bupati sidoarjo provinsi jawa timur peraturan bupati sidoarjo

BUPATI SIDOARJO
PROVINSI JAWA TIMUR
PERATURAN BUPATI SIDOARJO
NOMOR
14
TAHUN 2017
TENTANG
TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO
YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAAN KEUANGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SIDOARJO,
Menimbang
:
a. bahwa untuk melaksankan ketentuan Pasal 25 Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52
Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4
Tahun 2017, perlu dilakukan penyesuaian tarif layanan
RSUD;
b. bahwa sehubungan dengan pengembangan layanan
kesehatan di RSUD diperlukan pengaturan penetapan
tarif;
c. bahwa
berdasarkan
pertimbangan
sebagaimana
dimaksud huruf a dan b, perlu menetapkan Peraturan
Bupati tentang Tarif Pelayanan Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Sidoarjo Yang Menerapkan Pola
Pengelolaaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
Mengingat
: 1. Undang–Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah–daerah Kabupaten / Kotamadya
dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur Juncto UndangUndang Nomor 2 Tahun 1965 tentang Perubahan Batas
Wilayah Kotapraja Surabaya dan Daerah Tingkat II
Surabaya Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 2730);
2
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang
Nomor
1
Tahun
2004
tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Rebuplik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 33 Tahun
2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah
Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
6. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
7. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5044);
8. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan
Lembaran
Negara
Republik
Indonesia
Nomor 5234);
9. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan UndangUndang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
Tambahan
Lembaran
Negara
Republik
Indonesia
Nomor 4502), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012;
11. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4575);
3
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang
Pedoman
Pengelolaan
Keuangan
Daerah
sebagaimana telah diubah beberapakali terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 Tahun 2015
tentang Pola Tarif Nasional Rumah Sakit
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan
Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4
Tahun 2017;
16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 32) ;
17. Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 19 Tahun 2014 tentang
Pola Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah
Kabupaten Sidoarjo (Berita Daerah Kabupaten Sidoarjo
Tahun 2014 Nomor 19).
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
:
PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO YANG
MENERAPKAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN
LAYANAN UMUM DAERAH.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan :
1. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten
Sidoarjo.
2. Bupati adalah Bupati Sidoarjo.
3. Perangkat
Daerah
adalah
Perangkat
Daerah
Kabupaten Sidoarjo yang Menangani urusan
kesehatan.
4. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya
disebut BLUD adalah Satuan Kerja Perangkat
Daerah atau Unit Kerja Perangkat Daerah di
Lingkungan Pemerintah Daerah yang menerapkan
Pola Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dan
memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa
penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa
mengutamakan
mencari
keuntungan,
dan
melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip
efisiensi dan produktivitas.
4
5. Rumah Sakit adalah
institusi
pelayanan
kesehatan
yang
menyelenggarakan
pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan Rawat Inap, Rawat Jalan,
dan Gawat Darurat yang memberikan pelayanan
kesehatan jangka pendek dan jangka panjang,
terdiri
observasi,
diagnostik,
terapeutik
dan
rehabilitatif untuk orang-orang yang menderita
sakit, cidera dan melahirkan.
6. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya
disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Sidoarjo.
7. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan yang
diberikan
kepada
seseorang
dalam
rangka
pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, pelayanan
kesehatan lainnya.
8. Tarif
adalah
sebagian
atau
seluruh
biaya
penyelenggaraan kegiatan pelayanan di RSUD, yang
dibebankan kepada pasien sebagai imbalan atas
jasa pelayanan yang diterima.
9. Unit Cost adalah besaran biaya satuan dari setiap
kegiatan pelayanan yang diberikan RSUD, yang
dihitung berdasarkan standar akuntansi biaya
Rumah Sakit.
10.Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh
pelaksana pelayanan atas layanan yang diberikan
kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis,
pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik
dan atau pelayanan lainnya.
11.Jasa Pelayanan Keperawatan/kebidanan adalah
imbalan
yang
diterima
oleh
perawat/bidan
pelaksana
pelayanan
atas
layanan
keperawatan/kebidanan yang diberikan kepada
pasien.
12.Jasa Konsultasi adalah imbalan jasa dari tarif
tertanggung
yang
diterima
oleh
pelaksana
pelayanan
atas
saran
atau
konsul
yang
dilaksanakan baik diGawat Darurat, Rawat Jalan
maupun Rawat Inap.
13.Jasa Visite adalah imbalan jasa dari tarif yang
tertanggung yang diterima olehtenaga Profesi
Pemberi Asuhan
atas pemeriksaan, saran dan
konsultasi yang dilaksanakan di Rawat Inap dan
Gawat Darurat.
14.Jasa Sarana adalah imbalan jasa yang diterima oleh
RSUD atas pemakaian sarana, fasilitas, obat-obatan
dasar, bahan kimia, dan alat kesehatan habis pakai
dasar yang digunakan langsung dalam rangka
pemeriksaan, diagnosis, observasi, pengobatan,
rehabilitasi medik, dan atau pelayanan lainnya.
5
15. Pendidikan dan penelitian adalah penyelenggaraan
pendidikan, pelatihan sumber daya manusia dalam
rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian
pelayanan
kesehatan
dan
penelitian
serta
pengembangan teknologi bidang kesehatan dalam
rangka peningkatan di RSUD.
16. Sewa tanah/bangunan adalah pemanfaatan barang
milik daerah oleh pihak lain dalam jangka waktu
tertentu.
17. Pemanfaatan adalah Pendayagunaan barang milik
daerah
yang
tidak
digunakan
untuk
penyelenggaraan tugas dan fungsi perangkat daerah
dan/atau optimalisasi barang milik daerah dengan
tidak mengubah status kepemilikan.
18. Pelayanan Medical Check Up adalah pelayanan
diagnostik terpadu yang meliputi pemeriksaan dasar
dan pemeriksaan penunjang.
19. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien
untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi
medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa
menginap di RSUD yang dilakukan di Poliklinik
Spesialis dan Poliklinik Eksekutif.
20. Pelayanan Poliklinik Spesialis adalah pelayanan
kesehatan spesialis yang dilakukan di Rawat Jalan.
21. Pelayanan Poliklinik Eksekutif adalah pelayanan
kesehatan spesialis yang dilakukan di Rawat Jalan
Poliklinik Eksekutif.
22. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan
kegawatdaruratan yang harus diberikan secepatnya
untuk mencegah/menanggulangi risiko kematian
atau cacat.
23. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien
untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi
dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan
menginap di RSUD.
24. Pelayanan Rawat Inap Non Kelas adalah pelayanan rawat
inap yang bersifat khusus yang dilaksanakan di IPIT/ROI,
HCU, ruang isolasi, combustio, tetanus dan gangren.
25. Pelayanan
Intensif
adalah
pelayanan
untuk
penderita yang mengancam nyawa akibat penyakit,
pembedahan atau trauma di ruang perawatan
intensif terpadudan perawatan observasi intensif
Instalasi Gawat Darurat.
26. Pelayanan High Care Unit (HCU) adalah pelayanan
medik pasien dengan kebutuhan memerlukan
pengobatan, perawatan, dan observasi secara ketat
dengan tingkat pelayanan yang berada di antara
Intensive Care Unit (ICU) dan ruang rawat inap
tidak perlu perawatan ICU namun belum dapat
dirawat di ruang rawat biasa karena memerlukan
observasi yang katat.
6
27. Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi adalah pelayanan
tindakan medik operatif atau non operatif untuk
mengurangi resiko kematian bagi ibu dan bayi (neonatus).
28. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah
pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medik dan atau upaya
pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat
tidur lebih dari 6 jam kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam.
29. Pelayanan Home Care adalah pelayanan yang diberikan
di rumah sesuai dengan kebutuhan pasien individu dan
keluarga, direncanakan, dikoordinasikan dan disediakan
oleh RSUD.
30. Pelayanan Diagnostik dan Intervensi Kardiovaskular
adalah pelayanan yang dilakukan di laboratorium
kateterisasi
jantung
dan
angiografi
untuk
menentukan diagnostik penyakit jantung dan
pembuluh darah dan untuk selanjutnya dilakukan
intervensi non bedah sesuai indikasi secara invasive
melalui pembuluh darah dengan menggunakan
kateter atau elektroda.
31. Tindakan Medik Dasar Rawat Jalan adalah tindakan
keperawatan meliputi mengukur suhu tubuh, berat
badan, tekanan darah.
32. Tindakan Medik Dasar Gawat Darurat adalah
tindakan keperawatan meliputi mengukur suhu
tubuh, berat badan, tekanan darah, injeksi, dan
pemasangan infus.
33. Tindakan
Medik
Dasar
Maternal
Neonatal
Emergency (MNE) Ibu adalah tindakan kebidanan
meliputi mengukur suhu tubuh, berat badan,
tekanan darah, injeksi, pemasangan infus dan
vaginal toucher.
34. Tindakan
Medik
Dasar
Maternal
Neonatal
Emergency (MNE) Bayi adalah tindakan keperawatan
meliputi mengukur suhu tubuh, berat badan,
tekanan darah, injeksi, pemasangan infus, oral
hygiene dan rawat luka tali pusat.
35. Tindakan Medik Dasar Rawat Inap adalah semua
tindakan asuhan keperawatan di Rawat Inap.
36. Tindakan
Medik
Operatif
adalah
tindakan
pembedahan kepada pasien yang menggunakan
pembiusan lokal atau pembiusan umum; Pada
suatu pertimbangan khusus
(indikasi
medis)
tindakan
medik
operatif yang
dilakukan
di
pelayanan rawat jalan atau poliklinik eksekutif
dapat dilakukan di kamar operasi.
7
37. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan
medik kepada pasien tanpa pembedahan untuk
membantu penegakan diagnosis dan terapi.
38. Tindakan Medik Anestesi adalah tindakan medik
pembiusan umum, regional atau lokal.
39. Tindakan Medik Emergensi adalah tindakan medik
yang dilakukan kepada penderita yang datang ke
RSUD dalam keadaan gawat dan atau darurat yang
karena penyakitnya perlu pertolongan secepatnya.
40. Bahan dan Alat Habis Pakai (BAHP) adalah bahan
dan alat dasar yang digunakan untuk pelayanan
kesehatan dalam rangka menegakkan diagnosa,
observasi, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya sebagai komponen
yang dihitung dalam tarif pelayanan.
41. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan
kepada
pasien
untuk
membantu
penegakan
diagnosis dan terapi.
42. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan
yang diberikan kepada pasien di rumah sakit yang
secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan
medik antara lain administrasi, laundry dan lainlain.
43. Hari Rawat adalah lamanya penderita dirawat, yang
jumlahnya dihitung berdasarkan selisih antara tanggal
masuk dirawat dan tanggal keluar atau tanggal
meninggal, apabila tanggal masuk dan tanggal keluar
atau tanggal meninggal adalah sama, maka dihitung 1
(satu) hari rawat.
44. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan
yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi,
gizi, farmasi dan konsultasi lainnya.
45. Pemulasaraan/Perawatan Jenazah adalah kegiatan
yang
meliputi
kegiatan
perawatan
jenazah,
konservasi bedah mayat yang dilakukan
untuk
kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan
kepentingan proses peradilan.
46. Tempat Tidur adalah tempat tidur yang tercatat
dan tersedia di ruang rawat inap.
47. Penjamin adalah Orang atau badan hukum sebagai
penanggung biaya pelayanan kesehatan dari
seseorang
atau
sekelompok
orang
yang
menggunakan / mendapat pelayanan di RSUD.
48. Biaya Administrasi Rekam Medis adalah Biaya atas
penyelenggaraan pelayanan administrasi rekam
medis.
8
49. Dokter Tamu adalah dokter yang bukan tenaga
tetap di Rumah Sakit Umum Daerah, tetapi
mendapat izin/ diberi wewenang oleh Direktur
RSUD untuk merawat atau melakukan tindakan
medis.
50. Peserta
Pendidikan
Dokter
Spesialis
yang
selanjutnya disingkat PPDS adalah dokter yang
mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di
Perguruan Tinggi Negeri, diperkenankan melakukan
tindakan medis di RSUD atas pengawasan Dokter
Spesialis RSUD.
51. Ambulance Resque adalah mobil transportasi untuk
pasien kasus gawat darurat dengan tenaga medis
dan Paramedis tujuan menjemput pasien/ merujuk
ke rumah sakit lain.
52. Ambulance Jenazah adalah mobil transportasi
untuk
Jenazah
dengan
tujuan
mengantar/
mengambil jenazah ke tempat tujuan/rumah duka.
53. Joint Operation adalah tindakan operasi yang
dilakukan bersama oleh dua atau lebih spesialisasi
berbeda pada satu penderita baik direncanakan
maupun tidak direncanakan.
54. Dokter Spesialis Konsultan adalah dokter Spesialis
dari Rumah Sakit lain atau yang lebih tinggi
kelasnya
yang
memiliki
keahlian
tertentu,
keikutsertaannya dalam suatu tindakan atas
konsultasi dari dokter spesialis di RSUD.
55. Dokter Spesialis Anak Pendamping adalah Dokter
Spesialis Anak yang mengikuti saat tindakan
operasi Caesar.
56. Rujukan Parsial adalah Rujukan Pasien untuk
pemeriksaan penunjang dikarenakan di RSUD tidak
bisa dilakukan.
BAB II
PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF
Pasal 2
Pelayanan RSUD yang dikenakan tarif adalah pelayanan
sebagai berikut :
a. Pelayanan Medik meliputi :
1. Rawat Jalan;
2. Gawat Darurat;
3. Rawat Inap;
4. Rawat Intensif Terpadu;
5. Rawat High Care Unit (HCU);
6. Rawat One Day Care;
7. Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi (PERISTI);
9
8. Tindakan Medik Operatif;
9. Tindakan Medik Non Operatif;
10. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut;
11. Pelayanan Hemodialisa;
12. Pelayanan Endoskopi;
13. Pelayanan Bedah sentral;
14. Pelayanan Medical Check Up;
15. Pelayanan Home Care;
16. Pelayanan Cath Lab.
b. Pelayanan penunjang medik meliputi :
1. Laboratorium Patologi Klinik;
2. Laboratorium Patologi Anatomi;
3. Laboratorium Mikrobiologi;
4. Radiologi;
5. Diagnostik Elektromedik;
6. Rehabilitasi Medik;
7. Akupuntur;
8. Pengobatan Tradisional (BATRA);
9. Farmasi
c. Pelayanan penunjang Non Medik meliputi :
1. Pusat Sterilisasi;
2. Gizi;
3. Pemulasaran/Perawatan Jenazah;
4. Ambulance rescue;
5. Mobil jenazah;
6. Pelayanan Medicolegal dan Forensik;
7. Bank Darah.
d. Pelayanan Non Medik meliputi :
1. Sewa tanah / bangunan, dan perparkiran;
2. Promosi, Study Banding dan Pelatihan Mandiri;
3. Pendidikan dan pelatihan;
4. Penelitian dan pengembangan;
5. CSSD dan Laundry;
6. Pembakaran sampah medis.
Pasal 3
Jenis Pelayanan Rawat Jalan meliputi :
a. Klinik Bedah Umum;
b. Klinik Bedah Urologi;
c. Klinik bedah plastik, rekonstruksi, dan estetika ;
d. Klinik Bedah Syaraf;
e. Klinik Bedah Orthopedi;
f. Klinik Kesehatan Anak;
g. Klinik Neonatal (Tumbuh Kembang Anak);
h. Klinik Hamil/ KB;
i. Klinik Kandungan;
j. Klinik Andrologi dan Infertil;
k. Klinik Penyakit Dalam;
10
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.
u.
v.
w.
x.
y.
z.
aa.
bb.
Klinik
Klinik
Klinik
Klinik
Klinik
Klinik
Klinik
Klinik
Klinik
Klinik
Klinik
Klinik
Klinik
Klinik
Klinik
Klinik
Klinik
Syaraf;
Jantung;
Psikiatri;
Psikologi;
THT;
Mata;
Kulit dan Kelamin;
Gigi dan Mulut;
Paru;
Konsultasi Gizi;
VCT HIV-AIDS(Mawar Merah);
Rehabilitasi Medik;
Medical Check Up dan Akupuntur;
Geriatri;
Paliatif;
Nyeri;
Rawat Luka.
Pasal 4
Pelayanan kesehatan di Instalasi Gawat Darurat meliputi :
a. Pelayanan Gawat Darurat yaitu:
1. Zona hijau (level 5) terdiri dari:
a) IGD tindakan dasar
b) Periksa dokter
2. Zona Kuning (level 3 dan 4) terdiri dari:
a) IGD tindakan dasar
b) Periksa dokter
c) Monitor
d) Observasi kegawatdaruratan
3. Zona Merah (level 1 dan 2) terdiri dari
a) IGD tindakan dasar
b) Periksa dokter
c) Oksigen
d) Tindakan resusitasi dasar
e) Monitor
f) Observasi kegawatdaruratan
b. Tindakan Kegawatdaruratan;
c. Rawat Observatif Intensif (ROI).
Pasal 5
Rawat Inap dilaksanakan di :
a. Rawat Inap Kelas III (Mawar Kuning, Mawar Merah
Putih);
b. Rawat Inap Kelas II (Teratai dan Mawar Merah Putih);
c. Rawat Inap Kelas I (Tulip);
d. Rawat Inap Graha Delta Husada terdiri dari Bougenvile
(VIP) dan Anggrek (VVIP A dan VVIP B);
e. Rawat Inap Non Kelas.
11
Pasal 6
Pelayanan Rawat Intensif Terpadu meliputi:
a. Intensive Care Unit (ICU);
b. Intensive Cardiac Care Unit (ICCU);
c. Pediatric Intensive Care Unit (PICU);
d. Emergency Care Unit (ECU).
e. Neonatal Intensive Care Unit (NICU);
Pasal 7
Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi (PERISTI) meliputi :
a. Pelayanan Maternal Neonatal Emergency (MNE);
Pelayanan Maternal Neonatal Emergency (MNE) yaitu :
1) Zona hijau (level 5) terdiri dari:
a) Tindakan dasar
b) Periksa dokter
2) Zona kuning (level 3 dan 4) terdiri dari :
a) Tindakan dasar
b) Periksa dokter
c) Monitor
d) Observasi kegawatdaruratan
3) Zona merah (level 1 dan 2) terdiri dari :
a) Tindakan dasar
b) Periksa dokter
c) Oksigen
d) Tindakan resusitasi dasar
e) Monitor
f) Observasi kegawatdaruratan
b. Pelayanan Maternal dan Neonatal Fisiologis;
c. Pelayanan Maternal dan Neonatal resiko tinggi;
d. Pelayanan Ginekologis.
Pasal 8
Pelayanan Tindakan medik operatif dan non operatif
ditetapkan berdasarkan tingkat kompleksitas tindakan medik
dengan mengacu pada Perhitungan Unit Cost.
Pasal 9
Pelayanan medik Gigi dan Mulut meliputi :
a.
Pelayanan medik gigi dan mulut terdiri atas :
1 Pelayanan medik dasar;
2 Pelayanan medik spesialistik .
b.
Jenis pelayanan medik gigi dan mulut terdiri atas :
1 Pemeriksaan dan/atau tindakan medik gigi dan
mulut;
2 Pemeriksaan dan/atau tindakan bedah mulut;
12
3
Pemeriksaan dan/atau tindakan rehabilitasi medik
gigi dan mulut.
Pasal 10
Pelayanan Hemodialisa meliputi :
a.
Pelayanan Hemodialisa elektif ;
b.
Pelayanan Hemodialisa emergency.
Pasal 11
Pelayanan Endoskopi meliputi :
a.
Gastroskopi;
b.
Colonoskopi;
c.
Bronkoskopi;
d.
Laringoskopi.
Pasal 12
Pelayanan Bedah Sentral meliputi :
a.
Bedah Umum;
b.
Bedah Ortopedi;
c.
Bedah Syaraf;
d.
Bedah Urologi.
e.
Bedah Kebidanan dan Kandungan ;
f.
Bedah Mata;
g.
Bedah THT;
h.
Bedah Plastik;
i.
Bedah Mulut.
Pasal 13
Pelayanan Medical Check Up meliputi :
a.
Pemeriksaan fisik;
b.
Pemeriksaan Gigi & Mulut;
c.
Pemeriksaan Jantung;
d.
Pemeriksaan Radiologi;
e.
Pemeriksaan Laboratorium;
f.
Pemeriksaan kebidanan dan Kandungan;
g.
Pemeriksaan THT;
h.
Pemeriksaan Psikologi;
i.
Pemeriksaan Medik dan Penunjang lainnya.
Pasal 14
Pelayanan Home Care meliputi :
a.
Perawatan luka pasien;
13
b.
c.
d.
Perawatan Ibu dan Bayi:
1. Perawatan ibu setelah melahirkan (ibu nifas);
2. Perawatan bayi baru lahir : memandikan bayi baru
lahir dan perawatan tali pusat;
3. Konsultasi Laktasi.
Perawatan Fisioterapi;
Konsultasi Gizi dan Catering Diet.
Pasal 15
Pelayanan Diagnostik dan Intervensi Kardiovaskular meliputi :
a.
Tindakan Diagnostic Coronary Angiography (DCA);
b.
Tindakan Intra Vaskular Ultra Sound (IVUS);
c.
Tindakan Percutaneus Transluminal Coronary Angioplasty
(PTCA) ;
d.
Tindakan Temporary Pace Maker (TPM);
e.
Tindakan Percutaneus Trans Mitral Commissurotomies
(PTMC).
Pasal 16
Pelayanan Rehabilitasi Medik meliputi :
a.
Fisioterapi;
b.
Terapi okupasional;
c.
Terapi wicara;
d.
Ortotik dan atau prostetik.
Pasal 17
Pelayanan Farmasi meliputi :
a.
Layanan Farmasi (YanFar);
b.
Pemberian Informasi Obat (PIO);
c.
Konseling dan visite.
Pasal 18
Pelayanan kedokteran Forensik dan Medikolegal meliputi :
a.
Forensik Klinik;
b.
Forensik Pathology / Autopsi Forensik;
c.
Visum et Repertum;
d.
Surat Kematian;
e.
Pemulasaraan Jenazah;
f.
Pengawetan Jenazah;
g.
Mobil Jenazah.
Pasal 19
Pelayanan Bank Darah meliputi:
a.
Pelayanan permintaan darah;
14
b.
c.
Pemeriksaan golongan darah;
Tindakan Phlebotomy.
BAB III
TARIF PELAYANAN RSUD
Bagian Kesatu
Dasar Perhitungan Tarif
Pasal 20
(1)
(2)
(3)
Perhitungan tarif pelayanan ditetapkan berdasarkan unit
cost dengan memperhitungkan total biaya yang terdiri
dari biaya pegawai, biaya jasa pelayanan, biaya bahan,
biaya barang dan jasa, biaya penyusutan dan biaya non
operasional tidak termasuk biaya obat.
Selain berdasar unit cost sebagaimana dimaksud pada
ayat
(1)
penetapan
besaran
tarif
tetap
mempertimbangkan/memenuhi
kriteria
kontinuitas
pengembangan pelayanan, volume layanan, azas keadilan
dan kepatutan, kompetisi yang sehat dan daya beli
masyarakat.
Besaran tarif pelayanan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) meliputi komponen Jasa Sarana dan Jasa
Pelayanan yang proporsinya sesuai dengan kebutuhan
Rumah Sakit.
Pasal 21
(1)
(2)
Besaran tarif Pelayanan Home Care ditetapkan sebesar 2
(dua) kali besaran tarif tindakan medik rumah sakit
ditambah dengan biaya transportasi sesuai dengan
jaraknya.
Besaran tarif Pemeriksaan Penunjang Pasien yang
dilakukan rujukan parsial ke luar maka dikenakan tarif
10 % lebih tinggi dari tarif fasilitas kesehatan yang
dituju.
Pasal 22
(1)
Apabila terjadi 2 (dua) atau lebih tindakan medis operatif
dalam waktu yang bersamaan terhadap pasien yang
sama oleh satu dokter spesialis operator, tarif tindakan
operatif pertama dihitung 100% (seratus persen) atau
tarif yang tertinggi, sedangkan tindakan operatif kedua
dan seterusnya dihitung masing-masing 60% (enam
puluh persen) dari tarif tersebut.
15
(2)
(3)
(4)
Tindakan medik operatif yang melibatkan lebih dari satu
dokter spesialis operator (joint operation), tarif tindakan
operatif pertama dihitung 100% (seratus persen) atau
tarif yang tertinggi, sedangkan tindakan operatif kedua
dikenakan tambahan tarif 85% (delapan puluh lima
persen) dari tarif operasi kedua dan seterusnya.
Tindakan operatif Sectio Caesaria, jika saat tindakan
operasi melibatkan Dokter Spesialis Anak, maka
dikenakan tambahan tarif jasa pendamping dokter
spesialis anak.
Tindakan medik operatif, jika saat tindakan operasi
melibatkan konsultan dokter spesialis operator dari
Rumah Sakit lain atau yang lebih tinggi kelasnya, pasien
dikenakan tambahan tarif jasa konsultan.
Pasal 23
(1)
(2)
Tarif kelas perawatan bayi baru lahir dengan rawat
gabung di rumah sakit ditetapkan sebesar 50% (lima
puluh persen) dari tarif kelas perawatan ibu.
Tarif kelas perawatan bayi baru lahir tanpa rawat gabung
di rumah sakit ditetapkan sesuai dengan Tarif kelas
perawatan bayi yang ditempati.
Bagian Kedua
Besaran Tarif
Pasal 24
Besaran tarif pelayanan RSUD tercantum dalam lampiran:
a.
Lampiran I tentang Tarif RSUD;
b.
Lampiran II tentang Tarif Instalasi
Graha Delta Husada RSUD;
c.
Lampiran III tentang Prosentase Komponen Tarif dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan
bupati ini.
Pasal 25
Besaran Tarif Pelayanan RSUD dengan Penjaminan BPJS
ditetapkan berdasarkan ketentuan yang berlaku.
Pasal 26
(1)
(2)
Besaran tarif Sewa tanah/Bangunan, Promosi, Study
Banding, Pelatihan Mandiri, dan jasa sterilisasi
ditetapkan oleh Keputusan Direktur dan di tindak
lanjuti dengan perjanjian kerjasama dengan pihak lain.
Besaran tarif Pendidikan/Pelatihan/Penelitian dan
Pengembangan ditetapkan dengan Keputusan Direktur.
16
BAB IV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 27
Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, maka Peraturan
Bupati Sidoarjo Nomor 60 Tahun 2016 tentang Tarif Pelayanan
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo Yang
Menerapkan Pola Pengelolaaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah (Berita Daerah Kabupaten Sidoarjo Tahun 2016
Nomor 60) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 28
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Agar
setiap
orang
mengetahuinya,
memerintahkan
pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Kabupaten Sidoarjo.
