosida................................ 20 2.3.4.5 Golongan Thiazolidinedion.............................................. 22 BAB 3 KERANGKA KONSEP, DEFINISI OPERASIONAL........................... 23 3.1 Kerangka Konsep.................................................................................. 23 3.2 Definisi Operasional.............................................................................. 24 BAB 4 METODE PENELITIAN.......................................................................... 26 4.1 Lokasi dan Waktu Penelitian................................................................. 26 4.1.1 Lokasi Penelitian.......................................................................... 26 4.1.2 Waktu Penelitian.......................................................................... 26 4.2 Desain Penelitian................................................................................... 26 4.3 Populasi dan Sampel............................................................................. 26 4.3.1 Populasi Penelitian..................................................................... 26 4.3.2 Sampel Penelitian...................................................................... 26 4.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi................................................................. 27 4.4.1 Kriteria Inklusi............................................................................. 27 4.4.2 Kriteria Eksklusi.......................................................................... 27 4.5 Pengumpulan Data................................................................................. 27 xii UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 4.6 Rencana Analisis................................................................................... 28 BAB 5 HASIL DAN PEMBAHASAN.................................................................. 29 5.1 Hasil........................................................................................................ 29 5.2 Hasil Analisis Data Berdasarkan karateristik Pasien Diabetes Mellitus Tipe II di Instalasi Rawat Inap Teratai lantai V Selatan RSUP Fatmawati...................................................................... 29 5.2.1 Jenis Kelamin............................................................................... 29 5.2.2 Usia............................................................................................... 30 5.2.3 Indeks Massa Tubuh..................................................................... 30 5.3 Data Hasil Analisis Diagnosis Penyakit................................................ 31 5.3.1 Distribusi Pasien Diabetes Mellitus Tipe II Berdasarkan Hasil Diagnosis di Instalasi Rawat Inap Teratai Lantai V Selatan RSUP Fatmawati.......................................................................... 31 5.3.2 Distribusi Pasien Diabetes Mellitus Tipe II Berdasarkan Klasifikasi Komplikasi di Instalasi Rawat Inap Teratai Lantai V Selatan RSUP Fatmawati......................................................... 32 5.4 Data Hasil Analisis Pemeriksaan Laboratorium..................................... 33 5.4.1 Distribusi Pasien Diabetes Mellitus Tipe II Berdasarkan Kadar Gula Darah Sewaktu Awal (saat masuk di Instalasi Rawat Inap Teratai Lantai V Selatan RSUP Fatmawati)................................ 33 5.4.2 Distribusi Pasien Diabetes Mellitus Tipe II Berdasarkan Kadar Gula Darah Sewaktu Akhir (sebelum keluar di Instalasi Rawat Inap Teratai Lantai V Selatan RSUP Fatmawati)........................ 33 5.4.3 Evaluasi Penurunan Kadar Gula Darah Sewaktu Pasien Diabetes Mellitus Tipe II yang Menjalani Terapi........................ 34 5.5 Terapi Diabetes Mellitus Tipe II............................................................ 35 5.5.1 Pemberian Obat Antididabetik (ADO) di Instalasi Rawat Inap Teratai Lantai V Selatan RSUP Fatmawati.................................. 35 5.5.2 Evaluasi Penggunaan Obat Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe II di Instalasi Rawat Inap Teratai Lantai V Selatan RSUP Fatmawati..................................................................................... 36 xiii UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 5.5.3 Hasil Analisis Data Penggunaan ADO Dalam Mengendalikan Gula Darah di Instalasi Rawat Inap Teratai Lantai V Selatan RSUP Fatmawati.......................................................................... 37 5.6 Pembahasan............................................................................................ 38 5.6.1 Keterbatasan Penelitian................................................................ 38 5.6.2 Pembahasan Hasil Penelitian........................................................ 38 5.6.2.1 Pasien Diabetes Mellitus Tipe II Berdasarkan Jenis kelamin............................................................................. 38 5.6.2.2 Pasien Diabetes Mellitus Tipe II Berdasarkan Usia......... 39 5.6.2.3 Pasien Diabetes Mellitus Tipe II Berdasarkan IMT......... 39 5.6.2.4 Pasien Diabetes Mellitus Tipe II Berdasarkan Hasil Diognosis.......................................................................... 40 5.6.2.5 Pasien Diabetes Mellitus Tipe II Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Laboratorium.............................................. 41 5.6.2.6 Terapi Pemberian ADO Tunggal dan Kombinasi Pada Pasien DM Tipe II di RSUP Fatmawati........................... 42 5.6.2.7Hasil Analisis Data Efektivitas Penggunaan ADO Dalam Mengendalikan Gula Darah Sewaktu Di Instalasi Rawat Inap Teratai Lantai V Selatan RSUP Fatmawati Periode 2012................................................... 45 BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN.................................................................. 46 6.1 Kesimpulan............................................................................................. 46 6.2 Saran....................................................................................................... 46 DAFTAR PUSTAKA............................................................................................. 47 LAMPIRAN............................................................................................................ 51 xiv UIN Syarif Hidayatullah Jakarta DAFTAR TABEL Tabel Halaman 2.1 Kriteria Diagnosis untuk Diabetes Mellitus............................................ 12 2.2 Penggolongan obat Antidiabetik oral...................................................... 15 2.3 Golongan Sulfonilurea............................................................................ 16 2.4 Golongan Meglitinid............................................................................... 19 2.5 Gologan Biguanid................................................................................... 20 2.6 Golongan Penghambat α-Glikosidase..................................................... 21 2.7 Golongan Thiazolidinedion..................................................................... 22 5.1 Distribusi pasien DM Tipe II berdasarkan jenis kelamin........................ 29 5.2 Distribusi pasien DM Tipe II berdasarkan Usia...................................... 30 5.3 Distribusi pasien DM Tipe II berdasarkan IMT..................................... 30 5.4 Distribusi pasien DM Tipe II berdasarkan hasil diagnosis...................... 31 5.5 Distribusi pasien DM Tipe II berdasarkan klasifikasi komplikasi .......... 32 5.6 Distribusi pasien DM Tipe II berdasarkan kadar gula darah awal (saat masuk RSUP Fatmawati)......................................................................... 5.7 33 Distribusi pasien DM Tipe II berdasarkan kadar gula darah akhir (setelah pemberian ADO)........................................................................ 33 5.8 Distribusi pasien DM Tipe II berdasarkan pengendalian kadar gula darah sewaktu.......................................................................................... 34 5.9 Distribusi ADO Tunggal dan Kombinasi yang diberikan kepada pasien DM Tipe II............................................................................................... 35 5.10 Distribusi obat yang diberikan kepada pasien DM Tipe II...................... 36 5.11 Distribusi penggunaan ADO dalam mengendalikan GDS....................... 37 xv UIN Syarif Hidayatullah Jakarta DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 1. Diagram jumlah pasien DM Tipe II berdasarkan jenis Kelamin........ 51 Gambar 2. Diagram jumlah pasien DM Tipe II berdasarkan Usia....................... 51 Gambar 3. Diagram jumlah pasien DM Tipe II berdasarkan IMT....................... 52 Gambar 4. Diagram jumlah pasien DM Tipe II berdasarkan Diagnosis............... 52 Gambar 5. Diagram jumlah pasien DM Tipe II berdasarkan Klasifikasi Komplikasi.......................................................................................... 53 Gambar 6. Diagram jumlah pasien DM Tipe II berdasarkan Kadar gula darah awal (saat masuk RSUP Fatmawati)................................................... 53 Gambar 7. Diagram jumlah pasien DM Tipe II berdasarkan Kadar Gula Darah Akhir (sebelum keluar RSUP Fatmawati)........................................... 54 Gambar 8. Diagram jumlah pasien DM Tipe II berdasarkan Pegendalian Kadar Gula Darah Sewaktu........................................................................... 54 Gambar 9. Diagram jumlah ADO tunggal dan kombinasi yang diberikan kepada pasien DM Tipe II................................................................... 55 Gambar 10. Diagram jumlah obat yang diberikan kepada pasien DM Tipe II..... 55 xvi UIN Syarif Hidayatullah Jakarta DAFTAR LAMPIRAN Halaman Lampiran 1. Diagram Distribusi Karakteristik Pasien Diabetes Mellitus Tipe II........... 51 Lampiran 2. Diagram Distribusi Pasien Diabetes Mellitus Tipe II Berdasarkan Diagnosa..................................................................................................... 52 Lampiran 3. Diagram Distribusi Pasien Diabetes Mellitus Tipe II Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Laboratorium........................................................................ 53 Lampiran 4. Diagram Distribusi Pasien Diabetes Mellitus Tipe II Berdasarkan Terapi Obat yang diberikan................................................................................... 55 Lampiran 5. Tabel Distribusi Penggunaan ADO Tunggal.............................................. 56 Lampiran 6. Tabel Distribusi Penggunaan ADO Kombinasi.......................................... 60 Lampiran 7. Surat Izin Melakukan Penelitian di RSUP Fatmawati................................ 