INFEKSI HIV/AIDS PADA ANAK dan PMTCT

INFEKSI HIV/AIDS
PADA ANAK dan PMTCT
Rita E. Rusli
1
PENDAHULUAN
HIV
: - Human Immunodeficiency Virus
- Virus RNA
- Retrovirus subgroup lentivirus
AIDS : kumpulan gejala dan infeksi pada manusia
akibat dari
dari gangguan spesifik thd sistem
imun/defisiensi imunitas seluler disebabkan
infeksi HIV
McFarland EJ: Human Immunodeficiency Virus Infection. Dalam : Hay WJ, Levin MJ,
Sondheimer JM, dkk penyunting. Current diagnosis & treatment in pediatrics
2
Epidemiologi
Afrika terutama subsub-Sahara: 40% populasi
1983 Oleske, Rubinstein dan Amman :
AIDS pada anak di Amerika
1988 : Asia tenggara, Thailand pertama
kali melaporkan AIDS anak
3
Epidemiologi
Dunia sampai Desember 2005 :
- 40.300.000 kasus, < 15 thn 2.300.000 kasus
- kematian : 3.100.000, < 15 thn 570.000
- Hampir 1.800 bayi lahir dari ibu HIV (+) /hr
Indonesia :
> 6.500.000 wanita potensial infeksi
> 24.000 wanita usia produktif : HIV (+)
> 9.000 wanita hamil HIV (+) / tahun > 30%
bayi HIV (+) → PMTCT
4
Epidemiologi
Negara sedang berkembang : risiko transmisi pd
bayi 25 - 40 %
RSCM :
- Januari 20032003-Desember 2005 : 85 anak
HIV, 13 orang (15,2%) meninggal.
- 2002 – Desember 2006 : 74 pasangan ibu
bayi yang terdata lengkap
Divisi AlergiAlergi-Imunologi Dep.IKA RS HAM 2004 –
Juni 2007 : HIV/AIDS vertikal pada balita
tercatat 14 kasus
5
Menurut Golongan umur, 2006
180
180
160
141
.
140
120
100
85
72
80
60
40
26
26
15
20
3
4
1
11
6
6
9
4
0
<1 Th
1-4 th
5-9 th
10-19 th
20-29th
30-39th
HIV
40-49th
>50th
t.diket
AIDS
Sumber : P2M & PL Dinkes SUMUT
6
Virus HIV
7
Siklus hidup
8
Siklus Hidup HIV
Virus bebas mengikatkan diri pada sel menembus sel dan mengosongkan isinya dalam
sel (menginfeksikan sel).
Kode genetik HIV (RNA) diubah menjadi DNA
oleh enzim reverse transcriptase.
DNA HIV disatukan pada DNA sel yang
terinfeksi oleh enzim integrase.
Waktu sel yang terinfeksi menggandakan diri,
DNA HIV diaktifkan, dan membuat bahan
baku untuk virus baru.
9
Siklus Hidup HIV
Kumpulan-kumpulan bahan untuk membuat
Kumpulanvirus baru dikumpulkan.
Virus yang belum matang mendesak ke luar sel
yang terinfeksi dengan proses yang disebut
‘budding (tonjolan)’.
Virus yang belum matang melepaskan diri dari
sel yang terinfeksi.
Virus baru menjadi matang: bahan baku
dipotong oleh enzim protease dan dirakit
menjadi virus yang siap bekerja.
10
Patogenesis
Deplesi dan disfungsi sel CD4
Kerusakan fungsional bisa terjadi
sebelum jumlah sel menyusut
Sel yang pertama terkena :
- Sel T CD4 dan monosit di darah, atau
- Sel T CD4 dan makrofag dijaringan
mukosa
11
Patogenesis
Infeksi akut kelenjar getah bening dan
limpa : replikasi HIV dan destruksi sel.