Ditetapkan di Sidoarjo
pada tanggal 24 Pebruari 2017
BUPATI SIDOARJO,
ttd
SAIFUL ILAH
Diundangkan di Sidoarjo
pada Tanggal,
24 Pebruari 2017
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN SIDOARJO,
ttd
DJOKO SARTONO
BERITA DAERAH KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2017 NOMOR 14
NOREG PERBUP : 14 Tahun 2017
17
LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI SIDOARJO
NOMOR :
14
TAHUN
2017
TENTANG TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO YANG
MENERAPKAN
POLA
PENGELOLAAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SIDOARJO
I. TARIF RAWAT JALAN
NO
KEGIATAN
A Pendaftaran Poliklinik Spesialis
B Cetak ID Card Pasien Baru
D Penggantian Cetak ID Card Hilang
D Konsultasi Antar Klinik
TARIF (Rp)
40.000
5.000
5.000
40.000
II. TARIF TINDAKAN MEDIK DI RAWAT JALAN
A. KLINIK NON BEDAH DAN BEDAH
NO
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JENIS TINDAKAN
Klinik Anak
Injeksi
Tes Mantoux
Nebulizing 1 kali tindakan
Pasang Sonde
Klinik Andrologi
Analisis Sperma
Tes Doppler
Injeksi
Injeksi Intra Kavernosa
Injeksi Subkutan Umbilikus
Konseling
Preparasi Sperma
Rectal Toucher
Klinik Bedah Ortho
Angkat Jahitan < 5
Angkat Jahitan 6 – 10
Angkat Jahitan 11 – 20
Angkat Jahitan > 20
Angkat K. Wire Multiple
Angkat K. Wire Simple
Buka Backslab
Buka Foreslab
Buka Gips Besar
Buka Gips Kecil
Elastic Band
Injeksi
Injeksi Intra Artkular
Nekrotomi
Pasang Backslab
Pasang Foreslab
Pasang Collu Inculf
Pasang Gips
TARIF
(Rp)
25.000
125.000
50.000
75.000
210.000
45.000
25.000
65.000
65.000
40.000
2.500.000
45.000
35.000
50.000
65.000
80.000
90.000
75.000
55.000
55.000
75.000
55.000
45.000
25.000
65.000
90.000
90.000
90.000
60.000
65.000
18
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
JENIS TINDAKAN
Pasang Gips Hemispica
Pasang Mitella
Pasang Ransel Verband
Pasang Sirkuler Gips Ekstremitas Atas Tanpa Reposisi
Pasang Sirkuler Gips Ekstremitas Bawah Tanpa Reposisi
Pasang Spalk
Pasang Velpo
Pungsi Hematom
Pungsi Hematros
Rawat Luka Besar
Rawat Luka Sedang
Rawat Luka Kecil
Klinik Bedah Saraf
Angkat Jahitan < 5
Angkat Jahitan 6 – 10
Angkat Jahitan 11 – 20
Angkat Jahitan > 20
Injeksi
Lepas Kateter
Nekrotomi
Pasang Kateter
Pasang/Lepas Nasal Sonde / Maagslang
Pungsi Hematom
Rawat Luka Besar
Rawat Luka Sedang
Rawat Luka Kecil
Jahit Ulang
Klinik Bedah Umum
Angkat Jahitan < 5
Angkat Jahitan 6 – 10
Angkat Jahitan 11 – 20
Angkat Jahitan > 20
Angkat Wire Archbarr
Ekstirpasi Atheroma Besar
Ekstirpasi Atheroma Kecil
Bullectomy < 10%
Bullectomy 11- 20%
Bullectomy 21- 30%
Bullectomy > 30%
Cross Insision
Eksisi Clavus
Ekstirpasi Fibroma
Ekstirpasi Granuloma
Ekstirpasi Keloid
Ekstirpasi Lipoma
Ekstirpasi Mucocele
Ekstirpasi Nevus
Ekstirpasi Papiloma
Ekstirpasi Veruca
Ekstraksi Corpus Alienum Sederhana
Ekstraksi Corpus Alienum dengan Penyulit
Ekstraksi Kuku
Ekstraksi Kuku dengan Penyulit
Fiksasi Fraktur Costa
TARIF
(Rp)
300.000
50.000
90.000
200.000
250.000
50.000
60.000
125.000
225.000
100.000
75.000
50.000
35.000
50.000
65.000
80.000
25.000
35.000
90.000
60.000
60.000
125.000
100.000
75.000
50.000
75.000
35.000
50.000
65.000
80.000
300.000
325.000
182.000
70.000
125.000
154.000
241.000
100.000
325.000
650.000
650.000
325.000
650.000
650.000
650.000
650.000
650.000
91.000
162.000
95.000
217.000
64.000
19
NO
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JENIS TINDAKAN
Jahitan < 5
Jahitan 6-10
Injeksi
Injeksi Keloid
Insisi
Lepas Kateter
Nekrotomi Gangren
Pasang Kateter
Lepas Arch Barr
Pungsi Hematom
Rawat Luka Bakar < 20%
Rawat Luka Bakar > 20%
Rawat Luka Besar
Rawat Luka Sedang
Rawat Luka Kecil
Rectal Toucher
Jahit Ulang
Tindik
Klinik Bedah Urologi
Angkat Jahitan < 5
Angkat Jahitan 6 – 10
Angkat Jahitan 11 – 20
Angkat Jahitan > 20
Sirkumsisi
Ekstraksi Batu Uretra
Injeksi
Injeksi Subkutan Penis
Lepas Kateter
Pasang Kateter Systostomy
Pasang Kateter
Rawat Luka Besar
Rawat Luka Sedang
Rawat Luka Kecil
Rectal Toucher
Uroflowmetri
Klinik Gizi
Konseling Gizi
Klinik MCU
2d Transthoracic Echocardiography, Standard
Examination Without Sedation
DNI Vaskuler Carotis
DNI Vaskuler Ekstremitas Atas/bawah (Vena & Arteri)
Echocardiography
Echocardiography TTE 2D RV Fungsi, TDI, Strain,
Speckle Tracking
EEG
Electrocardiography (ECG)
EMG
EMG + Jarum
Holter Monitor
Surat Keterangan Sehat Lebih dari 1
Surat Keterangan Resume Medik
Treadmill Stresstest
Klinik Hamil
TARIF
(Rp)
120.000
160.000
25.000
100.000
94.000
35.000
125.000
60.000
300.000
125.000
95.000
214.000
100.000
75.000
50.000
45.000
75.000
62.000
35.000
50.000
65.000
80.000
603.000
300.000
25.000
65.000
35.000
75.000
60.000
100.000
75.000
50.000
45.000
400.000
40.000
600.000
1.350.000
1.875.000
450.000
800.000
350.000
75.000
450.000
600.000
450.000
15.000
25.000
600.000
20
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
1
2
JENIS TINDAKAN
Angkat Jahitan < 5
Colour Doppler Ultrasound Test
Injeksi
Lepas Kateter
Lepas Implant
Lepas IUD
Lepas Vaginal Tampon
NST
Oksigen Nasal ≤ 12 jam
Pasang Kateter
Pasang Implant
Pasang IUD
Perawatan Payudara
Rawat Luka Besar
Rawat Luka Sedang
Rawat Luka Kecil
Rectal Toucher
Swab Cervix/Swab Vagina
USG Hamil
USG + Doppler Vilosimetri
USG Screening
USG Transvaginal
Vaginal Toucher
Klinik Jantung Diagnostik Non Invasif (DNI)
2d Transesofageal Echocardiography, Standard
Examination Without Sedation
2d Transthoracic Echocardiography, Standard
Examination
Agitated Saline Contrast Echocardiography (Buble Test
Study)
DNI Vaskuler Abdomen
DNI Vaskuler Carotis
DNI Vaskuler Ekstrimitas Atas/ Bawah (Vena & Arteri)
DNI Vaskuler FMD
DNI Vaskuler LDF
DNI Vaskuler PWV
DNI Vaskuler Renalis
DNI Vaskuler Rheografhy/ABI
DNI Vaskuler TCD
Echocardiography TTE 2D Penilaian Khusus : Intervensi
Non-Bedah/Bedah, CRT (Pre BMV)
Echocardiography TTE 2D RV Fungsi, TDI, Strain,
Speckle Tracking
Electrocardiography (ECG)
Intraprocedural Echocardiography Percutaneous
Intervention: ASO, AMVO, BMV
Intraprocedural Echocardiography Percutaneous
Intervention: LAA Closure, Mitraclip
Stress Test Echocardiography (Dobutamine Stress Test,
Exsecise Stress Test)
Treadmill Stresstest
Klinik Kandungan
Angkat Jahitan < 5
Angkat Jahitan 6 – 10
TARIF
(Rp)
35.000
120.000
25.000
35.000
250.000
150.000
100.000
75.000
55.000
60.000
250.000
150.000
50.000
100.000
75.000
50.000
45.000
35.000
100.000
125.000
450.000
125.000
45.000
1.800.000
600.000
750.000
1.125.000
1.350.000
1.875.000
450.000
709.000
637.000
718.000
762.000
762.000
800.000
800.000
75.000
2.500.000
3.000.000
1.500.000
600.000
35.000
50.000
21
NO
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
JENIS TINDAKAN
Angkat Jahitan 11 – 20
Angkat Jahitan > 20
Angkat Benda Asing Vagina
Biopsi
Biopsi dengan Tampon Panjang
Ekstirpasi Tumor
Jahitan < 5
Insisi Bartolin
Injeksi
Inspeksi Visual Asetat (IVA)
Colposcopy
Lepas Kateter
Lepas IUD
Lepas Pesarium
Lepas Vaginal Tampon
Marsupialisasi Bartolin
Oles Cerviks
Pasang Tampon Panjang
Pasang Kateter
Pasang Pesarium
Pap Smear
Rawat Luka Besar
Rawat Luka Sedang
Rawat Luka Kecil
Rectal Toucher
USG Kandungan
USG Transvaginal
Vaginal Toucher
VT Plus Hapusan Lendir Vagina
Klinik Kulit dan Kelamin
Angkat Jahitan < 5
Angkat Jahitan 6 – 10
Angkat Jahitan 11 – 20
Angkat Jahitan > 20
Ekstirpasi Atheroma Besar
Ekstirpasi Atheroma Kecil
Bedah Cryo
Biopsi
Bullectomy <10%
Bullectomy 11-20%
Bullectomy 21-30%
Bullectomy >30%
Eksisi Fibroma
Eksisi milia (Tind. Kosmetik)
Ekskockleasi 1 - 5 Lesi
Ekskockleasi > 5 - 20 Lesi
Ekskockleasi > 20 Lesi
Ekterpasi
Ekstraksi Kuku
Ekstraksi Kuku dengan Penyulit
Hyfrecouter Non Komestik
Hyfrecouter Kosmetik
Insisi Bartolin
Injeksi
TARIF
(Rp)
65.000
80.000
70.000
200.000
225.000
275.000
120.000
300.000
25.000
75.000
450.000
35.000
150.000
60.000
100.000
300.000
35.000
150.000
60.000
60.000
85.000
100.000
75.000
50.000
45.000
100.000
125.000
45.000
55.000
35.000
50.000
65.000
80.000
325.000
182.000
175.000
200.000
70.000
125.000
154.000
241.000
650.000
150.000
115.000
150.000
175.000
275.000
95.000
217.000
150.000
275.000
300.000
25.000
22
NO
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JENIS TINDAKAN
Injeksi Keloid
Insisi
Inspecullo Vagina
Larva Migrant (Obat Bawa Sendiri)
Larva Migrant (Obat dari RS)
Marsupialisasi
Periksa PH Vagina
Periksa Wood Lamp
Pengambilan Spesimen Kerokan Kulit Untuk KOH dan
Kultur
Perawatan Condiloma
Perawatan Xanthelasma ( Tind. Kosmetik)
Pungsi
Rawat Luka Besar
Rawat Luka Sedang
Rawat Luka Kecil
Rawat Luka Khusus (Akibat Penyakit Kulit)
Rawat Luka Post Operasi
Swab Alat Kelamin
Tes Acetro White
Tes Amin
Uji Tusuk Alergi (Preek Test) Standar
Klinik Bedah Plastik
Angkat Jahitan < 5
Angkat Jahitan 6 – 10
Angkat Jahitan 11 – 20
Angkat Jahitan > 20
Angkat K. Wire Multiple
Angkat K. Wire Simple
Buka Flap
Bullectomy <10%
Bullectomy 11-20%
Bullectomy 21-30%
Bullectomy >30%
Eksisi Clavus
Ekstirpasi Lipoma
Ekstraksi Kuku
Ekstraksi Kuku dengan Penyulit
Excisi / Ekstirpasi Keloid
Excisi / Ekstirpasi Nevus
Excisi / Ekstirpasi Veruca
Excisi Tatto
Ekstirpasi Atheroma Besar Klinik Bedah Plastik
Ekstirpasi Atheroma Kecil Klinik Bedah Plastik
Injeksi
Injeksi Keloid
Insisi
Konsultasi Kecantikan
Lepas Kateter
Lobulo Plasty (Dawir)
Nekrotomi
Nekrotomi Gangren
Pasang Kateter
TARIF
(Rp)
100.000
94.000
45.000
90.000
140.000
300.000
50.000
75.000
175.000
70.000
75.000
50.000
100.000
75.000
50.000
250.000
45.000
35.000
50.000
50.000
300.000
35.000
50.000
65.000
80.000
90.000
75.000
750.000
70.000
125.000
154.000
241.000
325.000
650.000
520.000
750.000
325.000
650.000
650.000
750.000
1.000.000
750.000
25.000
100.000
94.000
40.000
35.000
750.000
90.000
125.000
60.000
23
NO
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
JENIS TINDAKAN
Lepas Arch Barr
Lepas Pinning
Lepas Pinning Besar
Lepas Suspensi Wire
Perawatan Decubitus Grade 3-4
Pungsi Abses
Rawat Luka Besar
Rawat Luka Sedang
Rawat Luka Kecil
Rawat Luka Bakar < 20%
Rawat Luka Bakar > 20%
Jahit Ulang < 5
Jahit Ulang 6 – 10
Jahit Ulang 11 – 20
Jahit Ulang > 20
Klinik Mata
Angkat Jahitan < 5
Angkat Jahitan 6 – 10
Angkat Jahitan 11 – 20
Angkat Jahitan > 20
Auto Refrakto Keratometer
Biometri
Ekstraksi Corpus Alienum Sederhana
Ekstraksi Corpus Alienum dengan Penyulit
Ekstraksi Granuloma
Ekstraksi Nevus
Ekstraksi Pteregium
Ekstraksi Pterygium + Graft
Epilasi
Funduscopy
Jahitan Palpebra ≤ 3
Injeksi
Insisi Abses Palpebra
Insisi Chalazion / Hordeolum
Insisi Lithiasis
Injeksi Sub Konjungtiva
Irigasi / Spooling Bola Mata
Tes Fluresin
Tes Glaucoma
Tes Katarak
Periksa Perimetri
Rawat Luka Besar
Rawat Luka Sedang
Rawat Luka Kecil
Refraksi
Ret Cam
Simblepharon
Slit Lamp
Tes Buta Warna
Tonometri
USG Mata Canggih
TARIF
(Rp)
300.000
115.000
165.000
183.000
200.000
125.000
100.000
75.000
50.000
95.000
214.000
75.000
100.000
150.000
200.000
35.000
50.000
65.000
80.000
70.000
90.000
91.000
162.000
650.000
650.000
350.000
600.000
75.000
40.000
350.000
25.000
250.000
250.000
175.000
60.000
65.000
50.000
50.000
50.000
150.000
100.000
75.000
50.000
50.000
300.000
350.000
40.000
40.000
40.000
350.000
Klinik Mawar Merah
1
Konseling
40.000
24
NO
2
3
JENIS TINDAKAN
Periksa CD 4
Periksa CD 4 (program)
TARIF
(Rp)
375.000
200.000
Klinik Paru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Angkat Jahitan < 5
Angkat Jahitan 6 – 10
Angkat Jahitan 11 – 20
Angkat Jahitan > 20
Faal Paru
Injeksi
Nebulizing 1 Kali Tindakan
Oksigen Nasal ≤ 12 Jam
Proof Pungsi
Pungsi Pleura
Rawat Luka Besar
Rawat Luka Sedang
Rawat Luka Kecil
Tindakan Oksigenasi
35.000
50.000
65.000
80.000
250.000
25.000
50.000
55.000
100.000
275.000
100.000
75.000
50.000
90.000
Klinik Penyakit Dalam
1
2
3
4
5
Electrocardiography (ECG)
Injeksi
Injeksi Intra Artikular Khusus
Oksigen Nasal ≤ 12 jam
Pungsi Ascites
75.000
25.000
75.000
55.000
250.000
Klinik Psikiatri
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
1
2
3
4
Behaviour Therapy / Terapi Perilaku (20 menit)
Crisis Intervention / Intervensi Krisis (30 menit)
Family Therapy / Terapi Keluarga <60 menit
Family Therapy / Terapi Keluarga ≥60 menit
Injeksi
Konseling Adiksi NAPZA <60 menit
Konseling Adiksi NAPZA ≥ 60 menit
Konseling Perkawinan
Konseling Psikiatri <60 menit
Konseling Psikiatri ≥60 menit
Konseling Seksual < 60 menit
Konseling Seksual ≥60 menit
Other Psychiatric Drug Therapy
Pemberian Obat Oral
Play Psychotherapy / Terapi Bermain (30 menit)
Skala Penilaian Perilaku Anak Hiperaktif
Supportive Verbal Psychotherapy / Psikoterapi Suportif
(10-15 menit)
Surat Keterangan Kesehatan Jiwa
Surat Keterangan Tidak Didapatkan NAPZA
Terapi Okupasional
Tes MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory)
Dewasa dan Remaja
Tindakan Psikoterapi (60 menit)
Klinik Psikologi
Konseling Kasus Kompleks ( > 1 jam)
Konseling Kasus Sederhana ( < 1 jam)
Layanan Konseling dan Pendampingan NAPZA
Layanan Konseling dan Pendampingan ODHA
40.000
40.000
40.000
80.000
25.000
40.000
80.000
80.000
40.000
80.000
40.000
80.000
30.000
25.000
40.000
25.000
30.000
25.000
25.000
35.000
175.000
75.000
90.000
50.000
80.000
80.000
25
NO
JENIS TINDAKAN
5
6
7
8
9
10
Layanan Konseling Pendampingan Perempuan dan Anak
Layanan Pendampingan Kasus Psikologi Forensik
Pelayanan Hipnoterapi
Play Therapy Kasus Kompleks ( > 1 jam )
Play Therapy Kasus Sederhana ( < 1 jam )
Tes Skrining Kasus Kompleks ( > 1 jam ) di Dalam RSUD
Tes Skrining Kasus Kompleks ( > 1 jam ) di Luar RSUD
(min 10 anak)
Tes Skrining Kasus Sederhana ( < 1 jam ) di Dalam RSUD
Tes Skrining Kasus Sederhana ( < 1 jam ) di Luar RSUD
(min. 10 anak)
Tes Bakat-Minat Individual di Dalam (Beasiswa)
Tes Bakat-Minat Individual di Dalam RSUD
Tes Bakat-Minat Individual di Luar RSUD (Beasiswa)
Tes Bakat-Minat Kolektif di Dalam RSUD (Min 5 Anak)
Tes Bakat-Minat Kolektif di Luar RSUD (Min 10 Anak)
Tes IQ Anak Individual di Dalam RSUD
Tes IQ Anak Individual di Luar RSUD
Tes IQ Anak Kolektif di Dalam RSUD (min. 5 Anak)
Tes IQ Anak Kolektif di Luar RSUD (min. 10 Anak)
Tes IQ Dewasa Individual di Dalam RSUD
Tes IQ Dewasa Individual di Luar RSUD
Tes IQ Dewasa Kolektif di Dalam RSUD (Min 10 Orang)
Tes IQ Dewasa Kolektif di Luar RSUD (Min 10 Orang)
Tes Kepribadian Kompleks di Dalam RSUD
Tes Kepribadian Sederhana di Dalam RSUD
Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Dalam RSUD
Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Luar RSUD
Tes Seleksi Karyawan Tingkat Manajerial di Dalam RSUD
Klinik Saraf
Funduscopy
Injeksi
Injeksi Bursa
Injeksi Intra Artikular
Injeksi Intra Artikular dengan USG
Injeksi Intra Artikular Khusus
Lepas Kateter
Lumbal Pungsi
Pasang Kateter
Pasang NGT
Pasang/Lepas Nasal Sonde / Maagslang
Pemeriksaan Kognitif
Periksa dengan Transcranial Magnetic Stimulation
Klinik THT
Angkat Jahitan < 5
Angkat Jahitan 6 – 10
Angkat Jahitan 11 – 20
Angkat Jahitan > 20
Ekstirpasi Atheroma Besar
Ekstirpasi Atheroma Kecil
Periksa Audiometri
Biopsi Nasofaring
Biopsi Tonsil
Biopsi Tumor Cavum Nasal
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TARIF
(Rp)
80.000
80.000
115.000
90.000
60.000
100.000
115.000
65.000
90.000
135.000
125.000
165.000
95.000
155.000
115.000
135.000
65.000
115.000
115.000
165.000
75.000
100.000
95.000
80.000
115.000
135.000
215.000
40.000
25.000
264.000
65.000
150.000
75.000
35.000
125.000
60.000
55.000
60.000
50.000
320.000
35.000
50.000
65.000
80.000
325.000
182.000
75.000
200.000
200.000
200.000
26
NO
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
1
2
3
4
5
6
7
8
JENIS TINDAKAN
Ekstirpasi Tumor Jinak
Ekstraksi Corpus Alineum dengan Penyulit
Ekstraksi Corpus Alineum Sederhana
Ekstraksi di THT
Ekstraksi Polip Hidung
Ekstraksi Polip Mae
Ekstirpasi Keloid
Faringoscopy
Fiber Optic Laringoscopy (FOL)
Injeksi
Injeksi Keloid
Insisi Abses Mastoiditis
Insisi Abses Peritonsil
Insisi Abses Preaucuricula
Insisi Abses Septum Nasi
Insisi Othaematom
Irigasi Sinus
Irigasi Telinga (Oor Spooling)
Kaostik
Laringoscopi Direkta / Indirekta
Lepas Gips Telinga
Lepas Tampon Hidung
Nebulizing 1 Kali Tindakan
Oor leyl/Labuloplasty
Parasintesis
Periksa dengan Monitor
Pungsi Abses di THT
Pungsi Aspirasi / Pasang Gips Telinga
Pungsi Peritonsiler Abses
Rawat Luka Besar
Rawat Luka Sedang
Rawat Luka Kecil
Reposisi Nasal
Rhinoscopy Anterior
Rhinoscopy Posterior
Suction THT
Tampon Burowi
Tampon Epedrin
Tes Bisik
Tes Garputala
Tindakan Epitaksis Berat
Tindakan Epitaksis Sedang
Tindakan Epitaksis Ringan
Tindik
Transiluminasi
Klinik Tumbuh Kembang
Imunisasi
Konsultasi ASI
Oral Hygiene
Pijat Bayi
Rawat Luka Tali Pusat
Relaktasi ASI
Release Tounge Tie
Tes Skrining Sederhana
TARIF
(Rp)
275.000
162.000
91.000
80.000
900.000
220.000
325.000
160.000
400.000
25.000
100.000
220.000
220.000
220.000
220.000
165.000
400.000
60.000
65.000
75.000
40.000
30.000
50.000
390.000
220.000
40.000
35.000
165.000
80.000
100.000
75.000
50.000
330.000
30.000
30.000
40.000
30.000
40.000
40.000
40.000
165.000
140.000
115.000
62.000
40.000
45.000
30.000
20.000
55.000
45.000
30.000
140.000
20.000
27
NO
9
10
1
2
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JENIS TINDAKAN
TARIF
(Rp)
Tes Skrining Sederhana – Kompleks
Tindik
Klinik Akupunktur
Akupunktur Kecantikan
Akupunktur Terapi
Klinik Geriatri
Electrocardiography (ECG)
Injeksi Intra Artikular
Nebulizing 1 Kali Tindakan
Periksa GDA
Klinik Paliatif
Angkat Jahitan < 5
Angkat Jahitan 6 – 10
Angkat Jahitan 11 – 20
Angkat Jahitan > 20
Injeksi
Konseling
Lepas Kateter
Nebulizing 1 Kali Tindakan
Nekrotomi
Oksigen nasal ≤ 12 jam
Pasang Kateter
Pasang/lepas Nasal Sonde / Maagslang
Rawat Luka Besar
Rawat Luka sedang
Rawat Luka Kecil
B. KLINIK GIGI & MULUT
NO
JENIS TINDAKAN
TINDAKAN MEDIK DASAR
1
Angkat Jahitan < 5
2
Angkat Jahitan 6 – 10
3
Angkat Jahitan 11 – 20
4
Angkat Jahitan > 20
5
Foto Periapikal
6
Insisi Intra Oral
7
Pembukaan Wire Splint
8
Cabut Gigi Permanen tanpa Komplikasi
9
Cabut Gigi Sulung dengan Topical Anastesi
10 Cabut Gigi Sulung Injeksi
11 Pengobatan Dry Socket
12 Pengobatan Pendarahan
13 Reposisi Mandibula (Dislokasi)
14 Scaling per rahang
15 Splinting dengan Komposit
16 Trepanasi Pulpa
17 Tumpatan Amalgam
TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI
1
Apeksifikasi Reseksi per Akar
2
Apeksifikasi dengan Menggunakan MTA
Apeksifikasi Saluran Akar Ganda dengan Ca(OH)2 per
3
Kunjungan
45.000
62.000
60.000
40.000
75.000
65.000
50.000
23.000
35.000
50.000
65.000
80.000
25.000
40.000
35.000
50.000
90.000
55.000
60.000
60.000
100.000
75.000
50.000
TARIF (Rp)
35.000
50.000
65.000
80.000
40.000
200.000
90.000
75.000
50.000
60.000
60.000
70.000
200.000
100.000
550.000
50.000
95.000
1.100.000
1.200.000
100.000
28
NO
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
JENIS TINDAKAN
Apeksifikasi Saluran Akar Tunggal dengan Ca(OH)2 per
Kunjungan
Bicuspidisasi per Gigi
Bleaching Externa
Bleaching Interna Per Kunjungan
Direct Veneer Composite
Endodontic One Visit per Akar
Endodontic One Visit per Akar Ganda (2)
Fissure Sealant per Gigi
Kunjungan ke-1 Perawatan Saluran Akar (SA Ganda)
Kunjungan ke-1 Perawatan Saluran Akar (SA Tunggal)
Mumifikasi Kunjungan Ke-1
Mumifikasi Kunjungan ke-2 / ke-3
Mumifikasi Kunjungan Terakhir
Pemasangan Pasak Unimetric
Pengisian Saluran Akar Ganda
Pengisian Saluran Akar Tunggal
Perawatan Saluran Akar per Kunjungan
Perawatan Saluran Akar dengan alat Rotary perkunjungan
Pulp Capping
Pulpektomi One Visit per Akar
Reinsersi Mahkota
Topical Aplikasi Fluor per Rahang
Tumpatan gigi sulung ( GIC )
Tumpatan Komposit 1,2
Tumpatan Komposit 3,4,5,6
TINDAKAN SPESIALIS BEDAH MULUT
Alveolectomy (Peregio)
Biopsi Jaringan
Buka Arch Barr (Splinting) Per Rahang
Eksisi Epulis
Eksisi Tumor Jinak
Enukleasi/Marsupialisasi Kista
Ekstirpasi Mucocele
Fraktur Processus Alveolaris (Reposisi)
Freenulectomy
Frenectomy
Gingivectomy
Insisi Abses Intra Oral
Insisi Ekstra Oral
Odontectomy (1 gigi) Berat
Odontectomy (1 gigi) Ringan
Odontectomy (1 gigi) Sedang
Ondontectomy Kasus Khusus (Caninus Mesiodens
Premolar)
Operasi Torus Besar
Operasi Torus Kecil
Cabut Gigi Permanen (Komplikasi)
Cabut Gigi Permanen dengan Jahitan (Open Methode)
Tutup Oro Antral Fistula
Replantasi Gigi (Arch Barr)
TARIF (Rp)
60.000
200.000
2.200.000
80.000
250.000
280.000
300.000
125.000
150.000
125.000
60.000
80.000
125.000
200.000
250.000
150.000
125.000
180.000
70.000
260.000
150.000
200.000
75.000
150.000
125.000
500.000
400.000
250.000
500.000
750.000
1.000.000
650.000
500.000
200.000
500.000
300.000
200.000
400.000
1.500.000
800.000
1.000.000
2.000.000
1.500.000
1.000.000
250.000
400.000
850.000
1.000.000
29
NO
24
25
26
27
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
1
2
3
4
5
JENIS TINDAKAN
Splinting + Wire Per Rahang
Squesterectomy
Surgical Exposure
Upperculectomy
TINDAKAN SPESIALIS ORTHODONSI
Kontrol Orto Cekat
Kontrol Peranti Lepas
Kontrol Plat Akrilik Jumping The Bite
Pasang Breket Baru Pengganti
Pasang Buccal Tube Dan Molar Band Pengganti
Pasang Direct Bonding Buccal Tube Baru
Peranti Cekat Angsuran ke-1
Peranti Cekat 1 Sisi Rahang Tunai
Peranti Cekat Angsuran ke 2/3/4/5/6/7
Peranti Cekat RA - RB (Extraction Care) Angsuran ke-1
Peranti Cekat RA - RB ( Extraction Care ) Tunai
Peranti Cekat RA - RB ( Non Extraction Care ) Angsuran
ke-1
Peranti Cekat RA - RB ( Non Extraction Care ) Tunai
Peranti Cekat RA-RB (Extraction Care) angsuran ke2/3/4/5/6/7
Peranti Cekat RA-RB (Non Extraction Care) angsuran
ke-2/3/4/5/6/7
Peranti Lepas dengan Skrup Expansi per Rahang
Peranti Lepas tanpa Skrup Ekspansi per Rahang
Plat Akrilik Jumping The Bite
Retainer Cekat Per Rahang
Retainer Lepas ( pasang pertama ) per Rahang
Retainer Lepas (penggantian) per Rahang
Stripping Fixed Ortodonti per rahang (dari operator lain)
Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RB dari operator lain
Stripping Fixed Ortodonti Per Rahang
Retainer Lepas (Pasang ke 2 dan seterusnya) Per Rahang
Retainer Cekat Pasang ke2 dan seterusnya per rahang
Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RB dari Operator
Lain Tanpa ganti Breket Angsuran ke 1
Transfer Perawatan Ortho Cekat RA-RB dari Operator
Lain Tanpa ganti Breket Angsuran 2/3/4/5/6
Quad Helix
Kontrol Quad Helix per Kunjungan
Aktivator /Bionator
Kontrol Aktivator /Bionator per Kunjungan
Face Mask
Kontrol Face Mask per kunjungan
TINDAKAN LAB. PROSTETIK
Cetak dengan Alginate per Rahang
Cetak dengan Double Impression per Quadran
Crown Veneer - pelapisan gigi anterior dengan Veneer
Porcelain (Tanpa Biaya Laboratorium)
Feeding Aid / Plat Palatal - Alat Bantu
Full Cast Crown Porcelain / All Ceramic
TARIF (Rp)
900.000
1.200.000
1.500.000
300.000
100.000
75.000
75.000
125.000
150.000
150.000
3.500.000
6.000.000
500.000
3.500.000
7.000.000
3.500.000
7.000.000
500.000
500.000
1.500.000
1.000.000
750.000
900.000
750.000
500.000
200.000
6.000.000
150.000
500.000
750.000
3.500.000
500.000
1.500.000
100.000
1.500.000
100.000
1.500.000
100.000
60.000
100.000
1.200.000
600.000
2.500.000
30
NO
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
JENIS TINDAKAN
Gigi tiruan cekat Acrylic / Jaket Acrylic 1 unit
Gigi Tiruan Cekat Porcelain Tanpa Reparasi/ Mary Land
- Tri Compo / Unit
Gigi Tiruan Lengkap Lepasan Acrylic / Full Denture 1
Rahang
Gigi Tiruan Lengkap Rangkap Logam Full Frame
Denture
Gigi Tiruan Lepasan Sementara / Immediate Denture 1
Unit
Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Acrilyc / Partial Denture 1
Gigi
Implant Dental 1 gigi
Inlay Composite (Tanpa Biaya Laboratorium)
Inlay Logam (Tanpa Biaya Laboratorium)
Inlay Porcelain I. II. IV (Tanpa Biaya Laboratorium)
Mahkota Dan Jembatan Acrylic / 2 Unit
Mahkota Dan Jembatan Porcelain / 2 Unit
Mahkota Porcelain Fused to Metal (Tanpa Biaya
Laboratorium)
Mahkota Sementara (Tanpa Biaya Laboratorium)
Obturator Maxilo Facial Prothesa / 1 unit
Pasak Tuang (Tanpa Biaya Laboratorium)
Pembuatan Piranti Peninggian Gigit
Penambahan 1 Gigi Berikutnya
Penambahan Gigi Selanjutnya (Maxilo Facial)
Penambahan Gigi Tiruan Tiap Elemen
Reparasi / Relining / Rebasing Full Denture
Reparasi / Relining / Rebasing Partial Denture
Valplast 1 Gigi + Plat
C. INSTALASI REHABILITASI MEDIK
1. TARIF TINDAKAN INSTALASI REHABILITASI MEDIK
NO
JENIS TINDAKAN
1
Adaptasi aktivitas sehari-hari
2
Cold Pack
3
CPM (Continous Passive Motion)
4
Dry Needling (termasuk bahan habis pakai)
5
EMG Biofeedback terapi (intervension)
6
EMG NCV tanpa jarum (Diagnostic)
7
EMG NCV dengan jarum (Diagnostic)
8
ESWT
9
Evaluasi Ortosis
10 Evaluasi Prostesis
11 Fitting Protesis
12 Fibrator
13 Injeksi Intraartikular khusus (tanpa obat)
14 Injeksi Intrasrtikular sendi/ ligamen
15 Injeksi Saraf Perifer
16 Injeksi terapeutik sendi tangan
17 Injeksi terapeutik soft tissue
18 Injeksi terapeutik tendon
19 LASER (High Laser)
TARIF (Rp)
350.000
900.000
3.300.000
4.500.000
400.000
400.000
12.000.000
250.000
200.000
300.000
800.000
1.300.000
700.000
100.000
1.000.000
160.000
180.000
180.000
220.000
125.000
300.000
250.000
700.000
TARIF (Rp)
50.000
40.000
250.000
80.000
150.000
450.000
600.000
150.000
60.000
60.000
60.000
40.000
75.000
90.000
80.000
80.000
80.000
80.000
100.000
31
NO
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
JENIS TINDAKAN
LASER (Low Laser)
Latihan ambulasi dan keseimbangan
Latihan cardiopulmonal Retraining
Latihan endurance cardiopulmonal
Latihan jalan menggunakan orthesa, prothesa dan alat
bantu jalan
Latihan Peregangan facia
Latihan pernafasan
Latihan peregangan/ stretching otot/ tendon
Latihan scoliosis, osteoporosis, koreksi postur
Magnetoterapi
Massage Bayi
Massage ringan
Mirror exercise
MLDV
Musik terapi
Nebulizing 1 kali tindakan
Parafin bath
Penanganan gangguan artikulasi
Penanganan gangguan bahasa
Penanganan gangguan bahasa tidak spesifik
Penanganan gangguan bicara
Penanganan gangguan disfonasi
Penanganan gangguan fonasi
Penanganan gangguan kognisi
Penanganan gangguan menelan
Penanganan gangguan perspektif kognitif
Penanganan gangguan proses fungsi pasca laringektomi
Postural drainage
Rehabilitasi paliatif
Rehabilitasi prevokasional dan rehabilitasi okupasi
RSWT
Senam hamil/senam post partus 1 paket (3x kunjungan)
Senam vertigo
Spray dan Stretch (termasuk obat dan bahan habis pakai)
Taping dan Straping (dengan bahan habis pakai)
Terapi edukasi
Terapi latihan Bobath
Terapi latihan koordinasi/MRP
Terapi latihan manipulasi saraf tepi
Terapi latihan manipulasi sendi/vertebrae
Terapi latihan Mc. Kenzie
Terapi latihan Neck Cailiet
Terapi latihan Pelvic Floor
Terapi latihan penguatan otot dengan alat (OHP,
staircase, shoulder wheel, quadricep bench, static
bicycle, dll)
Terapi latihan William flexion exercise (WFE)
Terapi NMES
Terapi Ocupational
TARIF (Rp)
60.000
50.000
50.000
50.000
50.000
40.000
40.000
40.000
50.000
40.000
40.000
40.000
25.000
150.000
50.000
50.000
40.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
40.000
40.000
50.000
150.000
50.000
40.000
75.000
60.000
50.000
50.000
50.000
40.000
75.000
30.000
30.000
30.000
40.000
30.000
150.000
50.000
32
NO
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
JENIS TINDAKAN
Terapi sensory integrasi
Terapi snoezelen
Terapi wicara
Tindakan electrical stimulasi
Tindakan infra merah general
Tindakan Infra merah local
Tindakan micro wave diathermy
Tindakan short wave diathermy
Tindakan ten's/ interferensi
Tindakan traksi leher/pinggang
Tindakan ultra sound diathermy
Whirl Pool terapi
TARIF (Rp)
50.000
80.000
50.000
40.000
40.000
30.000
40.000
40.000
40.000
40.000
40.000
150.000
33
2.TARIF ALAT PROTHESE ORTHOSE & ALAT BANTU JALAN INSTALASI
REHABILITASI MEDIK
NO
JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
ORTHESE ANGGOTA GERAK ATAS
1
Aero Splint
800.000
2
Shoulder / Axilla Sling
150.000
3
Splint Jari ( elastis / lokal )
175.000
4
Thumb Splint ( elastis / lokal )
175.000
5
Wrist Splint ( elastis / lokal )
200.000
ORTHOSE SPINAL
1
LS Korset
300.000
2
LSO FE Control (Chair Back)
550.000
3
Sacro Iliiac Belt
250.000
4
Soft Collar
200.000
5
TLS Korset (All Size)
450.000
6
TLSO F Control (Jewett Brace)
600.000
7
TLSO FE Control (Taylor Brace)
600.000
8
TLSO FEL Control (Knight Taylor)
600.000
ORTHOSE ANGGOTA GERAK BAWAH
1
AFO Brace / pcs M
350.000
2
AFO Brace / pcs L
500.000
3
Ankle Support Lokal
200.000
4
Donnat Heel
50.000
5
HKAFO Brace / pcs L
2.000.000
6
HKAFO Brace / pcs M
1.750.000
7
KAFO Brace / pcs L
2.000.000
8
KAFO Brace / pcs M
1.500.000
9
Knee Brace / pcs
800.000
10 Knee Support Lokal
200.000
11 PTB Brace (tanpa sepatu) / pcs
1.250.000
PROTHESE
1
Chopart Prosthesis 1 pcs
1.850.000
2
Elbow Disarticulation Prosthesis A 1 pcs
6.500.000
3
Elbow Disarticulation Prosthesis B 1 pcs
12.250.000
4
Hip Disarticulation Prosthesis A SACH Foot 1 pcs
33.750.000
5
Hip Disarticulation Prosthesis B SACH Foot 1 pcs
63.000.000
6
Hip Disarticulation Prosthesis A Single Axis 1 pcs
34.750.000
7
Hip Disarticulation Prosthesis B Single Axis 1 pcs
65.500.000
8
Knee Disarticulation Prosthesis A, SACH Foot 1 pcs
23.500.000
9
Knee Disarticulation Prosthesis B , SACH Foot 1 pcs
33.950.000
10 Knee Disarticulation Prosthesis A Single Axis 1 pcs
24.750.000
11 Knee Disarticulation Prosthesis B Single Axis 1 pcs
35.750.000
12 Knee Disarticulation Prosthesis A1 pcs
7.000.000
13 Knee Disarticulation Prosthesis B 1 pcs
12.000.000
14 Shoulder Disarticulation Prosthesis A 1 pcs
7.250.000
15 Shoulder Disarticulation Prosthesis B 1 pcs
13.250.000
16 Syme Prosthesis A 1 pcs
1.650.000
17 Syme Prosthesis B 1pcs
2.750.000
18 Trans Femoral Prosthesis A Single Axis 1 pcs
24.900.000
19 Trans Femoral Prosthesis B Single Axis 1 pcs
37.750.000
20 Trans Femoral Prosthesis A SACH Foot 1 pcs
22.950.000
21 Trans Femoral Prosthesis B SACH Foot 1 pcs
35.750.000
22 Trans Humeral Prosthesis A 1 pcs
6.500.000
23 Trans Humeral Prosthesis B 1 pcs
12.250.000
24 Trans Radial Prosthesis A 1 pcs
4.000.000
34
NO
25
26
27
28
29
30
JENIS TINDAKAN
Trans Radial Prosthesis B 1 pcs
Trans Tibial Prosthesis A SACH Foot 1 pcs
Trans Tibial Prosthesis B SACH Foot 1 pcs
Trans Tibial Prosthesis 1 pcs
Trans Tibial Prosthesis A Single Axis 1 pcs
Trans Tibial Prosthesis B Single Axis 1 pcs
TARIF (Rp)
10.250.000
13.250.000
18.750.000
4.550.000
14.250.000
23.750.000
D. TARIF HOME CARE
1. Tarif Administrasi
NO
1
2.
NO
1
2
3
BIAYA ADMINISTRASI
TARIF (Rp)
Biaya Pemesanan
20.000
Tarif Transportasi Home Care
JARAK DAN KUNJUNGAN
Jarak < 5 km
Jarak 5 – 15 km
Jarak > 15 - 30 km
TARIF (Rp)
30.000
60.000
100.000
E. TARIF DIAGNOSTIK DAN INTERVENSI KARDIOVASKULAR
NO
JENIS TINDAKAN
1
2
Diagnostic Coronary Angiography (DCA)
Percutaneus Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA)
Stent
Penambahan Stent berikutnya per - stent
Penambahan dengan Intra Vascular Ultra Sound (IVUS)
Penambahan dengan Rotablator
Temporary Pace Maker (TPM)
Percutanous Trans Mitral Commissurotomies (PTMC/
BMV/ ASO/ AMVO/ LAA Closure)
Kateterisasi Jantung (Penyadapan)
3
4
5
6
7
8
TARIF
(Rp)
7.500.000
32.500.000
13.000.000
20.125.000
24.150.000
11.167.000
40.523.000
10.677.000
F. TARIF JANTUNG VASKULER
NO
1
2
3
4
JENIS TINDAKAN
Paket Endovaskular Laser Theraphy (EVLT)
Paket Phlebectomy
Paket Hybrid
Paket Phlebotomy
TARIF
(Rp)
27.003.000
25.602.000
32.960.000
614.000
35
III. TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
A. TARIF PELAYANAN DASAR
NO
VISITE/KONSULTASI
1 Pelayanan IGD :
a. Zona Hijau (ESI Level 5)
b. Zona Kuning (ESI Level 3-4)
c. Zona Merah (ESI Level 1-2)
2 Konsultasi dr. Spesialis Datang
3 Konsultasi dr. Spesialis Via Telpon
4 Visite Dokter Umum
5 Visite Dokter Spesialis
B. TARIF ONE DAY CARE
NO
KEGIATAN
1
One Day Care
TARIF (Rp)
60.000
100.000
200.000
75.000
25.000
35.000
55.000
TARIF (Rp)
220.000
Tarif One Day Care Tidak Termasuk :
 Tindakan Medik
 Visite Dokter
C. TARIF TINDAKAN MEDIK IGD
NO
TINDAKAN
1
Angkat Jahitan < 5
2
Angkat Jahitan 6 - 10
3
Angkat Jahitan 11 - 20
4
Angkat Jahitan > 20
5
Atropinisasi
6
Bandage
7
Blood Warmer per Jam
8
Bullectomy <10%
9
Bullectomy >30%
10 Bullectomy 11-20%
11 Bullectomy 21-30%
12 Kateter dengan Lubricatie
13 Kateter dengan Spanner
14 Sirkumsisi
15 Close Cystostomi
16 Collar & Cuff
17 Crico Throoidotomi
18 Cross Incision
19 Cukur Plontos (cukur rambut kepala)
20 Cukur Pubis
21 Darmbuis
22 Debridement IGD
23 Ekstraksi Corpus Alienum
24 Ekstraksi Corpus Alienum dengan Penyulit
25 Ekstraksi Kuku
26 Ekstraksi Kuku dengan Penyulit
27 Electrocardiography (ECG)
28 Fiksasi Fr Costae
TARIF (Rp)
44.000
62.000
81.000
100.000
220.000
60.000
30.000
87.000
302.000
156.000
192.000
150.000
175.000
520.000
200.000
75.000
300.000
125.000
60.000
35.000
35.000
150.000
114.000
203.000
119.000
225.000
94.000
80.000
36
NO
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
TINDAKAN
Fluid Warmer
Gastric Cooling
Jahitan < 5
Jahitan > 20
Jahitan 11-20
Jahitan 6-10
Insisi Abses
Intra Vena Osseous
Irigasi Hidung
Irigasi Mata
Irigasi Telinga
Iv Vena Femoralis
Lavement
Long Arm Cast (LAC)
Long Leg Cast (LLC)
Nebulizing 1 kali tindakan
Neck Barring
Necrotomy
Needle Decompresi
Oksigen Masker ≤ 12 jam
Oksigen Masker ≥ 12 jam/hari
Oksigen Nasal ≤ 12 jam
Oksigen Nasal ≥ 12 jam/hari
Oorthoilet
Pasang Backslab
Pasang Foreslab
Pasang Kateter dengan Mandrain
Pasang Kateter Uretra
Pasang Kateter Umbilicalis
Pasang CVC
Pasang ETT
Pasang Gips
Pasang Gips Hemispica
Pasang Infus Pump
Pakai Jakson Reese
Pasang Laringeal Mask Airway (LMA)
Pasang Nasal Sonde/Maagslang
Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Atas tanpa Reposisi
Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Bawah tanpa Reposisi
Pasang Spalk
Pasang Syringe Pump
Pasang Velpo
Periksa GDA
Perawatan/pasang WSD
Pericardiosintesis
Potong Cincin
Prosedur Sedasi Anestesi IGD (PSA)
Pungsi Hematom
TARIF (Rp)
30.000
100.000
150.000
300.000
250.000
200.000
253.000
300.000
175.000
65.000
65.000
175.000
62.000
200.000
250.000
62.000
100.000
112.000
200.000
125.000
250.000
69.000
100.000
100.000
112.000
112.000
923.000
75.000
250.000
700.000
630.000
81.000
375.000
100.000
150.000
250.000
75.000
250.000
312.000
65.000
100.000
75.000
30.000
470.000
1.000.000
75.000
250.000
156.000
37
NO
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
TINDAKAN
TARIF (Rp)
Pungsi Pleura
Pungsi Acites
Ransel Verband
Rawat Luka Besar
Rawat Luka Kecil
Rawat Luka Sedang
Rectal Toucher
Regulasi Cepat Insulin
Rehydrasi
Repair Amputasi dengan Local Anasthesi
Reposisi Colles/Smith Fracture
Reposisi Hemoroid
Reposisi Mandibula
Reposisi Sendi Bahu
Reposisi Sendi Bahu dengan Sedasi
Reposisi Sendi Panggul
Reposisi Sendi Panggul dengan Sedasi
Reposisi tanpa Anastesi
Resusitasi Kegawatdaruratan
RJP dengan Auto Pulse
RJP tanpa Alat Bantu
Short Arm Cast (SAC)
Short Leg Cast (SLC)
Skin Traksi
Slym Suiker
Tampon Epedrin
Tendoraphi
Tindakan Defibrilator / Cardioversi (DC Shock)
USG
USLAP
344.000
312.000
112.000
125.000
62.000
94.000
56.000
171.000
100.000
200.000
250.000
75.000
175.000
100.000
300.000
150.000
350.000
100.000
200.000
500.000
125.000
180.000
75.000
75.000
60.000
50.000
200.000
250.000
150.000
130.000
D. TARIF PEMAKAIAN ALAT DI IGD
NO
1
2
NAMA ALAT
CPAP
Ventilator
E. TARIF RUANG OBSERVASI INTENSIVE (ROI)
No.