63 Lampiran 8. Surat Persetujuan Etik................................................................................. 65 xvii UIN Syarif Hidayatullah Jakarta DAFTAR ISTILAH ADA : American Diabetes Association ADO : Obat Antidiabetik BB : Berat Badan DM : Diabetes Mellitus GDM : Gestational Diabetes Mellitus GDS : Gula Darah Sewaktu IDDM : Diabetes Mellitus tergantung insulin (insulin- dependent diabetes mellitus) IMT : Indeks Massa Tubuh NIDDM : Diabetes tidak tergantung Insulin (non-insulin-dependent diabetes mellitus) PERKENI : Perkumpulan Endokrin Indonesia PJK : Penyakit Jantung Koroner RM : Rekam Medik RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat TTGO : Tes Toleransi Glukosa Oral WHO : World Health Organization xviii UIN Syarif Hidayatullah Jakarta BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Diabetes Mellitus adalah salah satu penyakit kronik yang terjadi pada jutaan orang didunia (American Diabetes Assosiation/ ADA, 2010). Diabetes merupakan sekelompok penyakit metabolik dengan karakteristik terjadinya peningkatan kadar gula darah (hiperglikemi), yang terjadi akibat kelainan sekresi insulin, aktivitas insulin dan keduanya (Smeltzer, 2008). Menurut WHO (2011), jumlah penderita Diabetes Mellitus di Indonesia menduduki rangking ke 4 terbesar di dunia setelah Amerika Serikat, India dan Cina. WHO memprediksi adanya peningkatan jumlah penyandang diabetes yang cukup besar pada tahun-tahun mendatang. WHO memprediksi kenaikan jumlah penyandang DM di Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030. Senada dengan WHO, International Diabetes Federation (IDF) pada tahun 2009, memprediksi kenaikan jumlah penyandang DM dari 7,0 juta pada tahun 2009 menjadi 12,0 juta pada tahun 2030. Meskipun terdapat perbedaan angka prevalensi, laporan keduanya menunjukkan adanya peningkatan jumlah penyandang DM sebanyak 2-3 kali lipat pada tahun 2030 (PERKENI, 2011). Berdasarkan data Riskesdas 2007, angka prevalensi Diabetes Mellitus (DM) pada penduduk usia 15 tahun ke atas yang tinggal di daerah perkotaan di Indonesia adalah 5,7%. Diabetes Mellitus yang paling banyak ditemukan di Indonesia adalah Diabetes Mellitus Tipe II (DM Tipe II) (Soegondo, 2002). Penderita Diabetes Mellitus Tipe II mencapai 90-95% dari keseluruhan populasi penderita diabetes (Kannan, 2012). Menurut Perkumpulan Endokrinilogi Indonesia (PERKENI, 2011) Sampai saat ini penanganan Diabetes Mellitus dilakukan terutama dengan mempertahankan kadar glukosa darah dalam batas normal. Pendekatan terapi tergantung pada tipe Diabetes. Pada Diabetes Mellitus Tipe I penanganan dilakukan dengan Insulin, sedangkan pendekatan farmakologis utama untuk mengatasi Diabetes Mellitus Tipe II adalah penggunaan obat Oral 1 UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 2 Antidiabetes (ODA). Pengobatan DM Tipe II sering mengharuskan penggunaan terapi beberapa antidiabetika (terapi tunggal maupun kombinasi), termasuk terapi kombinasi antidiabetika oral yang berbeda golongan atau kombinasi dengan Insulin untuk mencapai kadar glukosa darah normal (Dipiro, 2005). Berdasarkan hasil survei awal yang dilakukan Diabetes Mellitus Tipe II di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati cukup tinggi, tahun 2011 diketahui bahwa jumlah penderita DM 500 pasien dengan menempati urutan ke 8 dari 10 besar penyakit Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati. Untuk jumlah prevalensi profil penggunaan obat Antidiabetik dari penelitian sebelumnya di Rumah sakit Umum Pusat Fatmawati, pada tahun 2012 bulan Januari-Maret dilaporkan untuk obat antidiabetik tunggal berdasarkan golongan yaitu Sulfonilurea 57%, Biguanida 35%, Acarbose 8%, sedangkan untuk obat antidiabetik kombinasinya Sulfonilurea dengan Biguanid terbanyak digunakan yaitu sebesar 43% (Irmayanti, 2012). Melihat kenaikan prevalensi DM secara global maka perlu dilakukan suatu penelitian tentang gambaran efektivitas penggunaan obat Antidiabetik tunggal dan kombinasi dalam mengendalikan gula darah. Sehingga pada akhir penelitian ini, diketahui efektivitas obat Antidiabetik dalam mengendalikan gula darah yang terbaik dalam proses terapi Diabetes Mellitus Tipe II, dengan tempat penelitian di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati. Karena selain sebagai Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati, digunakan juga sebagai Rumah Sakit Pendidikan. Selain itu jumlah prevalensi pasien DM di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati cukup tinggi. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 3 1.2 Rumusan Masalah Dengan memperhatikan latar belakang di atas, maka disusunlah rumusan masalah penelitian sebagai berikut : Dari uraian diatas menunjukkan bahwa jumlah penderita Diabetes Mellitus Tipe II semakin meningkat, Menurut WHO, jumlah penderita Diabetes Mellitus di Indonesia menduduki rangking ke 4 terbesar di dunia setelah Amerika Serikat, India dan Cina. Pada tahun 2011 dilaporkan terdapat 500 pasien Diabetes Mellitus Tipe II dengan menempati urutan ke 8 dari 10 besar penyakit rawat inap di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati. mengendalikan gula darah. Penderita Diabetes Mellitus Tipe II harus selalu minum obat untuk Diantara Obat tunggal dan kombinasi yang di resepkan dokter di RSUP Fatmawati belum diketahui mana yang lebih efektiv dalam mengendalikan gula darah. 1.3 Pertanyaan Penelitian 1. Bagaimana gambaran pasien DM Tipe II yang menjalani rawat inap di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati tahun 2012 ? 2. Bagaimana penggunaan obat Antidiabetik tunggal dan kombinasi yang diberikan kepada pasien DM Tipe II yang menjalani rawat inap di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati tahun 2012 ? 3. Bagaimana efektivitas obat Antidiabetik tunggal dan kombinasi yang diberikan pada pasien DM Tipe II yang menjalani rawat inap di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati tahun 2012 ? UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 4 1.4 Tujuan Penelitian 1.4.1 Tujuan Umum Untuk mengetahui gambaran efektivitas penggunaan obat antidiabetik tunggal dan kombinasi dalam mengendalikan gula darah pada pasien Diabetes Mellitus Tipe II di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Fatmawati 1.4.2 Tujuan Khusus 1. Mengetahui karakteristik pasien DM Tipe II meliputi jenis kelamin, usia, dan IMT, diagnosis penyakit, serta data hasil pemeriksaan laboratorium kadar gula darah yang menjalani rawat inap di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati tahun 2012. 2. Mengetahui gambaran penggunaan obat Antidiabetik tunggal dan kombinasi yang sering digunakan oleh pasien DM Tipe II yang menjalani rawat inap di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati tahun 2012. 3. Mengetahui efektivitas dengan menilai terkendalinya kadar gula darah dilihat dari hari ke berapa kadar gula darah terkendali setelah pemberian obat antidiabetik tunggal dan kombinasi yang digunakan oleh pasien DM Tipe II yang menjalani rawat inap di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati tahun 2012. 1.5 Manfaat Penelitian 1.5.1 Manfaat Secara Metodologi Metode yang digunakan pada penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai bahan evaluasi untuk mencari obat yang efektiv dalam mengendalikan gula darah untuk penanganan Diabetes Mellitus Tipe II. 1.5.2 Manfaat Secara Aplikatif Hasil penelitian ini dapat dijadikan informasi kepada apoteker, dokter dan tenaga kesehatan lainnya dalam membuat kebijakan di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Fatmawati dalam memilih obat-obatan yang efektif pada pasien Diabetes Mellitus Tipe II. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 5 1.6 Ruang Lingkup Masalah yang berkaitan dengan penggunaan obat antidiabetik sangatlah luas. Namun, dalam penelitian ini hanya meneliti pada gambaran efektivitas penggunaan obat Antidiabetik dalam mengendalikan gula darah. Penelitian dilakukan di Instalasi Rawat Inap Teratai lantai V Selatan di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Fatmawati dengan besar sampel 97, dimana 73 pasien menggunakan Antidiabetik tunggal dan 24 pasien menggunakan Antidiabetik kombinasi, dengan waktu penelitian selama bulan Mei-Juni 2013, berdasarkan data rekam medik pasien Diabetes Mellitus Tipe II, dengan desain penelitian bersifat Cross Sectional dan pengambilan data dilakukan secara retrospektif. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Penyakit Diabetes Mellitus 2.1.1 Sejarah Diabetes Mellitus Gejala banyak kencing dan haus yang kemungkinan besar adalah DM, dilaporkan dalam sebuah catatan zaman Mesir kuno tahun 1550 sebelum masehi. Catatan ini ditemukan pada tahun 1862 oleh seorang ahli Mesir kuno dari Jerman, George Ebers, dan kemudian disebut sebagai The Ebers Papyrus (Sinaga, 2008). Di Mesir pada tahun 1552 sebelum Masehi telah dikenal suatu penyakit dengan gejala sering kencing dan dalam jumlah banyak yang disebut poliuria serta penurunan berat badan yang cepat tanpa disertai rasa nyeri. Kemudian pada tahun 400 sebelum Masehi, penulis India Sushrutha memberi nama penyakit itu penyakit kencing madu (honey urine disease) (Sinaga, 2008). Aretaeus pada tahun 250 sesudah Masehi merupakan orang yang pertama kali memberi nama diabetes yang berarti “mengalir terus” dan mellitus yang berarti “manis”. Disebut diabetes karena selalu minum dalam jumlah yang banyak (polidipsia) yang kemudian mengalir terus berupa urine yang banyak (poliuria). Disebut mellitus karena urine penderita ini mengandung glukosa (Sinaga, 2008). Pada tahun 1921, Frederick Banting dan Charles Best berhasil membuat ekstrak pankreas yang setelah disuntikkan terbukti dapat menurunkan kadar glukosa dalam darah. Dengan demikian, jelas bahwa Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit menahun (kronis) yang disebabkan karena kekurangan Insulin (Subekti, 2005) dalam (Fitrania, 2008). Akhirnya, pada tahun 1945, Frank dan Fuchs mencoba tablet OHO (Obat Hipoglikemik Oral) pada manusia, yang kemudian temuan OHO ini berkembang pesat dengan berbagai jenis dan indikasi penggunaannya (Fitrania, 2008). 6 UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 7 2.1.2 Definisi Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus (DM) adalah sindrom hiperglikemia kronis karena kekurangan insulin relatif, resistensi, atau keduanya. Ini mempengaruhi lebih dari 120 juta orang di seluruh dunia, diperkirakan bahwa akan mempengaruhi 370 juta pada tahun 2030 (Kumar & Clark, 2009). Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2012, Diabetes Mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi Insulin, kerja Insulin, atau kedua-duanya. Diabetes Mellitus, penyakit gula atau kencing manis adalah suatu gangguan kronis yang bercirikan hiperglikemia (glukosa-darah terlampau meningkat) dan khususnya menyangkut metabolisme hidrat arang (glukosa) didalam tubuh. Tetapi metabolisme lemak dan protein juga terganggu (Lat. diabetes = penerusan, mellitus = manis madu) (Tjay & Rahardja, 2007). Diabetes Mellitus adalah suatu sindrom klinik yang ditandai oleh poliuri, polidipsi dan polifagi, disertai dengan peningkatan kadar glukosa darah atau hiperglikemik (glukosa puasa ≥ 1β6 mg/dL atau postprandial ≥ β00 mg/dL atau glukosa sewaktu ≥ β00 mg/dL) (Farmakologi dan Terapi, 2009). Diabetes Mellitus Tipe II merupakan tipe diabetes yang lebih umum, lebih banyak penderitanya dibandingkan dengan DM Tipe I. Penderita Diabetes Mellitus Tipe II mencapai 90-95% dari keseluruhan populasi penderita diabetes (Kannan, 2012). UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 8 2.1.3 Klasifikasi Diabetes Mellitus Ada beberapa tipe Diabetes Mellitus yang berbeda, penyakit ini dibedakan berdasarkan penyebab, perjalanan klinik dan terapinya. Klasifikasi diabetes yang utama adalah (Smeltzer, 2001) : Tipe I : Diabetes Mellitus tergantung Insulin (Insulin-Dependent Diabetes Mellitus [IDDM]) Pada Diabetes MellitusTipe I ini terdapat ketidak mampuan untuk menghasilkan Insulin karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemia puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Disamping itu, glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan heperglikemia postprandial (sesudah makan). Tipe II : Diabetes tidak tergantung Insulin (Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus [NIDDM]) Diabetes Mellitus Tipe II merupakan tipe