infeksi parasit dan jamur pada susunan saraf pusat

INFEKSI PARASIT DAN JAMUR PADA SUSUNAN SARAF PUSAT
Dr ISKANDAR JAPARDI
Fakultas Kedokteran
Bagian Bedah
Universitas Sumatera Utara
Pendahuluan
Infeksi jamur dan parasit pada susunan saraf pusat merupakan penyakit
oportunistik yang
pada beberapa keadaan tidak terdiagnosa sehingga
penanganannya juga sulit. Angka kematian akibat penyakit ini cukup tinggi yaitu
30% - 40% dan insidensinya meningkat seiring dengan pemakaian obat
imunosupresif dan penurunan daya tahan tubuh.
Manifestasi infeksi jamur dan parasit pada susunan saraf pusat dapat berupa
meningitis dan proses desak ruang (abses atau kista). Jamur cendrung menimbulkan
meningitis kronis atau abses otak sedang parasit menyebabkan abses seperti pada
kasus toxoplasmosis danamebiasis. Status imunologi berpengaruh pada jenis
organisme tertentu seperti coccidioidomycosis, histoplasmosis, blastomycosis dan
sebagian besar parasit timbul pada pasien dengan status imunologi baik, sedang
cryptococcus ditemukan dengan prosentase yang sama antara pasien imunosupresi
dan orang sehat. Pengelolaan disesuaikan dengan keadaan misalnya pemberiaan
obat anti jamur, drainase atau shunting untuk komplikasi hidrosefalus.
Berikut akan dibahas beberapa penyakit jamur dan parasit pada susunan
saraf pusat sesuai degn kelompok, yaitu yang menimbulkan kelainan difus dan fokal.
Infeksi jamur difus
Coccidiodomycosis
Coccidiodes immits merupakan jamur dimorfik yang sangat patogen yang
secara normal terdapat di tanah dengan pH setengah asam (semi-acid). Ditemukan
di daerah tertentu seperti dibagian barat daya Amerika Serikat, sebagian Meksiko
dan Amerika Selatan, tetapi karena mobilitas penduduk, jamur ini bisa ditemukan
jauh ari tempat aslinya.
Patogenesa
Infeksi dimulai dari inhalasi artroconidia yang menyebabkan infeksi paru
primer. Sebagian besar pasien tetap asimtomatik dan hanya 0.2% yang menyebar
diluar saluran pernafasan. Sepertiga kasus ekstrapulmoner berbentuk meningitis.
Susunan saraf pusat merupakan satu-satunya organ yang terkena gangguan
saat/periode disiminasi, keadan ini terjadi dalam beberapa bulan setelah infeksi
primer. Status imunologi pasien berperan pada penyebaran ekstraparu, keadaan
imunosupresi seperti pada pemberian kortikosteroid, memudahkan penyebaran
ekstraparu.
Klinis
Meningitis kronis karena Coccidiodes menyerupai meningitis tuberkulosa,
dengan nyeri kepala dan bingung (confusion) sedang meningismus jarang
ditemukan.
2002 digitized by USU digital library
1
Pemeriksaan Penunjang
Foto torak basanya abnormal. Pemeriksaan liquor serebrospinal menunjukkan
peningkatan kadar protein, penurunan kadar gula dan limfositosis. Jamur ini cukup
sulit ditemukan pada kultur liquor, tetapi pemeriksaan serum antibodi biasanya
positif dan merupakan indikator aktifasi penyakit. Paa CT Scan dengan kontras
nampak penyangatan sisterna basalis yang akan hilang setelah pengobatan. Pada
beberapa keadaan ditemukan abses di medulla spinalis, biasanya di servikal atau
torakal.
Pengelolaan
Ampoterisin B telah dipakai untuk pengobatan infeksi jamur sejak 30 tahun
yang lalu. Pada pemberian secara intravena kadar obat dalam ruang subaraknoid
sangat rendah sehingga beberapa klinisi memberikan injeksi langsung ke intratekal.