URAIAN
1 Sewa Kamar
2 Biaya Makan
3 Jasa Pelayanan Keperawatan
4 BAHP Dasar
JUMLAH
 Catatan :
 Tarif tidak termasuk Visite Dokter
 Tarif termasuk sebagai berikut :
1. Biaya Sewa Kamar
2. Biaya Makan
TARIF(Rp) SEWA
PERHARI
250.000
500.000
TARIF(Rp)
400.000
60.000
150.000
100.000
710.000
38
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Tindakan Perawatan Dasar
Tindakan Monitoring
Tindakan Syringe Pump
Tindakan Infus Pump
Tindakan Suction
Oksigenasi
Incubator
Fototerapy
Pasang NGT, GC, SONDE, dan Mayo
Infant Warmer
Trombolitik
F. TARIF VISITE DOKTER DI RUANG ROI
NO
URAIAN
1 Visite Dokter Spesialis
2 Visite Dokter Umum
3 Visite Ahli Gizi
4 Visite Apoteker
TARIF (Rp)
100.000
35.000
15.000
20.000
G. TARIF PEMAKAIAN ALAT DI RUANG OBSERVASI INTENSIVE (ROI)
TARIF(Rp) SEWA
NO
NAMA ALAT
PERHARI
1 CPAP
250.000
2 Neopuff
100.000
3 Ventilator
500.000
4 Water Sealed Drainage (WSD)
150.000
H. TARIF DILUAR PAKET KAMAR RUANG OBSERVASI INTENSIF (ROI)
NO
JENIS TINDAKAN
TARIF(Rp)
1
Atropinisasi
175.000
2 Blood Gas Analysa (BGA)
200.000
3 Blood Warmer per Jam
22.000
4 Electrocardiography (ECG)
75.000
5 Hemodialisis
1.100.000
6 Injeksi Intra Artikular Khusus
75.000
7 Pasang CVC
700.000
8 Pasang ETT
630.000
9 Periksa GDA
23.000
10 Pasang Kateter dengan Mandrain
923.000
11 Penggantian Tracheostomy
150.000
12 Pungsi Pleura
275.000
13 Rawat Luka Besar
100.000
14 Rawat Luka Kecil
50.000
15 Rawat Luka Sedang
75.000
16 Regulasi Cepat Insulin
137.000
17 Resusitasi
60.000
18 Sitostatika
150.000
19 Tindakan Defibrilator/Cardioversi
187.000
20 Tracheostomy
2.700.000
21 Vena Sectie
300.000
22 Pemasangan NGT dengan sedasi
100.000
39
IV. TARIF RAWAT INAP
A. TARIF PAKET KAMAR
No.
1
2
3
4
URAIAN
KELAS
III
KELAS
II
R. ISOLASI,
KELAS COMBUSTIO,
I
TETANUS,
GANGREN
100.000
70.000
40.000
40.000
Sewa Kamar
40.000
70.000
Biaya Makan
35.000
40.000
Jasa Pelayanan
50.000
50.000
50.000
Keperawatan
BAHP Dasar
25.000
30.000
30.000
JUMLAH
150.000
190.000 220.000
Catatan :
1. Rawat Inap, Paket Tidak Termasuk :
a. Tindakan Medik
b. Visite Dokter
2. High Care Unit (HCU)
 Tarif tidak termasuk Visite Dokter
 Tarif termasuk sebagai berikut :
1. Biaya Sewa Kamar
2. Biaya Makan
3. Tindakan Perawatan Dasar
4. Tindakan Monitoring
5. Tindakan Syringe Pump
6. Tindakan Infus Pump
7. Tindakan Suction
8. Oksigenasi
9. Incubator
10. Fototerapy
11. Pasang NGT. GC. SONDE. dan Mayo
12. Infant Warmer
13. Trombolitik
HCU
190.000
60.000
60.000
50.000
30.000
190.000
50.000
360.000
B. TARIF VISITE / KONSULTASI DOKTER
NO
1
2
3
4
5
6
VISITE/KONSULTASI
Visite Dokter Spesialis
Visite Dokter Umum
Visite Ahli Gizi
Visite Apoteker
Konsultasi dr. Spesialis di Luar Jam Kerja Datang
Konsultasi dr. Spesialis Via Telpon
C. TARIF TINDAKAN MEDIK RAWAT INAP
NO
JENIS TINDAKAN
1 Angkat Jahitan < 5
2 Angkat Jahitan 6 - 10
3 Angkat Jahitan 11 - 20
4 Angkat Jahitan > 20
5 Atropinisasi
6 Blader Training
7 Buka Gips Besar
8 Buka Gips Kecil
9 Electrocardiography (ECG)
10 Elektrik Couter
TARIF (Rp)
55.000
35.000
15.000
20.000
60.000
25.000
TARIF(Rp)
35.000
50.000
65.000
80.000
175.000
30.000
75.000
55.000
75.000
226.000
40
NO
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
JENIS TINDAKAN
TARIF(Rp)
Gastric Cooling
Infuse Pump
Insisi
Lavement
Lumbal Pungsi
Tes Mantoux
Nebulizing 1 kali tindakan
Nekrotomi
Oksigen Masker ≤ 12 jam
Oksigen Masker ≥ 12 jam/hari
Oksigen Nasal ≤ 12 jam
Oksigen Nasal ≥ 12 jam/hari
Parawatan Tracheostomy
Pasang Backslab
Pasang Foreslab
Pasang Gips Body Jaket
Pasang Gips Hemispica
Pasang Kateter dengan Mandrain
Pasang NGT
Pasang Ransel Verband
Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Atas tanpa Reposisi
Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Bawah tanpa Reposisi
Pasang Skin Traksi
Pasang WSD
Pemberian Kemoterapi
Periksa GDA
Perawatan Colostomy
Phlebotomy
Pleurodesis
Pungsi Acites
Pungsi Percobaan
Pungsi Pleura
Rawat Luka Bakar < 20%
Rawat Luka Bakar > 20%
Rawat Luka Gangren Berat
Rawat Luka Sedang
Regulasi Cepat Insulin
Reposisi Manual Haemoroid
Resusitasi
Spooling Empiema
Suction Pump
Syringe Pump
80.000
80.000
94.000
50.000
125.000
125.000
50.000
90.000
94.000
187.000
55.000
75.000
35.000
90.000
90.000
450.000
300.000
923.000
55.000
90.000
200.000
250.000
56.000
375.000
50.000
23.000
30.000
300.000
100.000
250.000
25.000
275.000
95.000
214.000
90.000
75.000
137.000
20.000
60.000
175.000
41.000
80.000
 Catatan :
Tindakan medik non operatif rawat inap sama dengan tindakan medik non operatif rawat
jalan.
V. TARIF MATERNAL NEONATAL EMERGENCY
A. TARIF PELAYANAN DASAR MNE IBU
NO
VISITE/KONSULTASI
1 Pelayanan MNE IBU :
a. Zona Hijau (ESI Level 5)
b. Zona Kuning (ESI Level 3-4)
c. Zona Merah (ESI Level 1-2)
TARIF (Rp)
60.000
100.000
200.000
41
NO
VISITE/KONSULTASI
2 Konsultasi dr. Spesialis Datang
3 Konsultasi dr. Spesialis Via Telpon
B. TARIF TINDAKAN MEDIK MNE IBU
NO
JENIS TINDAKAN
1 Biopsi
2 Bladder Training
3 Continous NST
4 Eksplorasi karena Robekan Jalan Lahir
5 Electrocardiography (ECG)
6 Jahitan Ruptur Perineum TK I dan TK II
7 Jahitan Strudle Injury
8 Jahitan Ruptur Perineum TK III
9 Jahitan Ruptur Perineum TK IV
10 Insisi Bartolin
11 Infuse Pump
12 Inspecullo Vagina
13 Jasa Konseling Menyusui (1x selama perawatan)
14 Pasang Kondom Kateter
15 Lavement
16 Lepas Drainage
17 Lepas Vaginal Tampon
18 Manual Placenta
19 Marsupialisasi Kiste Bartolin
20 Nebulizing 1 kali tindakan
21 NST/CTG
22 Oksitosin Drip
23 Oksigen Masker ≤ 12 jam
24 Oksigen Masker ≥ 12 jam/hari
25 Oksigen Nasal ≤ 12 jam
26 Oksigen Nasal ≥ 12 jam/hari
27 Partus Abnormal Forcep Ekstraksi
28 Partus Abnormal Vacum Ekstraksi
29 Partus Normal dengan Jahitan I. II
30 Partus Normal dengan Jahitan III. IV
31 Partus Normal tanpa Jahitan
32 Partus Sungsang Manual Aid
33 Partus Sungsang Spontan
34 Pasang IUD
35 Pasang Maag slang
36 Pasang Pesarium
37 Pemasangan Stift Laminaria
38 Pasang Tampon Panjang
39 Perawatan Payudara
40 Periksa GDA
41 Protein Urine
42 Repening Misoprostol
43 Rawat Luka Besar
44 Rawat Luka Kecil
45 Rawat Luka Sedang
TARIF (Rp)
75.000
25.000
TARIF(Rp)
250.000
37.000
312.000
990.000
94.000
594.000
750.000
990.000
1.495.000
375.000
100.000
56.000
37.000
750.000
62.000
125.000
125.000
750.000
375.000
62.000
94.000
375.000
117.000
234.000
70.000
94.000
2.178.000
2.178.000
1.782.000
1.980.000
1.386.000
1.782.000
1.584.000
187.000
75.000
75.000
625.000
187.000
62.000
30.000
16.000
375.000
125.000
62.000
94.000
42
NO
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
JENIS TINDAKAN
TARIF(Rp)
Rectal Toucher
Regulasi Cepat Insulin
Reposisi Uterus
Resusitasi
Slym Suiker
Syringe Pump
Suction Pump
Swab Cervix/ Swab Vagina
USG Abdomen
USG + Doppler Vilosometri
USG 4D
USG Screening
USG Transvaginal
Vaginal Toucher
Visum kandungan dan kebidanan
C. TARIF PELAYANAN DASAR MNE BAYI
NO
VISITE/KONSULTASI
1 Pelayanan MNE BAYI :
d. Zona Hijau (ESI Level 5)
e. Zona Kuning (ESI Level 3-4)
f. Zona Merah (ESI Level 1-2)
2 Konsultasi dr. Spesialis Datang
3 Konsultasi dr. Spesialis Via Telepon
D. TARIF TINDAKAN MEDIK MNE BAYI
NO
JENIS TINDAKAN
1 Inkubator
2 Jasa Konseling Menyusui (1 x selama perawatan)
3 Periksa GDA
4 Relaktasi ASI
5 Suction Pump
VI. TARIF PERINATAL RISIKO TINGGI (PERISTI)
A. TARIF RAWAT INAP PERISTI IBU
No.
URAIAN
KELAS III
KELAS II
1 Sewa Kamar
40.000
70.000
2 Biaya Makan
35.000
40.000
3 Jasa Pelayanan Keperawatan
50.000
50.000
4 BAHP Dasar
25.000
30.000
JUMLAH
150.000
190.000
B. TARIF RAWAT HCU
No.
URAIAN
1 Sewa Kamar
2 Biaya Makan
3 Jasa pelayanan keperawatan
4 BAHP Dasar
JUMLAH
56.000
171.000
2.178.000
75.000
60.000
100.000
51.000
44.000
125.000
156.000
500.000
562.000
156.000
56.000
187.000
TARIF (Rp)
60.000
100.000
200.000
75.000
25.000
TARIF(Rp)
60.000
37.000
30.000
37.000
51.000
KELAS I
100.000
40.000
50.000
30.000
220.000
TARIF (Rp)
190.000
60.000
60.000
50.000
360.000
43
C. TARIF VISITE / KONSULTASI DOKTER
NO
1
2
3
4
5
6
VISITE/KONSULTASI
Visite Dokter Spesialis
Visite Dokter Umum
Visite Ahli Gizi
Visite Apoteker
Konsultasi dr.Spesialis di Luar Jam Kerja Datang
Konsultasi dr. Spesialis Via Telpon
KELAS I
55.000
35.000
15.000
20.000
60.000
25.000
D.TINDAKAN MEDIK DI INSTALASI PERINATAL RISIKO TINGGI IBU
NO
JENIS TINDAKAN
TARIF(Rp)
200.000
1 Biopsi
30.000
2 Bladder training
250.000
3 Continous NST
4 Eksplorasi karena Robekan Jalan Lahir
600.000
75.000
5 Electrocardiography (ECG)
6 Jahitan Ruptur Perineum TK I dan TK II
360.000
600.000
7 Jahitan Strudle Injury
8 Jahitan Ruptur Perineum TK III
600.000
9 Jahitan Ruptur Perineum TK IV
900.000
300.000
10 Insisi Bartolin
80.000
11 Infuse Pump
45.000
12 Inspecullo Vagina
30.000
13 Jasa Konseling Menyusui (1x selama perawatan)
600.000
14 Pasang Kondom Kateter
50.000
15 Lavement
100.000
16 Lepas Drainage
100.000
17 Lepas Vaginal Tampon
600.000
18 Manual Placenta
300.000
19 Marsupialisasi Kiste Bartolin
50.000
20 Nebulizing 1 kali tindakan
75.000
21 NST/CTG
300.000
22 Oksitosin Drip
23 Oksigen Masker ≤ 12 jam
94.000
24 Oksigen Masker ≥ 12 jam/hari
187.000
25 Oksigen Nasal ≤ 12 jam
55.000
26 Oksigen Nasal ≥ 12 jam/hari
75.000
27 Partus Abnormal Forcep Ekstraksi
1.320.000
28 Partus abnormal Vacum Ekstraksi
1.320.000
29 Partus Normal dengan Jahitan I. II
1.080.000
30 Partus Normal dengan Jahitan III. IV
1.200.000
31 Partus Normal tanpa Jahitan
840.000
32 Partus Sungsang Manual Aid
1.080.000
33 Partus Sungsang Spontan
960.000
150.000
34 Pasang IUD
60.000
35 Pasang Maag slang
60.000
36 Pasang Pesarium
500.000
37 Pemasangan Stift Laminaria
150.000
38 Pasang Tampon Panjang
50.000
39 Perawatan Payudara
23.000
40 Periksa GDA
44
NO
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
JENIS TINDAKAN
Protein Urine
Repening Misoprostol
Rawat Luka Besar
Rawat Luka Kecil
Rawat Luka Sedang
Rectal Toucher
Regulasi cepat insulin
Reposisi Uterus
Resusitasi
Slym suiker
Syringe Pump
Suction pump
Swab cervix/ Swab Vagina
USG Abdomen
USG + Doppler Vilosometri
USG 4D
USG Screening
USG Transvaginal
Vaginal Toucher
Visum kandungan dan kebidanan
TARIF(Rp)
13.000
300.000
100.000
50.000
75.000
45.000
137.000
1.320.000
60.000
48.000
80.000
41.000
35.000
100.000
125.000
400.000
450.000
125.000
45.000
150.000
E. TINDAKAN NON OPERATIF NEONATUS DI INSTALASI PERINATAL RISIKO
TINGGI
NO
JENIS TINDAKAN
TARIF(Rp)
1 Foto Terapi
48.000
2 Inkubator
48.000
3 Imunisasi
45.000
4 Jasa Konseling Menyusui (1 X selama perawatan)
30.000
5 Oksigen Masker ≤ 12 jam
94.000
6 Oksigen Masker ≥ 12 jam/hari
187.000
7 Oksigen Nasal ≤ 12 jam
55.000
8 Oksigen Nasal ≥ 12 jam/hari
75.000
9 Oral Higiene
18.000
10 Pasang IV Umbilikal
50.000
11 Pemakaian Metode Kanguru
30.000
12 Periksa GDA
23.000
13 Pijat Bayi
55.000
14 Rawat Luka Colostomi
30.000
15 Relaktasi ASI
30.000
16 Resusitasi
60.000
17 Suction Pump
41.000
18 Tindik
62.000
19 Transfusi Tukar
264.000
F. TARIF JASA DOKTER SPESIALIS ANAK PENDAMPING PADA TINDAKAN
SECTIO CAESARIA
No
URAIAN
TARIF (Rp)
1 Dokter Spesialis Anak Pendamping
100.000
45
VII. TARIF INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU (IPIT)
A. TARIF DI RUANG INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU (IPIT).
No.
URAIAN
TARIF (Rp)
1 Sewa Kamar
2 Biaya Makan
3 Jasa Pelayanan Keperawatan
4 BAHP Dasar
JUMLAH
400.000
60.000
150.000
100.000
710.000
 Catatan :
 Tarif tidak termasuk Visite Dokter.
 Tarif termasuk sebagai berikut :
1. Biaya Sewa Kamar
2. Biaya Makan
3. Tindakan Perawatan Dasar
4. Tindakan Monitoring
5. Tindakan Syringe Pump
6. Tindakan Infus Pump
7. Tindakan Suction
8. Oksigenasi
9. Incubator
10. Fototerapy
11. Pasang NGT. GC. SONDE. dan Mayo
12. Infant Warmer
13. Trombolitik
B. TARIF VISITE DOKTER DI INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU
(IPIT)
NO
URAIAN
TARIF (Rp)
1 Visite Dokter Spesialis
100.000
2 Visite Apoteker
20.000
3 Visite Ahli Gizi
15.000
4 Visite Dokter Umum
35.000
5 Konsultasi dr. Spesialis Via Telpon
25.000
C. TARIF PEMAKAIAN ALAT DI INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU
(IPIT)
NO
NAMA ALAT
TARIF (Rp) SEWA PERHARI
1 CPAP
250.000
2 Neopuff
100.000
3 Ventilator
500.000
4 Water Sealed Drainage (WSD)
150.000
D. TARIF DILUAR PAKET KAMAR
TERPADU (IPIT)
NO
JENIS TINDAKAN
1 Atropinisasi
2 Blood Gas Analysa (BGA)
3 Blood Warmer per Jam
4 Electrocardiography (ECG)
5 Hemodialisis
6 Injeksi Intra Artikular Khusus
7 Konsultasi ASI
8 Tes Mantoux
INSTALASI
PELAYANAN
INTENSIF
TARIF (Rp)
175.000
200.000
22.000
75.000
1.100.000
75.000
30.000
125.000
46
NO
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
Metode Kanguru
Nebulizing 1 kali tindakan
30.000
50.000
700.000
630.000
23.000
923.000
150.000
Pasang CVC
Pasang ETT
Periksa GDA
Pasang Kateter dengan Mandrain
Penggantian Tracheostomy
Pungsi Pleura
275.000
100.000
50.000
75.000
137.000
60.000
150.000
187.000
2.700.000
300.000
500.000
100.000
Rawat Luka Besar
Rawat Luka Kecil
Rawat Luka Sedang
Regulasi Cepat Insulin
Resusitasi
Sitostatika
Tindakan Defibrilator/Cardioversi
Tracheostomy
Vena Sectie
Tindakan PICC
Pemasangan NGT dengan sedasi
VIII. TARIF TINDAKAN INSTALASI HEMODIALISA
NO
1
2
IX.
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
Tindakan Hemodialisis
Tindakan Hemodialisis Emergency
900.000
1.100.000
TARIF TINDAKAN ENDOSKOPI
JENIS TINDAKAN
Aspirasi Abses Hepar
Biopsi Hepar
Bronchoscopy
Bronchoscopy + Biopsi
Bronchoscopy + Ekstraksi Corpus Alienum
Bronchoscopy + Hemostatik dengan Epineprin
Colonoscopy
Colonoscopy + Biopsi
Colonoscopy + Ekstraksi Corpus Alienum
Colonoscopy + Hemostatik dengan Epineprin
Colonoscopy + Injeksi Hemoroid
Colonoscopy + Klip Fixing
Colonoscopy + Polypectomy
Esophagogastroduodenoscopy + Hemostatik dengan
Epineprin
Esophagogastroduodenoscopy/EGD
Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Biopsi
Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Ekstraksi
Corpus Alienum
Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Klip Fixing
Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Ligasi Varises
Esofagus/LVE
TARIF (Rp)
127.000
192.000
1.000.000
1.100.000
1.100.000
1.200.000
1.150.000
1.250.000
1.250.000
1.350.000
1.350.000
1.350.000
1.250.000
1.150.000
950.000
1.050.000
1.050.000
1.150.000
1.150.000
47
NO
20
21
22
23
24
25
JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Polypectomy
Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Skleroterapi
Esofagus/STE
Laringoscopy
Lavement
Pasang Infus
Sedasi dengan pemeriksaan penunjang
1.150.000
1.150.000
950.000
50.000
25.000
550.000
X. PENUNJANG MEDIS
A. TARIF OBAT DI INSTALASI FARMASI
Harga jual Obat= Harga + PPN+PPH kali 1.15
B. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
NO
JENIS PEMERIKSAAN
TARIF (Rp)
1 Alfa Fetoprotein (AFP) Rapid program
2 Alfa Fetoprotein (AFP) Rapid Rapid
3 Albumin
4 Alkali Fosfatase
5 Amilase
6 Amphetamine
7 ANA TEST
8 Analisa Batu
9 ANTI HAV
10 ANTI HBc
11 ANTI HBe
12 ANTI HBs ELISA
13 ANTI HCV
14 ANTI HCV Rapid
15 Asam Folat
16 ASTO
17 BBS/LED
18 Benzidine Test
19 Benzodiazephine
20 Berat Jenis Urine
21 Beta HCG
22 Bilirubin Urine
23 Billirubin Direct
24 Billirubin Indirect
25 Billirubin Total
26 BJ Plasma
27 Bleeding Time
28 Blood gas
29 C Peptide
30 Ca 125 Elfa
31 Ca 19-9 Elfa
32 Calsium
33 Cannabinoid
34 CD4
35 CD4 (program)
100.000
260.000
23.000
37.000
84.000
34.000
201.000
115.000
172.000
172.000
230.000
101.000
172.000
60.000
750.000
57.000
8.000
17.000
34.000
14.000
201.000
17.000
23.000
23.000
23.000
18.000
9.000
207.000
195.000
259.000
322.000
41.000
34.000
375.000
200.000
48
NO
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
JENIS PEMERIKSAAN
CEA Elfa
Chlorida
Chol-APOA-1
Chol-APOB
Cholesterol
CKMB
Clearence Creatinine
Clotting Time
CMV IgG Avidity
CPK
Creatinine
CRP Kuantitatif
Darah Lengkap (Cell Counter)
Diff
Eosinophil
Erythrosyt
Esbach
Faeces Lengkap
FDP/D-Dimer
Feritin
Fibrinogen
Filaria
Free PSA
FT3 Eclia
FT3 Elfa
FT4 Eclia
FT4 Elfa
Gama GT
Globulin
Glucose Tolerant Test
Glukosa Reagen kering
Gol Darah A. B. O
Gula Darah 2 jam PP
Gula Darah Acak
Gula darah Puasa
HAV IgG & IgM Rapid
HAV IgM Elfa
H Pylory Rapid
Haemoglobine
Hapusan Darah Tepi
HbA1c
HBe ANTIGEN
HbsAg Eclia
HbsAg Elfa
HBsAg Rapid
HDL-Cholesterol Direck
HIV ELISA
HIV Rapid
TARIF (Rp)
230.000
36.000
161.000
126.000
34.000
80.000
48.000
9.000
230.000
46.000
23.000
132.000
57.000
15.000
17.000
15.000
17.000
15.000
172.000
160.000
92.000
25.000
460.000
172.000
225.000
172.000
250.000
41.000
23.000
57.000
23.000
15.000
18.000
18.000
18.000
300.000
390.000
120.000
14.000
57.000
138.000
230.000
110.000
110.000
40.000
30.000
150.000
109.000
49
NO
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
JENIS PEMERIKSAAN
Homocystein
ICT Malaria Rapid
IgE
IgG Cytomegalo (CMV) Elfa
IgG DHF
IgG Helicobacter
IgG HSV 1
IgG HSV 2
IgG Thypoid/ Salmonella
IgM ANTI HBc
IgM Cytomegalo (CMV) Elfa
IgM DHF
IgM HCV
IgM Helicobacter
IgM Herpes Simplex (HSV)
IgM Thypoid/ Salmonella
Kalium
Keton
KPPT
LDH
LDL-Cholesterol Direck
LE Sel
LED
LED dengan Alat
Leucocyte
Lipase
Lipoprotein A (LPa)
Magnesium
Malaria
Methamphetamin
Mikro Albumin Eclia
Morphine
Natrium
None
NS 1 Ag
NT Pro BNP
Pandy
PCV
PH
Phospor
PPT/INR
Procalcitonin
Protein Urine
PSA Eclia
Reduksi
Reticulosit
Rhesus
Rheumatoid Factor
TARIF (Rp)
287.000
180.000
126.000
180.000
172.000
310.000
156.000
156.000
84.000
224.000
310.000
172.000
517.000
310.000
195.000
84.000
36.000
14.000
46.000
52.000
31.000
34.000
11.000
17.000
14.000
113.000
230.000
36.000
25.000
34.000
320.000
34.000
36.000
29.000
230.000
345.000
29.000
14.000
13.000
36.000
46.000
431.000
13.000
180.000
13.000
23.000
15.000
57.000
50
NO
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
JENIS PEMERIKSAAN
TARIF (Rp)
Rivalta
Rubela IgG Elfa
Rubela IgM Elfa
SGOT
SGPT
SI
Small Dense LDL
T3 Eclia
T3 Elfa
T4 Eclia
T4 Elfa
TB DOT/ICT TB Rapid
Tes Kehamilan
Tes Kehamilan Dini
TIBC
Total Lipid
Total Protein
Toxo IgG Avidity
Toxoplasma IgG Elfa
Toxoplasma IgM Elfa
TPHA
Trigliserida
Trombosit
Troponin I
Troponin T
TSH Eclia
TSH Elfa
TSHS Elfa
Ureum/ BUN
Uric Acid
Urine Lengkap
Urine Lengkap Automatic
Urine Sedimen
Urine Sedimen Automatic
Urobilin
VDRL
Widal
C. TARIF LABORATORIUM MIKROBIOLOGI
NO
JENIS PEMERIKSAAN
Darah
1 Kultur Cairan steril lain (pleura. LCS) aerob automatic
2 Periksa Direk Gram
3 PeriksaDirek KOH
Kultur, identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob
4
semiautomatik
Kultur, identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob
5
automatik
Urin
17.000
200.000
310.000
27.000
27.000
63.000
195.000
150.000
150.000
103.000
103.000
110.000
31.000
40.000
70.000
30.000
23.000
253.000
200.000
200.000
40.000
34.000
14.000
241.000
190.000
150.000
150.000
250.000
23.000
29.000
23.000
52.000
13.000
29.000
13.000
40.000
34.000
TARIF (Rp)
460.000
35.000
35.000
300.000
300.000
51
NO
JENIS PEMERIKSAAN
1 Periksa Direk Gram
Kultur , identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob
2
semiautomatik
Kultur, identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob
3
automatik
PUS/SWAB LUKA/JARINGAN
1 Periksa Direk Gram
Kultur, identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob
2
semiautomatik
Kultur, identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob
3
automatik
FESES
Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan tinja aerob
1
semiautomatik
Kultur, identifikasi dan uji kepekaan tinja aerob
2
automatik
SPUTUM/BAL/SPUTUM ETT
1 Periksa Direk Gram
2 Periksa Direk KOH
3 Periksa Direk Ziehn Nelson
4 Pemeriksaan SPS
Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan Sputum non
5
spesifik aerob semiautomatik
Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan Sputum non
6
spesifik aerob automatik
SWAB TENGGOROKAN
1 Periksa Direk Gram
2 Periksa Direk KOH
3 Periksa Direk Neisser
Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan aerob
4
semiautomatic
5 Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan aerob automatik
6 Screening MRSA tanpa uji kepekaan
SWAB HIDUNG
1 Periksa Direk Gram
2 Periksa Direk KOH
3 Kultur identifikasi uji kepekaan aerob semiotomatik
4 Kultur identifikasi uji kepekaan aerob otomatik
5 Screening MRSA tanpa uji kepekaan
KEROKAN KULIT
1 Periksa Direk Gram
2 Periksa Direk KOH
3 Swab Vagina/Cairan Amnion
4 Periksa Direk Vaginosis Bakterialis
5 Periksa Direk Gram
6 Periksa Direk KOH
KULTUR JAMUR
Candida colonization index (5 swab terdiri dari : swab
1 oral, swab rectal, swab urin, swab 2 axila) tanpa uji
kepekaan
2 Kultur jamur semiautomatik (tanpa uji kepekaan)
TARIF (Rp)
35.000
300.000
300.000
35.000
300.000
300.000
300.000
300.000
35.000
35.000
35.000
100.000
300.000
300.000
35.000
35.000
31.000
300.000
300.000
180.000
35.000
35.000
300.000
300.000
180.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
125.000
300.000
52
NO
JENIS PEMERIKSAAN
3 Kultur jamur automatik
MIKROBIOLOGI LINGKUNGAN
Uji mikrobiologi ruang operasi (udara & lingkungan
1
OK)
2 Uji potensi Desinfektan/antiseptic
3 Uji sterilitas Bahan Padat
4 Uji sterilitas Bahan Cair
TARIF (Rp)
300.000
1.500.000
D. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI
NO
JENIS PEMERIKSAAN
TARIF (Rp.)
1 FNAB Dengan Pasien
2 FNAB Guiding
3 FNAB Tanpa Pasien
4 Histokimia
5 Immunohistokimia Per 1 Antibodi (Canggih)
6 Immunohistokimia Per 1 Antibodi (Manual)
7 Jaringan Amputasi Tulang
8 Jaringan Appendix
9 Jaringan Biopsi Anus
10 Jaringan Biopsi Buli-Buli
11 Jaringan Biopsi Kepala
12 Jaringan Biopsi Organ Dalam
13 Jaringan Biopsi Pipi
14 Jaringan Biopsi Tht, Skin > 1 Bahan
15 Jaringan Biopsi Tht, Skin, Mata,Cervix
16 Jaringan Buli-Buli
17 Jaringan CHOLELITIASIS/GALL BLADDER
18 Jaringan FAM
19 Jaringan Ekstirpasi (Polip. kista bartholin)
20 Jaringan FAM Kanan dan Kiri
21 Jaringan FAM Lebih dari 1
22 Jaringan Fibrolipoma Bursitis
23 Jaringan Ganglion
24 Jaringan Ginecomasty
25 Jaringan Kandungan
26 Jaringan Kandungan > 1 Bahan
27 Jaringan Kuret
28 Jaringan Lidah
29 Jaringan Lymphadenopati
30 Jaringan Lymphangioma
31 Jaringan Mastektomi
32 Jaringan Nephrectomy
33 Jaringan Nodul Axilla
34 Jaringan Nodul Ginggiva
35 Jaringan Prostat
36 Jaringan Prostat Lebih > 1 Bahan
37 Jaringan Radikalitas Tumor
38 Jaringan Reseksi Usus
200.000
200.000
200.000
328.000
483.000
201.000
333.000
450.000
350.000
287.000
195.000
201.000
172.000
201.000
201.000
201.000
287.000
201.000
328.000
275.000
172.000
225.000
345.000
230.000
201.000
350.000
350.000
201.000
259.000
224.000
350.000
195.000
328.000
350.000
345.000
230.000
172.000
201.000
259.000
328.000
328.000
53
NO
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
JENIS PEMERIKSAAN
Jaringan Soft Tissue Tumor
Jaringan TAH/SVH BSO
Jaringan Testis
Jaringan Thyroid
Jaringan Thyroid > 1 Bahan
Jaringan Tumor Bibir
Jaringan Tumor Inguinal
Jaringan Tumor Kandungan
Jaringan Tumor Kandungan > 1 Bahan
Jaringan Tumor Kulit
Jaringan Tumor Mata
Jaringan Tumor Otak
Jaringan Tumor Pembuluh Darah
Observasi Tanpa Tindakan
Pap Test
Second Opinion
Sitologi Cairan Tubuh
Sitologi Dengan Tindakan (Scrapping, Imprint, Dll)
Sitologi Lebih >1 Bahan
Test Getah Paru
Thin Prep Pap Test
Tindakan Besar Khusus (>5)
Tindakan Kecil Khusus (0-1)
Tindakan Sedang Khusus (>1-5)
E. TARIF PEMERIKSAAN INSTALASI RADIOLOGI
1. TARIF FOTO DAN USG
NO
JENIS PEMERIKSAAN
Ankle
AP
&
Lateral
1
2 Ankle AP
3 Ankle Lateral
4 Ankle Mortise
5 Antebrachii AP & Lateral
6 Antebrachii AP
7 Antebrachii Lateral
8 Apendicography
9 Axial Projection Foramen
10 Babygram Wangesteen Rice (1 posisi)
11 Babygram Crosstable (1 posisi)
12 Barium Follow trough
13 Barium Usophagus
14 Basis Cranii AP (Submentovertical)
15 Basis Cranii PA (Verticosubmental)
16 Bipolar Uretrocistogrphy
17 BOF AP
18 BOF Lateral
19 BOF LL (Latero Lateral)
20 BOF LLD
TARIF (Rp.)