Diabetes yang lebih umum, lebih banyak penderitanya dibandingkan dengan DM Tipe I. Penderita DM Tipe II mencapai 90-95% dari keseluruhan populasi penderita diabetes, umumnya berusia di atas 45 tahun, tetapi akhir-akhir ini penderita DM Tipe II di kalangan remaja dan anak-anak populasinya meningkat. Akibat resistensi Insulin atau gangguan Insulin, tidak selalu dibutuhkan Insulin, kadang-kadang cukup dengan diet dan Antidiabetik oral. Diabetes Mellitus Tipe II merupakan gangguan Insulin yang berbeda dengan Diabetes MellitusTipe I. Kasus Diabetes Mellitus Tipe II terdapat lebih dari 90% kasus di seluruh dunia dibandingkan Diabetes Mellitus Tipe I. Diabetes Mellitus Tipe II biasanya menyerang orang berusia sekitar 40 tahun dimana hormon Insulin dalam tubuh tidak dapat berfungsi dengan semestinya, dikenal juga dengan istilah Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM). Hal ini dikarenakan berbagai kemungkinan seperti kecacatan dalam produksi Insulin, resistensi terhadap Insulin atau UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 9 berkurangnya sensitifitas (respon) sel dan jaringan tubuh terhadap Insulin yang ditandai dengan meningkatnya kadar Insulin di dalam darah. Obesitas sering dikaitkan dengan penyakit ini. Sekitar 80% pasien Diabetes Mellitus Tipe II mengalami obesitas karena obesitas berkaitan dengan resistensi Insulin. Penyakit Diabetes Mellitus Tipe II ini dapat dikendalikan dengan diet, olah raga, atau obat antidiabetes. Diabetes Mellitus Gestasional (Gestational Diabetes Mellitus [GDM]) GDM didefinisikan sebagai intoleransi glukosa yang pertama diakui selama kehamilan. GDM mempersulit sekitar 7% dari seluruh kehamilan (Dipiro, 2005). Hiperkalemia terjadi selama masa kehamilan karena sekresi dari hormon plasenta sehingga menyebabkan resistensi insulin. Diabetes gestasional terjadi pada 14% dari semua wanita hamil dan meningkat resikonya pada mereka yang memiliki masalah hipertensi dalam kehamilan (Smeltzer, 2008). 2.1.4 Patogenesis Diabetes Mellitus Tipe II Pada Diabetes Mellitus Tipe II jumlah Insulin normal atau mungkin lebih banyak tetapi jumlah reseptor Insulin yang terdapat pada permukaan sel yang kurang. Reseptor Insulin dapat diibaratkan sebagai lubang kunci pintu masuk ke dalam sel. Pada keadaan ini, jumlah Insulin banyak tetapi reseptornya kurang maka glukosa yang masuk ke dalam sel sedikit sehingga sel akan kekurangan glukosa dan glukosa di dalam pembuluh darah meningkat (Subekti, 2002). Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi Insulin dan gangguan sekresi Insulin pada Diabetes Mellitus Tipe II masih belum diketahui. Pada Diabetes Mellitus Tipe II terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan Insulin, yaitu : resistensi Insulin dan gangguan sekresi Insulin. Normalnya Insulin akan terkait dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya Insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi adalah metabolisme glukosa UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 10 didalam sel. Resistensi Insulin pada Diabetes Mellitus Tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian Insulin menjadi tidak efektif untuk mestimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan (Smeltzer, 2001). 2.1.5 Etiologi Diabetes Mellitus Tipe II (Smeltzer, 2001) Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi Insulin dan gangguan sekresi Insulin pada Diabetes Mellitus Tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi Insulin. Selain itu terdapat pula faktor-faktor risiko tertentu yang berhubungan dengan proses terjadinya Diabetes Mellitus Tipe II. Menururt Smeltzer (2008) faktor resiko Diabetes Mellitus antara lain : Usia Umur manusia mengalami perubahan fisiologi yang menurun dengan cepat setelah usia 40 tahun. Diabetes Mellitus sering muncul setelah usia lanjut terutama setelah berusia 45 tahun pada mereka yang berat badannya berlebih, sehingga tubuhnya tidak peka terhadap insulin. Obesitas Lebih dari 8 diantara 10 penderita Diabetes MellitusTipe II adalah mereka yang mengalami kegemukan. Makin banyak jaringan lemak, jaringan tubuh dan otot akan makin resisten terhadap kerja Insulin, terutama bila lemak tubuh atau kelebihan berat badan terkumpul didaerah sentral atau perut. Lemak ini akan memblokir kerja Insulin sehingga glukosa tidak dapat diangkut ke dalam sel dan menumpuk dalam peredaran darah. Riwayat Keluarga (memegang peran besar) Diabetes Mellitus diturunkan dari keluarga sebelumnya yang juga menderita Diabetes Mellitus, karena kelainan gen mengakibatkan tubuhnya tak dapat menghasilkan insulin dengan baik. Tetapi resiko terkena Diabtes Mellitus juga tergantung pada faktor kelebihan berat badan, kurang gerak tubuh dan stres. Sekitar 50 % pasien Diabetes UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 11 Mellitus Tipe II mempunyai orang tua yang menderita diabetes, dan lebih sepertiga pasien diabetes mempunyai saudara yang mengidap diabetes. Kelompok Etnik Beberapa ras tertentu, seperti suku Indian di Amerika, Hispanik dan orang Amerika di Afrika, mempunyai resiko lebih besar terkena Diabetes Mellitus Tipe II. 2.1.6 Gejala Klinik Diabetes Mellitus Tipe II Menurut (Farmaceutical Care) Diabetes seringkali muncul tanpa gejala. Namun demikian ada beberapa gejala yang harus diwaspadai sebagai isyarat kemungkinan diabetes. Adapun gejala-gejala khas Diabetes Mellitus secara umum adalah sebagai berikut (PERKENI, 2006) : • Keluhan klasik DM berupa: poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. • Keluhan lain dapat berupa: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita. Pasien dengan DM tipe II sering tidak bergejala. Namun, adanya komplikasi mungkin menunjukkan bahwa mereka memiliki DM selama beberapa tahun (Dipiro, 2008). Pada Diabates Mellitus Tipe II gejala yang dikeluhkan umumnya hampir tidak ada. Diabetes Mellitus Tipe II seringkali muncul tanpa diketahui dan penanganan baru dimulai beberapa tahun kemudian ketika penyakit sudah berkembang dan komplikasi sudah terjadi. Penderita Diabetes Mellitus Tipe II umumnya lebih mudah terkena infeksi, sukar sembuh dari luka, daya penglihatan makin buruk dan umumnya menderita hipertensi, hiperlipidemia, obesitas dan juga komplikasi pada pembuluh darah dan syaraf (Pharmaceutical Care, 2005). UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 12 2.1.7 Diagnosis Diabetes Melitus Tipe II Adanya kadar glukosa darah meningkat secara abnormal merupakan kriteria yang melandasi penegakan diagnosis diabetes. Kadar gula darah plasma pada waktu puasa yang besarnya diatas 140mg/dL (SI 7,8 mmol/L) atau kadar glukosa darah sewaktu yang diatas 200 mg/dL (SI 11,1 mmol/l). Pada satu kali pemeriksaan atau lebih merupakan kriteria diagnostik penyakit diabetes (Smeltzer, 2001). Skrining untuk DM tipe II sebaiknya dilakukan setiap 3 tahun bagi orang yang usianya ≥ 45, dan lebih sering bagi orang yang riwayat keluarga DM, obesitas, tanda-tanda resistensi Insulin dan jarang olah raga (Dipiro, 2005). Tabel 2.1 Kriteria diagnostik untuk DM (ADA, 2010) Kadar glukosa sewaktu Puasa 2 jam setelah pemberian Konsentrasi plasma glukosa ≥β00 mg/dL (11,1 mmol/L) Konsentrasi plasma glukosa ≥1β6 mg/dL (7,0 mmol/L) ≥β00 mg/dL (11,1 mmol/L) selama TTGO glukosa HbA1C ≥6,γ % 2.2 Terapi Non Farmakologi Diabetes Mellitus Tipe II (Tjay & Rahardja, 2010) Pengaturan Nutrisi Terapi nutrisi (diet) untuk mencapai berat badan ideal bagi kesehatan (rendah kalori, rendah kolesterol). Diet yang baik merupakan kunci keberhasilan penatalaksanaan diabetes. Diet yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal karbohidrat, protein dan lemak, sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai berikut: 1. Karbohidrat : 60-70% 2. Protein : 10-15% 3. Lemak : 20-25% UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 13 Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stres akut dan kegiatan fisik, yang pada dasarnya ditujukan untuk mencapai dan mempertahankan berat badan ideal. Olahraga Bermanfaat bagi kebanyakan pasien, berolah raga secara teratur dapat menurunkan dan menjaga kadar gula darah tetap normal. Saat ini ada dokter olah raga yang dapat dimintakan nasihatnya untuk mengatur jenis dan porsi olah raga yang sesuai untuk penderita diabetes. Prinsipnya, tidak perlu olah raga berat, olah raga ringan asal dilakukan secara teratur akan sangat bagus pengaruhnya bagi kesehatan. 2.3 Terapi Farmakologi Diabetes Mellitus Tipe II 2.3.1 Terapi Obat Antidiabetik (ADO) Tujuan utamanya terapi adalah mengontrol kadar glukosa darah dan lipid plasma dan menurunkan tekanan darah jika meningkat. Pasien sebaiknya disarankan menurunkan berat badan dan berhenti merokok, karena keduanya merupakan faktor resiko tambahan untuk hipertensi dan penyakit kardiovaskular, dan keduannya lebih sering terjadi pada Diabetes Tipe II (Greenstein & wood, 2007). Jika tidak tercapai kontrol glikemik yang baik dengan perubahan pola makan, maka diberikan Antidiabetik oral. Obat-obat Antidiabetik oral terutama ditujukan untuk membantu penanganan pasien Diabetes Mellitus Tipe II. Pemilihan obat Antidiabetik oral yang tepat sangat menentukan keberhasilan terapi Diabetes. Bergantung pada tingkat keparahan penyakit dan kondisi pasien, farmakoterapi Antidiabetik oral dapat dilakukan dengan menggunakan satu jenis obat atau kombinasi dari dua jenis obat. Pemilihan dan penentuan rejimen hipoglikemik yang digunakan harus mempertimbangkan tingkat keparahan Diabetes (tingkat glikemia) serta kondisi kesehatan pasien secara umum termasuk penyakit-penyakit lain dan komplikasi yang ada (Pharmaceutical Care). UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 14 2.3.2 Obat Antidiabetik Tunggal (Pharmaceutical care) Terapi tunggal yaitu dengan memberikan hanya satu jenis obat saja. Intervensi farmakologik ditambahkan jika sasaran glukosa darah belum tercapai dengan pengaturan makanan dan latihan jasmani. Dalam pengobatan ada 2 macam obat yang diberikan yaitu pemberian secara oral atau disebut juga Obat Antidiabetik Oral (ADO) dan pemberian secara injeksi yaitu Insulin. 