Dosis untuk injeksi intratekal adalah 0.25-0.5 mg/hari. Efek samping pemberian
ampoterisin B intratekal adalah araknoiditis, vaskulitis dan infeksi sekunder.
Obat lain untuk penanganan infeksi jamur pada susunan saraf pusat adalah
dengan obat gabungan antara ampoterisi B dengan flusitosin atau ketokonazol tetapi
pemakaian obat ini pada manusia belum ada laporan yang jelas. Untuk obat tunggal
dosis ketokonazol adalah 1200 mg/hari.
Prognosa
Seperti pada semua kasus meningitis fungsi, umumnya jelek. Menurut Craven
dan kawan kawan angka kematian mencapai 40% pada tahun pertama dan
mencapai 60% bila ada hidrosefalus.
Cryptococcosis
Cryptococcosis merupakan infeksi jamur yang paling sering ditemukan pada
susunan saraf pusat, tetapi akhir-akhir ini kedudukannya digeser oleh candidiasis.
Cryptococcosis dapat menyerang orang sehat maupun immunocompromised.
Klinis
Infeksi pertama pada paru-paru, kemudian menyebar ke otak pada 10-50%
kasus. Gejala awal biasanya nyeri kepala, muntah dan afebris, tetapi gejala yang
paling sering adalah febris yang berlangsung subakut-klinis, kelemahan umum dan
kejang. Pada funduskopi ditemukan pepil udem sampai 40% kasus dan 30% kasus
dengan parese n.VI. Granuloma fokal atau abses menyebabkan defisit neurologis
fokal, hemiparese atau gejala TTIK.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan foto torak positif pada 40-50% kasus. Pada pemeriksaan darah
ditemukan jumlah leukosit kurang dari 10.000/mm3. Hasil pemeriksaan liqour
bervariasi, pada pasien imunocompromised gejala klinis tidak berat, tetapi jumlah
cryptococcus lebihbanyak dibanding leukosit. Pada lebih dari 50% kasus, pleositosis
dengan leukosit mononuklear dominan. Kadar protein diatas 40 mg% atau lebih
tinggi dengan kadar gula yang rendah pada 55% kasus.
Pemeriksaan lain yang penting adalah ditemukannya antigen terhadap cryptoccocus.
Pengecatan dengan tinta India hanya positif pada 60% kasus dan antigen positif
pada 90% kasus, dengan titer antigen >1:8.
CT Scan dengan gambaran penyangatan di daerah sisterna basalis dengan
batas tidak jelas, ditemukan daerah/lesi hipodens di substansia alba.
2002 digitized by USU digital library
2
Pengobatan
Pemberian obat gabungan antara ampoterisin B(0.3 mg/hari) dan flusitosin
(150 mg/koagulan) selama 6 minggu dan obat tunggal ampoterisin B 0.4 mg/hari
selama 10 minggu memberi hasil yang sama. Keuntungan pemberian obat gabungan
adalah memperpendek waktu pengobatan, mengurangi efek nefrotosik ampoterisin B
karena dosis lebih kecil ettapi tidak mengurangi efek toksik dari flusitosin pada
sumsum tulang, hati dan saluran cerna. Oleh karena itu setelah pemberian selama
1-2 minggu perlu diperiksa kadar flusitosin dalam darah yaitu harus kurang dari 100
mikrogram/ml. Pada dosis flusitosin 100 mg/koagulan/hari kadar obat dalam plasma
adalah 30-80 mikrogram/ml.
Prognosa buruk bila ada hidrosefalus danudem serebri. Pemeriksaan antigen
harus diulang karena umunya ditemukan positif palsu. Bila kadar awaal kurang dari
1:256 maka prognosanya baik. Angka kematian akibat cryptococcosis dengan terapi
agresif ± 30% .
Candidiasis
Jarang menginfeksi individu sehat,karena merupakan flora normal di daerah
mulut danmerupakan jamur pathogen opportunistic.