328.000
328.000
300.000
260.000
316.000
287.000
328.000
201.000
260.000
287.000
287.000
328.000
225.000
57.000
57.000
400.000
230.000
285.000
343.000
57.000
172.000
575.000
402.000
460.000
TARIF (Rp)
80.000
64.000
64.000
64.000
83.000
66.000
66.000
397.000
92.000
212.000
212.000
628.000
460.000
82.000
78.000
575.000
87.000
87.000
87.000
107.000
54
NO
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
JENIS PEMERIKSAAN
BOF ½ Duduk
Calcaneus AP & Lateral
Calcaneus AP
Calcaneus Lateral
Caldwell
Cervical AP & Lateral (2posisi)
Cervical AP, Lateral, Oblique kanan kiri (4posisi)
Cervical AP (1posisi)
Cervical Lateral (1posisi)
Chepalometri
Clavicula PA
Clavicula AP
Colon In Loop + Tindakan memasang Cateter
Columna Femoris AP
Coxae AP
Coxae Oblique kanan dan kiri (2 posisi)
Cranium AP & Lateral(2 posisi)
Cranium Lateral (1 posisi)
Cranium AP (1 posisi)
Cruris AP & Lateral
Cruris AP
Cruris Lateral
Cystography
Cubiti AP & Lateral
Cubiti AP
Cubiti Lateral
Eisler (kanan dan kiri) – 2 posisi
Eisler (kanan) – 1 posisi
Eisler (kiri) - 1 posisi
Femur AP & Lateral
Femur AP
Femur Lateral
Fistulography
Foramen Opticum AP
Foramen Opticum Lateral
Foramen Opticum Oblique
Genu AP & Lateral
Genu AP
Genu Lateral
Genu Skyline
Hip AP
Hip Axial
Humeri AP & Lateral
Humeri AP
Humeri Lateral
HSG
IVP
Lopography
TARIF (Rp)
87.000
82.000
65.000
65.000
82.000
92.000
230.000
82.000
82.000
92.000
78.000
78.000
747.000
87.000
115.000
143.000
115.000
70.000
70.000
140.000
112.000
112.000
402.000
84.000
67.000
67.000
92.000
78.000
78.000
167.000
134.000
134.000
345.000
77.000
77.000
77.000
106.000
85.000
85.000
85.000
115.000
115.000
80.000
64.000
64.000
805.000
805.000
575.000
55
NO
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
JENIS PEMERIKSAAN
Lumbal AP & Lateral
Lumbal AP
Lumbal Lateral
Lumbosacral AP & Lateral
Lumbosacral AP
Lumbosacral Lateral
Lumbosacral oblique Dextra & Sinistra
Mandibula AP (1 posisi )
Mandibula Lateral (1 posisi )
Mandibula AP & Lateral (2 posisi)
Manus AP & Oblique
Manus AP
Manus Oblique
Mastoid Dex & Sin (2 posisi)
Mastoid Dex (1 posisi)
Mastoid Sin (1 posisi)
MRI tanpa Kontras
MRI dengan Kontras
MRI Whole Body/Total Spine
Nasal AP & Lateral
Nasal AP
Nasal Lateral
Orbita PA
Orbita Lateral
Orbita Oblique
Panoramic
Patella / sky line
Pedis AP & Oblique
Pedis AP
Pedis Oblique
Pelvis AP
Pelvis Inlet & Outlet (2 posisi)
Sacrum AP & Lateral
Sacrum AP
Sacrum Lateral
Scapula PA
Scapula AP
Scapula Y-view
Sella Tursica
Shoulder AP Dextra
Shoulder AP Sinistra
Shoulder Exo & Endo Dextra
Shoulder Exo & Endo Sinistra
Thoracal AP & Lateral
Thoracal AP
Thoracal Lateral
Thoracolumbal AP & Lateral (2posisi)
Thoracolumbal AP
TARIF (Rp)
125.000
107.000
107.000
125.000
107.000
107.000
125.000
77.000
77.000
103.000
86.000
70.000
70.000
115.000
77.000
77.000
2.200.000
3.500.000
3.500.000
77.000
62.000
62.000
61.000
61.000
61.000
98.000
103.000
86.000
70.000
70.000
115.000
200.000
134.000
107.000
107.000
86.000
86.000
86.000
82.000
84.000
84.000
84.000
84.000
125.000
109.000
109.000
125.000
107.000
56
NO
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
JENIS PEMERIKSAAN
Thoracolumbal Latreral
Thoracolumbal Bending (kanan dan kiri) – 2 posisi
Thorax AP & Lateral (2posisi)
Thorax Lordotic
Thorax PA (1posisi)
Thorax AP (1posisi)
Thorax Lateral (1posisi)
TMJ Dextra & Sinistra (2 posisi)
TMJ Dextra (1 posisi)
TMJ Sinistra (1 posisi)
TMJ Open Mouth & Close Mouth (kanan dan kiri) – 4
posisi
TMJ Open Mouth & Close Mouth (kanan) – 2 posisi
TMJ Open Mouth & Close Mouth (kiri) – 2 posisi
Towne
Upper Gastro Intestinal (UGI)
Urethrography
Water’s PA
Wrist Join AP & Lateral
Wrist Join AP & Lateral
Wrist Join AP
Wrist Join AP
Wrist Join Lateral
Wrist Join Lateral
USG Abdomen Lower
USG Abdomen Upper
USG Ekstrimitas Doppler
USG Kepala
USG Mamma
USG Muskoloskeletal
USG Prostat
USG Thorax
USG Testis
USG Thyroid
USG Upper & Lower
Zygoma APF
Zygoma Axial
Zygoma Tangensial
Sedasi pada pemeriksaan penunjang
TARIF (Rp)
107.000
125.000
125.000
61.000
82.000
82.000
82.000
115.000
103.000
103.000
230.000
115.000
115.000
78.000
594.000
575.000
82.000
84.000
84.000
67.000
67.000
67.000
67.000
287.000
287.000
600.000
287.000
287.000
600.000
287.000
287.000
287.000
287.000
345.000
82.000
82.000
82.000
550.000
2. TARIF CT SCAN
NO
1
2
3
4
TINDAKAN
CT Scan Kepala Non Kontras
CT Scan Vertebra Cervical Non
Kontras
CT Scan Vertebra Thoracal Non
Kontras
CT Scan Vertebra Lumbal Non
TARIF
16 SLICE (Rp)
850.000
TARIF
64/128 SLICE (Rp)
1.200.000
850.000
1.200.000
850.000
1.200.000
850.000
1.200.000
57
NO
TINDAKAN
TARIF
16 SLICE (Rp)
TARIF
64/128 SLICE (Rp)
Kontras
5
13
CT Scan Thorax Non Kontras
CT Scan Abdomen Non Kontras / CT
Stonography
CT Scan Pelvis Non Kontras
CT Scan Sinus Paranasal Non
Kontras
CT Scan Lengan Atas Non Kontras
CT Scan Lengan Bawah Non
Kontras
CT Scan Tungkai Atas Non Kontras
CT Scan Tungkai Bawah Non
Kontras
CT Scan Guiding FNAB
14
CT Scan Kepala + Kontras
1.500.000
2.500.000
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
CT Scan Paranasal + Kontras
CT Scan Abdomen + Kontras
CT Scan Thorax + kontras
CT Scan Vertebra Cervical + kontras
CT Scan Vertebra Thoracal + kontras
CT Scan Vertebra Lumbal + kontras
CT Scan Lengan Atas + kontras
CT Scan Lengan Bawah + kontras
CT Scan Tungkai Atas + kontras
CT Scan Tungkai Bawah + kontras
CT Angiografi Abdominalis
CT Angiografi Carotis
CT Angiografi Cerebral
CT Angiografi Aorta Thoracalis
CT Angiografi Peripheral ( CTA
Run Off/ Ekstremitas )
CT Body Perfusion
CT Neuro Perfusion
CT Dental
CT Angio Coronary / CT Cardiac
1.500.000
2.250.000
2.250.000
2.250.000
2.250.000
2.250.000
2.250.000
2.250.000
2.250.000
2.250.000
-
2.500.000
2.500.000
2.500.000
2.500.000
2.500.000
2.500.000
2.500.000
2.500.000
2.500.000
2.500.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
-
4.000.000
-
4.000.000
4.000.000
1.000.000
2.500.000
6
7
8
9
10
11
12
29
30
31
32
33
850.000
1.200.000
900.000
1.200.000
850.000
1.200.000
850.000
1.200.000
850.000
1.200.000
850.000
1.200.000
850.000
1.200.000
850.000
1.200.000
850.000
1.200.000
F. TARIF BANK DARAH
NO
JENIS PEMERIKSAAN
1 Pemeriksaan golongan darah ABO, AB
2 Pemeriksaan golongan darah Rhesus
3 Pemeriksaan Reaksi Silang (cross macth) darah kembali
4 Darah dan Komponen Darah
TARIF (Rp)
28.000
50.000
80.000
360.000
G. PELAYANAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
NO
URAIAN
TARIF (Rp)
1 Konsultasi Forensik / Medikolegal
40.000
2 Pembuatan VER Hidup
150.000
58
NO
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
URAIAN
TARIF (Rp)
Pembuatan VER Mati
Pemeriksaan Sex Kromosome
Pemeriksaan Swab Vagina
Pengawetan Jenazah
Pengawetan Jenazah Pascaotopsi
Pemeriksaan dalam (Otopsi) WNA
Pengawetan Jenazah WNA
Penggalian Jenazah
Penggunaan Kamar Pendingin per hari
Penggunaan Ruang Upacara per 2 jam
Perawatan Jenazah
Perawatan Jenazah Balita
Perawatan Jenazah HIV
Periksa Dalam (Otopsi)
Periksa Kerangka
Periksa Luar
Peti Standart
Rekonstruksi Berat
Rekonstruksi Ringan
Rekonstruksi Sedang
Saksi Ahli
Toksikologi Kualitative
Sewa almari pendingin jenazah per-hari
H. ADMINISTRASI REKAM MEDIS
NO
URAIAN
1 Legalisir Forensik / Lembar
2 Surat Keterangan Resume medik
3 Surat Keterangan Kelahiran apabila hilang
4 Surat KK4
5 Surat Keterangan Kematian apabila hilang
6 Surat Kematian
I. TARIF AMBULANCE RESCUE DAN MOBIL JENAZAH
NO
URAIAN
Pelayanan Mobil Jenazah Per-km
1
(Kilometer perjalanan dihitung Pulang - Pergi)
Pelayanan Ambulance Resque Per-km
2
(Kilometer perjalanan dihitung Pulang - Pergi)
3 Sewa Ambulance Resque per-jam
4 Sewa Ambulance Resque per-hari
5 Sewa Ambulance Resque dengan Dokter
J. TARIF INSTALASI GIZI
NO
URAIAN
1 Makan Katering Non diet
2 Makan Katering Diet
250.000
1.150.000
35.000
1.750.000
2.500.000
3.000.000
3.000.000
3.000.000
100.000
100.000
300.000
125.000
750.000
1.500.000
1.500.000
500.000
950.000
250.000
150.000
200.000
2.000.000
345.000
100.000
TARIF (Rp)
5.000
25.000
50.000
50.000
50.000
20.000
TARIF (Rp)
8.000
14.000
250.000
2.500.000
3.000.000
TARIF(Rp)
22.000
40.000
59
XI.
NO
1
2
3
TARIF MEDICAL CHECK UP
URAIAN
PAKET DASAR I :
a. Pemeriksaan Fisik
b. Radiologi :
1. Foto Toraks
C. Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah Lengkap
2. Urine Lengkap
PAKET DASAR 2 :
a. Pemeriksaan Fisik
b. Radiologi :
1. Foto Toraks
c. Pemeriksaan Jantung
1. ECG
d. Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah Lengkap
2. Urine Lengkap
3. Fungsi Hati :
a. SGOT
b. SGPT
4. Fungsi Ginjal :
a. BUN
b. Serum Creatin
c. Asam Urat
5. Lemak Darah/Profil Lemak :
a. Cholesterol total
b. Trigliserida
c. HDL
d. LDL
6. Gula Darah :
a. Gula darah puasa
b. Gula darah 2 jam PP
PAKET EKSEKUTIF I
a. Pemeriksaan Fisik
b. Radiologi :
1. Foto Toraks
c. Pemeriksaan Jantung
1. ECG
d. Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah Lengkap
2. Urine Lengkap
3. Fungsi Hati :
a. SGOT
b. SGPT
g. Albumin
4. Fungsi Ginjal :
a. BUN
b. Serum Creatin
TARIF (Rp)
190.000
485.000
871.000
60
NO
4
5
URAIAN
c. Asam Urat
5. Lemak Darah/Profil Lemak :
a. Cholesterol total
b. Trigliserida
c. HDL
d. LDL
6. Gula Darah :
a. Gula darah puasa
b. Gula darah 2 jam PP
c. HbA1C
7. Hepatitis :
a. HBsAg
b. Anti HBs
c. Anti HCV
PAKET EKSEKUTIF II
a. Pemeriksaan Fisik
b. Radiologi :
1. Foto Toraks
2. USG Abdomen (upper&lower)
c. Pemeriksaan Jantung
1. ECG
2. Treadmill
d. Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah Lengkap
2. Urine Lengkap
3. Fungsi Hati :
a. SGOT
b. SGPT
c. Albumin
4. Fungsi Ginjal :
a. BUN
b. Serum Creatin
c. Asam Urat
5. Lemak Darah/Profil Lemak :
a. Cholesterol total
b. Trigliserida
c. HDL
d. LDL
6. Gula Darah :
a. Gula darah puasa
b. Gula darah 2 jam PP
c. HbA1C
7. Hepatitis :
a. HBsAg
b. Anti HBs
c. Anti HCV
PAKET EKSEKUTIF III
TARIF (Rp)
1.584.000
1.672.000
61
NO
6
URAIAN
a. Pemeriksaan Fisik
b. Radiologi :
1. Foto Toraks
2. USG Abdomen (upper&lower)
c. Pemeriksaan Jantung
1. ECG
2. Treadmill
e. Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah Lengkap
2. Urine Lengkap
3. Fungsi Hati :
a. SGOT
b. SGPT
c. Gamma GT
d. Bilirubin Direct
e. Bilirubin Indirect
f. Protein Total
g. Albumin
4. Fungsi Ginjal :
a. BUN
b. Serum Creatin
c. Asam Urat
5. Lemak Darah/Profil Lemak :
a. Cholesterol total
b. Trigliserida
c. HDL
d. LDL
6. Gula Darah :
a. Gula darah puasa
b. Gula darah 2 jam PP
c. HbA1C
7. Hepatitis :
a. HBsAg
b. Anti HBs
c. Anti HCV
LIVER SEHAT
a. Pemeriksaan Fisik
b. Radiologi :
2. USG Abdomen (upper&lower)
3. Fungsi Hati :
a. SGOT
b. SGPT
d. Bilirubin Direct
e. Bilirubin Indirect
5. Lemak Darah/Profil Lemak :
a. Cholesterol total
b. Trigliserida
TARIF (Rp)
809.000
62
NO
7
8
9
URAIAN
c. HDL
d. LDL
7. Hepatitis :
a. HBsAg
b. Anti HBs
c. Anti HCV
c. Konsultasi internist
GINJAL HEBAT
a. Pemeriksaan Fisik
1. USG Ginjal
b. Pemeriksaan Laboratorium
1. Urine Lengkap
2. Fungsi Ginjal :
a. BUN
b. Serum Creatin
c. Asam Urat
c. Konsultasi internist
PAKET PRA NIKAH PREMIUM
a. Pemeriksaan Fisik
1. Darah Lengkap
2. Urine Lengkap
3. Fungsi Hati :
a. SGOT
b. SGPT
5. Lemak Darah/Profil Lemak :
a. Cholesterol total
b. Trigliserida
c. HDL
d. LDL
6. Gula Darah :
a. Gula darah puasa
b. Gula darah 2 jam PP
7. Hepatitis :
a. HBsAg
b. Anti HBs
c. Anti HCV
8. TORCH
a. IgM Toksoplasma
b. IgG Toksoplasma
c. IgM Rubella
d. IgG Rubella
e. IgM CMV
f. IgG CMV
g. IgM HSV
h. IgG HSV
9. Golongan Darah dan Rhesus
PAKET PRA NIKAH CERIA
TARIF (Rp)
384.000
1.692.000
544.000
63
NO
10
URAIAN
TARIF (Rp)
a. Pemeriksaan Fisik
1. Darah Lengkap
2. Urine Lengkap
3. Fungsi Hati :
a. SGOT
b. SGPT
5. Lemak Darah/Profil Lemak :
a. Cholesterol total
b. Trigliserida
c. HDL
d. LDL
6. Gula Darah :
a. Gula darah puasa
b. Gula darah 2 jam PP
7. Hepatitis :
a. Anti GBs
b. Anti HCV
8. Golongan Darah dan Rhesus
JANTUNG KUAT
a. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan Jantung
1. ECG
2. Treadmill
5. Lemak Darah/Profil Lemak :
a. Cholesterol total
b. Trigliserida
c. HDL
d. LDL
6. Gula Darah :
a. Gula darah puasa
b. Gula darah 2 jam PP
g. Konsultasi cardiologist
680.000
XII. TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
1
Abdomin Opelvic Amputation And Disarculation At Hip
13.759.000
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Achillotenotomy
ACL (Anterior Cruciatum Ligamen) rekonstruksi (open)
Adductor Tenotomy Of Hip
Adenoidektomi (ADE)
Adenotonsilektomi (ATE)
Alveolectomy (luas > 2 regio)
Amputation Above Knee
Amputation And Disarculation Of Fingers
Amputation And Disarculation Of Fingers, Multiple
Amputation And Disarculation Of Foot
4.575.000
13.759.000
4.575.000
7.723.000
7.723.000
3.112.000
7.723.000
7.473.000
8.473.000
7.514.000
64
NO
12
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
3.112.000
14
15
16
17
18
Amputation And Disarticulation Of Thumb
Amputation Of Ankle Through Malleoli Of Tibia And
Fibula
Amputation Of Forearmcand Hand
Amputation of toe
Amputation through foot
Amputation Through Forearm
Amputation through hand
19
Amputation Through Hand, Amputation Through Carpals
7.723.000
20
Amputation through humerus, upper arm amputation
7.723.000
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Anal fistulectomy
Anal fistulotomy
Anastomosis end to end ureter
Anastomosis, small to large intestine
Angkat Jahitan dengan general anastesi
Ankle Fusion
Ankylotomy
Anterior Posterior Repair
Anterior resection of rectum with synchronous colostomy
Appendectomy
Appendictomy (appendic perforasi)
Application of external fixator device
5.203.000
5.203.000
7.940.000
7.941.000
1.847.000
9.166.000
4.575.000
9.179.000
9.288.000
4.785.000
7.724.000
7.723.000
33
Application of external fixator device, ring system
9.288.000
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
Application of hobrid external fixator device
Arthrodesis of elbow
Arthrodesis of hip
Arthrodesis of knee
Arthrodesis of other specified joints
Arthrodesis of shoulder
Aspirasi massa lensa
Aspiration of other soft tissue
Athroscopy
Batu Buli/Vesicolithotomy
Bedah Laring Mikroskopi
Bilateral Cystectomy
Bilateral neoimplantasi ureter
Bilateral Oophorotomy
Bilateral orchidectomy
Bilateral orkidopeksi UDT
Bilateral radical mastectomy
Bilateral reduction mammoplasty
Bilateral repair of inguinofemoral hernia
Bilateral Repair of Inguinofemoral Hernia with Graft or
Prosthesis
Bilateral simple mastectomy
Bilateral URS
13
53
54
55
7.723.000
7.514.000
3.112.000
7.514.000
7.723.000
7.723.000
9.288.000
9.288.000
9.288.000
9.288.000
7.723.000
9.288.000
2.775.000
2.336.000
13.759.000
4.708.000
9.288.000
11.424.000
18.530.000
8.894.000
9.499.000
5.850.000
11.424.000
7.408.000
5.937.000
6.400.000
9.676.000
9.288.000
65
NO
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
15.994.000
5.898.000
3.112.000
3.112.000
2.565.000
7.723.000
2.336.000
2.895.000
11.846.000
9.179.000
9.288.000
7.723.000
9.288.000
9.288.000
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
Bilateral URS dg DJ Stent
Bilateral varikokelektomi
Biopsi of bone
Biopsi of joint structure
Biopsi penis
Biopsi saraf tepi
Biopsy of lymphatic structure
Biopsy of skin and subcutaneous tissue
Bivalve Nefrolitotomi
Bladder Neck Incisi
Blepharospasty atas
Bone Graft
Bone graft to facial bone
Broncoscopi Ektraksi
Bunionectomy With Soft Tissue Correction And
Arthrodesis
Bunionectomy With Soft Tissue Correction And
Osteotomy Of The First Metatarsal
Bursectomy
Bursotomy
Businasi/ Dilatasi Uretra Dg GA
Caldwell Luc
Cauterization of hemorrhoids
Cecectomy
Cheiloraphy
Cholecystectomy
Chordee Excision, General Anastesi
Circumcision
Circumferental Wiring+Arcbarr, General Anastesi
Close Reduction + Arcbarr, General Anastesi
84
Close Reduction + Imf (Eyelet), General Anastesi
7.723.000
85
Close Reduction Of Frakture With Internal Fixation Carpal And Metacarpal
7.723.000
86
Close Reduction Of Frakture With Internal Fixation Humerus
7.723.000
87
Close Reduction Of Frakture With Internal Fixation Radius And Ulna
7.723.000
88
Close Reduction Of Frakture With Internal Fixation Tarsal And Metatarsal
7.723.000
89
Close Reduction Of Frakture With Internal Fixation Tibia And Fibula
7.723.000
90
Close Reduction Of Separated Epiphysis - Reduction With
Internal Fixation
7.723.000
91
Closed Reduction Of Dislocation - Local Anastesi
2.336.000
92
93
Closed Reduction Of Dislocation Of Ankle
Closed Reduction Of Dislocation Of Elbow
4.575.000
4.575.000
70
71
7.723.000
7.723.000
3.112.000
4.575.000
1.847.000
9.288.000
3.314.000
7.941.000
10.000.000
7.508.000
9.179.000
3.112.000
9.288.000
7.723.000
66
NO
94
JENIS TINDAKAN OPERATIF
Closed Reduction Of Dislocation Of Foot And Toe
95
96
97
98
99
100
TARIF
4.575.000
Closed Reduction Of Dislocation Of Hand And Finger
Closed Reduction Of Dislocation Of Hip
Closed Reduction Of Dislocation Of Knee
Closed reduction of dislocation of other specified sites
Closed Reduction Of Dislocation Of Shoulder
Closed Reduction Of Dislocation Of Wrist
Closed Reduction Of Fracture Without Internal Fixation 101
Local Anastesi
4.575.000
4.575.000
4.575.000
4.827.000
4.575.000
4.575.000
102
103
104
105
106
107
7.723.000
7.723.000
7.723.000
1.847.000
2.895.000
2.336.000
Closed reduction of malar and zygomatic fracture
Closed reduction of mandibular fracture
Closed reduction of maxillary fracture
Closed reduction of nasal fracture
Closed Reduction Of Separated Apiphysis
Closed reduction of temporomandibular dislocation
Closed Reduction Ofb Fracture With Internal Fixation 108
Intraticular Major Bone
2.336.000
9.435.000
109
Closed Reduction Ofb Fracture With Internal Fixation Periaticular Major Bone (Unspecified Site) MIPO
9.435.000
110
111
112
113
Closere of nasal fistula
Closure of anal fistula
Closure of branchial cleft fistula
Closure of fistula of large intestine
3.314.000
4.827.000
8.008.000
7.401.000
114 Closure of fistula of small intestine, except duodenum
7.401.000
115 Closure of Intestinal Stoma
116 Closure of laceration of liver
117 Closure of salivary fistula
7.401.000
9.435.000
5.203.000
118 Closure of skin and subcutaneous tissue of other sites
7.723.000
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
Closure of stoma of large intestine
Closure of stoma of small intestine
Colostomy
Complete glossectomy
Complete Sialoadenedtomy
Complete Thyroid Ectomy
Condilectomi
Control of epistaxis by posterior (and anterior) packing
Cranioplasty
Cystoscopy/Aff DJ Stent
Cystostomy
Debridemen Dan Nekrotomi Dekubitus, Local Anastesi
Debridemen Of Open Fracture Site - Wound < 10 cm
7.401.000
7.401.000
9.322.000
9.288.000
9.179.000
7.731.000
9.179.000
2.336.000
13.871.000
4.575.000
4.666.000
1.847.000
3.314.000
132 Debridemen Of Open Fracture Site - Wound > 10 cm
3.519.000
133 Debridement + perawatan luka bakar (> 50%)
Debridement + Perawatan Luka Bakar (Combustio < 30
134
%)
5.468.000
4.556.000
67
NO
135
136
137
138
JENIS TINDAKAN OPERATIF
Debridement of open fracture site, unspecified site
Debridement rekonstruksi kepala
Debridement TB
Debridement+Perawatan Luka Bakar (30% - 50%)
TARIF
4.827.000
2.678.000
13.759.000
5.000.000
139 Debrimen Rekonstruksi Vulnus Kulit Kepala
7.723.000
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
7.723.000
3.314.000
3.314.000
9.179.000
2.336.000
2.900.000
2.868.000
9.435.000
9.435.000
7.723.000
7.723.000
7.723.000
7.723.000
7.940.000
Dekompresi Saraf Tepi
Delayed closure of granulating abdominal wound
Destruction of hemorrhoids by cryotherapy
Devision Of Intraspinal Nerve Root
Diagnostic peritoneal lavage
Dilatation On Curretage (Of Uterus)
Dilation Of Cervical Canal
Disarticulation Of Hip
Disarticulation Of Shoulder
Disartikulation Of Ankle
Disartikulation Of Elbow
Disartikulation Of Knee
Disartikulation Of Wrist
Divertikulum Uretra
Dorsal And Dorsolumbar Fusion Of The Anterior
154
Column, Anterior Technique
Dorsal And Dorsolumbar Fusion Of The Posterior
155
Column, Posterior Technique
156 Double Rotation Skin Flap, General Anastesi
157 Drainage of appendiceal abscess
16.330.000
16.330.000
9.288.000
4.785.000
158 Drainage of face and floor of mouth
159 Eksisi Ensefalokel/ Mielokel
Eksisi Haemangioma Dengan Skingrafting, General
160
Anastesi
161 Eksisi Keloid+Skin Grafting Komplek, General Anastesi
Eksisi Keloid+Skin Grafting Revisi Dengan Simple
162
Advancement, General Anastesi
163 Eksisi keloidal wajah dengan GA
4.708.000
16.330.000
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
3.439.000
7.723.000
2.336.000
13.871.000
8.000.000
9.179.000
4.575.000
12.000.000
4.949.000
7.723.000
7.723.000
4.575.000
2.900.000
2.336.000
Eksisi keloidal+jahit primer General anestesi
Eksisi Nevus Wajah Multiple
Eksisi Nevus Wajah Simple
Eksisi Osteoma/ Osteositosis
Eksisi Plak Peyrone + Inguinal Graft
Eksisi Polidactili Simple Dewasa, General Anastesi
Eksisi Sialolith
Eksisi Silikonoma + Scrotal Flap
Eksisi silikonoma penis
Eksisi Torus Palatinus/ Torus Besar
Eksisi Webbes Penis
Ekstaksi Polip Tht
Ekstirpasi + Curretage polip servic
Ekstirpasi Aterom Wajah, Local Anastesi
9.288.000
9.288.000
9.288.000
7.723.000
68
NO
178
179
180
181
182
183
JENIS TINDAKAN OPERATIF
Ekstirpasi Bartolin
Ekstirpasi Geborn Mioma
Ekstirpasi Lipoma Wajah, Local Anastesi
Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit Wajah, General Anastesi
Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit Wajah, Local Anastesi
Ekstraksi Batu
184 Ekstraksi Corpal THT dengan GA
Ekstraksi gigi dengan general anastesi (pasien
hipersensitif oral)
186 Ekstraksi gigi multiple (>4 gigi) dengan general anastesi
185
TARIF
2.900.000
2.900.000
2.336.000
9.288.000
2.336.000
7.723.000
2.794.000
3.112.000
3.890.000
187 Ekstraksi Polip THT Dua Sisi
7.723.000
188 Ektraksi Pterigium Dengan Graft
Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi, Dengan Robekan
189
Dura
Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi, Tanpa Robekan
190
Dura
191 Enukleasi Kista Ontodogen/ Non Odontogen (Besar)
192 Epispadia
2.755.000
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
Esofagoskopi Ektraksi
Eswl
Evacuation of thrombosed hemorrhoids
Evakuasi Blood Clot
Eviseration Of Eye Ball
Excision Of Bone For Graft
Excision Of Chalazion (Eksisi/Insisi Chalazion)
Excision of ectopic breast tissue/Mama aberans
Excision of hemorrhoids
Excision of hydrocele (of tunica vaginalis) Per Scrotal
Excision Of Large Intestine, Partial
Excision Of Lesion Of Muscle, Tendon, Fascia And Bursa
(Dengan Diagnosis Eksterpasi Lipoma)
Excision Of Lesion Of Other Soft Tissue
Excision Of Lesion Of Tendon Sheath
Excision of lesion of tendon sheath ( Ganglionectomy
Poplitea )
Excision of lesion of tendon sheath of hand (
Ganglionectomy Wrist )
Excision Of Lesion Of Tendon Sheath Of Hand,
Ganglionectomy Of Tendon Sheath (Wrist)
Excision of lesion or tissue of gum
Excision of lesion or tissue of large intestine
Excision Of Odontogenic Lesion
Excision of perianal skin tags
Excision of pilonidal cyst or sinus
Excision of thyroglossal duct or tract
Excision Of Thyroglossal Tract
Excision Or Destruction Of Lelsion Of Uterus
13.871.000
13.871.000
7.723.000
13.759.000
9.288.000
6.000.000
3.314.000
4.573.000
7.415.000
4.575.000
1.847.000
6.023.000
9.288.000
4.575.000
9.288.000
3.112.000
4.575.000
4.575.000
4.575.000
4.575.000
4.575.000
3.314.000
7.941.000
7.723.000
3.314.000
2.336.000
7.712.000
7.712.000
7.431.000
69
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
218 Excision or destruction of lesion of chest wall
Excision or destruction of lesion or tissue of abdominal
219
wall or umbilicus
220 Excision or destruction of lesion or tissue of tongue
221 Excision or destruction of other lesion of external ear
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
Excision Or Destruction Of Peritonium
Excision Or Destruction Of Spinal Cord And Meninges
Excision or other destruction of Bartholin's gland (cyst)
Excisional debridement of wound, infection, or burn
Explorasi Of Spinal Canal
Exploration of common bile duct ( C Arm )
Exploratory laparotomy
Extended Pyelolithotomy
Extended Simple Mastectomy
Exteriorization of large intestine
Exteriorization of small intestine
Extirpasi Mucocel of Salivary Gland
Extirpasi Tumor Jinak Saraf Kulit Kepala
Extra Capsular Extraction With IOL General Anestesi
Extra Capsular Extraction With IOL Local Anestesi
236 (Insert Of Intra Lens Prosthesis At Time Of Cataract)
(ECCE + IOL Non Phaco)
Extracapsular Extraction Dengan Local Anestesi (Other
237
Extracapsular Extraction of lens)
238 Fasciotomy
239 Fasciotomy Of Hand
240
241
242
243
244
245
246
247
Fess
Finger Reattachment
Fistulektomi/ Repair Fistel Uretra
Five In One Repair Of Knee
Fixation of large intestine to abdominal wall
Forearm, Wrist, Or Hand Reattachment
Free skin graft, not otherwise specified
Freeing Of Adhesions Of Ovary And Fallopian Tube
Full Thickness Skin Graft (ftsg) Daerah Diluar Wajah,
248
General Anastesi
249
Full Thickness Skin Graft (ftsg) Daerah Diluar Wajah,
Local Anastesi
Full Thickness Skin Graft (ftsg) Pada Wajah, General
250
Anastesi
251
Full Thickness Skin Graft (ftsg) Pada Wajah, Local
Anastesi
TARIF
8.008.000
4.827.000
4.827.000
3.314.000
7.313.000
13.987.000
6.023.000
4.575.000
13.987.000
9.288.000
9.288.000
9.288.000
7.867.000
9.322.000
8.672.000
2.462.000
7.723.000
7.639.000
4.575.000
2.895.000
4.575.000
4.575.000
9.288.000
13.759.000
7.723.000
13.759.000
7.401.000
13.759.000
7.723.000
10.930.000
9.179.000
7.723.000
9.288.000
7.723.000
252 Fusi Stabilisasi Corpus Vertebra
13.987.000
253 Gastropexy
13.759.000
254 Graft/ Tranposisi Saraf Tepi
255 Hemorrhoidectomy
256 Hepatotomy - Incision of abscess of liver
9.288.000
4.646.000
8.008.000
70
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
257
258
259
260
261
TARIF
Hidrokel Per Ingguinal/ Ligasi Tinggi
Hidrokel Per Skrotal
Hipospadia Subkoronal
Ileostomy
Incisi Abses (Deep Space Abses)
Incisi Abses Disertai Extraksi Gigi Penyebab (Deep
262
Space Abses)
Incisi abses Extra Oral (Deep Space Abses, Ex.Phlegmon,
263
Submandibular Abses) General Anastesi
264 Incisi abses submandibula
7.723.000
4.575.000
9.179.000
8.672.000
4.708.000
265 Incisi Abses THT dengan GA
2.794.000
266
267
268
269
270
271
272
273
274
4.575.000
3.112.000
4.827.000
2.336.000
2.509.000
3.314.000
3.112.000
2.895.000
3.112.000
Incisi Khalazion / Hordeolum dengan GA
Incision and drainage of scrotum and tunica vaginalis
Incision of abdominal wall - Abses Retroperitoneal
Incision of anal septum
Incision Of Chest Wall And Pleura
Incision of mouth, unspecified structure
Incision Of Muscle, Tendon, Fascia And Bursa (A)
Incision Of Muscle, Tendon, Fascia And Bursa (B)
Incision of perianal abscess
275 Incision with removal of foreign body or device from skin
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
Incisional hernia repair with prosthesis
Inseminasi
Insertion Of Interbody Spinal Fusion Device
Insertion of intercostal catheter for drainage
Insertion of synthetic implant in facial bone
Insertion Of Total Spinal Disc Prosthesis
Insisi Abses Perineum, General Anastesi
Insisi Abses Skrotum, General Anastesi
Insisi Posterior Urethral Valve
Internal drainage of pancreatic cyst
Interthoracoscapular Amputation, Forequarter
286
Amputation
287 Intra Abdominal Manipulation Of Intestine
4.708.000
3.112.000
4.708.000
3.314.000
6.023.000
1.213.000
16.600.000
3.112.000
9.288.000
16.330.000
3.112.000
3.112.000
9.179.000
9.288.000
7.723.000
9.179.000
288 Iridektomi
2.854.000
289 Irigasi Sinus
290 Jahit Luka Di Wajah Daerah Estetik Unit, Local Anastesi
Jahit Luka Di Wajah Dengan Kerusakan Komplek, Local
291
Anastesi
292 Johansen i
293 Johansen ii
294 Kauterisasi dengan GA
295 Kauterisasi Lesi Kulit Jinak, Local Anastesi
296 Kauterisasi Papiloma Kulit, Local Anastesi
297 Killian
298 Kista kelenjar ludah
299 Kistektomi
4.575.000
7.723.000
9.179.000
6.178.000
9.179.000
3.112.000
1.847.000
1.847.000
9.435.000
4.575.000
7.365.000
71
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
300 Kistektomi Bilateral
301 Kontraktur Tangan Dari Jari, General Anastesi
302 Koreksi Horseshoe Kidney
Labioplasty Unilateral Dengan Nasoplasty, General
303
Anastesi
304 Laminektomi Eksisi Tumor Spinal
305 Laminoplasti
306 Laminotomi Biopsi Mileum
9.059.000
13.759.000
9.288.000
307 Laminotomi Diskektomi HNP/ Stenosis > 1 level
13.759.000
308
309
310
311
312
9.288.000
11.271.000
9.039.000
7.723.000
7.724.000
313
314
315
316
317
318
319
320
321
Laminotomi Diskektomi HNP/ Stenosis 1 level
Laparascopy Histerectomi
Laparascopy Miomektomi
Laparoscopic appendectomy
Laparoscopic cholecystectomy
Laparoscopic incisional hernia repair with graft or
prosthesis
Laparoscopic lysis of peritoneal/Intesatinal adhesions
Laparoscopy Circlage
Laparoscopy Cystectomy
Laparoscopy Dianostig
Laparoscopy Peritoneoscopy ( Diagniostic )
Laparotomy
Large-to-large intestinal anastomosis
Latissimus dorsi myocutaneous flap
9.288.000
13.759.000
13.759.000
13.759.000
7.724.000
8.008.000
9.100.000
9.206.000
4.732.000
3.314.000
9.288.000
7.941.000
4.508.000
322 LAVH (Laparascopy Assisted Vaginal Histerectomy)