Jumlah sel T CD4
AIDS : destruksi seluruh jaringan limfoid
perifer, sel T CD4 < 200 sel/mm3, viremia
Inkubasi ± 3 bulan antibodi anti HIV
< 1 tahun, viremia dideteksi awal kehidupan
12
Cara penularan
Hubungan seksual
Penggunaan jarum suntik tidak steril /
bergantian dikalangan pengguna narkoba
Transfusi darah
Transmisi vertikal dari ibu pengidap HIV
kepada janin yang dikandungnya
Kampala: African Network for the Care of Children Affected by AIDS (ANECA), 2004
13
Cara penularan
Bayi dan anak yang terinfeksi HIV :
> 90% penularan selama perinatal
10% ditularkan melalui lain
lain--lain
Bayi dari ibu dengan HIV,
HIV, risiko tertular :
Selama kehamilan
Selama persalinan
Pasca persalinan
14
Transmisi vertikal dan PMTCT
Parents risks
30
25
20
30
Mother ivdu
Mother mps
No risk
15
10
5
0
10
12
3
1
Father
IVDU
Father
MPS
Department of Child Health, RSCM
5
Unknown Adopted
15
Suami
Tertular
HIV !
Seks tanpa
kondom dengan
perempuan lain
(PSK)
Penasun/IDU
(jarum tak steril, pakai
bergantian)
Istri
Tertular
HIV !
Bayi berisiko
Istri hamil dengan
HIV/AIDS
Hubungan seks
tanpa
kondom
dengan
istri
16
PMTCT (Prevention Mother To Child HIV Transmission)
Komprehensif
PMTCT secara komprehensif menggunakan
empat prong:
Prong : Mencegah terjadinya penularan HIV
pada perempuan usia reproduktif
Prong : Mencegah kehamilan yang tidak
direncanakan pada ibu HIV positif;
Prong : Mencegah terjadinya penularan HIV
dari ibu hamil HIV positif ke bayi yang
dikandungnya;
Prong : Memberikan dukungan psikologis,
sosial dan perawatan kepada ibu HIV
positif beserta bayi dan keluarganya.
17
Alur Upaya PMTCT Komprehensif
Perempuan Usia Reproduktif
Cegah Penularan HIV
HIV Positif
Perempuan HIV Positif
Cegah Kehamilan tak Direncanakan
Hamil
Perempuan Hamil HIV Positif
HIV Negatif
Tidak Hamil
Cegah Penularan HIV ke Bayi
Bayi HIV Positif
Bayi HIV Negatif
Dukungan Psikologis & Sosial
18
PRONG 1
PENCEGAHAN PENULARAN HIV PADA PEREMPUAN USIA
REPRODUKSI
(ABSTINENSI),
artinya absen seks
ataupun tidak melakukan
hubungan seks bagi A
orang yang belum
menikah
(Condom),
artinya mencegah penularan
HIV dengan memakai kondom.
Kondom harus dipakai oleh C
pasangan seks yang salah
satu diantaranya telah
diketahui terinfeksi HIV
B
Konsep
ABCD
(Be Faithfull),
artinya bersikap saling
setia kepada satu
pasangan seks (tidak
berganti-ganti)
(Drug No),
artinya dilarang
D menggunakan Narkoba
19
PRONG 2
PENCEGAHAN KEHAMILAN YANG TIDAK
DIRENCANAKAN PADA IBU HIV POSITIF
Salah satu cara efektif untuk mencegah terjadinya penularan
HIV dari ibu ke bayi adalah dengan mencegah kehamilan yang
tidak direncanakan pada ibu HIV positif usia reproduksi.
Hal yang dibutuhkan adalah layanan konseling dan tes HIV
sukarela (VCT) dan saran kontrasepsi yang aman dan efektif.
Apapun cara kontrasepsi yang dipilih untuk mencegah
kehamilan, setiap berhubungan seks dengan pasangannya harus
menggunakan kondom.
20
PRONG 3
PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI
IBU HAMIL HIV POSITIF KE BAYI
Inti dari intervensi pencegahan penularan HIV dari ibu ke bayi.