Patogenesis
Berbeda dengan jamur lain, candidi tidak melalui jalur paru, tetapi lewat jalur
saluran cerna, saluran kemih, saluran pernafasan dan masuk ke aliran darah
langsung lewat pemasangan kateter. Infeksi pada susunan saraf pusat terjadi pada
50% dari infeksi candidiasis sistemik, dan mencapai 80% pada kasus candida
endocarditis dengan distribusi yang sama pada semua kelompok umur.
Klinis
Manifestasi klinis tergantung usia, meningitis biasanya ditemukan pada
neonatus dananak sedang pada orang dewasa berbentuk mikro atau makro abses.
Pemeriksaan penunjang
Oleh karena angka kejadian infeksi ke susunan saraf pusat cukup tinggi,
maka pada kasus kandidiasis sistemik harus dilakukan pemeriksaan CT Scan dan
lumbai fungsi segera. Pada CT Scan nampak daerah dengan densitas rendah tanpa
penyangatan dan ini ditemukan pada individu yang immunocompromised. Gambaran
liquor sama dengan meningitis bakterialis lain, tetapi pada abses otak ec candida
gambaran liquornya normal. Pemeriksaan lain dengan tes serologi dan kultur.
Pengelolaan
Tidak seperti infeksi jamur lain, pada candidiasis dapat terjadi keadaan
sembuh sendiri secara spontan. Obat pilihan pertama tetap ampoterisin B, kemudian
obat gabungan antara ampoterisis B (0.3 mg/koagulan) dengan flusitosin oral 100150 mg/koagulan/hari, terbagi dalam 4 kali pemberian.
Prognosa
Angka kesembuhan pada meningitis candida mencapai 90%, tetapi pada
kasus abses otak, angka kematian tinggi dan ini disebabkan oleh kegagalan banyak
organ (multi-organ failure).
2002 digitized by USU digital library
3
Infeksi Jamur Fokal
Aspergillosis
Aspergillus fumigatus dan kelompok Mucor paling sering mencapai susunan
saraf pusat lewat paru 50%.
Klinis
Gambaran klinis aspergillosis otak biasanya berupa proses desak ruang,
jarang berbentuk meningitis. Manifestasi aspergillosis biasanya berbentuk abses
tunggal dengan kapsul yang tegas (single well-encapsulated abcess). Pada pasien
yang immunocompromised abses bisa tunggal bisa multiple dan nampak di daerah
sirkulasi anterior dan posterior, pada keadaan lain pada pasien yang
immunocompromised bisa ditemukan trombosis vaskuler dan infark, selain itu juga
pernah dilaporkan adanya aneurisma mikotik yang lokasinya berbeda dengan
bakterial aneurisma yaitu bahwa mikotik aneurisma terletak lebih kearah proksimal
dari cabang pembuluh darah besar.
Pemeriksaan penunjang
Pada CT Scan nampak sebagai masa soliter,hipodens dengan penyangatan
berbentuk cincin. Pada CT Scan nampak masa hipodens dengan sedikit penyangatan
sehingga menyulitkan pengukuran secara tepat. Pada beberapa keadaan ditemukan
perdarahan. Gambaran liquor serebrospinal tidak khas, protein sedikit
meninggi,kadar gula seringkali normal, leukositosis ringan. Hasil kultur umumnya
negatif.
Pengobatan
Infeksi aspergillus pada susunan saraf pusat sulit diobati,kadang diperlukan
dosis ampoterisin B yang lebih tinggi dari biasanya. Prognosa biasanya jelek.
Mucormycosis
Dalam kelompok ini terdapat tiga jenis yaitu Mucor, Rhizopus dan Absidia dan
yang paling sering menimbulkan infeksi adalah Rhizopus.