15.278.000
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
Left hemicolectomy
Lepas Arch bar dengan general anastesi
Ligasi V. Spermatika Interna (Microsurgey)
Ligation of hemorrhoids
Limb Ligthening Procedures
Limfadenektomi Ilioinguinal
Liposaction General Anastesi
Liposaction local anastesi
Lithotripsi
Local excision of lesion of breast ( FAM / FCD )
Local excision of lesion or tissue of bone
7.941.000
1.847.000
9.435.000
2.336.000
13.759.000
9.179.000
20.000.000
15.000.000
9.288.000
4.829.000
4.827.000
334 Local excision of rectal lesion or tissue ( Polip Recti )
3.314.000
335
336
337
338
339
Local excision or destruction of lesion or tissue of bony
palate
Local excision or destruction of other lesion of nose
Local Excision Or Destruction Of Ovary
Localexcision Of Lesion Of Breast
Low segmen Cesarean Section
Lumbar And Lumbosacral Fusion Of The Anterior
Column, Anterior Technique
Lumbar And Lumbosacral Fusion Of The Posterior
341
Column, Posterior Technique
340
7.723.000
3.314.000
7.164.000
4.829.000
7.511.000
13.759.000
13.759.000
72
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
Lysis of adhesions of tongue
Marsupialisasi
Marsupializationof salivary gland
Mastoidektomi
Meatoplasti
Meatotomi
Medial/ Lateral Canthoplasty, General Anastesi
Mikrodisektomi HNP
MVD (Microvascular Decompression)
Myomectomy
Myringoplasty
Nefrektomi Parsial
Nefrolitotomi
Nefrospeksi/ Renopeksi
Nefrostomi perkutan/ temporer
Nefrostomi Terbuka/ Permanen
Nefroureterektomi
Nekrotomi Sedang
Nekrotomy Luas, General Anastesi
Neoimplantasi ureter
Neurektomi/ neurolise
Odontectomy Multiple/kasus khusus dengan GA
Odontektomi gigi dengan general anestesi
Open and other right hemicolectomy
Open biopsy of breast
Open biopsy of liver
Open biopsy of rectum
Open biopsy of salivary gland and duct
Open Biopsy Of Soft Tissue
Open biopsy of thyroid gland
Open reduction of alveolar fracture
Open Reduction Of Dislocation Of Ankle - Fresh
373
Dislocation
Open Reduction Of Dislocation Of Ankle - Neglected
374
Dislocation
TARIF
4.827.000
4.575.000
3.314.000
9.288.000
3.112.000
3.112.000
13.759.000
13.759.000
13.759.000
7.365.000
9.288.000
9.288.000
11.846.000
7.723.000
7.723.000
9.288.000
13.759.000
3.112.000
4.575.000
15.065.000
9.288.000
4.708.000
4.708.000
7.941.000
4.829.000
8.008.000
7.723.000
2.336.000
2.895.000
3.314.000
7.723.000
7.723.000
9.435.000
375
Open Reduction Of Dislocation Of Elbow- Fresh
Dislocation
7.723.000
376
Open Reduction Of Dislocation Of Elbow- Neglected
Dislocation
9.435.000
377
Open Reduction Of Dislocation Of Foot And Toe - Fresh
Dislocation
4.575.000
Open Reduction Of Dislocation Of Foot And Toe Neglected Dislocation
Open Reduction Of Dislocation Of Hand And Finger 379
Neglected Dislocation
Open Reduction Of Dislocation Of Hip - Fresh
380
Dislocation
378
7.723.000
7.723.000
7.723.000
73
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
381
Open Reduction Of Dislocation Of Hip - Neglected
Dislocation
9.435.000
382
Open Reduction Of Dislocation Of Knee - Fresh
Dislocation
7.723.000
383
Open Reduction Of Dislocation Of Knee - Neglected
Dislocation
9.435.000
384
Open Reduction Of Dislocation Of Shoulder - Fresh
Dislocation
7.723.000
385
Open Reduction Of Dislocation Of Shoulder - Neglected
Dislocation
9.435.000
386
Open Reduction Of Dislocation Of Wrist - Fresh
Dislocation
7.723.000
387
Open Reduction Of Dislocation Of Wrist - Neglected
Dislocation
9.435.000
388
Open Reduction Of Fracture With Internal - Radius And
Ulna - Comminutive Or Segmental
7.723.000
389
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Carpal And Metacarpal - Plate & Screw
7.723.000
390
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Carpal And Metacarpal - Simple Implant
7.723.000
391
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Femur - Comminutive Or Segmental
7.723.000
392
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Femur - Simple Fracture
7.723.000
393
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Humerus - Comminutive Or Segmental
7.723.000
394
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Humerus - Simple Fracture
7.723.000
395
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Phalanges Of Foot - Plate & Screws
7.723.000
396
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Phalanges Of Foot - Simple Implant
7.723.000
397
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Phalanges Of Hand - Plate & Screws
7.723.000
398
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Phalanges Of Hand - Simple Implant
7.723.000
399
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Tarsal And Metatarsal - Simple Implant
7.723.000
400
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Tarsals And Metatarsal - Plate & Screws
7.723.000
401
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Tibia And Fibula - Comminutive Or Segmental
7.723.000
402
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Tibia And Fibula - Radius And Ulna Simple Fracture
7.723.000
74
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
403
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Tibia And Fibula - Simple Fracture
7.723.000
404
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation
(Dengan Diagnosis Orif Clavicula)
7.695.000
405
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation
(Dengan Diagnosis Orif Cruris, Ankle Dan Aff Plate)
7.533.000
406
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation
(Dengan Diagnosis Orif Digiti (Manus/Pedis)
7.465.000
407
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation
(Dengan Diagnosis Orif Humeri Antebrachii)
7.695.000
408
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation
(Fraktur Mandibula) Dengan Miniplate
7.723.000
409
410
411
412
413
414
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation
(Fraktur Maxilla, 1/3 wajah)
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation,
Komplek (Fraktur Maxilla)
Open reduction of malar and zygomatic fracture
Open reduction of mandibular fracture
Open reduction of maxillary fracture
Open reduction of nasal fracture
415 Open Reduction Of Separated Epiphysis
Open Reduction With Wire/ Titanium Implant, General
416
Anastesi
417 Open Rekonstruksi: Wajah
Opened Reduction Of Maxillary And Mandibular
418
Fracture
419 Operasi Rekonstruksi : Telinga, Local Anastesi
420 Operasi Rekonstruksi: Hidung, General Anastesi
421 Operasi Rekonstruksi: Hidung, Local Anastesi
422 Operasi Rekonstruksi: Palpebra, General Anastesi
423 Operasi Rekonstruksi: Telinga Komplek
424 Operasi Rekonstruksi: Telinga, General Anastesi
425 Operasi Repair Trauma Buli
426 Operasi Sistokel
427 Operasi Trauma Ginjal
428 Operasi Urakhus/ Reseksi Urakhus
Operation For Multiple Fracture And Injuries Not
429
Elsewhere
430 Ops Rekonstruksi: Defek/ Kelainan Muka, Local Anastesi
431 Orif Dengan 1 Approach, General Anastesi
432 Orif Zigoma Mandibula Approarch Bicoronal
433 Orif Zigoma Maxila Approach Bicoronal
434 Orkhidektomi Transkrotal
435 Orkhidopeksi (Torsio Testis)
436 Orkhidopeksi (UDT)
437 Orkhidopeksi Per Laparoskopi
438 Orkidektomi Transinguinal
7.723.000
7.723.000
9.288.000
9.435.000
9.435.000
7.723.000
7.723.000
13.987.000
13.987.000
9.288.000
7.723.000
13.759.000
7.723.000
13.759.000
20.639.000
13.759.000
7.723.000
9.179.000
9.288.000
9.288.000
14.248.000
9.288.000
7.723.000
17.224.000
9.547.000
4.019.000
4.756.000
4.756.000
13.759.000
4.019.000
75
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
439 Osteoclasis (Correction Of Bone Deformity)
7.723.000
440 Other amputation below knee
7.723.000
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
Other and open repair of diaphragmatic hernia,
abdominal
Other and open repair of other hernia of anterior
abdominal wall
Other and open repair of umbilical hernia with graft or
prosthesis
Other anterior resection of rectum
Other appendectomy
Other Arthromy
Other Bilateral Destruction Or Occlussion Of Fallopian
Tubes
Other closed reduction of facial fracture
Other diagnostic procedures on oral cavity
Other excision of lesion or tissue of lip
Other excision of mouth
Other excision of perianal tissue
Other excision of salivary gland lesion
454 Other Excision Or Destruction Of Brain And Meninges
455
456
457
458
459
Other Extracapsular Extraction Of Lens With General
Anasthesi
Other eyelid repair
Other glossotomy
Other Hand Tendon Transposition
Other Hernia Repair
8.008.000
6.023.000
6.023.000
9.288.000
4.785.000
7.723.000
3.268.000
7.723.000
3.313.000
4.827.000
4.827.000
3.314.000
4.575.000
14.218.000
4.795.000
13.759.000
4.827.000
9.288.000
8.039.000
460 Other hernia repair ( Obturator dll ) Laparotomy
461 Other incision of anus
462 Other incision of perianal tissue
Other incision of skin and subcutaneous tissue/
463
Escharotomy
8.008.000
3.314.000
3.112.000
464 Other incision of small intestine
9.288.000
Other incision with drainage of skin and subcutaneous
tissue ( Drainase Abses kulit / mama )
466 Other Knee Ligamen
Other laparoscopic repair of other hernia of anterior
467
abdominal
465
468 Other laparotomy
Other local excision or destruction of lesion or tissue of
skin and subcutaneous tissue
470 Other lysis of peritoneal/Intesatinal adhesions
471 Other manipulation of lacrimal passage
472 Other Muscle Transposition
469
473 Other open reduction of facial fracture
474 Other Operation Of Uterus, Cervix And Supporting
6.023.000
3.314.000
13.759.000
7.724.000
9.288.000
7.723.000
7.724.000
4.575.000
9.288.000
9.435.000
14.105.000
76
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
Structure
Other Operation On Appendix
Other Operation On Fallopian Tubes
Other Operation On Liver
Other Operation On Nose
Other operations on anus
Other operations on external ear
Other Operations On Muscle, Tendon, Fascia And Bursa
Other Operations On Testis
Other operations on vessels
Other partial excision of large intestine
Other Partial Ostectomy
Other partial resection of small intestine
487 Other permanent tracheostomy
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
Other Plastic Operation On Muscle, Tendon And Fascia
Other plastic repair of external ear
Other plastic repair of mouth
Other procedures on hemorrhoids
Other reconstruction of eyelid with flaps or grafts
Other repair and plastic operations on nose
Other repair and plastic operations on salivary gland or
duct
Other repair and plastic operations on tongue
Other repair and reconstruction of skin and subcutaneous
tissue
Other repair of abdominal wall
Other repair of anal sphincter
Other repair of chest wall ( Clipping Costa )
Other repair of diaphragm ( laparotomy )
Other repair of liver
Other repair of mesentery
Other repair of omentum
Other repair of pancreas - Simple suture of pancreas
Other repair of rectum
Other repair of scrotum and tunica vaginalis
Other Repair Of Stomach
Other Servical Fusion Of The Anterior Column, Anterior
Tehnique
Other Servical Fusion Of The Posterior Column,
Posterior Tehnique
Other Skin Graft Komplek
Other Skin Graft Simple
Other small-to-large intestinal anastomosis
Other suture of abdominal wall
Other Suture Of Flexor Tendon Of Hand
Other Suture Of Other Tendon Of Hand
Palatoraphy
TARIF
7.724.000
7.707.000
9.435.000
8.008.000
4.846.000
3.314.000
7.723.000
4.821.000
4.575.000
9.288.000
7.723.000
8.672.000
4.271.000
9.435.000
13.759.000
8.008.000
9.288.000
13.759.000
13.759.000
5.203.000
4.827.000
7.723.000
6.023.000
4.827.000
9.179.000
9.179.000
9.435.000
6.023.000
6.023.000
8.008.000
5.203.000
4.827.000
7.854.000
13.759.000
13.759.000
11.624.000
7.782.000
7.941.000
3.314.000
4.575.000
4.575.000
11.000.000
77
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
Parathyroidectomy
Partial glossectomy
Partial Hip Replacement
Partial ostectomy of other facial bone
Partial Shoulder Replacement
Partial Sialoadenedtomy
Partial splenectomy
Pasang CVC
Pasang DJ Stent Ureter
Pasang Water Sealed Drainage
Patellar Stabilitation
PCL (Posterior Cruciatum Ligamen) rekonstruksi (open)
Pcnl Pnl
Pedicle or flap graft, not otherwise specified
Pemasangan AV Shunt (cimino)
Pencabutan Gigi Dalam Sinus Maxillaris
Penektomi Parsial
Penektomi Total/ Amputasi Penis
Penggunaan C-ARM
Penjahitan Saraf Tepi
Penutupan oro anthral fistula
PER (Primary Endoscopic Realignment)
Peritoneal dialysis
Permanent colostomy
Phacoemulsification And Aspiration Cataract
(Phacoemulsifikasi)
Pielokalikotomi
Piercing of ear lobe ( Tindik Telinga )
Prosedur Inj Spinal Facet dengan Analgetik + Steroid
Prosedur Inj Spinal Nerve Root dengan Analgetik +
Steroid
Prostatektomi Radikal
Prostatektomi Retropubik Millin
Prostatektomi suprapubik/Freyer
Psoas Hitch/ Boari Flap
Pyeloplasti
Pyelotomy And Pyelostomy
Radical excision of skin lesion
Radikal Mastectomi
Radikal Nefrektomi
Railroading Ruptur Uretra
Reattachment Of Muscle
Reattachment Of Tendon
Recanalisasi Tuba
Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall
Reconstruction dengan skin flap komplek dengan General
Anastesi
Reconstruction Of Muscle, Tendon And Fascia
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
TARIF
7.731.000
8.008.000
9.288.000
9.288.000
9.288.000
8.008.000
9.288.000
700.000
4.646.000
3.112.000
7.723.000
13.759.000
13.759.000
9.288.000
4.575.000
4.708.000
7.723.000
9.288.000
500.000
9.288.000
3.112.000
7.548.000
3.314.000
9.322.000
14.238.000
9.435.000
2.336.000
5.000.000
5.000.000
13.759.000
7.723.000
7.723.000
13.759.000
15.239.000
9.266.000
6.023.000
7.897.000
13.756.000
9.435.000
7.723.000
7.723.000
11.271.000
3.314.000
9.288.000
7.534.000
78
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
562
563
564
565
Reconstruction with rotational or pedicle flaps
Reduction of anal prolapse ( Laparotomy )
Regional lymph node excision
Rekonstruksi buried penis
Rekonstruksi dengan Skin Flap Lokal, dengan General
566
Anastesi
567 Rekonstruksi dengan Skin Flap, Local Anastesi
Rekonstruksi dengan Skin Grafting, dengan General
568
Anastesi
571
572
573
574
Rekonstruksi dengan Skin Grafting, dengan Local
Anastesi
Rekonstruksi Polidactili Simple Dewasa, General
Anastesi
Relaxation of scar or web contracture of skin
Release Ektropion, General Anastesi
Release Kontraktur Dengan Skin Flap, General Anastesi
Release Kontraktur Dengan Skin Graft, General Anastesi
575
576
577
578
Release Kontraktur Dengan Z Plasty, General Anastesi
Release Kontraktur Linier, Local Anastesi
Release Of Carpal Tunnel
Release Of Club Foot, Not Elsewhere Classified
569
570
TARIF
6.023.000
8.008.000
9.179.000
3.787.000
9.288.000
7.723.000
7.406.000
3.959.000
9.288.000
9.288.000
9.288.000
13.759.000
9.288.000
9.288.000
7.723.000
8.723.000
9.435.000
579 Release Of Tarsal Tunnel
7.723.000
580 Removal of foreign body from peritoneal cavity ( C- arm )
7.724.000
581
582
583
584
585
586
587
588
Removal Of Implanted Devices From Bone - Carpals
And Metacarpals
Removal Of Implanted Devices From Bone - External
Fixator Device (Invasive)
Removal Of Implanted Devices From Bone - Femur
Removal Of Implanted Devices From Bone - Other
(Pelvic Bone And Vertebraae)
Removal Of Implanted Devices From Bone - Radius,
Ulna, Antebrachii And Digiti
Removal Of Implanted Devices From Bone - Scapula,
Clavicle, And Thorax (Ribs And Sternum)
Removal Of Implanted Devices From Bone - Tarsals And
Metatarsals -Plate And Screw
Removal Of Implanted Devices From Bone - Unspecified
Site (Phalanges (Of Food)) - Simple Implant
4.607.000
4.607.000
4.607.000
4.607.000
4.607.000
4.607.000
4.607.000
4.607.000
589 Removal Of Implanted Devices From Bone- Patella
4.607.000
590 Removal Of Implanted Devices From Bone S - Humerus
4.607.000
Removal Of Internal Fixation Appliance (Dengan
Diagnosis Aff Plate Femur Tibia)
4.607.000
591
Removal Of Internal Fixation Appliance (Dengan
Diagnosis Antebrachii, Digiti)
593 Removal of internal fixation device from facial bone
592
4.607.000
4.827.000
79
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
Removal of nail, nail bed, or nail fold ( Nail
ekstraksi/Roser plasty )
595 Removal Of Pedicle Srews Used In Spinal Fusion
596 Renorafi
597 Reopening of recent laparotomy site
594
598 Repair and plastic operations on spleen
Repair Bilateral inguinal / femoral hernia with graft or
prosthesis
600 Repair Creeple Hypospadia, General Anastesi
601 Repair Fistel Enterovesika
602 Repair Fistel Vesikovagina Kompleks
599
TARIF
2.336.000
7.723.000
11.441.000
4.827.000
9.288.000
7.724.000
13.759.000
9.288.000
13.759.000
603 Repair fistula vesikokutan
6.474.000
604 Repair hymen (vagina) bermasalah/ada keluhan
Repair Laceration Involving Lid Margin, Full Thickness
605
(Repair Palpebra, Full Thickness, Termasuk Lid Margin)
606 Repair Of Anus
607 Repair of gastroschisis
608 Repair Of Inguinofemoral Hernia
Repair Of Inguinofemoral Hernia With Graft Or
609
Prosthesis
610 Repair Of Intestinal
Repair Of Laceration Involving Lid Margin, Partial
611 Tickness ( Repair Palpebra Partial Thicknes, Termasuk
Lid Margin )
612 Repair of laceration of gallbladder
613 Repair Of Liver
614 Repair Of Mallet Finger
615 Repair of perirectal fistula
616 Repair Of Recurrent Dislocation Of Shoulder
617 Repair Of Testis
618 Repair Of The Anulus Fibrosusu With Graft Or Prothesis
619 Repair Of Umbilical Hernia
Repair of Unilateral inguinal / femoral hernia with graft
620
or prosthesis ( + Hidrokel )
Repair Of Vertebral Fracture, Elevation Of Spinal Bone
621 Fragments, Reduction Of Fracture Of Vertebrae,
Removal Of Bony Spicules From Spinal Canal
622 Repair Of Vulva And Perineum
623 Repair of wound of orbit
624 Repair Palpebra Komplek, General Anastesi
625 Repair Rectocele per Vaginal
626 Repair ruptur buli
627 Repair Trauma Telinga Simple, Local Anastesi
628 Replantasi Gigi Dan Fiksasi (Arch Bar)
629 Reposisi Fraktur Nasal
630 Reposisi IOL
631 Reposisi Iris
9.179.000
7.117.000
4.846.000
6.023.000
4.827.000
5.203.000
7.457.000
7.117.000
7.508.000
9.435.000
9.435.000
4.827.000
9.288.000
4.618.000
13.759.000
4.809.000
6.023.000
13.759.000
2.794.000
3.314.000
13.759.000
9.179.000
6.452.000
7.723.000
4.708.000
1.847.000
2.893.000
2.893.000
80
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
669
670
671
Reposisi TMJ (Dislokasi TMJ)
Resection of exteriorized segment of small intestine
Resection of transverse colon
Resection ovarium
Reseksi Rahang (Maxilla/ Mandibula) Dan Rekonstruksi
Reseksi-Anastomosis Uretra
Retro grade Cesarean Section
Revisi VP Shunt
Revision Of Amputation Stump
Revision of intestinal stoma, not otherwise specified
Rhinoplasty With Silicone Implant
RL/ Maxilektomi Medial
RPG
Salphyngeetomy
Sectio Alta/ Vesikolithotomi
Sekunder Implantasi Intra Okuler Lens (tambahan)
Semi Open Reduction (Gilies Prosedure), General
Anastesi
Separasi Complete Syndacttly, General Anastesi
Sequesterectomi Luas (Osteomyelitis Rahang)
Sequestrectomy
Sequestrectomy of facial bone
Shunting cavernosa
Simple Advancement Flap (Flap Kulit Sederhana), Local
Anastesi
Simple excision of other lymphatic structure
Single Rotation/ Transposition Skin Flap, Local Anastesi
Sistektomi
Sistektomi Parsial/ Sistoplasti Reduksi
Sistoskopi
Sistoskopi+biopsi buli
Sistostomi Perkutan
Sistostomi Terbuka
Skin Flap Lokal Komplek, General Anastesi
Skin Flap Lokal Sederhana, General Anastesi
Skin Flap Sederhana, Local Anastesi
Skin Grafting General Anastesi
SLTH (Sub Labial Transpenoid Hipofisectomy)
Small Incision Cataract Surgery With IOL General
Anestesi
Small Incision Cataract Surgery With IOL Local Anestesi
Small-to-small intestinal anastomosis
Soft Tisuue Rekonstruksi, Local Anastesi
672
673
674
675
676
Spermatokelektomi
Split Thickness Skin Graft (Stsg), General Anastesi
Split Thickness Skin Graft (Stsg), Local Anastesi
Split-thickness graft to breast
Subtalar Fusion
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
TARIF
2.565.000
9.322.000
9.288.000
4.796.000
9.288.000
9.288.000
11.266.000
9.556.000
7.473.000
7.401.000
9.435.000
9.435.000
5.507.000
4.575.000
4.618.000
9.179.000
7.723.000
9.288.000
4.708.000
7.723.000
4.708.000
3.658.000
3.112.000
4.827.000
9.288.000
9.288.000
7.639.000
4.708.000
4.984.000
4.575.000
4.575.000
9.288.000
9.288.000
7.723.000
9.288.000
13.759.000
9.179.000
4.575.000
7.941.000
7.723.000
4.821.000
9.288.000
7.723.000
7.724.000
9.435.000
81
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
677 Subtalar Joint Arthroereisis
678 Subtotal Abdominal Hysterectomy
7.723.000
7.514.000
679 Subtotal Thyroidectomy
Surgical Debridement/ Sharp Debridement, General
680
Anastesi
681 Surgical Exposure gigi impaksi
7.711.000
682 Suture Of Artery
683 Suture Of Capsule Or Ligament Of Ankle And Foot
Suture Of Capsule Or Ligament Of Other Lower
684
Extremity
685 Suture Of Capsule Or Ligament Of Upper Extremity
686 Suture Of Corneal Laceration
687 Suture Of Corneosclera Laceration General Anestesi
688 Suture of laceration of anus
689 Suture of laceration of breast
690 Suture of laceration of gum
691 Suture of laceration of large intestine
692 Suture of laceration of larynx
693 Suture of laceration of nose
694 Suture of laceration of other part of mouth
695 Suture of laceration of penis
696 Suture of laceration of pharynx
697 Suture of laceration of rectum
698 Suture of laceration of salivary gland
699 Suture of laceration of small intestine, except duodenum
700 Suture of laceration of stomach
701 Suture of laceration of testis
702 Suture of laceration of tongue
703 Suture of laceration of trachea
704 Suture of laceration of vulva or perineum
705 Suture Of Laseration Of Sclera
706 Suture of peritoneum
707 Suture Of Vein
708 Suturektomi Kraniostenosis
709 Synovectomy
710 Tarsometatarsal Fusion
711 Temporary colostomy
712 Temporary ileostomy
713 Temporary Tracheostomy
714 Tendon Graft
715 Tendon Pulley Reconstruction
716 Tendon Transfer Or Transplantation
717 Thoracentesis
718 Toilet Of Open Fraktur Site
719 Tonsilektomie (TE)
720 Total Abdominal Hysterectomy
3.314.000
4.708.000
13.759.000
7.723.000
7.723.000
7.723.000
7.117.000
7.723.000
4.827.000
3.314.000
2.336.000
7.401.000
8.008.000
3.314.000
3.314.000
4.827.000
4.827.000
3.314.000
5.203.000
7.401.000
9.288.000
4.827.000
2.336.000
8.008.000
6.023.000
7.117.000
3.314.000
13.759.000
9.435.000
7.723.000
7.723.000
9.322.000
9.322.000
4.271.000
9.288.000
9.288.000
13.759.000
2.336.000
3.314.000
7.723.000
7.639.000
82
NO
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
JENIS TINDAKAN OPERATIF
Total Elbow Replacement
Total Hip Replacement
Total Knee Replacement
Total nasal reconstruction
Total Nephrectomy
Total splenectomy
Transurethral Prostatectomy/ Tur Prostat/ Tuip
Transvaginal Hystrectomy
Trepanasi CVA Bleeding
Trepanasi Tumor Otak
Triple Arthrodesis
Tur Tumor Buli
Unilateral extended simple mastectomy
Unilateral Oophorotomy
Unilateral radical mastectomy
Unilateral reduction mammoplasty ( Gynecomastia )
Unilateral simple mastectomy
Unilateral Thyroid Lobectomy
Unilateral Varicocelectomy
Upper limb amputation, not otherwise specified
Ureterokutaneostomi
Ureterolithotomi Distal
Ureterolithotomi Proksimal
Ureterouretostomi
Uretroplasti Hipospadia
Uretroplasti striktur
Uretrotomi
Uretrotomi Interna (Sachse)
URS
URS dengan Stent
Va Shunt
Vagina / Labioplasty
Vaginoplasty
Vasciotomy
Vasectomy
Vasoepididimostomi
Vena Sectie
Ventriculostomy
Vestibuloplasty
VP Shunt Satu Sisi
TARIF
13.759.000
13.759.000
13.759.000
7.723.000
9.555.000
9.288.000
9.179.000
13.987.000
13.759.000
13.759.000
9.435.000
9.288.000
9.288.000
7.231.000
9.288.000
6.023.000
7.867.000
7.711.000
4.795.000
7.514.000
9.435.000
9.435.000
7.723.000
9.435.000
13.759.000
9.288.000
4.939.000
7.430.000
7.723.000
13.003.000
13.759.000
9.179.000
9.288.000
2.895.000
4.821.000
9.288.000
2.336.000
14.036.000
4.575.000
9.435.000
761 Wedge Osteotomy
9.288.000
762 Wide excision of lesion of lip
4.827.000
83
NO JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
Wide excision or destruction of lesion or tissue of bony
palate
764 Z- plasty of skin
763
7.723.000
7.723.000
BUPATI SIDOARJO,
ttd
SAIFUL ILAH
84
LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI SIDOARJO
NOMOR :
14
TAHUN
2017
TENTANG TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO
YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAAN
KEUANGAN
BADAN
LAYANAN
UMUM
DAERAH
TARIF INSTALASI GRAHA DELTA HUSADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO
II. TARIF POLIKLINIK EKSEKUTIF
NO
KEGIATAN
A Pendaftaran Poliklinik Spesialis
B Cetak ID Card Pasien Baru
C Penggantian Cetak ID Card Hilang
D Konsultasi Antar Klinik
III. TARIF TINDAKAN MEDIK
A. KLINIK NON BEDAH DAN BEDAH
NO
JENIS TINDAKAN
Klinik Anak
1 Injeksi
2 Tes Mantoux
3 Nebulizing 1 kali tindakan
4 Pasang Sonde
5 Periksa GDA
Klinik Andrologi
1 Analisis Sperma
2 Tes Doppler
3 Injeksi
4 Injeksi Intra Kavernosa
5 Injeksi Subkutan Umbilikus
6 Konseling
7 Periksa GDA
8 Preparasi Sperma
9 Rectal Toucher
Klinik Bedah Ortho
1 Angkat Jahitan < 5
2 Angkat Jahitan 6 - 10
3 Angkat Jahitan 11 - 20
4 Angkat Jahitan > 20
5 Angkat K. Wire Multiple
6 Angkat K. Wire Simple
7 Buka Backslab
8 Buka Foreslab
9 Buka Gips Besar
10 Buka Gips Kecil
11 Elastic Band
12 Injeksi
13 Injeksi Intra Artkular
14 Nekrotomi
15 Pasang Backslab
16 Pasang Foreslab
17 Pasang Collu Inculf
TARIF (Rp)
95.000
5.000
5.000
95.000
TARIF (Rp)
31.000
156.000
62.000
94.000
30.000
263.000
56.000
31.000
81.000
81.000
50.000
30.000
3.125.000
56.000
44.000
62.000
81.000
100.000
112.000
94.000
69.000
69.000
94.000
69.000
56.000
31.000
81.000
112.000
112.000
112.000
75.000
85
NO
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
JENIS TINDAKAN
Pasang Gips
Pasang Gips Hemispica
Pasang Mitella
Pasang Ransel Verband
Pasang Sirkuler Gips Ekstremitas Atas Tanpa Reposisi
Pasang Sirkuler Gips Ekstremitas Bawah Tanpa Reposisi
Pasang Spalk
Pasang Velpo
Periksa GDA
Pungsi Hematom
Pungsi Hematros
Rawat Luka Besar
Rawat Luka Sedang
Rawat Luka Kecil
Klinik Bedah Saraf
Angkat Jahitan < 5
Angkat Jahitan 6 - 10
Angkat Jahitan 11 - 20
Angkat Jahitan > 20
Injeksi
Lepas Kateter
Nekrotomi
Pasang Kateter
Pasang/Lepas Nasal Sonde / Maagslang
Periksa GDA
Pungsi Hematom
Rawat Luka Besar
Rawat Luka Sedang
Rawat Luka Kecil
Jahit Ulang
Klinik Bedah Umum
Angkat Jahitan < 5
Angkat Jahitan 6 - 10
Angkat Jahitan 11 - 20
Angkat Jahitan > 20
Angkat Wire Archbarr
Ekstirpasi Atheroma Besar
Ekstirpasi Atheroma Kecil
Bullectomy < 10%
Bullectomy 11- 20%
Bullectomy 21- 30%
Bullectomy > 30%
Cross Insision
Eksisi Clavus
Ekstirpasi Fibroma
Ekstirpasi Granuloma
Ekstirpasi Keloid
Ekstirpasi Lipoma
Ekstirpasi Mucocele
Ekstirpasi Nevus
Ekstirpasi Papiloma
Ekstirpasi Veruca
Ekstraksi Corpus Alienum Sederhana
Ekstraksi Corpus Alienum dengan Penyulit
TARIF (Rp)
81.000
375.000
62.000
112.000
250.000
312.000
62.000
75.000
30.000
156.000
281.000
125.000
94.000
62.000
44.000
62.000
81.000
100.000
31.000
44.000
112.000
75.000
75.000
30.000
156.000
125.000
94.000
62.000
94.000
44.000
62.000
81.000
100.000
375.000
406.000
228.000
87.000
156.000
192.000
301.000
125.000
406.000
812.000
812.000
406.000
812.000
812.000
812.000
812.000
812.000
114.000
203.000
86
NO
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
1
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
JENIS TINDAKAN
Ekstraksi Kuku
Ekstraksi Kuku dengan Penyulit
Fiksasi Fraktur Costa
Jahitan < 5
Jahitan 6-10
Injeksi
Injeksi Keloid
Insisi
Lepas Kateter
Nekrotomi Gangren
Pasang Kateter
Lepas Arch Barr
Periksa GDA
Pungsi Hematom
Rawat Luka Bakar < 20%
Rawat Luka Bakar > 20%
Rawat Luka Besar
Rawat Luka Sedang
Rawat Luka Kecil
Rectal Toucher
Jahit Ulang
Tindik
Klinik Bedah Urologi
Angkat Jahitan < 5
Angkat Jahitan 6 - 10
Angkat Jahitan 11 - 20
Angkat Jahitan > 20
Sirkumsisi
Ekstraksi Batu Uretra
Injeksi
Injeksi Subkutan Penis
Lepas Kateter
Pasang Kateter Systostomy
Pasang Kateter
Periksa GDA
Rawat Luka Besar
Rawat Luka Sedang
Rawat Luka Kecil
Rectal Toucher
Uroflowmetri
Klinik Gizi
Konseling Gizi
Periksa GDA
Klinik MCU
2d Transthoracic Echocardiography, Standard
Examination Without Sedation
DNI Vaskuler Carotis
DNI Vaskuler Ekstremitas Atas/bawah (Vena & Arteri)
Echocardiography
Echocardiography TTE 2D RV Fungsi, TDI, Strain,
Speckle Tracking
EEG
Electrocardiography (ECG)
EMG
EMG + Jarum
TARIF (Rp)
119.000
271.000
80.000
150.000
200.000
31.000
125.000
117.000
44.000
156.000
75.000
375.000
30.000
156.000
119.000
267.000
125.000
94.000
62.000
56.000
94.000
78.000
44.000
62.000
81.000
100.000
754.000
375.000
31.000
81.000
44.000
94.000
75.000
30.000
125.000
94.000
62.000
56.000
500.000
50.000
30.000
750.000
1.687.000
2.344.000
562.000
1.000.000
437.000
94.000
562.000
750.000
87
NO
10
11
12
13
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
JENIS TINDAKAN
Holter Monitor
Periksa GDA
Surat Keterangan Sehat Lebih dari 1
Surat Keterangan Resume Medik
Treadmill Stresstest
Klinik Hamil
Angkat Jahitan < 5
Colour Doppler Ultrasound Test
Injeksi
Lepas Kateter
Lepas Implant
Lepas IUD
Lepas Vaginal Tampon