Pemberian obat
antiretroviral
2
Layanan konseling dan test
HIV secara sukarela (VCT)
Persalinan yang
aman
3
BENTUK INTERVENSI
1
4
Pelayanan kesehatan
ibu dan anak yang
komprehensif
5
Konseling dan pemberian
makanan bayi
21
KONSELING DAN TES HIV
SECARA SUKARELA (VCT)
1
Rahasia
Adanya
konseling
sebelum
dan
sesudah tes
Sukarela
2
3
4
SYARAT
TES
DARAH
Adanya persetujuan tertulis
(Informed Consent)
Satu-satunya cara untuk mengetahui status HIV melalui tes darah
22
Transmisi Vertikal HIV
Tanpa intervensi 2525-45%
Risiko 55-10%
Risiko 10
10-20%
Risiko 10
10-15%
Intrauterin
Intrapartum
Pasca persalinan
Antiretrovirus
(ARV)
•ARV
•SC
Bayi: ARV
Susu formula
Intervensi/PMTCT 2%
African Network for the Care of Children Affected by AIDS (ANECA), 2004
Pedoman Nasional PMTCT 2006
23
Faktor Risiko Penularan
Selama Kehamilan:
> Viral load ibu yang tinggi (infeksi baru /
AIDS lanjut)
> Infeksi plasenta (virus, bakteri, parasit)
> Infeksi menular seksual
24
Faktor Risiko Penularan
Selama Persalinan:
Viral load ibu tinggi
Pecah ketuban dini (lebih 4 jam)
Persalinan yang invasif
Chorioamnionitis
25
Faktor Risiko Penularan
Selama Menyusui:
Viral load ibu tinggi
Durasi menyusui yang lama
Makanan campuran pada tahap awal
Mastitis / abses pada payudara
Status gizi yang buruk
Penyakit mulut pada bayi
26
Diagnosis
Pada bayi :
- identifikasi wanita usia subur/hamil yang
berisiko
- serologis (tidak bisa untuk usia < 18 bln)
- uji virologik (PCR / kultur HIV)
HIV)
- antigen virus p24 (sensitivitas rendah,
rendah,
positif palsu tinggi
Pada anak :
- serologis
- virologik
- AIDS defining illness
27
Diagnosis
AIDS defining illness
Failure to thrive
Prolonged diarhea
Prolonged fever
Oral candidiasis
Pulmonary tuberculosis
Pneumonia
28
Diagnosis
29
Diagnosis
Immunological Classification Based on Total and % CD4 Count
Age of Child
Immunologic Category
1. No evidence of
<12 months
1-5 years
6-12 years
CD4/µ
CD4/
µL (%)
CD4/
CD4/µ
µL (%)
CD4/
CD4/µ
µL (%)
≥1500 (≥
(≥25 %)
≥1000 (≥
(≥25 %)
≥500 (≥
(≥25 %)
750750
-1499(15
1499(15-24
%)
500500
-999 (15
(15-24
%)
200200
-499 (15
(1524%)
<750 (<15 %)
<500 (<15 %)
<200 (<15 %)
suppresion
2. Evidence of moderate
suppression
3. Severe suppression
30
Kemoprofilaksis bayi
Untuk semua bayi lahir dari ibu HIV (+)
ZDV mulai hari pertama (umur 12 jam) selama 6 minggu
NVP 1x dalam masa 48-72 jam pertama
Dosis zidovudin
Bayi cukup bulan: 2 mg/kgBB 4x/h
Bayi prematur (<34 mgg): 1,5 mg/kgBB 2x/hari
selama 2 minggu, kemudian 2 mg/kgBB 3x/hari
Dosis nevirapin: 2 mg/kgBB
Jourdain et al, NEJM 2004;351:229-40
31
Cumulative Probability of HIV among 549
Children Born to HIV+ Women
45
40
35
30
Mix-feeding
25
20
ASI eksklusif
15
10
Susu formula
5
m
o
15
m
o
12
m
o
6
m
o
3
w
ks
6
B
ir
th
0
Coutsoudis et al. AIDS 2001, 15:379-87
32
“When replacement feeding is acceptable, feasible, affordable,
sustainable, and safe, avoidance of all breast feeding by HIV infected
mother is recommended. Otherwise, exclusive breast-feeding is
recommended during the first months of life and should then
discontinued as soon as feasible”
Feasible
(mudah dilakukan)
Affordable
(terjangkau)
AFASS
Acceptable
(mudah diterima)
Safe
Sustainable
(berkelanjutan)
(aman penggunaanya)
WHO/UNICEF/UNAIDS RECOMENDATION
33
Imunisasi
Vaccine
Asymptomatic
HIV
Infection
BCG
DPT