2.3.3 Obat Antidiabetik Kombinasi (Pharmaceutical care) Terapi kombinasi yaitu dengan memberikan kombinasi dua atau tiga kelompok ADO jika dengan ADO tunggal sasaran kadar glukosa darah belum tercapai. Dapat juga menggunakan kombinasi ADO dengan Insulin apabila ada kegagalan pemakaian ADO baik tunggal maupun kombinasi. Terapi dengan ADO kombinasi (secara terpisah ataupun fixedcombination dalam bentuk tablet tunggal), harus dipilih dua macam obat dari kelompok yang mempunyai mekanisme kerja berbeda. Bila sasaran kadar glukosa darah belum tercapai, dapat pula diberikan kombinasi tiga ADO dari kelompok yang berbeda atau kombinasi ADO dengan Insulin. Pada pasien yang disertai dengan alasan klinis di mana Insulin tidak memungkinkan untuk dipakai, terapi dengan kombinasi tiga ADO dapat menjadi pilihan (PERKENI, 2011). Pada keadaan tertentu diperlukan terapi kombinasi dari beberapa ADO. Kombinasi yang umum adalah antara golongan Sulfonilurea dengan Biguanida. Sulfonilurea akan mengawali dengan merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk senyawa biguanida bekerja efektif. Kedua golongan obat hipoglikemik oral ini memiliki efek terhadap sensitivitas reseptor Insulin, sehingga kombinasi keduanya mempunyai efek saling menunjang. Pengalaman menunjukkan bahwa kombinasi kedua golongan ini dapat efektif pada banyak penderita diabetes yang sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 15 2.3.4 Obat-Obat Antidiabetik Oral Obat Antidiabetik Oral adalah senyawa kimia yang dapat menurunkan kadar gula darah dan diberikan secara oral (Siswandono, 2008). Menurut (Farmakologi dan Terapi, 2007) Ada 5 golongan Antidiabetik Oral (ADO) yang dapat digunakan untuk Diabetes Mellitus dan telah dipasarkan di Indonesia yakni golongan : Sulfonilurea, Meglitinid, Biguanid, Penghambat α-Glikosidase, dan Tiazolidinedion. Kelima golongan ini dapat diberikan pada Diabetes Mellitus Tipe II yang tidak dapat dikontrol hanya dengan diet dan latihan fisik saja. Tabel 2.2 Penggolongan obat Antidiabetik oral (Pharmaceutical Care, 2005) Golongan Sulfonilurea Contoh Senyawa Mekanisme Kerja Tolbutamid Merangsang sekresi insulin dikelenjar pankreas, Klorpropamid sehingga hanya efektif pada penderita diabetes yang Tolazomida sel-sel pankreasnya masih berfungsi dengan baik Glibenklamid Glipizid Gliklazid Glimepirid Glikuidon Meglitinida Repaglinid Merangsang sekresi insulin dikelenjar pankreas Nateglinid Meningkatkan kecepatan sintesis insulin oleh pankreas Biguanida Metformin Bekerja langsung pada hati (hepar), menurunkan produksi glukosa hati. Tidak merangsang sekresi insulin oleh kelenjar pankreas Tiazolidindion Rosiglitazon Meningkatkan kepekaan tubuh terhadap insulin Pioglitazon pada otot, jaringan lemak, dan hati untuk menurunkan resistensi insulin Inhibitor α- Akarbose Menghambat kerja enzim-enzim pencenaan yang Glukosidase Miglitol mencerna karbohidrat, sehingga memperlambat absorpsi glukosa ke dalam darah UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 16 2.3.4.1 Golongan Sulfonilurea Dikenal 2 generasi Sulfonilurea : Generasi I : Tolbutamid,Tolazomid, dan Klorpropamid. Generasi II : Gliburid, Glipizid, Gliklazid dan Glimepirid, berpotensi hipoglikemik paling besar dan daya kerjanya atas dasar berat badan 10-100x lebih kuat (Tjay & Rahardja, 2007). Merupakan obat antidiabetik oral yang paling dahulu ditemukan. Sampai beberapa tahun yang lalu, dapat dikatakan hampir semua obat antidiabetik oral merupakan golongan Sulfonilurea. Obat antidiabetik oral golongan Sulfonilurea merupakan obat pilihan (drug of choice) untuk penderita diabetes dewasa baru dengan berat badan normal dan kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya. Senyawa-senyawa Sulfonilurea sebaiknya tidak diberikan pada penderita gangguan hati, ginjal dan tiroid. Tabel 2.3 Golongan Sulfonilurea Farmakologi Nama Obat Farmakokinetik Farmakodinamik Generasi Ke II Gliklazid Dimetabolisme dihati dan Mekanisme : diskresi melalui ginjal. Lama Merangsang sekresi insulin di kerja labih dari 12 jam dengan kelenjar pankreas, sehingga hanya waktu paruh 10 jam (Dipiro, efektif pada penderita diabetes yang 2008). sel-sel Waktu Paruh : berfungsi dengan baik (Dipiro, 2008) 10 jam Efek samping : Dosis: oral 1-3 dd 80-320 mg Gejala saluran cerna dan sakit /hr, dosis maksimum: 320mg/ kepala. sehingga tidak begitu sering hari diminum setelah makan menyebabkan efek hipoglikemik (DIH,2009) (Soegondo, 2002). pankreasnya masih UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 17 Glimepirid Durasi kerja sampai 24 jam, Mekanisme : dimetabolisme di hati menjadi Merangsang sekresi insulin di metabolit inaktif (Dipiro, kelenjar pankreas, sehingga hanya 2008). efektif pada penderita diabetes yang Dosis: 1 dd 1-4 mg, maks 6 mg sel-sel sehari, a.c. (DIH, 2009) pankreasnya masih berfungsi dengan baik(Dipiro, 2008). Efek samping : Gejala saluran cerna dan sakit kepala. Dibandingkan dengan Glibenklamid, Glimepirid lebih jarang menimbulkan efek hipoglikemik pada awal pengobatan (Soegondo, 2002). Glibenklamid Potensinya 200x lebih kuat dari Mekanisme : Tolbutamid. Durasi kerja Merangsang sekresi insulin di sampai 24 jam, dimetabolisme kelenjar pankreas, sehingga hanya di hati, dieliminasi ½ di ginjal efektif pada penderita diabetes yang dan ½ di feses (Dipiro, 2008). sel-sel Waktu Paruh : berfungsi dengan baik(Dipiro, 2008) 4 jam Efek samping : Dosis: Gejala saluran cerna dan sakit Permulaan 1 dd 2,5-5 mg, bila kepala. Memiliki efek hipoglikemik perlu dinaikkan setiap minggu yang poten sehingga pasien perlu sampai maksimal 2 dd 10 mg. diingatkan untuk Dosis tunggal harian sebesar 1 melakukan jadwal makan yang ketat mg terbukti efektif dan dosis (Soegondo, 2002). maksimal yang dianjurkan Kombinasi Obat : adalah 8 mg (Katzung, 2010). Metformin digunakan sekali sehari pankreasnya masih sebagai mono terapi atau dalam bentuk kombinasi dengan insulin UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 18 Glipizid Durasi kerja sampai 20 jam, Mekanisme : dalam darah 98% terikat Merangsang sekresi insulin di protein plasma, potensinya kelenjar pankreas, sehingga hanya 100x lebih kuat dari efektif pada penderita diabetes yang Tolbutamid. Dimetabolisme sel-sel dihati menjadi inaktif, sekitar berfungsi dengan baik 10% diekresikan melalui ginjal Efek samping : dlam keadaan utuh (Dipiro, Edema, flu, hypertensi, aritmia, sakit 2008). kepala, insomnia, migren, depresi. Waktu Paruh : Jarang menimbulkan Hipoglikemia 2-4 jam dibandingkan gliburid, juga pada Dosis: 1 dd 2,5-5 mg ½ jam gangguan fungsi hati/ginjal pada a.c., maksimal 3 dd 15 mg orang usia lanjut (Taketomo, 2003). (DIH, 2009) Kombinasi Obat : pankreasnya masih Metformin Glikuidon Diabsorsi dari usus (95%) dan Mekanisme : mencapai kadar maksimum Merangsang sekresi insulin di dalam plasma setelah 2-3 jam. kelenjar pankreas, sehingga hanya Dosis : 1 dd 15 mg pada waktu efektif pada penderita diabetes yang makan pagi, maksimal 2 dd 30 sel-sel mg (DIH,2009) berfungsi dengan baik pankreasnya masih Efek Samping : Hipoglikemia 2.3.4.2 Golongan Meglitinid Obat-obat antidiabetik oral golongan glinida ini merupakan obat antidiabetik generasi baru yang cara kerjanya mirip dengan golongan sulfonilurea. Kedua golongan senyawa antidiabetik oral ini bekerja meningkatkan sintesis dan sekresi insulin oleh kelenjar pankreas. Umumnya senyawa obat antidiabetik golongan meglitinid dan turunan fenilalanin ini dipakai dalam bentuk kombinasi dengan obat-obat antidiabetik oral lainnya. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 19 Tabel 2.4 Golongan Meglitinid Farmakologi Nama Obat Repaglinid Farmakokinetik Farmakodinamik Durasi kerja sampai 4 jam, Mekanisme: dimetabolisme di CYP 3A4 menjadi Merangsang sekresi insulin metabolit inaktif, diekresikan dikelenjar pankreas disaluran empedu (Sukandar, 2009). Efek samping : Waktu Paruh : Hipoglikemia dan gangguan 1 jam. saluran pencernaan Dosis : 3-4 dd 1-2 mg ½ jam a.c (DIH, (Soegondo, 2002). 2009). Nateglinid Durasi kerja sampai 4 jam, diabsorbsi Mekanisme: dalam waktu 20 menit setelah Meningkatkan kecepatan pemberian oral, dimetabolisme sintesis insulin oleh pankreas disitokrom P450 2C9 dan 3A4 Efek samping : menjadi metabolit aktif lemah, Hipoglikemia dan gangguan dieliminasi di ginjal (Dipiro, 2008). saluran pencernaan (ISPA) Waktu Paruh : (soegondo,2002). 1 jam Dosis : 3 dd 60 mg a.c, maksimal 3 dd 180 mg (DIH, 2009). 2.3.4.3 Golongan Biguanid Obat antidiabetik oral golongan Biguanida bekerja langsung pada hati (hepar), menurunkan produksi glukosa hati. Senyawa-senyawa golongan biguanida tidak merangsang sekresi Insulin, dan hampir tidak pernah menyebabkan hipoglikemia. Satu-satunya senyawa Biguanid yang masih dipakai sebagai obat hipoglikemik oral saat ini adalah Metformin. Metformin masih banyak dipakai di beberapa negara termasuk Indonesia, karena frekuensi terjadinya asidosis laktat cukup sedikit asal dosis tidak melebihi 1700 mg/hari dan tidak ada gangguan fungsi ginjal dan hati. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 20 2.5 Tabel Golongan Biguanid Farmakologi Nama Obat Farmakokinetik Metformin Durasi kerja sampai 24 jam, tidak Farmakodinamik Mekanisme : Bekerja langsung pada berikatan dengan protein plasma, hati (hepar), menurunkan produksi tidak terjadi metabolismedan glukosa hati. Tidak merangsang diekresikan oleh ginjal sebagai sekresi insulin oleh kelenjar senyawa aktif (Sukandar, 2009). pankreas. Waktu Paruh : Efek Samping : 3-6 jam. flu, palpitasi, sakit kepala, asodosis Dosis : 3 dd 500 mg atau 2 dd laktat, anoreksia, diare, dangangguan 850 mg, bila perlu setelah 1-2 penyerapan vitamin B12 (Taketomo, minggu perlahan-lahan dinaikan 2003), terjadi pada hingga 20% sampai maksimal 3 dd 1 g. pasien (Katzung, 2010). Kombinasi Obat : Gliburid, Glipizid, Glibenklamid dan Rosiglitazon. 2.3.4.4 Golongan Penghambat α-Glukosidase Senyawa-senyawa inhibitor α-glukosidase bekerja menghambat enzim alfa glukosidase yang terdapat pada dinding usus halus. Enzim-enzim α-glukosidase (maltase, isomaltase, glukomaltase dan sukrase) berfungsi untuk menghidrolisis oligosakarida, pada dinding usus halus. Inhibisi kerja enzim ini secara efektif dapat mengurangi pencernaan karbohidrat kompleks dan absorbsinya, sehingga dapat mengurangi peningkatan kadar glukosa post prandial pada penderita diabetes. Obat ini efektif bagi penderita dengan diet tinggi karbohidrat dan kadar glukosa plasma puasa kurang dari 180 mg/dl. Obat ini hanya mempengaruhi kadar glukosa darah pada waktu makan dan tidak mempengaruhi kadar glukosa darah setelah itu. Obat-obat inhibitor αglukosidase dapat diberikan sebagai obat tunggal atau dalam bentuk kombinasi dengan obat hipoglikemik lainnya. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 21 Tabel 2.6 Golongan Pengahambat α-Glikosidase Nama Obat Akarbose Farmakologi Farmakokinetik Farmakodinamik Durasi kerja sampai 1-3 jam, Mekanisme : Di Absorpsi <2% Menghambat kerja enzim-enzim dimetabolisme disaluran cerna pencenaan yang mencerna karbohidrat, oleh bakteri intestinal dan sehingga memperlambat absorpsi enzim pencernaan, dieliminasi glukosa ke dalam darah di empedu (Dipiro, 2008). Efeksamping : Dosis : permulaan 3 dd 50 mg, sakit kepala, vertigo, Urticaria, bila perlu dinaikkan setelah 1-2 Erytema, diare, perut kembung, nyeri, minggu sampai maksimal 3 dd dan hepatitis (Taketomo, 2003) 100 mg.Dianjurkan untuk Obat Kombinasi : memberikannya bersama suap Acarbose dapat diberikan dalam terapi pertama setiap kali makan. kombinasi dengan Sulfonilurea, (DIH, 2009) Metformin,atau Insulin(Soegondo, 2002) Miglitol Durasi kerja sampai 1-3 jam, Mekanisme : dieliminasi di renal (ISO Menghambat kerja enzim-enzim Farmakoterapi, 2009). pencenaan yang mencerna karbohidrat, Dosis : Permulaan 3 dd 50 mg sehingga memperlambat absorpsi a.c, berangsur-angsur dinaikan glukosa ke dalam darah dalam waktu 4-12 minggu Efek samping : menjadi dosis pemeliharaan 3 Sama dengan Akarbose, tetapi dd 100 mg (DIH, 2009). resorpsinya dari saluran cerna jauh lebih baik. Karena itu efek sampingnya mengenai gangguan lambung usus lebih sedikit (Jansman FGA 1997). UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 22 2.2.3.5 Golongan Thiazolidinedion Senyawa golongan Thiazolidinedion bekerja meningkatkan kepekaan tubuh terhadap insulin dengan jalan berikatan dengan PPAR (peroxisome proliferator activated receptor-gamma) di otot, jaringan lemak, dan hati untuk menurunkan resistensi insulin. Tabel 2.7 Golongan Thiazolidinedion Nama Obat Rosiglitazon Farmakologi Farmakokinetik Farmakodinamik Durasi kerja sampai 24 Mekanisme : jam, di metabolisme di Meningkatkan kepekaan tubuh terhadap CYP2C8 dan 2C9 menjadi insulin pada otot, jaringan lemak, dan metabolit inaktif yang hati untuk menurunkan resistensi insulin diekresikan di renal Efek samping : (Dipiro, 2008). Nyeri punggung, sakit kepala, Waktu Paru : hiperglikemia, luka, sinusitis, anemia 3-4 jam ketika digunakan bersamaan dengan Dosis : metformin, udem ketika digunakan Bersama Metformin atau bersamaan dengan insulin (Dipiro, Sulfonilurea, 1-2 dd 4 mg 2008). a.c atau p.c (DIH, 2009) Pioglitazon Durasi kerja sampai 24 Mekanisme : Meningkatkan kepekaan jam, dimetabolisme di tubuh terhadap insulin pada otot, CYP2C8 dan 3A4, jaringan lemak, dan hati untuk diekresikan melalui urin menurunkan resistensi insulin dan tinja (Dipiro, 2008). Efek Samping : Waktu Paruh : Udem, sakit kepala, hipoglikemia, 16-24 jam sinusitis, gangguan gigi, ISP. Dosis : 1 dd 15-30 mg a.c atau p.c Dosis awal yang direkomendasi. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta BAB 3 KERANGKA KONSEP, DEFINISI OPERASIONAL 3.1 Kerangka Konsep Kerangka konsep ini disusun berdasarkan teori yang ada dalam tinjauan pustaka yang terdiri dari variabel dependen dan variabel indepanden, sehingga dapat terlihat setiap variabel yang terlibat dalam penelitian, baik sebagai variabel dependen maupun variabel independen. Jenis Kelamin Usia IMT Diagnosis Jenis Antidiabetik yang digunakan Gula Darah Jenis Kelamin Usia IMT Diagnosis 23 UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 24 3.2 Definisi Operasional No Variabel Definisi Operasional Pengamatan 1 Usia Merupakan umur seseorang yang - 20-<30 tahun Skala Interval dilihat dari Rekam Medik pasien - 30-<40 tahun yang menderita DM Tipe II, yang - 40-<50 tahun dilihat dari tanggal lahir sampai - 50-<60 tahun - ≥ 60 tahun dirawat ( WHO,1999) 2 3 Jenis Identitas untuk membedakan Kelamin antara laki-laki dan perempuan IMT Merupakan nilai dari status gizi seseorang yang ditentukan dari IMT dengan rumus : (PERKENI, 2010). Diagnosis Upaya untuk menegakan atau Penyakit DM mengetahui jenis penyakit yang diderita oleh seseorang.Status ini ditentukan dengan keputusan dokter (Smeltzer, 2008). 5 DM Nominal - Perempuan = BB (Kg)/TB2(m) 4 - Laki-laki Kurang < 18,5 Nominal Normal 18,5-22,9 Lebih ≥ 23,0 o Dengan risiko 23,0-24,9 o Obes I 25,029,9 o Obes II > 30 - DM Tanpa Nominal Komplikasi - DM dengan Komplikasi Tanpa Diabetes Mellitus dengan tidak - DM Tipe II Nominal DM Dengan Diabetes Mellitus dengan ada - Neuropati Nominal Komplikasi komplikasi penyakit, bukan hanya - Nefropati DM Tipe II saja ada juga penyakit - PJK lain - Stroke Komplikasi ada komplikasi penyakit hanya penyakit DM Tipe II saja 6 - Hipertensi 7 Kadar darah Gula Merupakan data kadar gula darah - Kadar gula darah Nominal pada pasien DM, yang dilihat sewaktu dengan data hasil laboratorium. mg/dl ≥200 ADA (2003) UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 25 8 Efektivitas Suatu kondisi pasien yang - Terkendali terkendali (70-140 mg/dl) Nominal atau - Tidak Terkendali tidak terkendali (≥200 mg/dl) kadar gula darahnya setelah pemberian obat yang dinyatakan oleh dokter dari status pasien, efektivitasnya dilihat dari hari ke berapa kadar gula darah terkendali (Soegondo, 2002). 9 ADO ADO Tunggal yaitu dengan - Satu Tunggal memberikan hanya satu jenis obat jenis obat Nominal Antidiabetik saja (PERKENI, 2011). 10 ADO ADO kombinasi yaitu dengan - Dua Kombinasi memberikan kombinasi dua atau jenis obat Nominal Antidiabetik tiga kelompok ADO jika dengan ADO tunggal sasaran kadar glukosa darah belum tercapai (PERKENI, 2011). UIN Syarif Hidayatullah Jakarta BAB 4 METODE PENELITIAN 4.1 Lokasi dan Waktu Penelitian 4.1.1 Lokasi penelitian Penelitian dilakukan di Ruang Rekam Medik Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Fatmawati. 4.1.2. Waktu penelitian Penelitian ini dilakukan mulai bulan Mei-Juni 2013. 4.2 Desain Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian yang bersifat observasional dengan desain Cross Sectional, diharapkan dengan adanya desain ini tujuan penelitian dapat tercapai. 4.3 Populasi dan Sampel 4.3.1 Populasi Populasi pada penelitian adalah semua data Rekam Medik pasien Diabetes Mellitus tipe II yang di rawat di Instalasi Rawat Inap Teratai Lantai V Selatan Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Fatmawati. 4.3.2 Sampel Sampel pada penelitian ini adalah Rekam Medik pasien Diabetes Mellitus Tipe II di Instalasi Rawat Inap Teratai Lantai V Selatan RSUP Fatmawati yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi. Jumlah minimal sampel dihitung dengan rumus sebagai berikut (Sastroasmoro dan Ismael, 2010): n = Zα2x PQ d2 26 UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 27 Keterangan: n : Estimasi besar sampel Zα : Nilai untuk derajat kemaknaan 5% yaitu 1,96 P :0,5 (Proporsi) Q :1 – P = 0,5 d : Nilai untuk ketepatan relatif 10% yaitu 0,1 Sehingga akan didapat perhitungan sebagai berikut: n= Jadi, minimal sampel yang dibutuhkan adalah sebanyak 97 orang pasien Diabetes Mellitus Tipe II. 4.4 Kriteria Inklusi dan Ekslusi 4.4.1 1. Kriteria Inklusi Rekam Medik pasien yang menderita penyakit Diabetes Mellitus Tipe II 2. Rekam Medik pasien Diabetes Mellitus Tipe II di Instalasi Rawat Inap Lantai V Teratai Selatan Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Fatmawati 3. 4.4.2 1. Rekam medik pasien mendapat obat Antidiabetik Oral Kriteria Eksklusi Rekam Medik pasien yang menderita penyakit DM Tipe II menggunakan terapi Insulin 2. Data rekam medik yang tidak lengkap 4.5 Pengumpulan Data Data yang dikumpulkan didapatkan dari : 1. Data Rekam medik pasien yang diambil secara retrospektif 2. Data yang dikumpulkan antara lain : a. Nama, usia, jenis kelamin b. Berat badan, tinggi badan c. Diagnosa dokter UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 28 d. Obat-obat Antidiabetik yang digunakan e. Hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan laboratorium 4.6 Analisis Data Analisis data dilakukan secara deskriptif untuk melihat sebaran data yang ada, antara lain: 1. Karakteristik dari pasien (Jenis kelamin, Usia dan IMT) 2. Sebaran analisis diagnosis pasien (Makrovaskular dan Mikrovaskular) 3. Analisis Pemeriksaan Laboratorium (GDS saat masuk RSUP Fatmawati, GDS saat keluar RSUP Fatmawati dan penurunan kadar gula darah sewaktu) 4. Sebaran efektivitas terapi Diabetes Mellitus Tipe II yang diberikan (ADO Tunggal dan ADO Kombinasi) Catatan : Menurut WHO (1999), American Diabetic Association (2003) : Kadar Normal Gula Darah Sewaktu adalah : 70-140 mg/dl UIN Syarif Hidayatullah Jakarta BAB 5 HASIL DAN PEMBAHASAN 5.1 Hasil Dari jumlah 97 sampel pasien Diabetes Mellitus Tipe II yang menjalani rawat inap di Instalasi Rawat Inap Teratai Lantai V Selatan RSUP Fatmawati. Data tersebut diambil dari bagian Instalasi Rekam Medik, untuk melihat gambaran dari setiap variabel yang diteliti sesuai dengan kriteria inklusi. 5.2 Hasil Analisis Data Bedasarkan Karakteristik Pasien Diabetes Mellitus Tipe II di Instalasi Rawat Inap Teratai Lantai V Selatan RSUP Fatmawati 5.2.1 Jenis Kelamin Tabel 5.1 Distribusi pasien DM Tipe II berdasarkan jenis kelamin Jenis Kelamin Jumlah Pasien DM tipe II N % Laki-laki 32 33 Perempuan 65 67 Total 97 100 Tabel diatas menunjukkan bahwa dari 97 pasien Diabetes Mellitus Tipe II yang diambil datanya secara retrospektif terlihat Jenis kelamin yang paling banyak adalah perempuan (67%). 29 UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 30 5.2.2 Usia Tabel 5.2 Distribusi pasien DM tipe II berdasarkan Usia Jumlah Pasien DM tipe II Usia (tahun) N % 20-<30 4 4 30-<40 4 4 40-<50 27 28 50-<60 34 35 ≥60 28 29 Total 97 100 Pengelompokan Usia diatas berdasarkan WHO (1999). Tabel diatas menunjukkan bahwa dari 97 pasien Diabetes Mellitus Tipe II yang diambil datanya secara retrospektif terlihat usia yang paling banyak adalah 50-<60 tahun (35%). 5.2.3 Indeks Massa Tubuh Tabel 5. 3 Distribusi pasien DM Tipe II berdasarkan IMT Indeks Massa Tubuh Jumlah pasien DM Tipe II N % <18,5 (Kurang) 6 6 18,5-22,9 (Normal) 17 18 23-24,9 ( dengan risiko) 25 26 25-29,9 (Obesitas I) 37 38 >30 (Obesitas II) 12 12 Total 97 100 Ket : DM : Diabetes Mellitus IMT : Indeks Massa Tubuh UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 31 Pengelompokan IMT diatas berdasarkan Perkumpulan Endokrin Indonesia (PERKENI, 2010). Tabel diatas menunjukkan bahwa dari 97 pasien Diabetes Mellitus Tipe II yang diambil datanya secara retrospektif terlihat IMT yang paling tinggi adalah IMT antara 25-29,9 (38%). 5.3 Data Hasil Analisis Diagnosis Penyakit 5.3.1 Distribusi Pasien Diabetes Mellitus Tipe II Berdasarkan Hasil Diagnosis di Instalasi Rawat Inap Teratai Lantai V Selatan RSUP Fatmawati Tabel 5.4 Distribusi pasien DM Tipe II berdasarkan hasil diagnosis Diagnosis Jumlah Pasien DM tipe II N % DM Tanpa Komplikasi 27 28 DM Dengan Komplikasi 70 72 Total 97 100 Tabel diatas menunjukkan bahwa dari 97 pasien Diabetes Mellitus Tipe II yang diambil datanya secara retrospektif terlihat hasil diagnosis yang paling banyak adalah DM Tipe II dengan komplikasi (72%). UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 32 5.3.2 Distribusi Pasien Diabetes Mellitus Tipe II Berdasarkan Klasifikasi Komplikasi di Instalasi Rawat Inap Teratai Lantai V Selatan RSUP Fatmawati Tabel 5.5 Distribusi pasien DM Tipe II berdasarkan klasifikasi komplikasi Klasifikasi Komplikasi Komplikasi Mikrovaskular - Nefropati - Neuropati Komplikasi Makrovaskular - PJK - Stroke - Hipertensi Komplikasi Mikro + Makro Tanpa Komplikasi Total Ket : Jumlah Pasien DM Tipe II N % 9 11 9 12 4 3 30 13 27 97 4 3 31 13 28 100 PJK : Penyakit Jantung Koroner DM : Diabetes Mellitus Tabel diatas menunjukkan bahwa dari 97 pasien Diabetes Mellitus Tipe II yang diambil datanya secara retrospektif terlihat yang terbanyak adalah komplikasi Makrovaskular (38%). UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 33 5.4 Data Hasil Analisis Pemeriksaan Laboratorium 5.4.1 Distribusi Pasien Diabetes Mellitus tipe II Berdasarkan Kadar Gula Darah Awal (saat masuk RSUP Fatmawat di Instalasi Rawat Inap Teratai Lantai V Selatan RSUP Fatmawati) Tabel 5.6 Distribusi pasien DM tipe II berdasarkan Kadar gula darah awal (saat masuk RSUP Fatmawati) Parameter Glukosa darah sewaktu Kadar gula darah (mg/dl) ≤200 mg/dl ≥200 mg/dl Total Jumlah pasien (orang) 5 92 97 % 6 94 100 Tabel diatas menunjukkan bahwa dari 97 pasien Diabetes Mellitus Tipe II yang diambil datanya secara retrospektif terlihat kadar gula darah awal (saat masuk RSUP Fatmawati) yang paling banyak adalah GDS ≥200 mg/dl (94%). 5.4.2 Distribusi Pasien Diabetes Mellitus tipe II di Instalasi Rawat Inap Teratai Lantai V Selatan RSUP Fatmawati Berdasarkan Kadar Gula Darah Akhir (sebelum keluar dari RSUP Fatmawati) Tabel 5.7 Distribusi pasien DM tipe II berdasarkan Kadar gula darah akhir (setelah pemberian ADO) Kadar gula darah (mg/dl) darah ≤200 mg/dl ≥200 mg/dl Total Parameter Glukosa sewaktu Jumlah % pasien (orang) 96 99 1 1 97 100 UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 34 Ket : ADO : Obat Antidiabetik Oral GDS : Gula Darah Sewaktu Pengambilan GDS ini dilakukan hari terakhir pasien dirawat (sebelum pasien keluar) dari RSUP Fatmawati. Tabel diatas menunjukkan bahwa dari 97 pasien Diabetes Mellitus Tipe II yang diambil datanya secara retrospektif terlihat kadar gula darah akhir (Sebelum keluar dari RSUP Fatmawati) yang paling banyak adalah GDS ≤200 mg/dl (99%). 