NST
Oksigen Nasal ≤ 12 jam
Paket Pemeriksaan Obsgyn Dengan USG
Pasang Kateter
Pasang Implant
Pasang IUD
Periksa GDA
Perawatan Payudara
Rawat Luka Besar
Rawat Luka Sedang
Rawat Luka Kecil
Rectal Toucher
Swab Cervix/Swab Vagina
USG 4 D
USG + Doppler Vilosimetri
USG Screening
USG Transvaginal
Vaginal Toucher
Klinik Jantung Diagnostik Non Invasif (DNI)
2d Transesofageal Echocardiography, Standard
Examination Without Sedation
2d Transthoracic Echocardiography, Standard
Examination
Agitated Saline Contrast Echocardiography (Buble Test
Study)
DNI Vaskuler Abdomen
DNI Vaskuler Carotis
DNI Vaskuler Ekstrimitas Atas/ Bawah (Vena & Arteri)
DNI Vaskuler FMD
DNI Vaskuler LDF
DNI Vaskuler PWV
DNI Vaskuler Renalis
DNI Vaskuler Rheografhy/ABI
DNI Vaskuler TCD
Echocardiography TTE 2D Penilaian Khusus : Intervensi
Non-Bedah/Bedah, CRT (Pre BMV)
Echocardiography TTE 2D RV Fungsi, TDI, Strain,
Speckle Tracking
Electrocardiography (ECG)
Injeksi
Intraprocedural Echocardiography Percutaneous
Intervention: ASO, AMVO, BMV
TARIF (Rp)
562.000
30.000
20.000
31.000
750.000
44.000
150.000
31.000
44.000
312.000
187.000
125.000
94.000
69.000
200.000
75.000
312.000
187.000
30.000
62.000
125.000
94.000
62.000
56.000
44.000
500.000
156.000
562.000
156.000
56.000
1.980.000
660.000
825.000
1.235.000
1.485.000
2.344.000
495.000
780.000
700.000
790.000
840.000
840.000
880.000
880.000
94.000
31.000
2.750.000
88
NO
18
19
20
21
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JENIS TINDAKAN
Intraprocedural Echocardiography Percutaneous
Intervention: LAA Closure, Mitraclip
Periksa GDA
Stress Test Echocardiography (Dobutamine Stress Test,
Exsecise Stress Test)
Treadmill Stresstest
Klinik Kandungan
Angkat Jahitan < 5
Angkat Jahitan 6 - 10
Angkat Jahitan 11 - 20
Angkat Jahitan > 20
Angkat Benda Asing Vagina
Biopsi
Biopsi dengan Tampon Panjang
Ekstirpasi Tumor
Jahitan < 5
Insisi Bartolin
Injeksi
Inspeksi Visual Asetat (IVA)
Colposcopy
Lepas Kateter
Lepas IUD
Lepas Pesarium
Lepas Vaginal Tampon
Marsupialisasi Bartolin
Oles Cerviks
Paket Pemeriksaan Obsgyn Dengan USG
Pasang Tampon Panjang
Pasang Kateter
Pasang Pesarium
Pap Smear
Periksa GDA
Rawat Luka Besar
Rawat Luka Sedang
Rawat Luka Kecil
Rectal Toucher
USG Kandungan
USG Transvaginal
Vaginal Toucher
VT Plus Hapusan Lendir Vagina
Klinik Estetika
Angkat Jahitan / Ganti Verban
Bedah Listrik Grade 1
Bedah Listrik Grade 2
Bedah Listrik Grade 3
Bedah Listrik Grade 4
Bedah Listrik Grade 5
Bedah Listrik Grade 6
Bedah Scalpel Grade 1
Bedah Scalpel Grade 2
Bedah Scalpel Grade 3
Biopsi Kulit Grade 1
Biopsi Kulit Grade 2
Biopsi Kulit Grade 3
Chlamidia Quick Strip
TARIF (Rp)
3.300.000
30.000
1.650.000
750.000
44.000
62.000
81.000
100.000
87.000
250.000
281.000
344.000
150.000
375.000
31.000
94.000
562.000
44.000
187.000
75.000
125.000
375.000
44.000
200.000
187.000
75.000
75.000
106.000
30.000
125.000
94.000
62.000
56.000
125.000
156.000
56.000
69.000
150.000
400.000
500.000
600.000
700.000
800.000
900.000
1.000.000
1.200.000
1.400.000
300.000
400.000
500.000
75.000
89
NO
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
JENIS TINDAKAN
Debridement
Ekstraksi Komedo Grade 1
Ekstraksi Komedo Grade 2
Ekstraksi Komedo Grade 3
Enukleasi Grade 1
Enukleasi Grade 2
Injeksi Botox (<50 unit)
Injeksi Botox (>50 unit)
Injeksi Filler (>1 syringe)
Injeksi Filler (1 syringe)
Injeksi Poliklinik
Injeksi Steroid Intralesi Grade 1
Injeksi Steroid Intralesi Grade 2
Injeksi Steroid Intralesi Grade 3
Insisi Abses
Inspekulo Vagina
Laser Genesis (LP NdYag) Grade 1
Laser Genesis (LP NdYag) Grade 2
Laser Genesis (LP NdYag) Grade 3
Laser NdYag Grade 1
Laser NdYag Grade 2
Laser NdYag Grade 3
Laser NdYag Grade 4
Microneedling Grade 1
Microneedling Grade 2
Microneedling Grade 3
Mikrodermabrasi Grade 1
Mikrodermabrasi Grade 2
Mikrodermabrasi Grade 3
Peeling Wajah & Leher (AHA. SA. TCA)
Peeling Wajah (AHA. SA. TCA)
Periksa GDA
Periksa PH Vagina
Periksa Spesimen Pus Untuk Gram
Pengambilan Spesimen Duh Pria
Pengambilan Spesimen Duh Wanita dengan Spekulum
Pengambilan Spesimen Duh Wanita tanpa Spekulum
Pengambilan Spesimen Kerokan Kulit Untuk Koh / Kultur
Perawatan Condiloma
Perawatan Ulkus Grade 1
Perawatan Ulkus Grade 2
PRP Rejuv
PRP Wound
Skin Tightening (RF) Grade 1
Skin Tightening (RF) Grade 2
Skin Tightening (RF) Grade 3
Subsisi Grade 1
Subsisi Grade 2
Subsisi Grade 3
TCA 50% Grade 1
TCA 50% Grade 2
Tes Amin
Uji Penisilin
Uji Provokasi
TARIF (Rp)
600.000
200.000
225.000
250.000
300.000
400.000
300.000
500.000
500.000
300.000
75.000
200.000
250.000
300.000
500.000
75.000
500.000
750.000
1.000.000
800.000
1.000.000
1.200.000
1.500.000
350.000
750.000
1.250.000
250.000
550.000
1.000.000
500.000
300.000
30.000
75.000
100.000
150.000
200.000
150.000
100.000
87.000
250.000
300.000
1.000.000
1.000.000
500.000
750.000
1.000.000
350.000
400.000
450.000
300.000
375.000
75.000
400.000
450.000
90
NO
69
70
71
72
73
74
75
76
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
JENIS TINDAKAN
Uji Serum Autolog
Uji Tempel Obat
Uji Tempel Standar
Uji Tusuk Obat
Uji Tusuk Alergi (Preek Test) Standar
UV Localized
UV Whole Body
Wood's Light
Klinik Bedah Plastik
Angkat Jahitan < 5
Angkat Jahitan 6 - 10
Angkat Jahitan 11 - 20
Angkat Jahitan > 20
Angkat K. Wire Multiple
Angkat K. Wire Simple
Buka Flap
Bullectomy <10%
Bullectomy 11-20%
Bullectomy 21-30%
Bullectomy >30%
Eksisi Clavus
Ekstirpasi Lipoma
Ekstraksi Kuku Sederhana
Ekstraksi Kuku dengan Penyulit
Excisi / Ekstirpasi Keloid
Excisi / Ekstirpasi Nevus
Excisi / Ekstirpasi Veruca
Excisi Tatto
Ekstirpasi Atheroma Besar Klinik Bedah Plastik
Ekstirpasi Atheroma Kecil Klinik Bedah Plastik
Injeksi
Injeksi Keloid
Insisi
Konsultasi Kecantikan
Lepas Kateter
Lobulo Plasty (Dawir)
Nekrotomi
Nekrotomi Gangren
Pasang Kateter
Lepas Arch Barr
Lepas Pinning
Lepas Pinning Besar
Lepas Suspensi Wire
Periksa GDA
Perawatan Decubitus Grade 3-4
Pungsi Abses
Rawat Luka Besar
Rawat Luka Sedang
Rawat Luka Kecil
Rawat Luka Bakar < 20%
Rawat Luka Bakar > 20%
Jahit Ulang < 5
Jahit Ulang 6 – 10
Jahit Ulang 11 – 20
TARIF (Rp)
450.000
400.000
400.000
300.000
455.000
500.000
600.000
100.000
44.000
62.000
81.000
100.000
112.000
94.000
937.000
87.000
156.000
192.000
301.000
406.000
812.000
650.000
937.000
406.000
812.000
812.000
937.000
1.250.000
937.000
31.000
125.000
117.000
50.000
44.000
937.000
112.000
156.000
75.000
375.000
144.000
206.000
229.000
30.000
250.000
156.000
125.000
94.000
62.000
119.000
267.000
94.000
125.000
187.000
91
NO
JENIS TINDAKAN
46 Jahit Ulang > 20
Klinik Mata
1 Angkat Jahitan < 5
2 Angkat Jahitan 6 - 10
3 Angkat Jahitan 11 - 20
4 Angkat Jahitan > 20
5 Auto Refrakto Keratometer
6 Biometri
7 Ekstraksi Corpus Alienum Sederhana
8 Ekstraksi Corpus Alienum dengan Penyulit
9 Ekstraksi Granuloma
10 Ekstraksi Nevus
11 Ekstraksi Pteregium
12 Ekstraksi Pterygium + Graft
13 Epilasi
14 Funduscopy
15 Jahitan Palpebra ≤ 3
16 Injeksi
17 Insisi Abses Palpebra
18 Insisi Chalazion / Hordeolum
19 Insisi Lithiasis
20 Injeksi Sub Konjungtiva
21 Irigasi / Spooling Bola Mata
22 Tes Fluresin
23 Tes Glaucoma
24 Tes Katarak
25 Periksa GDA
26 Periksa Perimetri
27 Rawat Luka Besar
28 Rawat Luka Sedang
29 Rawat Luka Kecil
30 Refraksi
31 Ret Cam
32 Simblepharon
33 Slit Lamp
34 Tes Buta Warna
35 Tonometri
36 USG Mata Canggih
TARIF (Rp)
250.000
44.000
62.000
81.000
100.000
87.000
112.000
114.000
203.000
812.000
812.000
437.000
750.000
94.000
50.000
437.000
31.000
312.000
312.000
219.000
75.000
81.000
62.000
62.000
62.000
30.000
187.000
125.000
94.000
62.000
62.000
375.000
437.000
50.000
50.000
50.000
437.000
Klinik Mawar Merah
1
2
3
4
Konseling
Periksa CD 4
Periksa CD 4 (program)
Periksa GDA
50.000
469.000
250.000
30.000
Klinik Paru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Angkat Jahitan < 5
Angkat Jahitan 6 - 10
Angkat Jahitan 11 - 20
Angkat Jahitan > 20
Faal Paru
Injeksi
Nebulizing 1 Kali Tindakan
Oksigen Nasal ≤ 12 Jam
Periksa GDA
Proof Pungsi
44.000
62.000
81.000
100.000
312.000
31.000
62.000
69.000
30.000
125.000
92
NO
11
12
13
14
15
JENIS TINDAKAN
Pungsi Pleura
Rawat Luka Besar
Rawat Luka Sedang
Rawat Luka Kecil
Tindakan Oksigenasi
TARIF (Rp)
344.000
125.000
94.000
62.000
112.000
Klinik Penyakit Dalam
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Electrocardiography (ECG)
Injeksi
Injeksi Intra Artikular Khusus
Oksigen Nasal ≤ 12 jam
Periksa GDA
Pungsi Ascites
Rawat Luka Besar
Rawat Luka Kecil
Rawat Luka Sedang
94.000
31.000
94.000
69.000
30.000
312.000
125.000
62.000
94.000
Klinik Psikiatri
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Behaviour Therapy / Terapi Perilaku (20 menit)
Crisis Intervention / Intervensi Krisis (30 menit)
Family Therapy / Terapi Keluarga <60 menit
Family Therapy / Terapi Keluarga ≥60 menit
Injeksi
Konseling Adiksi NAPZA <60 menit
Konseling Adiksi NAPZA ≥ 60 menit
Konseling Perkawinan
Konseling Psikiatri <60 menit
Konseling Psikiatri ≥60 menit
Konseling Seksual < 60 menit
Konseling Seksual ≥60 menit
Other Psychiatric Drug Therapy
Periksa GDA
Pemberian Obat Oral
Play Psychotherapy / Terapi Bermain (30 menit)
Skala Penilaian Perilaku Anak Hiperaktif
Supportive Verbal Psychotherapy / Psikoterapi Suportif
(10-15 menit)
Surat Keterangan Kesehatan Jiwa
Surat Keterangan Tidak Didapatkan NAPZA
Terapi Okupasional
Tes MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory)
Dewasa dan Remaja
Tindakan Psikoterapi (60 menit)
Klinik Psikologi
Konseling Kasus Kompleks ( > 1 jam)
Konseling Kasus Sederhana ( < 1 jam)
Layanan Konseling dan Pendampingan NAPZA
Layanan Konseling dan Pendampingan ODHA
Layanan Konseling Pendampingan Perempuan dan Anak
Layanan Pendampingan Kasus Psikologi Forensik
Pelayanan Hipnoterapi
Periksa GDA
Play Therapy Kasus Kompleks ( > 1 jam )
Play Therapy Kasus Sederhana ( < 1 jam )
Tes Skrining Kasus Kompleks ( > 1 jam ) di Dalam RSUD
Tes Skrining Kasus Kompleks ( > 1 jam ) di Luar RSUD
50.000
50.000
50.000
100.000
31.000
50.000
100.000
100.000
50.000
100.000
50.000
100.000
37.000
30.000
31.000
50.000
31.000
37.000
31.000
31.000
44.000
219.000
94.000
112.000
62.000
100.000
100.000
100.000
100.000
144.000
30.000
112.000
75.000
125.000
144.000
93
NO
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
JENIS TINDAKAN
(min 10 anak)
Tes Skrining Kasus Sederhana ( < 1 jam ) di Dalam RSUD
Tes Skrining Kasus Sederhana ( < 1 jam ) di Luar RSUD
(min 10 anak)
Tes Bakat-Minat Individual di Dalam (Beasiswa)
Tes Bakat-Minat Individual di Dalam RSUD
Tes Bakat-Minat Individual di Luar RSUD (Beasiswa)
Tes Bakat-Minat Kolektif di Dalam RSUD (Min 5 Anak)
Tes Bakat-Minat Kolektif di Luar RSUD (Min 10 Anak)
Tes IQ Anak Individual di Dalam RSUD
Tes IQ Anak Individual di Luar RSUD
Tes IQ Anak Kolektif di Dalam RSUD (min. 5 Anak)
Tes IQ Anak Kolektif di Luar RSUD (min. 10 Anak)
Tes IQ Dewasa Individual di Dalam RSUD
Tes IQ Dewasa Individual di Luar RSUD
Tes IQ Dewasa Kolektif di Dalam RSUD (Min 10 Orang)
Tes IQ Dewasa Kolektif di Luar RSUD (Min 10 Orang)
Tes Kepribadian Kompleks di Dalam RSUD
Tes Kepribadian Sederhana di Dalam RSUD
Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Dalam RSUD
Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Luar RSUD
Tes Seleksi Karyawan Tingkat Manajerial di Dalam RSUD
Klinik Saraf
Funduscopy
Injeksi
Injeksi Bursa
Injeksi Intra Artikular
Injeksi Intra Artikular dengan USG
Injeksi Intra Artikular Khusus
Lepas Kateter
Lumbal Pungsi
Pasang Kateter
Pasang NGT
Pasang/Lepas Nasal Sonde / Maagslang
Periksa GDA
Pemeriksaan Kognitif
Periksa dengan Transcranial Magnetic Stimulation
Klinik THT
Angkat Jahitan < 5
Angkat Jahitan 6-10
Angkat Jahitan 11-20
Angkat Jahitan >20
Ekstirpasi Atheroma Besar
Ekstirpasi Atheroma Kecil
Periksa Audiometri
Biopsi Nasofaring
Biopsi Tonsil
Biopsi Tumor Cavum Nasal
Ekstirpasi Tumor Jinak
Ekstraksi Corpus Alineum dengan Penyulit
Ekstraksi Corpus Alineum Sederhana
Ekstraksi di THT
Ekstraksi Polip Hidung
Ekstraksi Polip Mae
Ekstirpasi Keloid
TARIF (Rp)
81.000
112.000
169.000
156.000
206.000
119.000
194.000
144.000
169.000
81.000
144.000
144.000
206.000
94.000
125.000
119.000
100.000
144.000
169.000
269.000
50.000
31.000
330.000
81.000
187.000
94.000
44.000
156.000
75.000
70.000
75.000
30.000
62.000
400.000
44.000
62.000
81.000
100.000
406.000
228.000
94.000
250.000
250.000
250.000
344.000
203.000
114.000
100.000
1.125.000
275.000
406.000
94
NO
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
2
JENIS TINDAKAN
Faringoscopy
Fiber Optic Laringoscopy (FOL)
Injeksi
Injeksi Keloid
Insisi Abses Mastoiditis
Insisi Abses Peritonsil
Insisi Abses Preaucuricula
Insisi Abses Septum Nasi
Insisi Othaematom
Irigasi Sinus
Irigasi Telinga (Oor Spooling)
Kaostik
Laringoscopi Direkta / Indirekta
Lepas Gips Telinga
Lepas Tampon Hidung
Nebulizing 1 Kali Tindakan
Oor leyl/Labuloplasty
Parasintesis
Periksa dengan Monitor
Periksa GDA
Pungsi Abses di THT
Pungsi Aspirasi / Pasang Gips Telinga
Pungsi Peritonsiler Abses
Rawat Luka Besar
Rawat Luka Kecil
Rawat Luka Sedang
Reposisi Nasal
Rhinoscopy Anterior
Rhinoscopy Posterior
Suction THT
Tampon Burowi
Tampon Epedrin
Tes Bisik
Tes Garputala
Tindakan Epistaksis Berat
Tindakan Epistaksis Ringan
Tindakan Epistaksis Sedang
Tindik
Transiluminasi
Klinik Tumbuh Kembang
Imunisasi
Konsultasi ASI
Oral Hygiene
Periksa GDA
Pijat Bayi
Rawat Luka Tali Pusat
Relaktasi ASI
Release Tounge Tie
Tes Skrining Sederhana
Tes Skrining Sederhana - Kompleks
Tindik
Klinik Akupunktur
Akupunktur Kecantikan
Akupunktur Terapi
TARIF (Rp)
200.000
500.000
31.000
125.000
275.000
275.000
275.000
275.000
206.000
500.000
75.000
81.000
94.000
50.000
37.000
62.000
487.000
275.000
50.000
30.000
44.000
206.000
100.000
125.000
62.000
94.000
412.000
37.000
37.000
50.000
37.000
50.000
50.000
50.000
206.000
144.000
175.000
78.000
50.000
56.000
37.000
25.000
30.000
69.000
56.000
37.000
175.000
25.000
56.000
78.000
75.000
50.000
95
NO
JENIS TINDAKAN
3 Periksa GDA
Klinik Geriatri
1 Electrocardiography (ECG)
2 Injeksi Intra Artikular
3 Nebulizing 1 Kali Tindakan
4 Periksa GDA
B. KLINIK GIGI & MULUT
NO
JENIS TINDAKAN
TINDAKAN MEDIK DASAR
1 Angkat Jahitan < 5
2 Angkat Jahitan 6 - 10
3 Angkat Jahitan 11 - 20
4 Angkat Jahitan > 20
5 Foto Periapikal
6 Insisi Intra Oral
7 Pembukaan Wire Splint
8 Periksa GDA
9 Cabut Gigi Permanen tanpa Komplikasi
10 Cabut Gigi Sulung dengan Topical Anastesi
11 Cabut Gigi Sulung Injeksi
12 Pengobatan Dry Socket
13 Pengobatan Pendarahan
14 Reposisi Mandibula (Dislokasi)
15 Scaling per rahang
16 Splinting dengan Komposit
17 Trepanasi Pulpa
18 Tumpatan Amalgam
TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI
1 Apeksifikasi Reseksi per Akar
2 Apeksifikasi dengan Menggunakan MTA
Apeksifikasi Saluran Akar Ganda dengan Ca(OH)2 per
3
Kunjungan
Apeksifikasi Saluran Akar Tunggal dengan Ca(OH)2 per
4
Kunjungan
5 Bicuspidisasi per Gigi
6 Bleaching Externa
7 Bleaching Interna Per Kunjungan
8 Direct Veneer Composite
9 Endodontic One Visit per Akar
10 Endodontic One Visit per Akar Ganda (2)
11 Fissure Sealant per Gigi
12 Kunjungan ke-1 Perawatan Saluran Akar (SA Ganda)
13 Kunjungan ke-1 Perawatan Saluran Akar (SA Tunggal)
14 Mumifikasi Kunjungan Ke-1
15 Mumifikasi Kunjungan ke-2 / ke-3
16 Mumifikasi Kunjungan Terakhir
17 Pemasangan Pasak Unimetric
18 Pengisian Saluran Akar Ganda
19 Pengisian Saluran Akar Tunggal
20 Perawatan Saluran Akar per Kunjungan
21 Perawatan Saluran Akar dengan alat Rotary perkunjungan
TARIF (Rp)
30.000
94.000
81.000
62.000
30.000
TARIF (Rp)
44.000
62.000
81.000
100.000
50.000
250.000
112.000
30.000
94.000
62.000
75.000
75.000
87.000
250.000
125.000
587.000
62.000
120.000
1.375.000
1.500.000
125.000
75.000
250.000
2.750.000
100.000
312.000
350.000
350.000
156.000
187.000
156.000
75.000
100.000
156.000
250.000
312.000
187.000
156.000
225.000
96
NO
22
23
24
25
26
27
28
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JENIS TINDAKAN
Pulp Capping
Pulpektomi One Visit per Akar
Reinsersi Mahkota
Topical Aplikasi Fluor per Rahang
Tumpatan gigi sulung ( GIC )
Tumpatan Komposit 1,2
Tumpatan Komposit 3,4,5,6
TINDAKAN SPESIALIS BEDAH MULUT
Alveolectomy (Peregio)
Biopsi Jaringan
Buka Arch Barr (Splinting) Per Rahang
Eksisi Epulis
Eksisi Tumor Jinak
Enukleasi/Marsupialisasi Kista
Ekstirpasi Mucocele
Fraktur Processus Alveolaris (Reposisi)
Freenulectomy
Frenectomy
Gingivectomy
Insisi Abses Intra Oral
Insisi Ekstra Oral
Odontectomy (1 gigi) Berat
Odontectomy (1 gigi) Ringan
Odontectomy (1 gigi) Sedang
Ondontectomy Kasus Khusus (Caninus Mesiodens
Premolar)
Operasi Torus Besar
Operasi Torus Kecil
Cabut Gigi Permanen (Komplikasi)
Cabut Gigi Permanen dengan Jahitan (Open Methode)
Tutup Oro Antral Fistula
Replantasi Gigi (Arch Barr)
Splinting + Wire Per Rahang
Squesterectomy
Surgical Exposure
Upperculectomy
TINDAKAN SPESIALIS ORTHODONSI
Kontrol Orto Cekat
Kontrol Peranti Lepas
Kontrol Plat Akrilik Jumping The Bite
Pasang Breket Baru Pengganti
Pasang Buccal Tube Dan Molar Band Pengganti
Pasang Direct Bonding Buccal Tube Baru
Peranti Cekat Angsuran ke-1
Peranti Cekat 1 Sisi Rahang Tunai
Peranti Cekat Angsuran ke 2/3/4/5/6/7
Peranti Cekat RA - RB (Extraction Care) Angsuran ke-1
Peranti Cekat RA - RB ( Extraction Care ) Tunai
Peranti Cekat RA - RB ( Non Extraction Care ) Angsuran
ke-1
Peranti Cekat RA - RB ( Non Extraction Care ) Tunai
TARIF (Rp)
87.000
325.000
187.000
250.000
94.000
187.000
156.000
625.000
500.000
312.000
620.000
937.000
1.250.000
812.000
625.000
250.000
625.000
375.000
250.000
500.000
1.875.000
1.000.000
1.250.000
2.500.000
1.875.000
1.250.000
312.000
500.000
1.062.000
1.250.000
1.125.000
1.500.000
1.875.000
375.000
125.000
94.000
94.000
156.000
187.000
187.000
4.375.000
7.500.000
625.000
4.375.000
8.750.000
4.375.000
8.750.000
97
NO
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JENIS TINDAKAN
Peranti Cekat RA-RB (Extraction Care) angsuran ke2/3/4/5/6/7
Peranti Cekat RA-RB (Non Extraction Care) angsuran ke2/3/4/5/6/7
Peranti Lepas dengan Skrup Expansi per Rahang
Peranti Lepas tanpa Skrup Ekspansi per Rahang
Plat Akrilik Jumping The Bite
Retainer Cekat Per Rahang
Retainer Lepas ( pasang pertama ) per Rahang
Retainer Lepas (penggantian) per Rahang
Stripping Fixed Ortodonti per rahang (dari operator lain)
Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RB dari operator lain
Stripping Fixed Ortodonti Per Rahang
Retainer Lepas (Pasang ke 2 dan seterusnya) Per Rahang
Retainer Cekat Pasang ke2 dan seterusnya per rahang
Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RB dari Operator Lain
Tanpa ganti Breket Angsuran ke 1
Transfer Perawatan Ortho Cekat RA-RB dari Operator
Lain Tanpa ganti Breket Angsuran 2/3/4/5/6
Quad Helix
Kontrol Quad Helix per Kunjungan
Aktivator /Bionator
Kontrol Aktivator /Bionator per Kunjungan
Face Mask
Kontrol Face Mask per kunjungan
TINDAKAN LAB. PROSTETIK
Cetak dengan Alginate per Rahang
Cetak dengan Double Impression per Quadran
Crown Veneer - pelapisan gigi anterior dengan Veneer
Porcelain (Tanpa Biaya Laboratorium)
Feeding Aid / Plat Palatal - Alat Bantu
Full Cast Crown Porcelain / All Ceramic
Gigi tiruan cekat Acrylic / Jaket Acrylic 1 unit
Gigi Tiruan Cekat Porcelain Tanpa Reparasi/ Mary Land Tri Compo / Unit
Gigi Tiruan Lengkap Lepasan Acrylic / Full Denture 1
Rahang
Gigi Tiruan Lengkap Rangkap Logam Full Frame Denture
Gigi Tiruan Lepasan Sementara / Immediate Denture 1
Unit
Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Acrilyc / Partial Denture 1
Gigi
Implant Dental 1 gigi
Inlay Composite (Tanpa Biaya Laboratorium)
Inlay Logam (Tanpa Biaya Laboratorium)
Inlay Porcelain I. II. IV (Tanpa Biaya Laboratorium)
Mahkota Dan Jembatan Acrylic / 2 Unit
Mahkota Dan Jembatan Porcelain / 2 Unit
Mahkota Porcelain Fused to Metal (Tanpa Biaya
Laboratorium)
Mahkota Sementara (Tanpa Biaya Laboratorium)
Obturator Maxilo Facial Prothesa / 1 unit
Pasak Tuang (Tanpa Biaya Laboratorium)
TARIF (Rp)
625.000
625.000
1.875.000
1.250.000
937.500
1.125.000
937.000
625.000
250.000
7.500.000
187.000
625.000
937.000
4.375.000
625.000
1.875.000
125.000
1.875.000
125.000
1.875.000
125.000
75.000
125.000
1.500.000
750.000
3.125.000
437.000
1.125.000
4.125.000
5.625.000
500.000
500.000
15.000.000
312.000
250.000
375.000
1.000.000
1.625.000
875.000
125.000
1.250.000
200.000
98
NO
22
23
24
25
26
27
28
JENIS TINDAKAN
Pembuatan Piranti Peninggian Gigit
Penambahan 1 Gigi Berikutnya
Penambahan Gigi Selanjutnya (Maxilo Facial)
Penambahan Gigi Tiruan Tiap Elemen
Reparasi / Relining / Rebasing Full Denture
Reparasi / Relining / Rebasing Partial Denture
Valplast 1 Gigi + Plat
C. INSTALASI REHABILITASI MEDIK
NO
JENIS TINDAKAN
1 Adaptasi aktivitas sehari-hari
2 Cold Pack
3 CPM (Continous Passive Motion)
4 Dry Needling (termasuk bahan habis pakai)
5 EMG Biofeedback terapi (intervension)
6 EMG NCV tanpa jarum (Diagnostic)
7 EMG NCV dengan jarum (Diagnostic)
8 ESWT
9 Evaluasi Ortosis
10 Evaluasi Prostesis
11 Fitting Protesis
12 Fibrator
13 Injeksi Intraartikular khusus (tanpa obat)
14 Injeksi Intrasrtikular sendi/ ligamen
15 Injeksi Saraf Perifer
16 Injeksi terapeutik sendi tangan
17 Injeksi terapeutik soft tissue
18 Injeksi terapeutik tendon
19 LASER (High Laser)
20 LASER (Low Laser)
21 Latihan ambulasi dan keseimbangan
22 Latihan cardiopulmonal Retraining
23 Latihan endurance cardiopulmonal
Latihan jalan menggunakan orthesa, prothesa dan alat
24
bantu jalan
25 Latihan Peregangan facia
26 Latihan pernafasan
27 Latihan peregangan/ stretching otot/ tendon
28 Latihan scoliosis, osteoporosis, koreksi postur
29 Magnetoterapi
30 Massage Bayi
31 Massage ringan
32 Mirror exercise
33 MLDV
34 Musik terapi
35 Nebulizing 1 kali tindakan
36 Parafin bath
37 Penanganan gangguan artikulasi
38 Penanganan gangguan bahasa
39 Penanganan gangguan bahasa tidak spesifik
40 Penanganan gangguan bicara
41 Penanganan gangguan disfonasi
42 Penanganan gangguan fonasi
43 Penanganan gangguan kognisi
TARIF (Rp)
225.000
225.000
275.000
156.000
375.000
312.000
875.000
TARIF (Rp)
62.000
50.000
312.000
100.000
187.000
562.000
750.000
187.000
75.000
75.000
75.000
50.000
94.000
112.000
100.000
100.000
100.000
100.000
125.000
75.000
62.000
62.000
62.000
62.000
50.000
50.000
50.000
62.500
50.000
50.000
50.000
31.000
187.000
62.000
62.000
50.000
62.000
62.000
62.000
62.000
62.000
62.000
62.000
99
TARIF (Rp)
62.000
62.000
62.000
50.000
50.000
62.000
187.000
62.000
50.000
NO
44
45
46
47
48
49
50
51
52
JENIS TINDAKAN
Penanganan gangguan menelan
Penanganan gangguan perspektif kognitif
Penanganan gangguan proses fungsi pasca laringektomi
Postural drainage
Rehabilitasi paliatif
Rehabilitasi prevokasional dan rehabilitasi okupasi
RSWT
Senam hamil/senam post partus 1 paket (3x kunjungan)
Senam vertigo
53
Spray dan Stretch (termasuk obat dan bahan habis pakai)
94.000
54
55
56
57
58
59
60
61
62
Taping dan Straping (dengan bahan habis pakai)
Terapi edukasi
Terapi latihan Bobath
Terapi latihan koordinasi/MRP
Terapi latihan manipulasi saraf tepi
Terapi latihan manipulasi sendi/vertebrae
Terapi latihan Mc. Kenzie
Terapi latihan Neck Cailiet
Terapi latihan Pelvic Floor
Terapi latihan penguatan otot dengan alat (OHP, staircase,
shoulder wheel, quadricep bench, static bicycle, dll)
Terapi latihan William flexion exercise (WFE)
Terapi NMES
Terapi Ocupational
Terapi sensory integrasi
Terapi snoezelen
Terapi wicara
Tindakan electrical stimulasi
Tindakan infra merah general
Tindakan Infra merah lokal
Tindakan micro wave diathermy
Tindakan short wave diathermy
Tindakan ten's/ interferensi
Tindakan traksi leher/pinggang
Tindakan ultra sound diathermy
Whirl Pool terapi
75.000
62.000
62.000
62.000
50.000
94.000
37.000
37.000
37.000
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
50.000
37.000
187.000
62.000
62.000
100.000
62.000
50.000
50.000
37.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
187.000
D. TARIF DIAGNOSTIK DAN INTERVENSI KARDIOVASKULAR
NO
JENIS TINDAKAN
1
2
Diagnostic Coronary Angiography (DCA)
Percutaneus Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA)
Stent
Penambahan Stent berikutnya per stent
Penambahan dengan Intra Vascular Ultra Sound (IVUS)
Penambahan dengan Rotablator
Temporary Pace Maker (TPM)
Percutanous Trans Mitral Commissurotomies (PTMC/
BMV/ ASO/ AMVO/ LAA Closure)
Kateterisasi Jantung (Penyadapan)
3
4
5
6
7
8
TARIF
(Rp)
9.500.000
41.000.000
14.000.000
22.000.000
26.000.000
14.500.000
50.500.000
13.500.000
100
E. TARIF JANTUNG VASKULER
NO
1
2
3
4
TARIF
(Rp)
JENIS TINDAKAN
Paket Endovaskular Laset Theraphy (EVLT)
Paket Phlebectomy
Paket Hybrid
Paket Phlebotomy
33.500.000
31.000.000
41.000.000
790.000
IV. TARIF RAWAT INAP
A. TARIF PAKET KAMAR
No.
1
2
URAIAN
ANGGREK
VVIP A
ANGGREK
VVIP B
Sewa Kamar
560.000
440.000
Biaya Makan
84.000
84.000
Jasa Pelayanan
3
70.000
70.000
Keperawatan
4 BAHP Dasar
36.000
36.000
JUMLAH
750.000
630.000
Catatan :
1. Rawat Inap, Paket Tidak Termasuk :
a. Tindakan Medik
b. Visite Dokter
2. High Care Unit (HCU)
 Tarif tidak termasuk Visite Dokter
 Tarif termasuk sebagai berikut :
14. Biaya Sewa Kamar
15. Biaya Makan
16. Tindakan Perawatan Dasar
17. Tindakan Monitoring
18. Tindakan Syringe Pump
19. Tindakan Infus Pump
20. Tindakan Suction
21. Oksigenasi
22. Incubator
23. Fototerapy
24. Pasang NGT. GC. SONDE. dan Mayo
25. Infant Warmer
26. Trombolitik
BOUGENVILE
VIP
HCU
R. BAYI
VIP/VVIP
360.000 361.000
84.000 84.000
70.000
360.000
84.000
75.000
70.000
36.000 50.000
550.000 570.000
36.000
550.000
B. TARIF VISITE / KONSULTASI DOKTER
NO
VISITE/KONSULTASI
1
Visite Dokter Spesialis
2
Visite Dokter Umum
3
Visite Ahli Gizi
4
Visite Apoteker
5
Konsultasi Dokter di Luar Jam Kerja Via Telpon
C. T
ARIF TINDAKAN MEDIK RAWAT INAP
NO
JENIS TINDAKAN
1
Angkat Jahitan < 5
2
Angkat Jahitan 6-10
3
Angkat Jahitan 11-20
4
Angkat Jahitan >20
5
Atropinisasi
TARIF (Rp)
125.000
70.000
20.000
25.000
35.000
TARIF (Rp)
44.000
62.000
81.000
100.000
220.000
101
NO
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
JENIS TINDAKAN
Blader Training
Buka Gips Besar
Buka Gips Kecil
Electrocardiography (ECG)
Elektrik Couter
Gastric Cooling
Infuse Pump
Insisi
Lavement
Lumbal Pungsi
Tes Mantoux
Nebulizing 1 kali tindakan
Nekrotomi
Oksigen Masker ≤ 12 jam
Oksigen Masker ≥ 12 jam/hari
Oksigen Nasal ≤ 12 jam
Oksigen Nasal ≥ 12 jam/hari
Parawatan Tracheostomy
Pasang Backslab
Pasang Foreslab
Pasang Gips Body Jaket
Pasang Gips Hemispica
Pasang Kateter dengan Mandrain
Pasang NGT
Pasang Ransel Verband
Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Atas tanpa Reposisi
Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Bawah tanpa
Reposisi
Pasang Skin Traksi
Pasang WSD
Pemberian Kemoterapi
Periksa GDA
Perawatan Colostomy
Phlebotomy
Pleurodesis
Pungsi Acites
Pungsi Percobaan
Pungsi Pleura
Rawat Luka Bakar < 20%
Rawat Luka Bakar > 20%
Rawat Luka Gangren Berat
Rawat Luka Sedang
Regulasi Cepat Insulin
Reposisi Manual Haemoroid
Resusitasi
Spooling Empiema
TARIF (Rp)
37.000
94.000
70.000
94.000
282.000
100.000
100.000
117.000
62.000
156.000
156.000
62.000
112.000
117.000
234.000
70.000
94.000
44.000
112.000
112.000
562.000
375.000
1.154.000
70.000
112.000
250.000
312.000
70.000
470.000
62.000
30.000
37.000
375.000
125.000
312.000
31.000
344.000
119.000
267.000
112.000
94.000
171.000
25.000
75.000
220.000
102
NO
51
JENIS TINDAKAN
Suction Pump
Syringe Pump
TARIF (Rp)
51.000
100.000
V. TARIF TINDAKAN MEDIK PERINATAL RISIKO TINGGI IBU
NO
JENIS TINDAKAN
TARIF(Rp)
1 Biopsi
250.000
2 Bladder training
37.000
3 Continous NST
312.000
4 Eksplorasi karena robekan jalan lahir
990.000
5 Electrocardiography (ECG)
94.000
6 Jahitan Ruptur Perineum TK I dan TK II
594.000
7 Jahitan Strudle Injury
750.000
8 Jahitan Ruptur Perineum TK III
990.000
9 Jahitan Ruptur Perineum TK IV
1.485.000
10 Insisi Bartolin
375.000
11 Infuse Pump
94.000
12 Inspecullo Vagina
56.000
13 Jasa Konseling Menyusui (1x selama perawatan)
37.000
14 Pasang Kondom Kateter
750.000
15 Lavement
62.000
16 Lepas Drainage
125.000
17 Lepas Vaginal Tampon
125.000
18 Manual Placenta
750.000
19 Marsupialisasi Kiste Bartolin
375.000
20 Nebulizing 1 kali tindakan
62.000
21 NST/CTG
94.000
22 Oksitosin Drip
375.000
23 Oksigen Masker ≤ 12 jam
117.000
24 Oksigen Masker ≥ 12 jam/hari
234.000
25 Oksigen Nasal ≤ 12 jam
70.000
26 Oksigen Nasal ≥ 12 jam/hari
94.000
27 Partus Abnormal Forcep Ekstraksi
2.178.000
28 Partus Abnormal Vacum Ekstraksi
2.178.000
29 Partus Normal dengan Jahitan I. II
1.782.000
30 Partus Normal dengan Jahitan III. IV
1.980.000
31 Partus Normal tanpa Jahitan
1.386.000
32 Partus Sungsang Manual Aid
1.782.000
33 Partus Sungsang Spontan
1.584.000
34 Pasang IUD
187.000
35 Pasang Maag slang
75.000
36 Pasang Pesarium
75.000
37 Pemasangan Stift Laminaria
625.000
38 Pasang Tampon Panjang
187.000
39 Perawatan Payudara
62.000
40 Periksa GDA
30.000
41 Protein Urine
16.000
42 Repening Misoprostol
375.000
43 Rawat Luka Besar
125.000
44 Rawat Luka Kecil
62.000
45 Rawat Luka Sedang
94.000
103
NO
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
VI.