Patogenesa
Rhizopus merupakan flora normal di nasofaring, dan menjadi patogen pada
pasien yang mengalami ketoasidosis diabetikum serta cepat menjadi bentuk
rhinocerebral (80-90%). Abses otak karena penyebaran dari paru hanya ditemukan
pada pasien yang immunocompromised. Infark otak bisa disebabkan karena oklusi
vaskuler. Mucormycosis rhinocerebral dimulai dari sinus paranasal dan menyebar
sampai daerah orbita.
Klinis
Keluhan awal biasanya nyeri kepala, nyeri daerah mata dan periorbita dengan
pembengkakan, selain itu ditemukan optalmoplegi eksterna dan proptosis. Tajam
penglihatan menurun akibat sumbatan pada arteri sentralis retina. Penyebaran
intrakranial lewat orbita dapat menimbulkan ensefalitis dandiikuti pembentukan
abses.
Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan liquor seringkali normal
Pengobatan
Ampoterisin B(0.5-0.6 mg/koagulan bb dalam dextrose 5%/4 jam), dan
kadang dengan pembedahan.
2002 digitized by USU digital library
4
Pragnosa
Berbeda dengan penyakit jamur lain, pada mucormycosis cepat terjadi
kematian biasanya dalam waktu 10 hari.
INFEKSI PARASIT DIFUS
Trichinosis
Trichinosis adalah infestasi usus dan jaringan (pada manusia dan binatang
menyusui) yang disebabkan oleh cacing bulat Trichinella spiralis. Tuan rumah (host)
cacing ini adalah babi dan kadang beruang. Dalam jumlah yang banyak cacing ini
menyebabkan diare dan saat migrasi larvae ke jaringan menyebabkan myositis,
demam, eosinofilia, myocarditis dan kadang ensefalitis. Larvae trichinella
menyebabkan nekrose otot dan klasifikasi fokal. Larvae ini mampu bertahan sampai
5-10 tahun setelah encystasi. Bila mengenai otak membentuk granulomatus nodul
dan vaskulitis pembuluh darah kecil.
Klinis
Berat ringannya gejala tergantung dari jumlah larvae. Semua jaringan saraf
dapat terkena invasi cacing ini, termasuk saraf tepi. Invasi di susunan saraf pusat
meneybabkan kejang, delirium dan psikosa.
Pemeriksaan jantung
Diagnosa trichinella ditentukan oleh adanya leukositosis eosinofilik, tes
serologi antibodi , x foto otot dan biopsi.Liquor biasanya normal. Pencegahan dengan
merebus ulang (refraining) daging sebelum dimakan.
Pengobatan
Thiabendazole 25 mg/koagulan bb/hari, selama 7 hari dan kortikosteroid
mengurangi reaksi inflamasi.
Prognosa
Mortalitas mencapai 2% pada kasus sistemik, sedang pada infeksi susunan
saraf pusat mencapai 10%.
Toxoplasmosis
Toxoplasmosis gondii merupakan protozoa obligat intraselluler pada manusia,
kucing dan burung.
Patogenesa
Organisme ini mauk ke dalam tubuh manusia lewat makanan yang
terkontaminasi. Sebagian besar infeksi bersifat asimtomik, dan gejala baru muncul
setelah daya tahan tubuh menurun.
Klinis
Manifestasi klinis umumnya adalah limfadenopati generalisata, dan bila
mencapai otak menimbulkan meningoensefalitis. Defisit neurologis fokal
berhubungan dengan lesi/nekrose parenkim otak atau pembentukan jaringan parut.
Diagnosa ditegakkan lewat peemriksaan serologi dan biopasi. Toxoplasma dapat
menetap sepanjang usia host toxoplasma congenital terjadi lewat pasase
transplasenta dengan gejala korioretinitis dan kejang atau menetap tanpa gejala.