OPV
Measles
Hepatitis B
Yellow Fever
Tetanus Toxoid
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Symptomatic
HIV
Infection
No
Yes
No
Yes
Yes
No
Yes
Rekomendasi ACIP; MMWR;No 42: RR-4
34
Infeksi oportunistik
Tuberkulosis
Pneumocystis carinii Pneumonia (PCP)
Lymphoid Interstitial Pneumonitis (LIP)
Kandidosis oral dan esofagus
Infeksi Cryptococcus
Toxoplasmosis
Cryptosporidiasis--Microsporidiasis
Cryptosporidiasis
CMV
35
Infeksi oportunistik
Pencegahan Pneumocystis carinii
Pneumonia (PCP)
Ditujukan untuk bayi/anak yg terpapar HIV atau positif HIV
Pd PMTCT hanya sampai status negatif
Rekomendasi WHO/UNAIDS:
Kotrimoksazol 4-5 mg/kgBB/hari satu hari
Sekali mulai usia 6 minggu – 6 bulan
Memerlukan pemantauan adherence
36
Infeksi oportunistik
PCP : Terapi
Anak > 2 bulan: kotrimoksasol (TMP)
151520mg/kgBB/hari dibagi 33-4 dosis selama 21
hari (IV(IV-oral)
Pilihan lain: pentamidine, atovaquone,
clindamycin/primaquin
Diperlukan profilaksis seumur hidup pasca
penyembuhan
37
Infeksi oportunistik
Strategi ARV pd koinfeksi TB
Mulai terapi TB minimal 2 minggu sebelum
ARV → Immune Reconstitution
Inflammatory Syndrome
Penyesuaian dosis NVP hanya 1 langkah
Penambahan dosis NVP sebesar 25%
kontroversial
Bila timbul hepatotoksisitas, obat TB yang
distop, ARV diteruskan.
diteruskan.
38
Terapi antiretrovirus
Pertimbangan Umum Pemberian ARV
Stadium penyakit
AIDS--defining illness
AIDS
Stadium imunosupresi CD4
Kecenderungan viremia
Ketersediaan ARV (jenis, formulasi)
Efek pilihan ARV lini pertama thd ARV selanjutnya
Komorbiditas
Potensi interaksi dg obat lain
Kemampuan orangtua/pengasuh untuk memberikan
obat sesuai aturan
39
Terapi antiretrovirus
INFEKSI HIV DIBUKTIKAN
Terapi IO
Psikososek
ARV
Tanpa pengobatan : ± 20 % anak meninggal / AIDS dalam
satu tahun
40
Terapi antiretrovirus
Target ARV
Tidak satu pun obat ini dapat membunuh HIV,
tetapi setiap golongan menghambat
penggandaan virus dalam cara tertentu.
Integrase
Inhibitors
Nucleus
Entry
Inhibitors:
Fusion, CD4, CCR5
CXCR4
DNA
Protease
HIV
Reverse
transcriptase
RNA
CD4+ T-Cell
Reverse transcriptase inhibitors:
NRTI (nucleosides, nucleotides)
NNRTI
Protease
inhibitors
41
Terapi antiretrovirus
1. Reverse transcriptase inhibitor (RTI)/NRTI:
(RTI)/NRTI: Obat antianti-HIV
pertama. Obat ini menghalang penciptaan DNA virus dari RNA
dengan membuat sel tiruan yang mengganggu proses ini
2. Non
Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI):
Obat ini juga mengganggu proses penciptaan DNA virus dari
RNA, dengan mengikat pada enzim reverse transcriptase dan
menghalangi kegiatannya.
3. Protease inhibitor: Menghalangi kegiatan protease, sebuah
enzim yang memotong rantai protein HIV menjadi protein
tertentu yang diperlu untuk merakit tiruan virus yang baru
4. Integrase inhibitor: Menghalangi kegiatan integrase, sebuah
enzim yang memasukkan DNA virus ke dalam unting DNA sel yang
terinfeksi. Belum ada integrase inhibitor yang disetujui, dan
belum ada yang dalam percobaan terhadap manusia.
42
Terapi antiretrovirus
5. Attachment dan Fusion Inhibitor: Menecegah
pengikatan HIV pada sel
6. Obat Antisense: Obat ini adalah “bayangan terbalik”
dari bagian koda genetik HIV yang mengikat pada virus
untuk mencegah fungsinya. Satu obat antisense,
HGTV43 oleh Enzo Therapeutics, dalam percobaan
fase I.