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
JENIS TINDAKAN
Rectal Toucher
Regulasi Cepat Insulin
Reposisi Uterus
Resusitasi
Slym Suiker
Syringe Pump
Suction Pump
Swab Cervix/ Swab Vagina
USG Abdomen
USG + Doppler Vilosometri
USG 4D
USG Screening
USG Transvaginal
Vaginal Toucher
Visum kandungan dan kebidanan
TARIF(Rp)
56.000
171.000
2.178.000
75.000
60.000
94.000
51.000
44.000
125.000
156.000
500.000
562.000
156.000
56.000
187.000
TARIF TINDAKAN MEDIK NEONATUS PERINATAL RISIKO TINGGI
JENIS TINDAKAN
TARIF(Rp)
Foto Terapi
60.000
Inkubator
60.000
Imunisasi
56.000
Jasa Konseling Menyusui (1 X selama perawatan)
37.000
Oksigen Masker ≤ 12 jam
117.000
Oksigen Masker ≥ 12 jam/hari
234.000
Oksigen Nasal ≤ 12 jam
70.000
Oksigen Nasal ≥ 12 jam/hari
94.000
Oral Higiene
22.000
Pasang IV Umbilikal
62.000
Pemakaian Metode Kanguru
37.000
Periksa GDA
30.000
Pijat Bayi
70.000
Rawat Luka Colostomi
37.000
Relaktasi ASI
37.000
Resusitasi
75.000
Suction Pump
51.000
Tindik
77.000
Transfusi Tukar
330.000
VII. TARIF JASA DOKTER SPESIALIS ANAK PENDAMPING PADA TINDAKAN
SECTIO CAESARIA
No
URAIAN
TARIF (Rp)
1 Dokter Spesialis Anak Pendamping
250.000
VIII. TARIF TINDAKAN HEMODIALISA
NO JENIS TINDAKAN
1
2
Tindakan Hemodialisis
Tindakan Hemodialisis Emergency
TARIF (Rp)
1.250.000
1.700.000
104
IX.
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TARIF TINDAKAN ENDOSKOPI
JENIS TINDAKAN
Aspirasi Abses Hepar
Biopsi Hepar
Bronchoscopy
Bronchoscopy + Biopsi
Bronchoscopy + Ekstraksi Corpus Alineum
Bronchoscopy + Hemostatik dengan Epineprin
Colonoscopy
Colonoscopy + Biopsi
Colonoscopy + Ekstraksi Corpus Alineum
Colonoscopy + Hemostatik dengan Epineprin
Colonoscopy + Injeksi Hemoroid
Colonoscopy + Klip Fixing
Colonoscopy + Polypectomy
Esophagogastroduodenoscopy + Hemostatik dengan
Epineprin
Esophagogastroduodenoscopy/EGD
Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Biopsi
Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Ekstraksi Corpus
Alineum
Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Klip Fixing
Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Ligasi Varises
Esofagus/LVE
Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Polypectomy
Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Skleroterapi
Esofagus/STE
Laringoscopy
Lavement
Pasang Infus
Sedasi dengan pemeriksaan penunjang
TARIF (Rp)
160.000
240.000
1.250.000
1.375.000
1.375.000
1.500.000
1.437.000
1.562.000
1.562.000
1.687.000
1.687.000
1.687.000
1.562.000
1.437.000
1.187.000
1.312.000
1.312.000
1.437.000
1.437.000
1.437.000
1.437.000
1.187.000
62.000
31.000
687.000
X. PENUNJANG MEDIS
A. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
NO
JENIS PEMERIKSAAN
TARIF (Rp)
1
125.000
Alfa Fetoprotein (AFP) Rapid program
2
325.000
Alfa Fetoprotein (AFP) Rapid Rapid
3
30.000
Albumin
4
46.000
Alkali Fosfatase
5
105.000
Amilase
6
42.000
Amphetamine
7
251.000
ANA TEST
8
144.000
Analisa Batu
9
215.000
ANTI HAV
10 ANTI HBc
215.000
11 ANTI HBe
288.000
12 ANTI HBs ELISA
126.000
13 ANTI HCV
215.000
14 ANTI HCV Rapid
75.000
15 Asam Folat
938.000
105
NO
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
JENIS PEMERIKSAAN
ASTO
BBS/LED
Benzidine Test
Benzodiazephine
Berat Jenis Urine
Beta HCG
Bilirubin Urine
Billirubin Direct
Billirubin Indirect
Billirubin Total
BJ Plasma
Bleeding Time
Blood gas
C Peptide
Ca 125 Elfa
Ca 19-9 Elfa
Calsium
Cannabinoid
CD4
CD4 (program)
CEA Elfa
Chlorida
Chol-APOA-1
Chol-APOB
Cholesterol
CKMB
Clearence Creatinine
Clotting Time
CMV IgG Avidity
CPK
Creatinine
CRP Kuantitatif
Darah Lengkap (Cell Counter)
Diff
Eosinophil
Erythrosyt
Esbach
Faeces Lengkap
FDP/D-Dimer
Feritin
Fibrinogen
Filaria
Free PSA
FT3 Eclia
FT3 Elfa
FT4 Eclia
FT4 Elfa
Gama GT
TARIF (Rp)
71.000
10.000
21.000
42.000
17.000
251.000
21.000
30.000
30.000
30.000
22.000
11.000
260.000
244.000
324.000
402.000
51.000
42.000
470.000
250.000
287.000
45.000
201.000
157.000
42.000
100.000
60.000
11.000
287.000
57.000
30.000
165.000
71.000
20.000
21.000
20.000
21.000
20.000
215.000
200.000
115.000
31.000
575.000
215.000
281.000
215.000
312.000
51.000
106
NO
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
JENIS PEMERIKSAAN
Globulin
Glucose Tolerant Test
Glukosa Reagen kering
Gol Darah A. B. O
Gula Darah 2 jam PP
Gula Darah Acak
Gula darah Puasa
HAV IgG & IgM Rapid
HAV IgM Elfa
H Pylory Rapid
Haemoglobine
Hapusan Darah Tepi
HbA1c
HBe ANTIGEN
HbsAg Eclia
HbsAg Elfa
HBsAg Rapid
HDL-Cholesterol Direck
HIV ELISA
HIV Rapid
Homocystein
ICT Malaria Rapid
IgE
IgG Cytomegalo (CMV) Elfa
IgG DHF
IgG Helicobacter
IgG HSV 1
IgG HSV 2
IgG Thypoid/ Salmonella
IgM ANTI HBc
IgM Cytomegalo (CMV) Elfa
IgM DHF
IgM HCV
IgM Helicobacter
IgM Herpes Simplex (HSV)
IgM Thypoid/ Salmonella
Kalium
Keton
KPPT
LDH
LDL-Cholesterol Direck
LE Sel
LED
LED dengan Alat
Leucocyte
Lipase
Lipoprotein A (LPa)
Magnesium
TARIF (Rp)
30.000
71.000
30.000
20.000
22.000
22.000
22.000
375.000
487.000
150.000
17.000
71.000
172.000
287.000
137.000
137.000
50.000
37.000
187.000
136.000
360.000
225.000
157.000
225.000
215.000
387.000
195.000
195.000
105.000
280.000
387.000
215.000
646.000
387.000
244.000
105.000
45.000
17.000
57.000
65.000
40.000
42.000
14.000
21.000
17.000
141.000
287.000
45.000
107
NO
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
JENIS PEMERIKSAAN
Malaria
Methamphetamin
Mikro Albumin Eclia
Morphine
Natrium
None
NS 1 Ag
NT Pro BNP
Pandy
PCV
PH
Phospor
PPT/INR
Procalcitonin
Protein Urine
PSA Eclia
Reduksi
Reticulosit
Rhesus
Rheumatoid Factor
Rivalta
Rubela IgG Elfa
Rubela IgM Elfa
SGOT
SGPT
SI
Small Dense LDL
T3 Eclia
T3 Elfa
T4 Eclia
T4 Elfa
TB DOT/ICT TB Rapid
Tes Kehamilan
Tes Kehamilan Dini
TIBC
Total Lipid
Total Protein
Toxo IgG Avidity
Toxoplasma IgG Elfa
Toxoplasma IgM Elfa
TPHA
Trigliserida
Trombosit
Troponin I
Troponin T
TSH Eclia
TSH Elfa
TSHS Elfa
TARIF (Rp)
31.000
42.000
400.000
42.000
45.000
36.000
287.000
431.000
36.000
17.000
16.000
45.000
57.000
540.000
16.000
225.000
16.000
30.000
20.000
71.000
21.000
250.000
387.000
34.000
34.000
80.000
244.000
187.000
187.000
130.000
130.000
137.000
40.000
50.000
87.000
37.000
30.000
316.000
250.000
250.000
50.000
42.000
17.000
301.000
237.000
187.000
187.000
312.000
108
NO
160
161
162
163
164
165
166
167
168
JENIS PEMERIKSAAN
Ureum/ BUN
Uric Acid
Urine Lengkap
Urine Lengkap Automatic
Urine Sedimen
Urine Sedimen Automatic
Urobilin
VDRL
Widal
B. TARIF LABORATORIUM MIKROBIOLOGI
NO
JENIS PEMERIKSAAN
Darah
1 Kultur Cairan steril lain (pleura. LCS) aerob automatic
2 Periksa Direk Gram
3 PeriksaDirek KOH
Kultur, identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob
4
semiautomatik
Kultur, identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob
5
automatik
Urin
1 Periksa Direk Gram
Kultur , identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob
2
semiautomatik
Kultur, identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob
3
automatik
PUS/SWAB LUKA/JARINGAN
1 Periksa Direk Gram
Kultur, identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob
2
semiautomatik
Kultur, identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob
3
automatik
4 FESES
Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan tinja aerob
5
semiautomatik
Kultur, identifikasi dan uji kepekaan tinja aerob
6
automatik
SPUTUM/BAL/SPUTUM ETT
1 Periksa Direk Gram
2 Periksa Direk KOH
3 Periksa Direk Ziehn Nelson
4 Pemeriksaan SPS
Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan Sputum non
5
spesifik aerob semiautomatik
Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan Sputum non
6
spesifik aerob automatik
SWAB TENGGOROKAN
1 Periksa Direk Gram
2 Periksa Direk KOH
3 Periksa Direk Neisser
4 Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan aerob
TARIF (Rp)
30.000
36.000
30.000
65.000
16.000
36.000
16.000
50.000
42.000
TARIF (Rp)
575.000
44.000
44.000
375.000
375.000
44.000
375.000
375.000
44.000
375.000
375.000
375.000
375.000
44.000
44.000
44.000
125.000
375.000
375.000
44.000
44.000
40.000
375.000
109
NO
5
6
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
1
2
3
1
2
3
4
JENIS PEMERIKSAAN
semiautomatic
Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan aerob automatik
Screening MRSA tanpa uji kepekaan
SWAB HIDUNG
Periksa Direk Gram
Periksa Direk KOH
Kultur identifikasi uji kepekaan aerob semiotomatik
Kultur identifikasi uji kepekaan aerob otomatik
Screening MRSA tanpa uji kepekaan
KEROKAN KULIT
Periksa Direk Gram
Periksa Direk KOH
Swab Vagina/Cairan Amnion
Periksa Direk Vaginosis Bakterialis
Periksa Direk Gram
Periksa Direk KOH
KULTUR JAMUR
Candida colonization index (5 swab terdiri dari : swab
oral, swab rectal, swab urin, swab 2 axila) tanpa uji
kepekaan
Kultur jamur semiautomatik (tanpa uji kepekaan)
Kultur jamur automatik
MIKROBIOLOGI LINGKUNGAN
Uji mikrobiologi ruang operasi (udara & lingkungan
OK)
Uji potensi Desinfektan/antiseptic
Uji sterilitas Bahan Padat
Uji sterilitas Bahan Cair
TARIF (Rp)
375.000
225.000
44.000
44.000
375.000
375.000
225.000
44.000
44.000
44.000
44.000
44.000
156.000
375.000
375.000
1.875.000
250.000
250.000
250.000
C. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI
TARIF (Rp)
NO
JENIS PEMERIKSAAN
1 FNAB Dengan Pasien
410.000
2 FNAB Guiding
604.000
3 FNAB Tanpa Pasien
251.000
4 Histokimia
416.000
5 Immunohistokimia Per 1 Antibodi (Canggih)
562.000
6 Immunohistokimia Per 1 Antibodi (Manual)
437.000
7 Jaringan Amputasi Tulang
360.000
8 Jaringan Appendix
244.000
9 Jaringan Biopsi Anus
251.000
10 Jaringan Biopsi Buli-Buli
215.000
11 Jaringan Biopsi Kepala
251.000
12 Jaringan Biopsi Organ Dalam
251.000
13 Jaringan Biopsi Pipi
251.000
14 Jaringan Biopsi Tht, Skin > 1 Bahan
360.000
15 Jaringan Biopsi Tht, Skin, Mata,Cervix
251.000
16 Jaringan Buli-Buli
410.000
17 Jaringan CHOLELITIASIS/GALL BLADDER
344.000
18 Jaringan FAM
281.000
110
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
JENIS PEMERIKSAAN
Jaringan Ekstirpasi (Polip. kista bartholin)
Jaringan FAM Kanan dan Kiri
Jaringan FAM Lebih dari 1
Jaringan Fibrolipoma Bursitis
Jaringan Ganglion
Jaringan Ginecomasty
Jaringan Kandungan
Jaringan Kandungan > 1 Bahan
Jaringan Kuret
Jaringan Lidah
Jaringan Lymphadenopati
Jaringan Lymphangioma
Jaringan Mastektomi
Jaringan Nephrectomy
Jaringan Nodul Axilla
Jaringan Nodul Ginggiva
Jaringan Prostat
Jaringan Prostat Lebih > 1 Bahan
Jaringan Radikalitas Tumor
Jaringan Reseksi Usus
Jaringan Soft Tissue Tumor
Jaringan TAH/SVH BSO
Jaringan Testis
Jaringan Thyroid
Jaringan Thyroid > 1 Bahan
Jaringan Tumor Bibir
Jaringan Tumor Inguinal
Jaringan Tumor Kandungan
Jaringan Tumor Kandungan > 1 Bahan
Jaringan Tumor Kulit
Jaringan Tumor Mata
Jaringan Tumor Otak
Jaringan Tumor Pembuluh Darah
Observasi Tanpa Tindakan
Pap Test
Second Opinion
Sitologi Cairan Tubuh
Sitologi Dengan Tindakan (Scrapping, Imprint, Dll)
Sitologi Lebih >1 Bahan
Test Getah Paru
Thin Prep Pap Test
Tindakan Besar Khusus (>5)
Tindakan Kecil Khusus (0-1)
Tindakan Sedang Khusus (>1-5)
TARIF (Rp)
215.000
431.000
287.000
251.000
434.000
437.000
251.000
324.000
280.000
437.000
244.000
410.000
437.000
431.000
287.000
215.000
251.000
324.000
410.000
410.000
410.000
410.000
375.000
324.000
395.000
360.000
410.000
251.000
324.000
360.000
360.000
410.000
281.000
71.000
71.000
500.000
287.000
356.000
430.000
71.000
215.000
720.000
502.000
575.000
111
D. TARIF PEMERIKSAAN INSTALASI RADIOLOGI
1. PELAYANAN FOTO DAN USG
NO
JENIS PEMERIKSAAN
Ankle
AP
&
Lateral
1
2 Ankle AP
3 Ankle Lateral
4 Ankle Mortise
5 Antebrachii AP & Lateral
6 Antebrachii AP
7 Antebrachii Lateral
8 Apendicography
9 Axial Projection Foramen
10 Babygram Wangesteen Rice (1 posisi)
11 Babygram Crosstable (1 posisi)
12 Barium Follow trough
13 Barium Usophagus
14 Basis Cranii AP (Submentovertical)
15 Basis Cranii PA (Verticosubmental)
16 Bipolar Uretrocistogrphy
17 BOF AP
18 BOF Lateral
19 BOF LL (Latero Lateral)
20 BOF LLD
21 BOF ½ Duduk
22 Calcaneus AP & Lateral
23 Calcaneus AP
24 Calcaneus Lateral
25 Caldwell
26 Cervical AP & Lateral (2posisi)
27 Cervical AP, Lateral, Oblique kanan kiri (4posisi)
28 Cervical AP (1posisi)
29 Cervical Lateral (1posisi)
30 Chepalometri
31 Clavicula PA
32 Clavicula AP
33 Colon In Loop + Tindakan memasang Cateter
34 Columna Femoris AP
35 Coxae AP
36 Coxae Oblique kanan dan kiri (2 posisi)
37 Cranium AP & Lateral(2 posisi)
38 Cranium Lateral (1 posisi)
39 Cranium AP (1 posisi)
40 Cruris AP & Lateral
41 Cruris AP
42 Cruris Lateral
43 Cystography
44 Cubiti AP & Lateral
45 Cubiti AP
46 Cubiti Lateral
TARIF (Rp)
100.000
80.000
80.000
80.000
104.000
82.000
82.000
496.000
115.000
265.000
265.000
785.000
575.000
102.000
97.000
720.000
110.000
110.000
110.000
134.000
110.000
102.000
81.000
81.000
102.000
115.000
287.000
102.000
102.000
115.000
97.000
97.000
934.000
110.000
144.000
180.000
144.000
87.000
87.000
175.000
140.000
140.000
502.000
105.000
84.000
84.000
112
NO
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
JENIS PEMERIKSAAN
Eisler (kanan dan kiri) – 2 posisi
Eisler (kanan) – 1 posisi
Eisler (kiri) - 1 posisi
Femur AP & Lateral
Femur AP
Femur Lateral
Fistulography
Foramen Opticum AP
Foramen Opticum Lateral
Foramen Opticum Oblique
Genu AP & Lateral
Genu AP
Genu Lateral
Genu Skyline
Hip AP
Hip Axial
Humeri AP & Lateral
Humeri AP
Humeri Lateral
HSG
IVP
Lopography
Lumbal AP & Lateral
Lumbal AP
Lumbal Lateral
Lumbosacral AP & Lateral
Lumbosacral AP
Lumbosacral Lateral
Lumbosacral oblique Dextra & Sinistra
Mandibula AP (1 posisi )
Mandibula Lateral (1 posisi )
Mandibula AP & Lateral (2 posisi)
Manus AP & Oblique
Manus AP
Manus Oblique
Mastoid Dex & Sin (2 posisi)
Mastoid Dex (1 posisi)
Mastoid Sin (1 posisi)
MRI tanpa Kontras
MRI dengan Kontras
MRI Whole Body/Total Spine
Nasal AP & Lateral
Nasal AP
Nasal Lateral
Orbita PA
Orbita Lateral
Orbita Oblique
Panoramic
TARIF (Rp)
115.000
97.000
97.000
210.000
167.000
167.000
431.000
96.000
96.000
96.000
132.000
106.000
106.000
106.000
144.000
144.000
100.000
80.000
80.000
1.006.000
1.006.000
720.000
156.000
134.000
134.000
156.000
134.000
134.000
156.000
96.000
96.000
130.000
107.000
87.000
87.000
144.000
96.000
96.000
2.750.000
4.375.000
4.375.000
96.000
77.000
77.000
76.000
76.000
76.000
122.000
113
NO
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
JENIS PEMERIKSAAN
Patella / sky line
Pedis AP & Oblique
Pedis AP
Pedis Oblique
Pelvis AP
Pelvis Inlet & Outlet (2 posisi)
Sacrum AP & Lateral
Sacrum AP
Sacrum Lateral
Scapula PA
Scapula AP
Scapula Y-view
Sella Tursica
Shoulder AP Dextra
Shoulder AP Sinistra
Shoulder Exo & Endo Dextra
Shoulder Exo & Endo Sinistra
Thoracal AP & Lateral
Thoracal AP
Thoracal Lateral
Thoracolumbal AP & Lateral (2posisi)
Thoracolumbal AP
Thoracolumbal Latreral
Thoracolumbal Bending (kanan dan kiri) – 2 posisi
Thorax AP & Lateral (2posisi)
Thorax Lordotic
Thorax PA (1posisi)
Thorax AP (1posisi)
Thorax Lateral (1posisi)
TMJ Dextra & Sinistra (2 posisi)
TMJ Dextra (1 posisi)
TMJ Sinistra (1 posisi)
TMJ Open Mouth & Close Mouth (kanan dan kiri) – 4
posisi
TMJ Open Mouth & Close Mouth (kanan) – 2 posisi
TMJ Open Mouth & Close Mouth (kiri) – 2 posisi
Towne
Upper Gastro Intestinal (UGI)
Urethrography
Water’s PA
Wrist Join AP & Lateral
Wrist Join AP & Lateral
Wrist Join AP
Wrist Join AP
Wrist Join Lateral
Wrist Join Lateral
USG Abdomen Lower
USG Abdomen Upper
TARIF (Rp)
130.000
107.000
87.000
87.000
144.000
250.000
167.000
134.000
134.000
107.000
107.000
107.000
102.000
105.000
105.000
105.000
105.000
156.000
136.000
136.000
156.000
134.000
134.000
156.000
156.000
76.000
102.000
102.000
102.000
144.000
130.000
130.000
287.000
144.000
144.000
97.000
742.000
720.000
102.000
105.000
105.000
84.000
84.000
84.000
84.000
360.000
360.000
114
NO
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
JENIS PEMERIKSAAN
USG Ekstrimitas Doppler
USG Kepala
USG Mamma
USG Muskoloskeletal
USG Prostat
USG Thorax
USG Testis
USG Thyroid
USG Upper & Lower
Zygoma APF
Zygoma Axial
Zygoma Tangensial
Sedasi dengan pemeriksaan penunjang
TARIF (Rp)
750.000
360.000
360.000
750.000
360.000
360.000
360.000
360.000
431.000
102.000
102.000
102.000
687.000
2. PELAYANAN CT SCAN
No.
Tindakan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
CT Scan Kepala Non Kontras
CT Scan Vertebra Cervical Non Kontras
CT Scan Vertebra Thoracal Non Kontras
CT Scan Vertebra Lumbal Non Kontras
CT Scan Thorax Non Kontras
CT Scan Abdomen Non Kontras / CT
Stonography
CT Scan Pelvis Non Kontras
CT Scan Sinus Paranasal Non Kontras
CT Scan Lengan Atas Non Kontras
CT Scan Lengan Bawah Non Kontras
CT Scan Tungkai Atas Non Kontras
CT Scan Tungkai Bawah Non Kontras
CT Scan Guiding FNAB
CT Scan Kepala + Kontras
CT Scan Paranasal + Kontras
CT Scan Abdomen + Kontras
CT Scan Thorax + kontras
CT Scan Vertebra Cervical + kontras
CT Scan Vertebra Thoracal + kontras
CT Scan Vertebra Lumbal + kontras
CT Scan Lengan Atas + kontras
CT Scan Lengan Bawah + kontras
CT Scan Tungkai Atas + kontras
CT Scan Tungkai Bawah + kontras
CT Angiografi Abdominalis
CT Angiografi Carotis
CT Angiografi Cerebral
CT Angiografi Aorta Thoracalis
CT Angiografi Peripheral ( CTA Run Off/
TARIF
16 SLICE
1.000.000
1.000.000
1.000.000
1.000.000
1.000.000
1.000.000
TARIF
64/128 SLICE
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.000.000
1.000.000
1.000.000
1.000.000
1.000.000
1.000.000
1.000.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.800.000
1.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
3.100.000
3.100.000
3.100.000
3.100.000
3.100.000
3.100.000
3.100.000
3.100.000
3.100.000
3.100.000
3.100.000
-
5.000.000
5.000.000
5.000.000
5.000.000
5.000.000
115
No.
Tindakan
TARIF
16 SLICE
TARIF
64/128 SLICE
Ekstremitas )
30
31
32
33
XI.
NO
CT Body Perfusion
CT Neuro Perfusion
CT Dental
CT Angio Coronary / CT Cardiac
-
5.000.000
5.000.000
1.200.000
3.100.000
TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
1
Abdomin Opelvic Amputation And Disarculation At Hip
19.263.000
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Achillotenotomy
ACL (Anterior Cruciatum Ligamen) rekonstruksi (open)
Adductor Tenotomy Of Hip
Adenoidektomi (ADE)
Adenotonsilektomi (ATE)
Alveolectomy (luas > 2 regio)
Amputation Above Knee
Amputation And Disarculation Of Fingers
Amputation And Disarculation Of Fingers, Multiple
Amputation And Disarculation Of Foot
Amputation And Disarticulation Of Thumb
6.405.000
19.263.000
6.405.000
10.812.000
10.812.000
4.357.000
10.812.000
10.462.000
11.862.000
10.520.000
4.357.000
13
Amputation Of Ankle Through Malleoli Of Tibia And Fibula
10.812.000
14
15
16
17
18
Amputation Of Forearmcand Hand
Amputation of toe
Amputation through foot
Amputation Through Forearm
Amputation through hand
10.520.000
4.357.000
10.520.000
10.812.000
10.812.000
19
Amputation Through Hand, Amputation Through Carpals
10.812.000
20
Amputation through humerus, upper arm amputation
10.812.000
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Anal fistulectomy
Anal fistulotomy
Anastomosis end to end ureter
Anastomosis, small to large intestine
Angkat Jahitan dengan general anastesi
Ankle Fusion
Ankylotomy
Anterior Posterior Repair
Anterior resection of rectum with synchronous colostomy
Appendectomy
Appendictomy (appendic perforasi)
Application of external fixator device
7.284.000
7.284.000
11.116.000
11.117.000
2.586.000
12.832.000
6.405.000
12.851.000
13.003.000
6.699.000
10.814.000
10.812.000
33
Application of external fixator device, ring system
13.003.000
34
35
36
Application of hobrid external fixator device
Arthrodesis of elbow
Arthrodesis of hip
13.003.000
13.003.000
13.003.000
116
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
Arthrodesis of knee
Arthrodesis of other specified joints
Arthrodesis of shoulder
Aspirasi massa lensa
Aspiration of other soft tissue
Athroscopy
Batu Buli/Vesicolithotomy
Bedah Laring Mikroskopi
Bilateral Cystectomy
Bilateral neoimplantasi ureter
47
Bilateral Oophorotomy
48
49
50
51
52
Bilateral orchidectomy
Bilateral orkidopeksi UDT
Bilateral radical mastectomy
Bilateral reduction mammoplasty
Bilateral repair of inguinofemoral hernia
Bilateral Repair of Inguinofemoral Hernia with Graft or
Prosthesis
Bilateral simple mastectomy
Bilateral URS
Bilateral URS dg DJ Stent
Bilateral varikokelektomi
Biopsi of bone
Biopsi of joint structure
Biopsi penis
Biopsi saraf tepi
Biopsy of lymphatic structure
Biopsy of skin and subcutaneous tissue
Bivalve Nefrolitotomi
Bladder Neck Incisi
Blepharospasty atas
Bone Graft
Bone graft to facial bone
Broncoscopi Ektraksi
Bunionectomy With Soft Tissue Correction And Arthrodesis
Bunionectomy With Soft Tissue Correction And Osteotomy Of The
First Metatarsal
Bursectomy
Bursotomy
Businasi/ Dilatasi Uretra Dg GA
Caldwell Luc
Cauterization of hemorrhoids
Cecectomy
Cheiloraphy
Cholecystectomy
Chordee Excision, General Anastesi
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
TARIF
13.003.000
10.812.000
13.003.000
3.885.000
3.270.000
19.263.000
6.591.000
13.003.000
15.994.000
25.942.000
12.451.000
13.299.000
8.190.000
15.994.000
9.112.000
8.312.000
8.960.000
13.547.000
13.003.000
22.391.000
8.257.000
4.357.000
4.357.000
3.591.000
10.812.000
3.270.000
4.053.000
16.584.000
12.851.000
13.003.000
10.812.000
13.003.000
13.003.000
10.812.000
10.812.000
4.357.000
6.405.000
2.586.000
13.003.000
4.640.000
11.117.000
14.000.000
10.511.000
12.851.000
117
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
81
82
83
Circumcision
Circumferental Wiring+Arcbarr, General Anastesi
Close Reduction + Arcbarr, General Anastesi
4.357.000
13.003.000
10.812.000
84
Close Reduction + Imf (Eyelet), General Anastesi
10.812.000
85
Close Reduction Of Frakture With Internal Fixation - Carpal And
Metacarpal
10.812.000
86
Close Reduction Of Frakture With Internal Fixation - Humerus
10.812.000
87
Close Reduction Of Frakture With Internal Fixation - Radius And
Ulna
10.812.000
88
Close Reduction Of Frakture With Internal Fixation - Tarsal And
Metatarsal
10.812.000
89
Close Reduction Of Frakture With Internal Fixation - Tibia And
Fibula
10.812.000
90
Close Reduction Of Separated Epiphysis - Reduction With
Internal Fixation
10.812.000
91
Closed Reduction Of Dislocation - Local Anastesi
3.270.000
92
93
94
Closed Reduction Of Dislocation Of Ankle
Closed Reduction Of Dislocation Of Elbow
Closed Reduction Of Dislocation Of Foot And Toe
6.405.000
6.405.000
6.405.000
95
Closed Reduction Of Dislocation Of Hand And Finger
6.405.000
96
97
Closed Reduction Of Dislocation Of Hip
Closed Reduction Of Dislocation Of Knee
6.405.000
6.405.000
98
Closed reduction of dislocation of other specified sites
6.758.000
99 Closed Reduction Of Dislocation Of Shoulder
100 Closed Reduction Of Dislocation Of Wrist
Closed Reduction Of Fracture Without Internal Fixation - Local
101
Anastesi
102
103
104
105
106
107
Closed reduction of malar and zygomatic fracture
Closed reduction of mandibular fracture
Closed reduction of maxillary fracture
Closed reduction of nasal fracture
Closed Reduction Of Separated Apiphysis
Closed reduction of temporomandibular dislocation
Closed Reduction Ofb Fracture With Internal Fixation 108
Intraticular Major Bone
TARIF
6.405.000
6.405.000
3.270.000
10.812.000
10.812.000
10.812.000
2.586.000
4.053.000
3.270.000
13.209.000
109
Closed Reduction Ofb Fracture With Internal Fixation Periaticular Major Bone (Unspecified Site) MIPO
13.209.000
110
111
112
113
Closere of nasal fistula
Closure of anal fistula
Closure of branchial cleft fistula
Closure of fistula of large intestine
4.640.000
6.758.000
11.211.000
10.361.000
114 Closure of fistula of small intestine, except duodenum
10.361.000
118
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
115 Closure of Intestinal Stoma
116 Closure of laceration of liver
117 Closure of salivary fistula
10.361.000
13.209.000
7.284.000
118 Closure of skin and subcutaneous tissue of other sites
10.812.000
119
120
121
122
123
124
125
10.361.000
10.361.000
13.051.000
13.003.000
12.851.000
10.823.000
12.851.000
Closure of stoma of large intestine
Closure of stoma of small intestine
Colostomy
Complete glossectomy
Complete Sialoadenedtomy
Complete Thyroid Ectomy
Condilectomi
126 Control of epistaxis by posterior (and anterior) packing
127
128
129
130
Cranioplasty
Cystoscopy/Aff DJ Stent
Cystostomy
Debridemen Dan Nekrotomi Dekubitus, Local Anastesi
3.270.000
19.419.000
6.405.000
6.532.000
2.586.000
131 Debridemen Of Open Fracture Site - Wound < 10 cm
4.640.000
132 Debridemen Of Open Fracture Site - Wound > 10 cm
4.927.000
133 Debridement + perawatan luka bakar (> 50%)
7.655.000
134 Debridement + Perawatan Luka Bakar (Combustio < 30 %)
6.378.000
135 Debridement of open fracture site, unspecified site
6.758.000
136 Debridement rekonstruksi kepala
137 Debridement TB
138 Debridement+Perawatan Luka Bakar (30% - 50%)
3.749.000
19.263.000
7.000.000
139 Debrimen Rekonstruksi Vulnus Kulit Kepala
10.812.000
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
Dekompresi Saraf Tepi
Delayed closure of granulating abdominal wound
Destruction of hemorrhoids by cryotherapy
Devision Of Intraspinal Nerve Root
Diagnostic peritoneal lavage
Dilatation On Curretage (Of Uterus)
Dilation Of Cervical Canal
Disarticulation Of Hip
Disarticulation Of Shoulder
Disartikulation Of Ankle
Disartikulation Of Elbow
Disartikulation Of Knee
Disartikulation Of Wrist
Divertikulum Uretra
Dorsal And Dorsolumbar Fusion Of The Anterior Column,
154
Anterior Technique
Dorsal And Dorsolumbar Fusion Of The Posterior Column,
155
Posterior Technique
10.812.000
4.640.000
4.640.000
12.851.000
3.270.000
4.060.000
4.015.000
13.209.000
13.209.000
10.812.000
10.812.000
10.812.000
10.812.000
11.116.000
156 Double Rotation Skin Flap, General Anastesi
13.003.000
22.862.000
22.862.000
119
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
157 Drainage of appendiceal abscess
158
159
160
161
TARIF
6.699.000
Drainage of face and floor of mouth
Eksisi Ensefalokel/ Mielokel
Eksisi Haemangioma Dengan Skingrafting, General Anastesi
Eksisi Keloid+Skin Grafting Komplek, General Anastesi
Eksisi Keloid+Skin Grafting Revisi Dengan Simple Advancement,
162
General Anastesi
163 Eksisi keloidal wajah dengan GA
6.591.000
22.862.000
13.003.000
13.003.000
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
4.815.000
10.812.000
3.270.000
19.419.000
11.200.000
12.851.000
6.405.000
16.800.000
6.929.000
10.812.000
10.812.000
6.405.000
4.060.000
3.270.000
4.060.000
4.060.000
3.270.000
13.003.000
3.270.000
10.812.000
Eksisi keloidal+jahit primer General anestesi
Eksisi Nevus Wajah Multiple
Eksisi Nevus Wajah Simple
Eksisi Osteoma/ Osteositosis
Eksisi Plak Peyrone + Inguinal Graft
Eksisi Polidactili Simple Dewasa, General Anastesi
Eksisi Sialolith
Eksisi Silikonoma + Scrotal Flap
Eksisi silikonoma penis
Eksisi Torus Palatinus/ Torus Besar
Eksisi Webbes Penis
Ekstaksi Polip Tht
Ekstirpasi + Curretage polip servic
Ekstirpasi Aterom Wajah, Local Anastesi
Ekstirpasi Bartolin
Ekstirpasi Geborn Mioma
Ekstirpasi Lipoma Wajah, Local Anastesi
Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit Wajah, General Anastesi
Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit Wajah, Local Anastesi
Ekstraksi Batu
13.003.000
10.812.000
184 Ekstraksi Corpal THT dengan GA
3.912.000
185 Ekstraksi gigi dengan general anastesi (pasien hipersensitif oral)
186 Ekstraksi gigi multiple (>4 gigi) dengan general anastesi
4.357.000
5.446.000
187 Ekstraksi Polip THT Dua Sisi
188 Ektraksi Pterigium Dengan Graft
10.812.000
3.857.000
189 Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi, Dengan Robekan Dura
190 Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi, Tanpa Robekan Dura
19.419.000
19.419.000
191 Enukleasi Kista Ontodogen/ Non Odontogen (Besar)
10.812.000
192 Epispadia
19.263.000
193
194
195
196
197
198
199
13.003.000
8.400.000
4.640.000
6.402.000
10.381.000
6.405.000
2.586.000
Esofagoskopi Ektraksi
Eswl
Evacuation of thrombosed hemorrhoids
Evakuasi Blood Clot
Eviseration Of Eye Ball
Excision Of Bone For Graft
Excision Of Chalazion (Eksisi/Insisi Chalazion)
120
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
200
201
202
203
Excision of ectopic breast tissue/Mama aberans
Excision of hemorrhoids
Excision of hydrocele (of tunica vaginalis) Per Scrotal
Excision Of Large Intestine, Partial
Excision Of Lesion Of Muscle, Tendon, Fascia And Bursa
204
(Dengan Diagnosis Eksterpasi Lipoma)
205 Excision Of Lesion Of Other Soft Tissue
TARIF
8.432.000
13.003.000
6.405.000
13.003.000
4.357.000
6.405.000
206 Excision Of Lesion Of Tendon Sheath
6.405.000
207 Excision of lesion of tendon sheath ( Ganglionectomy Poplitea )
Excision of lesion of tendon sheath of hand ( Ganglionectomy
208
Wrist )
Excision Of Lesion Of Tendon Sheath Of Hand, Ganglionectomy
209
Of Tendon Sheath (Wrist)
6.405.000
210 Excision of lesion or tissue of gum
4.640.000
6.405.000
6.405.000
211 Excision of lesion or tissue of large intestine
11.117.000
212
213
214
215
216
217
218
10.812.000
4.640.000
3.270.000
10.797.000
10.797.000
10.403.000
11.211.000
Excision Of Odontogenic Lesion
Excision of perianal skin tags
Excision of pilonidal cyst or sinus
Excision of thyroglossal duct or tract
Excision Of Thyroglossal Tract
Excision Or Destruction Of Lelsion Of Uterus
Excision or destruction of lesion of chest wall
Excision or destruction of lesion or tissue of abdominal wall or
219
umbilicus
220 Excision or destruction of lesion or tissue of tongue
221 Excision or destruction of other lesion of external ear
222
223
224
225
226
Excision Or Destruction Of Peritonium
Excision Or Destruction Of Spinal Cord And Meninges
Excision or other destruction of Bartholin's gland (cyst)
Excisional debridement of wound, infection, or burn
Explorasi Of Spinal Canal
6.758.000
6.758.000
4.640.000
10.238.000
19.582.000
8.432.000
6.405.000
19.582.000
227 Exploration of common bile duct ( C Arm )
13.003.000
228
229
230
231
232
233
234
235
13.003.000
13.003.000
11.014.000
13.051.000
12.141.000
3.447.000
10.812.000
10.695.000
Exploratory laparotomy
Extended Pyelolithotomy
Extended Simple Mastectomy
Exteriorization of large intestine
Exteriorization of small intestine
Extirpasi Mucocel of Salivary Gland
Extirpasi Tumor Jinak Saraf Kulit Kepala
Extra Capsular Extraction With IOL General Anestesi
Extra Capsular Extraction With IOL Local Anestesi (Insert Of
236 Intra Lens Prosthesis At Time Of Cataract) (ECCE + IOL Non