5.4.3 Evaluasi Pengendalian Kadar Gula Darah Sewaktu Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe II Yang Menjalani Terapi Tabel 5.8 Distribusi pasien DM Tipe II berdasarkan pengendalian kadar gula darah sewaktu Penurunan kadar gula darah sewaktu yang menjalani terapi Jumlah Pasien DM tipe II Orang % ≤50 mg/dl 1 1 50-100 mg/dl 50 52 ≥100 mg/dl 46 47 Total 97 100 Pengelompokan pengendalian GDS diatas berdasarkan penelitian Praditya (2006).Tabel diatas menunjukkan bahwa dari 97 pasien Diabetes Mellitus Tipe II yang diambil datanya secara retrospektif terlihat pengendalian kadar gula darah sewaktu yang paling banyak adalah 50-100 mg/dl (52%). UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 35 5.5 Terapi Diabetes Mellitus Tipe II 5.5.1 Pemberian Obat Antidiabetik (ADO) di Instalasi Rawat Inap Teratai Lantai V Selatan RSUP Fatmawati Tabel 5.9 Distribusi ADO Tunggal dan Kombinasi yang diberikan kepada pasien DM tipe II Obat Antidiabetik yang diberikan Jumlah Pasien DM tipe II Orang % Glikuidon 27 28 Gliklazid 2 2 Glibenklamid 3 3 Glucodex 2 2 Metformin 35 36 Gludepatic 2 2 Glucobay 2 2 Glikuidon – Gludepatic 13 14 Metformin – Glucobay 4 4 Glucodex – Metformin 4 4 Glikuidon - Glucobay 3 3 Total 97 100 ADO Tunggal ADO Kombinasi Tabel diatas menunjukkan bahwa dari 97 pasien Diabetes Mellitus Tipe II yang diambil datanya secara retrospektif, untuk ADO Tunggal terbanyak 36% adalah pasien diberikan Metformin, sedangkan ADO Kombinasi terbanyak 14% adalah pasien diberikan Gludepatic-Glucobay. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 36 5.5.2 Evaluasi Penggunaan Obat Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe II di Instalasi Rawat Inap Teratai Lantai V Selatan RSUP Fatmawati Berdasarkan Terapi Yang Digunakan Tabel 5.10 Distribusi obat yang diberikan kepada pasien DM Tipe II Obat Antidiabetik yang Jumlah Pasien DM tipe II diberikan N % Obat Antidiabetik 73 75 24 25 97 100 Tunggal Obat Antidiabetik Kombinasi (oral+oral) Total Tabel diatas menunjukkan bahwa dari 97 pasien Diabetes Mellitus Tipe II yang diambil datanya secara retrospektif terlihat yang paling banyak diberikan adalah ADO Tunggal (75%). UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 37 5.5.3 Hasil Analisis Data Efektivitas Penggunaan ADO Dalam Mengendalikan Gula Darah Sewaktu Di Instalasi Rawat Inap Teratai Lantai V Selatan RSUP Fatmawati Periode 2012 Tabel 5.11 Distribusi Data penggunaan ADO dalam mengendalikan GDS No Nama Obat Terkendali Hari 1 2 3 4 5 6 7 ADO Tunggal Gologan Sulfonilurea √ 1 Glikuidon 2 Gliklazid 3 Glibenklamid √ 4 Glucodex √ √ Golongan Biguanid 1 Metformin √ 2 Gludepatic √ Golongan Acarbose 1 √ Glucobay ADO Kombinasi Golongan Sulfonilurea dengan Biguanid 1 Glikuidon-Gludepatic √ 2 Glucodex-Metformin √ Golongan Sulfonilurea dengan Acarbose 1 Glikuidon-Glucobay √ Golongan Biguanid dengan Acarbose 1 Metformin-Glucobay √ Tabel diatas menunjukkan bahwa efektivitas obat antidiabetik dilihat dari hari ke berapa kadar gula darah terkendali (70-140 mg/dl) setelah pemberian obat antidiabetik tunggal dan kombinasi. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 38 5.6 Pembahasan 5.6.1 Keterbatasan Penelitian Dalam penelitian ini yang menjadi keterbatasan antara lain: kemungkinan masih ada variabel lain yang belum diukur, keterbatasan waktu penelitian, keterbatasan dana penelitian, keterbatasan pengetahuan peneliti dan data yang dikumpulkan untuk penelitian ini data retrospektif sehingga tidak semua informasi dapat diperoleh dengan lengkap. 5.6.2 Pembahasan Hasil Penelitian 5.6.2.1 Pasien Diabetes Mellitus Tipe II berdasarakan jenis kelamin Dalam penelitian ini berdasarkan pengelompokkan jenis kelamin, pasien yang paling banyak adalah pasien dengan jenis kelamin perempuan. Hal ini sejalan dengan beberapa hasil penelitian yang menunjukkan bahwa sebagian besar pasien DM Tipe II berjenis kelamin perempuan. Hasil penelitian ini hampir sama dengan hasil penelitian yang pernah dilakukan oleh RSUD Koja yang menyatakan bahwa prevalensi Diabetes Mellitus Tipe II yang terjadi pada wanita sebesar 62%, lebih besar dibandingkan dengan prevalensi pada laki-laki. Demikian pula pada penelitian Gautam (2009) tentang kualitas hidup pasien DM Tipe II di India, sebagian besar (65%) berjenis kelamin perempuan. Hasil ini mendukung teori yang dikemukakan dalam Brunner dan Suddart (2002) yang menyebutkan bahwa perempuan lebih banyak menderita DM dibanding laki-laki. Menurut WHO (2011), DM merupakan salah satu penyakit dengan angka kejadian tertinggi di Indonesia. Berbagai hasil penelitian menunjukkan bahwa angka kejadian DM pada perempuan lebih banyak dibandingkan laki-laki (Stipanovic, 2002). Hal ini disebabkan perempuan memiliki komposisi lemak tubuh yang lebih tinggi dibandingkan dengan laki-laki sehingga perempuan lebih mudah gemuk yang berkaitan dengan risiko obesitas (Laquatra, 2004). Terdapat hubungan yang signifikan antara IMT. Beberapa faktor resiko, seperti obesitas, kurang aktivitas/latihan fisik, usia dan riwayat DM saat hamil yang menyebabkan tingginya kejadian DM pada perempuan ( Smeltzer, 2008). UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 39 5.6.2.2 Pasien Diabetes Mellitus Tipe II berdasarkan usia Berdasarkan pengelompokkan usia, pasien paling banyak mengalami DM Tipe II adalah pasien dengan usia antara 50-<60 tahun. Penelitian ini hampir sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Mandagi (2010) dalam hasil penelitiannya menunjukkan status kualitas hidup berhubungan dengan usia (75%). Selanjutnya penelitian Isa & Baiyewu (2006), juga memperlihatkan bahwa sosiodemografi (salah satunya usia) mempengaruhi kualitas hidup pasien. Terkait dengan pasien DM Tipe II, perubahan fisiologis, anatomis serta biokimiawi yang muncul seiring dengan penambahan usia, akan meningkatkan gangguan toleransi glukosa dan resistensi insulin. Dapat juga dikatakan bahwa gangguan toleransi glukosa meningkat dengan bertambahnya umur. Salah satu faktor risiko terjadinya DM adalah usia > 40 tahun, karena pada usia ini umumnya manusia mengalami penurunan fungsi fisiologis dengan cepat, sehingga terjadi defisiensi sekresi insulin karena gangguan pada sel beta prankreas dan resistensi Insulin (Sukarmin, 2008). Menurut Smeltzer (2008) resistensi Insulin pada DM Tipe II cenderung meningkat pada lansia (40-65 tahun), riwayat obesitas dan adanya faktor keturunan. 5.6.2.3 Pasien Diabetes Mellitus Tipe II berdasarkan IMT Berdasarkan hasil IMT menunjukkan bahwa sebagian besar sampel memiliki nilai IMT 25-29,9 memiliki status gizi obesitas sedang. Hasil ini sesuai dengan penelitian Purnawati (1998) dari Universitas Indonesia, menunjukkan adanya hubungan yang bermakna antara IMT dengan terjadinya DM Tipe II. IMT tinggi mempunyai resiko 2 kali lebih besar untuk terkena DM Tipe II dibandingkan dengan IMT rendah. Timbunan lemak bebas yang tinggi dapat menyebabkan meningkatnya up-take sel terhadap asam lemak bebas dan memacu oksidasi lemak yang pada akhirnya akan menghambat penggunaan glukosa dalam otot (Mc.Wright, 2008). UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 40 5.6.2.4 Distribusi pasien Diabetes Mellitus Tipe II yang menjalani rawat inap berdasarkan hasil diagnosis Berdasarkan pengelompokkan hasil diagnosis, pasien yang paling banyak adalah pasien dengan diagnosis DM Tipe II dengan komplikasi. Penelitian ini hampir sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Praditya (2006), dimana 69% pasien dengan diagnosis DM Tipe II dengan komplikasi. Hal ini terjadi karena, pasien yang menjalani rawat inap adalah pasien dengan status penyakit DM Tipe II yang dirujuk oleh dokter setelah menjalani rawat jalan dengan kadar glukosa yang tidak terkontrol sehingga memerlukan penanganan medis yang intensif. Komplikasi yang biasa ditimbulkan oleh Diabetes Mellitus dapat berupa Makrovaskular merupakan penyebab utama peningkatan angka kesakitan dan kematian pad DM Tipe II tetapi komplikasi Mikrovaskular seringkali ditemukan pada pasien yang baru didiagnosis DM. Menurut hasil penelitian Bate (2003) komplikasi yang sering dialami pasien DM Tipe II adalah retinopati (20%), neuropati (20%) maupun nefropati (10%) dan selebihnya penyakit Jantung Koroner. Berdasarkan hasil penelitian ini didapatkan gambaran bahwa responden yang mengalami komplikasi adalah sebayak 52 pasien. Pada hasil peneltian ini juga kasus DM Tipe II di RSUP Fatmawati komplikasi yang terjadi adalah neuropati dan nefropati. DM tipe II dengan nefropati Jumlah kasus penderita diabetik nefropati di RSUP Fatmawati sebanyak 8 kasus. Di Amerika Serikat, proporsi pasien DM tipe II dengan gagal ginjal terminal sebasar 7% di tahun 1982 dan meningkat menjadi 36% pada tahun 1992 (Ritz dan Orth, 999). DM tipe II dengan neuropati Penderita dengan diagnosis DM Tipe II dengan neuropati di RSUP Fatmawati sebanyak 10 kasus. Diabetik neuropati merupakan komplikasi vaskuler yang paling utama dan spesifik ada pasien diabetes mellitus baik tipe I maupun tipe II. Prevalensi terjadinya polineuropati pada pasien DM UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 41 tipe II meningkat setiap tahunnya dan meningkat pada pasien dengan hipoinsulinemia (Partanen et al.,1995). 5.6.2.5 Data Analisis Hasil Pemeriksaan Laboratorium Penggunaan obat antidiabetik berdasarkan hasil pemeriksaan data laboratorium kadar gula darah awal masuk dan sebelum keluar dari RSUP Fatmawati. Berdasarkan pemeriksan laboratorium untuk kadar gula darah awal dimana pasien tersebut masuk RSUP Fatmawati pada tahun 2012, kadar gula darah sewaktu hampir semua pasien ditemukan gula darah sewaktu >200 mg/dl. Hal ini sesuai dengan PERKENI (2011) bahwa seseorang terdiagnosa DM apabila kadar gula darah sewaktunya lebih dari atau sama dengan 200 mg/dl. Sedangkan hasil pemeriksaan laboratorium kadar gula darah akhir (sebelum keluar) RSUP Fatmawati pada tahun 2012, diketahui bahwa kadar gula darah sewaktu hampir semua pasien ditemukan gula darah sewaktu <200 mg/dl (70-140 mg/dl). Data yang kami kumpulkan hanya gula darah sewaktu saja sedangkan gula darah puasa tidak kami kumpulkan, itulah keterbatasan dari penelitian kami. Berdasarkan pengelompokkan pengendalian kadar gula darah sewaktu terbanyak adalah pasien dengan penurunan kadar gula darah sewaktu 50-100 mg/dl. Untuk hasil pengendalian kadar gula darah ini dilihat dari kadar gula darah awal pasien masuk RSUP Fatmawati sampai kadar gula darah akhir (sebelum pasien keluar) RSUP Fatmawati. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian Praditya (2006), bahwa pengendalian gula darah sewaktu terbanyak 50-100 mg/dl berjumlah 43 orang pasien. Dari hasil ini menujukkan bahwa proses terapi yang dilakukan di RSUP Fatmawati untuk pasien DM Tipe II yang menjalani rawat inap cukup baik. Hal ini terlihat dari banyaknya pasien yang mengalami pengendalian gula darah sewaktu. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 42 5.6.2.6 Terapi Pemberian ADO Tunggal dan Kombinasi Pada Pasien DM Tipe II di RSUP Fatmawati Dari hasil penelitian terlihat bahwa dari 97 pasien yang menggunakan obat antidiabetik berdasarkan pengelompokkan jenis terapi yang digunakan, untuk pemberian ADO tunggal sebanyak 73 pasein terbanyak adalah Metformin, selanjutnya adalah Glikuidon. Sedangkan untuk ADO kombinasi sebanyak 24 pasien terbanyak adalah Gliquidone dan Gludepatic. Untuk pemberian antidiabetik oral berupa Metformin pada proses awal terapi telah sesuai dengan apa yang telah diterbitkan PERKENI, dimana Metformin merupakan antidiabetik oral pilihan utama (Soegondo, 2002). Karena Metformin mampu mengendalikan kondisi glikemia menjadi normal dan menurunkan efek toksik glukosa pada pankreas sehingga dapat memperbaiki fungsi sel ß (Sterne, 2007). Pemberian Metformin ini sendiri biasanya digunakan untuk pasien yang obesitas atau kegemukan, dilihat dari hasil penelitian ini bahwa pasien DM Tipe II banyak memiliki IMT obesitas I. Untuk penggunaan Metformin sendiri dilihat juga dari usia pasien DM Tipe II banyak digunakan oleh pasien ddengan usia ≤60 tahun ini dikarenakan Metformin tidak dianjurkan untuk pasien yang berusia >80 tahun. Metformin bermanfaat terhadap sistem kardiovaskular dan mempunyai risiko yang kecil terhadap kejadian hipoglikemia. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Praditya (2006), penggunaan ADO tunggal yang terbanyak adalah Metformin (47%). Dari hasil penelitian ini hampir sama dengan penelitian Praditya (2006), dimana penggunaan ADO tunggal terbanyak adalah Metformin. Dilihat dari hasil penggunaan Metformin dalam mengendalian kadar gula darah sewaktu terlihat gula darah sewaktu terkendali pada hari ke 4. Sedangkan golongan Sulfonilurea (Glikuidon) dapat digunakan ketika ada keadaan yang merupakan kontraindikasi untuk Metformin, atau digunakan sebagai dalam kombinasi dengan Metformin jika gula darah target belum tercapai. Meskipun demikian, semua golongan Sulfonilurea (Glikuidon) dapat menyebabkan hipoglikemia. Pengecualian adalah UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 43 terhadap mereka yang obesitas atau kelebihan berat badan. Golongan Sulfonilurea ini dapat diberikan pada pasien dengan kelainan fungsi hati dan ginjal dan baik untuk pasien yang berumur >40-50 tahun (Martindale, 2009). Golongan Sulfonilurea ini direkombinasikan pada pasien kelainana fungsi htai dan ginja, karena hampir seluruhnya diekresikan melalui empedu dan usus, hanya 5% yang di ekresikan melalui urin (Martindale, 2009). Dari hasil analisis penggunaan golongan Sulfonilurea (Glikuidon) dalam mengendalikan kadar gula darah sewaktu terlihat gula darah sewaktu terkendali pada hari ke 5. Pasien Diabetes Mellitus Tipe II yang di rawat di RSUP Fatmawati diberikan unit perawatan intensif ataupun dengan antidiabetik oral untuk mempertahankan kadar gula darah 70-140 mg/dl (WHO,1999). Pada umumnya ADO bekerja untuk meningkatkan sekresi insulin atau meningkatkan sensitifitas jaringan perifer tarhadap insulin. Karena melihat pengendalian gula darah sewaktu terlalu lama dalam mengendalikan gula darah dan melihat cara kerja obat ini yang berbeda maka sangat rasional bila obat ini diberikan dalam bentuk kombinasi dan akan mempunyai efek yang lebih besar dibandingkan diberikan salah satunya saja (terapi tunggal). Pengobatan kombinasi pada awalnya baru dimulai jika ADO yang diberikan sudah dosis maksimal, namun tidak mampu mengendalikan kadar gula plasma, sehingga perlu ADO lain yang mempunyai efek yang berbeda dengan ADO yang pertama. Pemberian ADO secara kombinasi dapat diberikan lebih dini dengan dosis yang lebih kecil dengan alasan adanya gangguan sekresi Insulin dan gangguan resistensi Insulin. Untuk ADO kombinasi terbanyak yang di berikan kepada pasien di istalasi rawat inap RSUP Fatmawati adalah Gludepatic + Gliquidone. Hasil penelitian ini sama dengan penelitian yang di lakukan oleh Atika (2012) mengenai analisis penyakit DM Tipe II, untuk penggunaan ADO kombinasi terbanyak adalah golongan Sulfonilurea dan Biguanid (66,6%). Kombinasi Gludepatic dan Gliquidon cukup efektif dalam mengendalikan gula darah dan keduanya cukup poten dan aman sebagai UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 44 pilihan pertama dibandingkan antidiabetes oral lainnya. Dari hasil penelitian dalam penggunaan kedua kombinasi ini dalam mengendalikan kadar gula darah terlihat gula darah sewaktu terkendali pada hari ke 3. Oleh karena itu sebagian besar pasien DM Tipe II yang memiliki kontrol gula darah yang buruk, kombinasi kedua obat ini di resepkan oleh dokter. Pasien rawat inap RSUP Fatmawati ada beberapa yang diberikan baik ADO secara kombinasi. ADO yang dikombinasikan antara lain : 1. Kombinasi Sulfonilurea dengan Biguanid Kombinasi Sulfonilurea dengan Biguanid penggunaanya di Instalasi Rawat Inap Teratai Lantai V Selatan RSUP Fatmawati sebanyak 18% dan pasien DM yang paling banyak adalah perempuan yang disebabkan oleh faktor obesitas dan resistensi insulin. Oleh karena itu kombinasi Sulfonilurea dengan Biguanid diresepkan oleh dokter di RSUP Fatmawati. Kombinasi Sulfonilurea dengan Biguanid bekerja saling sinergis yaitu Biguanid menurunkan produksi glukosa hati dan meningkatkan glukosa di jaringan perifer serta dapat menurunkan berat badan. Sedangkan golongan Sulfonilurea dapat meningkatkan sekresi Insulin (Soegondo, 2009). 2. Kombinasi Sulfonilurea dengan Acarbose Penggunaan kombinasi Sulfonilurea dengan Acarbose di Instalasi Rawat Inap Teratai Lantai V Selatan RSUP Fatmawati sebesar 3%. pemberian tambahan Acarbose pada pasien DM Tipe II yang mendapat Sulfonilurea memberi efek tambahan dalam menurunkan kadar glukosa darah terutama penurunan glukosa darah postprandial dibandingkan terapi kombinasi Sulfonilurea dengan Biguanid. Pada pasien-pasien yang gagal ginjal sekunder diberikan Obat Antidiabetik Oral (ADO) golongan Acarbose karena hal ini dapat menunda pemakaian Insulin. Acarbose akan membantu memperlambat absorpsi glukosa setelah makan oleh karena itu Acarbose harus diminum pada suapan pertama pada saat makan yang akan menurunkan jumlah gula darah pada postprandial. Dengan demikian kombinasi Sulfonilurea dengan Acarbose akan memperbaiki glukosa darah postprandial. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 45 3. Kombinasi Biguanid dengan Acarbose Kombinasi Biguanid dengan Acarbose paling banyak digunakan di RSUP Fatmawati yaitu sebanyak 4%. Acarbose menghambat αGlukosidase mengurangi biovailabilitas Biguanid dan mengurangi konsentrasi puncak plasma Biguanid rata-rata, tetapi waktu untuk mencapai konsentrasi puncak tersebut tidak berubah. Kombinasi Metformin dengan Acarbose adalah lebih baik dalam menurunkan glukosa darah dari pada pemakaian Metformin secara tunggal. Efek samping Metformin adalah bisa menimbulkan keluhan pada perut sehingga Acarbose dapat mengurangi keluhan pada perut, oleh karena itu Acarbose harus diminum pada suapan pertama pada saat makan. 5.6.2.7 Hasil Analisis Data Efektivitas Penggunaan ADO Dalam Mengendalikan Gula Darah Sewaktu Di Instalasi Rawat Inap Teratai Lantai V Selatan RSUP Fatmawati Periode 2012 Hasil penelitian menunjukkan bahwa efektivitas obat antidiabetik dilihat dari hari ke berapa kadar gula darah terkendali (70-140 mg/dl) setelah pemberian obat antidiabetik tunggal dan kombinasi yang digunakan oleh pasien DM Tipe II yang menjalani rawat inap di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati tahun 2012. Dari hasil penelitian ini ADO kombinasi dalam mengendalikan kadar gula darah sewaktu terlihat terkendali pada hari ke 3, sedangkan ADO tunggal dalam mengendalikan gula darah sewaktu terlihat terkendali pada hari ke 4. Obat Antidiabetik yang diberikan kepada pasien DM Tipe II mampu mengendalikan kadar gula darah pada pasien tersebut. Pemilihan obat Antidiabetik oral yang tepat sangat menentukan keberhasilan terapi Diabetes. Bergantung pada tingkat keparahan penyakit dan kondisi pasien, farmakoterapi Antidiabetik oral dapat dilakukan dengan menggunakan satu jenis obat atau kombinasi dari dua jenis obat. Pengunaan ADO kombinasi diberikan jika dengan ADO tunggal sasaran kadar glukosa darah belum tercapai. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN 6.1 Kesimpulan 1. Persentase karakterisktik (meliputi jenis kelamin,Usia, IMT dan diagnosis) dengan jumlah subjek penelitian (97) pasien DM Tipe II yang menjalani Rawat Inap di RSUP Fatmawati tahun 2012 lebih banyak ditemukan jenis kelamin perempuan dengan usia berkisar antara 50-<60 tahun dan IMT antara 25-29,9, pasien juga memiliki diagnosis DM Tipe II dengan komplikasi. 2. Pengunaan obat antidiabetik yang paling banyak adalah ADO Tunggal selebihnya ADO kombinasi. 3. Efektivitas terkendalinya kadar gula darah sewaktu pada penggunaan ADO tunggal yang efektiv adalah Metformin, karena Metformin dalam pengendalian gula darah sewaktu terkendali pada hari ke 4. 4. Efektivitas terkendalinya kadar gula darah sewaktu pada penggunaan ADO kombinasi yang efektiv adalah Gludepatic dengan Gliquidone, karena pengendalian gula darah sewaktu terkendali pada hari ke 3. 6.2 Saran 1. Kepada pihak rumah sakit diharapkan agar meningkatkan pemberian informasi kepada penderita DM tentang efektivitas pengobatan DM Tipe II dengan terapi obat. 2. Kepada dokter dan apoteker dapat dijadikan bahan masukan dalam memilih obat-obat antidiabetik yang tepat untuk pasien Diabetes Mellitus Tipe II. 3. Kepada penderita DM dengan komplikasi untuk melakukan pemeriksaan kadar glukosa darah secara rutin, melakukan diet yang dianjurkan, olahraga yang rutin dan mengkonsumsi obat secara teratur sehingga kadar gula darah bisa terkendali untuk mencegah komplikasi yang lebih berat. 4. Kepada peneliti selanjutnya untuk melihat hubungan antara data hasil pemeriksaan laboratorium dengan pola terapi antidiabetik yang digunakan. 46 UIN Syarif Hidayatullah Jakarta DAFTAR PUSTAKA American Diabetes Association.2010. Diabetes Care. April 21,. http://care.diabetes journals. org/content/27/suppl1/s5.full. American Diabetes Association (ADA).2012.Standards of Medical Care in Diabetesd.www.care.diabetesjournals.org American Pharmacists Association, 2009. Drug Information Handbook. A Comprehensive Resource For All Clinicians and Healthcare Professionals. U.S.A: Lexi-Comp. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan RI (RISKESDAS). 2007. Riset Kesehatan Dasar. http://www.depkes.go.id.[Depkes RI, Jakarta]. Departemen Farmakologi dan Terapeutik FKUI.2009. Farmakologi dan Terapi Edisi ke-5.Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Departemen Kesehatan RI.2005.Pharmaceutical care untuk penyakit Diabetes Mellitus. Jakarta : DEPKES DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. 2008. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 7th ed. New York: McGraw Hill. Gautam, Y, et.al.2009.A Cross Sectional Study of QOL of Diabetic Patient at tertiary Care Hospital in Delhi. Indian Journal of Community Medicine, 34 (4), 346-350. Greenstein, Wood. 2007. At a Glance Sistem Endokrin. Edisi kedua. Jakarta : Erlangga. 47 UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 48 Isa & Baiyewu.2006.Quality of Life Patient with Diabetes Mellitus in a Nigerian Teaching Hospital. Hongkong Journal Psychiatry, 16, 27-33. Kannan et al.2011.A Study On Drug Utilization of Oral Hypoglycemic Agents in Type-2 Diabetic Patients. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Reserch Vol 4. Katzung.2010. Basic and Clinical Pharmacoligy. Edition 10th. San Fransisco : EGC Kumar, Clark.2009.Clinical Medicine.Seven Edition.London. Lacy et all. 2009. Drug Information Hand Book. Edisi 17th . America. Mandagi.2010.Tesis : Faktor yang Berhubungan dengan Status Kualitas Hidup Penderita Diabetes Mellitus (Studi di Puskesmas Pakis Kecamatan Sawahan Kota Surabaya. Tidak dipublikasikan. Mansjoer et all.2002. Metabolik Endokrin dalam Kapita Selekte Kedokteran Edisi 3. Jakarta : FKUI, hal 578-588. Mc.wright, Bogdan. 2008. Panduan Bagi Penderita Diabetes. Jakarta: Prestasi Pustaka Publisher. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI).2011.Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan DM tipe 2 di Indonesia. Jakarta. Praditya.2006. Analisis Penggunaan ADO berdasarkan penurunan gula darah di RSUP Fatmawati. Jakarta. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 49 Purnawati, Lies. 1998. Hubungan IMT dengan Kejadian Diabetes melitus tidak tergantung Insulin pada Pasien Rawat jalan di RSUPN Cipto mangunkusumo pada Tahun 1998. Tesis: Universitas Indonesia. Sastro, Ismael.2010. Dasar-dasar Metodelogi Penelitian Klinis Edisi Ke-3. Jakarta: Sagung Seto, 313 Sinaga. 