Informed Consent Praktikum

LABORATORIUM PSIKOLOGI
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FORMULIR PERSETUJUAN PRAKTIKUM
Nama mahasiswa
: _______________________________________________
NIM
: _______________________________________________
Lokasi tes
: Laboratorium Psikologi Konektor Lt. 4
Kepada:
Nama calon testee
: ______________________________________
______________________________________ Laki-laki
Laki
/ Perempuan
Usia
: ________ tahun
Nomor telepon
: _________________________________________
Melalui formulir ini, Anda diminta untuk berpartisipasi sebagai testee/peserta praktikum dari awal
hingga akhir tes.. Tes psikologi tersebut akan dilaksanakan oleh mahasiswa psikologi yang
namanya tertulis di atas. Kegiatan tersebut adalah bagian dari rangkaian mata kuliah berpraktikum,
yaitu Tes Bakat Minat dan Tes Inteligensi.
Inteligensi Data tes akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk
keperluan praktikum. Mahasiswa praktikan berhak menyampaikan hasil tes secara lisan tapi pihak
Laboratorium tidak menjamin keakuratan data yang disampaikan.
Calon testee/peserta
/peserta mengisi sendiri pernyataan di bawah ini dengan cara melingkari pilihan
pi
yang
Apakah Anda telah memahami dan membaca informasi di atas?
YA/TIDAK
Apakah Anda telah diberi kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi?
berdiskusi
YA/TIDAK
Apakah semua pertanyaan Anda sudah dijawab dengan memuaskan?
memuaskan
YA/TIDAK
Apakah Anda telah memperoleh cukup informasi mengenai praktikum ini?
YA/TIDAK
Apakah Anda setuju untuk mengikuti tes dari awal hingga akhir?
YA/TIDAK
Saya telah menjelaskan praktikum psikologi ini
kepada partisipan di atas dan dia setuju untuk
berpartisipasi
pasi dari awal hingga akhir
Kegiatan praktikum psikologi tersebut telah
dijelaskan kepada saya dan saya setuju untuk
berpartisipasi dari awal hingga akhir
Malang, ____ Desember 2014
Mahasiswa Praktikan
Calon testee// peserta tes
____________________________
_______________________________________
_______________________________________