Phaco)
6.405.000
121
NO
237
JENIS TINDAKAN OPERATIF
Extracapsular Extraction Dengan Local Anestesi (Other
Extracapsular Extraction of lens)
TARIF
4.053.000
238 Fasciotomy
6.405.000
239 Fasciotomy Of Hand
6.405.000
240
241
242
243
244
245
246
247
Fess
Finger Reattachment
Fistulektomi/ Repair Fistel Uretra
Five In One Repair Of Knee
Fixation of large intestine to abdominal wall
Forearm, Wrist, Or Hand Reattachment
Free skin graft, not otherwise specified
Freeing Of Adhesions Of Ovary And Fallopian Tube
Full Thickness Skin Graft (ftsg) Daerah Diluar Wajah, General
248
Anastesi
Full Thickness Skin Graft (ftsg) Daerah Diluar Wajah, Local
249
Anastesi
13.003.000
19.263.000
10.812.000
19.263.000
10.361.000
19.263.000
10.812.000
15.302.000
250 Full Thickness Skin Graft (ftsg) Pada Wajah, General Anastesi
13.003.000
251 Full Thickness Skin Graft (ftsg) Pada Wajah, Local Anastesi
10.812.000
252 Fusi Stabilisasi Corpus Vertebra
19.582.000
253 Gastropexy
19.263.000
254
255
256
257
258
259
260
261
262
13.003.000
6.504.000
11.211.000
10.812.000
6.405.000
12.851.000
12.141.000
6.591.000
6.591.000
Graft/ Tranposisi Saraf Tepi
Hemorrhoidectomy
Hepatotomy - Incision of abscess of liver
Hidrokel Per Ingguinal/ Ligasi Tinggi
Hidrokel Per Skrotal
Hipospadia Subkoronal
Ileostomy
Incisi Abses (Deep Space Abses)
Incisi Abses Disertai Extraksi Gigi Penyebab (Deep Space Abses)
Incisi abses Extra Oral (Deep Space Abses, Ex.Phlegmon,
263
Submandibular Abses) General Anastesi
264 Incisi abses submandibula
12.851.000
10.812.000
4.357.000
6.591.000
265 Incisi Abses THT dengan GA
3.912.000
266
267
268
269
270
271
272
273
6.405.000
4.357.000
6.758.000
3.270.000
3.513.000
4.640.000
4.357.000
4.053.000
Incisi Khalazion / Hordeolum dengan GA
Incision and drainage of scrotum and tunica vaginalis
Incision of abdominal wall - Abses Retroperitoneal
Incision of anal septum
Incision Of Chest Wall And Pleura
Incision of mouth, unspecified structure
Incision Of Muscle, Tendon, Fascia And Bursa (A)
Incision Of Muscle, Tendon, Fascia And Bursa (B)
274 Incision of perianal abscess
4.357.000
122
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
275 Incision with removal of foreign body or device from skin
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
Incisional hernia repair with prosthesis
Inseminasi
Insertion Of Interbody Spinal Fusion Device
Insertion of intercostal catheter for drainage
Insertion of synthetic implant in facial bone
Insertion Of Total Spinal Disc Prosthesis
Insisi Abses Perineum, General Anastesi
Insisi Abses Skrotum, General Anastesi
Insisi Posterior Urethral Valve
Internal drainage of pancreatic cyst
Interthoracoscapular Amputation, Forequarter Amputation
Intra Abdominal Manipulation Of Intestine
288 Iridektomi
TARIF
4.640.000
8.432.000
1.698.000
23.240.000
4.357.000
13.003.000
22.862.000
4.357.000
4.357.000
12.851.000
13.003.000
10.812.000
12.851.000
3.996.000
289 Irigasi Sinus
290 Jahit Luka Di Wajah Daerah Estetik Unit, Local Anastesi
Jahit Luka Di Wajah Dengan Kerusakan Komplek, Local
291
Anastesi
292 Johansen i
6.405.000
10.812.000
293 Johansen ii
12.851.000
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
Kauterisasi dengan GA
Kauterisasi Lesi Kulit Jinak, Local Anastesi
Kauterisasi Papiloma Kulit, Local Anastesi
Killian
Kista kelenjar ludah
Kistektomi
Kistektomi Bilateral
Kontraktur Tangan Dari Jari, General Anastesi
Koreksi Horseshoe Kidney
Labioplasty Unilateral Dengan Nasoplasty, General Anastesi
Laminektomi Eksisi Tumor Spinal
Laminoplasti
Laminotomi Biopsi Mileum
12.851.000
8.649.000
4.357.000
2.586.000
2.586.000
13.209.000
6.405.000
10.311.000
12.682.000
19.263.000
13.003.000
13.003.000
19.263.000
19.263.000
19.263.000
307 Laminotomi Diskektomi HNP/ Stenosis > 1 level
19.263.000
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
13.003.000
15.779.000
12.655.000
10.812.000
10.814.000
10.814.000
11.211.000
12.740.000
12.888.000
6.625.000
4.640.000
Laminotomi Diskektomi HNP/ Stenosis 1 level
Laparascopy Histerectomi
Laparascopy Miomektomi
Laparoscopic appendectomy
Laparoscopic cholecystectomy
Laparoscopic incisional hernia repair with graft or prosthesis
Laparoscopic lysis of peritoneal/Intesatinal adhesions
Laparoscopy Circlage
Laparoscopy Cystectomy
Laparoscopy Dianostig
Laparoscopy Peritoneoscopy ( Diagniostic )
123
NO
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
Laparotomy
Large-to-large intestinal anastomosis
Latissimus dorsi myocutaneous flap
LAVH (Laparascopy Assisted Vaginal Histerectomy)
Left hemicolectomy
Lepas Arch bar dengan general anastesi
Ligasi V. Spermatika Interna (Microsurgey)
Ligation of hemorrhoids
Limb Ligthening Procedures
Limfadenektomi Ilioinguinal
Liposaction General Anastesi
Liposaction local anastesi
Lithotripsi
Local excision of lesion of breast ( FAM / FCD )
Local excision of lesion or tissue of bone
13.003.000
11.117.000
6.311.000
21.389.000
11.117.000
2.586.000
13.209.000
3.270.000
19.263.000
12.851.000
28.000.000
21.000.000
13.003.000
6.761.000
6.758.000
334 Local excision of rectal lesion or tissue ( Polip Recti )
4.640.000
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
Local excision or destruction of lesion or tissue of bony palate
Local excision or destruction of other lesion of nose
Local Excision Or Destruction Of Ovary
Localexcision Of Lesion Of Breast
Low segmen Cesarean Section
Lumbar And Lumbosacral Fusion Of The Anterior Column,
Anterior Technique
Lumbar And Lumbosacral Fusion Of The Posterior Column,
Posterior Technique
Lysis of adhesions of tongue
Marsupialisasi
Marsupializationof salivary gland
Mastoidektomi
Meatoplasti
Meatotomi
Medial/ Lateral Canthoplasty, General Anastesi
Mikrodisektomi HNP
MVD (Microvascular Decompression)
Myomectomy
Myringoplasty
Nefrektomi Parsial
Nefrolitotomi
Nefrospeksi/ Renopeksi
Nefrostomi perkutan/ temporer
Nefrostomi Terbuka/ Permanen
Nefroureterektomi
Nekrotomi Sedang
Nekrotomy Luas, General Anastesi
Neoimplantasi ureter
Neurektomi/ neurolise
Odontectomy Multiple/kasus khusus dengan GA
10.812.000
4.640.000
10.030.000
6.761.000
10.515.000
19.263.000
19.263.000
6.758.000
6.405.000
4.640.000
13.003.000
4.357.000
4.357.000
19.263.000
19.263.000
19.263.000
10.311.000
13.003.000
13.003.000
16.584.000
10.812.000
10.812.000
13.003.000
19.263.000
4.357.000
6.405.000
21.091.000
13.003.000
6.591.000
124
NO
364
365
366
367
368
369
370
371
372
JENIS TINDAKAN OPERATIF
Odontektomi gigi dengan general anestesi
Open and other right hemicolectomy
Open biopsy of breast
Open biopsy of liver
Open biopsy of rectum
Open biopsy of salivary gland and duct
Open Biopsy Of Soft Tissue
Open biopsy of thyroid gland
Open reduction of alveolar fracture
TARIF
6.591.000
11.117.000
6.761.000
11.211.000
10.812.000
3.270.000
4.053.000
4.640.000
10.812.000
373 Open Reduction Of Dislocation Of Ankle - Fresh Dislocation
10.812.000
374 Open Reduction Of Dislocation Of Ankle - Neglected Dislocation
13.209.000
375 Open Reduction Of Dislocation Of Elbow- Fresh Dislocation
10.812.000
376 Open Reduction Of Dislocation Of Elbow- Neglected Dislocation
13.209.000
377
Open Reduction Of Dislocation Of Foot And Toe - Fresh
Dislocation
Open Reduction Of Dislocation Of Foot And Toe - Neglected
Dislocation
Open Reduction Of Dislocation Of Hand And Finger - Neglected
379
Dislocation
378
6.405.000
10.812.000
10.812.000
380 Open Reduction Of Dislocation Of Hip - Fresh Dislocation
10.812.000
381 Open Reduction Of Dislocation Of Hip - Neglected Dislocation
13.209.000
382 Open Reduction Of Dislocation Of Knee - Fresh Dislocation
10.812.000
383 Open Reduction Of Dislocation Of Knee - Neglected Dislocation
13.209.000
384 Open Reduction Of Dislocation Of Shoulder - Fresh Dislocation
10.812.000
385
Open Reduction Of Dislocation Of Shoulder - Neglected
Dislocation
13.209.000
386 Open Reduction Of Dislocation Of Wrist - Fresh Dislocation
10.812.000
387 Open Reduction Of Dislocation Of Wrist - Neglected Dislocation
13.209.000
388
Open Reduction Of Fracture With Internal - Radius And Ulna Comminutive Or Segmental
10.812.000
389
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Carpal And
Metacarpal - Plate & Screw
10.812.000
390
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Carpal And
Metacarpal - Simple Implant
10.812.000
391
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Femur Comminutive Or Segmental
10.812.000
392
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Femur Simple Fracture
10.812.000
393
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Humerus Comminutive Or Segmental
10.812.000
394
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Humerus Simple Fracture
10.812.000
125
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
395
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Phalanges
Of Foot - Plate & Screws
10.812.000
396
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Phalanges
Of Foot - Simple Implant
10.812.000
397
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Phalanges
Of Hand - Plate & Screws
10.812.000
398
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Phalanges
Of Hand - Simple Implant
10.812.000
399
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Tarsal And
Metatarsal - Simple Implant
10.812.000
400
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Tarsals And
Metatarsal - Plate & Screws
10.812.000
401
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Tibia And
Fibula - Comminutive Or Segmental
10.812.000
402
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Tibia And
Fibula - Radius And Ulna Simple Fracture
10.812.000
403
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Tibia And
Fibula - Simple Fracture
10.812.000
404
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation (Dengan
Diagnosis Orif Clavicula)
10.773.000
405
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation (Dengan
Diagnosis Orif Cruris, Ankle Dan Aff Plate)
10.546.000
406
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation (Dengan
Diagnosis Orif Digiti (Manus/Pedis)
10.451.000
407
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation (Dengan
Diagnosis Orif Humeri Antebrachii)
10.773.000
408
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation (Fraktur
Mandibula) Dengan Miniplate
10.812.000
409
410
411
412
413
414
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation (Fraktur
Maxilla, 1/3 wajah)
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation, Komplek
(Fraktur Maxilla)
Open reduction of malar and zygomatic fracture
Open reduction of mandibular fracture
Open reduction of maxillary fracture
Open reduction of nasal fracture
10.812.000
10.812.000
13.003.000
13.209.000
13.209.000
10.812.000
415 Open Reduction Of Separated Epiphysis
10.812.000
416
417
418
419
420
421
422
423
19.582.000
19.582.000
13.003.000
10.812.000
19.263.000
10.812.000
19.263.000
28.894.000
Open Reduction With Wire/ Titanium Implant, General Anastesi
Open Rekonstruksi: Wajah
Opened Reduction Of Maxillary And Mandibular Fracture
Operasi Rekonstruksi : Telinga, Local Anastesi
Operasi Rekonstruksi: Hidung, General Anastesi
Operasi Rekonstruksi: Hidung, Local Anastesi
Operasi Rekonstruksi: Palpebra, General Anastesi
Operasi Rekonstruksi: Telinga Komplek
126
NO
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
JENIS TINDAKAN OPERATIF
Operasi Rekonstruksi: Telinga, General Anastesi
Operasi Repair Trauma Buli
Operasi Sistokel
Operasi Trauma Ginjal
Operasi Urakhus/ Reseksi Urakhus
Operation For Multiple Fracture And Injuries Not Elsewhere
Ops Rekonstruksi: Defek/ Kelainan Muka, Local Anastesi
Orif Dengan 1 Approach, General Anastesi
Orif Zigoma Mandibula Approarch Bicoronal
Orif Zigoma Maxila Approach Bicoronal
Orkhidektomi Transkrotal
Orkhidopeksi (Torsio Testis)
Orkhidopeksi (UDT)
Orkhidopeksi Per Laparoskopi
Orkidektomi Transinguinal
Osteoclasis (Correction Of Bone Deformity)
TARIF
19.263.000
10.812.000
12.851.000
13.003.000
13.003.000
19.947.000
13.003.000
10.812.000
24.114.000
13.366.000
5.627.000
6.658.000
6.658.000
19.263.000
5.627.000
10.812.000
440 Other amputation below knee
10.812.000
441 Other and open repair of diaphragmatic hernia, abdominal
11.211.000
442 Other and open repair of other hernia of anterior abdominal wall
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
Other and open repair of umbilical hernia with graft or
prosthesis
Other anterior resection of rectum
Other appendectomy
Other Arthromy
Other Bilateral Destruction Or Occlussion Of Fallopian Tubes
Other closed reduction of facial fracture
Other diagnostic procedures on oral cavity
Other excision of lesion or tissue of lip
Other excision of mouth
Other excision of perianal tissue
Other excision of salivary gland lesion
8.432.000
8.432.000
13.003.000
6.699.000
10.812.000
4.575.000
10.812.000
4.638.000
6.758.000
6.758.000
4.640.000
6.405.000
454 Other Excision Or Destruction Of Brain And Meninges
19.905.000
455
456
457
458
459
460
461
462
463
6.713.000
19.263.000
6.758.000
13.003.000
11.255.000
11.211.000
4.640.000
4.357.000
8.432.000
Other Extracapsular Extraction Of Lens With General Anasthesi
Other eyelid repair
Other glossotomy
Other Hand Tendon Transposition
Other Hernia Repair
Other hernia repair ( Obturator dll ) Laparotomy
Other incision of anus
Other incision of perianal tissue
Other incision of skin and subcutaneous tissue/ Escharotomy
464 Other incision of small intestine
Other incision with drainage of skin and subcutaneous tissue (
Drainase Abses kulit / mama )
466 Other Knee Ligamen
465
13.003.000
4.640.000
19.263.000
127
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
467 Other laparoscopic repair of other hernia of anterior abdominal
10.814.000
468 Other laparotomy
13.003.000
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin and
subcutaneous tissue
Other lysis of peritoneal/Intesatinal adhesions
Other manipulation of lacrimal passage
Other Muscle Transposition
Other open reduction of facial fracture
Other Operation Of Uterus, Cervix And Supporting Structure
Other Operation On Appendix
Other Operation On Fallopian Tubes
Other Operation On Liver
Other Operation On Nose
Other operations on anus
480 Other operations on external ear
481
482
483
484
485
486
Other Operations On Muscle, Tendon, Fascia And Bursa
Other Operations On Testis
Other operations on vessels
Other partial excision of large intestine
Other Partial Ostectomy
Other partial resection of small intestine
487 Other permanent tracheostomy
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
Other Plastic Operation On Muscle, Tendon And Fascia
Other plastic repair of external ear
Other plastic repair of mouth
Other procedures on hemorrhoids
Other reconstruction of eyelid with flaps or grafts
Other repair and plastic operations on nose
Other repair and plastic operations on salivary gland or duct
Other repair and plastic operations on tongue
Other repair and reconstruction of skin and subcutaneous tissue
Other repair of abdominal wall
Other repair of anal sphincter
Other repair of chest wall ( Clipping Costa )
Other repair of diaphragm ( laparotomy )
Other repair of liver
Other repair of mesentery
503 Other repair of omentum
10.812.000
10.814.000
6.405.000
13.003.000
13.209.000
19.747.000
10.814.000
10.790.000
13.209.000
11.211.000
6.784.000
4.640.000
10.812.000
6.749.000
6.405.000
13.003.000
10.812.000
12.141.000
5.979.000
13.209.000
19.263.000
11.211.000
13.003.000
19.263.000
19.263.000
7.284.000
6.758.000
10.812.000
8.432.000
6.758.000
12.851.000
12.851.000
13.209.000
8.432.000
8.432.000
504 Other repair of pancreas - Simple suture of pancreas
505 Other repair of rectum
506 Other repair of scrotum and tunica vaginalis
11.211.000
7.284.000
6.758.000
507 Other Repair Of Stomach
10.996.000
Other Servical Fusion Of The Anterior Column, Anterior
Tehnique
509 Other Servical Fusion Of The Posterior Column, Posterior
508
19.263.000
19.263.000
128
NO
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
JENIS TINDAKAN OPERATIF
Tehnique
Other Skin Graft Komplek
Other Skin Graft Simple
Other small-to-large intestinal anastomosis
Other suture of abdominal wall
Other Suture Of Flexor Tendon Of Hand
Other Suture Of Other Tendon Of Hand
Palatoraphy
Parathyroidectomy
Partial glossectomy
Partial Hip Replacement
Partial ostectomy of other facial bone
Partial Shoulder Replacement
Partial Sialoadenedtomy
Partial splenectomy
Pasang CVC
Pasang DJ Stent Ureter
Pasang Water Sealed Drainage
Patellar Stabilitation
PCL (Posterior Cruciatum Ligamen) rekonstruksi (open)
Pcnl Pnl
Pedicle or flap graft, not otherwise specified
Pemasangan AV Shunt (cimino)
Pencabutan Gigi Dalam Sinus Maxillaris
Penektomi Parsial
Penektomi Total/ Amputasi Penis
Penggunaan C-ARM
Penjahitan Saraf Tepi
Penutupan oro anthral fistula
PER (Primary Endoscopic Realignment)
Peritoneal dialysis
Permanent colostomy
Phacoemulsification And Aspiration Cataract
(Phacoemulsifikasi)
Pielokalikotomi
Piercing of ear lobe ( Tindik Telinga )
544 Prosedur Inj Spinal Facet dengan Analgetik + Steroid
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
Prosedur Inj Spinal Nerve Root dengan Analgetik + Steroid
Prostatektomi Radikal
Prostatektomi Retropubik Millin
Prostatektomi suprapubik/Freyer
Psoas Hitch/ Boari Flap
Pyeloplasti
Pyelotomy And Pyelostomy
Radical excision of skin lesion
Radikal Mastectomi
Radikal Nefrektomi
TARIF
16.274.000
10.895.000
11.117.000
4.640.000
6.405.000
6.405.000
15.400.000
10.823.000
11.211.000
13.003.000
13.003.000
13.003.000
11.211.000
13.003.000
980.000
6.504.000
4.357.000
10.812.000
19.263.000
19.263.000
13.003.000
6.405.000
6.591.000
10.812.000
13.003.000
625.000
13.003.000
4.357.000
10.567.000
4.640.000
13.051.000
19.933.000
13.209.000
3.270.000
7.000.000
7.000.000
19.263.000
10.812.000
10.812.000
19.263.000
21.335.000
12.972.000
8.432.000
11.056.000
19.258.000
129
NO
555
556
557
558
JENIS TINDAKAN OPERATIF
Railroading Ruptur Uretra
Reattachment Of Muscle
Reattachment Of Tendon
Recanalisasi Tuba
559 Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall
Reconstruction dengan skin flap komplek dengan General
560
Anastesi
561 Reconstruction Of Muscle, Tendon And Fascia
562 Reconstruction with rotational or pedicle flaps
563 Reduction of anal prolapse ( Laparotomy )
564 Regional lymph node excision
565 Rekonstruksi buried penis
TARIF
13.209.000
10.812.000
10.812.000
15.779.000
4.640.000
13.003.000
10.548.000
8.432.000
11.211.000
12.851.000
5.302.000
566 Rekonstruksi dengan Skin Flap Lokal, dengan General Anastesi
13.003.000
567 Rekonstruksi Dengan Skin Flap, Local Anastesi
10.812.000
568 Rekonstruksi dengan Skin Grafting, dengan General Anastesi
10.368.000
569 Rekonstruksi dengan Skin Grafting, dengan Local Anastesi
5.543.000
570 Rekonstruksi Polidactili Simple Dewasa, General Anastesi
571 Relaxation of scar or web contracture of skin
13.003.000
13.003.000
572 Release Ektropion, General Anastesi
13.003.000
573 Release Kontraktur Dengan Skin Flap, General Anastesi
19.263.000
574 Release Kontraktur Dengan Skin Graft, General Anastesi
13.003.000
575
576
577
578
579
580
Release Kontraktur Dengan Z Plasty, General Anastesi
Release Kontraktur Linier, Local Anastesi
Release Of Carpal Tunnel
Release Of Club Foot, Not Elsewhere Classified
Release Of Tarsal Tunnel
Removal of foreign body from peritoneal cavity ( C- arm )
13.003.000
10.812.000
12.212.000
13.209.000
10.812.000
10.814.000
581
Removal Of Implanted Devices From Bone - Carpals And
Metacarpals
6.450.000
582
Removal Of Implanted Devices From Bone - External Fixator
Device (Invasive)
6.450.000
583 Removal Of Implanted Devices From Bone - Femur
6.450.000
584
Removal Of Implanted Devices From Bone - Other (Pelvic Bone
And Vertebraae)
6.450.000
585
Removal Of Implanted Devices From Bone - Radius, Ulna,
Antebrachii And Digiti
6.450.000
Removal Of Implanted Devices From Bone - Scapula, Clavicle,
And Thorax (Ribs And Sternum)
Removal Of Implanted Devices From Bone - Tarsals And
587
Metatarsals -Plate And Screw
586
588
Removal Of Implanted Devices From Bone - Unspecified Site
(Phalanges (Of Food)) - Simple Implant
589 Removal Of Implanted Devices From Bone- Patella
6.450.000
6.450.000
6.450.000
6.450.000
130
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
590 Removal Of Implanted Devices From Bone S - Humerus
591
592
593
594
595
596
597
Removal Of Internal Fixation Appliance (Dengan Diagnosis Aff
Plate Femur Tibia)
Removal Of Internal Fixation Appliance (Dengan Diagnosis
Antebrachii, Digiti)
Removal of internal fixation device from facial bone
Removal of nail, nail bed, or nail fold ( Nail ekstraksi/Roser
plasty )
Removal Of Pedicle Srews Used In Spinal Fusion
Renorafi
Reopening of recent laparotomy site
598 Repair and plastic operations on spleen
599
600
601
602
603
Repair Bilateral inguinal / femoral hernia with graft or
prosthesis
Repair Creeple Hypospadia, General Anastesi
Repair Fistel Enterovesika
Repair Fistel Vesikovagina Kompleks
Repair fistula vesikokutan
604 Repair hymen (vagina) bermasalah/ada keluhan
Repair Laceration Involving Lid Margin, Full Thickness (Repair
605
Palpebra, Full Thickness, Termasuk Lid Margin)
606 Repair Of Anus
607 Repair of gastroschisis
608 Repair Of Inguinofemoral Hernia
609 Repair Of Inguinofemoral Hernia With Graft Or Prosthesis
610 Repair Of Intestinal
Repair Of Laceration Involving Lid Margin, Partial Tickness (
611
Repair Palpebra Partial Thicknes, Termasuk Lid Margin )
612 Repair of laceration of gallbladder
613 Repair Of Liver
614 Repair Of Mallet Finger
615 Repair of perirectal fistula
616 Repair Of Recurrent Dislocation Of Shoulder
617 Repair Of Testis
618 Repair Of The Anulus Fibrosusu With Graft Or Prothesis
619 Repair Of Umbilical Hernia
Repair of Unilateral inguinal / femoral hernia with graft or
620
prosthesis ( + Hidrokel )
Repair Of Vertebral Fracture, Elevation Of Spinal Bone
621 Fragments, Reduction Of Fracture Of Vertebrae, Removal Of
Bony Spicules From Spinal Canal
622 Repair Of Vulva And Perineum
623 Repair of wound of orbit
624 Repair Palpebra Komplek, General Anastesi
625 Repair Rectocele per Vaginal
626 Repair ruptur buli
627 Repair Trauma Telinga Simple, Local Anastesi
TARIF
6.450.000
6.450.000
6.450.000
6.758.000
3.270.000
10.812.000
16.017.000
6.758.000
13.003.000
10.814.000
19.263.000
13.003.000
19.263.000
9.064.000
12.851.000
9.964.000
6.784.000
8.432.000
6.758.000
7.284.000
10.440.000
9.964.000
10.511.000
13.209.000
13.209.000
6.758.000
13.003.000
6.465.000
19.263.000
6.733.000
8.432.000
19.263.000
3.912.000
4.640.000
19.263.000
12.851.000
9.033.000
10.812.000
131
NO
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
Replantasi Gigi Dan Fiksasi (Arch Bar)
6.591.000
Reposisi Fraktur Nasal
2.586.000
Reposisi IOL
4.050.000
Reposisi Iris
4.050.000
Reposisi TMJ (Dislokasi TMJ)
3.591.000
Resection of exteriorized segment of small intestine
13.051.000
Resection of transverse colon
13.003.000
Resection ovarium
6.714.000
Reseksi Rahang (Maxilla/ Mandibula) Dan Rekonstruksi
13.003.000
Reseksi-Anastomosis Uretra
13.003.000
Retro grade Cesarean Section
15.772.000
Revisi VP Shunt
13.378.000
Revision Of Amputation Stump
10.462.000
Revision of intestinal stoma, not otherwise specified
10.361.000
Rhinoplasty With Silicone Implant
13.209.000
RL/ Maxilektomi Medial
13.209.000
RPG
7.710.000
Salphyngeetomy
6.405.000
Sectio Alta/ Vesikolithotomi
6.465.000
Sekunder Implantasi Intra Okuler Lens (tambahan)
12.851.000
Semi Open Reduction (Gilies Prosedure), General Anastesi
10.812.000
Separasi Complete Syndacttly, General Anastesi
13.003.000
Sequesterectomi Luas (Osteomyelitis Rahang)
6.591.000
Sequestrectomy
10.812.000
Sequestrectomy of facial bone
6.591.000
Shunting cavernosa
5.121.000
Simple Advancement Flap (Flap Kulit Sederhana), Local Anastesi
4.357.000
Simple excision of other lymphatic structure
6.758.000
Single Rotation/ Transposition Skin Flap, Local Anastesi
13.003.000
Sistektomi
13.003.000
Sistektomi Parsial/ Sistoplasti Reduksi
10.695.000
Sistoskopi
6.591.000
Sistoskopi+biopsi buli
6.978.000
Sistostomi Perkutan
6.405.000
Sistostomi Terbuka
6.405.000
Skin Flap Lokal Komplek, General Anastesi
13.003.000
Skin Flap Lokal Sederhana, General Anastesi
13.003.000
Skin Flap Sederhana, Local Anastesi
10.812.000
Skin Grafting General Anastesi
13.003.000
SLTH (Sub Labial Transpenoid Hipofisectomy)
19.263.000
Small Incision Cataract Surgery With IOL General Anestesi
12.851.000
Small Incision Cataract Surgery With IOL Local Anestesi
6.405.000
Small-to-small intestinal anastomosis
11.117.000
Soft Tisuue Rekonstruksi, Local Anastesi
10.812.000
Spermatokelektomi
6.749.000
Split Thickness Skin Graft (Stsg), General Anastesi
13.003.000
Split Thickness Skin Graft (Stsg), Local Anastesi
10.812.000
132
NO
675
676
677
678
679
680
681
JENIS TINDAKAN OPERATIF
Split-thickness graft to breast
Subtalar Fusion
Subtalar Joint Arthroereisis
Subtotal Abdominal Hysterectomy
Subtotal Thyroidectomy
Surgical Debridement/ Sharp Debridement, General Anastesi
Surgical Exposure gigi impaksi
TARIF
10.814.000
13.209.000
10.812.000
10.520.000
10.795.000
4.640.000
6.591.000
682 Suture Of Artery
19.263.000
683 Suture Of Capsule Or Ligament Of Ankle And Foot
10.812.000
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
Suture Of Capsule Or Ligament Of Other Lower Extremity
Suture Of Capsule Or Ligament Of Upper Extremity
Suture Of Corneal Laceration
Suture Of Corneosclera Laceration General Anestesi
Suture of laceration of anus
Suture of laceration of breast
Suture of laceration of gum
Suture of laceration of large intestine
Suture of laceration of larynx
Suture of laceration of nose
Suture of laceration of other part of mouth
Suture of laceration of penis
Suture of laceration of pharynx
Suture of laceration of rectum
Suture of laceration of salivary gland
Suture of laceration of small intestine, except duodenum
Suture of laceration of stomach
Suture of laceration of testis
Suture of laceration of tongue
Suture of laceration of trachea
Suture of laceration of vulva or perineum
Suture Of Laseration Of Sclera
Suture of peritoneum
Suture Of Vein
Suturektomi Kraniostenosis
Synovectomy
Tarsometatarsal Fusion
Temporary colostomy
Temporary ileostomy
Temporary Tracheostomy
Tendon Graft
Tendon Pulley Reconstruction
Tendon Transfer Or Transplantation
Thoracentesis
Toilet Of Open Fraktur Site
Tonsilektomie (TE)
Total Abdominal Hysterectomy
10.812.000
10.812.000
9.964.000
10.812.000
6.758.000
4.640.000
3.270.000
10.361.000
11.211.000
4.640.000
4.640.000
6.758.000
6.758.000
4.640.000
7.284.000
10.361.000
13.003.000
6.758.000
3.270.000
11.211.000
8.432.000
9.964.000
4.640.000
19.263.000
13.209.000
10.812.000
10.812.000
13.051.000
13.051.000
5.979.000
13.003.000
13.003.000
19.263.000
3.270.000
4.640.000
10.812.000
10.695.000
133
NO
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762
763
764
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
Total Elbow Replacement
Total Hip Replacement
Total Knee Replacement
Total nasal reconstruction
Total Nephrectomy
Total splenectomy
Transurethral Prostatectomy/ Tur Prostat/ Tuip
Transvaginal Hystrectomy
Trepanasi CVA Bleeding
Trepanasi Tumor Otak
Triple Arthrodesis
Tur Tumor Buli
Unilateral extended simple mastectomy
Unilateral Oophorotomy
Unilateral radical mastectomy
Unilateral reduction mammoplasty ( Gynecomastia )
Unilateral simple mastectomy
Unilateral Thyroid Lobectomy
Unilateral Varicocelectomy
Upper limb amputation, not otherwise specified
Ureterokutaneostomi
Ureterolithotomi Distal
Ureterolithotomi Proksimal
Ureterouretostomi
Uretroplasti Hipospadia
Uretroplasti striktur
Uretrotomi
Uretrotomi Interna (Sachse)
URS
URS dengan Stent
Va Shunt
Vagina / Labioplasty
Vaginoplasty
Vasciotomy
Vasectomy
Vasoepididimostomi
Vena Sectie
Ventriculostomy
Vestibuloplasty
VP Shunt Satu Sisi
Wedge Osteotomy
Wide excision of lesion of lip
Wide excision or destruction of lesion or tissue of bony palate
Z- plasty of skin
BUPATI SIDOARJO
ttd
SAIFUL ILAH
19.263.000
19.263.000
19.263.000
10.812.000
13.377.000
13.003.000
12.851.000
19.582.000
19.263.000
19.263.000
13.209.000
13.003.000
13.003.000
10.123.000
13.003.000
8.432.000
11.014.000
10.795.000
6.713.000
10.520.000
13.209.000
13.209.000
10.812.000
13.209.000
19.263.000
13.003.000
6.915.000
10.402.000
10.812.000
18.204.000
19.263.000
12.851.000
13.003.000
4.053.000
6.749.000
13.003.000
3.270.000
19.650.000
6.405.000
13.209.000
13.003.000
6.758.000
10.812.000
10.812.000
134
LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI SIDOARJO
NOMOR :
14
TAHUN
2017
TENTANG TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO
YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAAN
KEUANGAN
BADAN
LAYANAN
UMUM
DAERAH
I.
RINCIAN PROSENTASE KOMPONEN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT DAERAH KABUPATEN SIDOARJO
PERSENTASE KOMPONEN
JASA
NO
JENIS PELAYANAN
JUMLAH
BHP + JASA RS
JASA
PELAYANAN
1
2
3
4
5
%
%
%
1
Klinik Spesialis
30
70
100
2
Gawat Darurat
30
70
100
3
Tindakan Medik Non
50
50
100
Operatif
4
Tindakan Medik Operatif
55
45
100
5
Laboratorium Patologi
75
25
100
Klinik
6
Radiologi
70
30
100
7
Laboratorium Patologi
60
40
100
Anatomi
9
Tindakan Kedokteran
60
40
100
Forensik & Medikolegal
10 Ambulance Jenazah
85
15
100
11 Ambulance Resque
70
30
100
12 Hemodialisa
80
20
100
13 Rehabilitasi Medik
50
50
100
14 Persalinan
40
60
100
15 Visite/Konsul
5
95
100
16 Jasa Pelayanan
30
70
100
Keperawatan/Kebidanan
17 Administrasi Rekam
80
20
100
Medik
18 Pelayanan Farmasi
97,5
2,5
100
19 Home Care
35
65
100
20 Catering/Makan Pasien
80
20
100
II.
RINCIAN KOMPONEN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN PAVILIUN RUMAH
SAKIT DAERAH KABUPATEN SIDOARJO
PERSENTASE KOMPONEN
JASA
NO
JENIS PELAYANAN
JUMLAH
JASA
BHP+JASA RS
PELAYANAN
1
2
3
4
5
%
%
%
1
Klinik Spesialis Eksekutif
15
85
100
Tindakan Medik Non
2
40
60
100
Operatif
3
Tindakan Medik Operatif
35
65
100
135
NO
4
5
6
7
8
9
10
11
JENIS PELAYANAN
Laboratorium Patologi
Klinik
Radiologi
Laboratorium Patologi
Anatomi
Rehabilitasi Medik
Hemodialisa
Persalinan
Visite/Konsul
Jasa pelayanan
keperawatan
Catering/ Makan Pasien
PERSENTASE KOMPONEN
JASA
JASA
BHP+JASA RS
PELAYANAN
JUMLAH
75
25
100
70
30
100
60
40
100
50
80
40
5
50
20
60
95
100
100
100
100
10
90
100
80
20
100
BUPATI SIDOARJO,
ttd
SAIFUL ILAH