7. Perangsang Kekebalan (Immune Stimulator):
Memakai pesuruh kimia tubuh untuk merangsang
tanggapan kekebalan. Lebih dari 12 perangsang
kekebalan sedang ditelitikan terhadap manusia
43
Terapi antiretrovirus
Memulai ARV
Bila pemeriksaan CD4 dan VL tersedia:
- Stadium 3 atau 4 tanpa melihat nilai CD4
- Stadium 2: CD4 < 20% bila anak < 18 bulan
CD4 < 15% bila anak > 18 bulan
44
Terapi antiretrovirus
Memulai ARV
Bila CD4 tersedia tanpa VL :
- Stadium 3 atau 4, tanpa melihat nilai
CD4
- Stadium 2 jika CD4 < 20%
- Stadium 1, tidak diterapi kecuali nilai
CD4 sangat rendah, rujuk untuk periksa
VL
45
Terapi antiretrovirus
Memulai ARV..............
Bila tidak tersedia pemeriksaan CD4 atau VL:
1. Usia < 18 bulan :
Stadium 3 atau 4
Stadium 2 atau ibu stadium HIV lanjut
2. Usia > 18 bulan :
Stadium 3 atau 4
Stadium 2 bergantung TLC
46
Terapi antiretrovirus
Rejimen lini pertama :
2 NRTI + 1 NNRTI
AZT + 3TC + NVP/ EFV
d4T + 3TC + NVP/EFV
ABC + 3TC + NVP/ EFV
Rejimen lini kedua :
ABC +ddl +PI (LPV/r atau NFV, atau
SQV/r bila BB ≥25 kg
Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral. Departemen Kesehatan Republik Indonesia
Direktorat Jendral Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan,2004
47
INI ADALAH VIRUS !!!!!
TUJUAN UTAMA :
TIDAK TERDETEKSI !!!!
48
Kriteria gagal terapi
Dinilai setelah 6 bulan ARV
Kegagalan supresi virus (Virologic Failure)
Kegagalan imunologik (Immunologic failure)
Kegagalan klinis (Clinical failure)
49
Pemantauan ARV
Setiap 2 minggu 2 X, selanjutnya bulanan
Hati--hati toksisitas obat (NNRTI)
Hati
Setelah 6 bulan dibuat kesimpulan apakah
pasien responsif atau gagal terapi
50
Immune Reconstitution
Inflammatory Syndrome (IRIS)
Inflamasi lokal yg berhubungan dengan IO
setelah penggunaan ARV
Yg sudah dikenal: M.avium complex, TB, CMV
retinitis, infeksi Cryptococcus, PCP
Berhubungan dg kenaikan yg tajam kadar CD4
51
Tatalaksana IRIS
Mulai terapi IO terlebih dahulu 44-8 minggu
sebelum ARV
Pada infeksi Cryptococcus dan CMV, ARV lebih
dahulu
Selama episode IRIS, ARV diteruskan dan
terapi IO diberikan
52
PENUTUP
Penderita infeksi HIV/AIDS di
Indonesia terutama pada usia produktif
mulai meningkat
Masalah infeksi HIV/AIDS pada anak
sudah harus mendapat perhatian yang
khusus
Kepatuhan dalam pengobatan sangat
diperlukan dalam penatalaksanaan
HIV/AIDS
53
Terapi antiretrovirus
Indikasi ARV
Stadium 4 WHO
– Semua diberi ARV
Stadium 3
– Umur < 1 tahun, semua diberi ARV
– Umur > 1 tahun, diobati semua kecuali yg
terkena TBC, LIP, trombopenia dan Oral Hairy
Leukoplakia, menurut hasil CD4
Stadium 2
– Bergantung nilai CD4 (atau TLC)
Stadium 1
– Tidak diberi ARV, kecuali bila CD4 sangat
rendah
54
Penggantian ke lini kedua
Bukan karena tidak patuh berobat
Bukan emergency
Selama belum diganti, ARV rejimen yang
lama tetap diminum (tetap ada aktivitas
antiHIV)
Anak mendapat profilaksis infeksi yg
cukup
55
Kandidosis oral dan esofagus
Kandidosis oral
– lapisan putih kekuningan di atas mukosa
yang normal atau kemerahan, mudah
dilepas
Kandidosis esofagus
– Nyeri menelan atau muntah, menolak
makan, liur berlebihan, menangis saat
makan, nyeri retrosternal
56
Kandidosis oral
Nystatin 400.000400.000-600.000 U 5 X sehari, 7
– 14 hari
Atau
Flukonazol oral 33-6 mg/kg 1 X sehari, 7 –
14 hari
57
F
R
A
G
D
PC
P
58
Menegakkan diagnosis presumptif HIV pada bayi dan anak
< 18 bulan dan terdapat tanda/gejala HIV yang berat
59