Lampiran-RSEOJK-Bancassurance

LAMPIRAN
SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN
NOMOR
/SEOJK.05/2016
TENTANG
SALURAN PEMASARAN PRODUK ASURANSI
MELALUI KERJA SAMA DENGAN BANK
(BANCASSURANCE)
1
FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN BANCASSURANCE
I.! FORMULIR ASSESSMENT PERMOHONAN PERSETUJUAN BANCASSURANCE
INFORMASI UMUM
Nama Perusahaan Asuransi
Contact Person
(Telp/e mail)
PIC teknis :
Direksi yang membidangi:
Nama Produk Asuransi
Nama Bank
Model Bisnis
referensi dalam rangka produk Bank
referensi tidak dalam rangka produk Bank
kerja sama distribusi
integrasi produk
Nomor dan Tanggal Surat
Pencatatan/Persetujuan Produk
Asuransi
Nomor dan Tanggal Surat
Pelaporan
Deskripsi Singkat Produk
N
NO
O..
II
U
UR
RA
AIIA
AN
N
Y
YA
A
T
TD
DK
K
K
KE
ET
TE
ER
RA
AN
NG
GA
AN
N
A
AN
NA
ALLIISSIISS PPE
EN
ND
DA
AH
HU
ULLU
UA
AN
N
1.! Pemenuhan Persyaratan Kesehatan Keuangan dan
Kepatuhan
a.! Perusahaan Asuransi memenuhi
ketentuan tingkat kesehatan
keuangan
Sebutkan rasio
pencapaian RBC
triwulan
terakhir
b.!Perusahaan Asuransi tidak sedang
dikenai sanksi administratif
Bila Perusahaan
Asuransi dikenai
sanksi,
sebutkan:
•! Jenis
pelanggaran
•! Nomor surat
sanksi
•! Jenis sanksi
2.! Status Pelaporan Produk Asuransi
Produk Asuransi yang tercantum dalam
Perjanjian Bancassurance telah
memperoleh surat
pencatatan/persetujuan Produk
Asuransi
2
IIII
A
AN
NA
ALLIISSIISS K
KE
ELLE
EN
NG
GK
KA
APPA
AN
ND
DO
OK
KU
UM
ME
EN
N
a.! draft Perjanjian Bancassurance yang
telah diparaf para pihak
b.! copy surat persetujuan/pencatatan
Produk Asuransi
c.! ringkasan
informasi
Produk
Asuransi
d.! contoh brosur, media pemasaran
atau Surat Permohonan Penutupan
Asuransi/Surat Permintaan Asuransi
Jiwa yang mencantumkan informasi
mengenai komisi yang diberikan
kepada pihak Bank
e.! sertifikat keagenan asuransi yang
dikeluarkan oleh asosiasi terkait
(khusus model bisnis kerja sama
distribusi dan integrasi produk)
f.! bukti bahwa pegawai Bank telah
memperoleh
pelatihan
mengenai
Produk
Asuransi
yang
akan
dipasarkan (khusus model bisnis
kerja sama distribusi dan integrasi
produk)
III
ANALISIS KEPATUHAN DAN SUBSTANTIF
1.!Draft Perjanjian Bancassurance
a.! kejelasan hak dan kewajiban masingmasing pihak
b.! klausula khusus terkait dengan
model bisnis dan/atau fitur khusus
produk asuransi untuk model bisnis
kerja sama distribusi terkait PAYDI,
yaitu antara lain Perusahaan
Asuransi harus mencatatat dan
mengelola secara khusus kekayaan
dan kewajiban Perusahaan Asuransi
yang bersumber dari investasi PAYDI
c.! setiap perjanjian Bancassurance
hanya dapat memuat secara spesifik
1 (satu) model bisnis untuk 1 (satu)
Produk Asuransi atau 1 (satu)
bundled produk yang dipasarkan
d.! jangka waktu perjanjian
e.! keputusan underwriting sepenuhnya
menjadi wewenang perusahaan
asuransi
f.!
prosedur penutupan dan pembayaran
premi
3
g.! prosedur penyelesaian dan
pembayaran klaim
h.! klausula yang mengatur mengenai
besaran komisi yang diberikan
kepada pihak bank dalam rangka
Bancassurance
i.!
kejelasan tanggung jawab masingmasing pihak dalam melaksanakan
kewajiban customer due diligence
(CDD) atau know your customer (KYC)
j.!
klausula yang memuat kondisi yang
menyebabkan berakhirnya perjanjian
kerja sama
k.! kejelasan penyelesaian hak dan
kewajiban masing-masing pihak,
termasuk kewajiban kepada
pemegang polis, tertanggung
dan/atau penerima manfaat apabila
perjanjian kerja sama berakhir
l.!
kejelasan batas tanggung jawab
masing-masing pihak pada setiap
produk yang dipasarkan apabila
terjadi perselisihan dengan nasabah
m.! kewajiban para pihak untuk menjaga
kerahasiaan data nasabah
2.!SPPA/SPAJ/Brosur/Media Pemasaran
Dokumen telah mencantumkan bukti
transparansi komisi yang diberikan
kepada pihak Bank
3.!Sertifikat Agen dari Asosiasi terkait dan Bukti bahwa
pegawai Bank telah memperoleh pelatihan (khusus model
bisnis kerja sama distribusi dan integrasi produk)
a.! Sertifikat keagenan Pegawai Bank
b.! Materi pelatihan Produk Asuransi
yang dipasarkan bagi pegawai Bank
IIV
V
c.! Daftar hadir pelatihan Produk
Asuransi yang dipasarkan bagi
pegawai Bank
K
KE
ESSIIM
MPPU
ULLA
AN
N
Persyaratan persetujuan bancassurance
telah dipenuhi.
4
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini menyatakan bahwa isian tersebut di
atas telah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan telah dilengkapi dengan
dokumentasi yang cukup.
Jakarta, ……………………….
Direksi (Diisi nama jabatan)
Aktuaris
tanda tangan
tanda tangan
(Nama)
(Nama dan nomor Registrasi)
Untuk keperluan Direktorat Kelembagaan dan Produk IKNB
Tanggal
Paraf
Diterima Analis
Diselesaikan Analis
!! Catatan analis
Direview Kepala Sub Bagian
!! Catatan Kepala Sub Bagian
Direview Kepala Bagian
!! Catatan Kepala Bagian
5
II.! PERNYATAAN DIREKSI
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini menyatakan bahwa:
1.! Perusahaan Asuransi memenuhi ketentuan tingkat kesehatan keuangan;
2.! Perusahaan Asuransi tidak sedang dikenai sanksi administratif; dan
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari
ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia bertanggung jawab
dan dapat dikenai sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
…(diisi nama kota,
bulan, dan tahun)
tanggal,
Direksi yang membidangi
(nama jabatan)
tanda tangan
(Nama)
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal
KEPALA EKSEKUTIF PENGAWAS
PERASURANSIAN, DANA PENSIUN,
LEMBAGA PEMBIAYAAN, DAN LEMBAGA
JASA KEUANGAN LAINNYA OTORITAS JASA
KEUANGAN,
FIRDAUS DJAELANI
6