2009. Karakteristik Penderita Diabetes Mellitus yang Dirawat Inap di RSUD DR. DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR TAHUN 2004-2008.Medan. Siswandono, Soekardjo.2008.Kimia Medisinal Edisi ke-2.Surabaya : Airlangga University Press. Smeltzer et al.2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddart. Edisi ke-8 vol terjemahan H.Y.Kuncara et al. Jakarta : EGC Sterne, J.2007.Perjalan Panjang Metformin, dalam Ethical Digest. Mei, No.37, hal 21. Stipanovic.2002. The Effects of Diabetes Education on Self Efficacy and Self Care. Diakses dari Http://proquest.umi.com/pqdweb pada tanggal 29 Maret 2013. Soegondo, dkk.2002.Diabetes Mellitus Penatalaksaan Terpadu. Jakarta : FKUI. Subekti. 2002.Patofisiologi Diabetes. Jakarta: FKUI. Sudoyo,dkk.2007.Buku Ajar ILMU PENYAKIT DALAM. Edisi IV Jilid III. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Sukandar, dkk. 2009. ISO Farmakoterapi. Jakarta : PT.ISFI UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 50 Sukarmin, S.R., 2008. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Eksokrin dan Endokrin pada Prankreas. Graha Ilmu, Yogyakarta. Sweetman, Sean C.2009. Martindale The Complete Drug Reference 36th edition. London: The Pharmaceutical Press. Taketomo et al. 2003. Pediatric Dosage Handbook 9th Edition. American Pharmaceutical Association. Tesfaye, S., C. Nish, E.M.E. Simon, D.W. John, M. Christos, I. T. Constantin, R. W. Daniel, H. F. John. 2005. Vascular risk factors an diabetic neuropathy. The New England Journal of Medicine, 352(4):341-350. Tjay, Rahardja. 2007. OBAT-OBAT PENTING Khasiat Penggunaan dan Efek-Efek sampingnya Edisi ke 6. Jakarta : PT Elex Media Komputindo Kelompok Gramedia. Waspadji, Sarwono, Kartini Sukardji, Meida Oktarina. 2004. Pedoman Diet Diabetes Melitus. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. WHO.2011. Diabetes Fact Sheet No 312. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312-/en/index.html WHO.1999.Prevention of Diabetes Mellitus (WHO TechnicalReport Series). UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 51 Lampiran 1. Diagram Distribusi Karakteristik Pasien Diabetes Mellitus Tipe II 67 80 60 33 40 20 0 Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Gambar 1. Diagram jumlah pasien DM Tipe II berdasarkan jenis kelamin 40 34 35 28 27 30 25 20 15 10 5 4 4 20-<30 30-<40 0 20-<30 30-<40 40-<50 40-<50 50-<60 50-<60 Gambar 2. Diagram jumlah pasien DM Tipe II berdasarkan Usia 52 37 40 35 30 25 20 15 10 5 0 25 17 12 6 <18,5 (BB Kurang) 18,5-22,9 (BB 23-24,9 (BB Normal) dengan risiko) 25-29,9 (Obesitas I) >30 (Obesitas II) <18,5 (BB Kurang) 18,5-22,9 (BB Normal) 23-24,9 (BB dengan risiko) 25-29,9 (Obesitas I) >30 (Obesitas II) Gambar 3. Diagram jumlah pasien DM Tipe II berdasarkan IMT Lampiran 2. Diagram Distribusi Pasien Diabetes Mellitus Tipe II berdasarkan Diagnosis Penyakit 70 70 60 50 40 30 20 10 0 27 DM Tanpa Komplikasi DM dengan Komplikasi DM Tanpa Komplikasi DM dengan Komplikasi Gambar 4. Diagram jumlah pasien DM Tipe II berdasarkan Diagnosis 53 30 30 27 25 20 15 9 11 13 10 5 0 4 3 Gambar 6. Diagram jumlah pasien DM Tipe II berdasarkan Klasifikasi Komplikasi Lampiran 3. Diagram Distribusi Pasien Diabetes Mellitus Tipe II berdasarkan Hasil Pemeriksaan Laboratorium 92 100 80 60 40 20 0 5 mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl Gambar 7. Diagram jumlah pasien DM Tipe II berdasarkan kadar gula darah awal (saat masuk RSUP Fatmawati) 54 96 100 80 60 40 20 1 0 mg / dl mg /dl mg / dl mg /dl Gambar 8. Diagram jumlah pasien DM Tipe II berdasarkan kadar gula darah akhir (sebelum keluar RSUP Fatmawati) 50 50 35 40 30 20 10 1 0 mg/dl mg/dl 50-100mg/dl 50-100mg/dl mg/dl mg/dl Gambar 9. Diagram jumlah pasien DM Tipe II berdasarkan Pengendalian Kadar Gula Darah Sewaktu 55 Lampiran 4. Diagram Distribusi Pasien Diabetes Mellitus Tipe II berdasarkan Terapi Obat yang diberikan 35 35 30 27 25 20 13 15 10 2 5 3 2 2 4 2 4 3 0 ADO Tunggal ADO Kombinasi Gambar 10. Diagram jumlah ADO Tunggal dan Kombinasi yang diberikan kepada pasien DM Tipe II 73 80 60 25 40 20 0 Obat Antidiabetik Tunggal Obat Antidiabetik Tunggal Obat Antidiabetik Kombinasi (oral+oral) Obat Antidiabetik Kombinasi (oral+oral) Gambar 11. Diagram jumlah Obat yang diberikan kepada pasien DM Tipe II 56 Lampiran 5. Tabel Distribusi Penggunaan ADO Tunggal Tabel 5.12 Distribusi penggunaan Glikuidon dalam mengendalikan GDS Kadar Gula Darah Sewaktu (mg/dl) Nama Obat Glikuidon (30 mg) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Normal N H1 256 202 210 215 205 202 219 225 230 197 256 244 205 201 248 211 260 204 390 300 213 221 217 220 196 217 210 H2 234 188 170 198 190 190 211 196 200 174 243 230 168 190 220 186 240 173 351 279 170 187 200 189 178 200 180 H3 210 174 156 170 173 175 173 178 173 151 221 180 143 178 189 172 222 157 322 250 155 156 180 170 160 180 164 H4 176 151 143 153 157 152 160 154 152 149 176 163 135 165 170 149 173 145 275 229 137 144 169 158 147 157 150 H5 153 135 129 140 145 135 152 130 146 135 153 140 126 150 155 134 160 127 200 180 135 130 150 140 130 145 132 H6 140 120 110 131 140 135 121 143 121 131 129 119 141 139 130 151 120 175 150 127 110 140 131 120 128 122 H7 135 H6 H5 103 H5 120 H5 118 H6 H5 100 H6 H5 127 H7 H5 100 H6 120 H5 H4 137 H7 120 H6 111 H5 137 H7 96 H5 138 H7 133 H7 110 H4 94 H5 125 H6 122 H5 100 H5 99 H6 H5 % 25,9 48,2 48,2 48,2 25,9 48,2 25,9 48,2 18,5 48,2 25,9 48,2 7,4 18,5 25,9 48,2 18,5 48,2 18,5 18,5 7,4 48,2 25,9 48,2 48,2 25,9 48,2 Tabel diatas menunjukkan bahwa dari 27 pasien yang menggunakan Obat tunggal (Glikuidon) terlihat 48,2% GDS terkendali pada hari ke 5. 57 Tabel 5.13 Distribusi penggunaan Metformin dalam mengendalikan GDS Nama Obat Metformin ( 500 mg) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kadar Gula Darah Sewaktu (mg/dl) H1 226 219 207 206 230 205 223 210 211 256 217 250 226 230 237 227 203 197 200 230 219 215 202 211 237 222 208 225 270 231 201 210 220 195 200 H2 200 173 179 189 182 174 191 170 178 240 198 230 200 181 196 183 170 162 176 202 173 179 180 175 200 187 176 191 237 180 173 182 179 153 183 H3 163 150 157 170 160 152 170 153 160 226 177 200 187 158 171 153 152 143 161 183 152 150 154 151 185 168 150 174 197 160 154 160 158 140 152 H4 137 140 145 140 145 131 152 130 151 176 153 176 159 136 152 137 140 126 147 170 134 138 142 133 150 150 143 150 170 150 136 152 137 136 140 H5 130 133 130 134 132 127 134 119 138 150 145 160 140 123 141 121 133 120 140 158 127 119 130 120 132 130 132 142 160 135 123 140 120 121 130 H6 122 100 115 120 120 116 120 110 100 140 132 138 136 100 137 115 120 101 133 136 119 100 117 110 123 114 111 130 140 125 110 131 107 117 121 Normal H7 116 89 100 111 114 85 124 119 125 127 111 100 110 127 121 104 95 101 106 100 99 125 131 111 122 100 102 100 N % H4 H4 H5 H4 H5 H4 H5 H4 H5 H6 H6 H6 H5 H4 H6 H4 H4 H4 H5 H6 H4 H4 H5 H4 H5 H5 H4 H6 H6 H5 H4 H5 H4 H3 H4 42,8 42,8 34,3 42,8 34,3 42,8 34,3 42,8 34,3 11,4 11,4 11,4 34,3 42,8 11,4 42,8 42,8 42,8 34,3 11,4 42,8 42,8 34,3 42,8 34,3 34,3 42,8 11,4 11,4 34,3 42,8 34,3 42,8 2,8 42,8 Tabel diatas menunjukkan bahwa dari 35 pasien yang menggunakan Obat tunggal (Metformin) terlihat 42,8% GDS terkendali pada hari ke 4. 58 Tabel 5.14 Distribusi penggunaan Gliklazid dalam mengendalikan GDS Nama Obat Glikazid ( 80 mg) 1 2 Kadar Gula Darah Sewaktu (mg/dl) H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 220 200 180 168 150 140 137 214 187 171 158 145 138 127 N H6 H6 % 100 100 Tabel diatas menujukkan bahwa dari 2 pasien yang menggunakan Obat tunggal (Gliklazid) terlihat 100% GDS terkendali pada hari ke 6. Tabel 5.15 Distribusi penggunaan Glibenklamid dalam mengendalikan GDS Nama Obat Glibenklamid ( 5 mg) 1 2 3 H1 210 205 223 Kadar Gula Darah Sewaktu (mg/dl) H2 H3 H4 H5 H6 H7 190 175 154 130 123 119 178 165 147 129 116 100 196 170 167 145 137 116 Normal N % H5 66,7 H5 66,7 H6 33,3 Tabel diatas menunjukkan bahwa dari 3 pasien yang menggunakan Obat tunggal (Glibenklamid) terlihat 66,7% GDS terkendali pada hari ke 5. Tabel 5.16 Distribusi penggunaan Glucodex dalam mengendalikan GDS Nama Obat Glucodex (80 mg) 1 2 Kadar Gula Darah Sewaktu (mg/dl) H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 219 211 198 173 140 133 120 207 182 170 154 136 123 Normal N H5 H5 % 100 100 Tabel diatas menunjukkan bahwa dari 2 pasien yang menggunakan Obat tunggal (Glucodex) terlihat 100% GDS terkendali pada hari ke 5. 59 Tabel 5.17 Distribusi penggunaan Gludepatic dalam mengendalikan GDS Nama Obat Gludepatic ( 500mg) 1 2 Kadar Gula Darah Sewaktu (mg/dl) H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 212 188 165 140 123 111 101 236 225 183 137 134 132 122 Normal N H4 H4 % 100 100 Tabel diatas menunjukkan bahwa dari 2 pasien yang menggunakan Obat tunggal (Gludepatic) terlihat 100% GDS terkendali pada hari ke 4. Tabel 5.18 Distribusi penggunaan Glucobay dalam mengendalikan GDS Nama Obat Glucobay ( 50 mg) 1 2 Kadar Gula Darah Sewaktu (mg/dl) H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 203 175 153 143 130 110 219 186 168 149 128 120 105 Normal N H5 H5 % 100 100 Tabel diatas menunjukkan bahwa dari 2 pasien yang menggunakan Obat tunggal (Glucobay) terlihat 100% GDS terkendali pada hari ke 5. 60 Lampiran 6. Tabel Distribusi Penggunaan ADO Kombinasi Tabel 5.19 Distribusi penggunaan Glikuidon dan Gludepatic dalam mengendalikan GDS Nama Obat Gludepatic (500 mg) Glikuidon ( 30 mg) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kadar Gula Darah Sewaktu (mg/dl) H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 219 200 210 199 249 217 230 321 235 202 201 205 200 185 162 177 160 176 189 176 297 177 187 162 180 173 165 137 150 140 139 155 138 272 140 160 140 161 140 140 120 137 125 120 136 110 250 124 135 120 140 121 121 100 123 119 110 123 103 231 120 110 115 110 105 N % 111 103 H4 H3 110 H4 106 100 H3 H3 100 H4 H3 227 210 101 H3 H4 107 H3 100 H4 100 H3 38,5 53,8 38,5 53,8 53,8 38,5 53,8 53,8 38,5 53,8 38,5 53,8 Tabel diatas menunjukkan bahwa dari 13 pasien yang menggunakan Obat kombinasi (Gliquidone + Gludepatic) terlihat 53,8% GDS terkendali pada hari ke 3. Normal 61 Tabel 5.20 Distribusi penggunaan Glucobay dan Metformin dalam mengendalikan GDS Nama Obat Glucobay (50 mg) Metformin ( 500 mg) 1 2 3 4 Kadar Gula Darah Sewaktu (mg/dl) H6 Normal H1 H2 H3 H4 H5 H7 N % 203 230 210 222 175 195 182 170 139 172 162 152 110 150 140 130 104 123 110 104 127 107 119 105 100 H3 H5 H4 H4 25 25 50 50 Tabel diatas menunjukkan bahwa dari 4 pasien yang menggunakan Obat kombinasi (Glucobay + Metformin) terlihat 50% GDS terkendali pada hari ke 4. Tabel 5.21 Distribusi penggunaan Glucodex dan Metformin dalam mengendalikan GDS Nama Obat Glucodex ( 80 mg) Metformin (500 mg) 1 2 3 4 Kadar Gula Darah Sewaktu (mg/dl) Normal H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 N % 226 213 222 211 200 189 170 178 171 167 154 140 140 136 132 124 120 116 110 110 100 104 103 102 89 H4 H4 H3 H3 75 75 75 50 92 Tabel diatas menunjukkan bahwa dari 4 pasien yang menggunakan Obat kombinasi (Glucodex + Metformin) terlihat 75% GDS terkendali pada hari ke 4. 62 Tabel 5.22 Distribusi penggunaan Glikuidon dan Glucobay dalam mengendalikan GDS Nama Obat Glikuidon ( 30 mg) Glucobay ( 50 mg) 1 2 3 Kadar Gula Darah Sewaktu mg/dl H1 H2 H3 Normal H4 H5 H6 H7 231 175 156 133 207 185 137 130 213 164 136 115 119 121 110 110 100 H4 25 H3 75 100 H3 75 104 N Tabel diatas menunjukkan bahwa dari 3 pasien yang menggunakan Obat kombinasi (Glikuidon + Glucobay) terlihat 75% GDS terkendali pada hari ke 3. % 63 Lampiran 7 Surat Ijin Penelitian 64 65 Lampiran 8 Surat Persetujuan Etik