2002 digitized by USU digital library
5
Pemeriksaan penunjang
Pada CT Scan nampak
enhancement
gambaran
abses
multifokal
dengan
kontras
Pengobatan
Terapi spesifik dengan kombinasi pirimetamin dan sulfadiazin. Dosis
pirimetamin hari pertama 75 mg selanjutnya 25 mg dengan sulfadiazin 1 gr setiap 6
jam ditambah asam folat 10 mg/hari, sedikitnya selama 3-6 minggu. Selama
pemberian obat ini pasien harus banyak minum untuk menghindari kristaluria.
Prgnosa tergantung saat penyakit ditemukan.
Amebiasis
Entamoeba histolytica menghuni kolon dan menyebabkan disentri. Komplikasi
ekstraintestinal yang sering adalah abses hati, pleurisy, pneumonia, pericarditis dan
meningoensefalitis.
Patogenesa
Organisme mencapai otak lewat embolisasi. Entamoeba menyebabkan
nekrose, dengan reaksi radang ringan pada parenkim otak, udem, kejang dan
kadang pembentukan abses. Diagnosa lewat pemeriksaan fases dan biopsi jaringan .
Amebiasis susunan saraf pusat jarang terdiagnosa saat pasien masih hidup.
Penanganan
Penanganan dengan pemberian obat amebicid seperti metronidazol dengan
dosis 35-50 mg/koagulan bb selama 5-10 hari.
INFEKSI PARASIT FOKAL
Cysticercosis
Cysticerosis merupakan penyakit akibat parasit/larva dari Taenia solium yang
mempunyai afinitas khusus terhadap jaringan saraf dan menimbulkan bermacam
sindroma tergantung dari lokasi dalam neuraxis.
Patogenesa
Manusia dan babi dapat terserang larva pada jaringan tubunhya. Penularan
lewat makan daging yang tidak dimasak dengan baik. Saat ini diketahui paling tidak
ada lima tipe cycticercosis otak. Lokasi cysticerosis adalah recemose meningobasal,
cystic parenchimal, cerebromeningeal, ventricular dan spinal. Gambaran khas
recemose cycticercosis adalah vesikel kecil yang multipel (encysted larvae) di ruang
subarakmoid, terutama di sisterna basalis. Gejala lain adalah parese saraf otak dan
hidrosefalus. Larva bersifat iritatif dan menyebabkan proses desak ruang sehingga
menimbulkan araknoiditis dan sumbatan daerah sisterna. Bentuk khas lesi
intraparenkim adalah kista multipel yang kadang mengalami kalsifikasi. Karena
sifatnya yang iritatif maka mudah menimbulkan kejang dan defisit sensorimotor. SOL
akibat cysticercosis tidak berbahaya.
Diagnosa
Diagnosa cysticerosis dibuat berdasarkan gambaran radiologis dantes
serologis. Gambaran darah tepi adalah eosinofilia. Pada liquor ditemukan pleositosis
eosinofilia, dengan kadar gula dan protein normal.
2002 digitized by USU digital library
6
Pengelolaan
Penanganan dengan pengangkatan kista, sedang obat untuk kista parenkimal
adalah praziquantel (10-20 mg/koagulan bb) atau albendazol (400 mg), sedang
cacingnya sendiri dapat dikeluarkan dari usus dengan pemberian niclosamide (2 gr).
Echinococcosis (hydatid disease)
Echinococcosis adalah penyakit parasistik yang disebabkan oleh infestasi kista
echinococcus granulosa, cacing pita anjing. Host perantara cacing ini adalah domba,
unta dan sapi.
Patogenesa
Peneybaran penyakit dari saluran cerna lewat aliran darah menyerang hati,
paru, tulang dan otak. Larva membentuk kista tunggal yang cepat membesar.
Setelah beberapa bulan dinding kista akan berdiferensiasi menjadi lapisan dalam
(internal germinal layer) dari kista berikutnya,akibatnya kista akan semakin besar
berisi cairan dan partikel parasit yang dikenal sebagai hydatid sand. 3% kasus
echinococcosis sistemik sampai otak, dengan kista yang seliter, besar dan lokasinya
superfisial.
Klinis
Gejala awal biasanya adalah tekanan tinggi intrakranial.
Diagnosa
Diagnosa ditegakkan lewat pemeriksaan darah eosinofilla dan tes intradermal
(Casoni intradermal skin test) dan tes fixasi komplemen (Weinberg).
Pengelolaan
Pengangkatan kista saat operasi harus hati-hati, karena bila pecah akan
menyebarkan kista karena dalam kista terdapat larva hydatid hidup. Tilang
tengkorak dan vertebrata dapat rusak oleh adanya kista dan saat operasi kista sulit
diangkat secara utuh.
Paragonimiasis
Paragonimiasis disebabkan oleh infeksi cacing paru Paragonimus westermani.
Pada manusia paragonimiasis berbentuk meningoensefalitis karena granulomatosis
multipel. Host primer adalah krustasea, dan manusia sebagai perantara.
Diagnosa
Diagnosa ditegakkan dengan ditemukannya telur dari sputum atau feses.
Pada CT Scan nampak granuloma intraserebral yang sering mangalami kalsifikasi.
Pengobatan
Pengobatan dengan bithionol (30-50 mg/koagulan selang sehari selama 10 –
15 kali pemberian) danreaksi granuloma.
KESIMPULAN
Telah dibicarakan infeksi susunan saraf pusat oleh karena beberapa jamur
dan parasit yang masing-masing dapat memberi gejala difus danfokal. Pengelolaan
infeksi oleh jamur umumnya masih memakai ampoterisin B suatu obat antifungal
yang dipakai sejak 30 tahun yang lalu, sedang untuk infeksi parasit obatnya
bervariasi.
2002 digitized by USU digital library
7
DAFTAR PUSTAKA
Barger JR. The acquired immunideficiency syndrome, in Neuroimaging a companion
to Adam’s and Victor’s principles of neurology. 1st ed. New York :
McGraw Hill, 1995:p 413-434
Cameron ML, Durack DT. Helmintic Infections of the central nervous system, in
Scheld (ed.). Infections of the central nervous system. New York :
Raven Press, 1991:p. 825-58
De Almeida Magalhaes AC. Viral and nonviral Infections of the central nervous
system, in Neuroimaging a companion to Adam’s and Victor’s principles
of neurology. 1st ed. New York : McGraw Hill, 1995:p. 385-411
Dukes CS et al. Toxoplasmosis of the central nervous system, in Scheld WM (ed).
Infections of the central nervous system, New York : Raven Press,
1991:p. 801-23
Martz. RD, Hoff JT. Parasitic and fungal disease of the central nervous system, in
Youmans JR (ed). Neurological surgery. 3rd ed. Vol. 9. Philadelpia : WB
Saunders, 1990:p. 3742-51
Perfect JR, Durack DT. Pathogenesis and pathophysiology of fungal infections of
the central nervous system, in Scheld WM, Whitley RJ (ed). Infections of
the central nervous system. New York : Raven Press, 1991: 693-702
Perfect JR. Diagnosis and treatment of fungal meningitis, in Scheld WM (ed.).
Infections of the central nervous system. New York : Raven Press, 1991:
p. 729-39
Scaravilli F. Parasitic and fungal Infections of the central nervous system, in
Greenfield’s neuropathology, Adam JH (ed). London : Edward Arnold,
1984: p. 304-37
Sepkowitz K, Armstrong D. Space occupying fungal lesions of the central nervous
system, in Scheld WM (ed.). Infections of the central nervous system.
New York: Raven Press, 1991: p. 767-800
Tracy JW Webster JR. Drugs used in the chemotherapy of protozoal infections, in
Goodman and Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics,
Molinoff PB (ed) 9th ed. New York : McGraw Hill, 1996: p. 987-1008
Tucker T, Ellner JJ. Chronic meningitis, in Scheld WM (ed). Infections of the central
nervous system . New York : Raven Press, 1991: 703-28
2002 digitized by USU digital library
8